Archives de pédiatrie 10 (2003) 448–461

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Mise au point

Soins médicosociaux précoces et accompagnement psychoéducatif :

revue de la littérature étrangère
Early intervention and psycho-educational support:
a review of the english language litterature
A.C. Dumaret *
Inserm U 502, centre de recherche médecine, sciences, santé et société, 7, rue Guy-Môquet 94801 Villejuif cedex, France

Reçu le 21 janvier 2003 ; accepté le 27 janvier 2003

Résumé
Alors que les évaluations de prises en charge précoces sont encore rares en France, elles ont fait l’objet de très nombreuses publications
scientifiques en langue anglaise. Cet article vise à montrer l’apport de ces programmes de prévention au développement ultérieur des enfants et aux
modifications survenues dans les familles. Vingt-six programmes avec visites à domicile, soins médicosociaux et support psycho-éducatif ont été
menés pendant plus d’un an auprès de populations locales ou hospitalières sélectionnées à partir d’échelles de risque. L’évaluation de la majorité
de ces programmes repose sur des études randomisées. Les soins et accompagnements précoces concernent essentiellement des familles de milieu
défavorisé et à risques multiples, mais aussi des familles avec enfant prématuré et/ou à petit poids de naissance et des familles à risque psychosocial
et psychiatrique. Les programmes, notamment ceux ayant commencé en période prénatale, de durée assez longue et portant à la fois sur le bien-être
et les besoins des familles, montrent à des degrés divers les influences positives sur le développement intellectuel et social des enfants et la qualité
des relations parents–enfant. Les effets les plus nets et qui se maintiennent à long terme concernent surtout la situation scolaire. Si des effets
positifs ont également été constatés auprès de populations spécifiques (mères mineures, mères présentant des retards mentaux...), dans l’ensemble,
l’efficacité de ces prises en charge reste limitée, particulièrement liée à la motivation et l’implication des parents dans les soins ainsi qu’au cumul
des facteurs de risque familiaux. Même s’il est difficile d’évaluer des prises en charge agissant sur plusieurs facteurs de risque, des approches
qualitatives venant compléter les analyses statistiques seraient nécessaires.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
While research on early-intervention programs remains rare in France, there are numerous scientific publications in the English-language
litterature. This article attempts to describe the contribution of such programs in terms of children subsequent development and changes in their
families. Twenty-six programs incorporating home intervention, care, social support and early-childhood education, have been conducted for more
than a year within local and hospital populations selected through various scales of risk. The large majority of the programs have randomized trials.
Intervention and early education applied essentially to families from deprived environment, families with premature or low-birth-weight infants,
and families exhibiting psychosocial or psychiatric risks. Programs of relatively long-term and addressing to families’ needs and well-being,
initiated in the prenatal period, resulted in variable degrees of positive influences on children cognitive, behavioural and social development, and
on parent-child relationships. The most remarkable results with the most prolonged effects concerned school attendance and school performance.
Positive effects were also recorded in specific populations (adolescent mothers, mentally retarded mothers...). Nevertheless the efficacy of such
programs remained limited and mainly dependent upon parents’ motivation and involvement and concurrent family risk factors. Although
evaluation of intervention programs regarding multiple risk factors remains difficult, qualitative analyses complementing the available statistical
data appear necessary.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Soins médicosociaux précoces ; Prise en charge éducative ; Familles à risque
Keywords: Early intervention; Educational program evaluation; Mother-child relations; Families at-risk; Infant-maternal welfare

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : dumaret@vjf.cnrs.fr (A.C. Dumaret).

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

DOI: 10.1016/S0929-693X(03)00078-2
 A.C. Dumaret / Archives de pédiatrie 10 (2003) 448–461
Dans le cadre de la lutte contre la pauvreté des programmes
éducatifs compensatoires auprès de familles socio-
économiquement désavantagées, c’est-à-dire essentiellement
les populations des ghettos noirs (Head Start Programs), ont
été initiés aux États-Unis depuis environ quatre décennies. À
l’origine, ces programmes d’intervention étaient orientés
vers les enfants et visaient leur développement cognitif sur la
base d’évaluations de leur quotient intellectuel (QI) [1,2].
Après le constat des limites des supports sociaux locaux, en
particulier sous l’influence de la perspective socioécologique
de Bronfenbrenner, l’attention s’est portée sur le rôle crucial
des parents, premiers donneurs de soins. Dans l’optique
d’une meilleure collaboration avec les professionnels, il s’est
avéré nécessaire de mieux connaître les conditions de vie
(ressources personnelles et familiales, utilisation des services
sociaux et de santé...). L’accent a été mis sur les interactions
mère–enfant, le renforcement des compétences parentales,
sur le traitement thérapeutique des dyades mère–enfant selon
le modèle de Fraiberg [3]. À la suite de la diffusion de la
théorie de l’attachement, on s’est intéressé à l’amélioration
de la communication parent–enfant, puis à l’aide à la paren-
talité. Ces nouvelles perspectives posaient les parents comme
éducateurs et thérapeutes par l’intermédiaire de l’alliance
avec les professionnels. Les prises en charge se sont élargies
à d’autres groupes « à risque » : enfants prématurés et/ou
avec un faible poids de naissance, enfants de mères mineures,
malades mentales ou « borderlines », enfants de parents
maltraitants. La période récente, marquée par un contexte de
restriction budgétaire, a vu une dévalorisation du système
d’assistance au profit de la notion de participation active des
parents : l’accès à ces programmes est, depuis le milieu des
années 1990, conditionné par la nécessité d’activité profes-
sionnelle des parents, justifiant leur volonté d’engagement
dans l’amélioration de leur situation. S’ils sont fondés sur
une toute autre conception, les soins publics de santé en
France et les programmes d’action précoce de guidance pa-
rentale, menés par la protection maternelle et infantile, les
centres d’action médicosociale précoce..., montrent égale-
ment une grande diversité, tant dans leurs objectifs que dans
leur mise en pratique. Toutefois, les études françaises qui en
ont évalué les effets sont encore rares.
Nous présentons ici une synthèse de travaux étrangers
portant uniquement sur les prises en charge très précoces
ayant donné lieu à des évaluations du devenir des familles.
Cette synthèse est le fruit d’une réflexion plus générale me-
née au cours de nos travaux portant sur les effets des modifi-
cations environnementales sur le développement des enfants,
dans le cadre de changement radical de milieu comme
l’adoption précoce ou tardive ou partiel comme des place-
ments familiaux stables et de longue durée [4,5].
1. De la précarité sociale aux facteurs de risques
cumulés et interactifs
Le lien entre milieu social, précarité, et difficultés déve-
loppementales des enfants n’est plus à démontrer, en particu-
449
lier dans le cas de pauvreté persistante. En revanche, de
nombreux travaux ont montré des corrélations entre d’une
part QI bas ou troubles du langage avant 5 ans et comporte-
ments antisociaux ultérieurs, et d’autre part entre niveau
intellectuel, réussite scolaire et insertion socioprofession-
nelle ultérieure. Des études longitudinales ont souligné l’im-
portance des effets cumulatifs et interactifs des facteurs de
risque biologiques, périnataux et environnementaux sur le
devenir des enfants et des adolescents (QI, troubles affectifs,
troubles émotionnels, comportements déviants...). Les
auteurs s’accordent pour mettre en avant la prédominance
des facteurs de risque familiaux, qui sont en revanche, sou-
vent prévalents dans certaines pathologies parentales (fa-
milles très carencées, dépression maternelle) : c’est le nom-
bre de risques et leur degré de sévérité, plutôt que le type de
risque ou même le diagnostic parental, qui exercent des effets
négatifs sur le développement cognitif et affectif des enfants
ainsi que sur leurs compétences sociales [6–10].
2. La nécessité de prises en charge médicosociales très
précoces
Toute naissance entraîne un stress lié à la découverte des
soins à prodiguer à un bébé dépendant et provoque chez les
parents des réaménagements psychologiques pouvant entraî-
ner des désorganisations psychiques graves, des perturba-
tions des interactions parents–enfant précoces, et pouvant
ainsi avoir des conséquences à long terme sur le développe-
ment des enfants. Environ 10 à 20 % des mères sont atteintes
de dépression postpartum dans les premiers mois [11,12]. On
sait en revanche, que la dépression maternelle est associée à
des difficultés au niveau de la parentalité, particulièrement
pour les mères ayant vécu des carences affectives et des
séparations dans leur enfance [13] et à des problèmes d’ajus-
tement ultérieur sur le plan cognitif, relationnel et social chez
les enfants. On comprend ainsi que des prises en charge
familiales précoces, particulièrement en milieu défavorisé,
participent d’une prévention médicopsychosociale ; leurs
effets seront variables selon qu’elles agissent sur un ou plu-
sieurs facteurs de risque et que les soutiens sont de plus ou
moins longue durée.
3. Les programmes de recherche
Les programmes présentés ont été sélectionnés à partir du
Handbook of Early Childhood Intervention [14], la recher-
che bibliographique a été complétée par la consultation de
plusieurs banques de données dont celle de Medline, de
CNRS/Pascal et de lecture en « boule de neige » de référen-
ces mentionnées dans les articles. De nombreux articles et
ouvrages ainsi que plusieurs revues leur ont été consacrés,
certains centrés sur l’ « éducation compensatoire » des en-
fants ou sur les visites à domicile et l’environnement familial,
d’autres sur certains aspects de la santé et du développement
de l’enfant ou l’évolution des familles et des compétences
450 A.C. Dumaret / Archives de pédiatrie 10 (2003) 448–461
parentales, d’autres encore sur l’évaluation des coûts–béné-
fices ultérieurement. Nombre d’études n’ont pas évalué si-
multanément les effets auprès des enfants et des parents.
Seuls ont été retenus dans cet article les programmes effec-
tués par des professionnels pendant une durée d’au moins un
an (puéricultrices, infirmières psychiatriques, psychologues,
pédiatres, travailleurs sociaux) auprès de familles et d’en-
fants âgés de moins de 2 ans, réévalués ultérieurement. Les
prises en charge d’enfants porteurs de handicap spécifique
(trisomie 21, autisme...), et celles centrées uniquement sur
l’attachement et les relations mère–enfant sans support social
ont été exclues. Il en est de même pour celles concernant des
enfants légèrement plus âgés, dont les résultats vont dans le
même sens que ceux des travaux décrits.
3.1. Objectifs de ces prises en charge
Vingt-six programmes aux protocoles bien précisés pré-
sentent actuellement des évaluations à court et long terme
auprès des familles. Le Tableau 1 qui les résume présente les
populations suivies, la durée et le type de soins, et leurs effets
chez les parents et les enfants. Ils fournissent aux parents une
gamme de services plus ou moins étoffés pour renforcer leurs
compétences et les aider à résoudre les problèmes de la vie
quotidienne : promotion de la santé de la mère et de l’enfant,
information sur les besoins du bébé, sur les attitudes paren-
tales, aide psychologique, développement du support social
et affectif des membres de la famille élargie, transports gra-
tuits vers les lieux de soins ou de garde des enfants, groupes
de parents, réseaux locaux d’aide (formation des adultes,
planning familial, conseils en économie familiale, recherche
de logement et d’emploi). D’autres sont plus tournés en
direction des enfants : mode de garde à la journée, activités
enfantines d’éveil dans les centres à mi-temps ou à temps
plein. Ces 2 modèles d’intervention peuvent se conjuguer.
L’objectif principal qui est de faciliter le développement
optimum des enfants sous-tend l’hypothèse que ces derniers
vont profiter directement des prises en charge socio-
éducatives et indirectement de l’aide dont auront bénéficié
leurs parents. Les populations hospitalières ou locales ont été
sélectionnées par des équipes de cliniciens et de chercheurs à
partir d’indices ou d’échelles de risque (risque environne-
mental, niveau de revenus, risque de maltraitance...). Les
trois quarts de ces recherches, rarement réalisées en popula-
tion générale, ont des essais randomisés (n = 19) permettant
de meilleures estimations des effets des protocoles proposés ;
quelques unes ont constitué des groupes de comparaison par
appariement ultérieur (sexe, milieu socioéconomique, ori-
gine culturelle). Dans certains cas, par souci éthique, ce sont
les différents types d’intervention qui ont été comparés. Les
familles ont été suivies jusqu’à ce que les enfants entrent en
maternelle ou à l’école primaire dans près de la moitié des
situations, les suivis les plus courts concernent surtout les
situations à risque périnatal.
3.2. Investigation des enfants et des parents
Ce sont les outils standardisés évaluant les aspects cogni-
tifs du développement qui ont été les plus faciles à mettre en
place par rapport à ceux concernant les aspects socio-
affectifs et relationnels manquant plus souvent de méthodo-
logies rigoureuses. Pour le quotient de développement (QD)
et le QI, des échelles classiques ont été utilisées (Gesell,
Bayley, Cattell) pour les plus jeunes, puis le Wisc et la Wais
pour les plus âgés. Les situations scolaires sont parfois diffi-
ciles à comparer étant donné que les tests de connaissances et
de niveau ainsi que les diplômes varient selon les régions.
Néanmoins, des indicateurs tels que les redoublements, les
scolarités en milieu « normal », en classes spécialisées ou
dans des institutions médicalisées sont significatifs. Pour
l’étude des comportements et des interactions, on s’est long-
temps fondé sur les observations des cliniciens et les
comptes-rendus des parents, avant de diversifier les sources
de données : entretiens parents et enseignants, questionnaires
standardisés (échelles de Rutter, Child Behaviour Checklist,
questionnaire de dépression de Beck ou d’attachement de
Ainsworth...), observations vidéo, registres scolaires et de la
justice, inventaire de la Home pour l’environnement familial.
Pour la maltraitance, les comparaisons sont difficiles étant
donné l’hétérogénéité des définitions (blessures, signale-
ments, placements...) et le manque de mesures standardisées.
4. Familles socialement et économiquement pauvres
Seize programmes d’intervention concernent ces familles
et ont des évaluations en cours de soins ou à moyen terme.
Pour la majorité d’entre eux, les visites à domicile ont eu lieu
de façon hebdomadaire pendant 2 ou 3 mois avant de dimi-
nuer ultérieurement, et des groupes de rencontre de parents
étaient menés à des régularités variables. À ces visites s’ajou-
taient des consultations pédiatriques avec parfois des plans
alimentaires et d’hygiène.
4.1. Huit programmes s’adressent aux parents sous forme
de visites à domicile et de support social dès la naissance
de l’enfant [15–18] ou avant la naissance [19–22]
Deux seulement ont des données à long terme, dont celui
mené en Finlande qui ne s’adresse pas uniquement à des
populations très défavorisées [23–25]. Le programme de
Larson au Canada [20] montre l’importance du soin précoce
et des aides apportées en période prénatale : les mères font
mieux face aux problèmes des bébés (alimentation), sont
plus sensibles à leurs besoins et sont également plus vigilan-
tes ; les pères sont plus participants. Toutefois, le programme
le plus remarquable est celui mené à Elmira dans l’État de
New York par Olds et al. [21,24,25], auprès de femmes
américaines d’origine européenne, programme également
appliqué à Memphis à des femmes américaines d’origine
africaine [22]. Son originalité est d’avoir suivi pendant 2 ans
à la fois les parents et les enfants (une visite par semaine
pendant 20 mois). Les évaluations montrent :
Tableau 1
Soins précoces, support socioéducatif et devenir des familles
Sujets étudiés Participation (âge) et durée Évaluations Parents Enfants : développement
Familles pauvres à risques multiples
Colorado - Family Oriented Home Visit Program (R): Gray et al. [15]
100 M, 75 % EA, Naissance à 24 mois 17 et 35 mois : QD E = C parentalité QD : E = C
25 % HA E : V et consultations pédiatriques interactions M/E E < C hospitalisations graves, blessures
Risque maltraitement E = C taux de maltrait. et de placement
Caroline Nord : Thompson et al. [16]
40 M enceintes AA, Naissance à 24 mois 30 mois : QI E > C interactions M/E E > C (QI 98 vs 90, ns), moins de QI < 85,
18 ans V mensuelles interactions M/E enfants plus coopérants
Finlande – Helsinki (R): Aronen [17, 23]
160/170 familles Naissance à 5 ans 2–3 ans : observations E > C santé mentale (moins de troubles)
17 % à haut risque C : V pendant 6 mois psychiatriques
E : + 10 V/an (santé mentale) 10 ans: interviews parents 10–11 ans : influence du cumul des risques 10–11 ans: problème comportements lié

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sur 5 ans pour 76 familles.
Follow-up à 11–15 ans (perte : 13 %)
Queensland- Autralie (R) : Fraser et al. [18]
181 familles, Naissance à 18 mois
M : problème santé E : V et support social
mentale et ex-maltraitées, C : soins pédiatriques normaux
alcool, drogue perte de sujets : 24 % (E)
Washington (R) : Gutelius et al. [19]
64/95 M primipares, Six mois de grossesse à 3 ans
AA, 15–18 ans, sans E: V + pédiatre + réunions parents
maladie, PN > 2500g perte de sujets : 12 % à 4 ans et
33 % à 6 ans
Montréal – Home Visiting Study (R) : Larson [20]
115 M, 18–35 ans Naissance à 15 mois
ouvrières, employées E1: V prénatal, maternité, postnatal.
études secondaires E2 : V mensuelles dès 6 semaines
C : pas d’intervention, appariement
+ entretien psychiatrique
(40 enfants), échelle Rutter
15 ans : CBCL
Home + index stress
parental + échelle
dépression postnatale,
santé enfant, maltrait.
6 mois
1–3 ans : QD, QI
3–6 ans : quest. famille
Interactions
6–18 mois: Home,
interviews M
familiaux sur le comportement des enfants
E < C dépression (multipares),
E > C équilibre affectif (primipares)
E > C acceptation enfant mais disparaît après
E = C compétences parentales
E > C M diplômes de fin d’études
P stabilité au travail
E > C compétences parentales et interactions
M/E, + d’échanges verbaux, moins de punitions
E1 > E2 > C : mères + sensibles/besoins enfant
E1 > E2 = C compétences parentales,
environnement stimulant,
pères + participants
au type de soins
14–15 ans : E < C, dépression,
anxiété plaintes somatiques, agressivité
7 mois : E < C risque de maltraitance
physique mais disparaît après.
1 an : E > C appel au médecin
(C : automédication)
E > C + scolarisés en maternelle,
QI : 99 vs 91, l’écart diminue avec l’âge.
Alimentation meilleure
6 ans : C >E : + de problème de santé,
de sociabilité et de comport.
E2 : 2 fois moins d’accidents à 1 an.
E2 < E1: problèmes alimentaires
(suite page suivante)

451
Tableau 1

452
(suite)
Sujets étudiés Participation (âge) et durée Évaluations Parents Enfants : développement
Elmira, NY – Nurse Home Visitation Program (R): Olds et al. [21, 24, 25]
400 M, 89 % EA, 30 semaines de grossesse à 24 mois Bien-être des bébés E : + de partenaires/M à la naissance M E > C (chez M mineures) : PN plus élevés ;
47 % < 19 ans, C1: suivi standard santé ; 12–24 mois: QD, Home fument – (amélioration PN, moins de préma.), E3, E4 < C (pleurs, irritabilité, humeur) ; tendance
2/3 seules et/ou pauvres, C2 : + transports gratuits ; Interviews M + attentives/besoins enfant, moins de conflits QD meilleurs 111/102 ;moins d’accidents,
61 % premier enfant, E3 : + V prénat. ; E4 : + V postnat. dossiers : protection enfance, et de recours aux punitions, moins de recours d’hospitalisation en urgence et plact.
semirural Sollicitation famille élargie hôpitaux aux aides sociales, + stimulation–éducation E4 4 % maltraités / C 18 % / E3 19 %
85 % : 1 seul risque suivi 2 ans après les soins 48 mois : QI, Home, E > C M + actives prof., intégration (services E = C taux de maltrait. mais dans E4 : moins
24 % : les 3 risques interviews M, dossiers sociaux, médicaux), soucieuses de la sécurité d’abus et de négligence, moins d’hospitalisations
de l’enfant, reconnaissent leurs faiblesses, et d’accidents + de stimulations
font face, s’impliquent QI : pas d’effet, E =107–108 / C = 104
324 mères follow-up à 15 ans Rapports M (santé, E4 > E3 > C1, C2 : mères moins mal adaptées ; E > C (chez M à risque) : moins de comportements
perte de sujets : 19 % travail, vie quotidienne, moins de grossesses, moins de comportements antisociaux (arrestations, tabac, alcool) ; moins de
aides...) registres état, antisociaux (alcool, drogue, vols, prison) fugue ; moins de partenaires sexuels

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protection enfance Peu d’effet sur la santé mentale E < C registres maltraitements
Tennesse - Memphis New Mothers Project (R) projet identique au précédent : Kitzman et al. [22]
671/1139 M, 92 % AA 29 semaines de grossesse à 24 mois 24 mois : QD et CBCL E4 : + allaitement/sein, mères fument moins, E4 : moins d’hospitalisation en urgence et
milieu urbain, 2/3 < 18 C1 et C2 ; éducation à la santé + actives prof., moins de recours aux aides d’accidents
ans, peu d’études et/ou E3 et E4 : V prénatale et postnatale Interviews M sociales, utilisent + les services de la pas d’effet sur le dév. mental et les comportements
chômage, 12–24 mois : Home communauté, moins de grossesses ultérieures,
85 % < seuil de pauvreté E seuls suivis : 10 % de perte moins de stress (parentalité), + attacht.
et communication M/E ; + de stimulations
intellectuelles
Sans effet sur santé mentale et emploi
Milwaukee Project : Garber [26]
55 enfants (E et C) AA, 3/6 mois à 5 ans 6–24 mois : QD E > C mères font face aux situations, interactions E > C QD ; E > C QI (120 vs 94) puis baisse à
mères à QI < 75 V (10–12 h/semaine), enfant au centre TP, 6–10 ans : QI verbales et aides à l’enfant ; emploi + stable 9 ans (104 vs 86) ; amélioration aussi dans la
support social et éducation parentale interactions M/E fratrie ; E > C scolarité élémentaire (lecture et
pendant 2 ans ; math),
perte de sujets: 25% après 4 ans E = C capacités, compétences éducatives Moins de redoublement et éducation spéciale
Syracuse – University Family Development Research Program : Lally et al. [27]
108 enfants, M AA, Naissance à 5 ans 3–5 ans : QI E1, E2 parents fiers de leurs enfants, attitudes E > C, 1 écart standard de QI qui disparaît
85 % seules, peu E1: aides prénatales + V, + enfant au Observation en école sociales positives ensuite ; moins de problèmes affectifs et
qualifiées ou chômage centre mi-temps de 6 à 15 mois puis TP Interviews parents d’agressivité
âge M m = 18 ans peu E2 : V à partir de 6 mois. E = C vie quotidienne et situation E > C importance de la scolarité, fréquentation
d’études E1 + E2 : groupe de parents ; 15 ans : quest. élèves, professionnelle scolaire (filles seules).
C : enfants de 3 ans appariés registres délinquance, Meilleure estime de soi et contrôle.
follow-up 10 ans après (perte : 50 %) évaluation enseignants 15 ans : E < C problème justice 6 % / 22 %
(suite page suivante)
Tableau 1
(suite)
Sujets étudiés Participation (âge) et durée Évaluations Parents Enfants : développement
Connecticut – Yale Child Welfare Research Project : Seitz et al. [28, 38]
35 familles AA en de la grossesse à 2 ans 1/2 30 mois : QD E > C support social et familial, M + stimulantes, E > C développement langage et adaptation
majorité, peu d’études, E : V, soins pédiatriques + aide éduquées, autonomes E = C pour QI mais moins d’enfants E en
majorité adolescentes psychologique, enfant au centre jusqu’à 10 ans : QI, tests scolaires, E > C pratiques parentales, investissement/enfant éducation spéciale (fratries aussi), + adaptés
Premier né 1 an, lien services sociaux. CBCL (écoles, M) à 10 ans : intérêt parental / scolarité, moins de socialement, scolairement
Aide scolaire aux mères. Interviews parents + école naissances, moins de demande d’aides sociales + fréquentation scolaire,
C : enfants de 2 ans 1/2 appariés (comportements social et et meilleur emploi professionnel, moins d’agressivité chez les garçons
Follow-up de 10 ans (14/17 paires) affectif de l’enfant) moins de recours justice
Houston - Parent Child Development Center (R) : Andrews [29], Johnson et Walker [39]
102/216 M HA, enfant ≤ 1 an, durée : 2 ans 2–3 ans : QD et vidéo E : M continuent leur formation, soins + E > C 8 points de QD mais l’écart diminue
études : fin primaire première A : V + enfant au centre mi-tps 3 ans : QI et Home, appropriés envers l’enfant, encouragent sa E > C math et lecture. Léger effet sur les
âge M m = 28 ans puis TP, sessions éducatives M et 4–7 ans : comportement enfant verbalisation, le punissent moins performances scolaires, moins de problèmes selon
groupes de parents. Week-ends selon la mère E > C : parentalité, interactions M/E, mères : + sensibles, + concentrés, moins

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famille élargie. stimulations, environnement + stable destructeurs
Follow-up à 8–11 ans Performances scolaires et E > C : environnement familial stable, E > C en vocabulaire, verbal, lecture
perte de sujets : 47 % (E) et 16 % (C) comportement enfant selon meilleur voisinage, M + satisfaites en général Moins de problèmes comportements surtout
enseignants chez les garçons (moins hostiles, impulsifs,
agressifs, + autonomes)
Caroline – Abcederian Project (R) : Ramey, Campbell et al. [30,34]
109 familles à haut 1/3 mois à 54 mois 3–15 ans : QI E > C interactions à 3 ans 3 ans : E > C QI (101 / 81) ; 8 ans : 7 points
risque, 98 % AA, E : V + support social + enfant au 54 mois : Home, tests scolaires E = C environnement familial et attitudes d’écart, pas de redoublement en classes
Âge M m = 20 ans, centre, groupes de parents ; + connaissances, compétences éducatives à 3 et à 7–8 ans élémentaires, lecture meilleure ;
25 % biparentalité C : nutrition + vitamines sur 15 mois selon parents 12 ans : E > C + de QI > 85 et QIV
QI M m = 85, peu perte de sujets à 12 ans: 10 % (E), 15–21 ans : résultats scol. + meilleur ;à 15 ans : QI 5 points d’écart mais
d’études 20 % (C), à 15–21 ans : 6 % connaissances + données baisse du gain ; moins de redoublements et
délinquance d’éducations spéciales ; 21 ans : maintien des
performances de 15 ans (lecture et math)
Caroline Nord – Project CARE (R) : Wasik et al. [31]
59/65 familles à haut Naissance à 5 ans 12–54 mois : QD, QI E = C environnement familial et attitudes QI à chaque âge, à 3 ans : E2 > C > E1 : 103/
risque, 90 % AA, V pendant 3–4 ans : E1 : V (éducation Home jusqu’à 7 ans parentales, interactions M/E (18–36 mois) 93/88, peu d’écarts après
75 % M seules, familiale), E2 : V (instituteurs) + Compétences parentales Meilleurs résultats si fréquentation du centre,
Age M m = 22 ans enfant au centre à TP. E1 et E2 avec E2 : enfants + concentrés à 48–54 mois :
QI M m = 85 groupes de parents et familles E2 = C > E1
perte de sujets : 9 % à 54 mois pas de différence : maltraitement
Cohorte USA - Infant Health Development Program (R) : Brooks-Gunn et al. [32,36,37]
913/ 985 familles, 52 % suivi en maternité, jusqu’à 3 ans santé et morbidité E > C : M moins déprimées, + chaleureuses et 2 et 3 ans : E > C (9 points de QI)
AA, 37 % EA, 11 % HA E (1/3 familles) : V + soins 1–5 ans : QD, QI aidantes à 12 mois PN élevés : E > C (14 points de QD)
pédiatriques, enfant au centre mi-temps 3 ans : CBCL E > C à 3 ans, M : reprise de formation, + PN bas : E > C (7 points de QD)
prématurité, PN < 2500 g à 1 an puis TP, + groupes parents à Home, Video actives professionnelles, interactions renforcées, PN élevés : E > C Verbal à 3 ans, 2 fois moins de
[2/3 PN 1300–2000] 2–3 ans, classes parentales dépression et anxiété M moins de punitions envers garçons, problème de comportement ; E : moins de QI > 70
milieu culturel et socio- fonctionnement social et familial + M + (sauf chez les petits PN), mais + de problèmes
follow-up à 5–8 ans (perte : 18 %) et à économique chaleureuses et aidantes mineurs de santé
et à 10 ans (perte : 10 %) Importance du taux de participation 5 ans : QI = 93, différences ont diminué
10 ans : E = C problème de comportement
(suite page suivante)

453
Tableau 1

454
(suite)
Sujets étudiés Participation (âge) et durée Évaluations Parents Enfants : développement
Comprehensive Child Development Program (R) 21 sites : St. Pierre et al. [33]
4410 familles, 43 % AA, Naissance à 5 ans 2 ans : éducation parentale aide à 2 ans : E > C mères en formation (22 % vs + d’enfants en activité préscolaire
26 % HA, 26 % EA, V paraprofessionnel + à 1 an à la parentalité 6 %), + de grossesse satisfaction au travail,
Pas d’aide professionnels. Moitié des enfants au Quest. mères + retardées, + utilisation des services sociaux,
35 % M <18 ans, centre de 4 à 5 ans ; classes parentales + attitudes parentales éducatives et
études primaires. perte des sujets à 1 an : 20 %, 5 ans : évaluation investissement avenir/enfant E = C dév. cognitif et socio-affectif
à 2 ans 1/2 : 44 %, à 5 ans : 25 % intellectuelle à 5 ans : E = C compétences parentales,
comportements maternels (alcool{), interactions
Familles avec enfant prématuré ou de petit poids de naissance
Philadelphie (R) : Scarr et al. [40]
30 familles AA, avant naissance jusqu’à 1 an 12 mois : QD E : gain de poids
majorité M jeunes V hebdomadaires Observations des BB E > C dév. mental (QD = 95 vs 86)

A.C. Dumaret / Archives de pédiatrie 10 (2003) 448–461

(21 ans) et seules Perte : 40 % (C) et 24 % (E)
PN < 1800 g (USI)
Miami (R) : Field et al. [41]
150 M AA, dont 60 Naissance à 12 mois 4–8 mois : QD, Home E > C milieu familial stimulant, soins mieux don- 4 mois : E > C pour taille, poids, pression
mineures, seules, E : V, stimulation M/E tempérament BB selon M nés (moins de problèmes alimentation), meil- artérielle; E = C dév. moteur
prématurité, leur contrôle verbal et émotionnel des mères, 8 mois : E > C tempérament moins difficile et
PN < 2500 g interactions M/E +, M + réalistes + adaptable des BB
Ross [42]
80 familles, 43 % AA, Naissance à 1 an 12 mois : QD, Home E > C meilleure organisation de l’environne- E > C pour dév. mental (99 vs 89)
35 % HA V + thérapie, stimulation M/E tempérament BB selon M ment, meilleur contrôle verbal et émotionnel, + E = C pour dév. moteur
prématurité, C : pas d’intervention, appariement stimulations, attitudes éducatives, interactions E > C tempérament moins difficile et
PN < 2100 g (USI) M/E+ + adaptable des BB
Ontario – Developmental Programing Intervention (R) : Barrera et al. [43]
57 bébés prématurés et Naissance à 1 an 4–16 mois : QD, Home E2 > E1 M empathiques, + aptes à répondre aux 16 mois : E = C pour dév. moteur,
PN < 2000 g (USI) E1 : V + stimulations tempérament BB selon M besoins de l’enfant. Interactions +, milieu E > C pour dév. mental
milieu plutôt pauvre E2 : V + interactions familial stimulant mais peu de changement. E1, E2 > C indépendance verbale
C : nés à terme E = C tempérament des BB
E2 : enfants + sécures (émotions)
Floride (R) : Resnick et al. [44]
221 bébés, majorité M : Naissance à 2 ans 1–2 ans : QD E > C interactions (surtout verbales et E > C dév. mental et moteur
AA, non mariées V hôpital puis domicile, éducation interactions M/E positives) (22 % d’écart à 24 mois)
PN < 1800 g (USI) parentale.
Perte des sujets : 76 % à 2 ans
Familles à risque psychologique et psychiatrique
Family Support Project (R) : Lyons-Ruth et al. [46,51]
62/76 familles, Naissance/9 mois jusqu’à 18 mois Dépression M, isolement E = C1 = C2, comportement maternel et E > C1 et C2 (10 points de QI)
60 % risque psychiatrique (soins m = 13 mois) ; E : V + groupes 1–1 1/2 an : QD interactions M/E, isolement social, E = C2 chez M dépressives : 2 fois plus
40 % sans aide, de parents (thérapie M-E) ; C1 haut Vidéo d’enfants sécures (57 % vs 20 %) et moins
40 % M ex-maltrait. risque sans soins, C2 pauvres Quest. attacht. implication M/E liée à la durée des soins d’enfants désorganisés (43 % vs 80 %) que
seulement dans C1
perte de sujets : 18 %
(suite page suivante)
Tableau 1
(suite)
Sujets étudiés Participation (âge) et durée Évaluations Parents Enfants : développement
Seattle – New Born Clinical Nursing Models Study (R) : Barnard et al. [47]
95/147 M (21 ans) 22 semaines de grossesse à 12 mois santé mère enfant E2 : M moins dépressives, + compétentes et QD > 100 : E1 = E2
90 % EA, 70 % seules, E1 : V (information, éducation) ; 1–2 ans : QD, Home, vidéo recherche d’aide, légère amélioration
risque : alcool, problème E2 : V (santé mentale) 2–3 ans : CBCL interactions M/E Enfants de mères avec retard mental dans E1
mental, aide publique perte de sujets : 20 % (E1), 47 % (E2) 3 ans : langage et E2 : meilleurs résultats au QI et attacht.
75 % peu d’études Question dépression M M à risque et/ou avec retard mental : + plus sécure à 1 et 2 ans
Compétences parentales d’effet meilleure alliance thérapeutique
Lieberman et al. [48]
100 M HA, 21–39 ans, 1 à 2 ans : V (thérapie M-E) relations M/E E : mères + empathiques et interactives avec E = C2 < C1 : comportements moins agressif
à risque : dépression, E : anxieux Vidéo l’enfant, initiatives sociales et évitant entre 12–18 mois. Comportements
attacht. C1 : anxieux, C2 : sécures Question attacht. E = C1 = C2 attitudes éducatives en lien avec l’implication maternelle dans le
perte de sujets : 18 % de dyades programme

A.C. Dumaret / Archives de pédiatrie 10 (2003) 448–461

Maryland (R) : Black et al. [49]
43/60 familles, M seules grossesse jusqu’à 18 mois 6–18 mois : QD, Home M + nombreuses à avoir arrêté la drogue, 6 mois : E > C (QD et dév. moteur), puis les dif-
multipares, 40 % VIH + 2 V prénat. + programme parental Interviews M + compliantes, férences s’estomptent
toxicomanes compliance/pédiatres E > C + stimulantes, + sensibles aux besoins
2/3 : prison, études perte de sujets : 28 % des enfants, utilisent + les ressources de la
secondaires communauté
Project STEEP (R) Steps forward Effective Enjoyable Parenting : Erickson [50]
154 mères > 17 ans, pri- deuxième trimestre de grossesse à 18 mois 1–2 ans : compétences sociales E > C compréhension des besoins/enfant, 24 mois : tendance à une relation + sécure : E
mipares, 92 % seules, V (thérapie M-E) + groupes de et parentales, compétences dans la vie courante, autonomie, (46 %) mais C (67 %)
majorité ex-maltraitées parents, centres de santé Home, attacht. emploi, attitudes parentales
E > C moins de dépression et d’anxiété
E = C attacht., environnement
R : avec essais randomisés ; M : mères ; AA : d’origine africaine américaine ; HA : hispanique américaine ; EA : européenne américaine ; E : groupes expérimentaux ; C : groupes de comparaison ; USI : unités
de soins intensifs en néonatal ; QD : quotient de développement ; QI : quotient intellectuel ; CBCL : Child Behavior Checklist ; Home : Home Observation for Measurement of Environment, de Bradley et Caldwell
(1984) ; BB : bébé ; TP : temps plein ; mi-tps : mi-temps ; Ht : haut ; comport : comportement ; maltrait. : maltraitement, maltraité ; attacht. : attachement ; plact. : placement ; prob. : problème ; dév. : développement.

455
456 A.C. Dumaret / Archives de pédiatrie 10 (2003) 448–461
• des effets significatifs à la naissance : réduction du taux
de prématurité et de petits poids de naissance chez les
mères qui fumaient, moins d’accidents et d’hospitalisa-
tions en urgence et de placements particulièrement pour
les enfants de mères les plus démunies sur le plan cogni-
tif et psychologique (également [15]) ;
• à la fin des prises en charge et plusieurs années après :
C moins de stress au niveau de la parentalité, et meilleu-
res adaptation et insertion socioprofessionnelle chez
les mères du groupe expérimental par rapport à celles
du groupe témoin ;
C les grossesses ultérieures sont moins nombreuses car
plus espacées ;
C ces mères recourent moins aux aides sociales et ont
moins de comportements antisociaux (usage de dro-
gues, incarcérations).
Un autre résultat notable est la nette réduction de la mal-
traitance à la fin des deux ans de la prise en charge, situation
qui s’est maintenue à long terme jusqu’à l’adolescence, mon-
trant ainsi la diminution des abus et négligences familiales.
L’intérêt de ces visites à domicile et accompagnements pré-
coces se traduit également par la réduction du taux de trou-
bles de comportement des enfants à 2–3 ans (que les familles
soient suivies pendant les 6 premiers mois de l’enfant ou plus
longtemps), par la diminution des hospitalisations d’urgence,
des accidents domestiques, et des risques de maltraitance
dans les 2 premières années de l’enfant.
4.2. Dans les 8 autres programmes [26–33],
une éducation précoce en centre, ciblant directement
le petit enfant (activités éducatives et de loisirs) est menée
parallèlement à l’accompagnement familial
L’accompagnement familial a commencé pour 2 d’entre
eux dans la période prénatale [27,28]. La durée des prises en
charge est plus longue que dans les études précédentes.
Plusieurs suivis jusqu’à la pré-adolescence et au début de
l’âge adulte ont été effectués. Les données du Milwaukee
Project [26], expérience très médiatisée, n’ont été soumises à
l’analyse scientifique qu’après de virulentes critiques ; l’ob-
jectif du projet était la prévention du retard mental chez des
enfants de mères très limitées intellectuellement et la préven-
tion du déclin du QI des enfants « pauvres ». La plus grande
reconnaissance scientifique revient à l’Abecedarian Project
[30,34] qui comporte plusieurs cohortes dont les traitements
sont variables en intensité et en durée (haltes garderies pour
les enfants, rencontres mensuelles entre parents) ; une aide
complémentaire était ajoutée au moment de l’entrée à l’école
primaire (agent de liaison parents–école). Les centres
d’« éducation compensatoire » des enfants étaient situés sur
les lieux universitaires et cette localisation a permis un im-
portant recueil de données utilisées par des pédiatres, des
sociologues...
Selon Ramey et Ramey [35], plusieurs principes gouver-
nent les interventions précoces visant au développement co-
gnitif des enfants vulnérables sur les plans biologique et
social : elles doivent démarrer très tôt, être fréquentes et
soutenues, variées et étayées par un environnement aidant.
Le même protocole a été utilisé dans les 8 sites ayant
appliqué l’Infant Health Development Program (IHDP)
auprès de familles ayant donné naissance à un enfant préma-
turé ou de petit poids [32,36,37]. Toujours dans l’optique de
généraliser les résultats à des populations de cultures diffé-
rentes, le Parent Child Development Program de Houston
[29] auprès de familles américaines d’origine hispanique a
également été utilisé auprès de familles américaines d’ori-
gine africaine et européenne. En revanche, le Project Care
[31] est une reprise de l’Abecedarian Project, orienté vers
des populations urbaines auquel s’ajoute un accompagne-
ment auprès des familles. Le Yale Child Research Project
[28] s’est adressé en priorité aux mères adolescentes : un
centre spécifique adjoint au système scolaire leur était ouvert
afin de leur permettre de terminer leurs études. L’un des plus
récents [33] appartient à la série des Two-generation pro-
grams dont l’un des objectifs est l’éducation parentale et la
lutte contre l’analphabétisation et dont le suivi moyen est de
3 ans au moins. Malheureusement, ce programme qui cible
une population de plusieurs milliers de familles reste assez
mal défini quant à l’aide aux parents dont la participation
reste problématique.
Pour ces doubles prises en charge, des modifications dans
la vie quotidienne ont été soulignées : les mères ont terminé
leurs études, ont obtenu un diplôme d’enseignement secon-
daire ou continué une formation dans la moitié des situations
et acquis une plus grande autonomie sociale ou financière ;
l’environnement familial est stable [26–29,32,33,38,39].
Comparativement aux mères des groupes contrôles, les mè-
res sont moins déprimées, elles sont plus vigilantes face aux
besoins des enfants, leurs relations sont plus chaleureuses et
leurs interactions plus stimulantes notamment sur le plan
verbal ; on observe moins d’attitudes punitives
[26,28–30,32,36]. Bien que les parents disent être fiers de
leurs enfants et investis dans leur scolarité [27–29,33], il n’y
a toutefois pas de changements importants à moyen terme
dans les attitudes parentales.
C’est sur le plan cognitif (dont le langage) que de très nets
progrès ont été observés dans les mois qui suivirent ces
interventions. Ces résultats n’ont pas été contestés : au moins
8–15 points de gain de QD puis de QI [26,27,29–31], moins
d’enfants de faible niveau intellectuel, en particulier pour le
groupe d’enfants de poids de naissance les moins bas
(> 2000 g) [32,37], une meilleure scolarité à l’école dans les
classes élémentaires grâce aux apprentissages préscolaires et
à la fréquentation des centres [26–30]. On notera un résultat
étonnant dans l’un des programmes où les visites à domicile
ajoutées au programme princeps n’ont pas eu d’effet positif
au sein des familles : les enfants du groupe expérimental
réussissent moins bien dans les années préscolaires que ceux
du groupe contrôle [31]. Deux explications ont été données,
valables également pour d’autres programmes : d’une part,
en raison du nombre important de programmes d’aide publi-
que et privée aux familles, les enfants du groupe contrôle ont
 A.C. Dumaret / Archives de pédiatrie 10 (2003) 448–461
pu également bénéficier d’aides éducatives par ailleurs, ce
qui n’a pu être contrôlé ; d’autre part, le programme proposé
était peut-être inadapté pour des familles en situation de très
grande pauvreté devant faire face à de nombreux problèmes
(logement, manque de transport, possibilité de travail ré-
duite...).
5. Familles ayant un enfant prématuré ou de petit
poids de naissance
Pour la majorité des 5 programmes concernés, les enfants
ont été sélectionnés en milieu hospitalier dans les unités
néonatales de soins intensifs parmi des familles défavorisées,
souvent monoparentales [40–44]. Alors que ces unités font
souvent l’objet d’études épidémiologiques à long terme, ces
programmes proposaient des prises en charge spécifiques
dont le but était de promouvoir le développement physique,
affectif et cognitif de l’enfant par l’amélioration des soins
physiques donnés par les mères, et l’amélioration de la qua-
lité de la relation mère–enfant. Dans 4 des 5 programmes, les
soins ont duré moins de 2 ans [44]. L’aide a porté uniquement
sur le support sociofamilial ; c’est surtout la qualité des
interactions et le tempérament des bébés qui ont été analysés.
Les protocoles d’enrichissements sensoriels offerts aux bé-
bés sont variés (stimulations visuelles, kinesthésiques, audi-
tives) ; ils ont été importants dans l’étude de Philadelphie
[40] et l’étude canadienne [43] menées de façon identique.
Ces programmes ayant comporté un soutien aux mères, il est
difficile de cerner séparément l’influence directe des stimu-
lations sur les enfants et celle due à l’aide aux soins mater-
nels. Dans 2 programmes, les pertes de sujets, questionnent
les résultats, même s’il n’existe pas de différences sociodé-
mographiques avec les familles du groupe contrôle [40,44].
Les progrès constatés concernent le développement mo-
teur, le rattrapage des retards sur le plan physique : gain de
poids et de taille, et gain sur le plan mental dans 4 des 5
programmes. Dans la majorité des cas on relève des évolu-
tions positives concernant l’adaptation et le tempérament des
bébés perçus par les mères, ainsi qu’un environnement fami-
lial plus stimulant ; les mères sont plus confiantes en elles,
mieux contrôlées sur le plan verbal et émotionnel. L’étude
canadienne est particulièrement intéressante dans la mesure
où elle souligne que les 2 modèles d’intervention (stimula-
tions et interactions parents–enfant) donnent des résultats
identiques. On note aussi les effets positifs des visites à
domicile dans les récupérations de retard de développement
des enfants de familles pauvres et à risque sur le plan périna-
tal, notamment dans l’étude de Resnick et al. conduite à
grande échelle jusqu’à 2 ans [44]. Au-delà de ces constats
positifs, on peut regretter l’absence de suivi à long terme. En
effet, la littérature scientifique montre une évolution plutôt
défavorable des enfants de milieu très défavorisé tant sur le
plan cognitif que sur le plan psychologique et comportemen-
tal ; ainsi Breslau et al. [45] ont rapporté une baisse du QI
entre 6 et 11 ans chez ces enfants, qu’ils soient prématurés ou
non.
457
6. Familles à risque psychologique et psychiatrique
Cinq programmes s’adressent à des familles vivant dans
des environnements « à risque » (précarité, isolement, mal-
traitance, antisocialité, graves carences intergénérationnel-
les) et présentant des problèmes importants de santé mentale
(dépression et anxiété, alcoolisme et autres toxicomanies)
[46–50]. Les parents ayant des troubles importants d’ordre
psychotique ne sont pas présents dans ce type de recherches.
Ici aussi, les soins ont en général duré moins de 2 ans. Par la
création d’un lien spécifique avec le parent (alliance théra-
peutique), les interventions se proposent d’agir à la fois sur le
contexte social et matériel et sur les facteurs psychologiques
qui affectent les relations parents–enfant et la parentalité. Par
exemple, dans l’étude de Barnard et al. [47], la coopération
des mères au protocole d’intervention est liée à l’importance
des facteurs de risque : les mères participant de manière
positive ont de meilleures interactions avec leur bébé ; cepen-
dant ces différences avec le groupe de comparaison s’estom-
pent vers l’âge de 2 ans. Ces travaux s’inscrivent générale-
ment dans le courant de recherche sur l’attachement et ont
utilisé la vidéo pour les observations à domicile.
La majorité de ces recherches notent des effets positifs
chez les parents et/ou chez les enfants. On peut mettre en
relation ces résultats avec l’amélioration des interactions
mère–enfant. Le support émotionnel a apporté un mieux-être
dans la vie quotidienne des familles, avec des effets positifs
sur le fonctionnement maternel (initiatives sociales, capacité
à rechercher de l’aide dans l’entourage, utilisation des servi-
ces de la communauté) et une diminution des stress et des
états dépressifs chez les mères [47–51]. Ces programmes, à
une exception près, montrent également à court terme une
certaine amélioration des comportements des enfants : senti-
ment de contrôle des situations, moins d’agressivité, et sen-
timent de sécurité chez près de la moitié des jeunes.
7. Les effets a long terme auprès des enfants
et des parents
Les prises en charge médicosociales et éducatives les plus
efficaces ont toujours une double approche : l’amélioration
du développement de l’enfant et la participation des parents,
ainsi que l’ont montré des études sur les populations pauvres
[52,53]. L’attention des pédiatres et des médecins de santé
publique s’est particulièrement portée sur leurs effets dans la
petite enfance [54], mais ces effets se maintiendront-ils à
long terme lorsque les familles n’auront plus d’étayage ?
7.1. Les effets auprès des jeunes
Les suivis de ces programmes de recherche sont générale-
ment inférieurs à 5 ans et 1/4 seulement ont réalisé des études
longitudinales permettant une évaluation à long terme
[23–27,34–39]. Les prises en charge s’adressaient à des fa-
milles socialement très démunies ; 4 fois sur 6, les aides aux
parents ont été conjuguées à une « éducation compensa-
458 A.C. Dumaret / Archives de pédiatrie 10 (2003) 448–461
toire » également précoce. La durée des soins a été relative-
ment longue, en moyenne près de 4 ans. Dans le suivi, le taux
de perte de sujets est peu élevé, ce qui a représenté un travail
très lourd de suivi des familles pour les équipes.
7.1.1. Développement intellectuel et scolaire
Les gains de QI observés dans la petite enfance et à la fin
des prises en charge ne se maintiennent pas, et les écarts entre
moyennes des groupes expérimentaux et contrôle diminuent
jusqu’à ne plus être significatifs. Dans les populations défa-
vorisées, dès l’âge de 5 ans, les enfants en grande pauvreté
ont un QI moyen de 9 points plus bas que les autres enfants
[55]. Pour certains auteurs, cette baisse ultérieure de QI est
due à l’importance des risques familiaux (déficits cognitifs
maternels importants) plus que sociaux. Néanmoins, 3 études
montrent la diminution du nombre d’enfants présentant un
retard mental.
Les effets positifs les plus homogènes et les plus nets
concernent la scolarité des jeunes [56], comme l’avaient
souligné les programmes de la première génération [1,2]. La
fréquentation précoce des centres d’éveil et d’activités enfan-
tines a augmenté le taux de scolarisation en maternelle et
permis une fréquentation scolaire plus importante parmi les
groupes expérimentaux dans le primaire et dans le secon-
daire. De plus, les performances scolaires sont meilleures, en
particulier en lecture et mathématiques, et on dénombre
moins de redoublements et de scolarité en classes d’éduca-
tion spéciale, ces effets pouvant également s’élargir aux
fratries.
7.1.2. Comportements sociaux et délinquance
Des effets significatifs sur le plan social et comportemen-
tal ont été démontrés [23–25,38–39] : une meilleure adapta-
tion sociale et en milieu scolaire avec une agressivité moin-
dre et un plus faible pourcentage de troubles antisociaux
essentiellement chez les garçons. À l’adolescence, les symp-
tômes psychiatriques sont moins nombreux dans les familles
ayant bénéficié non seulement de visites à domicile mais
aussi de conseils en santé mentale. Le fait qu’il n’existe pas
de différences entre enfants prématurés ou nés avec un petit
poids de naissance et ceux du groupe contrôle témoigne en
faveur de l’efficacité des soins précoces dans ce type de
population [36,37]. Certains comportements comme le
contrôle et l’estime de soi, le faible taux d’antisocialité sont à
mettre en lien avec la découverte de l’intérêt envers l’école.
Bien qu’aucun effet sur la santé mentale n’ait pu être montré,
Olds et al. [57] notent une amélioration parallèle des compor-
tements des mères et de leurs adolescents de 15 ans et plus,
avec la diminution de l’antisocialité (moins de consomma-
tion de drogues, moins d’actes délictueux et moins de parte-
naires sexuels chez les jeunes). On peut associer ces effets
positifs au travail de socialisation réalisé dans les groupes de
pairs, aussi bien pour les parents (groupes de parents, parti-
cipation des familles élargies, activités dans les associations)
que pour les enfants. L’étude de Syracuse montre une dimi-
nution des comportements de délinquance à la fois sur le plan
quantitatif et qualitatif (sévérité des actes délictueux), mais
ces résultats doivent être considérés avec prudence étant
donné les biais dus aux pertes des sujets [27].
7.1.3. Les relations entre développement cognitif
et comportements sociaux
Même si les effets ont été modestes au niveau de la vie
quotidienne familiale, l’ « éducation compensatoire », avec le
développement de la socialisation et du langage de l’enfant,
et les accompagnements familiaux, notamment ceux ayant
proposé des aides en santé mentale, ont eu des effets signifi-
catifs visibles chez les enfants de 3 ans : interactions parents–
enfants, apprentissage et intérêt pour l’école (valorisation des
enfants par les parents), familles plus autonomes et moins
stressées. Plusieurs programmes ont montré le rôle média-
teur de la qualité des interactions mère–enfant dans le déve-
loppement intellectuel et du langage des enfants. Seitz et al.
[41] soulignent les modifications de l’environnement fami-
lial et des compétences parentales en faisant remarquer que
ces changements peuvent avoir une efficacité non encore
mesurée (sleepers effects). On a également observé sur la
durée une relation entre les modifications dans les attitudes
parentales, l’amélioration du développement cognitif (ni-
veau intellectuel et scolarité) dans les premières années —
même si les gains de QI disparaissent — et les comporte-
ments sociaux ultérieurs. Peut-on voir là des pistes de recher-
che pour le futur ?
7.2. Les effets auprès des familles
L’efficacité des soins précoces s’est révélée plus impor-
tante quand ils proposaient des services concrets et cohérents
aux familles (haltes-garderies, transports...) ; leur implica-
tion était alors plus grande. Lorsque la durée des prises en
charge a été suffisamment longue, et notamment quand elles
ont débuté en période prénatale, c’est surtout parmi certains
types de populations que des résultats positifs ont été obte-
nus: mères mineures, mères toxicomanes, mères ex-
fumeuses [21,28,41,47, 49], mères présentant un retard men-
tal, mères avec un faible niveau éducatif et sans compétences
sociales [21–25,38,39,47], mères d’enfants prématurés
[36,37]. Ainsi dans le Nurse Home Visitation Program, on a
noté un plus faible taux de maltraitance chez des mères peu
sûres d’elles, manquant de contrôle et disposant de faibles
ressources personnelles [57]. Selon certains auteurs, les ef-
fets restent peu visibles dans certaines familles où le cumul
des facteurs de risque est trop élevé.
La limite de plusieurs programmes tient sans doute à la
sous-estimation de l’état psychologique des parents de mi-
lieux très précaires et à l’importance des stress vécus au sein
des familles. En effet, la proportion de mères déprimées a été
évaluée à plus de 40 % dans 2 programmes ayant eu un taux
élevé de perte de sujets dans les suivis pendant et après les
prises en charge. Le développement intellectuel des enfants
et les sessions de formation parentale auraient-ils dû être les
premiers objectifs de ces programmes, sachant que la dépres-
 A.C. Dumaret / Archives de pédiatrie 10 (2003) 448–461
sion est un facteur de risque associée à des relations familia-
les négatives et conflictuelles ?
Les prises en charge visant le bien-être des parents et des
bébés et qui comportaient une aide mentale et/ou psycholo-
gique, très souvent à domicile, comptent parmi celles ayant
apporté le plus de modifications comportementales : plus
d’autonomie et de compétences de la part des parents, moins
d’états dépressifs chez les mères, un attachement plus sécure
et moins de troubles de comportement chez les enfants
[20,24,31,35,50,51,53]. Parmi les facteurs de réussite de ces
programmes, plusieurs auteurs mentionnent la relation posi-
tive entre les intervenants, acteurs des programmes, et les
parents, relation fondée sur la confiance réciproque et le
respect des valeurs et de la culture des familles. Nombre de
parents vivent en effet dans la crainte de toute intrusion au
sein de la famille et d’un éventuel placement de leurs enfants.
Ceci rejoint les observations sur la bientraitance des familles
faites en France depuis plus de 10 ans par les professionnels
de la santé et du social [58].
8. Des prises en charge à efficacité mitigée
Ces programmes ont des coûts très élevés, notamment
ceux avec centres éducatifs pour enfants : un adulte pour un
enfant pendant la première année dans le Milwaukee Project
[29], soit environ 8600 dollars (soit à peu près autant d’euros)
par an et par enfant pour le secteur public [33]) ; le plus
onéreux étant l’IHDP avec plus de 15 000 dollars par an et
par enfant [35]. Avec le temps, les évaluations se sont com-
plexifiées avec la prise en compte des différents facteurs
intervenant dans l’adhésion des familles aux interventions.
Les résultats en sont variables et parfois limités. À cela,
plusieurs explications peuvent être données : les programmes
n’ont pas tous la même durée ; la qualité des services propo-
sés aux parents ou des centres fréquentés par les enfants n’est
pas uniforme ; les protocoles prévus n’ont pas toujours été
intégralement respectés, alors que le maintien de la partici-
pation des familles tout au long du programme est primordial
pour pouvoir en évaluer les effets. Ainsi dans l’IHDP, alors
qu’il était prévu 84 visites à domicile, en réalité seulement 67
ont été effectuées en moyenne ; de même alors qu’il était
prévu une fréquentation du centre par les enfants de
498 jours, elle n’a été en définitive que de 267 jours en
moyenne, et sur les 12 groupes de parents prévus 3,7 seule-
ment ont été réalisés. La proportion de familles ayant suivi
l’ensemble des programmes est parfois inférieure à 60 %
[30,53], et on ne sait pas toujours si les 2 parents ont participé
au programme. Il y a lieu également de s’interroger sur la
légitimité des critères de sélection des sous-populations (dif-
férenciation ethnique...), et sur l’adéquation de programmes
initialement conçus pour certains types de populations appli-
qués à d’autres (rurales vs urbaines, problèmes périnataux
d’étiologies insuffisamment définies). S’ils peuvent s’expli-
quer par la difficulté de retrouver des familles souvent insta-
bles géographiquement, certains taux élevés de pertes de
sujets sont liés aussi à leur manque de motivation ou d’intérêt
459
face à un ensemble d’actions qui ne changent pas radicale-
ment leurs conditions de vie dans le long terme, même si des
bénéfices ont été obtenus pour l’ensemble de la communauté
(moins de redoublements dans la scolarité et de placements
en classes d’éducation spéciale, moins d’actes de délin-
quance...).
Plusieurs études ont alimenté de nombreuses discussions
et critiques (non mention des moyennes et écarts types des
groupes dans les analyses longitudinales, etc...), notamment
le Milwaukee Project et l’IHDP dans le cadre de la contro-
verse hérédité-milieu, et l’étude de Ramey et al. [30,34,35].
Enfin, les évaluations qui légitiment essentiellement l’appro-
che statistique et quantitative réduisent la portée générale des
effets de ces prises en charge.
9. Conclusion
Il y a un quart de siècle, l’équipe d’épidémiologie psy-
chiatrique anglaise de Rutter soulignait que les effets des
facteurs de risque dépendent amplement du fait de leur pé-
rennisation. Les programmes de soins précoces et d’accom-
pagnement socioéducatif se sont efforcés d’apporter des
changements dans l’environnement, afin de lutter contre les
effets cumulatifs et interactifs des handicaps psychosociaux.
Malgré les efforts déployés, certains effets restent de faible
portée : les programmes étaient-ils suffisamment adaptés aux
problèmes de ces familles ? Une de leurs limites réside dans
la rupture avec un milieu stimulant offert pendant les inter-
ventions et le retour à une réalité sociale et un environnement
scolaire de moindre qualité [59]. Les modifications environ-
nementales n’étaient certainement pas assez profondes. En
effet, face à des situations d’adversité familiale et de grande
précarité, une alliance thérapeutique et un accompagnement
médico-socioéducatif de plusieurs mois, voire de quelques
années, semblent insuffisants au regard de l’histoire transgé-
nérationnelle marquée par l’accumulation des problèmes
économiques et de santé, des carences multiples et les dys-
fonctionnements sociaux et familiaux. Le travail sur le sup-
port social et la parentalité reste primordial ; l’implication
des pères devrait être mieux prise en compte. Les premières
prises en charge doivent être poursuivies pour consolider
l’émergence des compétences des parents et des enfants par
des stratégies de travail en réseau et sur le long terme avec
l’école, les services sociaux, de santé et de justice. Depuis
quelques années seulement en France, notamment avec le
développement des réseaux en périnatalité, cette question de
l’accès aux soins précoces et du travail d’accompagnement
auprès de familles vulnérables a commencé à faire l’objet
d’études évaluatives de type qualitatif.
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