Chapitre 1 

: L’assurance Santé

Section 1  : L’architecture du système de santé

 Assurance maladie (branche de la SS)

 + complémentaire santé

I. De la protection sociale à la branche maladie de la sécurité sociale

La protection sociale = l’ensemble des dispositifs permettant la prise en charge des

risques sociaux rencontrés par les individus (FR 1) :

- Maladie professionnelles (accident du travail)

- Vieillesse (retraite.)
- Famille (allocation familiale : maternité...)
- Emploi (assurance chômage/ insertion professionnelle)
- Logement
- Pauvreté
- Handicap
- Maladie/Invalidité

Les piliers de la protection sociale (FR 2)

Protection sociale

Aide sociale (Etat)

Assurance Régime
Sécurité sociale
chômage (UNEDIC) complémentaire
(ass santé,
prévoyance)
 Les logiques de versement des prestations sociales   :

- Logique assurance : chaque actif cotise par rapport à son revenu et reçoit des
prestations proportionnelles à ses cotisations. (Ex : allocation chômage, indemnités
journalières en cas d’arrêt de travail...)

- Logique assistance : les prestations dépendent des besoins et non du montant

des cotisations sous conditions de ressources, cad que la prestation décroit avec le
niveau de revenu. (RSA)

-La protection universelle : les prestations sont versées sans conditions préalable
de cotisations ni de revenus (allocation familiale)

Les ressources de la protection sociale  :

- Cotisations sociales
- Impôts et taxes affectés
- Contributions publiques de l’Etat
- Autres ressources

Les branches de la sécurité sociale  (FR4):

La sécurité sociale

Recouvrement (impôts, taxes,

Branche famille Branche maladie Branche AT/MP cotisations :Urssaf)

Branche vieillesse
Le rôle de la sécu = protéger les personnes qui résident en France
face à certains évènements qui surviennent tout au long de leurs vie :

Recette(contributions) : gérée par la branche recouvrement URSSAF

Pour les dépenses : 4 branches

Les régimes de la sécurité sociale (FR6)

 Régimes obligatoires

Général (CNAM) Agricole (MSA) Régimes spéciaux

Salariés et Fonctionnaire
Salariés Etudiants Bénéficiaire de la PUMA exploitants agricoles (EDF,SNCF…)
Indépendants : Artisans,
Commerçants, Prof. libérales

Le régime général  est financé par  :

- Employeurs/salariés
- Particulier
- Retraités
- Epargnants
- Consommateurs (taxe alcool, tabac)
- Etat

URSSAF (Union de recouvrement pour la sécurité sociale et les allocations

familiales) /CGSS (caisse générale de la SECU) : recouvrement des cotisations
salariales et patronales et impôts (CSG)

ACOSS (Agence centrale des organismes de la SECU) : caisse nationale des

URSSAF veille au bon fonctionnement du système assurant la gestion de ressources
et de la trésorerie des 4 branches de la secu.

UNCAM (union nationale des caisses d’assurances maladie) définie quelles

prestations de santé sont admises au remboursement et le taux de prise en charge.
(FR7)

CAF : caisse allocations familiales

CNAV/ CARSAT : assurance vieillesse
CNAM/CPAM : assurance maladie
 Reversent les recettes sous forme de prestations maladie, vieillesse,
famille...

La PUMA : protection universelle maladie = dispositif garantissant à toute personne

qui travaille ou réside en France de façon stable et régulière la prise en charge de
ses frais de santé.
L’assurance maladie  :

Le système de santé :

 Répartition des dépenses de santé

- 50% dépenses d’hospitalisation

- 27% médecine de ville et transport
- 18% médicaments

 Prise en charge des dépenses de santé

- Assurance maladie : 75%

- Mutuelles et assurances privées : 15%
- Les ménages : 10%

 Les prestations de l’assurance maladie :

- Prestations en nature : remboursement des dépenses de santé (ex :

consultation chez le généraliste) -> bénéficie aux assurés et ayants droit et
aux bénéficiaires de la PUMA
- Prestations en espèces : compensations des pertes de revenus par des
indemnités journalières en cas d’arrêt de travail) -> bénéficient aux seuls
assurés

La sécurité sociale financé par  :

- Cotisation sociales (56%)

- CSG (24%)
- Impôts et taxes et autre contribution sociales (16%)

Le déficit de la sécu = recettes dépensées sur une année

Le trou de la sécu = sommes des déficits de la sécu

CDRS : impôts crée pour rembourser cette dette

Risque mieux indemnisé que d’autre :

- Risque professionnel
- Affection de longue durée (ALD) = maladie grave : ass maladie
- Maternité
- Hospitalisation : 80%, 100% si interventions chirurgicales

LE BULLETIN DE PAIE

- Cotisations patronales :
 Famille
 Santé (maladie) + complémentaire santé et prévoyance
 Retraite
  AT/MP

- Cotisation salariales (pareil)

 Impôt : CSG/ CDRS

Salaire super brut = cotisations patronales + salaire brut

Salaire brut = super brut – cotisations patronales

Salaire net = salaire brut – cotisations salariales

Salaire net imposable = salaire net + CSG imposable + réintégration fiscale

(cotisation complémentaire santé payé par l’employeur)

II.Le marché de la complémentaire santé

Les acteurs de la santé

Mutuelles (51%) : 91% du Compagnies d’assurances Institution de

chiffre d’affaire est réalisé (31%) : 48% du CA prévoyance (18%) : 11%
sur l’activité santé du CA

Contrat santé : - individuels

- collectifs (obligatoire pour les salariés -> meilleures garanties)

Les assurances complémentaires interviennent en complément de l’assurance

maladie

92% de la population couverte

Stratégie de différenciation  :

- Inclusion de services à forte valeur ajoutée : tiers payant, plateforme

téléphonique, souscription en ligne…)
- Personnalisation des offres
- Diversification des activités (banque, partenariat)
- Prévention
- Fidélisation : on favorise l’ancienneté
- Intégration : rachat de start-up (nouvelles technologies)