Immuno-analyse et biologie spécialisée (2008) 23, 159—178

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

journal homepage: http://france.elsevier.com/direct/IMMBIO/

TECHNIQUES AU QUOTIDIEN

Proposition de tableaux d’indicateurs utiles à la

bonne marche d’un service de biochimie hospitalier
Proposal of useful tables of indicators for the good
walk of a hospital department of biochemistry
A. Szymanowicz ∗, M.-J. Neyron, N. Champagnon, M. Prefol,
M.-O. Bourgne, G. Massacrier

Laboratoire de biochimie, centre hospitalier de Roanne, 28, rue de Charlieu, B.P. 511, 42328 Roanne cedex, France

Reçu le 19 décembre 2007 ; accepté le 4 février 2008

Disponible sur Internet le 16 avril 2008

MOTS CLÉS Résumé Le bon fonctionnement du laboratoire et sa gestion pertinente sont des objectifs
Qualité ; légitimes poursuivis par tous les biologistes chefs de service dans nos hôpitaux. Cependant,
Indicateur qualité ; comment apporter des éléments mesurables et comparables pour prouver que les objectifs sont
Score ; atteints ou qu’au moins la bonne tendance est suivie d’année en année ? C’est le but de cet
Biologie médicale ; article qui a pour objet de présenter l’expérience de près de 30 années d’exercice consacrées
Management qualité ; à la direction d’un service. Nous nous appuyons sur le Code de la santé publique, le statut
Laboratoire des praticiens hospitaliers, les règles du fonctionnement hospitalier relatives aux ressources
humaines (RH), aux matériels, aux réactifs et aux financements. Nous utilisons les applications
informatiques suivantes : LMX® (Bayer) pour la gestion informatique du laboratoire, Clepsydre®
(Agfa) pour la gestion du personnel, Item® (Addsoft) pour la gestion des temps de travail des
praticiens hospitaliers (PH), Biostoco® (e-soft Management) pour la gestion des réactifs, QC
on Call® (Biorad) pour la gestion des contrôles de qualité, ainsi que les applications standards
de bureautique Word et Excel® . Des tableaux récapitulatifs annuels sont établis concernant les
éléments suivants : activité en B, en nombre d’analyses, en coûts qui sont surtout des indicateurs
de production et de productivité. Sont également calculés les indicateurs de RH : moyennes de
temps de travail et d’arrêts maladie, ainsi que les jours de formation pour chaque catégorie
de personnels. La question des compétences est notamment évaluée par le suivi du nombre de
colloques, conférences et travaux de publications réalisés ou suivis par l’équipe. Le palmarès
des coûts réactifs par appareil et par analyse permet aussi de connaître les paramètres les plus
coûteux. Des scores synthétiques sont établis annuellement pour chaque secteur d’analyses pour
quantifier les résultats d’évaluation externe de la qualité analytique et les scores de satisfaction
des médecins et personnels soignants. Un suivi mensuel des statistiques des non-conformités
des événements indésirables, ainsi que des délais de réalisation sont mis en place et permettent

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : anton.szymanowicz@ch-roanne.fr (A. Szymanowicz).

0923-2532/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.immbio.2008.02.004
160 A. Szymanowicz et al.

la mise en œuvre des mesures correctives nécessaires. L’ensemble du dispositif permet de

s’approcher du « management global » et d’estimer objectivement la qualité interne du service
et celle perçue. Les tableaux proposés sont une aide facilitant l’exercice de la direction d’un
service de biologie qui doit répondre complètement à l’attente des patients, des prescripteurs,
de son personnel et des autorités de tutelles. À partir de ces indicateurs de plus en plus proches
de l’exhaustivité l’établissement de référentiels nationaux nous semble possible. Cela devrait
faire progresser le rôle de la biologie hospitalière dans la qualité des soins délivrés aux patients
tout en optimisant les coûts. La connaissance précise des indicateurs devrait permettre enfin
aux organismes de tutelles d’allouer équitablement les moyens nécessaires à chaque structure.
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Summary Proper management of the laboratory is a common goal for the leader of the depart-
KEYWORDS ment in our hospitals. However, how to bring measurable and comparable elements to prove
Quality; that the objectives are achieved, or that at least the good tendency is followed in the long run ?
Quality indicator; It is the goal of this article, which presents the experience acquired during almost 30 years of
Score; responsibility devoted to the direction of a department. We are based on the code of public
Clinical biology; health, the statute of the hospital experts, the rules of hospital operation relating to human
Quality management; resources, the materials, the reagents and the financings. We use the following data-processing
Laboratory applications: LMX® (Bayer) for the data-processing management of the laboratory, Clepsydre®
(Agfa) for the staff management, Item® (Addsoft) for the management of the working times of
PH, Biostoco® (E-software Management) for the management of the reagents, QC on Call® (Bio-
rad) for the management of the quality controls, as well as the standards applications of office
automation Word and Excel. Annual summary tables are compiled with the following elements
of productions: activity out of B, in a number of analyses, costs which are especially indicators
of production and productivity. The indicators of human resources are also calculated: averages
of sick leave and working time as well as the days of training for each category of staff. The
question of competences is in particular evaluated by the follow-up of the number of confe-
rences and work of publications completed. The price list of the reactive costs by apparatuses
and analysis also make it possible to know the most expensive parameters. Synthetic scores are
established annually for each sector of analyses to quantify the results of external evaluation
of analytical quality and the scores of satisfaction of the doctors and personnel looking after. A
monthly follow-up of the statistics of nonconformities of the undesirable events as of the com-
pletion dates are set up and allow the setting in necessary corrective actions. All those tools
make it possible to approach ‘‘total management’’ and to estimate the quality of the service
objectively perceived. The tables proposed are a help for the exercise of the direction of a
service of biology, which must answer completely the expectations of the patients, physicians,
his personnel and official authorities. From this comprehensive series of indicators, the esta-
blishment of national reference frames seems possible to us in order to make progress the role
of hospital biology in improving the quality of the delivered care to the patients while optimi-
zing the costs. The accurate knowledge of the indicators should finally allow the organization
management teams to equitably allocate the budget necessary to each hospital.
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d’étalonnage et d’essais en mai 2000 et, plus récemment

Introduction
La qualité en biologie n’est pas une notion nouvelle puisque
la loi a rendu obligatoire la mise en œuvre du contrôle
national de qualité relatif à la qualité des analyses, il y a
plus de 30 ans déjà (loi no 75-626 du 11 juillet 1975). Cette
notion a été particulièrement développée par Westgard et
al. [26]. Plus récemment cette mesure a été complétée
par le texte du guide de bonnes exécutions des analyses
(GBEA) en 1994, suivi d’une mise à jour en 1999 par le
GBEA II. La démarche qualité généralisée dans les hôpi-
taux par les textes sur l’accréditation version I en 1999
puis version 2 en 2005 et récemment en septembre 2007
la V 2, sont venus compléter le dispositif. Parallèlement
d’autres textes normatifs ont été publiés en matière de
démarche qualité pour les laboratoires : la norme NF EN
ISO/CEI 17025 concernant la compétence des laboratoires
la deuxième édition de la norme ISO 15189 : 2007, d’avril
2007. Parallèlement à ces normes, la réforme hospita-
lière avec l’application de la tarification à l’activité (T2A)
doublée de la nouvelle gouvernance (http://www.reformes-
hospitalieres.com/accueil/index.php) apportent des évolu-
tions très réformatrices. Notamment, le texte de la nouvelle
gouvernance introduit explicitement la notion d’efficience
dans les hôpitaux (recherche du meilleur résultat au
moindre coût). Il est donc indispensable aujourd’hui que
le chef de service d’un laboratoire hospitalier s’approprie
impérativement et totalement ces réformes et cette régle-
mentation, afin de répondre à ces nouvelles conditions
d’exercice et tenter d’atteindre les objectifs définis par le
législateur.
Heureusement, comme dans de nombreuses autres
situations, les professionnels ont largement anticipé le
législateur et il y a déjà plusieurs décennies que la majorité
Tableaux d’indicateurs pour le management du laboratoire 161

Tableau 1 Liste des applications informatiques utilisées par le laboratoire.

Dénomination Domaine d’application Fournisseur Date de mise en oeuvre

®
LMX Gestion du laboratoire Siemens Juin 1997
QC on call® Gestion du contrôle de qualité permanent Biorad Janvier 2005
Abricot® Gestion des stocks E-soft management Mars 2007
Clepsydre® Gestion du personnel non médical Agfa
Item® Gestion du temps de travail médical Addsoft Mai 2005
Excel® Statistiques Microsoft Juin 1997

des biologistes ont recherché à la fois, à améliorer la qualité Matériel et méthodes

de leurs prestations, mais aussi avec le souci constant d’en
maîtriser les coûts.
C’est dans ce contexte qu’il nous a semblé utile de faire
part de notre expérience de 30 années d’anticipation de
la réglementation. L’objectif de cet article est d’apporter
un témoignage concret, parmi bien d’autres existants ici
et ailleurs, sur la démarche qualité, la maîtrise des pro-
cessus et l’évaluation de la qualité du service rendu dans
un laboratoire hospitalier moyen, par la proposition de
tableaux d’indicateurs qui ont été élaborés au fil de toutes
ces années. Pour atteindre cet objectif, nous avons suc-
cessivement mis en œuvre les outils de management de
la qualité disponibles dans la littérature, ainsi que les
principes de base des études statistiques, aisément dispo-
nibles et applicables. Notre démarche étant naturellement
fondée sur les principes élémentaires du bon sens et
le respect du Code de déontologie professionnel. Nous
considérons que l’évolution de la réglementation a été pour
la plupart des laboratoires, une aide pour légitimer les
pratiques et envisager leur comparabilité inter établisse-
ment puisque les mêmes exigences s’appliquent désormais
à tous. Ce point concernant la comparaison des perfor-
mances inter établissement, est extrêmement important.
En effet, il implique logiquement qu’une répartition équi-
table des ressources soit réalisée pour l’accomplissement
des missions de soins comparables. Le plus généralement,
ce principe de cohérence est encore assez loin de la réalité
aujourd’hui.
Nous indiquerons, chaque fois que nécessaire, les limites
actuelles de cette démarche que normalement l’utilisation
d’indicateurs pertinents devrait faire progresser rapide-
ment. Malheureusement, ce processus logique est encore
difficilement applicable pour des raisons pourtant bien
basiques. En effet, il suffirait d’abord de s’entendre sur
une définition claire et univoque des indicateurs. Ensuite,
il conviendrait d’utiliser des procédures élémentaires de
validations des chiffres colligés. Ces deux préalables
permettraient de résoudre la plupart des questions et
d’améliorer significativement la comparabilité des per-
formances de la biologie hospitalière. Malheureusement
actuellement, dans la majorité des études comparatives
nationales, les données exploitées sont simplement décla-
ratives mais jamais vérifiées. Le chemin de leur collecte est
rarement connu. Les statisticiens qui les mettent en forme
sont complètement déconnectés et inconnus du terrain.
Ces conditions d’analyses statistiques, dénuées de toute
approche normative, ne sont pas les plus favorables, nous
semble-t-il, à l’obtention de données fiables et reconnues
par les professionnels.
Nous utilisons les données d’activité de notre service de
biochimie et les chiffres concernant toutes les ressources
nécessaires au fonctionnement validés par l’administration
de notre hôpital pour chacun des comptes administratifs :
ressources en personnel, en matériel et réactifs. Les
données d’activité sont extraites mensuellement ou annuel-
lement à partir de différents systèmes d’informations
utilisés (Tableau 1). Les calculs statistiques sont réalisés
avec les méthodes standards dont les principes de calcul
élémentaires sont précisés dans les différents paragraphes
relatifs à chaque domaine. Les différents indicateurs rete-
nus sont sélectionnés selon les exigences réglementaires
et les recommandations professionnelles existantes. Ils
cherchent à répondre aux principes généraux classiques
suivants : pertinent, précis, reproductible, fiable, commu-
nicable, rapide à collecter et à traiter, synthétique, avec
des effets pervers limités, mesurant le phénomène le plus
tôt possible, comparable, indiquant de préférence une ten-
dance sur un horizon de temps pertinent, facilitant un
apprentissage. Ils peuvent être considérés comme simples,
mesurables, acceptés, réalistes, temporels [10,11,17] c’est-
à-dire : SMART. Ils ont fait l’objet d’une réflexion commune
pour en déterminer : le libellé, l’objectif, la variable, le
mode de calcul, l’unité de mesure, les seuils de limites
inférieur et supérieur (chaque fois que nécessaire) la pério-
dicité, la représentation inspirée selon la norme NF X50-171
[19]. La plupart sont validés par un usage interne de plu-
sieurs années, certains sont largement employés d’autres
commencent à être cités dans la littérature. Les référen-
tiels naturels utilisés dans notre démarche sont présentés
sur le Tableau 2.
Tableau 2 Liste des référentiels et outils qualité utilisés.
Dénomination Domaine d’application
GBEA 2 Laboratoire d’analyses
médicales
Norme 17 025 Laboratoire d’essais
Norme 15 189 Laboratoire d’analyses
Manuel d’accréditation HAS V 2 Établissement de santé
Six sigma Démarche qualité tout
domaine
AMDEC Production tout domaine
162
Résultats et discussion
Indicateurs de production
Les indicateurs de production des activités du laboratoire
sont parmi les plus anciennement utilisés, mais restent très
imparfaits. L’indicateur le plus classique est la lettre clé
B de la nomenclature des actes de biologie médicale. Cet
élément bien que très ancien souffre de nombreux handi-
caps. Tout d’abord, il s’agit d’un indicateur de facturation
dont l’usage à été progressivement détourné vers celui de la
production. En second lieu, il est extrêmement dépendant
des modifications régulièrement faites de cette nomencla-
ture qui peut en changer à la fois sa valeur (actuellement
établie à 0,27 D ) et le nombre de coefficients affectés à
chaque analyse. La dernière modification date du 11 octobre
2007. Ces modifications dites « mises à jour » se font en
moyenne une à deux fois par an et sont publiées au Journal
Officiel de la République. Cette instabilité de la nomen-
clature devrait entraîner « de facto » la non-utilisation du
nombre de B comme élément d’activité notamment dans
les laboratoires hospitaliers, car cela ne permet pas une
comparabilité des chiffres d’année en année. Le troisième
élément défavorable à l’utilisation du B comme indicateur
d’activité est le fait que l’application de la nomenclature
en France est l’une des plus sophistiquée au monde. Par
conséquent, il est très difficile de s’assurer de l’exactitude
de son utilisation dans les études statistiques. Par ailleurs,
l’application des règles d’exclusions comme celle de la
décote des analyses contenues dans un bilan sont variables.
Cette complexité fait que les laboratoires hospitaliers à
activité spécialisées séparées, ne peuvent pas évaluer faci-
lement et clairement leurs activités respectives, lorsqu’ils
utilisent un système informatique commun [21]. C’est ainsi
que, petit à petit et notamment depuis l’apparition des pre-
miers systèmes informatiques des laboratoires (SIL), deux
notions complémentaires sont apparues : celle de l’activité
en B « nomenclature » doublée de celle de l’activité en B
« technique ». La définition du B technique est (à notre sens)
celle de l’application strictement individuelle de la nomen-
clature relative à chaque analyse. Elle ne tient pas compte
ni des règles d’exclusion, ni de la notion de bilan. Nous
utilisons depuis 20 ans ces deux façons d’évaluer notre acti-
vité. Cela par ailleurs, est un moyen indirect permettant
de vérifier la cohérence des chiffres, par comparaison des
deux compteurs. En effet, un lien de cause à effet existe
entre eux. Ce second compteur d’activité nous paraît être
le meilleur, car celui le plus aisément applicable et sur-
tout authentifiable. En effet, il est très logiquement obtenu
par la somme de toute les lignes d’analyses réalisées dans
le laboratoire, multipliées chacune par le coefficient de la
lettre clé B. Tout système informatique, même le plus élé-
mentaire, est capable de produire ces données. De plus ces
listes de statistiques d’activité sont facilement éditables
et rééditables et aisées à contrôler, y compris par un per-
sonnel non-spécialiste qu’il suffit de former à leur lecture.
La conséquence de cette « double comptabilité » est que
les chiffres déclarés dans les enquêtes peuvent êtres soit
les « B nomenclatures », soit les « B techniques » en sachant
que la différence entre les deux peut varier de 20 à 30 %.
Cela bien évidemment peut conduire à des biais statis-
A. Szymanowicz et al.
tiques très significatifs dans les indicateurs de productivité
notamment.
L’autre aspect du B indicateur d’activité concerne toutes
les analyses qui ne sont pas inscrites et donc valorisées
par la nomenclature. Certains biologistes ont coutume de
leur attribuer une cotation par analogie de méthode ou
de complexité technique, mais cela ne répond à aucune
règle générale nationale, si bien que les écarts de cota-
tion peuvent être très importants. Le ministère vient très
récemment de s’intéresser à cette question des analyses
hors nomenclature (BHN) qui doivent être maintenant recen-
sées très précisément par les hôpitaux. Elles font l’objet
d’un financement particulier correspondant à l’enveloppe
des « mesures générales d’aide à la contractualisation des
hôpitaux » (MIGAC). Ces analyses ne peuvent être facturées
aux patients depuis l’arrêté du 12 avril 2005 du Code de
la sécurité sociale. Un des problèmes actuel est que les
SIL n’ont pas été paramétrés pour répondre à cette ques-
tion. Par conséquent, les évaluations des BHN sont faites
par extraction manuelle consommatrice de temps et sans
certitude d’exhaustivité. Signalons que, dans certains cas
une partie de ces analyses lorsqu’elles sont sous-traitées,
peuvent être récapitulées par le laboratoire sous-traitant.
Cette solution s’avère évidemment très efficiente. Pour
être pragmatique, il nous semble aujourd’hui que des asso-
ciations de professionnels seraient habilitées à apporter
rapidement une réponse technique à cette question. Cela
est d’autant plus nécessaire que l’incidence budgétaire des
MIGAC dans le nouveau mode de financement de nos hôpi-
taux est loin d’être négligeable. Dans tous les cas, il nous
paraît nécessaire de ne pas inclure cette activité dans les
B produits, mais de la distinguer. Compte tenu de tous ces
éléments, il nous semble indispensable de trouver très rapi-
dement un consensus pour valoriser, de manière identique,
ces analyses hors nomenclature.
Une autre facette du B indicateur d’activité est la
comptabilisation des analyses faites dans le cadre des
contrôles de qualité permanents et ponctuels. Sur ce point
les pratiques diffèrent aussi et il nous paraît également
indispensable qu’un travail d’harmonisation puisse se faire
un jour. Pour notre part, il ne nous semble pas incon-
gru que cette activité soit comptabilisée et qu’elle puisse
être individualisée pour servir d’indicateur de bonnes pra-
tiques professionnelles (BPP) prouvant authentiquement
ainsi, qu’un certain nombre de contrôles sont effectués dans
chaque laboratoire en conformité avec les BPP.
En revanche, il ne nous semble pas licite de comptabiliser
dans l’activité du laboratoire, les étalonnages et les repasses
indispensables aux vérifications de certains résultats très
anormaux ou hors limites de linéarité, bien que cet indi-
cateur puisse être utile pour le calcul de l’efficience d’un
instrument et l’évaluation également des BPP. Cette notion
nous paraît toutefois moins facile à tracer et à évaluer
systématiquement que celle donnée par l’activité liée aux
contrôles de qualité. Ce débat reste à faire, d’autant
que les outils pour établir ces statistiques sont mainte-
nant inclus dans les analyseurs ou même certains SIL. Le
laboratoire qui possède l’un de ces outils peut en tirer
judicieusement profit et positionner ces indicateurs. Nous
le faisons depuis longtemps mais de manière ciblée pour
répondre à des questions ponctuelles avec des moyens
manuels.
Tableaux d’indicateurs pour le management du laboratoire
D’autres éléments responsables d’imprécisions et de dif-
férences de comptage des B concernent entre autre, la
valorisation des analyses demandées hors heures ouvrables,
dimanche et jours fériés et le forfait en B sécurité prévus
pour le traitement des déchets. Tous les laboratoires hospi-
taliers n’appliquent pas ces cotations supplémentaires. Des
recommandations consensuelles officielles devraient per-
mettre, là aussi, une harmonisation des pratiques. Celles
ci pourraient être formalisées dans un « tableau normalisé »
des statistiques d’activité d’un laboratoire hospitalier.
Par ailleurs, depuis quelques années maintenant, sont
apparus des activités de biologie délocalisée. Certaines,
comme les glycémies faites au lit du patient par exemple,
représentent un volume très important d’analyses. Une
confusion existe actuellement, pour savoir à qui doit
être attribuée l’activité. Notamment lorsque le laboratoire
prend une part importante pour l’encadrer, en assurant, la
formation des utilisateurs, le suivi et le contrôle des maté-
riels et des analyses ainsi que la validation des résultats.
Là aussi, les pratiques sont très diverses et il nous paraît
logique que cette activité soit valorisée dans des compteurs
d’activité indépendants, clairement individualisés, avec une
cotation adaptée à cet acte actuellement inexistant dans
notre réglementation !
Pour être complet sur ce point il est indispensable de
distinguer l’activité sous-traitée par le laboratoire, car elle
consomme du temps pour vérifier la pertinence des prescrip-
tions et assurer la traçabilité des demandes. Les charges
complémentaires, liées à cette activité sont nombreuses.
Quelques-unes unes peuvent être rappelées : condition-
nement des échantillons, gestion des envois, retour des
résultats et transmission aux médecins. De plus cette
activité a un poids économique non négligeable puisque
l’établissement doit « acheter » cette sous-traitance. Il est
à signaler que cette activité, équitablement comptabilisée,
fournit aussi un indicateur intéressant d’évaluation de la
compétence du laboratoire. En effet, celui-ci sous-traitera
d’autant moins d’activité qu’il sera bien équipé et réac-
tif face à l’apparition d’examens nouveaux. Ces nouveaux
tests sont en effet indispensables pour actualiser le poten-
tiel diagnostic d’une médecine sans cesse plus performante,
avec laquelle le laboratoire a le devoir de rester synchro-
nisé.
Enfin, il convient aussi de distinguer les activités de
biologie pour les patients venant en consultation externe
et aussi celles liées à des collaborations avec d’autres
laboratoires hospitaliers ou de ville. En effet, ces activités
doivent être individualisées, car elles rendent compte de la
place de la biologie hospitalière dans un bassin de santé et
en quelque sorte du « rayonnement du laboratoire ». Celui-
ci est lié à la stratégie globale de l’établissement, plus ou
moins ouvert sur la ville. Un autre argument récent milite
en faveur de la valorisation de cette activité. En effet,
depuis la dernière réforme de la dotation des hôpitaux,
les recettes générées par cette activité sont considérées
comme des recettes supplémentaires pour le budget de
l’établissement. Il y a donc des facteurs objectifs pour que
cette activité, marginale dans la plupart de nos laboratoires,
soit l’objet d’efforts pour se développer significativement
dans les prochaines années. Elle viendra très naturelle-
ment compléter ainsi le service rendu aux patients. Plus
particulièrement à ceux qui sont venus consulter les spécia-
163
listes de l’hôpital tout en consolidant le rôle et la pérennité
de l’institution. Cet argument s’applique plus particulière-
ment aux petites structures en compétition avec la biologie
libérale locale, car certaines directions peuvent être
tentées « d’externaliser » les demandes de biologie de leur
hôpital espérant faire des économies. Pourquoi la démarche
ne se ferait-elle pas vers la recherche de la meilleure com-
plémentarité possible public—privé permettant d’assurer la
meilleure prestation aux patients. Pour illustrer concrète-
ment ce principe, nous avons signé depuis sept ans déjà,
deux conventions avec la biologie libérale de notre secteur.
La première concerne la prise en charge par le labora-
toire hospitalier des urgences biologiques la nuit de 20 à
sept heures. La seconde est un partenariat qui consiste en un
échange d’analyses rares, potentiellement urgentes qui ne
sont réalisables que dans l’une ou l’autre des structures. Par
exemple le dosage des aminosides est réalisés par l’hôpital.
Celui de la ciclosporine par le laboratoire de ville. Il n’est
point besoin d’argumenter longuement pour comprendre
l’intérêt d’une tel partenariat gagnant—gagnant.
Parallèlement à ces compteurs en B, il est indispensable
que le laboratoire puisse suivre l’évolution de ses diffé-
rents compteurs en pourcentage les uns par rapport aux
autres. Sauf évènement nouveau important, ces proportions
relatives des compteurs doivent rester stables (notion de
cohérence interne). Par ailleurs, tout aussi indispensable est
le suivi de l’évolution de ces indicateurs d’une année sur
l’autre avec la limite d’interprétation inhérente aux chan-
gements de la nomenclature qui viennent régulièrement
perturber la comparabilité des activités en B dans le temps,
comme nous l’avons précédemment évoqué. Cette notion
est malheureusement souvent inconnue des directions hos-
pitalières, car elle ne transparaît pas à la simple lecture des
chiffres d’activité.
Pour palier aux effets pervers des modifications régu-
lières de la nomenclature, il nous est apparu évident que
le compteur le plus fidèle pour évaluer l’activité d’un
laboratoire était tout simplement le nombre d’examens réa-
lisés. Cependant, même cette notion élémentaire n’est pas
claire aujourd’hui, car personne ne définit de la même
façon un examen de biologie que la nomenclature qualifie
d’acte. S’agit-il uniquement d’une analyse simple comme la
créatinine ? S’agit-il aussi d’un groupement de plusieurs ana-
lyses indissociables comme par exemple la numération ou
l’électrophorèse des protéines sériques ? S’agit-il d’un grou-
pement d’analyses analytiquement indépendantes comme
un ionogramme ? Dans notre pratique nous respectons au
plus près la réalité technique. Une analyse se définit donc
comme une entité non sécable techniquement, car réa-
lisable en un seul temps, sur un même milieu, avec un
même support analytique, à qui il est aisément possible
d’attribuer un coût en réactif. C’est ce compteur qui nous
permet le mieux de suivre l’évolution de notre activité et de
nos charges de travail globales, indépendamment de toute
modification de la nomenclature.
En annexe, un indicateur paraît aussi intéressant
pour certaines évaluations, car comparable sur les
grands nombres. C’est celui du nombre de demandes
d’examens reçus (nombre de dossiers). Il permet
en effet d’évaluer la charge de travail des secréta-
riats, car il correspond à la saisie des dossiers. Ce
nombre est pertinent dans les évaluations à condition
164 A. Szymanowicz et al.

Tableau 3 Principaux indicateurs d’activité et de production.

No Paramètres 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1 Budget réalisé 1 624 068 1 653 650 1 701 114 1 834 271 1 933 718 1 951 143
2 % d’augmentation 1,82 2,87 7,83 5,42 0,90
3 B nomenclature (BN) 1 227 0241 12 291 152 12 543 298 12 451 015 12 530 531 14 164 031
4 % d’évolution des BN 0,17 2,05 −0,74 0,64 13,04
5 Prix de revient du BN 0,132 0,135 0,136 0,147 0,154 0,138
6 % d’évolution du prix 1,65 0,80 8,63 4,75 −10,74
7 B sous-traités (BS) 425 468 463 457 505 286 521 704 498 491 546 660
8 % BST/BN 3,47 4,03 4,19 3,98 3,86
9 % d’évolution BST 8,93 9,03 3,25 −4,45 9,66
10 B techniques (BT) 13 864 891 13 711 305 15 341 423 16 096 036 16 356 790 16 959 854
11 % d’évolution des BT −1,11 11,89 4,92 1,62 3,69
12 Ratio BT:BN 1,130 1,116 1,223 1,293 1,305 1,197
13 Activité polyvalente BN 21 549 192 21 297 042 22 297 529 22 787 425 22 954 199 25 139 100
14 % d’activité biochimie 56,94 57,71 56,25 54,64 54,59 56,35
15 Activité hospitalière D 133 872 137 853 138 146 133 877 137 764 139 025
16 Activité hospitalière B 19 209 117 18 031 780 18 453 519 19 960 218 19 898 169 21 855 045
17 % activité hospitalière 89,14 89,29 88,01 87,62 86,69 86,94
18 Activité externe D 14 744 11 466 11 625 12 882 14 655 13 207
19 Activité externe B 1 883 645 1 289 728 1 292 967 1 603 046 1 865 411 2 009 140
20 % activité externe 8,74 6,39 6,17 7,04 8,13 7,99
21 Contrôles et services B 456 430 872 755 1 221 377 1 217 831 1 190 619 1 170 068
22 Contrôles et services % 2,12 4,32 5,82 5,35 5,19 4,65
23 Nombre d’analyses 724 470 708 963 789 337 815 105 845 827 906 924
24 Dépenses en personnel 1 100 075 1 189 977 1 216 526 1 265 417 1 300 896 1 308 235
25 Dépenses en réactifs 349 633 359 690 389 634 489 300 544 365 558 792
26 Dépenses hôtelières 30 290 29 969 27 873 25 172 33 723 26 475
27 Amortissements 55 178 27 244 67 078 54 381 54 733 57 642
BN : B nomenclature ; BS : B sous-traité ; BT : B technique ; D : demande correspondant soit à un bon de prescription, soit à une ordon-
nance. Le prix de revient du B de biochimie est de 0,138 D soit 51 % de sa valeur (0,27 D ). Ce chiffre est à rapprocher de celui calculé
par la base d’Angers qui fusionne les deux services de biologie du centre hospitalier pour aboutir au chiffre de 0,182 D . Les lignes 13 à
22 concernent l’activité commune aux deux laboratoires du site.

que l’on compare bien des structures d’organisations
similaires : polyvalentes ou spécialisées, avec un seul secré-
tariat d’accueil ou plusieurs, selon les sites. L’ensemble de
ces indicateurs d’activité est mis en perspective dans le
Tableau 3. Celui-ci, naturellement a été considérablement
simplifié pour les seuls besoins d’illustration de ce chapitre.
Les indicateurs de dépenses
Bien évidemment, aucune activité médicale n’est possible
sans induire des dépenses. Sur ce point de la gestion des
ressources, les services financiers, logistiques et de gestion
des ressources humaines sont relativement bien harmonisés
dans nos hôpitaux. Cependant, dans les études compara-
tives interhospitalière, il est important de ne prendre en
compte que les coûts directs de production : à savoir les
dépenses en réactifs (dépenses médicales), de personnels
médical et non médical, les dépenses d’amortissements et
les charges induites selon le Tableau 4 extrait de la base
d’Angers. En effet, les charges indirectes peuvent être très
variables selon les établissements en fonction du poids du
secteur administratif, de l’environnement mobilier, médical
et technique et des missions particulières de formation et
de soins dont ils sont l’objet. Ce principe est notamment
retenu dans l’établissement de la base d’Angers. Celle-ci
d’ailleurs agrège les chiffres globaux relatifs à l’ensemble
des laboratoires présents dans une structure hospitalière,
sans différencier les différentes spécialités de la biologie.
Une étude comparative nationale plus fine par spécialité
serait pourtant intéressante, pour définir chaque référentiel
de productivité. Cela permettrait ainsi de mieux équili-
brer les moyens entre ces différentes spécialités (biochimie,
hématologie, microbiologie, etc.) qui coexistent sous plu-
sieurs services dans les plus grands hôpitaux. Actuellement
aucune étude validée par les professionnels n’existe sur
cette question.
Indicateurs de dépenses en réactifs
Même si la part du coût des réactifs qui intervient dans le
coût de production des analyses de laboratoire n’est pas
majoritaire, elle représente tout de même 38 % du bud-
get de fonctionnement. Il est donc très important de bien
connaître ces dépenses de façon à en assurer une meilleure
maîtrise. Dans cette optique il est indispensable d’établir
annuellement le palmarès des dépenses par fournisseur, par
appareil et par analyse. Cela peut être utilement com-
plété par le calcul du coût en réactif d’une analyse pour
chaque résultat rendu pour chacun des paramètres réali-
sés dans les conditions d’utilisation véritables. En effet, la
Tableaux d’indicateurs pour le management du laboratoire 165

Tableau 4 Comparatif des coûts de production de la base d’Angers pour l’année 2006.

CH de Roanne Échantillon base Angers

Compte en D Total en D Coût (UO D ) % R/M (%) M ET Inf Sup Nb (Obs)

Fourniture pour laboratoire 1 106 371 0,044 94 0,047 0,012 0,023 0,07 95
Sous-traitance laboratoire 568 856 0,023 85 0,027 0,046 0 0,117 101
Total dépenses médicales 1 709 858 0,068 37 92 0,074 0,038 0 0,148 104
Personnel non médical 2 102 218 0,084 98 0,085 0,021 0,044 0,127 99
Personnel médical 619 576 0,025 85 0,029 0,012 0,006 0,052 99
Total frais de personnel 2 721 794 0,108 59 95 0,114 0,030 0,056 0,173 99
Amortissements et charges 113 673 0,005 2,5 90 0,005 0,002 0 0,010 99
Entretient biomédical 39 029 0,002 0,9 40 0,004 0,003 0 0,009 93
Total général 4 584 356 0,182 100 96 0,190 0,038 0,116 0,263 104
Nombre de B en millions 25,139 67 37,267
UO : unité d’œuvre (lettre clé B) ; % : % dans l’unité d’œuvre ; R:M : ratio valeur du site de Roanne:moyenne de l’échantillon (rend
compte du niveau de performance du site selon l’écart vers les valeurs inférieures à 100) ; M : moyenne ; ET : écart-type ; Inf : valeur la
plus petite de l’échantillon ; Sup : valeur la plus forte ; Nb Obs : nombre de laboratoires participants à l’échantillon. On note que tous
les ratio R:M sont inférieurs à 100 % ce qui prouve que dans tous les secteurs le laboratoire est plus performant que la moyenne de
l’échantillon constituant la base de référence.

connaissance des prix au test rendu permet une compa- (ETP) nécessaire à l’activité du laboratoire. Malheureuse-
raison selon les fournisseurs. Il devient aussi possible de ment les méthodes de comptage sont très hétérogènes alors
choisir, à qualité égale, naturellement le réactif le moins qu’une définition en ETP annuel nous paraît être la plus
cher, chaque fois que possible. Ces éléments sont simples simple et aussi la plus juste. Espérons que la nouvelle
à colliger et les informations obtenues à partir des four-
nisseurs et du logiciel de gestion des stocks propre au
laboratoire permettent de vérifier l’exactitude des chiffres. Tableau 5 Palmarès des coûts par fournisseurs.
Les résultats sont présentés sur les Tableau 5, Tableau 6,
Fournisseurs Dépenses 2005 en D %
Tableau 7. Les indicateurs de dépense en réactifs sont en
général bien établis dans nos hôpitaux car c’est le seul Roche 303 641 65,67
élément sur lequel il est possible d’agir rapidement. La Tosoh 68 890 14,9
connaissance des chiffres d’affaires par fournisseur est une Radiometer 30 724 6,64
aide substantielle pour négocier des remises. Tous les direc- Sebia 12 712 2,75
teurs des services économiques ne savent pas toujours Biosite 10 207 2,21
avoir ce réflexe auquel leurs biologistes peuvent les y inci- BMD 7682 1,66
ter. L’autre aspect indissociable du coût au test rendu est Biorad 7072 1,53
l’évaluation du nombre de « doses de réactifs » utilisées pour Véolia 6463 1,40
rendre un résultat. Ce score dépend du nombre de calibra- Servibio 2566 0,55
tions, de contrôles, de repasses et de réactifs non utilisés, Sarstedt 1954 0,42
nécessaires pour rendre un résultat. Ce nombre est indé- Elvetec 1812 0,39
pendant du prix du réactif et se trouve être à notre avis Elitech 1313 0,28
un indicateur intéressant d’évaluation des pratiques pro- Probioqual 1278 0,28
fessionnelles tout en étant un excellent indicateur de la CML 1246 0,27
compétitivité d’un instrument. Nous n’approfondirons pas Brahms 1151 0,25
plus ce point qui connaîtra très certainement des dévelop- Gilson 1084 0,23
pements, d’autant que sur le marché existent des logiciels The binding site 911 0,2
capables de bien répondre à cette problématique. Les labo- Biomérieux 413 0,09
ratoires libéraux se sont appropriés fort judicieusement VWR 301 0,06
ces outils depuis de très nombreuses années déjà [9,16], Perkin Elmer 281 0,06
contrairement aux laboratoires hospitaliers. Signalons que Oxoid 212 0,05
ce constat ne tient pas compte des demandes d’acquisition Techni-Dome 138 0,03
de ces logiciels formulées auprès des directions par de nom- Beckman Coulter 115 0,02
breux chefs de service, dès les années 1990. Ces demandes Bayer Diagnostics 82 0,02
sont restées sans suite, dans l’immense majorité des cas. CTCB 80 0,02
Asqualab 52 0,01
Total 464 007
Indicateurs de ressources humaines
Le palmarès pointe la prédominance de certains fournisseurs
Logiquement, il devrait être très simple de comptabili- permettant un angle fort de négociation pour des remises de
prix significatives.
ser le nombre de personnels en équivalent temps plein
166 A. Szymanowicz et al.

Tableau 6 Palmarès des coûts par appareils. Tableau 7 Palmarès du budget réactif par paramètre et
coût par paramètre.
Poste de dépenses Montant 2005 %
®
No Analyse NB/2005 Coût Coût/test
Intégra 800 181 828 39,19
rendu
Elecsys® 121 813 26,25
AIA 21® 68 890 14,85 1 NtProBNP 1718 52 686 30,67
ABL 735® 15 790 3,40 2 Troponine 6827 33 661 4,93
Réactifs hors abonnement 14 582 3,14 3 CRP 30 806 31 295 1,02
ABL 625® 13 843 2,98 4 Gaz du sang 12 522 29 085 2,32
Electrophorèse 12 712 2,74 5 TSH 5386 17 059 3,17
Tests unitaires 9687 2,09 6 Myoglobine 3362 11 010 3,27
Divers 8118 1,75 7 T4L 5386 10 759 3,17
Contrôles Biorad 7072 1,52 8 CO2 56 895 10 511 0,18
Elga® 5011 1,08 9 Stupéfiants 277 9279 33,5
Petit matériel 2160 0,47 10 Ferritine 2620 8375 3,2
Autres contrôles 1410 0,30 11 Urée 59 822 8277 0,14
Osmomètre 1091 0,24 12 Calcium 53 221 6554 0,12
13 Glycémie 58 126 6524 0,11
Total 464 007 100
14 Créatinine 60 178 6242 0,1
L’analyse du palmarès des coûts permet de focaliser l’attention 15 ACE 1332 5990 4,5
sur la gestion des approvisionnements pour les appareils les 16 HbA1c 1784 5966 3,34
plus consommateurs et d’étudier des rééquilibrages possibles 17 PSA 1095 5241 4,79
entre deux solutions techniques disponibles : Elecsys® /AIA 21®
18 T3L 1692 5215 3,08
ou ABL 735® /ABL 625® .
19 Protéines (ur) 3264 5095 1,56
20 CA 19-9 804 4492 5,59
gouvernance parviendra à atteindre rapidement l’objectif 21 Potassium 61 031 4354 0,07
d’harmonisation des tableaux de bord. Cela afin de per- 22 Electrophorèses 2905 4172 1,44
mettre une comparaison inter établissement équitable. Il 23 Transferrine 2578 3767 1,46
est prudent de proposer que l’évaluation de ces moyens 24 Chlorures 55 615 3644 0,07
puisse se faire par catégorie socioprofessionnelle : praticiens 25 CA 15-3 550 3588 6,52
hospitaliers, cadre, techniciens, secrétaires, aides de labo- 26 HCG 998 3563 3,57
ratoires, etc. Cela permet d’établir les dépenses annuelles 27 Gentamicine 1142 3560 3,12
concernant le personnel médical et celles du personnel non 28 Digoxine 1304 3560 2,73
médical. Il est très largement admis que les ressources 29 B2M 688 3169 4,61
humaines sont l’un des éléments fondamentaux, respon- 30 CA 125 448 3140 7,01
sable de l’efficience du fonctionnement et de la productivité 31 Folates 688 3090 4,49
d’une structure. Selon les statistiques fournies par la base 32 Préalbumine 1784 3042 1,71
d’Angers (Tableau 4), ce secteur représente la part majeure, 33 Lipase 4336 3035 0,7
soit 57 % du budget de fonctionnement du laboratoire. Pour- 34 CPK 9002 3032 0,34
tant, on peut regretter qu’en milieu hospitalier, l’analyse 35 Cortisol 1126 2996 2,66
de ce secteur soit encore considéré comme tabou. Il n’est Nb : nombre ; test rendu : coût qui intègre les coûts induits
pas encore coutume d’afficher simplement et honnêtement par les étalonnages, les contrôles et les repasses. Ce palmarès
les effectifs, ni les temps de travail des divers profession- pointe avec évidence les paramètres coûteux et ceux sur les-
nels, qu’il s’agisse du personnel médical ou non médical. Il quels une action de conseil de bonne pratique de prescription
paraît utile de bien connaître un certain nombre d’éléments doit être portée en priorité. Dans le cas présenté, l’évidence
est portée sur les marqueurs cardiaques. Par exemple, les
fondamentaux en terme de productivité. Ceux-ci devraient
règles de redondances ont été paramétrées sur quatre des dix
permettre d’apporter les corrections nécessaires en cas premiers paramètres coûteux. Une action d’EPP a été aussi
de dérives improductives ou au contraire de valorisation réalisée sur la prise en charge de la douleur thoracique aux
en cas de performances exceptionnelles. Malgré ces argu- urgences en 2006.
ments, le monde hospitalier n’est pas encore convaincu
de la pertinence de cette démarche. Toutefois, sans être
d’un optimisme exagéré, il convient de reconnaître que cet catégories socioprofessionnelles. La précaution à respecter
aspect concernant la valorisation des efforts (donc d’une est d’utiliser la même unité d’œuvre de référence c’est-à-
meilleure productivité) est très timidement évoqué dans la dire l’amplitude d’une journée de travail de huit heures. Ces
nouvelle gouvernance sous le terme « d’intéressement aux indicateurs doivent être suivi dans le temps pour décider
résultats des contrats de pôles ». Toute la question est de des mesures internes utiles au bon management des res-
savoir si cette démarche se renforcera dans le futur ? sources humaines. Leur comparabilité inter établissement
Les éléments simples, tels que le nombre de jours tra- aurait dû permettre aux ARH d’ajuster progressivement les
vaillés, le nombre de jours de formation ou de mission, le allocations de ressources de façon à retrouver une certaine
nombre de jours de maladie, le nombre de jours d’activité équité dans les moyens disponibles par les hôpitaux, pour
syndicale doivent être établis en moyenne pour chacune des des missions comparables. Ces ajustements seront-ils plus
Tableaux d’indicateurs pour le management du laboratoire 167

hémovigilance, infectiovigilance réactovigilance, biovigi-

Tableau 8 Indicateurs de gestion des ressources humaines.
lance, etc. De même, certains personnels sont engagés dans
Indicateur 2004 2005 2006 des actions transversales de l’établissement : démarche
qualité, informatique, représentation syndicale. Toutes
Chef de service (ETP) 1 1 1 ces activités utiles, voire indispensables à la collectivité
Nb de jours ETP 228 231 235,5 hospitalière devraient venir en déduction des moyens de
Nb de jours RTT utilisés 0 0 0 production et permettre d’établir les ratio de producti-
Nb de jours de formation 18,5 18,5 15,5 vité plus juste, favorable à une meilleure comparabilité
Nb de jours pour CF 14,5 15,5 14,5 intersites.
Nb de jours pour CM 0 0 1 Nous n’avons pas trouvé de publications sur cette ques-
PH (ETP) 1,375 1,5 1,5 tion qui nous paraît pourtant centrale dans la bonne gestion
Nb de jours ETP par PH 232,5 223 de nos équipes et le bon fonctionnement de la nouvelle
Nb de jours RTT utilisés 2 0 0 gouvernance.
Nb de jours pour CF 2 11,5 3,5
Nb de jours pour CM 0 0 0
Techniciens (ETP) 15,25 15,25 15,7 Indicateurs de gestion des équipements
Nb de jours ETP travaillés 192 194 190
Nb de jours ETP formation 0,8 6 Très peu de travaux sont consacrés à l’étude de ce secteur
Nb de jours CM 1,4 3,1 5 qui, il est vrai, ne représente que 2,5 % du budget de fonc-
Nb de jours AS 3 tionnement des laboratoires, d’après l’étude émanant de
Aides de laboratoires (ETP) 3 3 3 la base d’Angers. Il est vrai aussi que ce domaine a un peu
Nb de jours ETP travaillé 197 201 197 échappé au biologiste pour être partiellement sous la res-
Nb de jours ETP formation 0 1 0,5 ponsabilité du directeur du service biomédical. En général,
Nb de jours CM 5,6 0 6,8 la coopération fonctionne bien dans ce domaine. En effet,
Secrétaires (ETP) 2,75 2,75 2,75 les objectifs de la direction biomédicale et celle des labora-
Nb de jours ETP travaillé 217 221 222 toires sont convergents en terme de qualité et fiabilité dans
Nb de jours ETP formation 0,3 2 1 le choix des équipements. Cependant, il nous paraît impor-
Nb de jours CM 5 4,6 2,3 tant, comme d’ailleurs les référentiels qualité le prévoient
de disposer au laboratoire d’une liste à jour de ses équi-
Nb : nombre ; ETP : équivalent temps plein ; RTT : réduction
pements avec leurs dates et prix d’achat. Cela permet au
du temps de travail ; CF : congés de formation ; CM : congés
maladie ; AS : activité syndicale. Le tableau met en évidence biologiste d’avoir très aisément l’indicateur de vétusté de
le taux faible et relativement constant de l’absentéisme. En son parc, ainsi que le montant de ses investissements. Il est
revanche, il pointe également le très petit de journées de aussi intéressant, à partir de l’existant, de prévoir les pro-
formation du personnel non médical. jections des dates de renouvellement et donc les montants
des budgets à anticiper. La pertinence des choix des équi-
pements du manager est déterminante sur les performances
facilement réalisables avec l’application de la T2A à 100 %
du laboratoire en terme de qualité des résultats, de délais
à partir de l’année 2008 ? Nous présentons ces indicateurs
de rendu et de productivité. Ces choix doivent se faire selon
sur le Tableau 8. Ils sont une aide incontestable pour le
une méthodologie d’évaluation rigoureuse et pertinente, car
chef de service. En effet, il n’est pas toujours aisé pour lui
ils engagent le laboratoire sur un terme d’une décennie en
de mémoriser toutes les absences de son personnel ni leurs
moyenne.
motifs. Ce suivi annuel permet aussi de voir éventuellement
les progrès accomplis en terme d’assiduité et de temps de
formation. Ce principe pourrait logiquement servir d’outil Indicateurs de productivité
pour harmoniser les conduites entre les établissements, afin
de fixer des objectifs optimum et donc d’atteindre un niveau L’indicateur de prix de revient de la lettre clé est calculé
d’efficience et de qualité comparable dans tous les labora- par le ratio entre les dépenses de fonctionnement directes
toires. du laboratoire et le nombre de B selon la nomenclature. De
Comme nous l’avons souligné, les indicateurs de res- cette façon il est possible de calculer la rentabilité de la
sources humaines sont ceux qui semblent les plus faciles structure car logiquement le prix de revient du B ne devrait
à appréhender si l’on raisonne en ETP. Mais encore faut-il pas dépasser le prix officiel de la lettre clé si la struc-
que ces ressources soient attribuées à la mission principale ture est économiquement « rentable ». Ce calcul « brut »
dont elles sont l’objet, c’est-à-dire la production des actes doit être pondérée en fonction des missions particulières
de biologie. En effet, comment valoriser le temps que qui peuvent justifier de certains coûts considérés, de prime
va passer le biologiste dans différentes commissions et abord, comme anormaux. Cela rend nécessaire de classer
responsabilité : commission médicale d’établissement les laboratoires par groupe selon des critères comparables,
(CME), conseil exécutif (CE), coordonnateur de pôle, l’esprit de classement en groupe pouvant être celui des
conseil et bureau de pôle, comité de lutte contre les tableaux statistiques annuels élaborés, il n’y a pas si long-
infections nosocomiales (CLIN) comité de liaison alimenta- temps encore par les agences régionales d’hospitalisation
tion nutrition (CLAN), commission du temps de travail et (ARH) pour l’évaluation des hôpitaux lorsque la valeur du
recrutement médical, commission de formation médicale et point ISA était considérée comme l’outil de référence.
évaluation des pratiques professionnelles, groupe qualité, Les indicateurs de productivité sont très simplement
commission d’accréditation, groupe vigilance et sécurité, obtenus par le ratio entre le nombre de BT divisés par le
168
Tableau 9 Indicateurs de productivité.
Indicateurs 2001
Prix de revient du B 0,132
% de variation du prix du B en D −6,02
Millions BT par technicien 0,920
Millions BT par secrétaire 4,872
Millions de BT par biologiste 6,932
La baisse de productivité en 2004 est induite par le recrutement d’un demi-praticien hospitalier au deuxième trimestre de l’année. On
note la stabilité relative du prix de revient du B : 0,132 D en 2001 et 0,138 D en 2006 malgré le passage aux 35 heures, les nombreuses
modifications de la nomenclature, les dépenses supplémentaires liées à l’accréditation et la mise en route des nouvelles analyses dont
notamment le NT—ProBNP (en tête des dépenses de réactif).
nombre d’ETP de chaque catégorie socioprofessionnelle. Ils
permettent le suivi dans le temps des efforts d’organisation
du laboratoire et ou celui des investissements et des
restructurations qui doivent normalement entraîner une
amélioration de celle-ci.
Tous ces indicateurs permettent au chef de service et
théoriquement à l’administration du centre hospitalier et
de l’ARH de suivre et d’évaluer la qualité de la gestion du
laboratoire. La condition à respecter étant l’utilisation de
critères homogènes de calcul, appliqués de la même façon,
en tout point de comparaison. À titre d’illustration ces indi-
cateurs principaux sont présentés sur le Tableau 9.
Malheureusement, l’authentification de la productivité
comparative de nos laboratoires hospitaliers n’est pas
actuellement établie en France. En effet, la mise en œuvre
de la comptabilité analytique et l’élaboration de l’échelle
nationale des coûts (ENC) qui sont en voie d’élaboration,
ne peuvent être utiles et fiables que si les données agré-
gées et exploitées sont sincères et justes. Dans le cadre
de la nouvelle gouvernance, un travail préalable de défi-
nition des termes et des méthodes de calcul nous paraît
indispensable pour disposer de leviers d’action efficaces.
Pour insister sur la valeur très relative de la lettre clé
comme indicateur d’évaluation des actes de biologie nous
nous permettons de citer la remarque de l’inspection géné-
rale des affaires sociale (IGAS) dans son rapport d’avril
2006 [2] : « L’évaluation des actes ne repose sur aucune
méthodologie précise ni même sur un modèle de rap-
port type à élaborer ». En ce qui concerne les indicateurs
actuels d’activité et de dépenses des laboratoires, ce tra-
vail préalable n’a jamais été fait à notre connaissance.
Quelles peuvent donc être la fiabilité et la véracité des
données émanant de l’ENC et de la base d’Angers (BA). Il
est vrai que le statisticien justifiera son travail en argu-
mentant que la loi des grands nombres se vérifie souvent.
Mais il nous semble, à la lecture des grilles de recueil
des données de la base d’Angers qu’on est en droit de
se poser quelques questions devant le peu de précision
des items. Nous sommes bien évidemment d’accord pour
l’établissement d’une ENC, mais avec une méthodologie
clairement définie, vérifiée et validée par les profession-
nels si on veut lui donner tout son sens. Malgré toutes les
incertitudes que nous avons évoquées sur les données col-
ligées, le dernier chiffre connu du prix de revient du B
établi par la BA qui est de 0,19 D pour l’année 2006, nous
paraît réaliste (Tableau 4). Comme le montre la moyenne
en B de l’échantillon étudié, celui-ci est constitué essen-
A. Szymanowicz et al.
2002 2003 2004 2005 2006
0,135 0,136 0,147 0,154 0,138
1,65 0,80 8,63 4,75 −10,74
0,884 0,987 1,055 1,072 1,112
4,782 5,283 5,564 5,637 5,888
6,855 7,670 6,777 6,542 6,783
tiellement de très gros laboratoires. Il est bien connu
que la productivité d’un laboratoire hospitalier dépend
fortement de son activité eu égard aux missions de per-
manence du service public que tous doivent assurer. Malgré
ces critiques légitimes précédemment évoquées, nous par-
ticipons à toutes les enquêtes statistiques, car il nous
semble que c’est le seul moyen d’améliorer les métho-
dologies des études menées par les diverses institutions
(non accréditées) et donc la pertinence des résultats. À
titre d’illustration nous présentons le Tableau 4 compa-
rant les indicateurs de productivité et de coût de notre
laboratoire par rapport à la moyenne de la base d’Angers.
Les chiffres obtenus nous sont plutôt favorables. En effet,
nous constatons que nos coûts de production sont infé-
rieurs à la moyenne de l’échantillon. Ils n’en représentent
que 96 %. Trois points particuliers sont à souligner. Celui
concernant nos dépenses en contrat d’entretien biomé-
dical, poste dont nos coûts n’atteignent que 40 % de la
moyenne. Ce résultat particulièrement favorable surprend
et mérite une analyse approfondie qui est actuellement
en cours avec notre direction financière. Le second est
celui des dépenses de sous-traitance qui se situent à 85 %
démontant une compétence satisfaisante. Enfin, celui de
nos dépenses en personnel médical qui se situent aussi
à 85 % de la moyenne, preuve que notre équipe médi-
cale ne paraît pas pléthorique. Ces remarques montrent,
avant toute chose, l’intérêt d’établir une base de réfé-
rence nationale permettant de comparer objectivement nos
laboratoires. Malheureusement, la base d’Angers ne ras-
semble qu’environ 20 % des laboratoires hospitaliers français
dont une majorité de gros laboratoires avec une moyenne
de B de plus de 37 millions. Cette base est établie sur
des chiffres purement déclaratifs, qui sont exploités sans
la preuve d’une méthodologie validée par les professionnels
concernés.
Cependant, il convient de préciser que cet indicateur de
coût de production et donc de productivité, n’est qu’une
facette de la problématique du laboratoire. Qu’en est-il par
exemple de la valorisation du laboratoire qui s’emploierait
depuis des années à faire du « B utile » ? Comment concilier
la recherche de la maîtrise pertinente des prescriptions et
la productivité des laboratoires. Ces deux démarches pro-
cèdent de deux logiques totalement opposées ? Comment
justifier la débauche d’efforts auto pénalisants alors qu’il
est tellement plus simple et moins consommateur de temps
pour le biologiste d’accepter très normalement toutes les
prescriptions de biologie de ses collègues cliniciens ? Pour
Tableaux d’indicateurs pour le management du laboratoire
répondre en partie à cette question, nous avons cepen-
dant trouvé une publication intéressante, faite par les
services de santé et sociaux du Québec [20]. Les tableaux
de bord de gestion de la biologie médicale y sont présentés
de l’année 2000 à 2005. Le but, selon les auteurs,
étant l’échange d’informations pertinentes à l’intérieur de
l’établissement, mais également entre les services de bio-
logie médicale de chaque province de l’état. Cela, dans le
but de rechercher des pistes d’améliorations à la fois en
terme de coût de production et de consommation des actes
de biologie. En ce qui concerne le Tableau 3, il nous semble
pouvoir être applicable dans tous les sites hospitaliers et
pourrait donc permettre d’établir une base de réflexion
commune sur l’évaluation de la productivité actuelle par
type de structures hospitalières. Nous ne discuterons pas
plus ce point qui devrait faire l’objet d’une concertation
professionnelle nationale, avec un pilotage par nos auto-
rités de tutelles. Pour cela, la méthodologie suggérée par
l’IGAS dans son dernier rapport sur la biologie médicale libé-
rale [2] nous paraît pertinente à appliquer. Cette démarche
permettrait de trouver une approche consensuelle pratique
visant à réaliser sans contestation, les comparaisons inter
établissement. Ce travail devient absolument indispensable
suite à la remarque de cet organisme compétent que nous
citons :
« Au total, l’échec à utiliser le B comme instrument
de régulation des dépenses et à construire une nomen-
clature réaliste et équilibrée grâce à des méthodes
de travail incontestables, n’a pu que contribuer à
l’augmentation des dépenses de biologie ».
Même si cette remarque s’adresse à l’origine à la biolo-
gie libérale, la biologie hospitalière doit aussi la prendre en
considération au niveau qui lui est dû.
Indicateurs de la consommation des services et de
redondance des prescriptions
Pour une bonne connaissance de l’utilisation des examens
de biologie, il est intéressant que le laboratoire puisse
connaître l’évolution des consommations par unité fonc-
tionnelle soit en nombre de demandes, de nombre de B
ou plus intéressant en nombre d’analyses de chaque type.
Cette information devient extrêmement intéressante dans
la mise en place de l’évaluation des pratiques médicales
(EPP) et la comparaison inter établissement qui n’en est
qu’à ses débuts. Nous ne ferons que citer cette possibilité,
afin de ne pas alourdir le présent article. Les indicateurs de
la consommation des services ont été étudiés par quelques
équipes, mais n’ont jamais fait l’objet d’études compara-
tives à l’échelle nationale. C’est pourtant maintenant une
voie majeur d’amélioration de la qualité dans la démarche
d’accréditation des hôpitaux demandée dans la référence 40
a de la version V 2 du manuel d’accréditation de la HAS que
nous rappelons : « La pertinence des examens de laboratoire
et des examens d’imagerie ou d’exploration fonctionnelle
est évaluée ». De là, découlent logiquement toutes les
actions d’évaluation de la pertinence des prescriptions telle
que celle réalisée par quelques équipes [3,13,14,25,28].
La question des redondances avait été abordée vers
les années 1997 en France dans un article de Valdiguié
169
[25] et quelques années auparavant par d’autre équipes
à l’étranger [18]. Elle s’appuyait notamment sur un sys-
tème de prescription connectée qui n’est malheureusement
pas encore, dix ans plus tard, majoritaire dans nos hôpi-
taux. Voici le rappel de la conclusion de cet auteur [25] :
« L’hôpital public doit maintenant, sous la direction des
agences régionales de l’hospitalisation, faire davantage
d’économie, car il est l’un des responsables du déficit de
l’assurance maladie. Une petite part de cet effort peut
être réalisée en biologie. Il faut donc la maîtriser de notre
propre gré ». Il est vrai que bon nombre de biologistes se sont
employés à réaliser ces efforts. Le plus souvent sans moyens
adaptés, avec leurs seules convictions et l’appui des recom-
mandations des bonnes pratiques professionnelles dont ils
ont connaissance. Cette recherche de la maîtrise des pres-
criptions est cependant très consommatrice en temps. De
plus, elle est autopénalisante par le fait qu’elle contribue
à une baisse de la productivité, sans aucune possibilité de
valorisation des économies engendrées car aucun indicateur
pour ce travail n’existe encore à ce jour. Pourtant il s’agit
d’un axe fort qui est demandé dans la nouvelle gouvernance
à l’ensemble des services médicotechniques : laboratoire,
service de radiologie, d’anatomopathologie et pharmacie.
Les recommandations consistent explicitement à agir sur les
prescripteurs. En revanche, la méthodologie pour conduire
équitablement cette action ne nous est pas encore dévoilée.
Cette question, à elle seule, mériterait d’être développée
dans un autre article.
L’approche la plus simple à mettre en œuvre est celle
d’éviter la prescription répétitive inutile d’examens. En
effet, certaines prescriptions itératives d’examens peuvent
paraître inopportunes, car demandées dans des délais trop
courts pour être informatives. Sur ce sujet, un des leviers
de maîtrise des prescriptions nous paraît être la mise en
place des règles de redondances. La mise en œuvre de
cette démarche est relativement aisée, lorsque le labo-
ratoire dispose d’un logiciel de prescription connectée.
Certaines expériences bien que rares encore ont montré
tout l’intérêt de la mise en place de ces règles. Cependant,
d’autres moyens plus élémentaires peuvent être utilisés
immédiatement, tel que l’utilisation des règles d’expertises
paramétrables dans de nombreux SIL. Nous avons mis en
place un tel système depuis janvier 2007 pour une tren-
taine d’analyses spécialisées parmi les plus coûteuses.
Cela permet d’annuler automatiquement la demande, si
l’examen est represcrit dans un délai trop bref. Bien évi-
demment le médecin est prévenu de ce fait. Il garde la
possibilité, en temps réel, au cas par cas, en discussion
avec le biologiste d’outrepasser la règle et de maintenir
sa demande. Les premiers résultats (Tableau 10) de cette
action ont encore trop peu de recul pour être développé
ici, bien qu’ils induisent une économie des prescriptions qui
s’établit à environ 3 % [3]. Le pourcentage de redondance
est un indicateur qui nous paraît par conséquent intéressant
pour évaluer les résultats de ce travail de veille des pres-
criptions réalisé par le biologiste. Il peut avoir en plus, une
vertu pédagogique pour inciter au respect des BBP néces-
sitant dans ce cas un accompagnement des prescripteurs
qui devient très consommateur de temps. Bien que dans ce
domaine les expériences soient encore très peu nombreuses,
c’est une voie qui nous semble totalement en cohérence
avec l’EPP et la tarification à l’activité (T2A) [13,14]. Tout
170 A. Szymanowicz et al.

Tableau 10 Évaluation des redondances sur les sept premiers mois de l’année 2007.

No Analyses Délais (j) Total demande Redon Redos % Redos % Redon théorique % Redon vraies

1 ProBNP 7 667 40 4 10 6 5,4

2 TSH 7 2773 160 23 14,4 5,8 4,9
3 B2M 21 256 14 2 14,3 5,5 4,7
4 Albumine 7 1673 77 5 6,5 4,6 4,6
5 HBA1C 15 1251 51 0 0 4,1 4,1
6 PSA 21 547 23 1 4,3 4,2 4
7 HCG (M) 2 26 1 0 0 3,8 3,8
8 ApoB 7 187 7 0 0 3,7 3,7
9 Cholestérol 7 2338 87 0 0 3,7 3,7
10 Electro Ur 7 134 5 0 0 3,7 3,7
11 AFP 21 214 8 0 0 3,7 3,7
12 Ferritine 7 1101 43 2 4,7 3,9 3,7
13 Vit B12 15 331 12 0 0 3,6 3,6
14 Folates 15 359 13 0 0 3,6 3,6
15 T4L 7 1330 63 18 28,6 4,7 3,4
16 Electro S 7 1320 43 0 0 3,3 3,3
17 CA199 21 271 8 0 0 3 3
18 ACE 21 452 13 1 7,7 2,9 2,9
19 HDLC 7 1777 50 0 0 2,8 2,8
20 T3L 7 854 39 18 46,2 4,6 2,5
21 C153 21 165 5 1 20 3 2,4
22 Fer 7 1192 25 0 0 2,1 2,1
23 AATG 7 117 2 0 0 1,7 1,7
24 Fructo 15 239 7 3 42,9 2,9 1,7
25 AATPO 7 127 2 0 0 1,6 1,6
26 Préalb 2 1329 17 0 0 1,3 1,3
27 IgM 7 256 3 0 0 1,2 1,2
28 IgA 7 261 3 0 0 1,1 1,1
29 IgG 7 297 3 0 0 1 1
30 ApoA 7 525 1 0 0 0,2 0,2
31 C125 21 118 0 0 0 0 0
Total 22 745 825 78 6,4 3,1 2,9
Redon : redondances ; % Redos : redosage par rapport aux nombre de redondances signalées ; Redon théorique : redondance signalée par
l’application stricte de la règle ; Redon vraie : redondance théorique moins les redosages réalisés après accord avec le biologiste. La
moyenne des demandes économisées (redondances vraie) par la mise en œuvre des règles d’expertise est de 2,9 % sur le panel appliqué.

comme le point précédent, celui-ci justifierait tout à fait
d’être développé dans un autre article.
Indicateurs du contrôle de qualité des analyses
Nous avons porté une attention toute particulière dans ce
domaine, pour en dégager un indicateur objectif de la
qualité des résultats produits par le laboratoire. L’approche
la plus simple et la plus objective nous a semblé être
l’exploitation fine des résultats fournis par les différentes
évaluations externes de la qualité (EEQ) facultatives et
obligatoires auxquelles beaucoup ou tous les laboratoires
participent [22,23]. À partir des résultats obtenus chaque
année, il est très facile, en effet, d’établir des scores de
justesse par domaine soumis au contrôle. À titre d’exemple
nous établissons des scores pour les analyses de biochimie
du sang, des analyses de biochimie des urines, des dosages
de médicaments, de l’hémoglobine glyquée, de l’éthanol,
des analyses utilisant les techniques immunologiques et pour
les résultats du contrôle national de qualité de l’Agence
française des produits de santé (Afssaps). Les scores sont
établis très simplement par le ratio en pourcentage du
nombre de résultats rendus dans les limites acceptables du
groupe des pairs par rapport au nombre total de contrôles
rendus. L’objectif que nous nous sommes fixé est d’obtenir
un score supérieur à 95 %. Ce seuil intellectuel arbitraire,
fixée à 95 % est validée par une étude récente épidémio-
logique sur la valeur des marqueurs de surveillance des
cancers de la vessie par les malades. Cette étude démontre
que la majorité des patients sont d’accord pour ne pas
recourir à un acte invasif pour la surveillance de leur cancer,
à la condition que les performances diagnostiques du mar-
queur biologique soient supérieures à 95 % [27]. Ce score de
« justesse » ou de « confiance », n’est atteint que par seule-
ment un tiers environ des laboratoires en général, comme le
montrent les comptes rendus annuels de l’association Pro-
bioqual [8].
Dans un tel tableau, d’autres éléments peuvent aussi être
suivis selon les critères du biologiste : le rang de classement,
Tableaux d’indicateurs pour le management du laboratoire 171

Tableau 11 Scores des contrôles de qualité par domaine.

Année 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

PBQ biochimie
Nb contrôles rendus 268 267 310 311 520 359 384
Nb contrôles proposés 286 292 310 311 520 359 384
% de participation 93,7 91,4 100 100 100 100 100
Nb contrôles hors LA 7 8 9 3 9 3 6
Nb de TB 467 328 343
Score PBQ 97,4 97 97,1 99 98,3 99,2 97,7
PBQ médicaments
Nb contrôles rendus 47 42 63 66 68 60 54
Nb contrôles proposés 48 54 66 66 68 60 54
% de participation 98 78 95 100 100 100 100
Nb contrôles hors LA 2 3 2 0 1 0 0
Nb de TB 30 26 50 59 63 57 50
Score absolu 95,7 92,9 96,8 100 98,5 100 100
PBQ urines
Nb contrôles rendus 127 95 134 149 143 148 147
Nb contrôles proposés 127 109 161 152 146 148 147
% de participation 100 87,2 83,2 98 98 100 100
Nb contrôles hors LA 2 4 1 4 2 1 3
Nb de TB 135 140 138
Score absolu 98,4 95,8 99,2 97,3 98,6 99,3 98
Afssaps
Nb contrôles rendus 132 112 85 110 75 85 35
Nb contrôles proposés 132 112 85 110 75 85 36
% de participation 100 100 100 100 100 100 97
Nb contrôles hors LA 2 3 4 2 1 1 0
Nb de TB « A » 117 102 73 93 65 80 30
Score absolu/100 98,5 97,3 95,3 98,2 98,7 98,8 100
Nb : nombre ; LA : limite acceptable ; Score absolu : Nb résultats dans LA × 100/Nb de résultats rendus ; TB : résultats dans la zone cible
définie par la moyenne des pairs ± 1 écart-type. Les scores de justesse sont au-dessus de 95 % selon l’objectif fixé. À l’exception du score
à 92,9 % pour les médicaments en 2001 qui nous a conduit à renouveler notre équipement obsolète destiné au dosage des médicaments.

le nombre de contrôles notés TB (proche de la cible ± 0,5
sigma), le nombre de résultats hors limites acceptables, le
pourcentage de participation, etc. Un exemple partiel de
suivi est présenté sur le Tableau 11.
Plus finement encore, des scores annuels de justesse
peuvent être établi individuellement pour chacun des para-
mètres soumis à l’EEQ. Ces scores sont aussi très simplement
calculés, comme le ratio entre les résultats rendus dans la
zone acceptable sur le nombre de résultats rendus rapportés
au coefficient 10. Ces scores sont établis par les associations
gérant le contrôle de qualité régional ce qui est le cas de
Probioqual, à laquelle nous adhérons depuis sa création. Un
exemple de ces indicateurs est présenté dans le Tableau 12.
Indicateurs de non-conformités des prélèvements
Chaque année, comme de nombreux laboratoires main-
tenant, nous analysons nos statistiques concernant les
non-conformités constatées et traitées au moment de
l’enregistrement des demandes ou au niveau de la paillasse.
Des tableaux d’évolution des principaux motifs et de
leurs fréquences relatives par unité fonctionnelle sont éta-
blis annuellement. Ils sont présentés respectivement sur
les Tableaux 13 et 14. Ces statistiques sont utiles pour
engager les actions correctives et préventives durables
avec les services et évaluer les améliorations. Cepen-
dant, pour le moment il n’y a pas véritablement de
seuil de fréquence défini pour l’acceptabilité des diffé-
rentes causes de non-conformité permettant d’avoir une
référence de l’état de l’art. Même si l’intérêt de ces
indicateurs est surtout de mettre en place des actions
correctives et préventives locales, il nous semble intéres-
sant de confronter les résultats par région, afin de pouvoir
faire émerger des actions au niveau de la formation de
base des infirmières. En effet, il est toujours surprenant
d’observer la fréquence des prélèvements contaminés par la
concomitance d’une perfusion veineuse chez un patient. De
même, mais encore plus grave, la fréquence des erreurs
d’étiquetage des échantillons au lit du patient détecté
par le laboratoire grâce notamment au changement d’état
invraisemblable des résultats est parfois inquiétante. Des
recommandations et une méthodologie nationale seraient
utiles, afin d’harmoniser les pratiques des professionnelles
soignants. L’établissement de statistiques standardisées des
non-conformités rendraient possible la comparaison entre
les établissements. Des seuils de référence considérées
comme parvenues à un niveau incompressible optimum
pourraient être établis. Ces informations seraient utiles pour
172 A. Szymanowicz et al.

Tableau 12 Score des contrôles de qualité par paramètre pour de secteur des médicaments.

No Paramètre 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1 Acide Valproïque 7,2 8,7 10 10 10 10 10

2 Amikacine 5,6 7,8 10 9,4 10 10 10
3 Carbamazépine 8 8,3 6,7 9,4 10 10 10
4 Digoxine 8,9 9,4 6,7 9,4 8,1 10 9,4
5 Gentamicine 4,4 8,3 8,9 10 10 10
6 Lithium 9,4 9,4 10 10 8,9 8,9 10
7 Paracétamol 8,3 8,9 10 10 9,4 10 10
8 Phénobarbital 9,4 10 10 10 10 10 9,2
9 Phénytoïne A A 9,3 10 10 10 10
10 Théophylline 9,4 7,8 9,4 9,4 9,4 A A
moyenne 8,27 8,3 9,04 9,65 9,58 9,88 9,84
A : analyse arrêtée en raison du seuil trop faible de demande. La note de justesse est calculée selon un barème propre à Probioqual. La
note de 10 correspond à 100 % des résultats rendus dans la zone cible (moyenne des pairs ± 1 écart type). Cette méthode d’évaluation
des performances analytiques par le score individuel est particulièrement pertinente pour démontrer le niveau de performance d’une
méthode. La demande d’amélioration de la part du fournisseur doit être formulée ou éventuellement un signalement de réactovigilance
doit être fait à l’Afssaps. S’il n’y a pas d’amélioration possible, le changement pour une autre technique devient alors incontournable.

Tableau 13 Palmarès des fréquences des motifs de non-conformités pour l’année 2006.

%/Total N. %/N. Confo %/N. Confo Total 2006

Confo accueil technique

Total non-conformité préanalytique + technique 3289

Total non-conformité préanalytiques 33 % 1095
Total non-conformité techniques 67 % 2194
Problème hémolyse 50,61 75,93 1666
Absence de prélèvement 13,30 39,89 438
Problème coagulé 7,84 11,76 258
Problème identité 7,69 23,11 253
Problème quantité insuffisante 6,80 10,21 224
Prélèvement non conforme 3,16 9,47 104
Volume insuffisant 2,52 7,56 83
Absence de demande d’examens 1,76 5,28 58
Tube impropre à la demande 1,43 4,28 47
Résultats sous réserve : présence de bulles d’air 0,76 1,14 25
Un tube supplémentaire a été prélevé 0,70 2,09 23
Demande d’examen erronée 0,55 1,64 18
Hygiène du prélèvement non respectée 0,46 1,37 15
Conditions de température non respectées 0,33 1,00 11
Prélèvement non-conforme 0,24 0,36 8
Résultats sous réserve : qualité du prélèvement 0,21 0,32 7
Conditions de transport non respectées 0,24 0,73 8
Réception d’un prélèvement détérioré 0,18 0,55 6
Tube de prélèvement vide 0,18 0,55 6
Demande d’examen(s) redondante 0,15 0,46 5
Hygiène du bon non respectée 0,09 0,27 3
Résultats sous réserve : échantillon non homogène 0,09 0,14 3
Résultats sous réserve : patient non à jeun 0,09 0,14 3
Absence de bon 0,03 0,09 1
Absence de date du prélèvement 0,03 0,09 1
Demande d’examen hors des plages techniques 0,03 0,09 1
N. Confo : non-conformité. Les principales causes de non-conformité se regroupent sur quelques items. L’absence de prélèvement et
les problèmes d’identité pour les causes de non-conformité repérées dès l’accueil. L’hémolyse, le prélèvement coagulé ou en quantité
insuffisante sont identifiés à la paillasse.
Tableaux d’indicateurs pour le management du laboratoire 173

Tableau 14 Palmarès des non-conformités par service.

Total N. Total N. Total N. % 2004 % 2005 % 2006

Confo 2004 Confo 2005 Confo 2006

Urgences accueil 461 550 705 17,8 21,6 22,0

Réanimation 308 286 335 11,9 11,3 10,5
5A endocrinologie 159 132 195 6,2 5,2 6,1
5B infectiologie 130 137 198 5,0 5,4 6,2
1A 94 64 89 3,6 2,5 2,8
H4 pédiatrie 90 70 98 3,5 2,8 3,1
3B 83 63 90 3,2 2,5 2,8
2A 83 52 42 3,2 2,0 1,3
Chir viscérale 80 71 71 3,1 2,8 2,2
4B gériatrie 77 67 62 3,0 2,6 1,9
3A 68 73 45 2,6 2,9 1,4
Chir vasculaire 67 65 67 2,6 2,6 2,1
4A 65 50 43 2,5 2,0 1,3
Chir traumatologie 62 61 49 2,4 2,4 1,5
Nouveau-nés 58 31 109 2,2 1,2 3,4
2B 55 46 60 2,1 1,8 1,9
3A SI 47 45 59 1,8 1,8 1,8
Varennes 2 47 45 34 1,8 1,8 1,1
1B 46 69 119 1,8 2,7 3,7
ETS externes 40 48 43 1,5 1,9 1,3
Chir urologie 37 21 20 1,4 0,8 0,6
Gynécologie 37 34 55 1,4 1,3 1,7
F4 pédiatrie SI 36 56 61 1,4 2,2 1,9
F4 pédiatrie nourrissons 35 54 47 1,4 2,1 1,5
Hémodialyse 30 35 26 1,2 1,4 0,8
Varennes 3 30 26 34 1,2 1,0 1,1
Varennes 1 26 34 30 1,0 1,3 0,9
OBST/MAT 25 34 81 1,0 1,3 2,5
Les pierres A2B2 25 18 12 1,0 0,7 0,4
Urgences hospitalisation 23 38 53 0,9 1,5 1,7
Oncologie 21 12 13 0,8 0,5 0,4
Les pierres A1B1 21 17 22 0,8 0,7 0,7
Prem 17 16 18 0,7 0,6 0,6
Psy 2 HC 17 7 7 0,7 0,3 0,2
Les chambons CD 15 8 16 0,6 0,3 0,5
HAD 14 16 11 0,5 0,6 0,3
On constate globalement une stabilité dans la fréquence des non-conformités dans les différentes UF. Cela tient à des causes structurelles
telles que l’hémolyse très fréquente pour les prélèvements faits aux urgences ou les erreurs d’identification faites dans le service
réanimation qui sont liées à une organisation qui doit être améliorée. Cela a été mis en œuvre au dernier trimestre de 2006 montrant
une très nette diminution de 90 % environ des erreurs d’identification pour la même période en 2007. Les diminutions systématiques
de ces non-conformités seront au rendez-vous très probablement lors de la mise en œuvre de la prescription connectée. Cependant,
quelques UF obtiennent d’excellentes améliorations sur ces trois années : 2A, chirurgie viscérale, 4B, 3A, 4A, traumatologie, urologie,
les pierres A2B2, psy 2HC, avec des diminutions de 30 à 60 % environ.

l’amélioration de la qualité dans le domaine préanalytique
difficilement maîtrisable par les laboratoires hospitaliers,
car c’est le personnel soignant qui fait les prélèvements
et non celui des laboratoires. Nous présentons (Fig. 1)
l’évolution mensuelle des non-conformités totales pour les
trois dernières années, démontrant une certaine stabilité.
Indicateurs d’événements indésirables ou de
non-qualité
Depuis près de deux ans environ, nous avons mis en place
un groupe qualité permanent et une fiche de déclara-
tion d’événements indésirables (FEI). Les travaux de ce
groupe consistent principalement à analyser les fiches et
à proposer les mesures correctives et préventives. Divers
indicateurs sont positionnés : suivi du nombre de FEI men-
suel (Fig. 2), statistiques des déclarations selon le degré de
gravité (Fig. 3), le type d’évènement indésirable (Fig. 4), le
pourcentage d’actions correctives mises en place, etc. [5].
À partir de l’analyse et de la compilation des évène-
ments indésirables, il est possible de suivre les indicateurs
de non-qualité. Ce tableau comporte les items suivants :
nombre de plaintes des médecins, des patients, des person-
nels, de l’administration. Nombre de conflits, d’accident du
travail, de démissions, de demandes de mutations, d’heures
174
Figure 1 Répartition mensuelle des non-conformités totale
sur les trois dernières années 2004—2006.
On note une stabilité globale des non-conformités depuis trois
ans malgré les campagnes d’action d’amélioration régulière-
ment réalisées. Le prochain palier d’amélioration ne pourra
venir que par la mise en place de nouveaux outils d’aide à
la prescription et aux prélèvements qui sont présents dans les
logiciels de prescription connectée.
Figure 2 Évolution mensuelle du nombre de FEI.
Dès le huitième mois d’utilisation de la FEI la vitesse de croi-
sière des déclarations est atteinte à environ une déclaration
d’événement indésirable par semaine.
de panne du SIL, du SIH, d’appareils, de ruptures de stock
pénalisantes, coût de réactifs détruits. La gestion de ces
indicateurs de non-qualité est beaucoup trop récente pour
être présentée sous la forme d’un tableau historique. Natu-
Figure 3 Évolution relative des différents degrés de gravité.
On note dès la deuxième année la disparition des FEI de gravité
1 : les plus graves.
A. Szymanowicz et al.
Figure 4 Évolution relative des différents types de FEI.
rellement, l’idéal de la qualité sera atteint lorsque ce
tableau restera vierge.
Cet aspect de la démarche qualité est relativement plus
récent dans nos laboratoires, car il touche à l’organisation
et au management du service. Selon notre courte expé-
rience sur ce point, cette démarche nous paraît porteuse
d’amélioration incontestablement et mobilise très signi-
ficativement l’ensemble des personnels. Il nous parait
souhaitable qu’une harmonisation de ces actions puisse voir
le jour permettant d’accélérer le processus d’amélioration
de nos structures. La HAS ne s’y est pas trompée, puisqu’elle
recommande la mise en place des déclarations des évè-
nements indésirables dans nos centres hospitaliers. Elle va
même jusqu’à proposer l’accréditation de certains profes-
sionnels, chirurgiens et médecins, s’ils s’engagent à déclarer
les incidents graves liés à leurs activités considérées comme
« à risques ».
Indicateurs de délais de réalisation
En milieu hospitalier, les délais d’exécution des analyses de
biologie ont une incidence évidente sur les délais de la prise
de décision médicale et de prise en charge des patients,
notamment dans les services d’urgences. Dans ce cadre,
il nous est apparu nécessaire d’évaluer ces délais à inter-
valles réguliers et avec des critères pertinents. Cela pour
en tirer les enseignements les plus utiles, afin d’améliorer
le fonctionnement du laboratoire et répondre à l’attente
des prescripteurs [1,15]. Nous avons retenu l’évaluation des
délais en période de fonctionnement normal de jour de sept
à 19 heures, en période d’activité de garde de nuit de 19
à sept heures et la période de jour de sept à 19 heures
ciblée sur le service des urgences en considérant a priori que
toutes les prescriptions de ce service sont urgentes. Pour ne
pas alourdir le travail de calcul de ces indicateurs, ceux-ci
sont faits sur une semaine de chaque mois, d’une semaine
normale d’activité, caractérisée par l’absence de pannes
informatiques ou d’appareils, l’absence de jour férié ou
d’autres événements inhabituels. Nous nous sommes limités
aussi à quelques analyses « sentinelles » les plus impliquées
dans les situations urgentes : gaz du sang, bilan de choc,
potassium, CRP, paracétamol, troponine, bêta-HCG. Ce
choix mériterait discussion et validation pour être accepté
comme indicateurs de comparaison au niveau national. Le
délai de rendu est calculé par la moyenne des délais obtenue
Tableaux d’indicateurs pour le management du laboratoire 175

Tableau 15 Indicateurs du suivi des délais de réalisation (exprimés en minutes) des analyses sélectionnées comme « sentinelles »
pendant la période de garde de 19 à sept heures évalués sur une année.

Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sep Oct Nov Déc M ET CV

Bilan de choc 13 10 8 7 10 9 11 8 13 17 10,6 2,9 27

Gaz du sang 10 21 11 15 12 10 13 11 13 16 13 15 13,3 3,0 22
Potassium 35 33 35 37 41 37 35 32 36 35 39 36 35,9 2,3 6
CRP 34 30 42 47 37 36 33 28 36 31 46 36 36,3 5,7 16
Paracétamol 56 29 38 20 54 20 36,2 14,7 41
Bêta-HCG 45 51 60 55 58 35 46 43 43 48 48 49 48,4 6,7 14
Troponine 43 46 41 46 48 41 48 49 44 43 41 50 45,0 3,1 7
Bilan de choc : groupement comprenant les gaz du sang + ionogramme + glycémie + lactates + hémoglobine, réalisé sur sang total. Le
potassium est l’analyse sentinelle pour évaluer le délai de réalisation du ionogramme sur plasma ce qui est la demande la plus
fréquente. CRP : C réactive protéine ; M : moyenne ; ET : écart-type ; CV : coefficient de variation. On note des délais satisfaisants pour
les analyses réalisées sur sang total avec une performance globalement meilleure pour les bilans de choc dont le délais moyen est
inférieur à dix minutes. Les délais pour la kaliémie et la CRP sont très voisins, car ils sont réalisés sur le même appareil, l’Intégra 800® .
Il en est de même pour les délais d’obtention de la bêta HCG et de la troponine effectuées sur l’Elecsys 2010® . Ces évaluations par
couple permettent de vérifier la cohérence des calculs statistiques de ces délais. L’objectif d’amélioration des délais est fixé pour 2008
et surtout 2009 avec la mise en place d’un laboratoire spécifique d’urgence. Les cases vides correspondent à l’absence de demande de
paracétamolémies pour la période étudiée. Les fluctuations importantes du délai sur ce test proviennent du fait que cet examen est
parfois rajouté à posteriori par le service d’urgences.

sur la période entre l’heure de saisie du dossier et l’heure de
saisie ou de validation technique du résultat. Bien d’autres
indicateurs sont intéressants à établir, mais ils ne sont infor-
matifs que ponctuellement. Par exemple, les délais calculés
chaque jour de la semaine peuvent permettre de montrer
une variabilité liée soit à un technicien en particulier, soit à
une surcharge d’activité ou une organisation inadaptée cer-
tains jours, le samedi ou le dimanche par exemple. À titre
illustratif, les indicateurs de délais de réalisation pour la
période de nuit sont présentés sur le Tableau 15.
Nous savons que nombre de biologistes ont cherché
depuis longtemps à établir leurs délais de rendu des
résultats. Cet élément étant un indicateur fondamentale-
ment représentatif de la performance du laboratoire et
de la qualité du service rendu aux prescripteurs et aux
patients. Avec l’avènement, puis la généralisation de sys-
tèmes d’informations de plus en plus performants, ces
indicateurs de délais sont maintenant plus facilement acces-
sibles et peuvent même être obtenus en temps réel [9].
Cependant, cette notion de délai peut être mal comprise et
donc mal perçue par les personnels techniques. Ils peuvent
parfois se sentir, en quelque sorte, surveillés par cet indi-
cateur. Là aussi, il nous paraît essentiel que cette notion
d’efficacité et de respect des délais de réalisation des ana-
lyses soit une notion enseignée dans les instituts et les écoles
de formation de nos techniciens. C’est tout à fait naturel-
lement qu’ils pourront ensuite s’approprier cette dimension
mesurable de la qualité de leur travail, tout comme c’est le
cas maintenant du contrôle de qualité des analyses depuis
plus de 30 ans, au plan de la justesse des résultats. Nous
pensons que des seuils de délais consensuels devraient être
définis pour guider les biologistes. Cette notion pourrait par-
fois aussi servir à informer nos jeunes cliniciens qui bien
souvent ignorent les contraintes techniques du laboratoire.
Malheureusement peu de travaux sont publiés sur cette
question [1,15,24]. Ce travail à réaliser, en collaboration
entre cliniciens et biologistes serait à notre avis très utile
pour améliorer le dialogue, rapprocher les différents spécia-
listes et aussi réduire la frénésie de « biologie délocalisée »
de certains d’entre eux. Bien évidemment, nous ne remet-
tons aucunement en cause le bien fondé des équipements
délocalisés, indispensables pour des activités tout à fait
ciblées (chirurgie cardiaque, transplantation, soins inten-
sif néonataux, accouchement prise en charge des patients
diabétiques, etc.).
Indicateurs de satisfaction des utilisateurs du
laboratoire
La démarche qualité exprimée dans la norme 15189
comme celle exposée dans le manuel d’accréditation
des établissements de santé recommande le recours à
l’évaluation pour déterminer le niveau de satisfaction des
usagers d’un service. La pratique d’enquêtes de satisfac-
tion auprès des principaux utilisateurs du laboratoire permet
l’établissement de scores dont l’analyse débouche sur des
mesures d’amélioration si nécessaire. Ces indicateurs sont
intéressants à suivre dans le temps. Pour le moment nous
n’avons établi que ceux des médecins, des cadres soignants
et des soignants [4] qui sont présentés de manière synthé-
tique, dans leur globalité dans le Tableau 16 correspondant
à la moyenne de toutes les réponses. Bien naturellement,
il conviendra de compléter ces enquêtes par des question-
naires adaptés destinés aux consultants externes venant au
laboratoire, au laboratoire de ville pour lequel nous tra-
vaillons, aux personnels du service, à notre administration
et éventuellement aux autres utilisateurs du laboratoire,
selon les besoins et avec une fréquence adaptée. Malgré
la réticence des professionnels à procéder à ces enquêtes
de satisfaction, elles nous paraissent aujourd’hui incontour-
nables. Cette pratique n’est pas encore majoritaire, mais
elle tend à être mieux acceptée dans nos hôpitaux.
Indicateurs de production intellectuelle
Les équipes hospitalières non CHU sont peu habituées à
développer et surtout à formaliser leurs activités intellec-
176 A. Szymanowicz et al.

Tableau 16 Indicateurs de satisfaction : scores correspondant à la moyenne calculée pour les trois groupes de professionnels
interrogés (médecins, cadres, infirmiers en octobre 2006).

TS + S (%) PS (%)

Les résultats urgents vous arrivent-ils dans des délais convenables ? 93,7 6,3
La transmission par téléphone des résultats pathologiques est-elle satisfaisante ? 95,2 4,8
La présentation Clinic’s® est-elle pratique ? 90,6 9,4
La présentation Clinic’s® est-elle suffisante ? 95,2 4,8
Les délais de disponibilité de toutes analyses sont-ils acceptables ? 87,5 12,5
Les analyses non traitées au labo ont-elles un délai de rendu satisfaisant ? 76,8 23,2
Les résultats transmis en garde, vous arrivent-ils dans des délais convenables ? 95,2 4,8
En cas de panne, le mode dégradé de transmission vous convient-il ? 76,6 23,4
Moyenne des questions de 1 à 7 90,6 9,4
TS : très satisfaits ; S : satisfaits ; PS : peu satisfaits ; Clinic’s® : serveur des résultats de laboratoire dans les unités de soins.

tuelles. Pourtant cette démarche est bien nécessaire pour

Tableau 17 Indicateurs du suivi de la production
améliorer la formation et faire progresser la compétence
intellectuelle.
locale des équipes médicales et soignantes. Le législateur a
d’ailleurs inscrit cet objectif dans la loi sur l’EPP, la FMC, Production intellectuelle 2003 2004 2005 2006
mais aussi dans le cadre de la certification des établisse-
ments de santé. Nombre de conférences 2 2 4 2
Il nous paraît par conséquent utile de suivre les indi- Nombre de posters 2 7 8 9
cateurs élémentaires de production intellectuelle à partir Nombre de publications 2 1 7 4
d’éléments simples pour lesquels une définition univoque Nombre de protocoles cliniques 1 1 2 4
nationale est pourtant nécessaire. Nous avons retenu les Nombre de protocoles biologiques 2 3 2 3
items suivants : nombre de communications aux congrès Total 9 14 23 22
orales ou par affiche, nombre de publications dans des
On note une certaine stabilisation de la production intellec-
revues, nombre de participations à des ouvrages, nombre tuelle du laboratoire tendant à prouver que le maximum des
de conférences réalisées, nombre d’heures d’enseignement possibilités est atteint.
réalisées, nombre de stagiaires et de jours de formation
assurés, nombre de participations à des protocoles cliniques,
biologiques. Cette liste n’est pas exhaustive et ces proposi- rer l’évolution au fil des années. Il est à souligner, que cet
tions restent à valider avant d’être reconnues et adoptées indicateur est proposé dans certains contrats de pôle pour
par l’ensemble des professionnels. En effet, un laboratoire déterminer le niveau d’intéressement de ses membres.
hospitalier ne doit pas se contenter de répondre simple-
ment aux prescriptions qui lui sont demandées en appliquant Conclusion
efficacement les techniques qu’il a choisies. Il nous paraît
important par exemple, que le laboratoire puisse prouver La direction d’un laboratoire n’est pas aujourd’hui plus
par des études comparatives bien structurées dont il pourra facile qu’au début de l’ère de la biologie moderne des
éventuellement faire part à la profession, que ses choix sont premières années 1970. À cette époque, il était technique-
les mieux adaptés. De même, une forte expérience dans un ment plus difficile de réaliser les analyses, mais on se posait
secteur lié à un recrutement particulier ou une épidémiolo- beaucoup moins de questions. Ce qui était implicite autre-
gie locale spécifique peuvent être utile à l’amélioration des fois doit être explicite maintenant, prouvé et vérifiable.
pratiques d’autres professionnels. La collaboration clinico- Les indicateurs que nous avons énumérés sont nombreux et
biologique qui permet d’établir des diagnostiques rares, par- n’ont pas la prétention d’être exhaustifs, car ce sujet est
faitement documentés, mérite absolument d’être diffusée. encore récent à en juger par le petit nombre de publications
La réalisation d’études statistiques ou épidémiologiques ori- concernées [6,7,12,16,24]. Cependant, ils nous sont appa-
ginales ou novatrices doivent aussi servir à améliorer les rus utiles au fil du temps, car ils doivent permettre à chaque
connaissances et les pratiques professionnelles. Pour ces acteur comme au manager, le pilotage de l’activité de son
quelques raisons, il nous semble important de pouvoir éva- secteur. À partir du constat des charges de travail, des coûts
luer la capacité d’un laboratoire à produire des travaux et et des dysfonctionnements, il est indispensable de détermi-
des publications dans les revues biologiques, scientifiques et ner ce que l’on doit véritablement mesurer et choisir les
médicales. Par ailleurs, les biologistes doivent pouvoir faire indicateurs pertinents qui peuvent prendre place dans un
la preuve de leurs actions en matière de formation de leurs tableau de bord qui reste à standardiser. L’expérience des
personnels, de leurs collègues et de leurs prescripteurs. professionnels doit permettre progressivement de valider
C’est pourquoi, nous proposons cet ensemble d’indicateurs les choix proposés en terme de pertinence, de précision, de
dont quelques-uns uns sont présentés sur le Tableau 17 à faisabilité et de consolidation. Dans cette nouvelle gestion
titre strictement indicatif. Ce tableau permet de faire un des équipes qu’implique la mise en œuvre de la nouvelle
état des lieux annuel de ce qui est accompli et d’en compa- gouvernance, la délégation de gestion de compétence doit
Tableaux d’indicateurs pour le management du laboratoire
permettre de préciser qui a le pouvoir de décider au plus
près de l’activité et donc d’en être responsable. Cette délé-
gation de responsabilité et de capacité à décider dans son
domaine de compétence est très motivante pour les per-
sonnels et l’une des clés importantes d’amélioration de la
qualité.
Nous avons tenu à présenter l’ensemble des tableaux
de bord concernant la gestion, le fonctionnement et la
qualité d’un laboratoire, car ces différentes facettes du
management sont intimement associées. Nous pensons
que l’ensemble de ces indicateurs peuvent permettre au
laboratoire de fonctionner de plus en plus harmonieuse-
ment et avec une efficience s’améliorant sans cesse. Le
présent étant régulièrement analysé pour mieux prévoir
l’avenir. Naturellement, les gains de productivité et la dimi-
nution des coûts de non-qualité doivent normalement être
au rendez-vous grâce à l’adhésion de toute l’équipe à
l’objectif commun. Cet objectif universel dans le domaine
de la santé, à la fois simple et ambitieux, est de satisfaire le
mieux et au moindre coût, aux missions de soins utiles aux
patients.
Chacun pourra ne retenir que les indicateurs qui lui
paraissent les plus utiles à sa pratique ou d’en choi-
sir d’autres qui n’auraient pas été abordés dans cet
article ou d’en assurer une présentation plus figurative.
Il n’en demeure pas moins que l’appropriation des indi-
cateurs quantitatifs que nous avons présentés ne peut,
nous semble t-il que conduire à l’amélioration du fonc-
tionnement de nos structures si complexes. Il appartient
au « manager », d’apprécier toute l’importance de la part
de l’humain et de la technologie à investir. L’important
est de trouver le point d’équilibre, à ajuster sans cesse,
entre ces deux composantes primordiales, afin d’atteindre
ses propres objectifs. L’autre but de l’article est de
faire prendre conscience à nos autorités de tutelles, de
l’impérieuse nécessité de standardiser et d’harmoniser
le calcul de ces indicateurs pour une allocation plus
équitable des ressources et une valorisation objective
des structures. Cela sera t-il réalisable avec la nouvelle
gouvernance et la T2A ? Il nous paraît aujourd’hui indis-
pensable, 30 ans après les débuts de l’informatisation des
laboratoires, qu’une connexion s’établisse enfin entre les
fournisseurs d’informatique de laboratoire et les respon-
sables de la direction des hôpitaux. Cette collaboration
doit permettre de faire émerger des critères minimums
communs indispensables à l’élaboration de tableau statis-
tiques d’activités identiques dans chaque SIL. Le format
de ce tableau doit être absolument élaboré sur des cri-
tères consensuels entre toutes les parties impliquées. Il
est imaginable aujourd’hui qu’il puisse être automatique-
ment généré et transmis pour en fiabiliser la saisie et
l’exploitation. Ces raisons principales parmi bien d’autres,
ont motivé la rédaction de cet article. Nous avons cherché
à y partager notre expérience professionnelle de biolo-
giste de terrain. Notre motivation indéfectible a été la
recherche d’une biologie hospitalière de qualité pour le
meilleur service possible rendu aux patients et si pos-
sible avec le coût le plus faible. Nous espérons que les
tableaux d’indicateurs proposés retiendront l’intérêt du lec-
teur et peut-être y trouvera t-il quelques éléments utiles
pour améliorer sa pratique du management de la biologie
hospitalière.
177
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