ETABLISSEMENT DU PERMIS DE FEU

Ordre de travail donné par :……………………………………………………………….

Fonction :………………………………………………………………………………………………..

TRAVAIL A EXECUTER
Date de début des travaux……………………………………… à……………………………………………………….
Date de fin des travaux……………………………………………. à……………………………………………………..
Lieu………………………………………………………………………………
Description des travaux à effectuer :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Types de travaux par points chauds :

Soudage tronçonnage
Arc électrique meulage
Découpage chalumeau

PERSONNE CHARGEE DU TRAVAIL ET DE SA SECURITE

1. Personne veillant à la sécurité générale de l’opération
…………………………………………………………………………………..
2. Operateur……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Condition d’exécutions
risques particuliers Moyens de protections

A proximité du lieu du travail

Moyens d’alerte………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Moyens de premières interventions…………………………………………………………………………………………………………………………..
En cas d’accident téléphone :……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Validation du permis de feu

Date signature
Le chef d’entreprise ou son
représentant donnant l’ordre de
travail
Personne veillant à la sécurité
générale de l’opération
opérateur