Imagerie médicale DIAGNOSTIC Echographie en pratique gynécologique bayer |B. Guérin du IV Eeecente com Fat Par AE. NV Sre)\ 4COLLECTION D'IMAGERIE MEDICALE * DIAGNOSTIC sous la direction de Mickel Bléry Echographie en pratique gynécologique par ‘Yves ARDAENS BERNARD GUERIN DU MASGENET, PHILIPPE COQUEL avec la coflaberatian de C. ANDRE, K. ARDAENS, R.-M. BARc, D. DewaILLy, A. GOUGEON, G. KALIFA, C, LerenyRe, J.-M. LEVAILLANT, C.-A, RENAN, Y. ROBERT, P. THOMAS: 4 édition zis ELSEVIER MASSONCe logo @ pour objet dalerter lo lecteur sur la manace que representa: DANGER peur Toma Tr, tu parsanronet Gane We trae wher {Sle abvonppement nasil a= peocopge = Cats prac {Fel gendalade, rlanetea rae abiserere orange ‘rent prqi tn anes Utne dee ete Ge re, 1 04h er {pwd repr ns uu doer don coor ores a de este ater eonecemon ox lou menente fan vam pps dao gusta npocionclta veri ana aod IE ‘saton, ainsi que le recel, sont passibles de poursuiles. Lee demandes PHOTOCOPILLAGE Casein oo phtocoer det Gv eevee eer eu at TUE LE LIVRE ‘Centre trangais Pexpéaitation du dro® de copie ; 20, rue des Grands- Tous droitede traduction, adaptation et de reproducts pays. Toute reproduction ou représeniation intégrale ov partielle par quelque procédé que ee soit des pages publi nt ouvrage, faite sans Tautorisation de l'éditeur est illicite et comsti- {ue une contrefagon, Seules sont autorisées, d'une pan, les reproductions strictement réservées fi usage privé du copiste-et non destinées une utilisation collective, et U'uutre part, les courtes eita- tioms justfiges par le caractére scientifique ou d'information de euvre dans laquelle elles sant in- ssorpordes (art. L, 122-4, L, 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprigié intelleetuelle (ous procésés réservés pour tous ur Masson SAS. Tous droits réservés 978-2-24-08063.00 ELSVEWIER MASSON S.A.S. - 62, Camille Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedexCOLLABORATEURS ANDRE C., praticien hos, de radiologie, hépital Saint-Vineent-de-Paul, Paris ARDAENS K., gynécalogue, praticien haspitalier, service de médecine de la reproduction, hopital Jeanne-de-Flandre, Lille. ARDAENS Y.,radiologuc, cabinet de radiologic, Lille, Barc R-M., radiologue, cabinet de radiologic, Vannes. COQUEL PH., radiolague, cabinet de radiologic, Cran-Gevrier. Dewanty D., professeur agrégé, service d’endocrinologie, CHU de Lille GOUGEON A, directeur de recherche, Inserm Lyon. GUERIN DU MASGENE* B., aynécologue- obstétricien, service de gynéeolagie-obstétrique, centre hospitalier de Tourcoing. Kauira G., professeur agrégé, service de radiologie, hdpital Saint- Vincent-de-Paul, Paris, LEFEByRE C., eynécologue, praticien service de médecine de la reproductic hopital Jeanne-de-Flandre, Lille. spitalier, LEVAILLANT JoM, gynéeolague-obstétricien hopital Privé Armand-Brillard, Nogent-sur-Marne, RENAN C.-A.,radiologue, cabinet de ra Lille. Ro ‘THOMAS P., gynécologue, praticien hospitalier, service de médecine de la reproduction, hdpital Jeanne-de-Flandre, Lille, zie, rT Y.,professeur agrégé, radiologue, Lille.[DMASSON, La photocopie non autorisée est un d< TABLE DES MATIERES Collaborateurs: Avant-prop: (CHAPITRE PREMIER ‘Technique de Pexanmen échographique du pelvis par B. GUERIN BU MASGENET # PH, CoovEL Matériet er équipement Matériel de base (1). Mode doppler (2). ‘Autres accessoires (2). Installation (2) Conditions Fexamen.... Date dans le eyele (2). Replat (2) Installation de la patiente (3) Interrogatoire nn Technique ale Exploration endovaginale du pelvis (6). Exploration en mode doppler (7). Voies accessoires et techatiques particulitres (10). Sémiotogie échographique... :miologie élémentaire (11). Analyse morphologique (12). Correlations histo-cehographiques (13). Pibges et artefucts physiques ( Compre rendu d'examen er aspects médico-té ganic Uiilisation de V'échographie 3D en gynécologie MD (23), Analyse des images wotumique (24). «du volumigue (24). Application en eyndeologie (24) CHAPITRE 2 Anatomie échographique du pelvis et pathologie ynécalogique par B. GUERIN BU MasGENt Y. ARDAENS Parats et waisseaus du pel Bassin osseux (29), Museles antérieurs et latéraux (29). Planeher petvien (30). Vaisseau pelviens (30) Appareil génital en période dactivité genitale} ‘UtGeus (32). Vagin (42). Trompes (44), Ovaires (45) Pu. CooveL * 8 post-opératuire. Interventions sur Mutérus (38). Interventions sur les ovaires (33). Collections psrst- opénatoires (54). Stérilisation tubuire (36). me ($4) v XI 3B CHAPITRE 3 Echographic pelvienne de Nenfant parC, ANDRE #G. KALIFA Anatomie échographique normale, Uterus (59). Ovaites (60) Anomalies du développement Rappeldu développement puberait (63), Puberté précoce (65), Variantes du développement pubertaire (69), Retard pubertaire 169). Aménurrhée primaite (70) Annbiguatés sexuettes. Peeuda-hermaphrodisme #éminin (73) Preude-hermaphrodisme mascalin (73). Dysedndsie gonadique mixte ov asymétrique (75), Hermaphrodisme vrai (75) Masses petviennes.. Masses pelviennes de ln période néonatale (75). Masses pelviennes en dehors de la période néomatale (38) Pertes vaginules anvemales. ermal CHAPITRE 4 Folliculagénise et variations de Pendomitre au cours du cycle par ¥. ARDAENS # A. GOUGEON Folticntoge) sevens Rappel anatormn-physiologique (83). Aspects éehographiques du follicule et du corps jaune (87), Vascularisation ovarienne normale : le doppler ovarien (89) Endoméere au cours di eyele mensiruel. Applications prati es (93) Vasewlarisa Anatomie: CHAPITRE 5 Contraception et échogruphi par B, GUERIN By MasGENET # Y. ARDAENS Contraception hormonale... - Coiraception cestropragestative (EP) (101). Contraception progestative pure (102), Effets secondaires et complications de la contraception orale (104) Contraception par SETIEE css Aspect écht raphique des sige n 18 80 a 101 101VII EcnoGrarate & CHAPITRE 6 ‘Troubles de Movulation et pathologic fonctionnelle avartenne par Y. ARDAENS « D, DEWAN Ovatires micro palykysiigues (OPR) . Clinique (118). Diagnostic échographique (118), IRM (122) Ovaires mutifolliculatres (OMPY ...us.0ssensnn Clinique (124). Sighes Echagraphiques (124) Insuffisance ovarienne primitive Parholagie nigerofollicalitire econ nonn Ovaires macropalykystiques (127). Kysies fonctionnets (128) CHAPITRE 7 La ménopause: YY. ARDAENS # CA. RENAD aprause nen irate. ¢ (138), Ateaphie de Fendometee (135). Constatation Pune muqueuse épalsse (137) Utérus en menopause sibstil “THS séquenticl avec reles (I) THS non sit combine (sams régles) (142). Involution utérine (142). Endométre (142} Doppler utéria (142). Métrorragies sous THS (143). Cas particulier du tamexiféne (Nolvadex, Kessar, Tamoféne) (146) Bvaire ménopAnsique coon Debut de mésopause (M7). Menopause tardive (168) + K. ARDAENS CHAPITRE 8 Tusseurs organiques de Povalre par PHL, COOUEL # B, GUERIN DU MASGENET.. Diagnostic échographique - Séméiologie des masses avariennes (151) Approche de fa bénignité-ou de la malignité un kyste-ovarien en échographie (162). proche pratique devant une lure annexielle en échographie (163). Conelusion (174 Corrélations anawme-tehographignes ‘Tumeurs épithétiales (177), Temewrs germinales (182). Tumeurs du mésenc me cet des cordons sexuels (191). Metastases ct lymphomes (195), Conclusion (195) Dépistage échographique dee cancer de Vevatre. Dépistage (196). Reeommandations actuelles (200). En pratique (201) CHAPITRE 9 Enclométriose pelvienne Bar ¥, ARDAENS. # RIM. BARC .o.coocenesnnene Auvinte wvarienne: Echagraphie (208), IRM (20) ¥*Y, ROBERT. nt 18 123 124 127 ui uy St 151 196 203 203 ATIOUE GYNECOLOGIOQUE Endométriose tebaite 1. oo PU Endométriose périsonéate a Endométriose uigrine ow adgnomvose, - 2 Lowulisations 30% . 12 Endométrirse extra-rénitale 42 Pr ny Conchesian, no CHAPITRE 10 “Traduction échographique de Finfestion géni par B. GUERIN DU MASGENET 228 Tnfectin tt a a) Infection tubes 2A Salpingite sigue (224). Pyosalpins (224), Hiydrosalpinx (225) Injection de Povaire fone 236 Infection péritonéal 226 lens Pin Inérés se Pechograph Pathologic mba Tumeurs de Iubaizes fou p Enda annexe (231) sction yénitale haute 229 tors de ViMNFECHOM ween — PMD CHAPITRE 11 Pathologie du myomitre par Y, ARDAENS #-C.A. RENAN. Fibro on 235 “Aspects cchographiques (235). Diagnostic ifferentiel des fibromes (246). Fibrome et eosesse (247) Adénomiyone : endomstriose utérine 247 Anitomiquement (247). Adénomyome ou eadomstriome uiérin (248). Adénomyoxe sitfuse (248) Sarecone Pashologies diVerS€8-ccncremeninennscnsnnnns — 250 Paudwwlogie dee co ute en 20 ‘Canger du-col (259). Kystes du col (260), Fibrome stu cot (260) CHAPITRE 12 Pathologie de Nendométre par Y, ARBAENS * CoA, RENAN # J.-M, LEVAILLANT Pathologie fonesiannette de endometre Atrophie de 'endometre (262). Hypertrophie de Pendometre (264) Endométre discordant (266) Pathologie orgenique de Ve LHe It cece nnnnnncencnnnns 257 261 2ne ene 267 Polypes muquevx (267). Cancer de Vendométre (271), Autres images éebogénes de In eavité uterine (273) Hysiérosomographie Technique dexamen (276), Indice (278). Résultats (278) ns‘© uagson, La photocopie nan autorisée ast un cil CHAPITRE 13 Grossesse extra-utérine et diagnasie précoce de la grassesse intra-utérine par B. GUERIN DU MASGENE iagausttc de prossesse (quelle que soit ta lacattvation) Dingnosti cinigue (288), Eehagruphie précoce (288). Diagnostic hinlogigue (290), Dosage de la progestérane (290) Geossesse intra-uterine : agnostic précoce ... Diagnostic échographigue #e-certitude immeédiatement possible (291). Situat douteuses (292) Geassesse extra-utérine + dig précoce possi nnn Signes utgrins (303). Signes anne els (303). ‘Hemapéritoine (318). GEU de sigge inhabitue! (3015). Principales options thérapeuticuues (307) ie de plus CHAPITRE 14 Malformations utéro-vaginales par ¥, ARDAENS # JM. LEVAILLANT® P.COQUEL een Rappel eliats2e cern _ Rappel embryologique Classificarion les malformations tttries “Absence de formation aude peagression d'un ‘ou des deux canaux de Milller (314). “Absence de fusion des deuxeanaux de Maller (314), Absence de eésorption de La cloisen iniermOllerienne (315). Autres formes (3 Imagerie des malformations utrines ‘Agéndsies miillériennes (315). Aplasie us unicorne (AFS class 11} 3) ‘unilatérale ou ut 16) nui-matrices on wins Bieornes ‘Usdrus bisorne-bicervical (AFS class III) (G18), Utérus bigome univervical (AFS el 1) 320) 291 31 3 312 34 315 a8 TABLE DES MATL Urérus efoisoamés (ABS clase Vd étrique ¢324). on de cloison par bystéroswopie Uérus communiquasts Hypoplasies utérines...... Uulérine globale (328) Anomaligs utdrines liges au DES {diethylstilbestrol) (AFS class VII) (228) Aucires anomalies cangéniuates: ‘Anomalies de "hymen et diaphragme vaginal (328), Résidus wolfiens (329) CHAPITRE 15 Echographie et ale médicale a lo proeréation (AMP) par P. THONIAS # C. LEFEBVRE # Y. ARDAENS, Traitements inducteurs de Vavulation. Antivcesirogtnes (333). GARE pulsat (334), Gonadotrophines (335), Medications assocides (335) Induction d'ovularion mono ou paueifolticulai Indigations (337). Bilan préalable (337), Mayens de surveiliance en dehors de echographie (347). Rote de Téchographic (338). En pratique (340) Induetion d’avulatinn nuli-falticwtadre en fecandation ia vitro En pratique (341), Pon ai) Hypersiimatations ovaricnnes (1150) Prevention des byper-stimulations ovarienines (343), Surveill échographigue-de HSO (344) Echo-Doppler et réceprivité endomérriale en AMP Etude morphologique de l'endombire (346). Apport du dapper utérin (348), Utilisation un seore predict (349) échoguidées. Index. RES 328 3 342 M6 astAvant-propos La troisitme édition du manuel d’échographie gynéeologique s‘efforce de conserver lesprit initial de Vouvrage : apporier la clinique aux radiologues, ouvrir Vimagerie moderne aux gynéoologues. Le plan général reste le méme avec les grands chapitres concernant Ia technique (examen, 'ana- tomie échographique du pelvis la physiologic et la physiopathologie de Tappareil génital (enfant, cyele ovarien et endomeétrial, ménopause), la con- traception (pilule et stérilet), la pathalagie wno- rale et infecticuse, la grossesse {intra- et extra- utérine), les malformations génitales La mise & jour porte sur ensemble des sujets en intégrant les nouveautés techniques (Doppler, made 3D, hystérosonographie} et les connaissances nouvelles (troubles de l'ovulation, endomeétriose et adénomyose, assistance médicale & la procréation, etc.) Limageri¢ couleur a été réactualisée et inté- grée dans le texte pour une meilleure lecture. ‘aspect pratique reste une préoccupation per manente. Les données cliniques ¢t therapeutiques: sont intégrées a !'interprétation de l'image, L'exa- men échographique est bien situé par rapport sux autres explorations du pelvis féminin et aux autres éléments paracliniques En un mot, les auteurs ant cherché, sans prétention, a offrir le manuel « du bon usage » de Péchographie pelvienne.‘© umssan, La photecopin non autorise est un dest ___Chapitre premier Technique de l’examen échographique du pelvis par B, GUERIN DU MASGENET * PH, CooUEL Le succés d'une échographie adire Vobtention d'un ma utiles, depend » nécologique, c’est- um d'informations ~ une parfaite connaissance du contexte clinique ~ de la qualité du matériel : ~ de bonnes conditions d'examen apportant le con- fort & la patiente et A l’examinateur ; —de la rigueur, de la patience et de Pexpérience du médecin, Matériel et équipement Nous exclurons volontairement de ce chapitre le classique rappel sur la physique des ultrasons et sur la technologie des appareils. Ces éléments sont sait dg connus, soit inutiles en raison des progrés techniques, En revanche, nous développerons b vement les principes de exploration Doppler ainsi que quelques éléments de biophysique nécessaires 8 'interprétation de Pimage. MATERIEL DE BASE Tl est constitud par un Gchagraphe multisonde équipé au minimum de deux sondes : =une sonde ahdominale, de prétérence barrette courbe, de 3.5.85 MHz; —une sonde vaginale de 5 & 7.5 MHz (ou bi- fréquence) avec un angle suffisamment large (94° au minimum). REMARQUE 1 Tlnous parait de loin préférable de privilégier, dans le choix de lappareil.la qualité de Timagerie et des sondes, plutét que: le nombre d'accessoires, de gad- gets ou de logiciels mis en avant par les services commerciaux, Malheureusemeni, en dehors du mode d'emploi, la documentation accompagnant les échographes est une indigence navrante eon- cernant les spécifications du matériel : caractéristi- ques des sondes (géométrie, mécanisme, nombre de cristaux, focalisation), fréquen B et en Doppler, fréquence de répeé ses, résolution axiale et latérale, puissance d’émis- sion, cadence image couleur... REMARQUE 2 Linnocuité biologique des ultrasons est presque devenue un dogme, Or, certains Dopplers pulsés commercialisés sont parfaitement capables de déli- vrer une puissance suffisante pour clever la tempé- rature d'un tissu de 1 °C en quelques dizaines de secondes :méme minime en apparence, cet effet ne peut tre négligé. d'autant qu'il ne préjuge pas des effets mécaniques associé Or, 'échographie gyné- cologique s'adresse en. permanence aux organes de fa reproduction, aux cellules sexuelle. & la gros- sesse jeune. Il parait done pour le moins prudent de s‘assu- rer, auprés du constructeur, que les puissances ultra-sonores délivrées ne dépassent pas les normes de sécurité. Le paramétre Je plus utilisé pour la mesure de puissance est '-SPTA (Intensity-SpatialPeak Temporal Average) qui exprime la plus forte puissance (en mW) sur une unité de surface (em?) ramenée 4 lintervalle de temps séparant deux pul- ses : plus la fréquence de répétition des pulses est élevée, plus l’énergi¢ libérée est importante. Pour la FDA (Food and Drug Administration, Etats- Unis), P-SPTA doit Gtre inférieure & 94 m Wem? (en sortie de sonde) pour l'obstétrique. On retiendra que le Doppler pulsé (pulses longs. fréquence de répétition trés rapide, ligne de tir fixe) atteint des intensités beaucoup plus élevées, que Ie balayage mode B (pulses courls et moins fréquents, déplacement permanent du faisceau par balayage et mouvements de sande). Le Doppler couleur délivre probablement des énergies inter médiaires, Dans le doute, on respectera toujours les précautions suivantes — pas d’examen inutilement prolonge ; ~lever la sonde quand elle ne sert pas ; = surtout, éviter utilisation inutile du Doppler. MODE DOPPLER IL est certainement moins indispensable qu’en obs- iétrique, Dans tous les cas, il s'agira d'un Doppler pulsé, couplé 2 limage échographique, pouvant fonetionner sur les différentes sondes de l'appareil. ‘Le codage couleur du signal Doppler permet sur. tout un gain de temps dans exploration, ainsi que étude des vaisseaux non visibles en mode B, mais il Ini reste encore a faire la preuve de sa réelle supériorité dans le diagnostic tumoral, AUTRES ACCESSOIRES. Les autres accessoires sont: = les autres sondes (pédiatriques, rectales) ; —les logiciels d'aide & Vinterprétation, au calcul et ala production du compte rendu. INSTALLATION Elle comportera en outte : —un deuxiéme moniteur vidéo accessible A la patiente (pour les commentaires) ; ECHNIGUE DE L'EXAMEN ECHOGRAPHIQUE DU PELVIS =une table d’examen confortable ~ lessayer soi- ma éventuellement adaptée pour l'explo- ration vaginale (étriers, coussin...); —une salle d’examen convenablement chauffée, en demi abscurité, pourvue si possible dun désha- billoir, de toilettes ct d'un verrou intéricur (ne pas Gtre dérangé en cours d’examen, tout particu- ligrement en échographie vaginale). Conditions d’examen DATE DANS LE CYCLE. Elle n'est généralement pas un impératif pour fa recherche d'une masse ou le bilan d'algies petvien: nes, Parfois il sera nécessaire de cibler précisément la date d’examen : —J10 @ 4/2 pour Vétude structurale de endométre (polypes muqueus, dystrophie) : —JH pour confirmer une ovulation douloureuse et pour bilan d'infertilité ; - 24 pour "étude morphologique (malformation, déformation) de ta cavité utérine et la recherche d'une hypertrophie de 'endomatre ; -début de cyele avant traitement inducteur de ovulation (état « basal » des ovaires) et étude Doppler des masses ovariennes REPLETION VESICALE Elle est nécessaire pour l'étude des annexes et de Tutérus rétroversé par voie sus-pubienne, Cepen- dant, une vessie vide ou peu remplie n’est pas tou- jours un obstacle complet : antéversé est souvent bien visible avec de coupe frontale de la cavité Fuser (fig 1-1b); — les ovaires sont parfois repérables en coupe laté- rale, en arriére des vaisseaux iliaques (fig. 11d). une vessie trop pleine est souvent ‘génante par V'inconfort et les déformations qu’elle provoque sur l'appareil génital. En pratique, on demandera 4 la cliente de se présenter sans avoir vidé sa vessie dans les 2 ou 3 heures préeédentes (a la différence d'une consultation gynécologique© MASSON, La photecopie non audorisde eat un dé. clinique} et aprés avoir bu un ow deux verres d’eau 1 heure avant l'examen (et non un litre ou plus 1), En cas de réplétion insuffisante, on peut patienter ou passer direclement en voie vaginale. A Tinverse, il faudra parfois reprendre "examen aprés évacuation d'une vessie distendue. INSTALLATION DE LA PATIENTE, Elle se fait habituellement en décubitus dorsal, Le passage en décubitus latéral peut étre utile pour évaluer la mobilité d'une structure, d'un niveau de sédimentation ou pour l'étude des fosses lombai- res, Lutilisation de la sonde vaginale impose encore plus d'attention : CONDITIONS D’EXAMEN 3 —confort psychologique, car le geste est plus agressif, parfois inattendu, et il faudra expliquer Vintérét de la manceuvre, montrer (et faire tow- cher) la sonde, rassurer sur 'innocuité et l'asep- sie lors de la mise en place d'un préservatif (le sida est dans tous les esprits), au besain propos ser 4 la patiente de mettre elle-méme Ja sonde en place : —confort physique, cat Vexploration nécessite une grande mal le Ia sonde, done une position gynécologique obtenue soit sur une table adap- tée, soit en bord de table classique avec jambes pendantes, soil plus simplement cuisses fléchies ct bassin plus ou moins relevé par les mains. ou un coussin sous les fesses, 11. = Examen du pois. 4) Udrus : coupe saginale bb) Utérus : coupe frontal. «) Balayage transversal des annexes. d} Recherche de l'ovaire derriére les vaisseaux llaques. 1) Recherche de Vlvaire A travers la vestie of utes4 TECHNIQUE DE L'EXAMEN ECHOGRAPHIOUE DU Interrogatoire Quelques minutes d'interrogatoire permettent, avec lexpérience,de préciser le contexte gynécolo- gique et d’interpréter au mieux les symptémes Le tableau 1-1 résume Pessentie! de cette enquete cli nique, Elle constitue & nos yeux un élément majeur de examen échographiyue sans lequel ’échogra. phiste se trouverait, paradoxalement, aveuple. Cet aspect clinique sera prolongé, en cours d’examen, par la recherche de Ia sensibilité sous la sonde des différentes structures du pelvis : Téehographie constitue en effet une « super-palpation » et un « super TV » of Fexaminateur sait exactement ce quill touche (fig. 83). Technique d’examen ‘Tout échographiste doit étre capable et avoir les moyens de faire une exploration pelvienne par voie abdominale et vaginale. Les deux voies somt com- plémentaires :il faut choisir le meilleur abord pour une structure donnée et il serait ridicule, par exem- ple. de se poser en « vaginaliste » exclusil L'explo- ration sus-pubienne conserve toutes ses indications et demeure le premier temps de l'examen. Mais utilisation d'une sonde vaginale apporte des avan: tages majeurs iplétion vésicale inutile (confort et urgence = meilleure définition apportée par la proximité et Ja haute fréquence des sondes — pas de gene par ladiposité pariétale, les cicatrices ou la rétroversion utérine (mais une femme obese prar vaie sus-pubienne reste abése par voi vaginale...). Par ailleurs, exploration vaginale n'est pas tou- jours possible (hymen intact, involution ménopau- sique), n'est pas toujours nécessaire (femme mince el exploration sus-pubienne satisfaisante) et est parfois insuffisante par l'étroitesse de son champ en largeur (grand utérus, grosse masse abdamina-pelvienne) et en profandeur ((ibrome absorbant). Ajoutons que la vole endo-vaginale est, en elle-méme, source de quelques pitges en raison du mangue de recul, de Ia non-visualisation des parois pelviennes, de I"absence de repére ana- tomique : on travaille le « nea sur Vimage » et Farbre peut cacher la forét... Tout bon marin sait qu'il faut faire un tourd’horizon a Pavil nu avant de prendre ses jumelles. EXPLORATION ABDOMINALE SUS-PUBIENNE Le premier temps de l'examen est toujaurs le repé rage et étude de (axe wtéro-vaginal qui constitue le « tuteur » échographique du pelvis, On commen- cera habituellement par une coupe longitudinale meédiane (fig. I-la) qui permet de situer Putérus dont on complétera Pétude sur des coupes trans. versales et si possible frontales (lig, L-1b), ‘Les anneres sont ensuite repérées par un balayage transversal ascendant de chaque cOté de Futérus, la sonde se plagant du cdté opposé a la structure étudiée (fig. 1-1c), Chaque structure sera visualisée selon plusieurs plans de coupe en faisant pivoter la sonde. La découverte et étude des ovai- es sont cerlainement une difficulté majeure de Méchographie pelvienne. Quelques « trucs » peu- vent aider au repérage de cette petite structure: — recherche de Vovaire sur une coupe longitudinale trés exterme, a travers les vaisseaun iliaques (fig. Ield): Vinverse, utili tique pour étu (fig. Ile) : ~maintenir la sonde immobile pendant quelques dizaines de secondes pour extraine Vovaire du péristaltisme digestif: —remonter assez haut Je halayage, pour ne pas manquer un ovaire ascensionné par la réplétion vésicale ow par son propre volume (en cas de kyste) ; er Futérus comme fenétre acous- tun ovaire latéro-et rétro-wtérin ~ne pas oublier de rechercher en arridre de P'uté- sus dans le eulate-sac de Douglas, Le temps abdominal de examen sera habituel- lement complété par un balayage rapide de létage supérieur : foie et vésicule biliaire, rein droit et poche de Morisson, rein gauche et rate. Naturel pour le radiologue,ce temps nécessite un minimum Wapprentissage pour le gyngcologue, mais il est parfois riche d'enscignements et de surprises‘Guasson, La photocapie non autariade est un dal Tableau 1-1 « Interragataire gynécologique, TECHNIQUE D'EXAMEN $ LESWET LES QUESTIONS TINTERET Motiexamen | ~Leitre.ardonnanes ee, Ting dene Parié geste | ~Avez-vous des enfants ® combien ? Notions de fering inlerprtation du volume ~ Avez-Voits fait des fausses couches ? teria Patio deTa vie | ~Age ® Eteswous rigioe.envone régle ? dG Siive Tesamen en puberié rovenle.ou pri= senitale réglée ? depuis quand ? puberté, ménopauseinsallée ow prémménopause, période d'actvitégénitale Piriode du cycle |~Date des demnignes rigies (premier jour?) ’Situe Tevamen par rapport & Towalation. pour aspeet des ovaires et de Pendumétre “Antéesdents chirurgienux —Aver-voWs Ue GE opere ? = Quelle(s) interventionts) ? Si ousite, tout Fovnire ou seulement le kyste ? ~=Sitérus ablation d'un brome, de tout Turérus a-toa laisé Ie col? Intérét Evident, peut Etre vexant de décrire un bel ovaire du c6té d'une avariectomie ! Msis les souvenits sont parfois imprécis Contraception ~Uilisex-vous une contraception ? Si plu, laquelle mini,misz0 ou nommodosée ? Aved-vaus.un stilt quel modéle ?Au cuivre ou dla progestérane’? A changer tous es combien ? Ta pile met Tovaire en repos ce qui Elamine | tbdoriquemest les kystes fonstionnels sauf les | pragestfs mico-cosés qui nagissent pas sur Foire + Les DIU au euivre sont toujours bien vsibles car tris échogenes Le srl ia progesterone {Progesiasert, Mirena) est ees discret voire inwisle en écho {mais radio-npaque) Dévoulement du ace régulitvement ? = Tos les canbe? — Régles sbondaites, avec caillots? — Doletrs abdecrinales au tmanimaines avant les regles Tes ees Tongs ou ategulers les reales abondantes, le syndrome prémienstruc orientent ‘ers un trouble de ovulation et tne insuffance dav corps jaune Saignemenis —Rigles irs profongses” = Mgnomérorragies putt onctioanelies ~Saipnement en debors des regs ? + Métrocragies plutit organique —Doukeurs lors du saignesment ~+ Puthologe intracavitare (polype. infection, ~Suignement cyelique se répétant au méme croment de jet.) chaque cyel “+ Plosit probleme fonettonne! hormonal ~Saipnement provoyué par les rapports ou fe TV? | + Pathologie du col de Mutérus Douleurs ~Aved-vous mal Fmomirez ob? —Cela fat mal comme des réghes ou des contractions de 'aceouchement 7 ~ Les doulers senaeates tus lesmosau meee = Avant kes rales - au moment des regles augmentation en fin de FEBLES Powe = Avez-v0us mal lors des rapports ? profandé ment, dans le ventre?, + Douleursde type utérin + Douleureycliques path fonetionnelies ~ Synirome prémensinee! fonstionae] ~+ Algomsnorthée dela jeune fille 3 Endomatriose ~ Dysporeunie profonde, sopvent lige une pathologic organique pelvienne (endométriose) coma une reroversion wine Douleuss extra ~Fiypochondne dio Ton ~ Vesicule, penihepatiie danse cadre Cune pelviennes infection géitale ~Scapulaice + Iritation phrénigue par héompeitoine ~Douleurs rachidiernes ou constipation douloureuse ®. | -+ La moiié a moins des douleurs tes gynécologiques ou «avariennes » serait d'origine ‘ou vertbrale Euan general — Fier = Infection péntale haute ~ Poids ? * Trouble de ovulation desabisesou des ~ Hirsutism anorexies: association obésité + hirsutisme + cycles longs dans les dystrophies ovariennes6 TECHNIQUE DE L*EXAMEN ECHOGRAP EXPLORATION ENDOVAGINALE DU PELVIS Les sondes vaginales présentent une assez grande diversité de forme et de mécanisme : ~mini-barrette plus ow moins incurvée ow sccto- rielle, mécanique ou électronique : = angle ouvert dans l'axe (« end-fire ») ou latérale- ment (ou réalable} ; ~ largcur du champs, de 60a plus de 180°, ‘Un minimum d'accoutumance est nécessaire pour intégrer la géométrie du champ et son dépla- cement selon Ia rotation de la sonde (fig. 1-2). Les eritéres d’efficacité les plus importants sont certai nement la fréquence de fanctionnement et la lar geur du champ, La sonde doit étre revétue d'un préservatif avec gel coupleur entre sonde et pratec- tion ct & lextéricur. On veillera 2 eliminer toute bulle d'air devant la sonde, sous le préservatif Dans le cadre des stérilités. on se souviendra que le gel coupleur classique pourrait avoir un effet délé- yore sur les spermatozoides (done pas de gel ou Iubrifiant classique), HOUE DU UreRus Deja repéré lors du temps sus-pubien, il est abordé Jongitudinafement en plagant la sonde dans le eul- de-sae antérieur du vagin, en avant du col, s'il est en anté-version (lig, I-3a). En cas de rétroversion, la sonde est placé dans le cul-de-sac postérieur ob elle arrive directement au contact du corps utérin (fig. 1-3b). Liutérus se place parfais en position imermédiaire, horizontal et cela eanstitue une gene pour analyser la cavité utérine que le faisceau aborde dans son grand axe et non perpendiculaire ment : il faut alors essayer de basculer 'utérus en avant ou en arrive, en abaissant ou en soulevant le col avec la sonde (fig, 1-c). Parfois, le fond d'un utérus antéversé remonte trep haut et il faudra ser une pression manuelle ahdominale er et le rapprocher de la sonde. OVAIRE Test recherché dans le « secicur » compris entre le repére utérin et la paroi pelvienne, ln sonde étant plaeée dans le cul-de-sac latéral correspondant. Dans un plan sa Ia sonde quitte le bord de Patérus et balaye jusqut en dessous, la veine iliaque externe oo N CO . y \ b Fig. 1-2. Rotation de la sovide vaginsie. a} Angle ouvert dans axe (end-fre}; la rotation dans l'axe garde la cible dans la champ. 1) Angle ouvert latéralernent : [a rotabon de la sonde fait porsee la cible ot i faut mobiliser la sonia pour la retrouverDunsson, La photocopie non autorisée est un at. b Fig. 1-3. Vote ando-vaginale: étuge ae uterus a) Uterus anteverse b) Uterus réiroversé, } Utétus intermediaire, mobitsation. ment retrouvé entre les deux repéres, volonticrs sous la veine iliaque clle-méme qui marque la limite externe du pelvis (lig. 1-4). Lavaire n'est parfais pas visible, caché dans les anses intestinales ou plus rarement trés haut situg et il faut penser a revenit et sonde abdominale pour le chercher au dessus des vaisseaux pelviens TECHNIQUE D'EXAMEN 7 EXPLORATION EN MODE DOPPLER RAPPEL Lieffet Doppler permet de repérer une structure en mouvement par a modification de fréquence di faisceau ultrasonare réfiéchi par cette structure. La modification de fréquence étant proportionnelle & la vitesse de déplacement de la structure, on peut quantifier cette vitesse, La eible Doppler, dans notre domaine, est le déplacement des globules roliges sanguins avec une gamme de vitesse come prise entre quelques centimetres et quelques metresiseconde. Par nature, leffet Doppler est maximum pour des déplacements de la cible pro- che de axe du faisceau (rapprochement et élai- gnement) et il s‘annule pour des mouvements perpendiculaires & cet axe :s'agissant d'un « tube » vasculaire, le signal Doppler est done nul f ait le vaisseau est le mieux visible en imagerie éehagra- phiqu La traduction du signal Doppler est habituelle- ment double sur nes appareils : signal sonore d’autant plus aigu que la vitesse apparente est éle- vée et analyse spectrale des vitesses ait chaque point du diagramme est d’imtensité proportionnelle au nombre d’éléments se déplagant & une méme vitesse au temps donne vice versa, Les syst#mes Doppler actuels sant toujours « couplés », c'est-’-dire que la méme sonde sert a la fois & l'imagerie échographigue et a Fémission du faisceau Doppler, La ligne de tir Doppler apparait sur l'image, ce qui permet de viser précisément une structure, alors que les tracés des vitesses défilent en méme temps sur une partic de I'éeran. Le Doppler & émission continue est uctuelle- ment abandonné. au profit du Doppler pulsé qui permet de sélectionner en profendeur une zone limitée de mesure (« fenétre » de 1415 mm), ce qui rend Videntification beaucoup plus simple et précise. La puissance de calcul des nouvelles généra- tions Pappareil permet de réaliser une véritable coupe Doppler par juxtaposition d'un grand nom bre de petites fenétres et d'affecter & chaque point de mesure une couleur variable selon 1a vitesse et Je sens du déplacement : c'est le Doppler a codage couleur. La couleur rouge représente les échas se& TECHNIQUE DE L'EXAMEN ECHOGRAPHIQUE DU PELVIS Fig. 1-4. Vole endio-vaginata - étude de lain, rapprochant de la sonde et Ia couleur bleue les échos qui s‘éloignent, Plus la vitesse est grande, plus les couleurs s'éclaircissent vers le jaune ou le blanc, Les hautes « variances » de flux peuvent éventuellement se coder en vert. image Doppler couleur se superpose en temps réel sur la coupe échographique. Remarque I Hest possible de produire une cartographic en cou- leur des vitesses sans faire appel a lelfet Doppler: Le mode CVI (Color Velocity Imaging) éudie dlircetement le déplacement des échos entre deux tirs séparés par un intervalle de temps connu. La cible, comme pour Je Doppler, est constituée par les cellules sanguines dont la répartition spatiale fournit un signal spécifique. La difference de « temps de vol » induite par le déplacement de la cible permet de connaitre Ja distance. parcourue par cette cible d'ait 'on déduit une vitesse positive, négative ou nulle qui sera codée en couleur selon Jes mémes conventions que le Doppler. Cette tech- nique ne fournit pas de courbe vélocimétrique mais elle donne tine cadence d’image plus élevée et une meilleure résolution axiale sans étre limitée pat le phénoméne d’al Remarque 2 Le mode Doppler, et singuti¢rement le codage cou- leur, est une technique jeune qui connait des déve loppements technologiques extrémement rapides Comme au début de Féchographic, la sémiologie évolue avec les progres de Fimagerie dont la sensi- bilité (‘lux fents et petits vaisseaux) s'améliore de fagon étonnante. Les critéres diagnostiques, la signification de certains flux (ou l'absence de flux) doivent done étre évalués ou réévalués régulidre- ment pour tenir comple de ces progres, UTILISATION DU DOPPLER Dans le pelvis le mode Doppler permet essentie!- lement de repérer et d’étudier la vascularisation utérine et ovarienne. Le Doppler couleur est parti- culidrement précieus pour un repérage rapide des petites structures vasculaires mais il nest pas indis- peasable, En son absence, la coupe échographique permet de localiser soit directement le vaisseau, soit la zone anatomique concemée, mais il faut souvent titonner un peu, Quel que soit le made de repérage, la caracté sation d'un vaisseau ou d'une circulation reposeMASSON. La photocopie nen autora es! un i sur Pétude de la caurbe vélocimétrique em anatys speetrale. On S‘efforcera toujours d’obtenir l'ampli- tude maximale du signal (4 loreille et sur la courbe), c’est-d-dire la vitesse apparente la plus élevée qui témoigne de la bonne position de la ligne de tir Doppler. En méme temps, on utilisera la plus petite fenétre possible couvrant le vaisseau pour éviter des interférences avec les structures vaseulaires de voisinage Lranalyse du spectre permet de différencier dewt types de flux (fig, 1-5) x laminaire dont Venveloppe spectrale est dense et le contenu pauvre, témoignant d'un mouvement simultané,& la méme vitesse, des élé. ments sanguims ; —le flux turbulent a contenu riche, donc § un méme moment des vitesses et/ou des rections trbs différentes enregistrant Le profil vélocimétrique est Pélément le plus caractéristique d'un vaisseau et de l'état fonction nel de 'organe ou de la structure qu'il irrigue. Indi- reetement, ce profil vélocimétrique est étroitement lig & la résistance 4 Péooulement en aval du point de mesure. On distingue ainsi (fig, 1-5 et 1-6): flux lent (quelques centimétres par seconde), stable, variant avec les mouvements spiratoires, la manceuvre de Valsalva, la com pression ou la décompression d’amont ~le flax ariériet a haute résistance + pie systolique, flux diastolique nul, parfois reflux protadiastoli- que (par exemple Partére iliaque) ~le flex ariériel & moyenne résistance + pic systoli- que, flux diastolique positif inférieur a la moitié du pie systolique, parfois incisure protadiastoli- que « Notch » (par exemple artére utérine} : —le flux ariériel t basse résistance : onde systalique, flux diastolique important, pas de « Notch » (par exemple vaisseaux du corps jaune). ree La caractérisation des flux artériels ne peut pas se faire sur la vitesse apparente, car celle-ci est trop variable sclon langle forme par le faisceau US et axe du vaisseau, angle qu'il est difficile de connai tre ou de répéter avee précision. On utilise dane ddes index exprimant le rapport entre la vitesse sys: tolique maximum ($) et la vitesse résiduelle en fin de diastole (D) ou encore la vilesse moyenne (V.moy.). Pour Tessenticl, la vitesse diastolique D'EXAMEN 9 TECHNIQUE Fig. 1-4. ~ Specie Dogpien a} Flux larminaive artériel, moyenne résistance et « Notch « (+) | Flux twbulont arte), basen résistance, c} Flux veineux, relative est inversement proportionnelle & la résis: tance d'aval. Les principaux index sont ealculés automatiquement par l'appareil Index de résistance de Poureelot (RI10 TECHNIQUE DE L'EXAMEN ECHOGRAPHIQUE DU PELVIS # Fig, 1-4. - Profi! vilociond ticnie artetriol, a) Haute résisiance avec et sans refiux protodiastolique b) Moyanns résistance avec et sans Notch {+ ¢) Basse résistance, ~ qui augmente avec la résistance mais plafonne & 1 dés que la télédiastole est nulle ; S-D Vs Moy Index de pulsatilité (PI) — qui augmente également avec la résistance mais permet l'étude comparative des Mux rapides & haute résistance ; g = Index diastolique ~ qui varie en sens inverse des précédents, Remarque Si une premitre approsimation physique conduit & corréler le traoé Doppler avee une valeur de résis- lance écoulement, si une deuxitme approxima: tion biophysique rapproche la résistance et l'état fonetionnel d'un tissu, il serait excessif en |état actuel de conférer au Doppler une spécificité ordre histologique et a fordior? du earactére bénin ou malin d'une Iésion, VOIES ACCESSOIRES ET TECHNIQUES PARTICULIERES VOIES PERINEALE ET TRANSLABIALE La sonde abdominale peut étre aisément appliquée sur le péringe moyen ou postérieur (vaie péri- néale} ou sur Ja région vulvaire (voie translabiale). Dans ce dernier eas, la sonde verticale charge laté- ralement une grande l¢vre pour gagner une posi- tion médiane, en prenant garde 3 ne pas appuyer douloureusement sur le méat urinaire res sensible, Ces deux voies @abord externes peuvent etre inté ressantes : — pour étude du vagin et parfois de Mutérus, chee Venfant (fig. 1-7); = plus en arridre, pour étude des fosses ischio-rec- tales: ~en avant, pour l'étude de la vessie et du cal vési- cal, éventuellement & travers la symphyse pubienne (voir fig, 2-37). VOIE RECTALE On peut utiliser la voie rectale, surtout quand la voie vaginale n'est pas utilisable, en se servant soit d'une sonde mixte (end-fire) spit d'une sonde spé- cifique VOLE ENDO-CAVITAIRE La miniaturisation permet maintenant de fabriquer des sondes d'un calibre inférieur & 10 mm avec des fréquenees de fonctionnement tres levees (jusqu'a 20 MHz), L’exploration endo-utérine devient pos- sible, avee ou sans dilatation du col selon le calibre de la sande, pour une étude en haute résolution de Fendométre et du myom@ire juxta-cavitaire, Le cout et Tintérét pratique de cette technique doi- vent encore étre évalués, comparativement Téchographie vaginale classique et a ("hystéresco- pie.‘nuston. La photocopia non autor est un el Fig, 1-7. ~ Echographie périnéale. 4. Urérus. 2. Vagin. 3. Gana! anal ECHOGRAPHIE AVEC CONTRASTE Le produit de contraste utilisé peut étre hypo- au anéchogene (liquide physiologique, eau, Dextran, 1m physiologique ou produit de contraste radio- graphique) ou hyperéchogene (suspension de micro-particules échogenes) Certains artifices sont simples comme, par exemple, de coupler F'éehographie abdominale & Vhystérographie classique ou d'utiliser un con- traste naturel, tel l'ascile pelvienne, ou la présence de liquide dans la cavité wérine (séerétion muqueuse ou sang). Deautres techniques sont en voie d’évaluation = —€cho-hystérographie avec injection. intra-cavi- taire d'un produit échogtne pour étude du relief interne ; — écho-salpingographie pour étude de la perméabi- lité tubaire dont témoigne soit Vimage du liquide iraversant la trompe, soit le flux Doppler a ce niveau. Sémiologie échographique Sans une analyse rigoureuse du signal échographi- que, il n'y a pas d’interprétation possible, Sans une definition précise des termes, il n'y a pas de com. munication possible SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIGUE IL SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE -« Limage n'est pas Vobjet. » Platon Un écho est la réflexion de londe ultrasonore sur une jnterface entre deux milieux d'impédance acoustique différente, les différences d’impédance Stant essentiellement liges aux differences de sse de propagation du son. Plus les impédances sont différentes, plus Ia réflexion sera importante ce qui se traduira par une brillance croissante de cehaque point sur écran grice au eadage en échelle de gris, Mais l'impédance acoustique n'est pas for- cément différente entre deux tissus différents I y a réflexion lorsque la taille de l'interface est du méme ordre ou plus grande que |a fongueur donde des ultrasons ulilisés : pour mémoire, cette longueur donde est d’enviton 0,5 mm a 3,5 MHz et de 0,2 mm a 7,5 MHz. Lorsque limterface est beau- coup plus petite que cette longueur d'onde, par exemple dans un parenchyme homogéne ow un liquide contenant des particules. il n'y a pas réflexion mais diffusion du faisceau dans toutes les directions + une partie de ees ondes diffusées (variables selon la laille et la densité des mini- interfaces) interférent entre elles pour renveyer des éches renforeés (résomance) donnant sur 'écran un piqueté (speckle) plus ou moins caracté- ristique du tissu ou du liquide, Mais 'image ainsi créée est sans correspondance direcie avec la struc- ture histologique. La précision, ou résolution, d'une image est la plus petite distance entre deux interfaces donnant deux échos différents, soit dans axe du faisecau ultrasonore pour la résolution axiale, soit transver- salement pour la résolution latérale. Le transduc- teur échographique émet de fagon intermittente sous forme de « pulses » tres bref (entre les pulses, lc transducteur cst en reception et la durée d'écoute représente plus de 99 % du temps total). La précision axiale dépend de la longueur (durée) du pulse élémentaire qui ne peut pas étre plus petit qu'une longueur d’onde ; on en déduit que la meilleure précision théorique, dans les meilleures conditions, est définie par la fréquence de la sonde. La résolution latérale dépend de la focalisation du faisceau (et de la densité des lignes) et elle est en jérieure a la résolution axiale12 TECHNIQUE DE L'EXAMEN ECHOGRAPHIOQUE DL Le balayage échographique produit une image bidimensionnelle qui, en apparence, traduit une coupe sans épaisseur de la structure, Or, il ne faut pas oublicr que toute la largeur de ke sonde est émettrice, ce qui donne en réalité une tranche se. Ce que Fon voit sur 'écran est la résul- tamte, la compression d'une coupe d'un certain volume qui englobe 3.4.5 mm de part et d'autre du milicu de la sonde, Cela explique la mauvaise défi sition des interfaces courbes ou la projection dans image d’échos de hardures (voir fg. 1-13). Le faisceau ultrasonore est atténué lors de son trajet (aller-retour), Cest-i-dire qui perd de Pénergic. Cette atténuation est en partie lige aux phénoménes de réflexion, de réfraction ou de dif- fusion qui produisent des éhos Mais, méme sans Echo, il existe une absorption « invisible » (dégra- dation de I’énergie en chaleur) qui est dautant plus importante que la fréquence est élevée et qui dépend des caracteres physiques du milieu (visco- sité, élasticité, densité...). On en déduit que Pat nuation et absorption ne sont pas synonymes WEchogénicité et que ce qui définit le caractere « solide » d'une masse, c'est Catténuation et non pas Féchogénicité. Selon le degré d’atténuation, on peut ainsi dée —Fabsence totale de transmission (fig. 1-8) qui se traduit par un vide d’écho au-deld de la structure, Cet aspeet réalise le « céne d'ombre » en rapport soit avee une réflexion totale, soit avec une absorption totale. Mais pour qu'une structure forme un one dombre, il faut qu'elle soit d'un diametre suffisant par rapport & Pépaisscur de la coupe, sinon elle sera « contournée » et le cone ombre n’apparait pas : transmission avec faible atténuation (fig. 1-9): c'est le cas habituel des liquides (homogénes ou non} en raison de Icur faible viscosité qui absorbe peu. La traduction en image donne le « renforce- ment postérieur » avee un ého de sortie aussi fori que I'écho d'entrée méme si 'on baisse forte- ment le gain (amplification du signal). Derrire une telle structure liquide, limage échagraphi- que sera plus dense et plus riche par comparaison aux zones latérales qui n’ont pas été « éclairées » & travers le liquide. Mais ce terme de renforce- ment est en fail inexact car il n’y a pas augmenta- tion de lénergie mais meilleure préservation et PELVIS Fig. 1-8. - Céne dambre acoustique (simutstion), cet effet est encore majoré par le réglage stan- dard de la courbe de compensation de gain; transmission avec moyenne ow forte atténuation (lig. 1-10) qui correspond aux tissus mous et aux masses dites solides et qui s'exprime par absence de renforcement postérieur et/ou ra faction progressive, en profondeur, des échos de diffusion. ANALYSE MORPHOLOGIQUE IMAGES DITES SOLIDES Définition :atténuation plus ou moins forte du fais- ceau ef absence de renforeement pastérieur, effet variant essentiellement en fonction du degré (hydratation de la masse, Forme : arrondie. ovalaire ou polyeyclique. Contours : réguliers ou irtéguliers, Contenu : souvent éhogtne, mais pas farcé- ment, i80- hypo ou hyperéchogene par comparai- son atr myometre, homogene ou héterogene. IMAGES DITES QUIDES Définition : présence d'un renforcement postérieur. Forme + artondie, ovalaire, polycyclique ou polygonale (si rectitude d°une partie du contour) Content ; ~ unilocwlaire ou multiloculaire si elaisonné ;(DUASSON. La pholocepie non autorisée eat un dit Fig, 1-8, - Renforcement postériur: SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIOUE 13 9) Simulation : faux kyste séreux (1) dans un milieu absorbant (2), avec ombre de réiraction (+) b) Utérus (U) et kyste hémomagique du corps jaune (0): échogénicité des daux stacturss parait woisine, mais.on nota un net ‘enforcement postérieur(2} derigre lovaire kystique qul contraste avec I'atténuation (1) erie uterus Fig. 1-10. = Attinuation moyenne dans et derridre une simulation de kyste graisseux (a) et un frome fb). —multikystique si association de plusieurs images arondies ; cloisons (ou septa) dont on précisera la régula- rité, 'épaisseur, le caractére complet ou partie] végerations, se présentant sous forme de form tions échagenes naissant de la para au des clei- sons, de quelques millimétres & quelques centimetres, fixées sur cette cloison lors des mou- vements, avec une vascularisation plus ou moins visible en Doppler; = liquide, qui peut étre anéchogéene, échogéne fin cou sans niveau de sédimentation ou grossier;a dé CORRELATIONS HISTO-ECHOGRAPHIQUES AIR La présence d’air provoque une réflexion massive du faisceau ultrasonore. En quantité suffisante, comme dans le edlon, Pair réatise un obstacle eom- plet. Sous forme de petites bulles, il pravoque des échos punctiformes tres. denses, habituellement sans céne dombre (par exemple, endométrite & anadrobies : fig. 8-4), parfois a queue de cométe (fig. 8-15), résonnance enI4 TECHNIQUE DE L'EXAMEN ECHOGRAPHIQUE DU PELVIS. OS ET CALCIFICATIONS Le tissu osseux provoque également une réflexion et une absorption massive (différence d'impédance Glevée). L’os et les gros ealculs entrainent done la présence d'un cone Wombre total (par exemple, lithiase ou cakification dermoide), Les petites zones caleifiées, comme on peut les rencontrer dans les fibromes anciens, provoquent de simples densifications sans ombre acoustique. Enfin, les microcaleifications (par exemple, mammaires) ne sont pas identifiables aux fréquences habituelles. GRAISSE La graisse se comporte de fagon variable : la graisse organisée en tissu (tissu sous-cutang) provoque une atténuation moyenne ou forte par réllexion, en fait assez variable selon Phydrata- tion du tissu, age, la vascularisation, les cloisone ements internes : ~le liquide huileux (kyste dermoide} est toujours plus absorbant, par nature physique, que le sérum ou Teau (fig. I-Ila), L'échogénicité est variable selon le caraetére plus eu moins homa- géne du liquide ; habituellement, dans le kyste dermoide, le liquide hvileux est finement écho- gene; —la graisse figée, le sebum (kyste demoide et kyste séhacé) provoque une forte et rapide atté Fig. 1-11.~ Eohogenieté ce la graissecamustions) a) Graiss nuation (fig. 1-11b) sur quelques millimetres mais sans la réflexion massive d'une interface osseuse. SANG Il présente un aspect tres variable, mais toujours une trés faible atténuation ~le sang pur, liquide ct frais (intra-vasculai hémopéritoine massif) —anéchogene en intra-artériel, ~faiblement échogéne en intraveineux, en haute fréquence od Pon peut déceler quelques échos correspondant a des conglomérats d’hématies en déplacement lent: ~ le sang pur, ancien, aprés hémalyse (kyste endo- métriosique) : —trés fins échos de diffusion par micro-caillots de fibrines, = parfois niveau de sédimentations, —parfois concrétions échogénes en position déclive correspondant 4 des caleuls de pigments hématiqu ~ le sang mélangé a du liquide (hémorragie intra kystique}: ~ aspect rapidement évolutif,sur quelques heures oul quelques jours (fig. 1-12), —hyperéehogene pendant les premitres heures, puis organisation de eaillots flotiants, de cloisons fibrineuses et d’un sédiment, puis évolution vers la rétraction du caillol, Phémolyse et un aspect anéchogéne. ou Je, finement échogine, attenuation faible. Noter'ombre rétraction (~ bj Graisse « fgde », soidiide type sébury) avec atténuistion progressive mats forle et céne d'ombre© UASSON. La pholocopie non autorisée est un SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIOUE I Fig. 1-12, ~ Mélange sang et sérum (simutstions). Evalution rapide en quelques heures. ‘9)4.30 minutes, mélange hyperéchogéne et homogene b) Aprés 1 heure, sedimentation. ) Apres 24 heures, organisation d'un calllot au-dessus du sédiment ) Apri 4 jours, étvaction du eaillot MUSCLE Myomieétre : 'échogénicité et attenuation du myo~ miétre sont moyennes, Cette « moyenne » sert de référence dans le pelvis mais elle varie en fait beau- coup selon I’état vasculaire, l'dge et la parité, Musele strié : i] a une structure lamell coupe sagittale, laissant apparaitre les fais musculaires MUQUEUSES Riches en glandes et en vaisseaux,elles ont habituel Jement une forte échogénicité et une faible atténua: tion avec renforcement postéricur (fig. 1-19), Lendomsétre présente une double particularité : —variations cyeliques tres importantes dans sa structure et son épaisseur orientation précise du syst#me glandulaire qui explique son aspect variable suivant langle de coupe. PIEG S ET ARTEFACTS PHYSIQUES artefact peut se définir comme Ia présence d’une image La oi il n'y a pas de structure anatomique ou,16 TECHNIQUE DE L'EXAMEN ECHOGRAPHIQUE DU PELVIS inversement, ‘absence d'image la ott existe une structure. Les artefacts physiques tiennent & la nature méme de l'onde ultrasonore et ils ne peu- vent donc pas étre totalement réduits par les pro: grés techniques, De plus, certains artefacts sont assez. spécifiques et peuvent servir pour identifier une structure. EFFETS DE FOCALISATION INSUFFISANTE. Effets de volume partie! Comme nous l'avons vu précédemment, épais- seur de la coupe fait que la sonde peut intéresser en méme temps une structure anéchogéne et une structure échogéne. En bordure d'un kyste, Fig. 1-13. - Effet de watume partie 4) Schéma; projection d'un écho externe dans image d'un kyste. by Les deen petits kystes etl partie superficslle du grand kysta Sont faussemvent rerepis d’échos par effet de wolume parte ici échos périphériques peuvent done se projeter dans Vimage du kyste et un kyste de petite taille (folli- cule) se remplir totalememt d'échos parasites (fig. 1-13 et voir fig. §-19¢}. Effets des faisceaux accessoires Outre le faisceau principal, la sonde produit égale- ment de nombreux faisceaux accessoires diver gents et de faible intensité (M00 du faisceau principal) mais qui peuvent créer des échos sur des structures éeartées du plan de coupe. Si le gain est élevé et si la structure étudiée est anéchogene, ces échos peuvent apparafire A image sous forme artefacts lingaires (pseudo-cloison intra-kystique intra-vésicale, fig. -14 et dans un sein}. Lobe principal Lobes laléraux Pseudo-cloison — intrakystique OaB -2008 =20 08 O48 seine Fig, 1-14. - Faisceaux accessoires.MASSON. La pholacapie non autorinke eat un ali Fig, 1-15, ~ Faieceaux accessoires: fausse cloison. (Dans un fallicule rr la petite cloison (-») observée ne ‘porrespond pas aun pont de granulosa mais probabiement & Ln écho de faisceau accassore. Fig, 1-16, ~Etlet de reverberation. a) Echos de sonde (schema), bb} Réverbérations sur gaz ool SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE 17 EFFET DE REVERBERATION OU DE REPETITION Le faisceau ultrasonore retournant 4 ta sonde peut Gre réfléehi par la sonde elle-méme et retourner en profondeur, parfois plusieurs fois de suite réali- sant des « échos de sonde » (fig. 1-16). Cet aller retour plus ou moins répétitif entre sonde et struc ture réfléchissante se fait avec une perte impor- tante d'intensité pour les éehos secondaires Pour que cet effet devienne apparent, il faut done, face a la sonde, une structure fortement réfiéchissante aponévrose des droits, face pastérieure de la ves- sie, importants gaz coliques) ct un vide d'écho a dela de la steucture pour que les répliques soient visibles. Dans tous les cas, les échos de réverbéra- tion sont rigoureusement étagés et séparés par un espace égal a la distance sonde-structure réfléchis- wen (1: interface pari-gaz; 2, 9 et 4: artefact, ©) Echo da sonde aur Faponevrose muscusaire (7) projetam dans Futérus(u) un artelact simutat a ligne: cavitaie (2. 1d} Réverbérations complexes, Leécho du DIU (1) se réveebére sur face antérisure de I uterus (2) générant un artelact de striet fen profandeur (3), Noter las échos de répétition en amve du Dit tradluisant une réverbération inteme dans le starlet @18 TECHNIOUE DE L°EXAMEN ECHOGRAPHIOUE DU PELVIS sante + il suffit d’appuyer sur la sonde pour voir ces échos faire « accordéon », Ces échos de sonde sont également responsables du brouillage 5 millimetres de coupe par réverbéral Pintervalle sonde-peau, jeme peut également sobserver entre deux interfaces tres chissants om a l'intéricur d'un siérilet (fig. 1+L6a), EFFETS DE REFLEXION OU IMAGES EN MIROIR, Lorsque le faisceau aborde une interface fortement réfléchissante (gaz en arriére de la vessie ou diaphragme), cette surface peut se comporter en miroir acoustique source d'une réflexion symétri- que qui peut « éelairer » une autre structure dis- tante (parfois méme située en dehors du champ d'examen ‘image fantéme). Ces échos secondaires reviennent a la sonde avec du retard et apparais sent en profondeur derrigre le miroir (fig. 1-17 et 1-18}, formant une image plus ou moins élargic si le miroir est concave (effet loupe). EFFETS DE REFRACTION Ombre de réfraction Lorgque le faiseeau est tangent & une interface courbe, par exemple les faces latérales d'un kyste, il peut étre particllement dévié par réfraction provo- quant une ombre acoustique de bordure (fig. 1-9a et 1-1 1b). terface entre le haut de Putérus et le dome vésical produit fréquemment un tel effet de réfraction qui met dans !‘ombre le fond utérin (fig. 1-19) :en basculant la sonde pour aborder Futérus perpendiculairement,on efface ce trou d’ombre. Dédoublement image (tig, 1-20) Ce phénomine s‘observe essentiellement sur des coupes transversales médianes Les bords internes des muscles grands droits et leur interface posté- rieure se comportent parfois comme une lentille acoustique convergente. Une partie du faisoeau peut ire réfractée vers une cible qui est donc identifige par deux sceteurs voisins de la sonde ce qui donne sur l'écran une double image de cette cible, Cet effet est surtout frappant pour les dédoublements de stéri- des petits ceufs intra-utérins. Cet artefact dispa- rait en coupe sagittale ct bien stir en abord vaginal. Co) Fig, 1-17, ~ Effet de vaftexion. a) Mor concave ischéma). bb) mage « taniéme » (schema) d'un objet situé en dehors du champ de la sonde,MASSON. La photocopie non aulorisée est un déIA, Fig. 1-18, -Ettet ae réfevion a Image on miroir (2) d'un kyste (1) au-deld d'une surface de réflexion concave (-+1: «aff loupe » (simulation), bhlimage en miro (2) un utéeus rétioversé (1) contenant un DIU, de autre ebté o une intertace eéfiechessante [~)constitube par le rectum, Fig. 1-19, —Ombve ae réfraction sur fe fond ute (1): ‘oie vaginale, endométre en phase lutéale débutante (2) oler le renforcement postérieur (3) en arrie de la muguause turing (V : vessie). EFFETS DE RESONANCE OU IMAGES: EN QUEUE DE COMETE Certaines petites structure sont capables de réson- ner lorsqu’elles sont touchées par le faisceau US et elles se comportent alors comme un transducteur secondaire qui réémet des ultrasons jusqu’a ce que cette résonance s'amortisse, Cette émission secon- aire est « vue » parla sonde comme des échos tres forts naissant en arriére de la cible, sur une profon- deur variable selon la durée de résonance qui dépend des caraetéres physiques de la structure. Ce phénoméne est parlaitement illustré par l'image de queue de cométe (fig, 1-21) SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE 19 Sont ainsi capables d’entrer en résonance —les particules métalliques incluses dans un paren- m — les aiguilles (pleines au creuses) ; ~les stérilets au cuivte (avec peut-ttre aussi un effet de réverbération interne) ; certains conglomérats de bulles et de liquide (dans le duodénum, laérobilie et parfois le elon). EFFETS DE VARIATION DE CELERITE. Lappareil d'échographie est étalonné pour une vilesse uniforme des ultrasons de 1 540 m/s Si une partic du faisceau traverse une structure od la vitesse est significativement plus élevée, le « temps de vol » est raccourci et les échos plus profonds sont artificiellement rapprochés ce qui peut créer une déformation localisée d'un contour, Méme rai- sonnement inverse, en arri¢re d'une structure ralentissant la vitesse des ul ons COMME par exemple une masse graisseuse (fig. 1-22). ARTEFACTS PARTICULIERS AU MODE DOPPLER Altasing (ou artefact de repliement) Pour obtenir un signal Doppler fiable en mode ppubsé, i faut interroger la cible d’autant plus souvent qu'elle se déplace rapidement, Si cette fréquence interrogation (c'est-i-dire la fréquence de répé-20 TECHNIQUE DE L'EXAMEN ECHOG Fig, 1-20, ~ Odgoubiement cima. a) Explications physiques (G.0, : mscie grand dro. b) Dedoublerent ce I cavité (faux vtérus double, ¢} Dddoublement o'un stériet. d) Dédeublernent embryonnaire, tion des pulses ou PREF) est trop basse, ily aura ambiguité ou aliasing sur la vitesse apparente qui peut méme faussement s'inverser (inversion de cous leur en Doppler couleur). Ce phénomene s‘abser. vera pour des vitesses dlevées dans des vaisseaux profonds car plus on interroge en profondeur, plus il faut ralentir la cadence d’échantillonnage (puisqu'l faut attendre plus longtemps le retour de Técho avant d'émettre le pulse suivant) Sur nos appareils, la PRE est souvent asservie au réglage de la plage de vitesse, ce qui limite beau- coup eet artefaet :il suffit de bien ajuster ce réglage un peut au-dessus de fa vitesse maximum. De plus, les vaisseaux pelviens qui nous intéressent ont des vitesses circulatoires assez basses, dépassant rare- ment I ns dans Vartere hypagastrique, Artefact de turbulence Le flux Doppler peut apparaitre faussement turbu- lent ou orienté simultanément dans des directions opposées si : RAPHIOUE DU PELVIS ~le tir Doppler est trop perpendicutai ~la fenétre est trop large. Artefact de flux absent Une fausse absence de flux peut résulter d'un flux trop lent (stagna —d'une coupe trop orthogonale ; —assez souvent d'un mauvais réglage —ou surtout d'une combinaison de ces différents facteurs, La régle est de se reporter sur un autre vaisseau connu pour bien définir les paramétres Artefact de coloration des zones anéchogénes Lamplification du Doppler couleur est souvent ajustée automatiquement par l'appareil en fonc- tion du gain en mode B, Les amplifications des deux modes se font en sens inverse ce qui atténue ou efface l'image couleur dans les zones échogtnes en mode B afin de fournir une image plus flatteuse.© Masson, La photecopie nan aulorse eat un dt Fig. 1-21, ~ Eile ge résonance. 2) Queues de comate (simulations) en aire d'une branche dde DIU ou cuivre (A), d'un trombane (B, una aiquita IV (C). 'b} Queues de cométe [-+} en ariére des branches horizontales dun DIU (Syne T 380} au cuivre. 2) Quour de cométe (+) en arrére d'un gaz eolique. Cependant, 4 inverse, cet artifice entraine une fausse colorisation de la moindre zone angchogéne, comme les kystes ou les cones d’ombres dis que Ton mobilise un peu la sonde induisant ainsi un fai- ble signal doppler. SEMIOLa) CHOGRAPHIO 1480 m’s (Graisse) | } fA ' Fig, 1-22. - Variations de eslérté 9) Schéma : déformation d'une interface en arriére une masse gralsseuse ou la» temps de vol» des US est plus long. bj Simulation : décalage (~) dans limage du tone du récipient traguisant une vitesse du son plus elev dans le pseudo-kyste séreux (1) que dans le pseudo-kyste hulleux 2) Remarque Le probléme des artefacts se pose moins en prati- que car le champ restreint des sondes vaginales leur laisse peu de place pour s'exprimer. Nous vou- drions simplement insister sur le doute systémati- que qui doit habiter l'échographiste : y a-til un objet derritre l’écho ?22 TECHNIQUE DE L‘EXAMEN ECHOGRAPHLOUE DU PELVIS Compte rendu d’examen et aspects médico-légaux « Avant tout, i] faut restaurer le langage. » Lao Tscu Compte rendu d'examen Le compte rendu d’examen s'exprime 4 Voral, & Pécrit et en image. Le compte rendu oral corres pond aux explications et aux commentaires donnés la patiente au caurs et en fin d’examen. Ce dialo: ‘gue n'est pas aspect le plus simple de l'examen ear il doit tre & la fois prudent et chaleureux, précis et compréhensible, concluant mais modeste, laissant le champ libre & la décision du clinicien. Ces expli cations sont pourtant capitales car elles permettent de dédramatiser et de désamorcer les conflts. Le compte rendit écrit sera encore plus prudent, partant toujours du principe qu'il ser ~ par le médecin correspondant ; = par la patiente ; ~Ct, malhewireusement parfois par un expert, un avocat ou un juge. A oral, comme a [’écrit, le vocabulaire sera aseptique et descriptif ~ éviter les termes de kyste, de tumeur el préférer image, masse... — proscrire les termes anatomopathologiques type hyperplasie, dysplasie au profit hypertrophic, atrophie. —un diagnostic étiologique peut étre sugeéré mais seulement en conclusion, sous la forme « évo- quant le diagnostic de... » ou « compatible avec le diagnostic de... » Le compte rendu comportera, outre le motif examen et la date des dernigres régles, une des- ctiption systématique des €kéments suivants : ~Putérus : position, dimensions, aspect de la cavité et de Vendometre (épaisseur, chogénicit€), structure du myométre et régularité des contours ; —les annexes : ovaires visibles ou non visibles, dimensions (au moins Je plus grand axe), struc- ture 5 le cul-de-sac de Douglas : présence ou absence d’épanchement liquidien pelvien. fconographie La production d'un document photographique est une obligation réglementaire, méme si Tan peut douter de sa réelle milité, En effet, il est souvent difficile pour un obscrvateur étranger d'interpréter une coupe dont il ignare axe et la localisation pré- cise. Hest done souhaitable de produire des clichés accompagnés d'un titre, d'une localisation et éven- tucllement d'un schéma explicatif. On s'efforcera jégier Futile plutot que le spectaculaire, image, ct ce document permet- —de garder un élément de comparaison pour un examen futur ; —de limiter la longueur des descriptions dans le compte rendu. En réalité, le seul support réellement productif reste l'enregistrement vidéo ; il nous paraitrait sou- haitable que ce type de document devienne auto- matique pour toute séquence jugée pathologique, le magnétoscope (ou tout autre support d'enregis- trement moderne) devenant un élément obliga: toire de Fappareillage échographique. Problémes médico-légaux est dans son activité quotidienne que 'échogra- phiste doit déployer un arsenal préventif plutot que défensif, Dans cet arsenal, nous rangeons ; ~ les explications et l'information dont le défaut est souvent reproché ; =Fobligation de moyen correspondant & un maté- riel de qualité (méme si rien dans les textes ne le définit) : = le compte rendu détaillé et prudent dont un dou- ble sera gardé ; le devoir de suite qui consiste & s‘assurer que Vinformation a é1¢ comprise et transmise au clini- cien correspondant (en cas de pathologie ou d'urgence) : —le respect du secret malgré le cOté spectacle ; — le devoir de reeyclage de 'échographiste (comme du matériel) ; —le devoir de confraternité, particuliérement dans les commentaires sur les indications de ‘examen, les attitudes thérapeutiques ou les échographies. réalisées par d'autres contréres,