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  • Conv. Secteur Public Civil Light 1

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    = CNAMGS Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale CONVENTIONNEMENT ENTRE LA CAISSE NATIONALE D*"ASSURANCE MALADIE ET DE GARANTIE SOCIALE DE LA REPUBLIQUE GABONAISE ET LES PRESTATAIRES DE SANTE DU SECTEUR PUBLIC CIVIL ET DU SECTEUR PRIVE A BUT NON LUCRATIF ‘TITRE I: DEFINITIONS... TITRE I CHAMP D'APPLICATION DE LA CONVENTION... ‘Chapitre 2: prestations couvertes TITRE I] : CONDITIONS ET MODALITES D'ADHESION. ... ‘TITRE IV : REGLES relauves a !'exécunon de la convention. CChapitre 1: rigles lider b Pacets aux soins et aux médicaments Chapitre 2: mades d’échange et de gestion des données........ TITRE V : REMUNERATION DES ETABLISSEMENTS..... Chapitre 1 + modalités de paiement. Chapisre 2: skdnco des docoment de pecrent des prenarns et Bais dea mbdicanecen 13-15 ‘TITRE V1: CONTROLE MEDICAL... 15-16 ‘TITRE VII : PRESCRIPTION ABUSIVE DE SOINS.. TITRE VII : EXERCICE ILLEGAL ET FRAUDE.. ‘TITRE IX : SUIVI DE LA CONVENTION ET REGLEMENT DES DIFFERENDS 17 ‘Chapitre 1 : prérogatives de la Cisse... (Chapitre 2: recours de fétablissement. Chapitre 3 : commission paritaire... TITRE X | REVISION DE LA CONVENTION.. MODELES DE FEUILLES DE SOINS ET DE BORDEREAUX DE FACTURATION- (unmnexes) xe or La Caisse Nationale d’Assurance Maladic et de Garantic Sociale, désignde dams ce qui suit parle terme « Caisse », représentée par soa Directeur Général Diune part Er La Direction Généeale du Centre Hospitalier de Libreville, désignée ci-aprés par le terme «prestatire » ou « dtablissement sanitaire », représenté par son Directeur Général Diaurre pact Renouvelant leur adhésion sans réserve aux principes-de la mise en ccuvre de V'assurance maladie tels que définis par la loi n° 0022/PR/2007 du 21 Aotr 2007 instiruant un régime dussurance maladie Gbligatorre et de garantie sociale ; ‘Compre tenu de Ia place priotitaire et de Vimpomance dé la santé en tant que facteur majeur de bies-ttre du citoyen ; ‘Considérant Famélioration continue de ta qualité des soins dispensés sux assuncs ci i leurs ayants droit comme étant un des principaux objectife de assurance maladie ; Compte tenu de la convergence de vues sur les objectifs de Fassurance maladie otamment en matiére daccessibilite atx services de santé, d'équité et d'égalité devant lx maladie, de transpareace des rapparts entre les parties prenantes et de tespect des équilibres économiques ater Consciéats que Fimpératif d'équilibte financiet de la CNAMGS et In néccnsité de rationaliser les dépenses exigent la mise eo @uvre d'un systéme basé sur Foption de maitrise médicalisée axe pnacipslement sur la coordination des soins et la rationalisation des prescriptions des médicaments et des soins secondaires dans le cadre du respect des « références médicales consensuclles » ; Staceordant sur l'mportance de ls place qu'oceupent les praticiens en tant que dispensateurs de soins, dans la protection sanitaire des bénéficiaires du régime d'srurance maladie, ainsi que dans Ja promotion de la qualité des soins et la rationalisation des dépenses; Se séférant aux différents textes Iégislatifs et vextes réglementaires relatifs i organisation et ba déontologie des professions de santé; Conerétisant leur volonté de biti des relations basées sur un partenariat conscient et responsable: Les partes. signataires s'engagent, chacune en ce qui la conceme, & contribuer activernent dla réalination des objectifs conventionnels.en matiére dassurance maladie notamment ceux relatifs. a rationalisation des soins et 4 leur cout et a servir les béné fciaires et leur four les peestation's que leur coniére le régime dlassurance maladie dans lex meilleures conditions possibles tout en veillant au respect de 1'équité et conviennent des dispositions dont la teneur suit : a tp TITRE 1: DEFINITIONS Aux fins 'spplication de ln présente convention, il est entendu par les expressions suivantes ce gui wait; Accts aux soins; Possibiliné pour chacun de se faire soignes. osdoanunce N* 001/95 du 14 janvier 1995 porant orlentation dea politique de santé en République Gabomalse, stipole en son arccle 3, que I'Btat garintic 4 tous les citoyens la protection de la samté. L’accés aux soins implique le pouvoir pour lusager daccéder aux soins que son état nécéssite et obligation pour Ae eras aie tstt pn salon sal eer Mote oe Accord préalable : Procédure qui conditionne la couverture par la Caisse do certains soins, mnédicaments ou appareillages par Fobtention de son accom’ préslablement & leur dispensation. La ote ext établie parla Caine. Affection de longue durée (ALD) : Affection ou pathologie nécessitant des soins continus ou ‘chroniques mur une période relativement longue, voire tout au long de lx vie du malade. La lisce des ALD est fixée par décition de la CNAMGS en collaboration avec le Ministre chargé de la santé. Affcetions prises cn charge pac des Programmes Spécifique (APS) : Affection ou pathologie dont la prise en charge fair Yobjet d'un programme spécifique soutemm par !"Etat Gabonais, sur ses fonds propres ou a Paide de concours financiets extéricurs. La liste des APP ext fixée par amrété conjoint des ministrss chargés de la santé et de assurance maladie. Assuré social © Toute pemonte relevant du champ d'spplication da cigime de Passurnce maladie, couverse par fun des fonds gérés par la CNAMGS, Bénéficiaire : Toute persoase qui semplit les conditions de bénéfice des prestations de soins au tine du régime de Tasmurance maladie: il peut s'agir de Tassuré social Ini méme ou de Tun de sex ayant-droits. Bonnes pratiques : Ensemble de réyles couvrant le processus analytique, son environnement et su surveillance en vue de garantir In fiabilité des résultats analyses biologiques, de mdiologic et imagerie médicale tout en assurant la sécurité du personnel et la protection de Menviroanement. Bordereau de paiement = Fouilles de soins relatives aux sctes effectués et aut prestations servies, nésultanr d'une hospitalisation. Centre de référence : Centre régicnal ou local de la Caisse désigné par elle pour assurer les relations avec les structures saniteines publiqyues. Code prestataire : Numéco d'identification attribue par la CNAMGS a chague peestataire enregisteé par elle. Contenu du régime de base, panier de woins = Liste céglementaire limitative des actes médicaux et pammédicaus, des médicaments et des apparcillages dont les frais sont remboursés ou pris en charge par TAssumnce Maladic sur ta base d'un taf et/ou d'une cotation prédéterminés Le canter du régime de bate ext fixé par amété conjoint des Ministres chargés-de la santé publique et de Tassuraace maladie. ‘Continuitt des soins : Processus qui consiste A éviter toute nupnate dans le suivi du malade. Elie est assurée par la coordination entre les fournisseurs dex soins ambulatoires et hospitaliers, Phot pardon cael de qs den sea Contrat Wobjectif : Convention par laquelle les deux parties se Gxent des indicateurs de performance en termes de moyens & mettre en cruvre et de résultats & atteindse. e 4 2 Convention sectoriclle: Contrat passé entre la CNAMGS et les instirusions repsésentatives des prestaiaires de santé des secteurs public et privé. Ce contrat fixe lee obligations de chacune des parties et notamment les honotaites que peut percevoit un soignant (médecin, chirurgicn dentists, ete). Ces honoraires servent de base au cileul pour le paiement du prestataire de soins conventionné. La convention fixe les droits ct obligations des parties contractantes notemment en matiére de qualité des soins et de maitrise des dépenses, ct détermine les modalités de paicmeat et de réglement des litiges. Aprés sa signamue, la convention est soumise 4 'approbanon du Ministre chargé de Massurance maladie et pobliée dans un joumal d'annonces légales. Dénomination Commune Internationale (DCI) : Dénomination qui pemmet dideatifice sctif dun médicament (“est & dire celui de la molécule cootenue dans le Dicision de prise en charge : Accord donne par la Caisse en vue de procéder au riglement du prestataire ou fournisseur su titre de certains soins, ds lors que l'asauré remplit les conditions médicales ct administratives requises. ‘Demande d'aceard préalable : Requéte exprimée au moyen d'un imprimé destiné au Conizdle ‘Mdical que le praticien doit remplir pour certains actes, médicaments oa apparcillages. disposition du bénéficiaire et destin & compomer wn relevé des notes inscrites par le médecin comsuhé ainsi que les comptes tendus des bilass et des explomtions qui lui ont été pratiqués. Il constirve un our! evsentiel de la consiouité des soins : il pemct de suivre léwolution d'une pathologic, de connaitre les tmuitements succesifs du patient et Néchange d'informations eatre les différents ‘soignants. Feuille d'cxamen ; Formulaize sur lesquels sont prescuits les examens danalyses biologiques, de nadiologie et dlimagesie médicale et toutes autres explorations complémentaires. Feuille de soins : Document nommalisé, réalisé et mis a disposition par la CNAMGS, que tout professionnel de santé doit romplir et délivrer au patieut. Ce document est également celui qui doit ccompagner toute demande de paicment du peestutaire & la Caisse. Forfait par pathologie ou groupes homogénes de pathologies : Mowdalité de paiement des prestations de santé Honoraires conventionnels : Honocaires factunés par le professionnel de santé en contrepartic des prestations de soins dispensées dans le cadre de Massurance maladie; ces hoooruites sont @tablis par convention entre la Caisse ef les institutions représentatives des professions de santé. Hospitalisation classique : Désigne le séjour de 24 heures ow plus dans un éablissement hospitalier ou une clinique. Elle inclu le séjour et les nctes techniques dans les différents services de spécialités médicales, de chirurgie et d'urgence Elle comporte également les explorations, let actes complémentaines, les produits pharmaceutques prévus per Ia nomenclature des médicaments ea vigueur ef toutes autres cxigeaces médicales prévues par la réglemcntation ¢t kes ‘conventions en Vigueur. Hospitalisation de jour : Prise en charge dion malade dans ua émablissement sanitaire, qui, sans Ee en aR en eee G8 tied on Sit eianen ef, pourmat Pprtiques €2 consultation exteme. L’hospitalisation de jour couree aussi bien les investigations pour le disgnomic dlune maladie que ia pratique de bihins de surveillance, ainsi que les soins médicaux ou chirumgicsux avec comme condition que cette activité nécessite moins de 24 3 K se Identifiant unique du bénéficiaire : Numéro attnbut par la CNAMGS au bénéicitice ch. vue de ton identification. Son inscription par le professionnel coaventioané mur les formulaires de Fassurance maladie est obligatoire. Lettre clé : Codification permettant «identifier un acte médical, paramédical ou technique et possédant Une valeur exprinée en unité monétaire. Ce signe ext porté par le professionnel de santé sur les feuilles de soins, suivi d'un coefficient valorisant facte pratiqué. Médicament = 2 ee esent pen Se cick Soceey feat tree mibatnes: os companion prtsentée comme possédant des propriéics curstives ou préventives & Mégard des maladies ‘bumaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant étre administré 4 Thomime ou 4 Tanimal, en wue démblir un diagnostic médical ow de restaurer, comiger ou modifier leurs fonctions organiques. Sont notamment considérés comme des médicaments : ‘T) let produits Phygiéne contenant une substance syant une action thérapeutique. 2 Les produits d'hygiéne contenant dex substances vénéneuses i doses égales ou supéticures & eclles fixécs pour chaque substance et pour chaque type de produit, par amité du ministre chargé de ta santé, Médicament générique : Médicament quis la méme composition qualitative ct quantitative en Principes actifs ct la méme forme pharmaceutique que le médicament original et dont le bioéquivalence avec le produit original « été démonméc par des études xpproprides de biodisponihilixe. ‘Un médicement génésique content done la méme mokécule, est adminietsé de la méme fagom et 1 ea mémes effets que le médicament ofiginal I est généralement commercialisé sour an nom particulier ou sous la dénomination scientifique de la molécule. ‘Nomenclature générale des actes professionnels : Liste réglementaise des uctes médicaux et paremédicaus affectés de leur cotaton. Cette liste est fixée par arréné du Mininre chargé de ba santé publique. ‘Ouverture des droits aux prestations : Période durant laquelle Tassuré social et ves ayass droit ‘béndficient des prestations peévues par Vassurance maladie. Parcours de soins : Ensemble des diiféreotes dapes parcoumes par Je patent au sen de ‘Thépital 00 des stracnutes de soins et allant du diagnostic é Faboutissement de son traitement. Parcours de soine coordonné des Gabonais Economiquement faibles (GEE) : Modalisé

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