Vivre une journée Immersion à l'Icam

pour vraiment choisir

Bonjour,

Vous souhaitez participer à une journée Immersion à l'Icam du ………………………, pour cela nous
demandons aux candidat(e)s mineur(e)s de remplir et de nous renvoyer l’autorisation parentale ci-dessous.

A bientôt,

Pour l’ensemble des élèves et de l’équipe pédagogique

des Icam de Bretagne, Nantes, Vendée.

AUTORISATION

Je soussigné(e) Monsieur (ou Madame) …………………………………….………………………………………………………….. ,

demeurant
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… et
agissant en qualité de (père ou mère), autorise mon fils (ou ma fille) ……………………………………………………………………….. et
demeurant à la même adresse (ou une autre si elle est différente) ………………………………………………………………………….. à
participer à la journée découverte de l’Icam du …………………………….. au sein de l’Icam site de .................................
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.

En cas d’urgence, autorise M. Bruno Soullard, Directeur des sites Icam de Bretagne, Nantes et Vendée, à prendre
toutes décisions concernant les soins d’urgence, l’hospitalisation, ou à faire pratiquer toute interventions
chirurgicales sous anesthésie générale qui s’avèreraient nécessaires à mon enfant, sur avis médical.
L’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides.

Votre enfant suit-il un traitement oui non

Si oui, lequel ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMATIONS IMPORTANTES (allergies, contre-indications…)

Nom et coordonnées téléphoniques de la personne à prévenir en cas d’urgence :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A........................................................................................................., le..............................................................
Signature :

Selon le choix de votre journée Immersion, merci de retourner ce document au site concerné :

Icam site de Bretagne - 9 rue du Cdt Charcot 56000 Vannes - mary.gicquel@icam.fr

Icam site de Nantes - 35 av. du Champ de Manoeuvres 44470 Carquefou - fernando.lopez@icam.fr
Icam site de Vendée - 28 boulevard d'Angleterre 85000 La Roche Sur Yon - sylvie.machado@icam.fr
 Autorisation captation et cession droit à l’image - Immersion 2021/2022

Entre :
Madame / Monsieur* :
Demeurant :
Date et lieu de naissance :
ci-après dénommé(e) « le Participant »,
Si le Participant est mineur :
Représenté(e) par  Madame / Monsieur* :
En qualité de : Mère / Père / Représentant légal*
Demeurant :
Date et lieu de naissance :
ci-après dénommé(e) « le Représentant légal »
*Rayer la mention inutile

Et :
l’Icam, 53 rue la Boétie, 75008 Paris, représenté par Germain Dutilleul, Responsable communication,
agissant au nom et pour le compte de l’ensemble de ses établissements
ci-après dénommée « l’Icam »

Préambule :
Le Participant a participé à la journée d’immersion organisée par l’Icam le______________à
l’Icam site de nantes | Bretagne | Vendée (rayer les mentions inutiles) (ci-après « l’Evènement »).
A cette occasion l’Icam entreprend de réaliser des prises de vues photographiques et vidéo et des enregistrements,
afin de réaliser un reportage ou des contenus destinés à présenter et promouvoir l’Evènement, l’Icam et plus
généralement les activités de l’Icam et des partenaires de l’Icam (ci-après « les Contenus »).

Article 1 : Objet
La présente autorisation a pour objet de déterminer les conditions dans lesquelles le Participant autorise l’Icam,
l’ensemble de ses établissement et les partenaires de l’Icam à :
- photographier, capter l’image, enregistrer, réaliser des témoignages et des interviews du Participant,
individuellement ou lors de prises de vues de groupe ou de foule, dans le cadre de l’Evénement
- exploiter l’image et/ou les attributs de la personnalité (sa voix, ses propos, son prénom etc.) du Participant
fixés sur les Contenus, conformément aux dispositions de l’Article 9 du Code civil et aux conditions de l’article
2 de la présente autorisation.

Article 2 : Droits cédés

Ainsi, par la présente, le Participant et le cas échéant son Représentant légal donnent l’autorisation à titre exclusif à
l’Icam et ses partenaires d’exploiter, reproduire, adapter, couper, monter, sonoriser, traduire, sous-titrer, légender et/ou
doubler, en tout ou partie, l’image, la voix, le prénom, l’âge et les propos du Participant, fixés sur les Contenus,
juxtaposer et/ou intégrer les Contenus avec d’autres images pour ainsi créer ainsi des reportages, documents,
documentaires etc. et ce, dans les conditions suivantes :

- Finalité de l’exploitation des Contenus : (i) aux fins de communication institutionnelle, évènementielles et
promotionnelle de l’Icam et de ses partenaires, (ii) lors de réunions d’information ou de présentation réservées
aux futurs apprenants, partenaires et/ou enseignants et/ou autorités administratives (iii) aux fins de
présentation, de commercialisation, de promotion et/ou de publicité de l’activité de l’Icam et de ses
partenaires, à destination du grand public et des journalistes (iv) aux fins de communication interne de l’Icam
et de ses partenaires
- Supports et types d’exploitation des Contenus : par tous procédés techniques connus ou inconnus à ce
jour, sur tous supports sur tous formats, pour un nombre illimité d’utilisations, en intégralité ou en partie,
ensemble ou séparément, par le biais de tout moyen de diffusion, connu ou inconnu à ce jour, et notamment :
i. par communication au public électronique et/ou audiovisuelle à savoir sur tous sites internet et réseaux
sociaux et applications multimédia en ligne ou non, par le biais de tous réseaux informatiques et numériques
ou mode de transmission audiovisuelle ou téléphonique, indépendamment des technologies ou normes de

1
 diffusion utilisées pour se connecter aux réseaux, tant aux fins de réception individuelle que collective, quel
que soit le support de connexion et de visualisation fixes ou mobiles (faisant ou non l’objet d’achat média ou
de posts sponsorisés)
ii. par communication au public sur supports physiques, numériques ou imprimés, intégrés ou non à d’autres
contenus tels que pour la presse écrite (journaux, hebdomadaires, les magazines), des plaquettes de
présentation, des lettres, des rapports d’activités, des affiches, des flyers, des totems ainsi que tout support
utilisés à l’occasion de salons (faisant ou non l’objet d’achat media)
- Territoires et durée de l’exploitation des Contenus : dans le monde entier et pour une durée de 10 ans à
compter de la date de signature de la présente autorisation par le Participant et son Représentant légal le cas
échéant.

Article 3 : Contrepartie
L’autorisation de captation de l’image du Participant et la cession de ses droits telle que visée à l’article 2 sont
expressément accordées à titre gracieux. Le Participant et le cas échéant son Représentant légal s’engagent à ne
réclamer à l’Icam et/ou à ses partenaires aucune contrepartie ou indemnisation de quelque nature que ce soit.

Article 4 : Garanties
Le Participant et le cas échéant son Représentant légal reconnaissent avoir été informés des captations effectuées
par l’Icam, durant les activités de la journée et consentent à la présente autorisation de manière irrévocable et
définitive dans les conditions de l’article 2.
Le Représentant légal reconnaît pouvoir valablement prendre cet engagement pour le compte du Participant.
Le Participant et le cas échéant son Représentant légal garantissent la véracité des informations transmises dans le
cadre de la présente autorisation ainsi que l’exactitude des propos du Participant qui seraient intégrés aux Contenus.
L’Icam garantit qu’il ne sera pas porté atteinte à la dignité du Participant par le biais de l’exploitation des Contenus et
notamment que les éventuels légendes et commentaires accompagnant le cas échéant les Contenus ne porteront pas
atteinte à la réputation ou à la vie privée du Participant.

Article 5 : Données personnelles

Il est rappelé que pour les stricts besoins de l’activité de l’Icam et notamment de sa communication, l’Icam est
susceptible de mettre en œuvre des traitements de données à caractère personnel concernant le Participant et son
Représentant légal le cas échéant, conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et
aux libertés. Le Participant et son Représentant légal le cas échéant pourront exercer auprès de l’Icam leurs droits
d’accès et de rectification desdites données et, pour motif légitime, s’opposer auxdits traitements.

Article 6 : Droit applicable et Litiges

Les Parties s’efforceront de régler à l’amiable tout litige qui pourrait survenir dans le cadre de la présente autorisation.
En cas de désaccord persistant, les Tribunaux de Paris seront seuls compétents et le droit français seul applicable.

Le participant ⚪
⚪ autorise
n’autorise pas
l’exploitation de mon image telle que visée dans cette autorisation

Le Représentant légal ⚪ autorise

⚪ n’autorise pas l’exploitation de l’image de l’Apprenant telle que visée dans cette autorisation
Fait à le

Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »

Le Participant Le Représentant légal L'Icam
Lu et Approuvé