Ebauche fiche-relais

Prise en charge de l’adolescent en situation d’obésité

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Niveau Scolaire : 

Coordonnées :

Taille/poids :

Présence de troubles du comportement alimentaire spécifiques actuels ou passés :

Hyperphagie

Boulimie

Anorexie

Non-connu

Antécédents de suivis nutritionniste ou diététique ? (Année-type d’accompagnement)

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Toujours en cours ?

□ Oui □ Non

Y-a-t-il déjà eu la mise en place d’un quelconque régime restrictif chez le patient ? (+ à quel âge)

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Pratique d’activité physique actuelle ou passée

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Présence d’une problématique pondérale chez un autre membre de la famille proche

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Si transmission du document directe médecin-psy  : (plus difficilement réalisable si passation de fiche

liaison de par les parents)

Présence perçue de pressions parentales/injonctions à la perte de poids envers le patient :

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Présence d’éléments psychologiques à noter :

□ Manifestations anxieuses

□ Repli sur soi/isolement

□ Troubles de l’humeur/tristesse marquée

□ Troubles du comportement

□ Comportements auto-mutilatoires 

□ Troubles intellectuels ou cognitifs

□ Difficultés scolaires

□ Problématique de harcèlement

Antécédents de troubles psychiques dans la famille :

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