Ville, le .…/ .

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NOM COMPLET : ……………………………

ADRESSE : ……………………………………
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N° CIN : ….………………….………...……….

MONSIEUR LE DIRECTEUR
DE LA SOCIETE GENERALE

MONSIEUR,

Je m’engage par la présente à domicilier l’ensemble de mes appointements et revenus présents et

futurs, à mon compte numéro ……………………………………… ouvert dans les livres de la SGMA,
agence ……………………………… adresse ………………………………………………………….

Je vous informe que cette domiciliation ne pourra être révoquée qu’avec l’accord écrit de la SGMA.

Je vous prie d’agréer, monsieur le Directeur, l’assurance de mes salutations distinguées.

SIGNATURE