AMBASSADE DE

LA REPUBLIQUE DE SERBIE
EN ALGERIE

DEMANDE DE VISA

NOM DE FAMILLE: ______________________________________________

PRENOM DE L’UN DES PARENTS: ______________________________________________

PRENOMS: ______________________________________________

DATE ET PAYS DE NAISSANCE: ______________________________________________

NATIONALITE: ______________________________________________

NUMERO, DELAI DU VALIDITE DU

PASSEPORT ET LE PAYS OU IL A ETE DELIVRE: ______________________________________________

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PAYS, LIEU ET ADRESSE DE
RESIDENCE PERMANENTE: ______________________________________________

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PROFESSION ET LE NOM DE L’EMPLOYEUR: ______________________________________________

SEJOURS ANTERIEURS EN SERBIE (EX-RF DE YOUGOSLAVIE)

LIEUX ET DATES DE SEJOUR: ___________________________________________

NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE QUI HEBERGERA

L’INTERESSE; EN CAS DE VOYAGE D’AFFAIRES –
NOM ET ADRESSE DE LA SOCIETE, DE L‘ETABLISSEMENT ETC. _________________________________

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LA DEMANDE CONCERNE LE PERIODE DU ______________ AU ____________________

□ TRANSIT
□ UNE SEULE ENTREE-SORTIE
□ DEUX ENTREES-SORTIES
□ MULTIPLES ENTREES-SORTIES
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Je déclare sur l’honneur que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et complets.

En cas de fausses données, le visa sera refusé ou bien annulé, s’il a été déjà délivré.

Je prends connaissance du fait que la possession d’un visa ne garantie pas l’entrée sur le
territoire de la République de Serbie. Dans le cas où l’entrée m’était refusée, je ne pourrais bénéficier
d’aucune indemnité.
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Lieu et la date Signature de l’intéressé

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