Organisation Africaine African Intellectual

de la Propriété Property
Intellectuelle Organization

DEMANDE D’ENREGISTREMENT D’UNE MARQUE

(Remplir électroniquement ce formulaire, sans rature ni surcharge)

Le (la) soussigné (e) dépose la présente demande conformément à l’annexe III de l’Accord de Bangui M301
Cadre réservé à l’Administration Nationale Cadre réservé à l’OAPI

PV n° : Date de dépôt

du N° de dépôt:

fait à ABIDJAN Date de réception:

Pays : COTE D’IVOIRE

Visa
Visa

I Déposant(s) Personne(s) physique(s) Personne(s) morale(s)

X

Dénomination(s) sociale(s) / Nom(s) et prénom(s)

MULIAS BOUTIQUE / Mme ASSANDE FRANCESLA AXELLE PRISCILLA

Adresse(s) : Nationalité : (nom du Pays)

04 BP 1961 ABIDJAN 04 COTE D’IVOIRE

Pays : COTE D’IVOIRE

N° Téléphone : +225 09 77 32 37 N° Fax : e-mail :muliasboutique@hotmail.com
II Mandataire
Dénomination sociale / Nom(s) et prénom(s) BLUMBERG BUSINESS CONSULTING

Adresse : 22 BP 742 ABIDJAN 22

Tél. : + 225 22 46 80 55 / 69 45 47 99 Fax : e-mail : info@blumberg-group.com

sorel.tehele@blumberg-group.com
III Priorité(s) conventionnelle(s) revendiquée(s)
Pays d’origine Numéro(s) et date(s) Au(x) nom(s) de
(à préciser)
COTE D’IVOIRE

IV Couleurs revendiquées (citer les différentes couleurs)

TOUTES LES COULEURS

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CE FORMULAIRE EST OFFERT PAR L’OAPI ET NE PEUT ETRE VENDU

M301
V Dénomination ou reproduction de la marque (Ne pas dépasser le cadre ci-dessous)

VI Type de marque 1
VII Classe(s) revendiquée(s) ²
Classe 25
X
Marque de produits Marque de services
(Ne cocher qu’une seule case)
Produits ou services correspondants
Vêtements, chaussures, chapellerie. Chemises ; vêtements en cuir ou en
imitation du cuir ; ceintures (habillement) ;
fourrures (vêtements) ; gants (habillement) ; foulards ; cravates ; bonneterie ;
chaussettes ; chaussons ; chaussures de
plage, de ski ou de sport ; couches en matières textiles ; sous-vêtements.

VIII Signature du déposant ou du mandataire, le cas échéant

Nom et qualité du signataire LEPRY NICHE MARC VENANCE

Fait à ABIDJAN le …/…/….

Signature et cachet

1 Une même demande ne peut porter à la fois et sur des produits et sur des services.
² Devant une classe, écrire la liste des produits ou des services correspondants.
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FEUILLE DE CALCUL DES TAXES

M301

LIBELLE TAXE PRIX UNITAIRE QUANTITE MONTANT

(en F CFA)

Taxe de dépôt

Taxe par classe de produits ou de services au-delà de 3

Taxe de revendication de priorité(s)

Taxe supplémentaire pour publication en couleur

Taxe de dépôt de règlement déterminant les conditions

d’emploi d’une marque collective

Total décompte des taxes

Montant (en lettres) :

Mode de paiement: Espèces Virement Chèque

Autre (à préciser) :

Références du paiement :