La Lettre du GEUP

Groupe d'Etude Francophone

en Urologie Pédiatrique
Association Loi 1901 - Siège Social : Département de Chirurgie Pédiatrique - Hôpital des Enfants - 330
Avenue de Grande Bretagne – BP 3119 - 31026 TOULOUSE Cedex 3.
Tél. 05 34 55 85 13 - Fax : 05 34 55 85 41

Année 2005 - N° 27

DERIVATION CONTINENTE TYPE MITROFANOFF

Participants: Didier AUBERT (Besançon), Jean-Michel GUYS (Marseille), Agnès LIARD (Rouen),
Jacques MOSCOVICI (Toulouse), Pierre MOURIQUAND (Lyon)
Invité: Tony KHOURY (Chef de service d'Urologie Pédiatrique, The Hospital for Sick Children, Toronto, Canada)
Coordonateur: Alaa El-Ghoneimi (Robert Debré Paris) alaa.elghoneimi@rdb.ap-hop-paris.fr

Bureau du G.E.U.P. EDITORIAL (D. AUBERT)

_________________
Bonne année 2005
Président
La reprise de la parution de la Lettre du GEUP après de longs mois de silence est
JS. VALLA
une excellente augure pour ce début d'année. La charge du travail clinique
Vice Président quotidien rend le temps disponible toujours plus court. Aussi, nous remercions Alaa
J. MOSCOVICI El Ghoneimi d'avoir bien voulu coordonner cette Lettre sur un sujet passionnant car
difficile. Les dérivations urinaires continentes demeurent un challenge pour les
Secrétaires équipes prenant en charge des pathologies uro-pédiatriques complexes. J’ai la
G. AUDRY chance d’avoir réalisé mon premier «Mitrofanoff» il y a 22 ans, aidé du promoteur
Ph. RAVASSE lui-même. L'expérience partagée est essentielle pour comparer les techniques et
évaluer les résultats et ceci, dans la libre expression de chacun et non dans le
Trésorier formalisme de la publication scientifique.
H. DODAT
Mais, chez l'enfant et l'adolescent, un long recul est nécessaire pour valider les
résultats de nos montages chirurgicaux. C'est pourquoi, je souhaite, à travers mes
Membres
P. ALESSANDRINI
nouvelles responsabilités au sein de l'Association Française d'Urologie, développer
M. AVEROUS les échanges avec nos collègues et amis Urologues d'Adulte susceptibles de suivre
A. El GHONEIMI nos patients à long terme et nous informer de leur devenir.
B. FREMOND La participation à cette discussion de Tony Khoury de Toronto est un grand honneur
S. GEISS pour l'urologie pédiatrique francophone et nous souhaitons que de tels liens puissent
P. MOURIQUAND se concrétiser encore sur d'autres thèmes avec nos amis uro-pédiatres d'Outre
Atlantique et d'autres pays.
Cette Lettre est aussi un amical hommage à Paul Mitrofanoff , promoteur d'une
Editeur
technique diffusée dans le monde entier, et qui a pris un peu de son temps de
D. AUBERT
chirurgien retraité heureux, pour introduire cette discussion sur son invention géniale
Cette lettre est l'organe d'expression du Groupe d'Etude d'Urologie Pédiatrique. Elle est diffusée à tous les membres du G.E.U.P. - Traduction,
adaptation et reproduction sont interdites sans autorisation du Président du G.E.U.P. ou de son représentant. Pour tous renseignements s'adresser au
Secrétariat du Pr J. MOSCOVICI - Département de Chirurgie Pédiatrique - Hôpital des Enfants - 330 Avenue de Grande Bretagne - BP 3119 -
31026 TOULOUSE Cedex 3.
Tél. 05 34 55 85 13 - Fax : 05 34 55 85 41 - Email : moscovici.j@chu-toulouse.fr
 LA LETTRE DU G.E.U.P.
chirurgien retraité heureux, pour introduire cette discussion sur son invention géniale
(et dont le nom est même devenu un générique !), invention qui laisse préjuger de
ses nouveaux talents de bricolage... passion dont les éventuelles (et rares)
complications le laissent sûrement plus serein !
Très bonne année 2005 à tous ceux qui ont participé à cette table ronde écrite ainsi
qu’aux lecteurs ... dont les commentaires seront toujours les bienvenus. Tous nos
voeux aussi au nouveau Bureau du GEUP pour continuer à animer et faire progresser
l'urologie pédiatrique.

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INTRODUCTION
(Paul MITROFANOFF)
Le traitement des vessies neurologiques congénitales,
qui vise à préserver la fonction rénale (pronostic vital)
et à apporter au patient le meilleur confort possible
(pronostic fonctionnel), s'était, pendant longtemps,
limité aux peu satisfaisantes dérivations cutanées
trans-intestinales. La révolution thérapeutique
certainement la plus importante a été l'introduction par
J. Lapides du cathétérisme intermittent non stérile
(clean intermittent catheterization : CIC). Ainsi, depuis
le milieu des années 70, la grande majorité des vessies
neurologiques sont traitées sur ce principe. Mais assez
rapidement, un certain nombre d'échecs sont apparus,
qu'il s'agisse de difficultés à l'auto-sondage ou de fuites
persistantes entre les sondages. En 1976, pour
répondre à ces échecs, m'est venue l'idée de
cystostomie continente utilisant soit un uretère, soit
surtout l'appendice et d'y associer presque
systématiquement une fermeture du col vésical. Ce
procédé de cystostomie s'est répandu à la fin des
années 80 en particulier après la publication de J.
Duckett et H. Snyder qui lui attribuait le titre de
"Mitrofanoff Principle".
Mais la réalisation d'une cystostomie continente
aboutissait fréquemment, si le col vésical était fermé
ou étanche, à une détérioration des voies urinaires
supérieures et des reins en rapport avec des pressions
vésicales trop élevées. C'est ainsi que
progressivement, est né le concept de réservoir à
basse pression, condition indispensable à la
conservation d'un réservoir vésical continent, quel que
soit le moyen d'évacuation des urines. Plus
récemment, on a vu apparaître un moyen fort simple
de traiter constipation et incontinence anale souvent
associées (Malone antegrade continence enema) ou
de créer un tube lorsque l'appendice est inutilisable
(technique de Monti).
Parallèlement, les indications d'une dérivation
continente se sont étendues des vessies neurologiques
vers différentes situations dans lesquelles la
restauration d'une fonction vésicale normale avait
échoué : exstrophie vésicale, exstrophie cloacale,
vessie de valves, syndrome de Hinman, abouchement
ectopique bilatéral des uretères, cystectomie...
Avec le recul, on ne peut manquer d'être frappé, pour
toutes ces pathologies, par la grande lenteur
d'évolution des idées : dérivation trans-intestinale...
cathétérisme intermittent... cysto-stomie continente...
réservoir à basse pression... Malone... Monti... Il est
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LA LETTRE DU G.E.U.P.
donc tout à fait probable que d'autres progrès sont à
venir qui n'attendent que des esprits imaginatifs pour
voir le jour !
QUESTION N° 1 :
Quelles sont vos indications principales ? (vessie
neurologique, exstrophie vésicale, valves de l'urètre
postérieur…)
Didier Aubert (DA)
Ce sont celles du sondage intermittent (neurovessie
avec une dégradation du haut appareil et/ou une
incontinence “maligne”) et lorsque le CIC est
impossible (neurovessie avec hanches bloquées ou en
fauteuil), ou si l’urètre n’est pas pratiquable (sensible
comme une vessie de valve) ou détruit (post-trauma,
post-chir).
Jean-Michel Guys (JMG)
J’ai deux types d’indications principales, tout d’abord
rendre plus facile le sondage vésical, que ce soit pour
un problème urétral (exstrophie) ou un problème de
dextérité manuelle (obésité, patients sur fauteuil
roulant) et deuxièmement comme premier temps
d’une fermeture du col vésical après s’être assuré de
l’efficacité et de l’absence de complications du
Mitrofanoff. Au total, si la vessie neurologique
représente l’essentiel de mes indications, l’exstrophie
vésicale, les vessies de valves ou les autres étiologies
sont de toute façon plus rares et viennent en seconde
position.
Tony Khoury (TK)
Mon indication principale de Mitrofanoff est de
faciliter la vidange vésicale chez les patients suivants :
• Les patients (particulièrement chez le garçon)
avec un urètre sensible et ayant une difficulté de
sondage liée à des anomalies urétrales ou du col de
la vessie (col vésical surélevé ou irrégularité
urétrale après reconstruction du col).
• Après chirurgie du col : pour pouvoir serrer
efficacement ou même fermer le col sans se
soucier d'impossibilité de vidange.
• Patients ayant une difficulté anatomique à sonder
l'urètre comme patients en fauteuil roulant,
hypospadias féminin, ou sinus uro-génital.
Agnès LIARD (AL)

La vessie neurologique avant tout, particulièrement
chez le garçon et l'enfant en fauteuil (dans les cas où
l'accès à l'urètre est difficile), ensuite les échecs de
reconstruction des exstrophies vésicales puis certaines
vessies de valves. Dans ces deux deniers cas, le
sondage urétral peut être difficile car l'urètre est
souvent remanié et avec une sensibilité conservée.
Jacques MOSCOVICI (JM)
La principale indication concerne les vessies
neurologiques ; la deuxième indication est l’exstrophie.
Dans mon expérience, j’ai exception-nellement réalisé
une dérivation continente dans les valves.
Pierre MOURIQUAND (PM)
Mes indications sont habituellement :
• Pour les vessies neurologiques, surtout les garçons
(pour éviter le sondage par la verge), les filles en
fauteuil roulant (surtout quand elles sont obèses), et
dans les 2 sexes la majorité des vessies agrandies.
• Pour l’exstrophie et l’épispade incontinent,
j’associe le conduit de Mitrofanoff avec la
cervicocystoplastie quand cela est possible (ce qui
n’est pas toujours le cas compte tenu de la taille de
la vessie). Je le fais quasi systématiquement en cas
de reprise de la cervicocystoplastie.
• Pour les vessies de valves, lorsque la vidange
vésicale reste médiocre, quand on doit les agrandir,
ou quand l’enfant est en insuffisance rénale et que
l’on souhaite un drainage vésical nocturne.
• Il m’est arrivé de proposer un conduit de
Mitrofanoff dans des indications particulières
comme le syndrome de Hinman mais l’on rejoint le
problème des vessies neurologiques.
Commentaire Alaa El Ghoneimi (AEG)
L’indication absolue est la difficulté de sondage
par l’urètre. Mais cette difficulté doit être vérifiée
avec une patience et une coopération totale de
l’enfant et de sa famille. Nous avons dans le
service plusieurs patients garçons à urètre sensible
(VUP, vessie neurologique non neurogène,
agénésie sacrée, etc..). Je pense que même si
l’apprentissage est long et difficile dans ces cas, il
mérite d’être essayé pour éviter au moins pour
quelques années tous les inconvénients de
sondage par un conduit de Mitrofanoff chez un
bon nombre de ces garçons à urètre sensible.
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LA LETTRE DU G.E.U.P.
QUESTION N° 2 :
Pratiquez-vous l'intervention de Mitrofanoff seule ou
toujours associée à un agrandissement vésical ?
DA
A part quelques cas exceptionnels, chaque fois que je
n’ai pas fait d’agrandissement (BUD initial :
capacité vésicale et activité détrusor correctes), je l’ai
regretté et j’ai été contraint de le faire secondairement
parfois plusieurs années plus tard. Actuellement, je le
fais systématiquement pour les vessies neuro même si
le BUD initial est satisfaisant. J’utilise alors volontiers
un monobloc caeco-appendice détubulé.
JMG
Je pratique l’intervention de Mitrofanoff seule si la
capacité vésicale est suffisante, ce qui peut se voir au
début de l’évolution de certaines vessies
neurologiques, mais ceci assez rarement. Plus souvent,
elle est en règle associée à un agrandissement vésical
et à une reconstruction du col vésical (Young Dees ou
Pipi Salle). Sur les vessies de «valve», le Mitrofanoff
est généralement réalisé seul, mais alors pour une
indication de sondage essentiellement.
TK
Je pense aux fonctions de la vessie indépendamment
(réservoir et vidange). Si les critères de réservoir
vésical (capacité, compliance et contractilité) sont
adéquats et la vidange est la préoccupation actuelle,
un Mitrofanoff seul sans augmentation est approprié.
AL
Dans la vessie neurologique, le Mitrofanoff est
toujours associé à un agrandissement de vessie et le
plus souvent à une plastie du col vésical. La
cystostomie peut être faite seule pour des grandes
vessies atones (par exemple séquelles de vessie de
valves de l'urètre postérieur).
JM
Il est exceptionnel de réaliser le Mitrofanoff sans
agrandissement vésical, la vessie étant rarement de
bonne compliance.
PM
Souvent avec un agrandissement vésical, selon les
données du bilan urodynamique préopératoire et
surtout des constatations opératoires. Il est en effet
bien fréquent que la vessie se rétracte lorsqu’on

l’ouvre pour l’intervention de Mitrofanoff ou lorsqu’un
geste sur le col est réalisé préalablement (Kropp,
suspension etc …)
Commentaire AEG
Dans quelques cas (en particulier les
malformations ano-rectales, et les VUP) si le
traitement anticholinérgique à dose efficace
associé au CIC par l’urètre n’a pas été possible,
j’essaie d’abord un Mitrofanoff isolé pour éviter
un agrandissement de trop.
QUESTION N° 3 :
Avez-vous une limite inférieure d'âge de l'enfant?
DA
Si le haut appareil ne l’exige pas, j’essaye d’attendre
que l’enfant (et non la famille !) me réclame cette
solution dont je l’informe très tôt. La décision de
l’enfant peut demander plusieurs années et la
réalisation ne se fait guère avant l’âge de 10/12 ans au
mieux. Cette phase de maturation permet une
meilleure acceptation.
JMG
Je n’ai pas d’âge inférieur en théorie. En pratique et
sauf indication particulière, je réserve l’indication de
dérivation continente afin de favoriser l’autonomie de
l’enfant. En règle générale, le Mitrofanoff est donc
programmé entre 8 et 10 ans.
TK
Pour les enfants qui ont des dysfonctionnements
vésicaux sévères, j'ai tendance à compter sur une
dérivation cutanée temporaire type vésicostomie
incontinente. Habituellement, je retarde la
reconstruction jusqu'à l'âge de la propreté des enfants.
L'enfant le plus jeune, pour lequel nous avons réalisé
une dérivation continente type Mitrofanoff, avait une
semaine d'âge (patient avec
exstrophie -cloaque. Nous avons utilisé l'intestin distal
pour l'agrandissement et l'appendice utilisé pour le
Mitrofanoff). C'est un cas exceptionnel, mais il
démontre qu'il n'y a pas de limite inférieure d'âge pour
cette technique. Cet enfant a actuellement 12 ans. Il
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LA LETTRE DU G.E.U.P.
n'a pas de complications en rapport avec son
Mitrofanoff.
AL
Oui, 8-10 ans pour obtenir la coopération de l'enfant
dans la mise en route des sondages et aussi, pour les
parents, l'acceptation d'une intervention chirurgicale
pour traiter l'incontinence de leur enfant. Mais des
indications plus précoces sont possibles lorsque des
sondages nécessaires ne sont pas réalisables par
l'urètre (de préférence par exemple à une
vésicostomie incontinente).
JM
Il n’y a pas, me semble -t-il, de limite d’âge pour un
Mitrofanoff seul. Si un agrandissement doit être
associé, je suis assez réticent à réaliser le montage
chez le jeune enfant de moins de 7-8 ans sauf bien
sûr en cas de dégradation du haut appareil.
PM
Les patients les plus jeunes, qui ont une intervention de
Mitrofanoff, avaient à peine 1 an et il s’agissait de
valves de l’urètre postérieur.
QUESTION N° 4 : Préparation pré-opératoire
4a) Informez-vous le patient ou la famille du site de
la stomie cutanée (ou prenez-vous la décision
selon les constatations anatomiques) ?
DA
J’informe des prévisions du site mais je me ménage la
possibilité d’une adaptation selon les conditions
anatomiques opératoires.
JMG
J’informe toujours le patient et sa famille du site, en
tenant compte de l’habilité du patient et de son
caractère droitier ou gaucher. Je me réserve
néanmoins le droit de changer la place, si sur le plan
anatomique, le site choisi en pré-opératoire ne me
convient pas. La famille est informée de cette
possibilité.
TK
Je discute avec la famille du site cutané, mais
j'explique que mes choix pourraient être limités par
l'anatomie de l'enfant.C'est important de considérer le
besoin spécifique de chaque enfant, y compris les

habitudes corporelles et la dextérité manuelle avant de
choisir le site.
AL
Le patient et sa famille sont informés du site : en fosse
iliaque droite ou gauche selon le type de tube utilisé
(appendice ou Monti iléal ou sigmoï dien).
JM
Le site est décidé à l’avance mais en avertissant la
famille que les conditions anatomiques lors de
l’intervention modifieront peut-être la décision.
PM
La plupart des conduits de Mitrofanoff viendra
s’ouvrir à la peau avec une plastie VQZ de Ransley au
niveau de la fosse iliaque droite. Les parents en sont
informés. Le site précis dépend essentiellement des
constatations anatomiques, de la mobilité de la vessie
et de la longueur du méso appendice.
Certains garçons auront une stomie ombilicale, ce que
nous évitons chez la fille qui peut être un jour enceinte.
Nous ne privilégions pas le site ombilical car le
sondage est moins performant, la sonde étant verticale
dans la vessie et l’évacuation du mucus moins
efficace que lorsque la sonde arrive latéralement dans
la vessie. Nous discutons du site de la stomie du
conduit de Malone lorsque celui-ci est associé au
conduit de Mitrofanoff.
4b) Pratiquez-vous de façon systématique un
entretien avec un psychologue, une infirmière
spécialisée ou êtes-vous seul avec la famille et
l'enfant ?
DA
Je n’ai pas de psycho disponible sur place mais une
infirmière compétente qui est la référente pour la
famille pour les questions pratiques. Je donne aux
enfants et aux familles un livret d’information et la
décision n’est prise qu’au terme de nombreuses
consultations avec dialogues préalables.
JMG
Je suis le plus souvent seul pour ces entretiens, mais
en fonction de l’âge de l’enfant et en particulier dans
des indications fonctionnelles comme le cathétérisme
intermittent si celui-ci n’est
pas acquis par l’enfant ou que je suspecte une
mauvaise compliance, je demande l’avis écrit d’un
psychologue.
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LA LETTRE DU G.E.U.P.
TK
A l'hôpital de Sick Children de Toronto, nous sommes
chanceux d'avoir une équipe multidisciplinaire
(assistante sociale, psychologue, infirmière uropathe),
qui est incluse dans la prise en charge de ces enfants.
Je compte absolument sur leur soutien et
compétences.
AL
Les enfants et leur famille sont vus plusieurs fois en
consultation de chirurgie, avant de prendre la décision
de l'intervention. Ils rencontrent ensuite des enfants
déjà porteurs d'une cystostomie avec la psychologue
du service. Ils rencontrent aussi la psychologue en
entretien individuel.
JM
Le délai entre la décision et l’intervention est en
général de plusieurs mois de façon à ce que l’enfant et
sa famille soient parfaitement informés de
l’intervention, de ses contraintes et des suites. Cette
information est assurée par une infirmière
spécialisée, qui utilise pour cela divers supports (vidéo,
matériel de sondage…)
PM
La plupart des enfants devant subir une reconstruction
importante du bas appareil urinaire ont une longue
explication par le chirurgien, appuyée d’une brochure
spécifique que notre équipe a produite, suivie d’un
entretien avec notre pédo-psychiatre (Madame le
Docteur Chantal Paccalin) en association avec notre
psychologue (Madame Corinne Chich). La
pédopsychiatre essaie de répondre spécifiquement aux
questions suivantes : l’enfant et son entourage ont-ils
bien compris les tenants et les aboutissants de cette
chirurgie ? Y-a-t-il une demande clairement formulée
de l’enfant et de l’entourage pour améliorer la
sécheresse sociale ? L’enfant et l’entourage
acceptent-ils que le sondage intermittent soit le moyen
essentiel et permanent de vidange de la vessie ?
L’enfant et l’entourage ont-ils clairement compris qu’il
s’agissait d’une chirurgie lourde comprenant un
pourcentage significatif de complications et de ré-
interventions dans les mois et années suivant le geste
principal ? Au total, la maturité de l’enfant et de son
entourage est évaluée.
Enfin, ces mêmes patients seront vus par une
infirmière spécialisée dans le cadre de la consultation
infirmière spécialisée que nous avons

créée pour la préparation et le suivi des grosses
reconstructions urogénitales. Cet entretien de 1 à 2
heures environ permet à l’enfant de mieux comprendre
le sondage intermittent et ses servitudes. Cette
consultation est essentielle et s’est inspirée de ce qui
existe dans les pays du nord («Clinical Nurse
Specialists»).
Commentaire AEG
La prise en charge pluridisciplinaire de ces
enfants reste difficile mais faisable. Le concept
anglo-saxon de la participation de psychologue,
infirmière spécialisée et assistant social est
judicieux, mais encore difficile à appliquer en
France. Yves Aigrain a introduit à Robert Debré la
participation d'une psychologue dans la prise en
charge de tous les enfants porteurs d’anomalie
congénitale complexe. Son rôle n’a rien en
commun avec celui de l’infirmière et encore moins
avec celui de chirurgien. La psychologue nous a
aidé à identifier et à résoudre plusieurs conflits.
Par exemple elle a détecté chez un garçon âgé de
4 ans, opéré d'un Mitrofanoff associé à une
reconstruction du col d'exstrophie vésicale, une
angoisse de castration en postopératoire liée à la
perte d’utilisation de sa verge. Plusieurs séances
ont pu traiter son angoisse. En revanche, les
problèmes sociaux restent majeurs, car le manque
accru des assistantes sociales spécialisées et la
rareté des associations efficaces en France ne
facilitent guère la prise en charge de ces enfants.
QUESTION N° 5 : Technique opératoire :
5a) Quelle voie d'abord (médiane, pfannenstiel) ?
DA
Plutôt médiane.
JMG
Ma préférence va à l’incision de Pfannenstiel avec
ouverture verticale de la ligne blanche sous ombilicale,
voie par laquelle je réalise la majorité des
entérocystoplasties. S’il s’agit d’une gastro-
cystoplastie, une médiane est alors réalisée.
TK
Page 7
LA LETTRE DU G.E.U.P.
Le choix de mon incision est en fonction d'autres
interventions concomitantes à réaliser et la présence
des antécédents chirurgicaux. Si je fais seulement un
agrandissement vésical, chirurgie du col de la vessie et
Mitrofanoff, j'utilise habituellement une incision de
Pfannenstiel.
AL
Pfannenstiel.
JM
En général la voie d’abord est médiane mais le
pfannenstiel est possible. Tout dépend des antécédents
chirurgicaux.
PM
Pfannenstiel de préférence et surtout chez la fille mais
chez l’enfant obèse et déformé, la médiane est
souvent préférée en particulier quand un conduit de
Malone gauche est prévu.
5b) Quel conduit à choisir de préférence (appendice,
Monti iléal, Monti sigmoï dien, uretère …) ?
DA
L’appendice. Je suis déçu par le Monti à moyen terme
(pb de cathétérisme).
JMG
Le canal choisi de préférence est l’appendice,
l’uretère ensuite à la condition de ne pas être obligé de
réaliser une trans-urétéro-urétérostomie. La technique
de Monti enfin, voire le double Monti, plutôt iléal alors
si le geste est isolé, souvent sigmoï dien si une
entérocystoplastie est associée car c’est le segment
de tube digestif que j’utilise le plus. Bien entendu en
fonction de l’intestin utilisé pour l’agrandissement
vésical, ne voulant réaliser qu’une seule anastomose
digestive, j’utilise le même segment digestif pour le
conduit que pour l’agrandissement sauf en cas de
gastrocystoplastie.
TK
Mon choix de préférence est l'appendice, suivi par
l'appendice, suivi encore par l'appendice. J'ai eu de
façon significative plus de problèmes avec tout autre
choix.
AL
L'appendice a toujours la préférence.
 LA LETTRE DU G.E.U.P.
Je ne pratique pas l’intervention de Malone.
JM
J’ai toujours utilisé l’appendice sauf une fois un tube
vésical. PM
Lorsqu’un conduit de Malone est prévu parallè -lement
PM à celui de Mitrofanoff, nous préservons habituellement
L’appendice de préférence avec souvent un débat l’appendice pour la vessie.
per-opératoire lorsqu’un tube de Malone est envisagé.
Le tube de Monti est la roue de secours lorsque
l’appendice n’est pas disponible ou de médiocre Commentaire AEG
qualité. Le « spiral Monti » permet de longs tubes
Choix difficile, car sans l’appendice, le Malone
chez l’enfant obèse mais n’est pas indemne de
devient une intervention compliquée et pour la
complications. La trans-urétéro-urétérostomie libérant
vessie le Monti est problématique à moyen comme à
le segment inférieur d’un des 2 uretères est une
long terme. Le choix de coecostomie (technique de
alternative. Le sondage n’est pas toujours évident
Toronto) est séduisant mais nécessite un
dans ces 2 solutions de substitution car le tube est
radiologue dévoué et intéressé par l'imagerie
souvent plus souple et distensible que l’appendice.
interventionnelle. Nous gardons cette indication en
Enfin l’arrivée trigonale de l’uretère peut représenter
cas d’absence d’appendice.
une gêne au sondage trans-urétéral, la sonde pénétrant
moins facilement dans la vessie.

QUESTION N° 6 : Anastomose appendico-vésicale

5c) Si vous avez une intervention de Malone Si l'intervention est associée à un agrandis-sement
associée, quelle technique choisissez-vous vésical, quelle est votre préférence :
pour la répartition du Mitrofanof-Malone ? anastomose avec la vessie (quelle technique ?) ou
dans l'agrandissement ou le réservoir intestinal
DA (quelle technique ?)
L’appendice pour la vessie. Pour le Malone : tube
caecal et je m’oriente de plus en plus sur le bouton.
DA
Une fois, j’ai pu diviser l’appendice et faire les 2.
Implantation de l’appendice dans la vessie native de
type L. Politano. Mais le bloc ileo-caecal détubulé
JMG avec appendicostomie in situ me plait beaucoup !
En cas d’association de Malone, cela dépend du lieu
d’implantation pour ce dernier. S’il est situé dans le
JMG
caecum, je garde l’appendice pour le Malone. Si
Que ce soit dans la vessie ou dans l’agrandissement,
l’appendice n’est pas utilisable, je réalise le plus
l’implantation est réalisée avec un trajet sous muqueux
souvent deux Monti, un à droite, l’autre à gauche (pour
le plus long techniquement
le Mitrofanoff) de l’éventuel patch utilisé pour
possible. Il est plus facile de réaliser ce type de
l’agrandissement vésical.
réimplantation dans la vessie native, sinon ce sont les
possibilités anatomiques qui me guident. Je fais en fait
TK attention à la direction de la réimplantation, qui doit
Je n'ai pas d'expérience de cette situation car à
idéalement atteindre la partie déclive de la future
Toronto nous utilisons exclusivement le tube de
vessie et éviter l’écueil d’une sonde qui irait trop
caecostomie type Chait-Chandling.
directement dans le col vésical (objet parfois de
douleurs dans les vessie s non neurologiques).
AL Concernant la traversée pariétale, le trajet le plus
L'appendice est utilisé pour le Malone et un tube de
direct possible est obligatoire afin d’éviter les
Monti iléal ou sigmoï dien (selon le segment utilisé
problèmes de sondage.
pour l'agrandissement) est utilisé pour le Mitrofanoff.
TK
JM

Page 8

Je suis plus confiant de réaliser l'anastomose avec la
vessie si cela est possible, car elle offre une base
stable pour l'appendice réimplanté. Je crée un tunnel
sous-muqueux de façon similaire aux techniques de
Paquin. J'essaie de diriger le tunnel loin du trigone et
du col de la vessie pour diminuer les irritations
possibles secondaires à l'insertion de sonde. Si je suis
obligé d'anastomoser l'appendice au greffon
d'agrandissement vésical, j'ai été très satisfait avec la
technique de réimplantation extra-sérosale décrite par
Abol-Enein (Mansoura- Egypte).
AL
L'appendice ou le tube de Monti est implanté dans la
vessie pour avoir une meilleure valve anti-reflux, selon
l'équivalent d'une réimplantation urétérale avec trajet
sous muqueux.
JM
J’ai toujours implanté l’appendice dans la vessie avec
un trajet sous-muqueux. Lorsque la distance entre
vessie et appendice est trop importante, j’utilise un
lambeau rectangulaire de face antérieure à charnière
supérieure, rabattu vers le haut pour l’implantation.
PM
Lorsqu’un agrandissement vésical est associé au
conduit de Mitrofanoff, nous nous efforçons
d’implanter l’appendice dans la vessie native qui
procure une plaque d’amarrage plus stable que
l’agrandissement lui-même. Nous réalisons un tunnel
sous muqueux qui est toujours plus court qu’on ne le
pense lorsqu’on le réalise, à cause de la tension vers le
haut exercée par l’appendice. C’est la raison pour
laquelle l’appendice est amarré aux parois vésicales
au niveau de son orifice d’entrée dans la vessie, ainsi
qu’à l’aponévrose au niveau de son orifice de sortie
vers la peau. Lorsque le trajet intravésical de
l’appendice paraît insuffisant, on peut manchonner
l’appendice à son entrée dans la vessie en le
«nissenisant». La péritonisation du méso appendice
est essentielle pour éviter qu’une anse intestinale
vienne s’enrouler autour du méso en compromettant la
vascularisation de l’appendice. Entre Londres et Lyon,
j’ai vu 3 enfants présentant une occlusion tardive par
défaut de péritonisation de l’appendice, avec perte du
conduit de Mitrofanoff.
Commentaires AEG
Si le Mitrofanoff est isolé, l’extrapéritonisation est
toujours tentée, mais elle n’est pas toujours
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LA LETTRE DU G.E.U.P.
faisable ! parfois la péritonisation a dévié le trajet
direct et j’ai été obligé de la défaire. Si
l’intervention est associée à une iléocystoplastie,
notre choix actuel est la technique de Abol-Enein
(implantation extra sérosale entre deux branches
de la W).
QUESTION N° 7 : Anastomose appendico-cutanée
7a) Avez-vous une préférence de principe sur les
sites de stomie (ombilicale ou fosse iliaque
droite ou autre) et votre choix est-il influencé
par le sexe de l'enfant ?
DA
Je ne mets plus la stomie à l’ombilic chez la fille. J’ai
eu des difficultés avec le site ombilical chez des
garçons en fauteuil et devenus obèses (stomie perdue
dans les bourrelets et trajet de sonde difficile à trouver
en position assise).
JMG
Mon site de stomie préféré est en règle dans la fosse
iliaque droite. Parfois, l’ombilic chez le garçon, pas
chez la fille du fait de la possibilité de grossesses
futures.
TK
Chez les garçons, habituellement je choisis l'ombilic.
Le souci principal est la véritable possibilité d'une
hernie interne et occlusion intestinale dans la fenêtre
créée par le méso appendiculaire.Cette occlusion
arrive habituellement dans les périodes postopératoires
précoces et elle peut être évitée par suture du
réservoir contre la paroi abdominale antérieure et
l'utilisation du réservoir pour combler la fenêtre créée
par le méso appendiculaire.
Récemment, chez les filles, j'ai tendance à éviter le site
ombilical (malgré les avantages cosmétiques évidents),
par référence aux cas rapportés récemment
concernant les difficultés de sondage pendant la
grossesse.

AL
Le site de stomie est la fosse iliaque droite ou gauche
pour sa proximité avec la vessie. Le trajet est ainsi le
plus direct. Le préjudice esthétique est faible car la
stomie est de petite taille, basse, cachée dans le slip.
Ce site est particulièrement important chez la fille, car
les cathétérismes poseront moins de problèmes lors
d'une éventuelle grossesse.
JM
Le site iliaque a ma préférence car l’abouchement de
l’appendice à ce niveau paraît plus facile et les
vidanges vésicales sont peut-être plus complètes.
Je réalise des stomie s ombilicales dans l’exstrophie
vésicale puisque je profite de l’intervention pour
reconstruire l’ombilic.
PM
Nous avons déjà répondu à la question du site plus
haut. La plastie VQZ de Ransley est un gros progrès
tant pour des raisons esthétiques que pour réduire les
complications stomiales.
Le VQZ est utilisé aussi bien pour le conduit de
Mitrofanoff que celui de Malone.
7b) Quelle technique d’anastomose utilisez-vous
si vous utilisez le site ombilical ou site iliaque,
ou autre site ?
DA
Je fais simple ! (comme Mitrofanoff me l’a montré il y
a 20 ans) : procédé tubeless imbrication triangle peau
et muqueuse. Un petit prolapsus muqueux est mieux
accepté qu’une sténose orificielle à retoucher plusieurs
fois.
JMG
L’anastomose cutanée est un abouchement simple
sans plastie cutanée si l’extrémité distale est bien
vascularisée et que l’on peut obtenir une
extériorisation des derniers millimètres du conduit
utilisé. Je réalise une plastie cutanée de type «VQZ»
(Ransley) de plus en plus si l’enfant est obèse ou si la
vascularisation distale me semble non idéale.
TK
A l'ombilic, je fais la technique que nous avons décrite
(KHOURY 1996). Cette technique donne un ombilic
d'aspect normal et rarement associée à des
Page 10
LA LETTRE DU G.E.U.P.
complications stomiales. Si j'utilise la fosse iliaque, je
fais la technique de Ransley VQZ.
AL
Lambeau cutané en V imbriqué dans une incision
longitudinale du tube de cystostomie.
JM
Je réalise une anastomose directe appendiculo-
cutanée sans aucune plastie en conservant une
collerette caecale. Le risque de sténose est minime
mais l’aspect est parfois inesthétique en situation
iliaque avec une muqueuse un peu exubérante.
Commentaire AEG
Ces réponses sont contradictoires ! Certains
réalisent de principe le lambeau cutané pour bien
enfuir la muqueuse (et ce afin d'éviter la sténose)
et d'autres réalisent une anastomose directe pour
avoir une vraie collerette muqueuse extériorisée
(ici encore afin d'éviter la sténose !)
QUESTION N° 8 : Soins postopératoires
8a) Sonde tutrice : quel type de sonde, quelle
charrière et quelle durée ?
DA
En principe 12 à 14 CH (si le calibre de l’appendice le
permet) avec lavages du mucus 2 fois/jour pendant 1
mois puis une fois 1 jour/2.
JMG
La sonde tutrice (qui me servira aussi à réaliser le
calibrage de la plastie) est en règle générale une
charrière 10, que je descends à 8 si je n’utilise pas
cette sonde pour drainer la vessie en cas de
cystoplastie associée. La durée minimale où elle est
laissée en place est de 10 jours avec une tendance
actuelle à la laisser de plus en plus longtemps,
notamment dans les Monti et plus encore les doubles
Monti où je la laisse en place 20 jours.
TK
Je laisse une sonde de Foley silastique de Charrière 10
dans le Mitrofanoff et je laisse un cathéter sus-
pubien. La sonde de Mitrofanoff est enlevée au 10ème
jour postopératoire et le cathétérisme est démarré

seulement une semaine plus tard. Une fois que la
famille et l'enfant sont habitués à l'utilisation du
Mitrofanoff, le KT sus-pubien est enlevé. J'ai trouvé
que laisser le Mitrofanoff au repos pendant une
semaine sans sonde avant de démarrer le
cathétérisme permet la diminution de l'œdème et nous a
aidé à éliminer toute difficulté de cathétérisation.
AL
Sonde de Foley, si possible Ch.14, pour 15 jours.
JM
Je mets un cystocath CH 15 dans la vessie en trans-
pariétal, surtout en cas d’agrandissement vésical et
une sonde tutrice dans l’appendice CH 12 ou si
possible 14. Cette sonde est maintenue 10 jours. Elle
me paraît importante pour bien aligner le trajet de
l’appendice et faciliter secondairement les sondages.
Le cystocath est ensuite enlevé si les sondages ne
posent aucun problème.
PM
Nous laissons une sonde nasogastrique n°10 dans le
conduit de Mitrofanoff pour 1 mois avant de débuter
les sondages intermittents. Nous laissons
systématiquement une sonde sus-pubienne Foley n°16
dans la vessie si celle -ci est agrandie. Nous laissons
une sonde transuréthrale pour au moins 10 jours et 2
sondes urétérales (Miniped N°5 de Braun) en cas de
plastie cervicale.
Commentaire AEG
Les sondes, c’est toujours une affaire de
différentes écoles! J’ai été agréablement surpris
par l’attitude de Khoury. Il est vrai qu’il n’est pas
nécessaire de démarrer le sondage dès l’ablation
de sonde tutrice. Au moins cette attitude peut nous
rassurer si la sonde tombe plus tôt que prévu !
8b) Démarrage de cathétérisme intermittent : quel
délai postopératoire à respecter absolument ?
Dans quelles conditions démarrez-vous le
cathétérisme intermittent (en hospitalisation, en
externe ?)
DA
Début du CIC à J15 en hospitalisation de jour … mais
trois adolescents garçons préfèrent la simplicité de
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LA LETTRE DU G.E.U.P.
maintenir une sonde à demeure dans leur Mitrofanoff
et l’ouvrir 4 fois/jour plutôt que se cathétériser et ceci
depuis plusieurs années ! … Ce qui peut faire réfléchir
sur la relativité de la qualité de vie !
JMG
Le démarrage du cathétérisme intermittent est réalisé
à l’ablation de la sonde tutrice et si possible en
hospitalisant l’enfant en hôpital de jour ou
hospitalisation conventionnelle, de façon à m’assurer
dans le service de problèmes éventuels et à vérifier le
comportement des parents et de l’enfant à cette
nouvelle situation.
TK
Le patient sort de l'hôpital habituellement au 4ème ou
au 5ème jour postopératoire et il revient à la consultation
pour l'apprentissage de cathétérisme intermittent.
AL
Début des cathétérismes intermittents à J 15, dès
l'ablation de la sonde. L'apprentissage des sondages
est fait en hospitalisation (de 1 à 3 jours selon les cas).
JM
Je commence les sondages dès l’ablation de la sonde
tutrice au 10ème jour en hospitalisation avec si
possible des sondes lubrifiées CH 14 pour bien
éliminer le mucus.
PM
L’apprentissage des sondages intermittents aussi bien
pour le conduit de Malone que celui de Mitrofanoff se
fait au cours d’une courte hospitalisation de 2 ou 3
jours avec la même équipe d’infirmières spécialisées
qui avaient rencontré l’enfant en pré-opératoire.
QUESTION N° 9 : Reprise chirurgicale
Quel traitement chirurgical utilisez-vous pour les
sténoses cutanées, sténoses distales ou reflux par le
Mitrofanoff ?
DA
Pour une sténose cutanée, dilatation avec
corticothérapie in situ ( Kenacort™) et si échec,
reprise type tubeless. Pour une sténose extrémité

vésicale : dilatation à la bougie suivie de sonde pendant
8 à 10 jours. Si reflux, essai de sting avec
macroplastique.
JMG
Pour les sténoses cutanées la reprise distale de
l’orifice avec tentative d’extériorisation de 5 à 8 mm
du tube de façon à avoir une vraie collerette muqueuse
extériorisée est réalisée dans un premier temps. Dans
les cas plus difficiles, une plastie «VQZ» est réalisée
ou voire une simple plastie «YV». Pour les reflux,
l’injection endoscopique de Macroplastique ou de
Deflux me donne d’excellents résultats. Quant aux
sténoses vraies par ischémie, le plus souvent, elles
obligent à reprendre de temps en temps entièrement le
montage.
TK
Notre technique, pour le stoma ombilical et la
technique de VQZ pour les autres sites cutanés, ont
bien réduit l'incidence de sténose cutanée. Si la
sténose arrive, j'essaie d'abord la dilatation et le patient
utilise une dilatation progressive à domicile (mettre
sondes 8-12 progressivement en laissant chaque sonde
10 mn). En cas d'échec, un examen sous anesthésie
générale est nécessaire. Si la sténose est courte et
annulaire, une simple incision suivie par dilatations
progressives à domicile peut être suffisante. Dans les
cas de sténose plus longue, une révision de la partie
cutanée du Mitrofanoff est effectuée avec excision du
segment sténosé. J'essaie d'éviter l'exposition de la
muqueuse appendiculaire à l'air afin de prévenir
sécheresse et en conséquence sténose. Chez les
enfants qui font des sténoses secondaires à une
cicatrisation chéloï dienne, un changement de site de
stoma est nécessaire, suivi par injection corticoï de. A
chaque fois que je trouve une sténose stomiale, je
conseille une endoscopie du conduit afin de démasquer
d'autres problèmes cachés par la sténose.
En ce qui concerne la sténose au niveau de la vessie,
j'ai trouvé que ce problème est habituellement associé
à d'autres complications secondaires à une tentative
traumatique d'insertion de cathéter dans une vessie
trop pleine. Dans ces situations, je trouve
fréquemment une fausse route ou une poche à
l'extérieur de la vessie ou un appendice trop long avec
des coudes. J'ai essayé de traiter ces problèmes en
laissant des sondes en place pendant des périodes
longues, mais fréquemment j'ai été obligé de refaire
l'anastomose vésicale dans ces conditions.
Nous avons eu un grand succès en utilisant le
macroplastique pour la correction de reflux et
Page 12
LA LETTRE DU G.E.U.P.
l'incontinence d'un canal de Mitrofanoff
précédemment continent. Nous traitons l'appendice de
façon similaire à un uretère refluant, contrairement au
traitement de l'incontinence du col de la vessie. C'est
une sorte de valve battante et donc la molécule doit
être injectée entre l'appendice et la paroi vésicale.
AL
Pour les sténoses cutanées : reprise de l'anastomose
en zone saine sur le tube, car le plus souvent, il s'agit
d'une ischémie limitée de l'extrémité du tube.
Pour les sténoses distales : reprise de l'implantation
dans la vessie par voie endo- vésicale.
JM
Un seul patient a présenté à la fois une sténose
cutanée et une sténose de la réimplantation. J’ai refait
l’implantation de l’appendice dans la vessie et
l’anastomose cutanée avec un petit lambeau. Je n’ai
pas eu d’autres sténoses et je n’ai pas été confronté
au problème du reflux par le conduit.
PM
Les reprises chirurgicales pour ces reconstructions
représentent à peu près 20% de tous les patients à
long-terme (> 5 ans) si l’on inclut tous les problèmes
(pas seulement ceux du conduit).
Les sténoses de la stomie du Mitrofanoff sont moins
fréquentes avec le VQZ mais existent toujours. Elles
nécessitent le plus souvent une méatotomie suivie de
15 jours ou 3 semaines de sonde de gros calibre. Les
sténoses distales du conduit sont plus ennuyeuses. La
mitrofanoscopie permet de régler les petits problèmes
de replis muqueux à l’entrée dans la vessie mais le
plus souvent il existe une coudure de l’appendice à son
entrée dans la vessie, nécessitant une révision
chirurgicale à vessie ouverte. Les fuites par le conduit
traduisent souvent une mauvaise urodynamique
vésicale ou des sondages un peu fantaisistes. Nous
n’hésitons pas à reprendre ces malades 3 jours dans le
service pour vérifier la qualité des sondages
intermittents et le profil pressionnel vésical . Dans
certains cas, effectivement, le système antireflux de
l’appendice est déficient. Les injections de substances
biocompatibles ne nous ont pas souvent apporté de
résultats satisfaisants pour réduire les fuites par le
conduit. Une reprise chirurgicale à vessie ouverte est
alors nécessaire. Pas toujours facile !
Commentaire AEG

Quand un Mitrofanoff commence à avoir des
complications, c’est un cauchemar pour tout le
monde! Le traitement n’est pas simple, l’étiologie
est souvent multifactorielle et nécessite la reprise
de l’ensemble de la prise en charge, y compris la
compliance familiale. L’injection pour reflux n’est
pas toujours facile à faire, et ce n’est pas la
solution miracle. J’ai plus de reflux avec le site
iliaque, en VQZ, qu'avec le site ombilical
(explication ?). Ici encore, depuis l’utilisation de
la technique d’Abol-Enein, je n’ai pas encore
constaté de reflux.
QUESTION N° 10 : Résultats à long terme
10a) Dans ton expérience personnelle, quelles sont
les complications les plus fréquentes de cette
procédure ?
DA
Sténose de la stomie en voulant la faire trop discrète,
trajet devenu tortueux et difficile à
cathétériser. Maintenant, je m’applique à parfaitement
fixer la vessie à la paroi. Mais le vrai problème est la
lithiase sur entéroplastie associée en raison du mucus,
surtout si le col a été fermé.
JMG
Les complications les plus fréquentes dans mon
expérience personnelle sont les sténoses cutanées,
viennent ensuite les difficultés au sondage, ensuite les
fuites par l’orifice du Mitrofanoff.
TK
Les complications peuvent être réparties selon les
catégories suivantes :
• Cathétérisme difficile : sténose de l'orifice, coudes,
fausse route, rétention urinaire (rendent le
cathétérisme impossible et nécessitent une
évacuation sus-pubienne) et également difficulté
secondaire au changement des habitudes
corporelles et surtout avec la croissance et la
grossesse.
• Fuites par la stomie : plus fréquentes avec
l'intervention de Monti.
• Occlusion intestinale : habituellement mécanique
et dans la période précoce postopératoire.
• Infections urinaires liées à une vidange inefficace
et la colonisation de la cavité appendiculaire et du
mucus produit par l'appendice.
Page 13
LA LETTRE DU G.E.U.P.
• Lithiase vésicale : là encore c'est le résultat d'une
association infection, mucus et stase, spécialement
dans les cas de fermeture du col de la vessie et la
précipitation du mucus dans le plancher vésical.
AL
Les sténoses de la stomie cutanée sont les
complications les plus fréquentes.
JM
La lithiase, vraisemblablement favorisée par des
sondages irréguliers et incomplets. Le mucus est
certainement un facteur favorisant mais des calculs
peuvent apparaître même sur Mitrofanoff seul.
PM
Dans notre expérience, les difficultés de sondages
représentent une des complications les plus fréquentes
même si on peut considérer que cet ennui comme
relativement marginal compte tenu du nombre de
sondages quotidiens (4 à 5 en moyenne) et du nombre
de patients opérés. Sténose de la stomie, fausses
routes, sténose à l’entrée de la vessie sont les 3
problèmes de sondages essentiels. Le refus de
sondage est aussi assez classique en particulier dans la
période de l’adolescence. Il y a très souvent une
période de rejet de ces contraintes, de l’entourage et
des médecins même si la préparation et le suivi des
patients sont meilleurs dans notre service qu’il y a
quelques années.
Nous ne discuterons pas ici des complications propres
à l’agrandissement et à la chirurgie des résistances
cervico-uréthrales. Tout cela montre la complexité de
ces patients et le besoin d’avoir une équipe solide pour
les prendre en charge à tous les niveaux.
10b) Dans ton expérience personnelle, avez-vous
eu des patientes qui ont déjà eu une grossesse
et un accouchement et quelles sont les
difficultés ? Etes-vous appelé
systématiquement par les gynécologues lors
de l'accouchement ? Les difficultés sont-elles
en rapport avec un site de stomie ombilicale
ou iliaque ?
DA
Actuellement, 1 grossesse sans problème car la stomie
était en FID. Pour toutes mes patientes en âge de

procréer, je les ai orientées et je suis en contact avec
leur gynéco.
JMG
Trois patients ont eu la chance de conduire à terme
une grossesse, dont deux chez la même patiente avec
lors de sa première grossesse un appel du
gynécologue pour réaliser avec lui une césarienne
chez cette patiente porteuse en outre d’une
entérocystoplastie et d’un sphincter artificiel mis en
place au col vésical. J’ai récemment opéré son fils
d’une pathologie du canal péritonéo-vaginal. Un appel
pendant la grossesse chez les deux autres patientes
afin de compléter le dossier clinique du gynécologue
mais je n’ai pas eu la notion de problème particulier et
il ne m’a pas appelé pour l’accouchement, qui s’est
bien passé.
TK
Aucun de mes patients personnels est assez âgé pour
se marier !
Par ailleurs, dans notre service, nous avons deux
patientes d'exstrophie vésicale opérées par des
anciens chirurgiens du service, qui ont accouché par
césarienne sans problème particulier. Une avec une
stomie ombilicale a nécessité la mise en place d'une
sonde à demeure pendant les dernières semaines de
grossesse. Habituellement, nos gynécologues
travaillent avec nous dans les cas
difficiles et nous sommes toujours appelés en cas
d'intervention chez ces enfants.
AL
Une de nos patientes a eu une petite fille. Elle a été
gênée en fin de grossesse et a dû utiliser des sondes
urétrales métalliques pour parvenir à se sonder. La
stomie était dans la fosse iliaque droite.
L'accouchement, par césarienne, a eu lieu en
présence du chirurgien pédiatre. Plusieurs brèches ont
été faites dans le greffon iléal, sans conséquences.
Les gynéco-obstétriciens prennent systémati-quement
connaissance du dossier de leurs patientes. Une
césarienne serait toujours conseillée pour ne pas léser
le périnée et le montage chirurgical.
JM
A ma connaissance, une seule patiente a eu une
grossesse. L’accouchement s’est bien passé par voie
basse. L’obstétricien m’avait contacté.
PM
Page 14
LA LETTRE DU G.E.U.P.
Quelques unes de nos patientes ont effectivement eu des
enfants. Nous menons une enquête actuellement chez 28
femmes adultes ayant été opérées d’exstrophie. Certaines
ont des enfants, la plupart par césarienne. Les obstétriciens
interrogés n’ont pas rencontré de difficultés particulières.
Nous sommes de temps en temps appelés pour participer à
la césarienne. Les césariennes du fond utérin sont
possibles, évitant ainsi le méso de l’agrandissement.
Habituellement, le méso appendice est plaqué contre la
paroi et ne représente pas un obstacle à l’abord du segment
inférieur de l’utérus. J’ai vu à Londres un conduit de
Mitrofanoff abouché à l’ombilic être définitivement
condamné par le développement utérin au cours d’une
grossesse. Il est conseillé bien sûr de laisser une sonde en
place au cours de l’accouchement ou de la césarienne.
Commentaire AEG
Avant la réalisation de cette lettre, j’étais très
partant pour le site ombilical ! Nous n'avons pas
encore de patientes enceintes. Malgré l'avantage
cosmétique indiscutable, je dois admettre que les
réponses sont concordantes et que le site ombilical
devrait être évité chez les filles.
La césarienne systématique n'est pas admise par
tout le monde. Les réponses ainsi que la revue
récente de la littérature n'interdisent pas
l’accouchement par voie basse (cf bibliographie).
CONCLUSIONS A EL GHONEIMI
L'intervention de Mitrofanoff est devenue
l'intervention urologique la plus citée de ces 2
dernières décennies (215 articles référencés sur
Medline, Décembre 2004). Les indications ne sont
plus limitées à la vessie neurologique mais elles
intéressent quasiment la totalité des pathologies
complexes urogénitales. La connaisance et la maîtrise
de cette intervention sont devenues incontournables
dans la pratique de l'urologie pédiatrique. Cette lettre
confirme une notion pratique : l'appendice est le
conduit de choix. Plusieurs options sont proposées
pour réaliser l'anastomose appendico-vésicale et
appendico-cutanée. L'importance des lambeaux
cutanés n'a pas été admise par tous les participants,
cependant les techniques décrivant les différents
lambeaux ont été décrites pour remédier aux
complications des anastomoses cutanées simples. Le
peu de réponses concernant l'adaptation de cette
technique aux femmes enceintes souligne la nécessité
d'adopter une vigilance accrue dans le suivi à long
terme de ces patientes, et également l'obligation pour
chaque centre de publier leurs résultats détaillés. Cette
 LA LETTRE DU G.E.U.P.
bibliographie non exhaustive regroupe à la fois des 14) Mitrofanoff P. Continent vesicostomy. in Atlas of
articles anciens, indispensables à la compréhension de Urologic Surgery (Hinman 1998).
l'évolution de la technique et des articles plus récents 15) Mitrofanoff P. Cystostomie continente dans le
traitement des vessies neurologiques. Chir.Pédiatr.
sur les résultats à long terme.
1980, 21, 297-305.
16) Mitrofanoff P. et Liard A. Les dérivations continentes.
in Pathologie fonctionnelle de la vessie chez l'enfant (Y
BIBLIOGRAPHIE Héloury - Sauramps Médical- 1999).
17) Mitrofanoff P., Liard A. Continent Diversions in
Pediatric Urology, Gearhart, Rink, Mouriquand Editors.
1) Abol-Enein H, Ghoneim MA. Serous lined extramural
W.B. Saunders Publishers. 2001. pp.947-955
ileal valve: a new continent urinary outlet. J Urol.
18) Mure P.Y., Feyaerts A., Morel-Journel N., Mollard P.,
1999;161:786-91. (actualisation des résultats dans J Urol
Mouriquand P. Traitement de l’incontinence urinaire
1999 et 2004)
neurogénique de l’enfant. Progrès en Urologie 2000;10 :
2) Duckett JW, Snyder HM 3rd. Use of the Mitrofanoff
644-652
principle in urinary reconstruction.Urol Clin North Am.
19) Mure P.Y., Mouriquand P. Surgical options in the
1986;13:271-4.
management of sphincteric incompetence in Progress in
3) Greenwell TJ, Venn SN, Creighton S, Leaver RB,
Paediatric Urology. Penwel Publishers plc. Vol 5.,71-96,
Woodhouse CR. Pregnancy after lower urinary tract
2003
reconstruction for congenital abnormalities. BJU
20) Roberts NJ, Rafferty PG. Vaginal delivery in a patient
Int.2003 ;92:773-7
with spina bifida and a Mitrofanoff urinary diversion. J
4) GUYS J.M et AUBERT D. La vessie neurologique de
Obstet Gynaecol. 2004; 24:576.
l’enfant. Sauramps Médical ed 1998, 280 p.
21) Van Savage, J. G., A. E. Khoury, G. A. McLorie and B.
5) GUYS J.M, FAKHRO A, HADDAD M, LOUIS-
M. Churchill. Outcome analysis of Mitrofanoff principle
BORRIONE C, DELARUE A. Endoscopic cure of stoma
applications using appendix and ureter to umbilical and
leaks in continent diversion. BJU international
lower quadrant stomal sites. J Urol 1996; 156: 1794-7.
2002 ;89 :628-629
6) GUYS JM, FAURE F. Les vessies neurologiques de
l’enfant dans « Les troubles mictionnels de l’enfant »
par P. COCHAT, ed. ELSEVIER (Paris) 1997
7) Halachmi, S., W. Farhat, P. Metcalfe, D. J. Bagli, G. A.
McLorie and A. E. Khoury . Efficacy of
polydimethylsiloxane injection to the bladder neck and ANNONCES
leaking diverting stoma for urinary continence. J Urol
2004;171: 1287-90.
8) Jayanthi, V. R., B. M. Churchill, G. A. McLorie and A. E.
Khoury (). Concomitant bladder neck closure and
Mitrofanoff diversion for the management of intractable CORRESPONDANCE
urinary incontinence. J Urol; 1995; 154: 886-8.
9) Khoury, A. E., J. G. Van Savage, G. A. McLorie and B.
M. Churchill. Minimizing stomal stenosis in
appendicovesicostomy using the modified umbilical
stoma. J Urol 1996. 155: 2050-1.
10) Khoury, A. E., S. K. Agarwal, D. Bagli, P. Merguerian Les commentaires des lecteurs sont publiés sous la seule
and G. A. McLorie. Concomitant modified bladder neck responsabilité de leur(s) auteur(s). Le Comité de Lecture se
closure and Mitrofanoff urinary diversion. J Urol 1999; réserve le droit de les refuser ou de demander toute correction utile
162: 1746-8. sur la forme ou le fond.
11) Lemelle JL, Simo AK, Schmitt M. Comparative study of
the Yang-Monti channel and appendix for continent
diversion in the Mitrofanoff and Malone principles. J
Urol. 2004 ;172:1907-10.
12) Liard A, Seguier-Lipszyc E, Mathiot A, Mitrofanoff P.
The Mitrofanoff procedure: 20 years later. J Urol. 2001,
165: 2394-8.
13) Mantel A, Lemoine JP, Descargues G, Chanavaz I,
Mitrofanoff P. Bladder exstrophy: gynecological and
obstetrical characteristics with reference to three cases.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94:296-300.

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 LA LETTRE DU G.E.U.P.

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