BPJS Kesehatan Cab.

MUARA BUNGO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2202000016868

Provider : MUARA DELANG

Bulan Pelayanan : February 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 46

Total Tagihan : Rp. 16.440.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

050503020122P000854 SUMIATI (0002377167974) 31/01/2022 03/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000070 SAIMUN MUNARJI (0002377063157) 06/02/2022 09/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000097 M. JOHAR (0001284614109) 04/02/2022 07/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000098 NASOZISOKHI BAENE (0000251992978) 04/02/2022 07/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000100 MARGANDA SIALAGGAN (0001681559469) 04/02/2022 07/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000101 aruna hasian sinurat (0002257349398) 02/02/2022 05/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000102 SUKIYEM (0002913908624) 04/02/2022 07/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000103 SUHAR (0003057780789) 03/02/2022 06/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 360.000

050503020222P000104 YOHANA PUJI LESTARI (0002610725433) 02/02/2022 05/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000105 DALIYEM (0003120982154) 03/02/2022 04/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 120.000

HARTINI SUPAINAH MULYANI

050503020222P000106 02/02/2022 03/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 120.000
(0003047033485)

050503020222P000108 MUSIROH (0002521052425) 06/02/2022 09/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000110 RIKA PUTRI ANISA (0001504137633) 07/02/2022 10/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 360.000

050503020222P000111 HAZANA SAUFI (0000298188022) 03/02/2022 07/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 480.000

050503020222P000221 RIZKI DEDI KURNIAWAN (0001729864449) 17/02/2022 20/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

SYAKEELA ANANDA RUDYAWAN

050503020222P000222 17/02/2022 20/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000
(0003046882713)

050503020222P000223 TEDY SULISTIYO (0000023133655) 17/02/2022 20/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

050503020222P000224 AZKA ZASKYA RISKY (0001079904925) 16/02/2022 19/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000225 NASRUDIN SARING (0000989106344) 14/02/2022 17/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000226 SUMEDI (0000024636475) 15/02/2022 18/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000227 SAIDI (0002377062371) 17/02/2022 20/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000228 NGADI ATUN (0002375220082) 14/02/2022 17/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

EKA WULAN NURROHMAN

050503020222P000229 15/02/2022 18/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000
(0000300417197)

050503020222P000230 SUKARDIYANTO (0000024707081) 05/02/2022 08/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000231 SRI MAILANI (0001619424213) 11/02/2022 15/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 480.000

050503020222P000232 MERI NADIA SAPITRI (0001894198364) 12/02/2022 15/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000233 BOIMAN (0001731471445) 12/02/2022 15/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000265 RINA OKTAVIA VIDIANI (0001619421546) 18/02/2022 21/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000267 RAHMAN (0000299153158) 18/02/2022 21/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000282 LIS SRI RAHAYU (0001670983738) 19/02/2022 22/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000297 SRI MUTIORO (0000989103633) 19/02/2022 23/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 480.000

050503020222P000969 NISA NUR AINI (0001734580541) 23/02/2022 26/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P000973 SUPRAPTI (0003051963584) 24/02/2022 27/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P001014 KATINEM (0000298750555) 25/02/2022 28/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P001015 AFRIYANTI (0002488336582) 24/02/2022 27/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P001016 PARTI LESTARI (0003124901474) 23/02/2022 26/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P001017 SAGIYEM (0001846837855) 21/02/2022 24/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P001019 MERI NADIA SAPITRI (0001894198364) 21/02/2022 24/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P001026 EINI NURAINI (0001851700533) 21/02/2022 24/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P001027 DALEMA (0000024703435) 21/02/2022 24/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 360.000

ANGGI PUTRI FEBRIANSTA

050503020222P001028 21/02/2022 24/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 360.000
(0000299142718)

050503020222P001029 SITI CHOTIMAH (0001619427339) 23/02/2022 26/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P001030 NASIYATUN (0002494515161) 23/02/2022 26/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 360.000

050503020222P001031 M. DWI ANANG RIFAI (0001670983942) 23/02/2022 26/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000

050503020222P001032 SUKARMAN (0002832820176) 23/02/2022 26/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr YENNY HASMITA Rp. 360.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

050503020222P001033 RIKA PUTRI ANISA (0001504137633) 21/02/2022 24/02/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 360.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 05/03/2022

Verifikator Pengaju Klaim