Bumiayu, 16 Maret 2021.

No. :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pencairan JM Covid periode Oktober 2021

Kepada Yth,
Ketua Yayasan Allam Medica Bumiayu
Hj. Pujiati, S.T,. M.M
ditempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan kesepakatan sebelumnya, bersama ini kami bermaksud mengajukan JM Covid bulan
Oktober 2020
Adapun besarnya JM yang kami ajukan adalah sebagai berikut :
1. JM Dokter

Jml
Nama Dokter Tindakan point Nilai Jas pel
Tindakan
dr. Albert Prasetya, Sp.PD,FPCP 84 2 168 182,100 30,592,800
dr. Azka Yulia Ulfah 1 1 1 182,100 182,100
dr. Didi Sujana 8 1 8 182,100 1,456,800
dr. Heri Sugianto, Sp.B 1 2 2 182,100 364,200
dr. Ligar hervian 4 1 4 182,100 728,400
dr. Miranti Probosini 7 1 7 182,100 1,274,700
dr. Nanda Dwi Mahara 5 1 5 182,100 910,500
dr. Noegroho Harbani Sp.S 2 2 4 182,100 728,400
dr. Novie Eko P 5 1 5 182,100 910,500
dr. Rahmat Santosa Sp.PD 3 2 6 182,100 1,092,600
dr. Rahmat Tajudin Sp.PD 6 2 12 182,100 2,185,200
dr. Rochmawati Istutiningrum, Sp. Rad 27 2 54 182,100 9,833,400
dr. Veronika Subagio 7 1 7 182,100 1,274,700
dr. Wisnu Satri A.K 14 1 14 182,100 2,549,400
JUMLAH 297   54,083,700

2. JM administrasi ( Non Pelayanan)

%
  JM RS Nilai
tase
Direktur 162,262,171 5% Rp 8,113,000
Kabid 1 162,262,171 2% Rp 3,245,000
Kabid 2 162,262,171 2% Rp 3,245,000
Kabid 3 162,262,171 2% Rp 3,245,000
dr. Novi (ketua casemix) 162,262,171 4% Rp 6,490,000
casemix 1 (citra) 162,262,171 1% Rp 1,623,000
casemix 2 (galan) 162,262,171 0.75% Rp 1.217.000
casemix 3(aniroh) 162,262,171 0.75% Rp 1.217.000
casemix 4 162,262,171 0.75% Rp 1.217.000
Keuangan 162,262,171 1% Rp 1,623,000
    19.3% Rp31.235,000

Demikia pengajuan dari kami, kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
dr. Muhammad F Imamuddin
Direktur
Lampiran

Nilai Klaim 686,621,100

Dispute 82,507,000 -
Nilai Klaim disetujui 604,114,100
ND - Dispute 521,607,100 -
Biaya RS 251,170,148
JM 270,436,952 -
JM RS= 60% x JM 162,262,171
JM nakes = 40% x JM 108,174,780
jasa Dokter = 50% x JM nakes 54,087,390
Jasa nakes= 30% x JM Nakes 32,452,434
jasa penunjang = 20% 21,634,956

Jml Tindakan 293

Nilai index dokter 184,600

Jml
Nama Dokter Tindakan point Nilai Jas pel
Tindakan
dr. Albert Prasetya, Sp.PD,FPCP 82 2 164 184,600 30,274,400
dr. Azka Yulia Ulfah 1 1 1 184,600 184,600
dr. Didi Sujana 8 1 8 184,600 1,476,800
dr. Ligar hervian 4 1 4 184,600 738,400
dr. Miranti Probosini 7 1 7 184,600 1,292,200
dr. Nanda Dwi Mahara 5 1 5 184,600 923,000
dr. Novie Eko P 5 1 5 184,600 923,000
dr. Rahmat Santosa Sp.PD 3 2 6 184,600 1,107,600
dr. Rahmat Tajudin Sp.PD 6 2 12 184,600 2,215,200
dr. Veronika Subagio 7 1 7 184,600 1,292,200
dr. Wisnu Satri A.K 14 1 14 184,600 2,584,400
JUMLAH 293   43,011,800