FORM MUTASI DATA PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN RSUP DR. KARIADI

Tgl Aktif
No Kartu BPJS Jenis
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan Mutasi Mutasi

1 2 3 4 5 6 7
1 0000074877568 UJK 1/6/2017 3374151404120011 3322150803900001 GHANY RIZAL
0000040104303 UJK 1/6/2017 3322137007920002 ANGGILONA ZATADINI

1 0001124319003 UJK 1/11/2018 3302202002054970 3302200112890001 Adhi hari muliawan

 Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir Kelamin Kawin

1 = Peserta Nama Ibu

2 = Suami 0=TD Alamat Tempat Tinggal
Kandung
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan

8 9 10 11 12 13
1 KAB.SEMARANG 8/3/1990 1 2 KARTINI LINGKUNGAN TEGALSARI
3 KAB.SEMARANG 30/07/1992 2 2 PUJIASTUTI LINGKUNGAN TEGALSARI

1 Banyumas 1/12/1989 1 1 Mudjiat JL. 10 nopember perum ledug purwokerto

 Kode
RT RW Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I
Pos

14 15 16 18 20 22
2 8 50552 BERGAS BERGAS LOR KLINIK ISTI MEDIKA
2 8 50552 BERGAS BERGAS LOR KLINIK ISTI MEDIKA

04 07 53182 kembaran Ledug

 Kewarga
Kelas Rawat Negaraan

Gaji Pokok +
Nomor Telepon TMT Kerja (Kary. Tunj.
Nama Faskes Dokter Gigi NIP 1=Kelas I, Tetap (Kary.
Peserta Aktif) 1=WNI,
2=Kelas II, Aktif)
2=WNA
3=Kelas III

24 25 27 30 31 32 33
KLINIK ISTI MEDIKA 085740183335 17 90 1888 2 1
KLINIK ISTI MEDIKA 085640432540 2 1

18892251 2 1
 No. NPWP No Passport

36 37
97.089.157.8-505.000