Vous êtes sur la page 1sur 8

NAME: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ADDRESS:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

AGE: GENDER: _ __

Laboratory Results

Paste Here

I
O1\H I \HIH INlM(E · ·-·. -·- -· 1· -----··-. - --- OUlPUT ··-· ,,__ ... . · 1
•• - - · - - - - ORll.l I TUBAi
H · 1 ~ N
_!{~t[.'.:"c.~ ~ ,u,itON I~~
J 1
l •
i 11 1
. • • i ! t

t=~.~::_~•f=-2~
I . . l
I
... :
I
14 HR\.
~ l. . I .... . . J !. I I __ . , .. . ... J· ... • !
INTAKC ANO OUTPUT roAM
• OATr · \HlfT ... ---·-- iNTAKT -· -- .. .. r - ----· -- .. · · -ouTPUT ·-··••· -------···--·-··· - -,
~-
...______ -·-- -- -.. -·----.. -·J --·· · - ··-1 - Pl ----·
ORAL I TUDAl
l PAR(,,,TlRAL I I OT Al 1"'iiii1N{ : SUCflON I ANT lp(i;t~ O TH(RS I TOT Al .
' . I. 1 . . 1 .. ·•
1 ' -
_ _ __J ____ J I
I -, I
- - - -·---
t\·-7 I .
. - J l -1 . ..... ~
1• HR S. . '
OAll ~t1I1 T INIAKl 1 OUTPU T '
1
• -- - - - - - - - -: ORAi TUBAL T MitNT(RAL i 10TAl ·1 u::: ~u,~'io,A~NT"-ir::,~-~ : ,~(R\ + TOl~l ~
, ·- 1- : ! ·--· ·· -·- l- ·· -·-· -·· \-· l - · ··· - ----·--·· · ·---·
-- .... ____....__ __ ..
'. . . . '··-·-· _____ _L __ -----~-----
•·· ··--·--l:~:!,.·-------·- -!-- -· -·- ..._.L_ --+-·- ~--~-l --~--,
DAil ~lrt , INTAIO Oll l PUT
i Pl
.ORAL , ·uoAL l PARCNTCRAI r TOTAL 1·u iilN[ •·\UCJIOl,j ; ANT. I Pos1 ··1 OHi(RS I TOTl\l
l.- . -·· -- - •
,) .
i-i __-- :--- ~- -- ------ 7 t ·-- l
---i --- w- --- ·--~ - - - -- -~
- ·· - · -
11 7 -~--·- • 11 -·---·7-·-·····•·-----· j ··-·· .- I... -- ···- ... -··- ·---
' .
. - l4 ~ R\ - --- j _ ·-· \ ! ·- ·- ! .... \ ·- [
DATE SHlfl INTAK[ I OUTPUT
' I
------~---
PT
:_oRAJ.-~_
-, -uo_A
_L...,ll- P
·~--R_-
LN_T
_c.-RA_L...,...~-T_o_,,-A-L.......Ji -u-R1_N_t ...,-s-uc- rioN.tAN!'~ "fros! l oTHlR~ r~t_AL ~
1 3 . I
J t
_ _ . ..... ___ ! . '. ➔ _ _ _ I .
·---·-1:~:~ ·•-- , --·j -- ·- -! ----- !j-- ··- -·---t. · ·--·
OAI{ ~H IIT INTAKE I OU1PUT
- . + - - - 1 I .• ,._ -- ---··· 1 •
L . I PT I
~ ·--· . - ---· -ORAi-: IUBAI "i>ARFifri RAI T1 T.0 Iii- i URINt -- iioii,' TAm- PO\J - ~·o THf R',- JOTAL
7) -- -- ----·· . -· - ·1-·. · ~UC
--·-1 · ·-
i··- I )1- I -·· • ·- -
-;
.• - • .. i . •--- -~ --- -·· ; ·
1 tl-7 ---7
- l4 .. A\ . !" .
DAlf ~__ !>HIH .· ·• ··.~- ---- , NTAKf --·-·- ... L--··--- · -- , _OUTPUT_ - 1·------
. ! . PT :
- ORAi : 2.!:'~A I
1 1'E.T~l : l 1 l p~. _
RENT~~~ UR ~ [.: SLJCTION ANT · ~O\T Oll~! R\ TOTAi
/ .J ' r I
.
1
, - • . •. - . - .' . .
'
l . · i ·· 1
,: ~:. ··-·---· - - ·-----t --··--r --·- -- ·-·-i--· ·-· 1- - - -
• • ·•· • ·-·· - . - - - ·-·- . • • - . .• • . •• • . I ••... - • - . •-- .
~. • 1 'I I
' • ' fJ I• 41f 11' • I •J .! 1 / ,1
MEDICAL RECORD VITAL SIGNS RECORD
~ I I' t •A" ;..l, _ - l\'y
lt
1· : ~ ,
~:• \I
' .~·'it-, ! ~ .•. , .:.~ 1•
i c-;.·, I
1:.1 ' 4'; (.<< I I
J • 'l i ! . . .I .
II I ll ,( '
' '"•' ' ' I . i • ~I f ~I P , ;
1,0 · I
:! •
:I ·I • I ••
:. lI :- ·:. ,i
lo ' , . I
• I .i :. i : : J • 1 IJ,!s
. . . :I . .- I :l: iJ': • I I • • .
u;, h l.l ... .
I-: - : : -: : ~ :- - ; --;- - -; - ; - -~ • -~• -· . ,i :? -)
I . -;-
. l . .: -,, .. -'~-:-.-
.
• l
-..- :'-•-·--
: '
I • JI • •
17,·. 1~3 · :\C..:
:l i
: I I -
, ~ , ~1
: I :j
'",r. :w ...
:i ' I
:I ' .I
I~•- 10• -: ~ .:l .. l'
-:- : ~--: tl't .t
:I I .},
1,10 :j I
IOI. iI ]7?
1 \,· c,q
:I :l :I ~
'I.!'\ r,
.' •1 17 :· ~
:r: i . JI ·'
' IA .'. JI; - "-
I .'•
: II •
.' .I.
:I .J
.'i;
"i
.,, :i : :1 ' {
11( · •1 Ji;,
:i I: : 1 • I 1~
• I • I .'
% -· ~ •• I ;}
.. ' I
1n•" • J. ·• . -· . 1 .. • 1 Jh 1
• I I
. ' •I . i I
'15 : I :l i
111 I
I J~ ;,.
:1 i
• I
:l I : I
f{1 ; 1
.• I , .r :~ .,., " .
'
• I
l 1i . ' :! ( :I . '
:I .i :J ..I~ ~-
fill .. .I .. :. i I . :l . I
. .I .: .. i
:l : !
I
: :I :i .I
S, i . . I . !
• I • : t. • • 1
·I . : : j
:l :i
4,-,
:l . :l :. ;i
I . .I .I i'
I
.... t.:.: •' ,i.l A I 14. ~. '4 1 1,f.(l,
I
-'. ___·_i ! I
~ Bl. r,c (I F= ~ Es :; uRt .. I -
I• I '
.iJ i r-
1
I I
I I j
Ii 1,-t I-' ,114 1 I
l·'· ~ I ,I I , • ~ --
< • . ... -r ·--- L .._
,
:1 >-·-- ---
_ ____ 1_ _ ________ _ ______J
·- ·-----·---~ - ·- ----·------
I
I
u
.., iI
·1
,, I
I
"'- - -
.
r- .:. flt ', 1 5 1( L \J - ; 1~ 4- 1· ;r-.,i ,
,

" ,~-..: 1 r, "


: · .\ • , $ , ,, , ,\

· 11, .. ~.-.'r•--~. :t , . r
fin·, .'1.' f ,. · 1, 1

1- -~-
,.,, ,,,, \; • l!J J I .'11 -,• '?•11J._:. ... I(; , " , -~~;~-~!~:-~..;-: . - - -.. I - • : : :,-. . .
l •-,;, --- ·--- -
L· ----- --- -- -·- - VII /IL SIGNS RL COHOS
Medic Al Rn o ro
S TANOARD FORa, ~11 "t •: . ·"'"
F11 ,11.1, ,
.-..1 t . • l': ..'i. •·' '"' : l~A.•;.. , 1 · r ,i , , . , ,,
Discharge Summary
Faal1ty:

Patient :\ame: DOB: Date1Ttme:

D,1te of Adm1ssto11: Date of Discharge:

Discha~e Diagnosis:
I.
2
3
,,.
S.
6.
7
H.
').

Proceduri?s & Therapies:


Compllcat1ons:
Consultations:

Pertinent History:

Lab:

Condition on Discharge :

Dtspos1tion:
Discharged to:
Diet:
AltlVlty:
m ·tE:
Home Health Sen,m :s:
Lah:
F/U apts.: .
\·!eds:
NAME: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ADDRESS:._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
AGE: GENDER: _ __
Medication Administration Record
Medication Date Started
NAME: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ADDRESS :,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
AGE: _ _ _ GENDER·
Date & Time Doctor's Order C A R E D
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
'
I
'
I
SAI NT MAR Y'S UNI VER SITY
HAYOMB ONG. NUEVA VIZCAYA. PHILIPPIN ES

SCHO OL OF HEAL TH AND NATU RAL SCIEN CES


Room No: Patient's Name Student Staff Nurse IVF Medications Dlaanostlc Procedures Special
Name: endorsements
Age:
Diet:

Diagnosis:

Name:
Age:
Diet:

Diagnosis:
Name:
Age: .
Diet:

Diagnosis:

Head Nurse: ___ ___ ___ ___ ___ ___


___ ____

UB 115, First Floor, Constan t Jurgens Building


:Jn,'(M'led ~ c,\'(~UM, SMU Main Campus. Ponce St.
ff)tl11m I>,, € xallcnu, Bayomb ong . 370 0 Nueva Vizcaya, Philippin es
:,rnu .~au ph / shans @sm u.edu.ph
09362867269 (Gl obe)/ 0961870 8198 (Smart )
IVF Monitoring Sheet
Date IVF Time Time Incorporation Nurse
Inserted/Started Discontinued Signature

Vous aimerez peut-être aussi