CABINET D'ORTHOD( )NTIE Dossier : 1718 Date: 30/09/2022

Dr Caroline ESCHI \RD

Spécialiste qualifiée en o rthopédie Patient : CHWASTYNIAK Wittiam
Dento-faciale Adresse ;

Diplômée de la faculté de REIMS r

M. CHWASTYNTAK Lionet
8 rue Martin du Nrrrd 4633 route de tournai
59500 DouAt 59500 DouAl
Tél : 03 27 97 0B 58
59 403581-8
CV Trim 790 mens

So'ins Echéance Patient

Acte Montant Remboursements
(Prétèvementst
AcomDte Caisse Mutuette Autre
1n
15/10/2022 130.00 €
130/11/2022 15/11/2022 130,00 €
semestre 30/17/2022 TO45 390,00 € 15/12/2022 130,00 € 96,75 €

ACOmpte
15/01/2023 130.00 €
28/02/2023 1s/02/2A23 130,00 €
semestre 28/03/202 TO45 390,00 € 15/03/7023 130,00 € 96,75 €
Acompte 30/04/2023 15/04/2023 130,00 €
Acompte 30/05/2023
1/2 2e semestre
15/05/2023 130,00 €
30/06/2023 TO45 390,00 € 15/06/2023 130,00 €
Acompte 96,75 €
30/07 /2023
Acompte
15/07t2023 130,00 €
30/08/2023 15/08/2023 130,00 €
2/2 2e semestre 30/09/2023 TO45 390,00 € 5/09/2023 130.00 € 96,75 €
ACompte 30/10/2023
Acompte
15/10/2023 130,00 €
1,O/11t1a)
'1
/2 3e semestre
5/11/7023 .130.00 €
30/ 12/2023 ïo45 390,00 € 15/12/2023 130,00 €
Acompte 96,75 €l
30/01/2074
Acompte
5/01/2024 130,00 €
29/02/202.4
t/ I
Je semestre
5/02/2024 110 00
30/03/2024
Acompte
TO45 390,00€l,15/03/2024 130,00 € 96,75 €
30/04/2024 15/04/2024 130,00 €
Acompte 30/05/2024
/2 4e semestre
15/05/2024 130,00 €
30/06/2024 TO45 390,00 € 15/06/2024 130,00 €
Acomnfe 96,75 €
0/07 /2024
Acompte
15/07/7024 130,00 €
30/08/2024
Z/2 4e semestre
15/08/2024 130,00 €
30/09/2024 TO45 390,00 € 15/O9/?û4 1?
Acompte 96,75 €
0/10/2024 15/10/2024 130,00 €
Acompre l]f,ttuzou 15/11/2024 130,00 €
1/2 5e semestre lZot tUZoU TO45 390,00 € 15/12/2024 130,00 €
Acompte lsuwzou 15/01/2025 130,00 €
96,75 €
Acompre Wlor/rors 15/02/2025 ,t30.00 €
semestre
z )e i3A/ü/ZOZ5 TO45 390,00 € 15/03/2025 130.00 €
Acompte pOtO+tzOij) 96,75 €
Acompte 5/04/2025 130,00 €
l:tr,tostzom 5/05/2025 130,00 €
1/2 6e semestre 30/06/2025 ro45 390,00 € 15/06/2025 130,00 €
Acompte 96,75 €
30/07 /2025
Acompte
15/07/2A25 130,00 €
30/08/2A25 15/08/2025 130,00 €
2/2 6e semestre 30/a9 t2025 TO45 390,00 € 5/09 I)n\ i 1ô 96,75 €
Acompte 30 / 10/2025
Acompte 30/12/2025
Acompte
15/12/7025 130,00 €
28/02/2026 15/02/2026 130,00 €
30/04/2026 15/04/2026 130,00 €
Acompte 30/06/2026
1ère contention
15/06/2026 130,00 €
30/09/7026 TO75 780,00 € 15/09/2026 130,00 € 61 ,25 €