Prise en charge

Orientation
diagnostique

Principales Infections
associées au VIH

GUIDE PRATIQUE

Prise en charge des enfants

vivant avec le VIH

Enfants et VIH en Afrique

EXPERTISE FRANCE
Agence Française d’Expertise Technique Internationale
73 rue de Vaugirard
75006 Paris – France
www.expertisefrance.fr

Réseau EVA (Enfants et VIH en Afrique)

9993 Sacré Cœur 3
Dakar – Sénégal
 CO O R D I N AT I O N S C I E N T I F I Q U E E T É D I TO R I A L E

Comité scientifique et pédagogique : experts du réseau EVA

Pr Stéphane Blanche (Hôpital Necker-Enfants Malades, France)
Dr Hélène Bukuru (CHU Kamenge, Burundi)
Dr Marie Evelyne Dainguy (CHU Cocody, Côte d’Ivoire)
Dr Catherine Dollfus (Hôpital Trousseau, France)
Pr Albert Faye (Hôpital Robert Debré, France)
Pr Madeleine Amorissani Folquet (CHU Cocody, Côte d’Ivoire)
Dr Ida Penda (Hôpital Laquintinie, Cameroun)
Dr Cheick Tidiane Tall (Secrétaire général réseau EVA, Sénégal)

GUIDE PRATIQUE Coordination éditoriale

Anne Beugny (Responsable formation, Expertise France)

Rédaction scientifique
Dr David Masson (Pédiatre, France)

Prise en charge des enfants Relecture et validation scientifique : experts du réseau EVA
Dr Irène Adéhossi (Hôpital National Niamey, Niger)

vivant avec le VIH

Pr Sikiratou Adeothy-Koumakpai (CNHU Hubert Maga, Bénin)
Rock Akpoli (Hôpital d’Instruction des Armées, Bénin)
Pr Madeleine Amorissani Folquet (CHU Cocody, Côte d’Ivoire)
Pr Yawo Atakouma (CHU Sylvanus Olympio, Togo)
Dr Alain Azondekon (Hôpital d’Instruction des Armées, Bénin)
Pr Stéphane Blanche (Hôpital Necker-Enfants Malades, France)
Dr Hélène Bukuru (CHU Kamenge, Burundi)
Dr Aminata Diack Mbaye (Hôpital d’enfants Albert Royer, CHU Fann, Sénégal)
Dr Catherine Dollfus (Hôpital Trousseau, France)
Pr Albert Faye (Hôpital Robert Debré, France)
Dr Christophe Michon (Directeur pôle technique et scientifique, Expertise France)
Dr Martin Nduwimana (CHU Kamenge, Burundi)
Dr Anne Esther Njom Nlend (Centre Essos, Cameroun)
Dr Sylvie Ouedraogo (CHUP Charles De Gaule, Burkina)
Dr Ida Penda (Hôpital Laquintinie, Cameroun)
Pr Mariam Sylla (CHU Gabriel Touré, Mali)
Dr Cheick Tidiane Tall (Secrétaire général réseau EVA, Sénégal)
Dr Joséphine Toralta Nodjitoloum (Hôpital Mères-Enfants, Tchad)
Nadine Trocmé (Hôpital Trousseau, France)
Dr Caroline Yonaba (CHU Yalgado Ouedraogo, Burkina)

Harmonisation rédactionnelle
Judith Mehl (Concepteur-rédacteur, France)

Conception graphique, mise en page

Michel Molinari (Directeur artistique, France)

3
 SOMMAIRE

Editorial• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 6 Partie 2 : Orientation diagnostique : algorithmes

décisionnels et thérapeutiques
Partie 1 : Prise en charge des enfants infectés par le VIH
Situations indiquant le dépistage VIH aux urgences•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 49
Diagnostic de l’infection par le VIH
Situations courantes aux urgences
• Tests pour le diagnostic de l’infection par le VIH • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 10
• Stratégies de dépistage• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 11 • Dyspnée fébrile d’origine pulmonaire (nourrisson)• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 50
• Convulsions, syndrome méningé ou signes neurologiques +/- fébriles• • • • • • • • • 52
Suivi d’un enfant infecté par le VIH • Diarrhée persistante•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 54
• 1re consultation médicale : objectifs et particularités• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 14 • Malnutrition aiguë sévère• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 56
• Enfant de plus de 5 ans non traité : particularités du suivi•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 15 Situations courantes en consultation de suivi de l’enfant infecté par le VIH
• Consultation pédiatrique d’un enfant sous ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 16
• Aggravation d’une tuberculose sous traitement ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 58
• Maintien de l’enfant dans le suivi•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 18
• Infection opportuniste sous traitement ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 60
• Organisation du suivi de l’enfant • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 20
• Toux chronique +/- dyspnée et fièvre• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 62
• Suivi biologique•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 21
• Cassure de la croissance staturo pondérale•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 64
Prophylaxie : cotrimoxazole• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 22 • Anémie sous traitement• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 66

Calendrier vaccinal des enfants infectés• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 23 • Augmentation des transaminases chez un enfant sous ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 68
• Diarrhée persistante sous traitement• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 70
Traitements antirétroviraux
• Indications du traitement ARV• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 24
• Principales molécules disponibles chez l’enfant •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 25 Partie 3 : Principales infections associées au VIH : diagnostic
• Protocoles de 1re ligne chez l’enfant selon l’OMS•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 28 et prise en charge
• Principales interactions pharmacologiques• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 29
• Candidose orale et œsophagienne•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 75
• Principaux effets secondaires•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 30
• Cryptococcose neuroméningée• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 76
Echec thérapeutique • Herpès• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 78
• Zona• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 80
• Définition de l’échec thérapeutique• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 32
• Sarcome de Kaposi• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 81
• Conduite à tenir•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 33
• Choix du traitement de 2e ligne sans génotypage• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 34
• Pneumocystose•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 82

• Schémas OMS de 2e ligne•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 34

• Toxoplasmose• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 83
• Tuberculose• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 84
Accompagnement des enfants, des adolescents et de leur famille • Co-infection VIH - VHB• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 87
• Facteurs de risque de l’inobservance• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 36
• Éducation thérapeutique•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 38 Annexes• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 88
• Accompagnement psychologique•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 40
Liste des abréviations• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 94
• Annonce du diagnostic• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 42
• Difficultés rencontrées chez les adolescents• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 44 Bibliographie•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 95

4 5
 EDITORIAL
Prise en charge des enfants vivant avec le VIH
Il y a à peine vingt ans, le diagnostic d’infection à
VIH chez l’enfant était synonyme de catastrophe
annoncée à cause de l’effondrement inéluctable
du système immunitaire et ses conséquences
cliniques dramatiques.
Imaginer alors qu’un traitement puisse inter-
rompre la réplication de ce rétrovirus, produi-
sant chaque jour entre 100 millions et 1 milliard
de copies apparaissait comme une utopie
déraisonnable. En 1996, les premières trithé-
rapies antirétrovirales ont pourtant radicalement
bouleversé le cours de l’infection au-delà des espé-
rances des plus optimistes. Aujourd’hui, un enfant
traité par antirétroviraux est le plus souvent dans
une situation asymptomatique parfaitement stable lui permettant de grandir
harmonieusement et d’arriver à l’âge adulte en bonne santé (sans minimiser ici les
difficultés psychologiques parfois associées à cette infection). Ces premières
constatations faites dans les pays du Nord ont alors rapidement levé un
immense défi, celui de faire bénéficier les 3 millions d’enfants infectés vivant
dans le monde, la grande majorité dans des conditions d’accès limités aux soins.
Et voilà que quelques années plus tard, grâce à l’engagement d’institutions
internationales ou non gouvernementales, d’associations de patients, de certains
laboratoires pharmaceutiques, de leaders politiques ou sociétaux, près d’un
million d’enfants sont déjà traités par des antirétroviraux, chiffre absolument
inimaginable au point de départ de cette extraordinaire avancée médicale.
Pourtant, la proportion d’enfants traités est inférieure à celle observée chez les
adultes et l’accès au traitement chez les enfants demeure une préoccupation
majeure. En Afrique de l’Ouest et du Centre, 9 enfants sur 10 n’ont pas accès à
ce traitement qui leur sauve la vie. Une des explications souvent évoquée est
le manque de médecins pédiatres mais surtout de généralistes, d’infectiolo-
gues, d’infirmier(e)s ou d’agents de santé prêts à s’occuper d’enfants, comme
si le soin à l’enfant était par nature plus complexe que celui d’un adulte. Il n’en
est pourtant rien et il s’avère que le suivi des enfants est assez simple pour
l’immense majorité d’entre eux.
Devant cette injuste situation, les pédiatres du Sud et du Nord avec l’appui de
Expertise France, dans le cadre de l’initiative ESTHER, ont créé le Réseau Enfants
6 7
et VIH en Afrique (EVA*), pour contribuer à l’amélioration de la couverture et de
la qualité de la prise en charge des enfants. C’est dans ce cadre que ce guide
pratique a été élaboré. Il a pour objectif d’aider et surtout de « désinhiber » tous
les acteurs de santé qui se sentent démunis face à un enfant infecté par le VIH.
Il est conçu comme un complément des formations théoriques à la prise en
charge pédiatrique. Outil pratique d’aide à la prise de décision diagnostique et
thérapeutique, il met à la disposition des prestataires des directives sur les aspects
essentiels de la prise en charge médicale et de l’accompagnement psychosocial.
L’élaboration de ce guide a été possible grâce à l’appui financier de l’Initiative 5%
du gouvernement français,** l’engagement et la contribution des membres du
Comité Scientifique et Pédagogique (CSP) et la contribution de l’ensemble des
experts du Réseau EVA.
La coordination a été assurée par l’équipe du projet EVA du siège et du secrétariat.
À eux tous, nous voulons exprimer toute notre reconnaissance et nos sincères
remerciements.
Aux utilisateurs de ce guide, nous sommes conscients de ses imperfections.
Nous attendons de vous, dans l’usage quotidien que vous en ferez, de contribuer
à son amélioration en nous faisant remonter les insuffisances que vous aurez
constatées.
Nous espérons qu’il contribuera ainsi à l’augmentation du nombre d’enfants
bénéficiant de l’extraordinaire efficacité de ces traitements.
Pr Mariam Sylla
Pr Stéphane Blanche
Enfants et VIH en Afrique
* Le réseau EVA (Enfant VIH Afrique) regroupe des pédiatres impliqués dans le soin des enfants
infectés par le VIH à travers 13 pays d’Afrique de l’Ouest et Centrale en lien direct avec 3 centres de
suivi parisiens. Créé par EXPERTISE France dans le cadre de l’initiative ESTHER, il a reçu le soutien à
2 reprises d’un financement de l’Initiative 5%. Sa présidente en 2015 est le Professeur Mariam SYLLA
(Bamako, Mali) et son secrétaire, le Docteur Cheick TIDIANE Tall (Dakar, Sénégal).
** L’Initiative 5% est un dispositif d’assistance technique financé par le Ministère des Affaires
Etrangères et du développement international et mis en œuvre par Expertise France.
Notes

Prise en charge des enfants

infectés par le VIH

Diagnostic de l’infection par le VIH •• • • • • • • • • 10

Suivi d’un enfant infecté
par le VIH •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 14
Prophylaxie : cotrimoxazole •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 22
Calendrier vaccinal des enfants
infectés•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 23
Traitements antirétroviraux •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 24
Échec thérapeutique •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 32
Accompagnement des enfants,
des adolescents et de leur famille •• • • • • • • • • • • 36

D I A G N O S T I C D E L’ I N F E C T I O N PA R L E V I H

Tests pour le diagnostic de l’infection par le VIH n Interprétation de la sérologie

Les tests utilisés pour le diagnostic de l’infection par le VIH varient en fonction de l’âge des enfants.
n Enfants âgés de 18 mois et plus
Les méthodes de diagnostic sont les mêmes que chez l’adulte : deux tests rapides
• Les anticorps anti-VIH de la mère sont transmis à l’enfant in utero.
• L’enfant élimine ces anticorps entre 9 et 18 mois.
• Une sérologie positive n’est donc pas interprétable avant l’âge de 18 mois : il peut s’agir des
anticorps anti-VIH de la mère transmis à l’enfant (non infecté), ou des propres anticorps de l’enfant
(s’il est infecté).

• Si les 2 tests sont positifs : l’enfant est infecté

Si les deux tests donnent des résultats inverses (le 1er positif et le 2e négatif ), on parle de résultats
1
- enfant de moins de 5 ans : initier un traitement antirétroviral (ARV) rapidement
discordants.
- enfant de plus de 5 ans : initier un traitement ARV s’il existe une indication (cf. fiche initiation traitement
ARV) 2 Si les tests sont faiblement positifs, le résultat n’est pas certain. Il peut s’agir d’une séroconversion
• Si le résultat est négatif et : en cours (rarement rencontré chez l’enfant contaminé par sa mère).
- enfant sevré du sein depuis plus de 6 semaines
k Enfant non infecté Les protocoles nationaux conseillent en général de refaire les tests après 4 à 6 semaines et, si le
résultat reste discordant ou incertain, de réaliser un test différent [autre test rapide ou test Enzyme
- allaitement maternel toujours en cours
Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA)]
k Conseiller le sevrage et refaire le test 6 semaines après
3 Un résultat de PCR négatif six semaines après le sevrage élimine le diagnostic dans l’immense
majorité des cas. De très rares cas de faux négatifs (ou d’erreur d’étiquetage des échantillons) existent.
• Si le premier test est positif et le second négatif 1 • Penser à l’erreur d’étiquetage Si l’évolution du nourrisson est défavorable, il faut refaire une recherche virale (par une autre
toujours possible technique si possible) ou une sérologie si le nourrisson a plus de 15-18 mois.
• Si le résultat ne permet pas de conclure • Prendre avis auprès
(« résultat indéterminé ») 2 du laboratoire de référence 4 Si le sevrage est très précoce (avant 9 mois), refaire une PCR.
Au-delà, faire d’abord une sérologie :
• Si elle est négative, proposer le sevrage et refaire la sérologie 6 semaines après ;
n Enfants âgés de moins de 18 mois • Si elle est positive, faire une PCR.

Seuls les tests virologiques permettent d’affirmer le diagnostic de VIH : la Polymerase Chain Reaction
5 En l’absence de PCR, les signes suivants doivent être recherchés à chaque consultation :
(PCR) est l’examen de référence • Muguet persistant ou récidivant (après l’âge de 2 mois) ;
• Pneumopathie sévère ou récidivante ;
• Diarrhée persistante ou récidivante ;
• Si la PCR est disponible (et le nourrisson exposé au VIH) : faire une PCR à 6 semaines de vie
• Mauvaise croissance staturo-pondérale ;
En cas de PCR positive : • Polyadénopathies (cervicales, axillaires, inguinales…), parotidite chronique ;
- considérer l’enfant infecté, refaire le test pour confirmer le résultat • Signes cutanés : prurigo, molluscum contagiosum.
Si la PCR est négative :
- et le nourrisson jamais allaité : Bien entendu, une affection classant aux stades 3 ou 4 est fortement évocatrice d’infection
k Enfant non infecté 3 (cf. annexe classification clinique de l’OMS)
- et le nourrisson allaité au sein :
k Continuer la surveillance jusqu’au sevrage 4
6 Les critères d’évolution favorable :
• Absence de pathologie en dehors des infections aiguës rares et banales de l’enfant ;
• Si la PCR n’est pas disponible : faire un suivi clinique mensuel du nourrisson • Croissance staturo-pondérale et examen clinique normaux.
Si l’enfant devient symptomatique 5 k Faire un test sérologique 7 La majorité des nourrissons élimine les anticorps maternels après l’âge de 9 à 12 mois :
k Si sérologie positive : débuter le traitement ARV, poursuivre le suivi clinique et confirmer (ou exclure) • Une sérologie négative exclut le diagnostic d’infection VIH si sevrage > 6 semaines ;
l’infection par une sérologie à 18 mois. • Une sérologie positive est ininterprétable, la refaire ultérieurement.
Si l’évolution est favorable 6 k Attendre l’âge de 9 à 12 mois pour faire une sérologie 7

10 11

D I A G N O S T I C D E L’ I N F E C T I O N PA R L E V I H

Stratégies de dépistage n Arguments pour convaincre les parents lors d’une proposition de dépistage

Le dépistage du VIH n’est pas assez fréquent et souvent trop tardif. En dehors du suivi du nourrisson exposé
1 Le dépistage d’un enfant malade à l’hôpital
connu, plusieurs stratégies peuvent être proposées pour diagnostiquer davantage le VIH chez les enfants.

Messages clés à transmettre aux parents

n Identifier les nourrissons exposés au VIH
À l’hôpital face à un enfant malade, il est souvent possible de convaincre les parents en utilisant ces arguments :
• Proposer aux mères de refaire un test lorsqu’elles viennent faire vacciner leur bébé, en priorisant :
- les mères non dépistées pendant la grossesse, • De nombreux virus peuvent être responsables de la maladie dont souffre votre enfant en ce moment.
- les mères testées en début de grossesse, • Le VIH fait partie de ces virus.
- les mères dont le bébé n’est pas en bonne santé (faible prise de poids notamment) ; • Le VIH peut donner les signes de la maladie actuelle de votre enfant mais les traitements seront différents. Il est donc important
pour soigner votre enfant de savoir si son test est positif ou négatif.
• Un test VIH négatif chez la mère pendant la grossesse n’exclut pas une infection chez l’enfant : une
• Si son test est positif, nous pourrons lui donner un traitement adapté pour sa maladie actuelle et commencer un traitement
primo-infection maternelle en fin de grossesse comporte un risque important de transmission du VIH.
contre le VIH.
• Le test et le traitement contre le VIH sont gratuits.
n Dépister les nourrissons et les enfants malades 1
• Le traitement contre le VIH est très efficace, il protège contre le sida ; il est facile à prendre et permet aux enfants de grandir
• Le dépistage VIH doit être systématiquement proposé aux enfants qui présentent : en bonne santé jusqu’à l’âge adulte, s’il est donné tous les jours.
- une malnutrition,
- une tuberculose,
- des infections sévères et/ou récidivantes ;
2 Le dépistage des fratries (pour unification)
• Il devrait être proposé en routine à tout nourrisson ou enfant hospitalisé
• Quand le proposer ?
(recommandation OMS 2015), même si la mère était séronégative pendant la grossesse 
- attendre que le parent ait observé l’efficacité des ARV sur lui-même et/ou sur son enfant,
- puis proposer régulièrement au parent d’amener ses autres enfants pour les dépister.
n Dépister les enfants vivant dans l’entourage d’une personne infectée
• Comment convaincre un parent peu motivé qui ne comprend pas l’intérêt de dépister un enfant en
(parents, fratrie) 2 bonne santé apparente ?
• Le dépistage familial doit être proposé :
- par les équipes pédiatriques (dépistage des fratries),
- par les équipes d’adultes (dépistage des enfants de leurs patients). Messages clés à transmettre aux parents
L’informer qu’un enfant :
n Dépister les adolescents • Peut être infecté par le VIH mais ne pas présenter de symptômes jusqu’à l’âge de 15 ans,
Le dépistage des adolescents concerne : • Qu’une maladie très sévère et difficile à soigner peut survenir subitement,
• Les adolescents contaminés par voie materno-fœtale (dépistage familial) : • Et que celle-ci peut laisser des séquelles à vie (par exemple séquelles neurologiques d’une toxoplasmose).
- ceux qui présentent une forme lentement évolutive peuvent rester asymptomatiques jusqu’à
l’adolescence ;
• Les adolescents ayant débuté leur vie sexuelle : • Comment l’organiser avec les parents ?
- si le test est négatif, le conseil post-test permet de passer des messages préventifs fondamentaux
Mettre en place une stratégie en fonction de l’âge des enfants, par exemple :
à cet âge,
- si le test est positif, la prise en charge précoce peut commencer. - commencer par les plus jeunes,
- puis faire venir les plus âgés en se mettant d’accord à l’avance sur ce qui sera dit aux enfants pour
Attention chez l’adolescent mineur : le rendu du résultat doit se faire préférentiellement en présence d’un adulte. justifier l’examen (bilan de santé, vérification qu’ils n’ont pas de maladie…).
Si l’adolescent ne souhaite pas informer ses parents, lui demander de venir avec une personne adulte de son • le discours tenu par les parents et par les équipes doit être homogène ;
choix (anticiper ce choix lors du pré-test). • le conseiller doit être informé du discours à tenir.

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1re consultation médicale : objectifs et particularités Enfant de plus de 5 ans non traité :
particularités du suivi
Il est nécessaire d’instaurer une relation de confiance avec l’enfant et son parent ; la 1re consultation médi-
cale est un moment important pour en poser les bases.
Il est important que l’enfant, quel que soit son âge, soit au centre de la consultation. Le suivi régulier des enfants de plus de 5 ans non traités permet de repérer précocement des signes
évocateurs d’une dégradation immunitaire.
n Consultation en deux temps (sauf chez le nourrisson et le très jeune enfant)
n Traquer les signes cliniques évoquant une infection VIH évolutive
Temps 1 : avec le parent/tuteur seul, permet de :
• Ralentissement inexpliqué de la prise de poids ;
• Déterminer si l’enfant est orphelin (ou pas), et s’il en est informé ;
• Ralentissement de la croissance en taille ;
• Connaître les explications que l’enfant a reçues avant cette consultation sur sa maladie ;
• Signes cutanés : prurigo, molluscum contagiosum, verrues planes ou zona ;
• Savoir si la personne qui s’occupe de l’enfant est elle-même infectée par le VIH ;
• Infections oto-rhino-laryngée (ORL) récidivantes ou chroniques, parotidite ;
• Poser des questions qui peuvent être délicates en présence de l’enfant ;
• Diarrhée modérée persistante ;
• S’accorder sur le discours qui sera tenu à l’enfant.
• Toux chronique.
Temps 2 : avec l’enfant et son parent/tuteur :
• Ouverture du dossier médical (vérifier que l’adresse et le téléphone de l’adulte ont été renseignés ; n Surveiller les CD4 et la Numération Formule Sanguine (NFS) tous les 6 mois
prendre le contact de deux personnes référentes) ;
(ou plus fréquemment si possible) et rechercher notamment
• Interrogatoire :
- antécédents de prévention de la transmission mère-enfant (PTME), • Une baisse rapide des CD4 ;
- principaux antécédents médicaux (tuberculose, hospitalisations) ; • Des CD4 < 500 cellules/mm3 ;
• Examen clinique complet de l’enfant, incluant le poids et la taille ; • Une anémie sans cause apparente ;
• Évaluation si indication clinique de débuter les ARV (cf. fiche indication du traitement ARV) ; • Une neutropénie persistante ;
• Prescription des examens complémentaires et du cotrimoxazole (CTX) ; • Une lymphopénie.
• Explications claires sur la synthèse de la consultation et les étapes suivantes (prochain rendez-vous,
orientation vers l’éducation thérapeutique (ETP), pharmacie, conseiller, etc). En cas de doute, prendre un avis ou rapprocher le suivi

n Intérêt de cette 1re consultation

Le suivi de l’enfant avant la mise sous ARV est souvent très irrégulier.
• Certains enfants sont d’emblée perdus de vue après la première consultation médicale.
Il faut s’attacher à : Il est fréquent de voir ces enfants uniquement à l’occasion d’une pathologie aiguë sans rapport
- établir une bonne relation avec l’adulte référent, avec le VIH (infection communautaire, paludisme).
- le rassurer sur l’efficacité des traitements ARV et l’avenir de l’enfant ; Il faut en profiter pour faire le point sur les plans clinique et biologique et rappeler l’importance
• Ce temps est d’autant plus important que : du suivi systématique de l’enfant.
- l’enfant est âgé ou vient de perdre un de ses parents,
- l’adulte vient de découvrir sa propre séropositivité ou n’est pas lui-même infecté par le VIH et ignore
l’efficacité des ARV.
Avis d’expert
L’OMS recommande depuis 2015 de traiter tous les enfants et adolescents, quels que soit le taux
de CD4 ou l’état clinique. Cette situation devrait donc devenir rare.

14 15
 x
S U I V I D ’ U N E N FA N T I N F E C T É PA R L E V I H

Consultation pédiatrique d’un enfant sous ARV n Détail de la consultation pédiatrique type d’un enfant infecté par le VIH
1 Interrogatoire : on notera en particulier :
La consultation de VIH pédiatrique doit impérativement intégrer l’enfant. Elle intègre le suivi classique de
• Si l’adulte référent va bien, s’il a toujours le temps de s’occuper de l’enfant ;
pédiatrie générale et les spécificités liées au VIH.
• Si la personne qui s’occupe de l’enfant a changé : est-elle formée à l’administration des traitements
(sait-elle pourquoi il faut les donner) ?
n Déroulé de la consultation pédiatrique type d’un enfant infecté par le VIH
• Si l’enfant a présenté des pathologies notables, même si le problème est résolu le jour de la consultation ;
• Interrogatoire : 1 • Si l’enfant mange bien, dort bien, réussit bien à l’école, n’a pas changé de comportement récemment.
- Évènements importants depuis la dernière consultation (sur le plan médical et familial) ? • Les symptômes ou plaintes le jour de la consultation :
- Symptômes ou plaintes le jour de la consultation ? - lors des consultations planifiées/programmées, l’enfant est rarement malade, mais peut présenter une
- Présence dans l’entourage d’une personne qui tousse ou soignée pour une tuberculose (TB) ? pathologie intercurrente.
• Vérification des vaccins, de la vitamine A, du déparasitage (surtout avant 5 ans) • Une exposition à la TB :
- question à poser systématiquement pour déterminer s’il faut rechercher une TB active ou proposer
• Évaluation nutritionnelle : mesure du poids, de la taille et tracé de la courbe de croissance 2 un traitement préventif par isoniazide (INH).
- Évaluation du rapport Poids/Taille (enfant < 5 ans)
- Calcul de l’Indice de Masse Corporelle (IMC)/Âge (enfant > 5 ans) 2 Évaluation nutritionnelle (poids/taille/courbe de croissance) :
• Examen clinique complet 3
• La prise des constantes et le tracé des courbes peuvent être réalisés par un personnel infirmier formé
• Mais l’interprétation de la courbe doit être faite par le médecin
• Récupération / analyse des examens complémentaires éventuels 4

• Évaluation de l’observance et de l’avancée du processus de l’annonce 5 Examen clinique complet :

3

• À faire systématiquement, éventuellement en partie dans les bras de la mère (si l’enfant est anxieux)
• Évaluation psychologique et du comportement de l’enfant 6
en terminant par la sphère ORL
• Synthèse de la consultation et décision thérapeutique (renouvellement du CTX, du traitement ARV,
adaptation des doses, modifications, traitement d’une infection intercurrente…), à expliquer au parent 4 Récupération / analyse des examens complémentaires éventuels :

et à l’enfant 7 • Si l’enfant a bénéficié d’un bilan biologique depuis la dernière consultation :

- prendre connaissance des résultats et les expliquer au parent et à l’enfant,
• Orientation éventuelle vers un autre membre de l’équipe (conseiller, éducateur thérapeutique…)
- les noter dans la fiche de synthèse des examens complémentaires.
• Délivrance du rendez-vous de la prochaine consultation (à noter dans l’agenda)
5 Évaluation de l’observance et de l’avancée du processus de l’annonce :
• Si suspicion de mauvaise observance, chercher la cause et référer vers la personne adaptée ;
• Demander à l’enfant s’il a des questions à poser sur son traitement ou sa maladie.
Messages clés à transmettre à l’enfant en consultation 6 Évaluation psychologique et du comportement de l’enfant :
Il faut saisir toutes les occasions pour donner des explications à l’enfant, en fonction de l’avancement du processus • Elle se fait en observant l’enfant en consultation, en interrogeant le parent et l’enfant lui-même ;
de l’annonce, par exemple : • Un échange avec le grand enfant ou l’adolescent seul peut être souhaitable.

• Si l’enfant sait qu’il a un virus dans le sang et qu’il faut le bloquer sinon il affaiblit ses défenses : 7 Synthèse de la consultation et décision thérapeutique :

k Expliquer les résultats d’un bilan biologique en fonction de ces images ; • Il faut clairement énoncer la conclusion de la consultation :
k Expliquer une augmentation de posologie par la prise de poids et non parce que le virus est devenu plus agressif ; - les points positifs (bon état clinique, bonne croissance, bons résultats biologiques),
- ou les points de vigilance (baisse des CD4, stagnation pondérale, pathologie),
• Si l’enfant prend des médicaments pour « ne pas être malade », et qu’il présente une bronchite : - les décisions thérapeutiques :
k Le rassurer en expliquant qu’un autre virus est entré dans les poumons mais qu’il va partir grâce aux comprimés qu’il va p adaptation de la posologie des ARV, du CTX,
prendre pendant quelques jours ; il va ainsi pouvoir guérir de la bronchite ; p modification du traitement, etc.
k Lui rappeler que l’autre virus est différent et qu’il est toujours bloqué dans son corps. Pour cela il faut continuer le traitement - les mesures éventuelles à mettre en place (ETP, prise en charge nutritionnelle, soutien social…) :
de tous les jours. p en s’attachant à obtenir l’adhésion du parent ;
p en prenant le temps d’échanger avec l’enfant sur cette synthèse, en langage adapté.

16 17
 S U I V I D ’ U N E N FA N T I N F E C T É PA R L E V I H
Maintien de l’enfant dans le suivi
Le maintien de l’enfant dans le suivi est important à organiser. Certains éléments peuvent conduire les
parents/tuteurs à espacer ou à abandonner le suivi de leur enfant.
n Les principaux motifs de découragement des parents
(hors aspects psychologiques et ruptures d’ARV)
• La mauvaise organisation, les attentes longues, l’absence de soignants ;
• Le mauvais accueil, la non-prise en compte de leurs problèmes ;
• Le coût (transport, soins).
n Pour y répondre
Structurer la consultation :
• Définir un lieu de consultation (non stigmatisant si possible), des horaires (jours et heures) et essayer
de les respecter ;
• S’organiser pour que le soignant qui consulte :
- ne soit pas dérangé en permanence pendant la consultation,
- soit remplacé par un autre soignant en cas d’absence programmée ;
• Adapter l’offre à la demande (en cas d’augmentation de la file active) :
- doubler la consultation si possible, déléguer les consultations simples à des infirmiers formés ;
• Simplifier le circuit du patient, éviter les attentes longues et répétées :
- mettre en place un agenda de rendez-vous,
- organiser l’archivage des dossiers et les sortir à l’avance ;
• Améliorer l’accueil de l’enfant et de son parent :
• Former l’équipe à écouter les difficultés des familles (et y répondre si possible),
• Organiser l’attente : prévoir des activités d’ETP (ou des discussions) le jour de la consultation pédiatrique ;
• Réduire les coûts :
- délivrer le traitement ARV pour 2 ou 3 mois en cas d’éloignement géographique et si la famille est
compliante,
- donner rendez-vous à l’enfant et à son parent le même jour,
- référer au service social.
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n Comment repérer en temps réel les enfants qui manquent leur rendez-vous ?
• Utiliser un agenda papier : noter les rendez-vous donnés aux parents dans l’agenda ;
• Utiliser si possible les SMS pour rappeler le RDV ;
• Le jour de la consultation, le nom des enfants qui doivent consulter est connu ;
• À la fin de la consultation, les enfants absents sont immédiatement repérés ;
• Si les parents sont venus prendre les ARV de l’enfant sans consulter :
- signaler aux dispensateurs d’orienter ces parents vers la consultation le mois suivant,
- plus généralement, leur demander de refuser de servir une ordonnance datant de plus de trois mois.
• Si les parents ne sont pas venus du tout : lancer l’alerte (en fonction des ressources du site) :
- appel téléphonique du parent (ou de l’enfant si grand adolescent),
- mobilisation des associations partenaires ou des relais communautaires.
n Comment gérer certains cas particuliers
• Un parent vient ponctuellement en consultation sans son enfant :
Il faut en profiter pour parler de sujets difficilement abordables devant l’enfant mais signaler que la
consultation sans l’enfant doit rester exceptionnelle. On peut ainsi :
- échanger sur les questions que l’enfant pose au domicile sur sa maladie, sur les réponses qui lui sont
données,
- décider avec le parent comment faire avancer le processus de l’annonce (et comprendre ses blocages
éventuels) ;
• Un enfant vient régulièrement seul en consultation :
Situation fréquemment rencontrée chez les orphelins et les adolescents, surtout après l’annonce du
diagnostic à l’enfant.
Il faut convoquer le tuteur pour :
- lui signaler les risques de laisser l’enfant gérer seul son traitement,
- lui demander s’il peut s’impliquer d’avantage ou s’il peut proposer qu’une autre personne prenne
soin de l’enfant ;
• Un adolescent ne veut plus venir en consultation avec son parent :
Dans leur désir d’autonomie, certains adolescents ne veulent plus être accompagnés par leur parent.
Il faut entendre cette demande mais :
- s’assurer que les parents restent impliqués dans le suivi et qu’ils maintiennent un cadre à la maison,
- garder la possibilité de contacter le parent et le signifier à l’adolescent.
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Organisation du suivi de l’enfant
Le suivi de l’enfant doit être systématique, planifié, régulier. Il ne faut pas se contenter de consulter l’enfant
uniquement lorsqu’il est malade.
n Le rythme
• Le suivi clinique doit être trimestriel :
- avant la mise sous traitement ARV,
- et sous traitement ARV, lorsque la situation est stable ;
• Le suivi clinique doit être mensuel :
- les six premier mois qui suivent la mise sous traitement ARV,
- dans les situations de « turbulence » :
• familiale : deuil parental ou changement de tuteur, conflit familial avec un adolescent,
• médicale : dégradation clinique ou immunologique, co-infection TB…,
• nutritionnelle : perte de poids inexpliquée ou cassure de la courbe de croissance,
• psychologique : modification de comportement de l’enfant…,
• après l’annonce.
n Les objectifs
• Suivre la croissance et adapter les posologies des ARV ;
• Dépister précocement un échec thérapeutique (clinique, immuno-virologique) ;
• Prévenir l’inobservance par l’ETP, le processus d’annonce, le suivi psychologique ;
• Établir une relation de confiance avec l’enfant qui facilitera la relation soignant-enfant lors de l’adolescence.
n Sa mise en place
• Définir un (ou plusieurs) jour(s) dans la semaine réservés aux enfants (et à leur mère) ;
• Déterminer l’équipe référente : un médecin, un infirmier, si possible un conseiller, l’un d’entre eux en
charge de l’ETP ;
• Définir avec le pharmacien les besoins en ARV pédiatriques et passer commande ;
• Mettre en place un dossier médical adapté (modèle national ou local) (cf. outils en annexe) ;
• Débuter le suivi des enfants puis solliciter les services et ressources disponibles en fonction des besoins
(service de lutte contre la TB, de la prise en charge de la malnutrition, service social, associations…).
Si l’enfant ne peut pas être examiné tous les 3 mois par un médecin (par manque de ressources
humaines) :
• Former un infirmier au suivi clinique et au renouvellement des ordonnances ;
• Réaliser la consultation médicale avec une analyse du bilan biologique tous les 6 mois ;
• En cas de complications dépistées par l’infirmier, adresser l’enfant au médecin.
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Suivi biologique
Le suivi biologique permet de suivre l’efficacité du traitement ARV et de dépister d’éventuels effets secondaires
des traitements.
n Les modalités de suivi
Suivi sans ARV Bilan pré- A J15 M1 M6 M12 M18 M24 puis
thérapeutique tous les six mois
CD4 Chaque 6 mois oui oui oui oui oui
Charge virale si possible Si possible Si possible oui oui
NFS Si possible oui (4) oui oui (4) oui
Transaminases oui (3) oui oui (3) oui
Protéinurie (1) (1) (1) (1) (1)
Créatinine (1) (1) (1)
Bilan lipidique si possible (2) (2)
(1) si ténofovir (TDF) ou pathologie rénale sous-jacente
(2) si Inhibiteur de protéase ou efavirenz (EFV)
(3) si névirapine (NVP) ou médicament hépatotoxique au long cours
n Intérêts du bilan préthérapeutique (4) si zidovudine (AZT)
• Éviter certains traitements :
- AZT si anémie,
- NVP si transaminases augmentées,
- TDF si pathologie rénale ;
• Chercher des comorbidités (si examen anormal avant de débuter un ARV) ;
• Suspecter la toxicité des ARV (si des anomalies biologiques apparaissent après le début d’un ARV).
Le bilan préthérapeutique est parfois payant et les parents tardent à le réaliser. S’il existe une indication
« urgente », il faut envisager de débuter les ARV sans attendre les résultats du bilan.
n Intérêts du bilan de suivi
• Vérifier l’efficacité du traitement ARV (CD4 et charge virale) ;
• S’assurer de l’absence d’effets secondaires : modifier le traitement s’ils existent.
En cas de mauvaise réponse immunologique ou virologique, un contrôle doit être réalisé 3 mois plus tard,
après renforcement de l’observance et adaptation éventuelle des posologies des ARV.
Interprétation des CD4 en % ou en chiffre absolu (selon l’âge)
Déficit immunitaire CD4 % (ou cellules/mm3) CD4 (cellules/mm3)
< 11 mois 12-35 mois 36-59 mois > 5 ans
Absent ≥ 35 % ≥ 30 % ≥ 25 % > 500
Moyen 30 - 34 % 25 - 29 % 20 - 24 % 350 - 499
Important 25 - 29 % 20 - 24 % 15 - 19 % 200 - 349
Sévère < 25 % (1500) < 20 % (750) <15 % (350) < 200
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 PROPHYLAXIE : COTRIMOXA ZOLE C A L E N D R I E R VA C C I N A L D E S E N FA N T S I N F E C T É S

Le cotrimoxazole prévient la pneumonie à Pneumocystis (PCP), la toxoplasmose et réduit le risque Le calendrier vaccinal des enfants infectés par le VIH diffère légèrement de celui des enfants non infectés.
d’infections bactériennes et parasitaires. Il réduit l’incidence du paludisme.

n Indications n Calendrier vaccinal de l’enfant exposé ou infecté par le VIH

• Strictement contre-indiqué avant 1 mois ;
• De 6 semaines jusqu’aux 5 ans de l’enfant : indiqué pour tous Âge Vaccins
- indispensable chez l’enfant avec CD4 < 15 % ; Naissance BCG
• À partir de 5 ans : VPO 0
- arrêt possible après deux numérations à 6 mois d’intervalle avec CD4 > 350/mm3,
- la poursuite du CTX semble montrer un bénéfice malgré un statut immunitaire normal ; À 6 semaines après naissance VPO 1**
• Si l’enfant a présenté une pneumocystose, la prophylaxie par CTX sera poursuivie jusqu’à restauration DTC 1 HepB 1 Hib 1
immunitaire. Pneumo13 1
• Dans les pays à forte prévalence de paludisme, le CTX devrait être poursuivi jusqu’à l’âge adulte
(recommandations OMS 2015). Rota 1***
À 10 semaines après naissance VPO 2**
n Posologies DTC 2 HepB 2 Hib 2
Le CTX est composé de sulfaméthoxazole et de trimétoprime.
Pneumo13 2
Posologie du traitement préventif : 20 mg/kg x 1/24h de sulfamethoxazole (soit 4 mg/kg x 1/24h de
trimétoprime). Rota 2***
À 14 semaines après naissance VPO 3**
Dose unique Suspension buvable Cp pédiatrique dispersible Cp adulte simple DTC 3 HepB 3 Hib 3
journalière 5ml = 200 mg / 40 mg 100 mg / 20 mg 400 mg / 80 mg
Pneumo13 3
3 – 5,9 kg 2,5 ml = ½ c. à café 1 Cp -
 6 mois Rougeole 1*
6 – 13,9 kg 5 ml 2 Cp ½ Cp écrasé
 9 mois Rougeole 2
14 – 24,9 kg 10 ml 4 Cp 1 Cp
Fièvre jaune

Avis d’expert VPO : vaccin oral contre la poliomyélite, DTC : vaccin contre diphtérie, tétanos, coqueluche ; HepB : vaccin contre l’hépatite B, Hib : vaccin contre l’haemophilus
Chez l’enfant entre 25 et 60 kg : 1 comprimé de 400mg/80mg de CTX paraît suffisant. influenzae ; pneumo 13 : vaccin contre le pneumocoque ; rota : vaccin contre le rotavirus
Attention les posologies utilisées pour le traitement curatif de la pneumocystose sont plus élevées. * Le vaccin contre la rougeole est prévu à 9 mois dans le programme élargi de vaccination (PEV). Des études ont montré l’intérêt de vacciner les nourrissons
exposés au VIH dès l’âge de 6 mois avec rappel à 9 mois.
n Effets secondaires ** Les rappels de vaccins contre la polio sont, dans certains pays, administrés sous forme injectable et groupés avec le DTC +/- HepB et Hib
*** Le vaccin contre le rotavirus n’est pas inclus dans le PEV de nombreux pays
• Réactions allergiques :
- éruption cutanée, fièvre, bronchospasme, œdème de Quincke,
- le syndrome de Lyell est très rare ;
• Troubles hématologiques :
- hémolyse en cas de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD),
n Différences vaccinales chez l’enfant exposé ou infecté par le VIH :
- neutropénie (rapidement réversible à l’arrêt du traitement), • Vacciner contre la rougeole à 6 et 9 mois ;
- anémie macrocytaire par carence en folate. • Faire le vaccin de Calmette et Guérin (BCG) à la naissance sauf en cas de signe manifeste d’une infection
à VIH sévère ;
n Contre-indications
• Concernant les vaccins vivants (ex : fièvre jaune, rougeole, BCG) : contre-indication en cas d’immunosup-
• Allergie à l’un des composants du CTX : aux sulfamides ou au triméthoprime ;
pression majeure (CD4 < 10 %).
• Nouveau-nés jusqu’à 1 mois (immaturité du système enzymatique) ;
• Déficit en G6PD.

Avis d’expert
- En cas de contre-indication, les alternatives thérapeutiques sont difficilement accessibles.
Un traitement ARV efficace est la meilleure prophylaxie contre la pneumocystose.
- Le déficit en G6PD est une contre-indication relative : en pratique elle ne pose pas de problème.

22 23

LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)

Indications du traitement ARV Principales molécules disponibles chez l’enfant

Le traitement ARV, bien administré, permet aux enfants un développement physique et cognitif normal Le protocole ARV et la galénique doivent être adaptés à l’âge de l’enfant.
jusqu’à l’âge adulte. Les indications ont été élargies depuis 2013. La posologie doit être adaptée à son poids.

n Chez qui initier un traitement ARV ? Ce guide a été rédigé en 2015 sur la base des recommandations de l’OMS. Celles-ci évoluant
régulièrement, il vous faudra certainement consulter le site de l’Organisation mondiale de la santé
• Un traitement ARV doit être initié chez tout enfant ou adolescent infecté par le VIH, quels que soient ses (OMS) : http://www.who.int/fr/
CD4 et son état clinique.
• Initier en priorité :
- tous les enfants de moins de 2 ans,
n Les principales classes
- les enfants de moins de 5 ans au stade clinique 3 ou 4; ou si CD4 < 750/mm3; ou si CD4 < 25%,
- les enfants de plus de 5 ans et les adolescents au stade clinique 3 ou 4 ; ou si CD4< 350/mm3. Elles sont identiques à celles de l’adulte :
• Inhibiteurs Nucléosidiques (et Nucléotidiques) de la Transcriptase Inverse (INTI) :
- Zidovudine (AZT), Lamivudine (3TC), Didanosine (DDI) Ténofovir (TDF), Abacavir (ABC) ;
n Comment initier un traitement ARV ?
• Inhibiteurs NON-Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) :
• Le parent et l’enfant doivent être « préparés » avant de débuter un traitement afin qu’ils : - Névirapine (NVP), Efavirenz (EFV), Etravirine (ETR) ;
- comprennent l’intérêt et les enjeux du traitement, • Inhibiteurs de la Protéase (IP) boostée : (1)
- connaissent les principes de l’administration et de la prise du traitement ARV, - Lopinavir/ritonavir (LPV/r), Atazanavir/ritonavir (ATV/r), Darunavir/ritonavir (DRV/r);
- sachent quoi faire ou qui questionner en cas de difficultés ou d’effets secondaires ; • Inhibiteurs de l’intégrase :
• L’adulte formé à l’administration des traitements doit être la personne chargée des soins de l’enfant ; - Raltégravir (RAL). Dolutégravir (DTG)

• Le temps de préparation est encore plus important si l’adulte concerné n’est pas lui-même séropositif ;
n Restrictions d’utilisation selon l’âge et le poids
• L’enfant doit être impliqué dans cette préparation, en fonction de son âge et de ses capacités de
compréhension.
Naissance > J15 et > 3 mois et > 2 ans et > 3 ans et > 6 ans et
> 10 ans
à J15 < 3 mois < 2 ans < 3 ans < 6 ans < 10 ans
AZT, 3TC, ABC, DDI
Messages clés à transmettre aux parents lors de l’initiation d’un traitement ARV :
TDF* > 10 kg > 35 kg
• Les traitements ARV sont très efficaces chez les enfants ; NVP
• Les traitements ARV doivent être donnés tous les jours ; EFV** > 10 kg
• Ces traitements sont bien tolérés, mais des effets secondaires sont possibles ; LPV/r***
• En cas de difficultés dans l’administration du traitement : ATV/r > 15 kg
k ne pas arrêter le traitement, DRV/r > 10 kg
k prévenir l’équipe soignante ;
RAL > 10 kg
• Les doses d’ARV seront augmentées quand l’enfant va grossir (en fonction du poids) ;
ETR > 16 kg
• Si votre enfant vous pose des questions sur son traitement ou sa maladie, ne lui mentez pas et parlez-en à l’équipe
soignante pour débuter le processus d’annonce ; Contre-indiqué À utiliser avec précautions Autorisé

• Il est important que l’enfant soit vu en consultation une fois par mois après l’initiation du traitement ARV pendant * TDF autorisé à partir de 2 ans et 10 kg uniquement si galéniques pédiatriques. Comprimés de 300 mg uniquement si poids > 35 kg.
3 à 6 mois. ** EFV autorisé à partir de 3 mois par les autorités sanitaires nord-américaines. L’OMS n’a pas encore validé cette autorisation.
*** LPV/r contre-indiqué chez les prématurés et pendant les 2 premières semaines de vie.

(1) Le ritonavir (/r) à faible dose amplifie l’effet de l’IP principale associée (LPV, ATV ou DRV) par un mécanisme pharmacologique.

24 25
 LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)

n Les posologies des combinaisons des ARV pédiatriques à dose fixe

ENFANTS de 3 à 25kg > 25kg
Quantité de comprimés
Molécules Dosages Quantité de comprimés / de sirop à prendre matin et soir Dosages à prendre matin et soir
ARV pédiatriques 3 - 5,9 kg 6 - 9,9 kg 10 - 13,9 kg 14 - 19,9 kg 20 - 24,9 kg
adultes
25 - 34,9 kg Actions à mettre en œuvre
matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir en cas de non-disponibilité
AZT+3TC 60 mg + 30 mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 300 mg + 150 mg 1 1 sur le site
300 mg + 150 mg + 200 mg
En cas de rupture occasionnelle, on
AZT+3TC+NVP 60 mg + 30 mg + 50 mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 1 1
peut proposer de façon immédiate :
ABC + 3TC 60 mg + 30 mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 600 mg + 300 mg 0,5 0,5 • Adapter le traitement avec des formes
galéniques adultes. Bien expliquer aux
ABC+AZT+3TC 60 mg + 60 mg + 30 mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 300 mg + 300 mg + 150 mg 1 1 parents comment couper / écraser les
comprimés adultes pour les administrer
TDF+3TC / 300 mg + 300 mg /
TDF+FTC 300 mg + 200 mg
1 (si > 35 kg) aux jeunes enfants.
TDF+3TC+EFV / 300 mg + 300 mg +600 mg /
1 (si > 35 kg) Afin de diminuer les ruptures
TDF+FTC+EFV 300 mg + 200 mg + 600 mg
ultérieures :
• Établir un réseau avec des sites de
n Les posologies des ARV pédiatriques en forme séparée proximité pour faire des dépannages
d’ARV ;
ENFANTS de 3 à 25kg > 25kg • Travailler en étroite collaboration avec
Quantité de comprimés le dispensateur/pharmacien :
Molécules Dosages Quantité de comprimés / de sirop à prendre matin et soir à prendre matin et soir
Dosages - sur la commande des quantités en
ARV pédiatriques adultes
3 - 5,9 kg 6 - 9,9 kg 10 - 13,9 kg 14 - 19,9 kg 20 - 24,9 kg 25 - 34,9 kg rapport avec les besoins réels (et non
matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir sur les consommations des mois
3TC
10 mg/ml 3 ml 3 ml 4 ml 4 ml 6 ml 6 ml antérieurs),
150 mg 0,5 0,5 1 0,5 150 mg 1 1
- sur la mise en place d’un stock
10 mg/ml 1 à 2 ml 4 à 5 ml 6 à 8 ml 10 ml 12 ml
FTC de sécurité en ARV pédiatriques
200 mg 0,5 0,5 200 mg 1 (si > 30 kg)
(idéalement 3 mois) ;
10 mg/ml 6 ml 6 ml 9 ml 9 ml 12 ml 12 ml
AZT 60 mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 • Avertir le dispensateur/pharmacien
100 mg 1 (si >8kg) 1 (si >8kg) 1 1 2 1 2 2 300 mg 1 1 en cas d’augmentation accélérée
20 mg/ml 3 ml 3 ml 4 ml 4 ml 6 ml 6 ml des nouveaux patients.
ABC 60 mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
300 mg 0,5 0,5 1 0,5 300 mg 1 1
40 mg/1 g pdre 2 à 2,5 g 3 à 3,5 g 4 à 4,5 g
TDF 150 mg 1 (si > 17kg) 1 (si <22kg) 250 mg 1 (si > 28 kg)
200 mg 1 (si >22kg) 300 mg 1 (si > 35 kg)
Recommandations OMS 2015 :
30 mg/ml 7 ml le soir 12 à 13 ml (si <5 ans) - 9 à 10 ml (si >5 ans) 15 ml (si <5 ans) - 12 ml (si >5 ans)
EFV
200 mg 1 le soir 1,5 le soir 1,5 le soir 200 mg 2 le soir
pour l’EFV, ne pas dépasser
10 mg/ml 5 ml 5 ml 8 ml 8 ml 10 ml 10 ml
400mg/jour y compris chez les patients
NVP 50 mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
de plus de 35 kg.
200 mg 1 0,5 1 0,5 200 mg 1 1
80 mg/20 mg/m 1 à 1,5 ml 1 à 1,5 ml 1,5 ml 1,5 ml 2 ml 2 ml 2,5 ml 2,5 ml 3 ml 3 ml
LPV/r 100 mg/25 mg 2 1 2 2 2 2 100/25mg 3 3
200 mg/50 mg 1 1 1 1 200/50mg 2 1

26 27
 LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)

Protocoles de 1re ligne chez l’enfant selon l’OMS Principales interactions pharmacologiques
Il existe 3 protocoles selon l’âge : avant 3 ans, entre 3 et 10 ans et après 10 ans. Les ARV sont susceptibles d’interagir entre eux et avec d’autres médicaments.

AZT 3TC ABC TDF NPV EFV LPV/r ATV/r RAL

n Enfants de moins de 3 ans
• Régime préféré de 1re ligne : • Régimes alternatifs de 1re ligne : Rifampicine 1 1 2

INTI + INTI + IP boosté INTI + INTI + INNTI Amodiaquine

ABC (ou AZT) + 3TC + LPV/r * ABC (ou AZT) + 3TC + NVP
Halofantrine
* Le goût de LPV/r sirop est désagréable. Il faut l’expliquer aux parents lors
de la préparation à l’initiation, en leur conseillant si besoin d’ajouter un peu Oméprazole
de sucre ou de l’administrer avec du lait.
D’après Summary of key ARV drug interaction (OMS 2013).

n Enfants de 3 à 10 ans Avis d’expert

• Régime préféré de 1re ligne :
INTI + INTI + INNTI
ABC + 3TC + EFV
1 Interaction AZT Rifampicine et ABC – Rifampicine : interactions pharmacologiques mineures
• Régimes alternatifs de 1re ligne :
ne nécessitant pas d’adaptation des posologies des ARV
2 Interaction RAL – Rifampicine : doubler les doses RAL (pas de données chez l’enfant,
INTI + INTI + INNTI
extrapolation des recommandations chez l’adulte).
ABC (ou AZT) + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV k Interactions fréquentes et importantes.
L’administration simultanée de ces molécules modifie leur métabolisme et les taux sanguins des
ARV : la rifampicine entraîne la diminution des taux de NVP ou des IP/r.

n Adolescents 10 à 19 ans (> 35 kg) k Interactions modérées : surveillance de l’enfant.

• Régime préféré de 1re ligne : • Régimes alternatifs de 1re ligne :
k Pas d’interaction notable.
INTI + INTI + INNTI INTI + INTI + INNTI Il faut rester vigilant lors de la prescription de tout ARV associé à tout autre médicament.
TDF * + 3TC (ou FTC) + EFV TDF (ou ABC) + 3TC (ou FTC) + DTG

* TDF après 10 ans ou > 35 kg nécessite une surveillance régulière TDF (ou ABC) + 3TC (ou FTC) + EFV400 Avis d’expert
(tous les 6 mois) de la fonction rénale (bandelette urinaire et clairance
de la créatinine). TDF (ou ABC) + 3TC (ou FTC) + NVP • Les inhibiteurs de l’intégrase agissent en bloquant l’intégration de l’ADN viral dans l’ADN du
noyau de la cellule infectée ;
• Ils constituent une classe à part ;
• Il n’existe pas de résistance croisée entre les inhibiteurs de l’intégrase et les médicaments des
autres classes d’ARV ;
• Le raltégravir possède une barrière génétique faible ; le dolutégravir possède une barrière
Particularités : génétique plus forte ;
• Chez les enfants < 3 ans : LPV/r en première intention ; • L’expérience de leur utilisation chez l’enfant est limitée mais prometteuse ;
• Chez les enfants ≥ 3 ans : privilégier l’EFV par rapport à la NVP ; • La place de ces deux molécules n’est pas encore bien déterminée et dépendra de leur disponibilité
• Prescrire en 1re intention ABC avant 10 ans et TDF après 10 ans et 35 kg. respective.

28 29
 LES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)

Principaux effets secondaires

Les traitements ARV sont globalement bien tolérés chez l’enfant, mais peuvent être responsables d’effets Grades des effets biologiques indésirables liés à une toxicité médicamenteuse
secondaires qu’il faudra surveiller.

ARV Principaux effets secondaires Conduite à tenir ITEM GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 GRADE 4

Si AZT utilisé en 1re ligne Hémoglobine Insuffisance cardiaque

(nourrissons 3 mois-2 ans) 9 - 9,9 g / dl 7 - 8,9 g / dl < 7 g / dl secondaire à l’anémie
k changer pour TDF ou ABC
Si AZT utilisé en 2e ligne
AZT Anémie, neutropénie Hémoglobine
k changer pour ABC ou TDF (nourrissons 3 mois-2 ans) 10 - 10,9 g / dl 7 - 9,9 g / dl < 7 g / dl
Mais reprendre l’AZT dès que l’anémie est corrigée, sous
surveillance rapprochée de l’hémoglobine Polynucléaires neutrophiles 0,75 - 1,2 x 109/l 0,4 - 0,749 x 109/ l 0,25 - 0,399 x 109 / l < 0,25 x 109 / l
Si ABC utilisé en 1re ligne
k changer pour TDF ou AZT Transaminases 1,1 - 4,9 N 5,0 - 9,9 N 10 - 15 N > 15 N
ABC Allergie*
Si ABC utilisé en 2e ligne (après échec de l’AZT)
k changer pour TDF Triglycérides 1,54 – 8,46 mmol /l 8,47 - 13,55 mmol / l >13,56 mmol / l

Tubulopathie Si le TDF est utilisé en 1re ligne Bilirubine 1,1 - 1,9 N 2 - 2,9 N 3 - 7,5 N > 7,5 N
TDF
k changer pour AZT ou ABC
Si le TDF est utilisé en 2e ligne (après échec de l’AZT) Amylasémie 1,1 - 1,4 N 1,5 à 1,9 N 2à3N >3N
Déminéralisation osseuse
k changer pour ABC (ou ddI)
N = limite supérieure de la normale
Hépatotoxicité : uniquement en début de traitement k Changer pour EFV. Si le patient ne tolère aucun
NVP
Eruption cutanée sévère, syndrome de Stevens-Johnson INNTI (ou est âgé de moins de 3 ans), changer
pour une IP boostée Grades des effets secondaires cutanés liés à une toxicité médicamenteuse
uniquement en début de traitement

Toxicité sur le système nerveux central GRADE 1 Rash

(cauchemars, dépression, trouble du sommeil, trouble
EFV de l’apprentissage, vertiges) k Changer pour NVP. Si le patient ne tolère aucun GRADE 2 Éruption maculo-papuleuse diffuse ou desquamative
INNTI, changer pour une IP boostée
Dyslipidémie
GRADE 3 Éruption vésiculeuse ou ulcéreuse
Gynécomastie
GRADE 4 Dermatite exfoliative ou syndrome de Stevens-Johnson ou érythème polymorphe
Si LPV/r est utilisé en 1 ligne
re

k envisager un changement pour un INNTI adapté Conduite pratique face à des effets secondaires biologiques ou cutanés :
à l’âge (NVP avant 3 ans, EFV après).
ATV/r peut être choisi après l’âge de 6 ans GRADE 1 : pas de modification de traitement. Surveillance rapprochée
Dyslipidémie
LPV/r
Lipodystrophie Si LPV/r est utilisé en 2e ligne
GRADE 2 : traitement symptomatique et surveillance. Poursuite du traitement ARV.
Trouble digestif (nausée, diarrhée) k changer pour ATV/r (après l’âge de 6 ans) En l’absence d’amélioration, envisager une modification de la combinaison ARV
ou le DRV/r (après l’âge de 3 ans).
Si les IP boostées sont contre-indiquées GRADE 3 : remplacer la molécule ARV potentiellement en cause
k envisager les inhibiteurs de l’intégrase GRADE 4 : arrêter le traitement ARV. Prendre en charge le patient. Après amélioration des signes,
reprendre les ARV en excluant la molécule responsable de l’effet secondaire.
* contre-indication définitive (à noter dans le dossier et à bien expliquer aux parents sans oublier les formes combinées qui peuvent contenir de l’abacavir).

30 31
 ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE

Définition de l’échec thérapeutique Conduite à tenir

L’échec thérapeutique signifie avant tout que le traitement n’a pas été pris ou qu’il a été mal pris. L’échec En cas d’échec thérapeutique, il faudra envisager de changer le traitement.
est d’abord virologique, puis immunologique et enfin clinique.
n Devant une charge virale augmentée
n Critères de l’échec thérapeutique selon l’OMS
Suivi ciblé de la charge virale Suivi systématique de la charge
(suspicion d’échec clinique ou virale (détection précoce
Échec virologique : immunologique) d’un échec virologique)
Charge virale > 1 000 copies/ml
Mesure de la charge virale

k
Échec immunologique :
Charge virale > 1 000 copies/ml
Avis d’expert
Le délai proposé par l’OMS
est trop long. Il convient
• Enfant < 5 ans : CD4 < 200 cellules/mm3 ou < 10 % Évaluer les éventuelles difficultés de réaliser une nouvelle
pour observer le traitement mesure de la charge virale
• Enfant > 5 ans : CD4 < 100 cellules/mm3 1 mois (ou dès que possible)
après le renforcement de
k

Répéter la mesure de la charge

virale après 3 à 6 mois l’observance

Échec clinique : Charge virale Charge virale

≤ 1 000 copies/ml > 1 000 copies/ml
Évènement clinique nouveau ou récurrent indiquant
une immunodépression avancée ou sévère (stade 3 ou 4)
Continuer le traitement Changer pour un traitement
de première intention de deuxième intention OMS, 2013.

• La mesure de la charge virale est la méthode privilégiée pour identifier précocement un échec
thérapeutique ;
• Si la charge virale n’est pas disponible, utiliser les CD4 ou la clinique.
n En pratique
• Les critères OMS immunologiques et cliniques sont tardifs ;
• Il est difficile de savoir si le traitement ARV est réellement (bien) pris par le patient.
n Quand changer le traitement ?
Pas trop tôt
• S’assurer d’abord que le traitement de 1re ligne est réellement pris :
- interroger le parent sur la façon d’administrer le traitement à l’enfant,
- et, si besoin, l’enfant en dehors de la présence du parent ;
• Reprendre l’ETP, avancer le processus d’annonce ;
• Réévaluer 1 à 3 mois plus tard : charge virale si possible, CD4 et clinique sinon.

Pas trop tard

n Ce qui doit attirer l’attention
• Une chute significative des CD4 ;
• Un ralentissement de la croissance en taille, une cassure inexpliquée de la courbe de poids ;
• Une manifestation définissant un stade clinique 2 (cf. annexe classification clinique de l’OMS).
• En cas de persistance de l’échec immuno-virologique ou clinique après 1 à 3 mois, et si l’enfant est observant :
k Modifier le traitement ARV.
• Maintenir un traitement ARV partiellement efficace favorise l’accumulation de mutations ;
• Par le biais des résistances croisées, le virus risque de devenir résistant à des molécules jamais
prises par le patient.

32 33
 ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE

Choix du traitement de 2 e ligne sans génotypage Traitement de 1re ligne Traitement de 2e ligne Traitement de 3e ligne

Si moins de 3 ans : 2 INTI + RAL1 DTG3 + 2 INTI

Il existe un certain nombre d’options thérapeutiques, elles devront être choisies en fonction des 2 INTI + LPV/r
résistances croisées des molécules et de leur barrière génétique. Enfants Si plus de 3 ans : 2 INTI + (EFV ou RAL) DRN/r2 + 2 INTI
2 INTI + EFV 2 INTI + ATV/r4 ou LPV/r DRN/r2 + DTG3 +/- 1-2 INTI
n Résistance croisée 1
Si Raltegravir (RAL) n’est pas disponible, aucun changement n’est recommandé, sauf en cas de maladie cliniquement évolutive ou d’inobservance liée au mauvais goût du
LPV/r. Dans ce cas, un traitement contenant de la NVP devrait être envisagé. En raison de la l’autorisation d’utiliser l’EFV chez les enfants de moins de trois ans, un traitement
NVP et EFV contenant de l’EFV pourrait être considéré comme une alternative. Cependant, des données complémentaires sont nécessaires pour déterminer comment utiliser au mieux l’EFV
Résistance croisée obligatoire entre dans cette population
2
Darunavir/r ne devrait être utilisé chez l’enfant de moins de 3 ans
3TC et FTC 3
RAL peut être utilisé chez les enfants en échec de traitement à base d’inhibiteur de la protéase quand Dolutégravir (DTG) n’est pas disponible et que le RAL n’a jamais été utilisé.
DTG est autorisé uniquement chez l’enfant de plus de 12 ans, mais des études sont en cours pour déterminer les posologies chez les enfants plus jeunes et l’AMM est attendu
AZT, ABC, DDI, plus rarement TDF dans un futur proche.
Résistance croisée possible entre 4
Atazanavir/r (ATV/r) peut être utilisé en alternative au LPV/r dès l’âge de 3 mois. Cependant, l’accès limité aux galéniques adaptées pour les enfants de moins de 6 ans, l’absence de
LPV/r et ATV/r combinaisons combinées et l’obligation d’adjoindre le Ritonavir de façon séparée doivent être pris en compte lors du choix de cette molécule.

n Si la première ligne contient du LPV/r

n Barrière génétique
(nombre de mutations nécessaires avant de voir apparaître une résistance) Et échec avant l’âge de 3 ans, il existe 3 options :
Option 1 : changer :
- LPV/r pour Raltégravir s’il est disponible,
Faible Intermédiaire Forte - AZT pour ABC ou ABC pour AZT ;
1 seule mutation nécessaire Plusieurs mutations Nombreuses mutations Option 2 : ne rien changer et renforcer l’observance si l’enfant est cliniquement stable ;
Option 3 : remplacer le LVP/r pour un INNTI (NVP).
NVP, EFV, 3TC, FTC, RAL AZT, ABC, TDF, DDI, ETR LPV/r, ATV/r, DRV/r, DTG* - option déconseillée si l’enfant a reçu de la NVP en monothérapie à la naissance. Se justifie
uniquement s’il n’arrive pas à prendre le LPV/r ou en cas de dégradation clinique marquée.
* Dolutégravir.
Et échec après l’âge de 3 ans, il existe 2 options :
Option 1 : changer LPV/r pour Raltégravir s’il est disponible ;
k Inutile de changer NVP pour EFV Option 2 : changer LPV/r pour EFV.
k La résistance survient d’abord pour les molécules à barrière génétique faible
Dans les 2 cas, changer AZT k ABC ou ABC k AZT.
k Changer de façon préférentielle les molécules à barrière génétique faible
n Si la première ligne contient un INNTI (NVP ou EFV)
Changer l’INTI :
- ABC k AZT ou AZT k ABC avant 10 ans et 35 kg,
Schémas OMS de 2 e ligne - ABC k AZT ou AZT k TDF après 10 ans et au-dessus de 35 kg ;
Remplacer l’INNTI par une anti-protéase
Ce tableau (page suivante) a été réalisé à partir des recommandations 2015 de l’OMS. Certaines de ces - ATV/r = option possible à partir de 6 ans (ou dès 3 mois si galénique disponible),
molécules sont encore rarement disponibles. - LPV/r possible à tout âge.

Les schémas thérapeutiques de 2e ligne seront adaptés en fonction de la 1re ligne et de l’âge des enfants
k 3TC et FTC sont généralement maintenus en seconde ligne car les VIH résistant au 3TC/FTC sont moins
virulents et accumuleraient moins de résistances ultérieures (argument contesté par certains experts).
En cas d’échec d’un traitement de 2e ligne et sans nouvelle option ARV :
Maintenir le patient sous un schéma thérapeutique bien toléré à posologie optimale et prendre en
charge, dans la mesure du possible, les infections opportunistes.
Prendre un avis pour savoir si un traitement de 3e ligne est disponible au niveau central.
Les schémas seront basés sur :
- 2 INTI + Dolutégravir ou Darunavir/r
- ou l’association Dolutégravir + Darunavir/r +/- 1 ou 2 INTI

34 35

ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE
1 Liés à l’environnement familial de l’enfant
Cet accompagnement vise à améliorer la qualité de vie de l’enfant et de sa famille. Mécanismes possibles Actions possibles
Pour améliorer la prise en charge des enfants, la mise en place de consultations d’éducation thérapeutique et
Parent/Tuteur ne croit pas ou ignore l’efficacité des ARV Entretien médical
d’accompagnement psychologique sont indispensables. Elles permettent d’accompagner ou de préparer
ETP du tuteur et de l’enfant
l’annonce de la maladie à l’enfant et de travailler sur la question de l’adolescence : deux sujets sensibles de
Intégration dans un groupe de parole pour parents
la prise en charge pluridisciplinaire.
Dans tous les cas l’enfant ou l’adolescent doit être véritablement au centre de la consultation. Le soignant doit Nouvel adulte chargé des soins non informé du diagnostic de l’enfant Information de la nouvelle personne chargée des soins après avis de la
s’adresser à lui au même titre qu’à ses parents-tuteurs. Cependant, dans la consultation avec l’adolescent, les et/ou non formé à l’administration des ARV précédente (si possible)
parents ne peuvent pas toujours être intégrés, notamment dans le cas de l’abord de la sexualité. ETP
Stigmatisation de l’enfant Médiation familiale intégrant la fratrie
Facteurs de risque de l’inobservance 2 Liés à l’enfant
L’inobservance, c’est la prise irrégulière ou l’arrêt du traitement. Elle peut survenir chez tous les patients Mécanismes possibles Actions possibles
mais certains facteurs de risque doivent attirer l’attention et conduire à renforcer le suivi.
Méconnaissance de sa maladie : ne comprend pas pourquoi il prend Demander régulièrement en consultation si l’enfant pose des questions
n Liés à l’environnement familial de l’enfant 1 des traitements tous les jours, suspecte parfois son infection (pose des à la maison
questions sans réponse, ou obtient des réponses fausses, et refuse de Développer les connaissances de l’enfant en consultation et en ETP
Impliquant une vigilance renforcée et un accompagnement au long cours : prendre son traitement ARV ou jette les traitements) Annoncer le diagnostic
• Enfant orphelin, surtout orphelin de mère ; Soutien psychologique (entretien individuel, intégration à un groupe
• Faible implication des adultes : d’enfants)
- l’enfant/adolescent est le seul responsable des prises,
- le parent/tuteur ne croit pas à l’efficacité des ARV, pense que l’enfant va mourir ; Arrêt volontaire malgré l’annonce du diagnostic (adolescent) : Dialogue régulier en consultation
• Absence de partage de la séropositivité dans la famille ; Déni de la maladie Soutien psychologique : entretien individuel, intégration dans un
• Barrières religieuses et culturelles. Révélation trop tardive groupe de parole, accompagnement par un pair éducateur
Opposition aux adultes
Impliquant un accompagnement rapproché lors d’une période de crise : Conduite à risque
• Parents sous le choc de la découverte récente de l’infection par le VIH ; Troubles psychologiques
• Traumatisme lié au décès récent du parent ; Lassitude de prendre les traitements, etc.
• Conflits familiaux ; (cf. chapitre sur l’adolescent)
• Changement de situation sociale et familiale ;
• Changement du tuteur. Trouble psychologique chez l’enfant (processus de deuil, dépression) Soutien psychologique de l’enfant et de la famille
Intégration dans un groupe d’enfants
n Liés à l’enfant 2

• Incompréhension du concept de traitement « préventif » chez un enfant asymptomatique ; 3 Liés au traitement

• Attitude d’opposition aux adultes, de conduites à risque (surtout les adolescents) ; Mécanismes possibles Actions possibles
• Dépression et troubles psychologiques.
Galéniques inadaptées : conflits quotidiens lors de l’administration Remplacer les sirops par des comprimés dispersibles
n Liés à l’éducation thérapeutique des ARV ETP : astuces pour faciliter les prises de traitement
• ETP non réalisée ou seulement à l’initiation du traitement ARV ; Soutien psychologique : entretiens individuels, groupe de parole de parents
• ETP non poursuivie de façon régulière et systématique (phénomène de lassitude, en particulier si le Sentiment que le traitement ARV diminue la qualité de vie (surtout si Prescrire des traitements adjuvants pour diminuer les effets secondaires
patient est en bonne santé de manière apparente et prolongée). ARV débutés alors que l’enfant est asymptomatique, effets secondaires) des ARV
Remplacer si possible l’ARV mal toléré
n Liés à l’annonce
• Absence d’annonce chez un enfant qui questionne sur le traitement ; Difficulté de prendre une des deux prises Changer (si possible) pour un TARV en prise unique
• Annonce tardive, réalisée à l’adolescence, brutale ou mal préparée. ETP de l’enfant et du parent
Donner un pilulier
n Liés au traitement 3

• Galéniques inadaptées chez le jeune enfant, traitements difficiles à donner ; 4 Liés à la relation entre l’équipe, le parent et l’enfant
• Effets secondaires (réels ou imputés) des médicaments ; Mécanismes possibles Actions possibles
• Rythme ou horaires de prises inadaptés aux activités de l’enfant/adolescent.
Le parent n’ose pas avouer ses difficultés à donner le traitement ARV Mettre en place une relation de confiance, considérant le parent comme
n Liés à la relation entre l’équipe, le parent et l’enfant 4 à l’enfant, nie les problèmes d’observance un partenaire et l’enfant comme un sujet de soin
Renforcer les compétences en ETP et en accompagnement psychologique
• Absence d’alliance thérapeutique, relation peu empathique ; au sein de l’équipe de soins
• Insuffisance de compétences en ETP et en accompagnement psychologique au sein de l’équipe de soins.

36 37
 ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE

Éducation thérapeutique n Exemples d’objectifs pédagogiques abordés au cours de séances d’ETP

Ils doivent être adaptés à l’âge de l’enfant, ses capacités psycho-cognitives et ses besoins éducatifs ainsi
L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soin et la prise en charge globale de l’enfant. Elle que ceux des parents-tuteurs.
permet à l’enfant et à sa famille d’acquérir des compétences pour vivre de façon optimale avec sa maladie.
• Chez le nourrisson :
- les séances s’adressent surtout aux parents-tuteurs ;
n Quels sont les objectifs de l’ETP ?
• Chez l’enfant de 3 à 6 ans : premières notions transmises de manière imagée :
• Rendre l’enfant plus autonome et capable en fonction de son degré de maturité de : - dire ce qu’il aime, ce qu’il n’aime pas
- participer à la prise en charge de sa maladie, de ses soins, de la prévention de la transmission, • Chez l’enfant de 6 à 8 ans :
- adhérer à son traitement et son suivi par une meilleure compréhension de sa maladie, - expliquer le fonctionnement de sa maladie, de ses traitements ;
- prendre des décisions adaptées pour le maintien de sa santé et l’amélioration de sa qualité de vie.
• À partir de 12 ans : explications plus complexes proches de celles des adultes :
- expliquer les modes de transmission,
n Qui peut faire de l’ETP ? - apprendre à réagir face aux effets secondaires des ARV.
• Toute personne de l’équipe soignante formée à l’ETP ;
• L’éducateur thérapeutique animera les séances ;
• L’ETP doit être portée par une équipe de soins pluridisciplinaire.
n Exemples d’outils utilisés lors des séances d’ETP : la mallette ETP
enfant/adolescent ESTHERAID
n À qui s’adresse l’ETP ? Les outils sont adaptés à l’âge et aux objectifs abordés (cf. annexe)
• Aux enfants et aux parents-tuteurs
Jeu de plateau
n Quand proposer l’ETP ?
• Elle peut être proposée à tous les moments de la maladie :
- découverte de la maladie,
- initiation du traitement,
- en cas de changement de vie de l’enfant,
- en cas de problème d’observance.
• Dans l’idéal mettre en place des consultations systématiques au moins deux fois par an.

L’enfant doit bénéficier le plus tôt possible de séances d’ETP.

L’ETP est un processus continu et doit faire l’objet d’un suivi. Il faut éviter de proposer des consultations Bandes dessinées
d’ETP uniquement en cas de problème d’observance ou lors de l’annonce de la maladie.

Contes
n Comment construire une démarche d’ETP ?
C’est une démarche pédagogique centrée sur les besoins du patient : Kit pédagogique enfant & adolescent
éducation thérapeutique du patient
• Le diagnostic éducatif :
- identifier les besoins et les ressources de l’enfant et des parents-tuteurs pour leur proposer un
programme d’ETP personnalisé ;
Planning thérapeutique
• Le contrat d’éducation :
- préciser les compétences qu’ils doivent acquérir (sur la maladie, les traitements, les modes de
contamination…) ;
• Les séances d’éducation :
- conserver dans le dossier éducatif du patient ce qui est fait au cours des séances ;
• L’évaluation des compétences acquises par l’enfant et les parents-tuteurs ;
• Le suivi éducatif.

38 39
 ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE

Accompagnement psychologique Par l’observation de l’enfant en consultation

L’accompagnement psychologique s’effectue par une écoute constante du vécu de l’enfant, de ses difficultés,
de ses humeurs, et aussi de celles de ses parents/tuteurs, par un psychologue ou un professionnel de santé
formé à l’écoute s’il n’y a pas de psychologue.
Lors de la consultation, les signes suivants doivent alerter :
• Retard psychomoteur, regard fuyant, absence de langage et de relation (nourrisson) ;
• Attitude trop calme ou trop agitée (nourrisson, enfant) ;
• Tristesse manifeste (enfant, adolescent) ;
• Agressivité (adolescent).

n Un accompagnement articulé dans un travail pluridisciplinaire de l’équipe

• Il peut être fait sous plusieurs formes : des entretiens cliniques individuels à visées diagnostiques et
thérapeutiques, des entretiens familiaux, des groupes de paroles… ;
• Au moment de l’adolescence, l’accompagnement psychologique joue un rôle majeur, il peut être fait
sous forme de suivi individuel ou en groupe.
• Les entretiens avec l’enfant auront lieu en présence des parents, mais pourront aussi avec leur - trouble du comportement : douleur chronique.
accord, avoir lieu sans les parents quand l’enfant le demande ou quand cela est nécessaire
(l’enfant ne se confie pas de la même façon quand il est seul !) ;
• Ils doivent être adaptés au développement cognitif et à la maturité psychique de l’enfant.
n Évaluer l’état psychologique de l’enfant et de l’adolescent
Tous les soignants doivent pouvoir évaluer l’état psychologique des enfants en suivi, par l’entretien avec
les parents et/ou l’enfant et par l’observation de l’enfant en consultation.
n En pratique
Différencier troubles psychologiques et somatiques
• Devant des signes compatibles avec des troubles psychologiques, éliminer une cause organique :
- perte d’appétit : plaies buccales, œsophagite,
- troubles du sommeil : effets secondaire des ARV, douleur, nourrisson affamé,
- troubles du langage, des apprentissages : troubles sensoriels (surdité, déficit visuel),
Proposer une orientation adaptée
• Selon les ressources humaines locales et les symptômes, proposer :
- consultation spécialisée (ORL, ophtalmo, nutritionnelle) si doute sur une cause organique,
- entretien psychologique ou psychiatrique,
- accompagnement par des conseillers communautaires (visite à domicile, médiation familiale) particu-
lièrement indiqué en cas de suspicion de maltraitance parentale ou familiale, de relation
parent/enfant dégradée ou de conflits familiaux.

Par l’entretien avec les parents

• Alimentation (surtout nourrisson, adolescent) :
- perte d’appétit/anorexie,
- avidité alimentaire/boulimie ;
• Sommeil :
- difficultés d’endormissement, cauchemars, insomnie (tout âge),
- énurésie nocturne (enfant, adolescent) ;
• Comportement :
- désintérêt pour le jeu (nourrisson, enfant),
- angoisses, phobies (enfant, adolescent),
- difficultés d’apprentissage, troubles de l’attention, difficultés scolaires (enfant, adolescent),
- comportement à risque, fugue, isolement du groupe de pairs (adolescent) ;
• Attitude relationnelle :
- isolement, tristesse, verbalisations inquiétantes (enfant, adolescent) ;
• Symptômes physiques :
- plaintes somatiques, manifestations cutanées (eczéma).

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 ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE

Annonce du diagnostic
L’annonce du diagnostic de la maladie chez l’enfant est un processus progressif qui s’inscrit dans le temps Certaines circonstances comme la survenue d’un deuil, d’une maladie opportuniste peuvent
et qui doit tenir compte de l’histoire de l’enfant. amener à repousser l’annonce du diagnostic. Au contraire, certaines conduites à risque
(notamment chez le préadolescent) ou des difficultés d’observance conduisent à accélérer l’annonce.
n Pourquoi faire l’annonce ? L’annonce sera naturelle en cas de dialogue régulier avec l’enfant au cours des consultations.
Les résistances à l’annonce La nécessité de l’annonce
« Il n’est pas approprié pour les enfants d’en savoir plus sur les Quand les choses ne vont pas bien, les enfants le ressentent. n Comment conduire au mieux une consultation d’annonce ?
maladies ou les risques de décès. Les enfants ne sont pas capables Les enfants font d’eux-mêmes un lien entre les faits et sont en
de comprendre des choses difficiles et n’en ont pas conscience. » mesure d’appréhender la maladie. • Choisir un moment tranquille par rapport à l’histoire de la maladie et par rapport à l’enfant (au cours
de vacances scolaires, par exemple) ;
« Les enfants méritent d’être heureux. Ne les accablons pas de Les enfants ne sont pas toujours heureux et insouciants.
nouvelles tristes et inquiétantes. » Ne pas reconnaître leur peine et leur anxiété peut contribuer • Identifier un endroit adéquat (pas un lieu de passage) et avec suffisamment de temps pour répondre à
à les accentuer. toutes les questions de l’enfant ;
« Parler du VIH aux enfants nécessitera d’évoquer également Les enfants n’ont pas besoin de tout savoir. Les enfants peuvent • Préparer la consultation avec les parents-tuteurs pour leur permettre de répondre aux questions ou
la maladie de leurs parents. Parler aux enfants oblige toujours respecter les règles et les limites fixées par leurs parents. réactions de l’enfant ;
les parents à affronter leur propre sentiment de honte, de Elles rassurent en général les enfants.
culpabilité et d’impuissance. » • Utiliser un langage propre à la compréhension de l’enfant en fonction de son âge et du niveau de maturité
psychique :
- dès ses premières questions (5-6 ans) et jusqu’à l’âge de 10-11 ans, il faut insister, en des termes imagés,
n Quand faire l’annonce de la maladie ? sur les défenses immunitaires qu’il faut renforcer pour ne pas tomber malade.
Exemple : il faut prendre le médicament pour bloquer le virus
• L’annonce est singulière : elle doit être adaptée à chaque situation familiale et à chaque enfant en
fonction de son niveau de développement et de sa maturité ; - à partir de 11-12 ans (entrée dans la puberté), mais parfois plus tôt, l’enfant ressent le besoin de
• L’annonce du VIH/sida s’inscrit dans un dialogue permanent avec l’enfant, qui commence dès le plus connaître le nom de sa maladie. À ce moment, il est important de répondre à ses questions avec
jeune âge et se poursuit jusqu’à la fin de l’adolescence. Les informations (sur son traitement, sa des mots simples concernant la séropositivité, le VIH et le sida en mettant en avant le bénéfice du
maladie) sont transmises à l’enfant avec des mots simples selon son niveau de compréhension, traitement antirétroviral pour ne pas tomber malade,
dès ses premières questions, en consultation médicale ou en séance d’ETP ; - à partir de 13 ans environ, il est recommandé de sensibiliser clairement sur les questions de sexualité.
• L’OMS recommande que l’annonce totale, avec le mot « sida », soit faite avant 12 ans et l’entrée dans
la puberté.
Exemples de phrases d’amorce pouvant aider :
n Comment préparer l’annonce de la maladie (VIH et sida) ? • Sais-tu pourquoi tu prends des médicaments ?
• Veux-tu le savoir ?
• L’annonceur : • As tu déjà entendu parler du VIH ? Sais tu ce que c’est être « séropositif » ?
- dans l’idéal, c’est le médecin qui annonce, • Qu’est-ce que tu connais sur le VIH ? etc.
- il doit être personnellement serein sur la question du VIH afin de pouvoir répondre aux différentes
questions sans gêne,
- il doit bien connaître l’enfant pour choisir le meilleur moment en fonction de son histoire et ainsi adapter
son discours,
n Comment faire le suivi d’une consultation d’annonce ?
- il peut être accompagné et ou se faire aider d’une personne de l’équipe (psychologue, éducateur théra-
peutique, conseiller, infirmier…) ; • Il faut continuer à échanger régulièrement avec l’enfant au cours des consultations (médicale,
• Le parent-tuteur, consentant et préparé : psychologique et éducative) :
- a compris l’intérêt de l’annonce à l’enfant et soutient la démarche, - à court terme, sur son vécu par rapport à cette annonce : vérifier l’absence de réaction psychique
- doit être présent lors de la consultation, excessive,
- doit savoir comment accompagner l’enfant pendant et après la consultation ; - à moyen terme : répondre à ses inquiétudes sur les conséquences de son affection par le VIH
(possibilités de mariage, vie familiale et conception, etc.). Ces questionnements surviennent
• L’enfant :
progressivement au cours de l’adolescence.
- sait déjà en général qu’il est infecté par un microbe,
- a reçu des informations claires et adaptées sur le VIH et le sida, • Il faut si possible intégrer l’enfant dans un groupe de parole où il pourra rencontrer d’autres enfants
- est en demande de savoir quel est ce microbe. dans la même situation que lui.

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 ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS, DES ADOLESCENTS ET DE LEUR FAMILLE
Difficultés rencontrées chez les adolescents
L’adolescence est une période de transition entre l’enfance et l’âge adulte qui nécessite une attention
particulière. Elle est marquée par un certain nombre de transformations physiques, psychologiques et
intellectuelles, qui vont avoir des conséquences sur le comportement des adolescents.
n La question identitaire de l’adolescent : qui suis-je ?
• Cherche à s’affirmer par rapport aux limites imposées par les adultes qui l’entourent ;
• Cherche à se confronter à ces limites en prenant des risques plus ou moins importants sans se
soucier des conséquences.
Des conduites à risque fréquentes qui concernent la sexualité (non protégée) et le traitement (pas pris).
n La question de la sexualité
• La sexualité est une nouvelle expérience dans la vie des adolescents ;
• Sujet souvent compliqué à aborder et d’autant plus important dans un contexte de VIH ;
• Expliquer comment éviter les risques de contamination du partenaire, mais aussi comment
se protéger soi-même contre les co-infections (hépatite, herpès génital, etc.), les risques de
surinfection par un VIH résistant et les risques d’une grossesse non désirée ;
• Aborder aussi la question de la vie amoureuse de l’adolescent, qui souffre de ne pas savoir dire ou - d’établir une relation de confiance avec l’équipe et un passage progressif du jeune vers les services de
ne pas dire à son partenaire sa séropositivité, craint de ne pas être accepté avec sa maladie.
Exemples de manières d’aborder la sexualité :
• Par des questions d’anatomie et de physiologie :
k Sais-tu comment fonctionne ton corps ?
k Ou comment fonctionne le cycle menstruel, les périodes fécondes, la contraception ?
• Par des questions sur les relations amoureuses :
k Tu as un(e) amoureux(se) en ce moment ?
k Comment ça se passe avec les garçons (filles), tu veux en parler ?
• Par des questions sur la contraception/prévention :
k Connais-tu les méthodes pour avoir un enfant avec un(e) partenaire séronégatif(ve) ?
k Et pour éviter d’avoir un enfant sans le vouloir ?
k Sais-tu où aller pour trouver des préservatifs ?
n Les problèmes d’observance
• Souvent problématique à cette période y compris chez ceux qui sont informés de leur infection par le VIH ;
• Perturbation des processus fondamentaux de l’adolescence à cause du VIH (construction de la
personnalité, désir d’indépendance et entrée dans la sexualité) ;
• Nécessité d’écouter l’adolescent :
- Reprendre la question du diagnostic : être porteur du VIH, ce n’est pas être malade !
- Le laisser exprimer ses propres difficultés ;
• L’accompagnement psychologique, sous forme d’entretiens individuels : peut permettre de décrypter
les raisons qui poussent l’adolescent à ne plus prendre son traitement et proposer des solutions ;
• L’accompagnement sous forme collective : peut aider l’adolescent à s’identifier à des « pairs »
et favoriser la reprise du traitement.
44
n Qui peut accompagner les adolescents ?
La prise en charge est multidisciplinaire :
• Le médecin ;
• Le psychologue ;
• L’éducateur thérapeutique ;
• Le conseiller ou médiateur.
n Le transfert (transition) des adolescents suivis dans le service de pédiatrie
vers les services de prise en charge adulte
Avec les progrès thérapeutiques et une bonne prise en charge pluridisciplinaire, de la même manière que
les enfants sont devenus des adolescents, ces derniers deviennent des adultes. Ils nécessitent de ce fait un
transfert dans les services appropriés à leur nouvelle prise en charge.
Cette prise en charge est spécifique parce qu’ils ne sont pas des adultes comme les autres mais des patients
déjà suivis au long cours avec une longue histoire du vécu de la maladie et des traitements.
Aussi pour certains, ce transfert réactive l’angoisse de séparation et la crainte d’abandon, particulièrement
chez les orphelins, nombreux dans cette population.
Leur transfert nécessite donc :
• Une préparation préalable entre le jeune, l’équipe pédiatrique et l’équipe de prise en charge adulte
permettant :
prise en charge adulte,
- une gestion adaptée de ses émotions, les crises psychologiques pouvant être liées à la réticence au
transfert et à l’acceptation de son nouveau statut de jeune adulte,
- d’éviter les ruptures de suivi et leur perte de vue ;
• La mise en place d’un réseau entre les équipes pour un meilleur accueil du jeune, un suivi de son transfert
jusqu’à sa totale adaptation ;
• Chaque équipe doit chercher une solution en fonction des services impliqués et des ressources humaines
mobilisables.
Plusieurs modèles de consultation de transition existent, voici 3 exemples :
1. Le médecin des adultes fait une matinée de consultation chaque semaine en service de pédiatrie :
• Les grands adolescents lui sont adressés : ils changent de médecin mais pas de service.
• Quand l’adolescent ou le jeune se sent prêt, il poursuit le suivi avec ce médecin, qu’il connaît, mais en service adulte.
2. Le pédiatre se déplace dans le service de suivi adulte pour faire les consultations des adolescents :
• La démarche est inverse : l’adolescent change d’abord de service mais garde son médecin.
• Après quelque temps, il est pris en charge par l’équipe de suivi des adultes.
• Si besoin, des consultations conjointes (pédiatre et médecin d’adulte) sont proposées.
3. Il existe un lieu spécifique pour la consultation de transition, dans lequel exercent :
• Des soignants pédiatriques et des soignants d’adultes ;
• Des psychologues, des spécialistes de l’adolescence, de la santé de la reproduction.
• Pendant quelques mois l’adolescent bénéficie de consultations dans ce lieu intermédiaire puis passe en service adulte.
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Notes

Orientation diagnostique :
algorithmes décisionnels et thérapeutiques

Situations indiquant le dépistage VIH

aux urgences • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 49
Situations courantes aux urgences
Dyspnée fébrile d’origine pulmonaire
(nourrisson) •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 50
Convulsions, syndrome méningé
ou signes neurologiques +/- fébriles •• • • • • • • • • • 52
Diarrhée persistante • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 54
Malnutrition aiguë sévère •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 56
Situations courantes en consultation
de suivi de l’enfant infecté par le VIH
Aggravation d’une tuberculose
sous traitement ARV •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 58
Infection opportuniste
sous traitement ARV •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 60
Toux chronique +/- dyspnée et fièvre •• • • • • • • • • 62
Cassure de la croissance staturo-pondérale •• • • 64
Anémie sous traitement • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 66
Augmentation des transaminases
chez un enfant sous ARV •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 68
Diarrhée persistante sous traitement •• • • • • • • • • • 70
 S I T U AT I O N S I N D I Q U A N T L E D É P I S TA G E V I H A U X U R G E N C E S

Tout enfant se présentant aux urgences avec un tableau suffisamment grave pour être hospitalisé devrait
se voir proposer un test VIH dans le cadre de son bilan d’entrée.

n À défaut, les situations cliniques suivantes doivent être privilégiées pour

proposer le test dès la prise en charge aux urgences
• Dyspnée et toux fébrile du nourrisson et de l’enfant ;
• Malnutrition sévère ;
• Troubles neurologiques ;
• Diarrhée traînante ;
• Anémie sévère.
Mais aussi : polyadénopathie, mycose cutanéo-muqueuse, infection ORL et/ou bronchique récidivante, ou
toute forme de malnutrition.

n Selon les cas, une sérologie positive

• Modifie la prise en charge initiale :
- traitement présomptif de la pneumocystose (dyspnée du nourrisson),
- modification du protocole de nutrition thérapeutique (malnutrition) ;
• Impose la recherche de germes spécifiques :
- cryptocoque (troubles neurologiques),
- cryptosporidie, microsporidie (diarrhées traînantes).

n L’évaluation dans un second temps (en hospitalisation) de l’état immunitaire

• Permet d’ajuster les choix thérapeutiques ;
• Invite à débuter un traitement ARV :
- systématiquement chez l’enfant de moins de 5 ans,
- en cas d’immunodépression confirmée chez l’enfant de 5 ans et plus.

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 S I T U AT I O N S C O U R A N T E S A U X U R G E N C E S

Dyspnée fébrile d’origine pulmonaire (nourrisson) Conduite pratique

Contexte : nourrisson < 1 an se présentant aux urgences avec une dyspnée fébrile.
Une dyspnée fébrile chez un nourrisson de moins d’un an exposé
au VIH (1) = traiter une pneumocystose en plus du protocole habituel Proposer sérologie VIH chez l’enfant (même si mère VIH (-) pendant la grossesse). Si sérologie (+) ou
inconnue (non faisable), considérer l’enfant infecté par le VIH jusqu’à preuve du contraire.

Tableau évoquant (ou compatible avec) Traitement symptomatique : n Traitement de 1re intention : couvrir pneumocoque, bacille gram négatif
une pneumopathie bactérienne chez Oxygène
nourrisson avec test rapide VIH (+) Alimentation fractionnée (BGN) et pneumocystis
Transfusion si anémie
Surveillance toutes les 3 heures • Ampicilline IV (50mg/kg toutes les 6h) + gentamycine IM/IV (7,5mg/kg une fois par jour) ou selon
recommandations nationales.
Ampicilline - Gentamycine • + CTX : 50 mg/kg (2) toutes les 12h IV ou per os (ou par sonde gastrique)
+
CTX à forte dose
Amélioration en 24-48 h n Après 24-48 h de traitement
p Poursuivre antibiotiques 10 jours
p Relai per os par amoxicilline dès que Si amélioration,
possible k Poursuivre le traitement, passer dès que possible à Amoxicilline per os.
p Poursuivre CTX 3 semaines puis relais
à doses prophylatiques Aggravation clinique dans les 24-48 h Durée totale : 10 jours pour les antibiotiques (ATB), 21 jours pour le CTX ;
p Radio pulmonaire, CRP*, NFS, k Faire CD4 (et NFS si rapidement disponible) et discuter traitement ARV.
Doser CD4 dès que possible p CD4 (en % si accessible) dès que possible
Si aggravation ou persistance d’une hypoxie sévère fébrile, faire :
Radiographie pulmonaire (3), NFS, CRP, CD4 (en % si disponible, sinon en nombre absolu)
Aggravation de l’hypoxie Tableau de pneumopathie k Si tableau de pneumopathie bactérienne unilatérale sans immunodépression marquée :
+/- bactérienne unilatérale
syndrome interstitiel bilatéral (radio pulm.) (fièvrej, CRP*j, PNN**j)
• Modifier ATB :
et/ou signes cliniques d’immunodépression - germe résistant : changer ampicilline par ceftriaxone (80mg/kg une fois par jour) en intraveineuse
p Modifier antibiotiques
et/ou CD % <15 % ou lymphocytes < 1 500 p Poursuivre CTX lente (IVL) (10 jours),
p Poursuivre ampicilline gentamycine - pneumonie à staphylocoque : maintenir gentamycine intramusculaire (IM ou IV)
p Poursuivre CTX et changer ampicilline par cloxacilline IV 50mg/kg toutes les 6h (20 jours) ;
p Ajouter corticoïdes*** • maintenir le CTX dans tous les cas si nourrisson de moins d’1 an.
k Si tableau de pneumopathie interstitielle bilatérale avec hypoxie et immunodépression :
• Pneumocystose probable ;
Oui Amélioration Non • Maintenir le CTX et l’antibiothérapie initiale ;
• Vérifier l’absence d’arguments pour une tuberculose ;
• Ajouter prednisolone 2mg/kg, une fois par jour (à diminuer à 1 mg/kg /jour/j après J8).
p Poursuivre cotrimoxazole 21 jours p Référer ou prendre avis Dans le doute, changer l’antibiothérapie, maintenir le CTX et ajouter corticoïdes.
p l corticoïdes à J8
(puis relais CTX en prophylaxie jusqu’à k Si arguments pour TB (contage, toux, fièvre prolongée, amaigrissement, adénopathies hilaires) :
restauration immunitaire) • Rechercher bacille de Koch (BK) (crachats, tubages) par méthodes classiques et GenExpert si disponible ;
ET/OU
• Débuter traitement anti-TB si faisceau d’arguments suffisant (et arrêter corticoïdes) ;
p Poursuivre antibiotiques 10 à 20 jours
selon le germe probable
Débuter ARV après stabilisation respiratoire ;
Faire PCR et réévaluer selon résultat PCR (ou de la sérologie après 18 mois).
*CRP : C Rective Proteine - **PNN : polynucléaire neutrophile Si allergie au CTX, prendre avis ou transférer pour traitement par pentamidine ou clindamycine.
*** Avant d’instaurer une corticothérapie, vérifier l’absence d’arguments pour une tuberculose :
- contage tuberculeux
- toux, fièvre depuis plus de 3 semaines avant l’épisode aigu
- amaigrissement inexpliqué récent
Si doute, prendre avis ou référer

(1) Nourrisson exposé : nourrisson de moins de 18 mois, ayant une sérologie VIH (+) qui ne permet pas d’affirmer (2) La posologie du CTX est exprimée en mg de sulfaméthoxazole
son infection par le VIH mais qui la rend possible si le contexte clinique est évocateur. (3) La radiographie pulmonaire peut être réalisée plus tôt, mais sa réalisation ne doit pas retarder la mise en route du traitement

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Convulsions, syndrome méningé ou signes neurologiques Conduite pratique

+/- fébriles Contexte : nourrisson ou enfant consultant aux urgences pour signes neurologiques +/– fébriles
associant signes en foyer, troubles de conscience, convulsions et/ou syndrome méningé.
Proposer systématiquement sérologie VIH devant des troubles
neurologiques chez un nourrisson ou un enfant Proposer sérologie VIH chez l’enfant (même si mère VIH (-) pendant la grossesse). Considérer l’enfant
infecté par le VIH jusqu’à preuve du contraire.

Interrogatoire : troubles progressifs ou aigus, contage tuberculeux, traitements en cours n Éliminer ou prendre en charge une urgence :
Examen neurologique et clinique complet • Réaliser les autres examens en fonction de l’orientation clinique : goutte épaisse, PL, NFS, glycémie ;
k et prendre en charge selon le protocole national ou local.
• Doser CD4 dès que possible.
Selon contexte : TDR paludisme, PL
NFS CRP Glycémie + CD4 dès que possible
n Si tableau moins brutal, la conduite pratique est orientée par :
• Les signes cliniques et le niveau d’immunodépression :
Tableau aigu nécessitant un traitement
urgent : Syndrome méningé Signes neurologiques Signes parfois
- Neuro paludisme Tableau moins brutal, d’apparition Mode de début Immuno-dépression
subaiguë (souvent modéré) en foyer associés
- Méningite bactérienne
- Cause non infectieuse Tuberculose méningée Progressif Fréquent Possibles* Respiratoires, Variable
adénopathies**
Cryptoccocose Subaigu Fréquent Très rares Respiratoires*** Profonde
Toxoplasmose Aigu Absent Très fréquents Rares Profonde
CMV Subaigu à brutal Très rare Fréquents Oculaires, digestifs Très profonde
Prédominance signes Prédominance signes neurologiques
méningés (p PL) en foyer (p pas de PL) * si atteinte centrale associée (tuberculome, abcès tuberculeux cérébral)
** si immunodépression très profonde : tuberculose disséminée fréquente
*** atteinte respiratoire observée dans la moitié des cas de cryptococcose méningée
Évoquer cryptococose devant : Évoquer toxoplasmose devant :
- LCR clair, hypertendu - Tableau d’aggravation rapide, • Les caractéristiques du LCR :
- Protéinorachie < 1g/l - Signes en foyer +/- convulsions
- Coloration encre de Chine (+) - Sans syndrome méningé Cellules (anormal
Germes Aspect liquide Examen direct Protéinorachie Glycorachie
- CD4 < 200/mm3 + Absence de prévention par CTX si >10/ mm3)
- Signes respiratoires associés et CD4 < 200/mm3
Méningocoque* diplocoque gram (-)
Pneumocoque* Trouble ou purulent diplocoque gram (+) >50 % PNN j l
Évoquer tuberculose méningée Si échec traitement anti-toxoplasmose Haemophilus, autre BGN* bacille gram (-)
devant : p Scanner cérébral pour différencier
- LCR clair, protéinorachie > 1 g/l - Lymphome cérébral primitif Tuberculose Clair BAAR >50 % lymphocytes jj l
- Coloration encre de chine (-) ou BK (+) - Abcès tuberculeux
- CD4 variable - Encéphalite à CMV ou autre virus Cryptococcose Spore >50 % lymphocytes j
- Nourrisson / jeune enfant Souvent < 20/ mm3 Normal ou l
(NB : si accès rapide au scanner possible, le réaliser
- Autre localisation TB Clair
d’emblée, avant le traitement anti-toxoplasmose)
Virus Rien >50 % lymphocytes Normal
Souvent < 100 /mm3 j

Débuter ARV :
- Dès que possible si toxoplasmose,
- Après au moins 2 semaines de traitement efficace si tuberculose ou cryptoccocose.
Prendre avis si doute
La tuberculose méningée peut survenir en l’absence d’immunodépression sévère
Si possible, faire fond d’œil avant la PL. Le fond d’œil ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.
* les caractéristiques des méningites bactériennes sont rappelées à titre systématique. Le tableau clinique est en général plus aigu
n La prise en charge de ces infections opportunistes repose :
• Sur un traitement étiologique (voir partie 3), souvent accessible sauf pour le CMV
• Sur un traitement ARV : à différer de 2 à 8 semaines dans le cas de la tuberculose et de la cryptococcose ;
le pronostic dépend de la précocité de la prise en charge.
En l’absence d’amélioration sous traitement présomptif, référer l’enfant pour scanner cérébral.

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Diarrhée persistante Conduite pratique

Contexte : nourrisson ou enfant consultant aux urgences pour diarrhée persistante.

Évaluation initiale pour PEC urgente éventuelle Hospitaliser si déshydratation, malnutrition ou sepsis sévères, ou si jeune nourrisson.
Démarche étiologique orientée par la sérologie VIH et la profondeur de l’immunodépression Après traitement urgent, reprendre la démarche et proposer sérologie VIH chez l’enfant (même si mère
VIH (-) pendant la grossesse). Considérer l’enfant infecté par le VIH jusqu’à preuve du contraire.

Évaluation clinique n Rechercher les causes de l’enfant immunocompétent :

Déshydratation sévère ?
Autres signes de gravité
(malnutrition sévère,
sepsis mal toléré) ?
Non
Interrogatoire et examen clinique
Si possible : examen des selles (direct +/- coproculture), examen parasito, NFS
• Infection extra-digestive
Oui PEC immédiate (plan C OMS) - traitement selon la cause.
• Diarrhée bactérienne entéro-invasive (Shigelle le plus souvent en cause)
Hospitaliser en unité adaptée (si besoin - plutôt tableau dysentérique mais parfois traînant ;
Oui transférer après avis téléphonique et - antibiothérapie à discuter, choisir selon sensibilité bactérienne locale.
premières mesures d’urgence)
• Diarrhée parasitaire
- amibiase : peut donner une diarrhée traînante ou un syndrome dysentérique aigu ;
- giardiase : donne plutôt un tableau de diarrhée traînante ;
- diagnostic par examen parasitologique des selles.

n Si CD4 < 200 cellules/mm3 ou < 15 % : germe opportuniste

Tableau de colite bactérienne :
fièvre, douleur, selles
glairo-sanglantes, examen
des selles (+)
Discuter ATB :
ciprofloxacine:10-15mg/kg x 2/j
pendant 5 jours
(ou selon protocole national)
Tableau plutôt parasitaire :
diarrhée acqueuse, peu fébrile.
p Mesurer CD4
p examen parasito des selles
CD4 normaux ou bas :
+ parasito (+) à giardia ou
amibes
p metronidazole : 10mg/kg x 3/j
pendant 7 jours
potentiellement en cause
Nombreuses causes :
• Les parasites : diagnostic par examen parasitologique des selles +/- coloration spéciale :
Cryptosporidie (plus rarement Isospora Belli, Microsporidie) : diarrhée chronique aqueuse + malabsorption.
• Le cytomégalovirus (CMV) : peut donner un tableau de colite. Atteinte disséminée possible : l’atteinte
oculaire est alors la manifestation la plus fréquente. Diagnostic difficile (endoscopie et biopsies).
• Mycobactérium avium (MAC) : la diarrhée, modérée, n’est pas au premier plan. Tableau d’altération
de l’état général fébrile, associé à des polyadénopathies abdominales.
CD4 bas + parasito • Traitement :
compatible I. Belli*
Le traitement repose sur les ARV. La diarrhée s’améliore avec la restauration immunitaire.
p CTX: 25mg/kg x 2/j
pendant 10 à 30 jours
- aggravation initiale parfois par syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) ;
- le CTX à dose curative peut améliorer une diarrhée à I. Belli ;
- les protocoles habituels (réhydratation) doivent être appliqués ;
- les traitements du CMV et MAC sont rarement disponibles.

Toujours associer prise en charge nutritionnelle (malnutrition fréquente).

p Classification OMS : diarrhée > 14 jours = stade 3 p indication de traitement
p Débuter le traitement ARV après préparation (accompagnement, éducation thérapeutique)
du parent et de l’enfant
p Débuter prise en charge nutritionnelle (ambulatoire ou en hospitalisation) si nécessaire

* Si autre cause suspectée (cryptosporidiose), pas de traitement spécifique facilement accessible

Amélioration après restauration de l’immunité sous traitement ARV

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 S I T U AT I O N S C O U R A N T E S A U X U R G E N C E S

Malnutrition aiguë sévère Conduite pratique

L’exposition ou l’infection au VIH est un facteur de gravité
chez les enfants avec malnutrition sévère
La prise en charge de la mère est à mettre en place
Contexte : nourrisson ou enfant consultant aux urgences pour malnutrition sévère. Statut VIH de la
mère non connu à l’arrivée aux urgences de l’hôpital.
Proposer d’emblée et systématiquement le dépistage VIH de l’enfant. Considérer l’enfant infecté par le
VIH jusqu’à preuve du contraire.

n L’exposition au VIH induit certaines particularités

Hospitaliser l’enfant Si mère non suivie :
Débuter PEC nutritionnelle selon p Confirmer sérologie VIH (+)
protocole national Si allaitement en cours :
p Débuter ARV
Si pas d’allaitement maternel en cours :
p Faire bilan d’éligibilité
p Débuter ARV si indication
Rechercher co-morbidités
Mesurer CD4
• La mère doit être prise en charge, si ce n’est pas encore le cas ;
• La prise en charge nutritionnelle de l’enfant n’est pas aussi efficace si l’enfant est très immunodéprimé.
La prise en charge nutritionnelle d’un enfant infecté par le VIH suit le protocole habituel de prise en charge
de la malnutrition sévère, mais une hospitalisation initiale est souhaitable :
• En raison d’un taux de mortalité initial 3 à 4 fois plus élevé que chez l’enfant séronégatif ;
• En raison de l’efficacité moindre du soutien nutritionnel si immunodépression sévère ;
• Pour chercher une tuberculose ou une infection opportuniste associée ;
• Pour déterminer quand débuter les ARV.

n Prise en charge initiale

• Protocole nutritionnel habituel de la malnutrition ;
Si nourrisson > 6 semaines : Traiter infections associées
• Cotrimoxazole à dose préventive (sauf si contre-indication) ;
p débuter CTX immédiatement Si CD4 < 15 %, inclure les IO
Débuter ARV après 7 à 10 jours de dans étiologies possibles • Mesure de CD4 pour évaluer l’état immunitaire :
renutriiton - si CD4 < 15 %, penser aux germes opportunistes si complication (respiratoire, diarrhée…).

n Prise en charge ultérieure

• Traitement ARV : généralement débuté après 7 à 10 jours de protocole nutritionnel ;
Bonne évolution clinique et nutritionnelle ? • Sortie d’hospitalisation et poursuite de la prise en charge en ambulatoire lorsque :
- bonne réponse nutritionnelle (selon critères habituels), bon appétit,
Oui Non - absence de complications,
- bonne compréhension du traitement ARV par le parent,
- possibilité de suivi hebdomadaire de l’enfant.
Poursuivre traitement ARV Prendre avis ou référer pour :
Maintenir apports caloriques adaptation apports nutritionnels
augmentés de 10 à 30 % pour éviter recherche cause médicale d’échec n Ensuite
rechute de la PEC
• Dès que possible, si jeune nourrisson, confirmer le diagnostic par PCR :
- stop ARV si infection VIH non confirmée.
• Si infection VIH confirmée et :
- bonne évolution : poursuivre suivi en augmentant les apports caloriques de l’enfant (conseils au parent
pour enrichir l’alimentation),
- mauvaise évolution : voir algorithme « cassure croissance sous traitement ».
Si nourrisson de moins de 3,5 kg : prendre avis spécialisé pour posologies et protocole ARV
Si nourrisson de moins de 18 mois : faire PCR pour confirmer infection VIH. Si PCR (-) : stop ARV

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Agravation d’une tuberculose* sous traitement ARV Conduite pratique

Contexte : enfant traité pour tuberculose (ou autre infection opportuniste). Aggravation après
Tuberculose traitée avant le début des ARV. Bonne évolution initiale le début du traitement ARV.

Effets secondaires des
traitements /
allergie /interactions
médicamenteuses ?
Dégradation clinique dans les 12 semaines qui suivent la mise sous ARV. n Avant de parler d’IRIS, il faut
Hypothèses envisageables :
• S’assurer de l’observance du traitement ARV et anti-TB ;
• Éliminer si possible l’hypothèse d’une résistance au traitement (TB multirésistante ?) ;
• Éliminer une autre pathologie opportuniste infectieuse ou cancéreuse ;
Autre infection Tuberculose Mauvaise observance
opportuniste ? résistante ? du traitement ARV ou • Toujours penser aux effets secondaires des traitements et aux interactions médicamenteuses.
du traitement anti-TB
L’IRIS survient dans les 3 mois qui suivent la mise sous ARV
(voir critères diagnostiques à la fin de la fiche suivante)

Vérifier posologies Traitement Analyse par GenXpert Renforcer éducation n Facteurs de risques d’IRIS paradoxal
Modifier traitements si complémentaire si si possible ou résultat thérapeutique
possible disponible de culture des crachats Administrer sous • Une reconstitution immunitaire rapide ;
observation directe
• L’introduction précoce des ARV après le début du traitement anti-tuberculeux.
Pronostic : généralement bon, sauf en cas d’atteinte neurologique.
IRIS paradoxal à évoquer si :
- CD4<100c/mm3 (<15 %) avant début traitement ARV
- Survenue rapide des signes après début des ARV n Prise en charge
- CD4 j lors de l’IRIS (> 200c/mm3)
- Charge Virale faible ou indétectable Dans la majorité des cas, poursuivre traitement ARV et traitement anti-TB.
Signes fréquents :
- Adénopathie tuberculeuse Dans les formes sévères et/ou neurologiques :
- Fièvre,
- Infiltrat pulmonaire, pleurésie k Discuter corticothérapie
- Diverses localisations dont neurologiques centrales • Raccourcit la durée d’évolution de l’IRIS, mais
- possibilité de rechute à l’arrêt, et
Si les symptôme sont légers : - contre-indication en cas d’infection virale ou parasitaire associée (souvent difficile à mettre en
- Continuer traitement ARV et le traitement anti-TB évidence) : CMV, virus de l’hépatite B (VHB), anguillulose...
- Prescrire AINS si besoin

Si forme très sévère, menaçant le pronostic vital :

En cas de symptômes modérés à sévères :
Continuer traitement ARV et traiter les infections opportunistes k Discuter de l’arrêt transitoire du traitement ARV.
Discuter Prednisolone : 0,5 - 2 mg/kg/j pendant 5 à 10 jours par voie orale

En cas de forme sévère, prendre un avis ou référer vers l’hôpital de référence.

Si le patient présente une détresse respiratoire ou une atteinte neurologique centrale :
Interrompre traitement ARV, traiter la tuberculose et donner un corticoïde
Reprendre le traitement ARV le plus tôt possible

L’IRIS (syndrome de reconstitution immunitaire) est de diagnostic difficile et parfois rétrospectif.

Il faut savoir l’évoquer mais ne pas négliger les autres causes de dégradation sous traitement ARV

* L’IRIS est fréquent en cas de tuberculose.

Il peut aussi s’observer avec la cryptoccocose et d’autres infections opportunistes

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Infection opportuniste sous traitement ARV Conduite pratique

Contexte : enfant sous ARV. Dégradation et survenue d’une infection opportuniste sous traitement.

n Soit infection opportuniste démasquée par un traitement ARV

Absence de pathologie opportuniste diagnostiquée avant
le début du traitement ARV mis en route récemment
À évoquer si :
• Début traitement ARV < 3 mois, bonne évolution immunologique (négativation de la charge virale
(CV) à 3 mois) ;
Dégradation clinique après une phase d’amélioration
sous traitement ARV • Apparition d’une infection opportuniste atypique, qui s’aggrave après la mise sous traitement étiologique.
k Prise en charge équivalente à l’IRIS (voir fiche précédente).

n Soit infection opportuniste en lien avec un effet protecteur incomplet

Infection opportuniste
démasquée par le traitement
ARV (unmasking IRIS) évoquée si :
- ARV débutés récemment
(3 semaines à 3 mois)
- l CV et j CD4
- Syndrome inflammatoire +++
- Manifestations cliniques
atypiques non expliquées par
les effets secondaires des ARV
Traiter l’infection opportuniste
Poursuivre traitement ARV
Envisager corticothérapie
Reconstitution immunitaire
incomplète évoquée si :
- ARV débutés depuis
plusieurs mois
- CD4 encore bas et charge
virale indétectable
- CD4 initiaux bas
- Bonne observance
Traiter l’infection opportuniste
Poursuivre même traitement ARV
Faire nouvelle mesure de
la charge virale et CD4 après
1 à 3 mois
Arrêt des ARV par l’enfant ou
mauvaise observance évoqué si :
- ARV débutés depuis plusieurs
mois
- l CD4 et j charge virale
- Infection opportuniste
classante stade III ou IV
- Contexte familial évocateur
Renforcer l’observance
Traiter l’infection opportuniste
Contrôler charge virale (ou CD4)
de la reconstitution immunitaire en cours
À évoquer si :
• Mise sous ARV relativement récente (quelques mois), à un stade avancé de la maladie ;
• Bonne efficacité virologique (charge virale indétectable) ;
• Taux de CD4 supérieur au CD4 de base mais témoignant encore d’une immunodépression
k Traiter l’infection opportuniste, poursuivre le traitement ARV, la surveillance des CD4 et de la charge
virale pour confirmer l’efficacité virologique et la poursuite de la remontée des CD4
n Soit infection opportuniste témoin d’un échappement thérapeutique
À évoquer si :
• Traitement ARV débuté depuis plusieurs mois ou années
• Chute des CD4 et/ou une augmentation de la CV
• Inobservance certaine ou suspectée en cours
• Inobservance passée (ayant permis la sélection de virus résistants)
k Prise en charge comme un échec thérapeutique (cf. partie I)

Critères d’IRIS
Les critères reconnus d’IRIS sont :
Contexte de tuberculose avec bonne réponse initiale au traitement anti-tuberculeux
+ manifestations nouvelles apparaissant sous ARV (dans les 3 premiers mois) :
Amélioration clinique Poursuite dégradation
et biologique malgré bonne observance • Critères majeurs (au moins 1) :
p poursuivre même p changer traitement - Atteinte tissulaire focalisée (adénopathie, arthrite),
traitement ARV ARV - Signes radiologiques évocateurs de tuberculose,
- Atteinte du système nerveux central (méningite, tuberculome, déficit focal),
- Épanchement d’une séreuse.
• Ou critère mineurs (ou au moins 2) :
- Signes généraux (fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes),
- Signes respiratoires (toux, dyspnée, stridor),
- Douleurs abdominales avec ascite, adénopathies abdominales, hépato-splénomégalie.

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Toux chronique +/- dyspnée et fièvre Conduite pratique

Contexte : enfant de plus de 2 ans, présentant une toux chronique +/- fébrile.

Chercher avant tout s’il existe des arguments pour une tuberculose pulmonaire.
Enfant VIH (+) de plus de 2 ans consultant pour toux chronique +/- fébrile
S’il existe des critères en faveur de la TB : chercher à mettre en évidence des BK et traiter.
S’il n’existe aucun argument pour la TB : prescrire ATB de première intention (protocole national) :
• Si bonne évolution : terminer traitement ATB ;
Arguments pour une tuberculose :
Oui - Contage familial Non • Si mauvaise évolution :
- Perte de poids… - réaliser examen clinique soigneux,
- faire radiographie pulmonaire et mesure des CD4.

Recherche BK : p Traiter comme n En fonction des signes cliniques, radiologiques et de l’état

Crachats, tubages pneumopathie bactérienne immunitaire, évoquer
GenXpert p Réévaluer après 48 h
Pneumocystose :
• Moins fréquente chez l’enfant que chez le nourrisson,
• Le plus souvent tableau aigu, mais parfois essoufflement, polypnée, toux sèche traînante,
• Peut se voir si immunodépression profonde et absence de prophylaxie par CTX :
Si BK (+) Si BK (-) Non Amélioration Oui k traitement par CTX à 50 mg/kg toutes les 12 heures, pendant 21 jours (voir fiche partie III).
Pneumonie interstitielle lymphoïde :
• Fréquente, s’observe chez des enfants non traités ou ayant arrêté leur traitement,
Traitement Radio pulmonaire et CD4 Poursuivre • Souvent non/peu fébrile mais peut se surinfecter,
anti-tuberculeux Examen clinique complet traitement ATB
• Dyspnée si forme avancée :
k mettre en place un traitement ARV efficace (corticoïdes discutés car risque de corticodépendance).
Dilatation des bronches :
• Chez les enfants avec antécédents pulmonaires « lourds »,
• Surinfection possible à germes résistant aux antibiotiques usuels :
Syndrome interstitiel bilatéral Opacités réticulonodulaires Syndrome bronchique et
nodulaires bilatérales atélectasies k proposer une antibiothérapie à large spectre (différente des traitements ATB antérieurs).
+ dyspnée
+ immunodépression sévère + état général conservé + antécédents pulmonaire En l’absence d’argument pour les causes précédentes :
+ pas de prophylaxie au Cotri + adénopathies généralisées « lourds » • Proposer un traitement d’épreuve anti-TB, si radiologie compatible avec tuberculose,
p Traiter comme pneumocystose + parotidite bilatérale p Envisager dilatation des
+ hippocratisme digital • Ou référer pour explorations complémentaires à la recherche d’étiologies plus rares.
bronches
p Envisager Pneumonie p Modifier antibiothérapie
interstitielle lymphoïde (PIL) n Différences entre PIL et miliaire tuberculeuse pulmonaire
Signes cliniques Miliaire tuberculeuse PIL
Détresse respiratoire Inconstante Fréquente*
Opacités micronodulaires ou autres signes Fébricule persistant Fréquent Fréquent**
radio compatibles avec tuberculose Amaigrissement, altération état général Très fréquent Inconstant
Adénopathies généralisées Inconstantes Très fréquentes
+ Altération de l’état général
Hypertrophie parotides Absente Fréquente
p Traitement d’épreuve anti-tuberculeux Hippocratisme digital Absent Fréquent
Hépatomégalie Fréquente Fréquente
Signes radiologiques
Opacités micronodulaires Fréquentes Rares
Si échec de prise en charge thérapeutique initiale Opacités réticulonodulaire Absentes Fréquentes
p référer pour explorations complémentaires Adénopathies hilaires et/ou paratrachéales Inconstantes Fréquentes

* À un stade avancé
** En particulier lors des épisodes de surinfection
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Cassure de la croissance staturo-pondérale Conduite pratique

Contexte : dégradation progressive de la croissance staturo-pondérale.

Enfant suivi plus ou moins régulièrement dont la croissance en poids et en taille se dégrade
(mauvaise prise de poids et/ou de taille depuis la dernière consultation trimestrielle) n Diagnostic facile si
• Enfant pesé et mesuré à chaque consultation trimestrielle ;
• Courbes de croissance tracées.

Donner conseils nutritionnels Infection récente

et revoir après 15 jours Oui (respiratoire, diarrhée…) ? n Toute infection aiguë sévère entraîne une perte de poids
• Augmenter les apports au décours de l’infection ;
Non • L’enfant doit récupérer son couloir de croissance pondérale (courbe de poids).

Récupération nutritionnelle
Interrogatoire alimentaire n En l’absence d’infection aiguë récente (ou de croissance de rattrapage au
Examen clinique décours d’un épisode aigu), explorer les aspects nutritionnels et médicaux.
Recherche pathologie
Oui Non sous-jacente : • Rechercher contage TB et signes de tuberculose ;
- Tuberculose
- Infection opportuniste • Doser CD4, mesure de charge virale si possible
Reprendre suivi normal Dosage CD4 (échec thérapeutique ou indication de mise sous ARV ?) ;
• Si arguments pour une TB ou signe d’immunodépression : mettre en route/adapter les traitements.
Seule la maîtrise des processus infectieux (VIH, TB…) permet une reprise de la croissance.

n En l’absence de cause infectieuse évidente

Erreur diététique ou
intolérance alimentaire ?
Correction erreurs
ou régime d’exclusion
Arguments pour une
tuberculose ?
Débuter traitement
antituberculeux
Adapter le traitement
ARV
Echec thérapeutique ?
Infection opportuniste
identifiée ?
Évaluer et renforcer
l’observance
En l’absence
d’amélioration :
p discuter passage en
seconde ligne
p Traiter l’infection
opportuniste associée
si traitement disponible
Pas de cause retrouvée
• Interroger sur l’alimentation de l’enfant :
- fréquence des repas, quantités,
- diversité alimentaire ;
• Donner conseils nutritionnels si cassure récente de la croissance ;
Donner conseils • Référer vers un centre de prise en charge nutritionnelle si indication.
diététiques
+ soutien alimentaire
(si possible) La prise en charge médicale efficace, associée à l’amélioration de l’alimentation, doit permettre une
Revoir après croissance de rattrapage (chez le jeune enfant) et une reprise de la croissance staturo-pondérale dans tous
2 à 4 semaines les cas (à surveiller par le tracé de la courbe de croissance).
Si aggravation,
hospitaliser ou référer
Un enfant infecté par le VIH correctement pris en charge sur le plan médical et nutritionnel a une
croissance normale.

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Anémie sous traitement Conduite pratique

Contexte : survenue d’une anémie chez un enfant sous traitement.

Anémie
n En urgence (anémie < 5 gr ou mal tolérée)
• Prélever 1 ou 2 tubes avant transfusion (pour électrophorèse hémoglobine, frottis, réticulocytes et
Mal tolérée ou Hb < 5 g/dl Hb > 5g/dl et bien tolérée
bilirubine) ;
• Transfuser immédiatement après le prélèvement ;
• Traiter une cause aiguë éventuelle en parallèle.
Prélever un tube pour examens Interrogatoire et examen clinique
ultérieurs éventuels Lister les médicaments pris par l’enfant
Analyser tous les paramètres de la NFS n Hors urgence et cause évidente
Transfuser
Traiter si cause (paludisme…) (VGM+++) (paludisme, crise drépanocytaire, hémorragie aiguë extériorisée)
Arrêter CTX et AZT Doser CD4
+ bilirubine si ictère • Analyser la NFS et regarder le Volume Globulaire Moyen (VGM) ;
• Demander réticulocytes et frottis (recherche cellules anormales).

VGM normal ou j
p doser réticulocytes
Réticulocytes l
CD4 l ou signe
clinique stade 3/4
Anémie liée au VIH ou
infection opportuniste :
tuberculose
extrapulmonaire,
cryptoccocose
généralisée, lymphome,
mycobactérie...
p Adapter/reprendre ARV
+ Traitement IO si possible
Surveillance NFS
Si agravation ou anomalies au frottis : référer pour mylogramme
1. Des signes cliniques ou biologiques (NFS, frottis, bilirubine) orientent vers une cause :
VGM l
Tableau d’hémolyse : ictère, urines foncées hémoglobinuriques, bilirubine augmentée
• Évoquer un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), si survenue après prise de CTX
ou d’aspirine,
Réticulocytes j • Sinon, faire un bilan d’hémolyse acquise ou congénitale.
Présence de cellules anormales (blastes) : leucémie (rare)
• Examens de confirmation et prise en charge de l’enfant à faire en coordination entre l’équipe VIH et
Rechercher hémolyse Carence en fer ou les hématologues ou les pédiatres de l’hôpital de référence.
congénitale ou acquise anémie inflammatoire
2. Pas d’orientation clinique ou biologique évidente, raisonner sur le VGM :
k Si VGM diminué : probable carence en fer ou anémie inflammatoire
• Prescrire fer (5 à 10 mg/kg une fois par jour), pendant 3 mois,
CD4 > 20 % Rechercher saignement • Proposer si possible en complément des aliments riches en fer à l’enfant,
Enfant sous AZT chronique
ou CTX p donner fer 5 à 10 mg/kg • Si échec ou rechute, évoquer inflammation chronique ou hémorragie occulte, souvent digestive :
x 1/24h rechercher sang dans les selles, rechercher et traiter l’inflammation.
k Si VGM normal ou augmenté : doser réticulocytes et CD4
Réticulocytes augmentés : orientent vers une hémolyse périphérique. Le VGM est faussement élevé
Possible toxicité Carence folate
en raison du nombre élevé des réticulocytes.
médicamenteuse Réticulocytes non augmentés : en faveur d’une cause centrale :
• Si VGM augmenté, CD4 normaux : carence en folate ou toxicité médicamenteuse (AZT, CTX…)
- vérifier l’absence de surdosage en CTX, stop CTX si bonne restauration immunitaire,
- remplacer AZT par ABC chez l’enfant, par TDF chez l’adolescent,
- supplémentation en folates si carence.
Remplacer AZT
stop CTX Foldine : 2,5 à 10mg/j • Si VGM normal, immunodépression clinique et/ou CD4 abaissés :
si possible pendant 1 mois = anémie (parfois pancytopénie) en contexte d’échec thérapeutique
- prescrire traitement ARV efficace (en évitant AZT) +/- transfusion,
- traitement d’une IO éventuelle (TB, cryptococcose, mycobactérie…),
- surveillance rapprochée.
Dans tous les cas, vérifier l’amélioration sous traitement
Référer en l’absence d’amélioration pour avis spécialisé et examens complémentaires selon contexte

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Augmentation des transaminases chez un enfant sous ARV Conduite pratique

Contexte : augmentation des transaminases chez un enfant VIH (+) sous traitement ARV.
Interroger sur les prises médicamenteuses, Deux grandes causes : les médicaments et les virus.
l’alcool (adolescent), les plantes
Examen clinique n Hépatites médicamenteuses
2 ARV à surveiller en début de traitement :
La névirapine : allergie fréquente, cutanée et/ou hépatique
• Survient dans premiers jours ou semaines après le début du traitement ;
Prise de toxique ou introduction récente Pas de prise médicamenteuse nouvelle • Si augmentation isolée et modérée des transaminases, poursuite possible sous surveillance ;
de nouveaux traitements ni de prise de toxique • Si augmentation importante (> 10 N), ou signes cutanés associés k stop NVP, relai par EFV.
L’abacavir : allergie grave
• Survient 2 à 8 semaines après le début du traitement ;
• Si fièvre, vomissements, augmentation transaminases k arrêt définitif, relai par AZT ou TDF.

Introduction récente Introduction récente
de NVP ou ABC d’un autre traitement
Signes allergiques +/- signes cutanés
associés : éruption, (inconstants)
fièvre, vomissements
Possible allergie
p Stop traitement
p Contrôle transaminases
Ictère associé, Contexte d’infection INTI et complications tardives (surtout DDI et D4T, rare avec traitements actuels)
Signes de cholestase aiguë virale (MNI, • Augmentation possible des transaminases après traitement prolongé, risque cirrhogène ;
ou herpès…)
absence de contexte • À évoquer en l’absence d’autre cause.
clinique évocateur
Autres médicaments
De très nombreux médicaments peuvent être en cause, par mécanisme :
• Toxique, dose dépendante (paracétamol) ;
• Immuno-allergique (la plupart des autres médicaments) :
Chercher hépatite Prendre en charge - peuvent s’accompagner de signes d’hypersensibilité,
virale (AgHBs, Ac Anti Contrôle après - chronologie souvent nette : apparition des signes dans les jours ou semaines qui suivent l’introduction
VHC…) l’épisode aigu
du médicament, régression à l’arrêt.

n Hépatites virales
Allergie probable Traitement 2 hépatites virales à rechercher en l’absence de cause médicamenteuse évidente :
p Stop traitement alternatif k l’hépatite B (Ag HBs), évolution souvent chronique chez l’enfant.
p Changer ARV
p Contrôler transaminases Si hépatite B ou C : Si AgHBs (-), anti VHC (-) : L’augmentation des transaminases peut s’observer :
p prendre avis (risque Possible hépatite A ou E • Lors de la primo-infection (hépatite aiguë) ;
d’hépatite chronique) p surveiller normalisation
transaminases (quelques • Lors d’une réactivation à l’occasion d’une restauration immunitaire sous ARV ;
semaines/mois) • À l’arrêt d’un traitement actif sur le virus de l’hépatite B (3TC, TDF).
La recherche de l’Ag HBs est intéressante en raison de l’activité de ces ARV sur le VHB.
k l’hépatite C (VHC) évolution aussi souvent chronique
Ne jamais Si reprise NVP • Traitement encore non accessible (et exceptionnellement indiqué chez l’enfant) ;
reprendre ABC surveillance +++
Si remontée transaminases • Impose d’éviter les traitements hépatotoxiques.
p Arrêt définitif Les hépatites A et E
• Peuvent évoluer de façon traînante chez l’enfant immunodéprimé ;
• Ne deviennent pas chroniques p normalisation des transaminases en quelques semaines.

Une augmentation des transaminases > 10 fois la normale justifie la mesure du Taux de Prothrombine
(TP) pour évaluer la fonction hépatique n Hépatite satellite d’une virose
p Si TP > 70 %: arrêter tout médicament possiblement en cause et contrôler le TP (mononucléose infectieuse (MNI), herpès, CMV…)
p Si TP < 70 % : hospitaliser (ou transférer) l’enfant pour prise en charge et surveillance
• L’augmentation des transaminases s’intègre dans un tableau plus général.

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Diarrhée persistante sous traitement Conduite pratique

Contexte : un enfant VIH (+) sous traitement ARV présentant une diarrhée plus ou moins prolongée.

Survenue d’une diarrhée chez un nourrisson ou un enfant infecté

par le VIH sous traitement n Une diarrhée sous traitement peut relever de trois grandes causes
• Les effets secondaires de certains traitements ARV (rare) ;
• Une infection opportuniste suite à un échappement thérapeutique ;
• Les causes, infectieuses ou pas, retrouvées chez l’enfant immunocompétent.
Interrogatoire et examen clinique
Mesure des CD4
Examen parasito des selles +/- coproculture
n La conduite pratique repose sur
• L’interrogatoire : ancienneté des signes, chronologie par rapport à l’introduction des traitements,
caractéristiques de la diarrhée ;
• Lexamen clinique : recherche de signes d’immunodépression, évaluation de l’état nutritionnel ;
• L’évaluation de l’état immunitaire par le dosage des CD4 ;
CD4 <200/mm3 ou < 15 % CD4 > 200/mm3 ou > 15 % • La coproculture et l’examen parasitologique des selles.

n Parmi les causes spécifiques à l’enfant infecté, par le VIH, envisager

Tableau de colite Tableau diarrhée
fébrile molle/liquide peu/pas
fébrile
Bactéries, virus (CMV) Champignons,
mycobactéries,
parasites
Antibiotiques si Métronidazole
arguments pour une et/ou Albendazole
diarrhée bactérienne si indication
Changement récent
du traitement ARV ?
Effet secondaire
traitement ARV
Vérifier et adapter
éventuellement
posologie.
Modifier ARV si possible
(LPV/r p ATV/r)
• Effets secondaires des ARV
- à évoquer si les signes sont apparus après l’introduction d’un nouveau médicament,
Absence d’élément - proposer des traitements adjuvants symptomatiques,
déclenchant évident - modifier le traitement ARV si diarrhée gênante source d’inobservance,
- le LPV/r peut entraîner des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée),
• proposer ATZ/r si enfant de plus de 6 ans
• Échappement thérapeutique
- nombreuses causes infectieuses opportunistes ou tumorales :
Cause digestive ou • parasites : cryptosporidies, isospora belli, microsporidies
extra-digestive non • virus : CMV, HSV
liée au VIH • Mycobactérium Avium Complexe
- la clinique peut orienter vers certaines causes mais ne permet pas de conclure,
- la plupart des germes opportunistes ne sont pas accessibles à un traitement étiologique,
- le traitement ARV, par la restauration immunitaire, permet la régression de la diarrhée (après parfois
une aggravation liée à un IRIS).
Si répercussion
nutrititonnelle notable
ou gêne fonctionnelle n Si immunité normale et cause médicamenteuse peu probable
importante
• Envisager les causes de diarrhée de l’enfant immunocompétent.
p Référer pour - parasites : giardiase, amibiase,
recherche de la cause
et prise en charge - bactéries : salmonelle, shigelle, E. coli…
- causes non infectieuses, d’origine alimentaire ou pas.

Prendre en charge
comme un échec
thérapeutique

70 71
Notes

Principales infections associées au VIH :

diagnostic et prise en charge

Candidose orale et œsophagienne •• • • • • • • • • 75

Cryptococcose neuroméningée ••••••••••••••• 76
Herpès •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 78
Zona •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 80
Sarcome de Kaposi ••••••••••••••••••••••••••••••••••• 81
Pneumocystose •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 82
Toxoplasmose ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 83
Tuberculose •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 84
Co-infection VIH-VHB •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 87
 Candidose orale et œsophagienne
La candidose est l’une des infections les plus fréquentes chez l’enfant infecté par le VIH. Elle peut être localisée
à la cavité buccale (candidose oropharyngée) ou peut s’étendre à l’œsophage (candidose œsophagienne).
La forme buccale est la plus commune.
Elle est causée par un champignon : Candida albicans.

La candidose buccale est un facteur prédictif de l’infection à VIH, si elle se manifeste :

- après la période néonatale (après 6-8 semaines de vie),
- sans traitement antibiotique préalable,
- et si elle dure plus de 30 jours, ou est récurrente.

Signes cliniques
Son diagnostic repose essentiellement sur des signes cliniques :
n Au niveau de la bouche, les signes peuvent être :
• Chez le grand enfant : gêne douloureuse, perte de goût pour les aliments,
• Chez le nourrisson : hypersalivation et refus de s’alimenter.
À l’examen :
• Présence d’un muguet qui tapisse la langue, les joues, le palais,
• +/- lésions labiales (perlèche).
n Au niveau de l’œsophage :
• Chez le grand enfant : dysphagie (difficulté à avaler), douleur rétro-sternale,
odynophagie (douleur à la déglutition),
• Chez le nourrisson : refus de téter, rejet en arrière et pleurs après les premières déglutitions.
À l’examen :
• Peu de signes si atteinte œsophagienne isolée,
• Signes de candidose oropharyngée si atteinte associée.

Examens complémentaires
n CD4 si possible pour confirmer l’immunodépression sévère,
n Aucun autre examen n’est utile en première intention.

Le principal diagnostic différentiel à évoquer pour l’atteinte œsophagienne est l’œsophagite par
reflux gastro-œsophagien, en particulier chez le nourrisson.
En cas d’échec d’un traitement bien conduit contre ces deux étiologies (œsophagite candidosique
et œsophagite par reflux) et de troubles persistants de l’alimentation, référer l’enfant pour une
fibroscopie (recherche d’autres causes : infections à CMV, à herpès simplex...).

Prise en charge
n Candidose orale isolée :
• Nystatine : 500.000 UI, 4 fois par jour, en dehors des repas, en bain de bouche chez le grand enfant,
appliqué avec une compresse chez le nourrisson, jusqu’à disparition,
• Nettoyage de la bouche avec une compresse imbibée de bicarbonate 14 ‰.
n Candidose œsophagienne ou oropharyngée floride :
• Fluconazole : 6 mg/kg, une fois par jour (suspension buvable si possible) au moins 2 à 3 semaines,
• Indication de traitement ARV.

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 Cryptococcose neuroméningée
La cryptococcose neuroméningée ou la méningite à cryptocoque est rarement observée chez les jeunes
enfants infectés par le VIH, mais a été rapportée chez des enfants plus âgés et des adolescents.
Elle est causée par un champignon : Cryptococcus neoformans.
Prise en charge
Le traitement de référence par amphotéricine B est rarement disponible et délicat à administrer.
En alternative le fluconazole (voie orale ou IV) peut être utilisé :

n Traitement d’induction pendant 2 semaines :

Le diagnostic précoce de la méningite à cryptocoque permet de réduire la mortalité liée à cette maladie. • 12 mg/kg, une fois par jour (max 1200 mg/j).
L’initiation précoce d’un traitement ARV permet d’en diminuer sa fréquence. Cette infection s’observe
chez des patients très immunodéprimés (en général CD4 < 100 cellules/mm3 ou < 15 %). n Suivi pendant 10 semaines de :

• 12 mg/kg, une fois par jour (max 800 mg/j).

Signes cliniques n Traitement d’entretien :

• 6 mg/kg, une fois par jour (max 200 mg/j).

Les principaux signes d’appel peuvent être discrets, d’installation souvent progressive :
• Syndrome méningé modéré : raideur de nuque, céphalées persistantes, Le traitement par le fluconazole devra être poursuivi au long cours pour diminuer le risque de rechutes.
• Fièvre plus ou moins élevée,
• Crise convulsive,
• Modifications du comportement de l’enfant. Des ponctions lombaires de soulagement pourront être réalisées de façon itérative, en fonction de
l’évolution clinique ; elles améliorent le pronostic et soulagent les céphalées.
L’apparition de troubles de la conscience est un signe de gravité. Ils correspondent aux formes évoluées et
s’accompagnent d’un syndrome méningé franc.
D’autres signes extra-méningés peuvent être observés (pulmonaires, hématologiques, cutanés) car la Traitement ARV et cryptococcose
cryptococcose est disséminée chez plus de 50 % des patients avec forme méningée.
n Chez les patients atteints de méningite à cryptocoque, ne pas initier d’emblée le TARV en
raison du risque élevé d’IRIS avec atteinte du système nerveux central pouvant mettre en jeu
Examens complémentaires le pronostic vital,

n CD4 si possible, pour confirmer l’immunodépression sévère, n L’initiation du TARV doit être reportée :

• Jusqu’à observation de signes montrant une réponse clinique au traitement antifongique,

n La PL devra être réalisée dès suspicion du diagnostic. Le LCR est souvent hypertendu (sort en jet).
On observe en général : • Et après 4 à 6 semaines sous traitement d’induction et de consolidation avec un schéma thérapeutique
contenant de fortes doses de fluconazole par voie orale.
• Cytologie : réaction lymphocytaire modérée (< 20 cellules/ml), parfois absente,
• Biochimie : hypoglycorachie et hyperprotéinorachie (< 1 g/l) modérées. Remarque : le délai d’introduction des ARV peut être réduit à 2 semaines en cas de traitement initial
n L’observation au microscope de levures encapsulées dans le LCR coloré à l’encre de Chine signe le par l’amphotéricine B.
diagnostic. La sensibilité est de 80 % ; la culture sur milieu de Sabouraud, si accessible, augmente
la sensibilité. 
n La recherche de l’antigène cryptococcique dans le sang ou le LCR est très sensible et spécifique
(> 95 %), mais rarement disponible.
n D’autresexamens pourront être pratiqués en fonction des signes cliniques si cryptococcose
disséminée (radio pulmonaire, examen d’urines…).

76 77
 Herpès
L’herpès fait partie des infections cutanéo-muqueuses fréquemment rencontrées.
Il est causé par un virus, l’Herpes simplex (HSV) qui comporte 2 sous-types : l’HSV-1, plutôt responsable de lésions Un herpès chronique ou sévère chez un enfant doit conduire à proposer un test de dépistage VIH.
buccales, et l’HSV-2, responsable de lésions génitales. Il évolue par poussées. Il peut être responsable d’une
encéphalite aiguë.
Examens complémentaires
n CD4 si possible pour confirmer l’immunodépression sévère.
L’herpès est courant chez les personnes immunocompétentes, chez qui le portage asymptomatique
est fréquent. La primo-infection a souvent lieu dans l’enfance.
En cas d’immunodépression sévère, l’évolution est en général chronique (> 4 semaines) ou récidivante. Prise en charge symptomatique
Les lésions sont plus sévères et extensives.
n Gingivo-stomatite sévère :

• Antiseptiques locaux, bain de bouche à l’eau bicarbonatée, paracétamol,

Signes cliniques • En cas de douleur buccale importante, antalgie locale par xylocaïne prudemment pour éviter les
fausses routes,
On distingue la primo-infection et les récurrences.
• Alimentation pâteuse (bouillies, purée) ; si difficultés d’alimentation, nutrition sur sonde parfois
Primo-infection : nécessaire pendant quelques jours chez le nourrisson.

n Laprimo-infection à HSV1 est asymptomatique dans 90 % des cas. Sinon, elle se présente comme une n Vulvo-vaginite :
gingivo-stomatite aiguë, douloureuse, fébrile, évoluant spontanément vers la guérison en 10 jours, • Soins locaux, éventuellement acyclovir crème dermique : 5 applications par jour.
n Laprimo-infection à HSV2 est symptomatique surtout chez l’adolescente. Elle se présente comme
une vulvo-vaginite érosive, douloureuse, fébrile, guérissant en 2 à 3 semaines. Symptômes plus légers Traitement étiologique
chez le garçon,
n Acyclovir :
n Une évolution > 4 semaines doit faire évoquer un déficit immunitaire.
• Traitement local seul pour l’herpès labial,
• Traitement per os si :
Récurrences : - gingivo-stomatite sévère, herpès génital (5 à 10 jours),
n En l’absence d’immunodépression : - poussée extensive chez un enfant immunodéprimé :
• enfant > 2 ans : 200 mg, 5 fois par jour
• Apparition de vésicules groupées en bouquet sur une plaque rouge, précédées de sensations de
• nourrisson : 100 mg, 5 fois par jour
brûlures ou de cuisson, parfois accompagnées de fièvre,
• Traitement IV :
• Évolution vers une croûte et guérison spontanée sans séquelle en 8 à 10 jours,
- à instaurer dans un service de référence en cas d’impossibilité du traitement per os et forme sévère :
• Les localisations génitales sont généralement douloureuses. 250 mg/m2, toutes les 8 heures
n Chez l’immunodéprimé : n Valacyclavir si disponible : 20mg/kg, trois fois par jour si enfant > 2 ans (les comprimés peuvent être
• Ulcérations chroniques, multiples et confluentes, écrasés).
• Des localisations cutanées inhabituelles (membres, mains…) et muqueuses (œsophagite herpétique) n Il existe un risque de résistance de l’HSV à l’acyclovir : éviter les traitements itératifs non indispensables.
peuvent se voir.

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 Zona Sarcome de Kaposi
Il est causé par un virus, le virus varicelle-zona (VZV). Le sarcome de Kaposi (SK) est l’une des tumeurs malignes les plus fréquentes liées à l’infection à VIH.
Il peut se manifester dès les premiers mois de la vie. Le déficit immunitaire joue un rôle majeur dans le déve-
La varicelle est la primo-infection et le zona est sa résurgence. loppement de cette maladie. L’enfant se contamine par voie materno-fœtale (transplacentaire ou lors de
Le zona chez l’enfant immunocompétent est rare. Il doit être un motif de dépistage du VIH. l’accouchement) ou par la salive.
Il peut survenir chez l’enfant séropositif en l’absence d’immunodépression sévère. Il est lié au pouvoir oncogène du virus herpès humain 8.

Signes cliniques Signes cliniques

n Éruption de topographie métamérique (le long d’un trajet nerveux), typiquement thoracique ou abdo- n Présence sur la peau de lésions :
minale, unilatérale, ne franchissant pas la ligne médiane ; • Papuleuses ou nodulaires,
n L’évolution est évocatrice :
• Sur peau foncée : hyperpigmentées ; sur peau claire : violines,
• Au début brûlures au niveau de l’éruption,
• En nombre limité ou diffuses,
• Puis placard rouge douloureux surmonté de vésicules à contenu trouble,
• Qui peuvent s’associer à un œdème des membres ou du visage.
• Formation progressive de croûtes et d’ulcérations plus ou moins hémorragiques, n Présence possible de lésions rouges/violacées au niveau des muqueuses (notamment dans la bouche) ;
• Guérison en 3 semaines, cicatrices définitives. Peu d’algies post-zostériennes chez l’enfant.
n Signes digestifs éventuels, si localisation sur ces muqueuses ;
Les membres peuvent être atteints (éruption linéaire).
n Atteinte pulmonaire (rare) peut être évoquée devant un enfant présentant :
La localisation périoculaire est grave : associe éruption vésiculeuse périorbitaire et kératite ou irido-cyclite
• Des lésions cutanées évocatrices +/- une polyadénopathie,
(risque de cécité) douloureuse.
• Une toux avec dyspnée progressive et fièvre modérée ne répondant pas aux traitements usuels
(anti-TB notamment),
Les récidives sont fréquentes, augmentent avec l’immunodépression : l’éruption est alors volontiers • Des signes radiologiques : opacités nodulaires, adénopathies médiastinales, épanchement pleural
disséminée, multimétamérique, atypique (nodulaire, nécrosante) et d’évolution chronique. et/ou infiltrats bilatéraux.es complications ophtalmiques et neurologiques sont également plus
Les complications ophtalmiques et neurologiques sont également plus fréquentes. fréquentes.

Prise en charge Examens

n Biopsie en cas de doute.
n Soins locaux (antiseptiques)

n Antalgiques : paracétamol. Envisager Laroxyl (4) 1mg/kg/j si très douloureux Le traitement ARV peut à lui seul permettre une régression des lésions (inconstant).
n Traitement par antiviraux actifs contre les virus du groupe Herpès pendant 7 à 10 jours :

• En première intention si disponible :

- valacyclovir : 20mg/kg, trois fois par jour si enfant > 2 ans (les comprimés peuvent être écrasés) Prise en charge
- aussi efficace que l’acyclovir IV mais plus facile d’utilisation n Formes cutanées et muqueuses sans gravité : traitement ARV seul :
• En seconde intention si valacyclovir non disponible, si forme étendue, chez un enfant avec immuno-
dépression sévère, ou atteinte ophtalmique : • Chez les enfants non traités : initier un traitement ARV,
- hospitaliser l’enfant • Chez les enfants traités : la survenue de lésions de Kaposi signe l’échec thérapeutique : vérifier
- acyclovir IV : 10 mg/kg toutes les 8 heures l’observance et envisager un changement d’ARV.
• En dernier recours, si acyclovir IV non disponible : n Formes graves avec œdèmes des membres inférieurs ou localisation pulmonaire ou régression incomplète
- acyclovir per os (cp ou suspension buvable) : 20 mg/kg toutes les 6 heures (y compris la nuit) des lésions malgré restauration immune :
n Référer pour consultation et soins ophtalmologiques si localisation ophtalmique. • Maintenir un traitement ARV efficace,
• Associer une chimiothérapie (référer vers un service spécialisé) :
- bléomycine ou taxol si atteinte viscérale peu évolutive,
- polychimiothérapie : adriamycine, bléomycine, vincristine si atteinte très sévère.

(4) Les antalgiques de pallier II (codéine) ne sont plus recommandés chez l’enfant par l’OMS. Si la codéine est malgré tout
proposée, débuter à 0,5mg/kg toutes les 6 heures et adapter la dose selon la tolérance et l’efficacité (max : 1mg/kg/4h).

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 Pneumocystose Toxoplasmose
La pneumocystose est une mycose profonde à Pneumocystis jiroveci. C’est l’une des principales causes La toxoplasmose cérébrale est une infection opportuniste causée par un parasite : le Toxoplasma gondii.
de pneumonie sévère (15 % à 30 %) et de décès (30 % à 50 %) chez les nourrissons infectés par le VIH Elle est plus fréquente chez le grand enfant et l’adolescent.
présentant un déficit immunitaire sévère. Elle est souvent révélatrice de l’infection du nourrisson et de sa mère.
Son diagnostic est difficile en l’absence d’accès au scanner. Tout tableau clinique associant de la
La pneumocystose doit être évoquée chez tout nourrisson exposé au VIH ou infecté par le VIH n’ayant fièvre, un déficit neurologique localisé et/ou une crise convulsive localisée ou généralisée, chez un
pas reçu de prophylaxie au CTX et présentant une dyspnée. enfant immunodéprimé sans prophylaxie par le CTX doit faire évoquer une toxoplasmose

Signes cliniques Signes cliniques

• Fièvre modérée ou absente, n Fréquents :
• Détresse respiratoire, d’installation progressive (tirage, cyanose, avec difficulté à boire), • Céphalées,
• Auscultation : poumons clairs ou râles crépitants fins et diffus, • Signes neurologiques focaux, hémiplégie, aphasie, amputation du champ visuel, diplopie, paralysie
• Mauvaise réponse aux traitements antibiotiques standards, oculomotrice (selon localisation de l’abcès),
• Oxymétrie de pouls : hypoxie sévère persistante (SaO2 < 90 %) • Convulsions ;
• Éventuellement, d’autres symptômes évocateurs d’infection par le VIH sont associés : muguet
n Évocateurs :
buccal, lymphadénopathie généralisée et/ou une perte de poids.
• Mouvements anormaux (choréiques), par atteinte des noyaux gris centraux,
Examens paracliniques • Syndrome d’hypertension intracrânienne (céphalées intenses, vomissements, troubles de la conscience),
• CD4 si possible pour confirmer l’immunodépression sévère, • Fièvre inconstante.
• Radiographie pulmonaire : signes souvent discrets par rapport à la sévérité de la dyspnée : opacités
diffuses, bilatérales et homogènes, interstitielles (ou alvéolaires parfois), Examens paracliniques
• Examens de confirmation : rarement disponibles. • CD4 si disponible pour confirmer l’immunodépression sévère,
• Scanner cérébral : évoque le diagnostic si visualisation d’images d’abcès en cocarde.
S’il existe une suspicion de pneumocystose chez un nourrisson de moins d’un an, le traitement
doit être immédiatement initié, associé à celui d’une pneumonie bactérienne (voir conduite pratique En l’absence d’imagerie, un traitement curatif probabiliste devra être initié le plus tôt possible.
face à une dyspnée, partie 2). Le diagnostic sera retenu si le patient s’améliore après 15 jours de traitement.

Traitement Traitement d’attaque (4 à 8 semaines)

n Curatif : n La prise en charge repose sur une association de plusieurs traitements pendant une durée de 6 à 8
• Cotrimoxazole (CTX) (5) à forte dose par voie IV si disponible : semaines ;
- 50 mg/kg toutes les 12 heures, pendant 21 jours n Le traitement classique associe
Si les préparations IV sont indisponibles : administrer la même dose par voie orale ou par sonde gastrique • Pyriméthamine (Malocide®) : 2 mg/kg, une fois par jour (max : 50 mg/j) pendant 2 jours puis 1 mg/kg,
si l’enfant est trop dyspnéique. En pratique : une fois par jour (max : 25 mg/j)
- 1 cp de 400 mg/80 mg pour 10 kg de poids, deux fois par jour (toutes les 12 heures). + sulfadiazine (Adiazine®) : 50 mg/kg, toutes les 12 heures,
• Si détresse respiratoire sévère, ajouter : + acide folinique (Leucovorine®) : 5-20 mg, 3 fois par semaine.
Prednisolone 2 mg/kg, une fois par jour, pendant 7 à 14 jours (après 1 semaine : diminuer à 1 mg/kg/j Tous ces médicaments sont des comprimés qui peuvent être administrés par sonde nasogastrique
puis arrêter progressivement). (écrasés et mélangés avec du sérum glucosé en cas de coma).
n Symptomatique et complémentaire : n En cas de toxicité hématologique ou allergie aux sulfamides, la sulfadiazine peut être remplacée par :
• Antibiothérapie à large spectre, pour couvrir une pneumonie bactérienne : • Clindamycine : 3 à 6 mg /kg toutes les 8 heures ;
- ampicilline IV 50mg/kg, quatre fois par jour (toutes les 6 heures) + gentamycine IM/IV (7,5 mg/kg, • ou Atovaquone : 15 à 20 mg/kg toutes les 12 heures.
une fois par jour), En l’absence de ces traitements, on peut utiliser :
- ou ceftriaxone (80 mg/kg, une fois par jour), • Cotrimoxazole à forte dose : 50 mg/kg toutes les 12 heures.
• Oxygénothérapie,
• Hydratation et alimentation fractionnée, paracétamol contre les douleurs. Traitement d’entretien (après 4 à 8 semaines de traitement d’attaque)
Suivi n Poursuivre à demi-dose jusqu’à la restauration de l’immunité de l’enfant :

n Après un épisode de PCP aiguë : CTX 20 mg/kg, une fois par jour (sans dépasser 800 mg/jour), • CD4>25 % pour les enfants âgés de moins de 5 ans,
par voie orale jusqu’à obtenir une reconstitution immunitaire durable sous ARV. • CD4> 350 cellules/mm3 pour les enfants âgés de plus de 5 ans.
n Si le CTX a été utilisé pour le traitement d’attaque :
(5) Le CTX est une association à dose fixe (5/1) de sulfaméthoxazole (SMX) et de trimétoprim (TMP). Les posologies indiquées • Traitement d’entretien aux doses prophylactiques usuelles (20 mg/kg/j).
dans l’ouvrage sont exprimées en mg/kg de sulfaméthoxazole
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 Tuberculose La TB extra-pulmonaire est plus fréquente en cas d’immunodépression sévère.
Les signes cliniques dépendent de la localisation.
La tuberculose est causée par une mycobactérie, le bacille de Koch ou Mycobacterium tuberculosis. n Deux localisations sont fréquentes :
La co-infection VIH/TB est la plus fréquente des co-infections. • Adénite tuberculeuse : souvent cervicale, de taille > 2 cm, indolore, persistante plus d’un mois et
La tuberculose doit être recherchée systématiquement chez tout enfant VIH (+), et l’infection VIH doit résistante à un traitement ATB,
être recherchée chez tout enfant présentant une tuberculose. • Pleurésie : douleur thoracique, fièvre, matité à la percussion, diminution des vibrations vocales.
n Deux formes disséminées s’observent surtout chez l’enfant de moins de 5 ans :
Le VIH augmente le risque de cas de tuberculose chez l’enfant, rend plus difficile son diagnostic, • Méningite tuberculeuse : céphalées, comportement anormal, vomissements sans diarrhée, somnolence,
diminue la réponse au traitement. Les interactions médicamenteuses entre ARV et anti-TB sont une convulsions, raideur de nuque (ou bombement de la fontanelle chez le nourrisson), paralysie oculomotrice
source de difficulté en pratique pour les soignants. (diplopie),
• Miliaire pulmonaire : fièvre élevée et altération notable de l’état général.
n Chez l’enfant plus grand (> 5 ans), peuvent se voir :
Facteurs de risque de contamination et de maladie tuberculeuse
• Tuberculose abdominale avec ascite (épanchement intra-abdominal),
Favorisant la contamination (primo-infection) Favorisant la tuberculose maladie
• Tableau arthritique (gonflement articulaire) ou ostéomyélitique (os long ou vertèbre),
• Péricardite : douleur thoracique, bruits du cœur assourdis.
Contact rapproché et prolongé avec une personne TB(+) Âge inférieur à 2 ans
Examens complémentaires
Expectoration BK(+) chez la personne source, Infection par le VIH n IDR à la tuberculine : souvent négative en cas d’immunodépression ;
caverne à la radio pulmonaire Autre cause d’immunodépression (malnutrition, suite
n Recherche de BK :
de rougeole)
• Dans les crachats, le liquide gastrique : souvent négative,
Haute prévalence de la TB dans la communauté Absence de vaccination par le BCG (augmente le risque • Le test de diagnostic par PCR (système GenXpert R), MTB (Mycobacterium tuberculosis) / RIF (Rifampicine) :
Enfant vivant auprès de personnes VIH(+) de TB disséminée) est de même sensibilité que la culture mais obtenu sans délai et peut contribuer au diagnostic s’il est
accessible ;
Critères diagnostiques de tuberculose pulmonaire n La radiologie pulmonaire reste l’examen clé :
• Adénopathies sous-carénaires, hilaires (droit ou gauche) et paratrachéal droit,
Les signes cliniques de la tuberculose pulmonaire sont souvent communs à ceux du VIH, ce qui complique
• Opacités segmentaire ou lobaire, aspect non systématisé,
le diagnostic.
• Zones hypodenses, cavités et calcifications (chez l’adolescent),
• Nodules centrolobulaires (ou micronodules diffus chez le petit nourrisson),
Critères diagnostiques classiques Facteurs de confusion chez l’enfant infecté • Aspect réticulomicronodulaire diffus en cas de miliaire.
de la tuberculose pulmonaire par le VIH immunodéprimé
n À chaque fois que possible, essayer de ponctionner (un ganglion ou un épanchement) :
• Au moins pour un examen bactériologique direct, une PCR et si possible une culture.
Diagnostic différentiel avec : pneumonie • Si impossible dans le centre de santé, référer l’enfant vers un centre de lutte contre la tuberculose.
Toux > 15 jours ne répondant pas aux traitements ATB usuels interstitielle lymphoïde, dilatation des bronches
(+/- pneumocystose) Prise en charge
Altération de l’état général, cassure de la courbe de croissance, Tous les cas confirmés ou suspectés devront être traités. Le traitement est le même que chez l’enfant
perte de l’appétit Peuvent être liées à l’infection par le VIH elle-même
séronégatif. Se référer au protocole national. Toujours rechercher les sujets contacts/source.
Fièvre prolongée Nombreuses causes opportunistes (virales, parasitaires,
fungiques) potentiellement responsables Traitements ARV et TB
Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine positive IDR souvent négative
Il est recommandé d’initier les ARV chez les enfants infectés par le VIH présentant une tuberculose
Recherche de BK positive dans les crachats ou par tubage Encore plus fréquemment négative que chez l’enfant active.
gastrique non infecté par le VIH Le traitement ARV doit être débuté de façon décalée par rapport au traitement antituberculeux :
initier les ARV dès que possible et au cours des 8 premières semaines de traitement anti-TB quel
La notion de contage tuberculeux est particulièrement importante dans ce contexte. que soit le taux de CD4. (recommandations chez l’adulte, pas de données chez l’enfant).
Pour les enfants déjà traités par ARV, ce traitement doit être poursuivi. Néanmoins, en raison des
interactions médicamenteuses entre le lopinavir/ritonavir ou la névirapine et la rifampicine, le
traitement ARV devra être adapté.

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 Algorithme de la prise en charge de la co-infection TB - VIH
Enfant nouvellement diagnostiqué
VIH + avec TB ACTIVE
Débuter TARV après 2-8 semaines
de traitement anti TB quel que soit
CD4 ou stade clinique
NRS < 24 mois exposé à la NVP
AZT + 3TC + ABC
Enfant < 3 ans
NVP + 3TC + AZT ou NVP + 3TC + ABC
NVP doit être prescrit à dose max
de 200 mg/m2 x 2/jour
Enfant VIH (+) sous TARV
développant TB ACTIVE
Continuer TARV
Traitement dépend de l’âge
et du TARV en cours
Si traitement est à base de LPV/r
Réajuster RTV=LPV. Même posologie pour
RTV et LPV. Si disponible
Si traitement est à base NVP et
Enfant < 3 ans ou EFV contre indiqué
NVP doit être prescrit à dose max
de 200 mg/m2 x 2/jour
Co-infection VIH - VHB
L’hépatite B est causée par un virus, le virus de l’hépatite B (VHB). Son marqueur sérologique est l’AgHBs.
1. NRS exposé au contact L’hépatite B chez l’enfant évolue souvent sous une forme chronique peu symptomatique. Il existe un risque
de tuberculeux
de développer une cirrhose et/ou un cancer du foie qui apparait en général après plusieurs décennies d’évolu-
2. NRS VIH + > 12 mois
tion. La contamination survient en général à la naissance ; ou au cours de la petite enfance, chez les enfants
3. Tout enfant VIH+ sans
signes patents de TB
non vaccinés vivant dans l’entourage d’un porteur chronique.
L’infection par le VHB suit les mêmes modes de transmission que le VIH. La co-infection aggrave
globalement le pronostic de l’hépatite B.
Le VHB n’est pas directement hépatotoxique, c’est la réaction immunitaire de l’organisme qui est
responsable des lésions hépatocytaires et de l’augmentation des enzymes (transaminases).
Chez l’enfant, en particulier en cas d’immunodépression, la réplication active du VHB ne
s’accompagne pas d’une augmentation notable des transaminases.
Diagnostic
n Il repose sur la mise en évidence de l’AgHBs dans le sang de l’enfant ;

n Les signes cliniques sont variables lors d’une hépatite aiguë, associant fièvre, ictère, nausées. L’hépatite
Enfant > 3 ans
EFV + 3TC + AZT ou EFV + 3TC + ABC Si traitement est à base NVP et chronique est généralement asymptomatique ;
Enfant > 3 ans
Remplacer NVP par EFV n L’augmentation des transaminases hépatiques (ALAT) s’observe lors de phases aiguës (augmentation
massive en cas d’hépatite fulminante). Dans les formes chroniques, l’augmentation des ALAT témoigne
d’une réaction immunitaire contre le VHB, qui traduit soit une évolution vers une hépatite inactive, soit
Traitement préventif une réactivation après une phase de faible réplication virale.
INH = 10 mg/kg/jour pendant 6 mois (max 300 mg/jour)
Prise en charge : avant tout préventive
n Chez la mère : dépistage de l’AgHBs pendant la grossesse ;
Recommandations simplifiées en cas d’accès à un nombre réduit d’ARV pédiatriques n Chez le nourrisson : vaccination à la naissance (dans les 24 premières heures) par le vaccin monovalent
contre l’hépatite B :
n Enfant dont la co-infection vient d’être diagnostiquée :
• La vaccination n’élimine pas le risque de transmission mais le réduit,
• Commencer par le traitement antituberculeux (selon le protocole national),
• Idéalement, il faudrait coupler la vaccination à des gammaglobulines spécifiques.
• Après 2 semaines, initier le traitement ARV :
- après 3 ans : AZT-3TC + EFV (ou ABC-3TC + EFV si anémie), Traitement médicamenteux : 3TC et TDF
- avant 3 ans : AZT-3TC + ABC.
n 3TC et TDF sont actifs contre le VHB :
n Enfant infecté par le VIH sous traitement ARV et développant une tuberculose :
• Maintenir le traitement ARV : • Ces traitements favorisent l’évolution vers une hépatite inactive et parfois vers la guérison,
- associer 2 INTI + EFV si possible (en l’absence d’antécédent de résistance aux INNTI et si enfant • Chez l’adolescent (et l’adulte), l’OMS recommande de traiter les patients par TDF-3TC-EFV.
de plus de trois ans), - ce traitement est actif contre le VHB
- sinon, associer 3 INTI : AZT-3TC + ABC. • Chez l’enfant la prise en charge est plus compliquée car :
- ce TDF est encore rarement disponible aux posologies pédiatriques dans certains pays,
- ce 3TC – donné en monothérapie – sélectionne rapidement des mutants résistants (plus de 50 %
Attention, l’association de trois INTI est une association moins puissante que lorsque l’on associe à 3 ans),
des ARV d’au moins 2 classes différentes. Il faudra reprendre un schéma plus classique dès la fin
- il existe souvent une immunotolérance du VHB (transaminases non augmentées).
du traitement antituberculeux.
n La co-infection VIH-VHB est une indication de traitement ARV ;

Le RAL quand il est disponible peut être une alternative intéressante en association à 2 INTI. n Le suivi repose sur la surveillance des transaminases 1 à 2 fois par an (à contrôler tous les 3 mois en cas
d’élévation). En cas d’augmentation > 2N sur plusieurs dosages successifs, référer l’enfant pour réaliser
des examens complémentaires.

86 87
 ANNEXES

Classification clinique de l’OMS : Fiche de suivi dossier médical pédiatrique

Stade I : • Pathologie pulmonaire chronique associée
• Asymptomatique au VIH, notamment la bronchectasie Nom du Patient : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • N° du dossier : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• Lymphadénopathie généralisée persistante
Stade IV : Date de visite
Stade II : • Emaciation (2) sévère inexpliquée, retard de Âge de l’enfant •••••••••••••••••••••••• mois •••••••••••••••••••••••••• ans
• Hépatosplénomégalie persistante inexpliquée croissance sévère inexpliqué (3) ou malnutrition
• Infections récurrentes ou chroniques des voies sévère (1) inexpliquée ne répondant pas de Évènements depuis la dernière
respiratoires supérieures (otite moyenne, façon satisfaisante au traitement standard consultation (pathologie aiguë,
otorrhée, sinusite, amygdalite) • Pneumonie à Pneumocystis jirovecii évènement familial…)
• Zona • Infections bactériennes sévères récurrentes
Plaintes/symptômes ce jour.
• Erythème gingival linéaire (empyème, pyomyosite, infection osseuse ou
Questions/interrogations
• Ulcérations buccales récurrentes articulaire, méningite, par exemple), sauf la
des parents et de l’enfant
• Eruption papulaire prurigineuse pneumonie
• Infections fongiques de l’ongle • Infection chronique à herpès simplex Poids (100 gr près) : •• • • • • • • • • , • • • • kg Poids/Age : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • zScore
• Infection verruqueuse extensive d’origine virale (bucco-labiale ou cutanée d’une durée Taille : •• • • • • • • • • • • • • • • • • cm Taille/Age : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • zScore
supérieure à un mois, ou viscérale quelle que Évaluation nutritionnelle Poids/Taille (si < 5 ans) : • • • • • • • • zScore IMC/A (si > 5 ans) :• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • zScore
• Molluscum contagiosum extensif
soit la localisation)
• Augmentation du volume des parotides o Bonne croissance o Croissance insuffisante, malnutrition modérée
• Candidose œsophagienne (ou candidose o Malnutrition aiguë sévère o Malnutrition chronique
persistante et inexpliquée
trachéale, bronchique ou pulmonaire)
Stade III : • Tuberculose extra-pulmonaire ou disséminée Contact ou signes TB
• Malnutrition modérée inexpliquée (1) ne • Sarcome de Kaposi
répondant pas de façon satisfaisante au • Infection à cytomégalovirus (rétinite ou Examen clinique
traitement standard infection d’autres organes, débutant après
• Diarrhée persistante inexpliquée (14 jours l’âge d’un mois)
• Toxoplasmose du système nerveux central o Rien (annonce non faite),
ou plus) Que sait l’enfant de sa maladie
• Fièvre persistante inexpliquée (> à 37,5°C, (après la période néonatale) o Microbe, virus (annonce partielle) o VIH nommé (annonce totale)
intermittente ou constante, depuis plus d’un • Encéphalopathie à VIH Observance* o Optimale o Non optimale
mois) • Cryptococcose extra-pulmonaire, y compris
• Candidose buccale persistante (après les six la méningite Cause inobservance o Incompréhension du TARV o Cause sociale
premières semaines de vie) • Infection mycobactérienne non-tuberculeuse o Cause psycho (déni, absence d’annonce,…) o Rupture ARV
• Leucoplasie chevelue de la cavité buccale disséminée Effets secondaires attribuables
• Tuberculose ganglionnaire • Leucoencéphalopathie multifocale progressive aux ARV / allergie
• Tuberculose pulmonaire • Cryptosporidiose chronique (avec diarrhée) Conclusion (dont stade OMS)
• Pneumonies bactériennes sévères récurrentes • Isosporose chronique
• Gingivite ou parodontite aiguë nécrosante • Mycose endémique disséminée Décision thérapeutique o Initiation ARV o Poursuite ARV o Changement ARV o Reprise ARV
ulcérative (histoplasmose extra-pulmonaire, TARV
• Anémie (< 8 g / dl), neutropénie (< 0,5 x 109 / l) coccidioïdomycose, pénicillinose) (forme galénique et posologie)
ou thrombocytopénie chronique (< 50 x 109 / l) • Lymphome (cérébral ou non-hodgkinien
inexpliquées à cellules B) CTX
• Pneumonie interstitielle lymphocytaire • Néphropathie ou myocardiopathie associée (forme galénique et posologie)
symptomatique au VIH
Autres traitements

(1) Malnutrition modérée = rapport poids / taille compris entre - 3 et - 2 DS ou périmètre brachial compris entre 115 et 125 mm ; Décision thérapeutique o ETP o Soutien psy o Soutien social o Consultation spécialisée
et malnutrition sévère = rapport poids / taille < - 3 DS ou périmètre brachial < 115 mm ou la présence d’œdèmes déclives bilatéraux.
(2) Emaciation sévère = indice poids / âge < - 3 DS. Date du Rendez-vous
(3) Retard de croissance sévère = indice taille / âge < - 3 DS.

88 89
 ANNEXES

Fiche de liaison de suivi psychologique Fiche de synthèse examens complémentaires

Nom
Prénom
Date de naissance Sexe M F Synthèse du suivi bio-immuno-virologique
Date du résultat
Entourage de l’enfant
Père Vivant Décédé Absence du foyer Temporaire Mois de suivi
Permanente Mois de traitement ARV
Mère Vivante Décédée Absence du foyer Temporaire
Permanente CD4 (cellule/mm3)
CD4 (%)
Si enfant orphelin : Charge Virale (copie/ml)
Année de décès du père Hb (gr/dl)
Année de décès de la mère VGM
L’enfant connaît la cause de décès de ses parents Oui Non Globules Blancs (/mm3)
L’enfant se souvient de ses parents avant leur maladie Lymphocytes totaux (/mm3)
L’enfant se souvient de ses parents pendant leur maladie Polynucléaires neutrophiles
L’enfant a accompagné ses parents en fin de vie
Plaquettes
L’enfant a un testament oral ou écrit de son parent décédé Oui Non
ALAT
L’enfant a des objets personnels ou des photos de ses parents Oui Non
ASAT
Si enfant orphelin : Qui a fait l’annonce ? A quelle date Créatinine*
Psycho Médecin Parent/tut Glycémie*
Existence d’un microbe, d’un virus à l’intérieur de ton corps, dans ton sang Cholestérol*
Guérison impossible, tt possible = le microbe va rester mais on peut le faire dormir, le bloquer
Traitement à vie, médicaments tous les jours. Triglycérides*
Possibilité de grandir, d’étudier, de se marier, d’avoir des enfants Autre (préciser)
Notions sur le VIH, le sida, les modes de transmission
Problème avec les défenses du corps, les globules blancs
Le microbe s’appelle VIH
Les explications ont été reprises à l’adolescence
Le thème de la sexualité et de l’annonce au partenare ont été abordés

Suivi psychologique
Individuel Non Oui, irrégulier Oui, régulier Initiales médecin
En groupe Non Oui, irrégulier Oui, régulier
* préciser unités selon normes utilisées par le laboratoire

Quel est ou quels sont les adultes de référence pour l’enfant : Tél éventuel

Qui connait le diagnostic de l’infection de l’enfant ?

Remarque éventuelle

90 91
 ANNEXES

Composition de la mallette pédagogique ETP

enfant et adolescent - ESTHER
Outils Type de séance Description Compétences Compétences Outils Type de séance Description Compétences Compétences
d’éducation et d’auto-soins d’adaptation d’éducation et d’auto-soins d’adaptation
tranche d’âge à la maladie tranche d’âge à la maladie

Classeur imagier Séance individuelle Planches illustrées Comprendre, Cahier d’activité Séance individuelle Cahier regroupant un Comprendre - Se représenter
Enfants dès et de groupe adaptées à chaque s’expliquer sa Enfants de et de groupe ensemble d’activités s’expliquer sa les relations avec
3 ans et jusqu’à (en vidéo tranche d’âge maladie 6 - 10 ans à photocopier et à maladie sa famille
l’adolescence projection) permettant d’acquérir proposer à l’enfant - S’exprimer sur ce
des connaissances qu’il ressent, ses
générales sur la émotions
maladie et le
traitement

Vrai/Faux : Séance individuelle Jeu de type Vrai/Faux Comprendre, Bandes Séance individuelle 5 bandes dessinées - Exprimer ses
enfant de et de groupe permettant d’évaluer s’expliquer sa dessinées et de groupe interactives présentant émotions après
8 à 12 ans et l’ensemble des maladie Enfants de différentes situations l’annonce de sa
adolescents connaissances du 10 – 12 ans proches de la réalité du maladie.
patient sur le VIH Adolescents patient - Exprimer son
(mémorisation, vécu de la maladie
interprétation, décisions) - Communiquer
sur son statut
Planning Séance Plateau et cartes Résoudre un Négocier avec - Faire connaître
thérapeutique individuelle permettant à l’enfant problème de gestion l’éducateur, ses ses besoins et ses
à partir de ses activités de sa maladie de son parents/tuteurs difficultés sur sa vie
Enfants de sexuelle
6 à 10 ans quotidiennes traitement ses horaires de
- d’organiser la prise - Associer la prise de prise de
de ses médicaments ses médicaments à médicaments Jeu de plateau Séance de groupe Jeu de société collectif Résoudre un problème Prendre en compte
sur la journée un événement de la Adolescents permettant au patient de gestion de sa vie, ses sentiments
(6-10 ans) journée (6 – 8 ans) de répondre à des de prévention et émotions, ses
-d’anticiper ses prises - Anticiper ses prises questions et de donner difficultés à
de médicaments lors de médicaments lors son point de vue sur communiquer
de changements de changements dans un sujet avec son entourage
dans sa vie (à partir sa vie (pas avant sur sa maladie
de 8 ans) 8 - 10 ans)

Contes Séance individuelle 11 contes et - Exprimer ses Photoexpression Séance individuelle Jeu composé de - S’exprimer sur soi,
Enfants de et de groupe histoires interactifs besoins, ses et de groupe photos qui aide le sur le vécu de la
3 à 10-12 ans adaptés à chaque âge émotions, son patient à exprimer maladie, du
ressenti vis-à-vis de ses émotions et ses traitement et des
sa maladie. représentations et à effets secondaires
- Utiliser les échanger son point - Appréhender sa
ressources du de vue avec d’autres perception sur la
système de soins patients. santé
- Identifier une
personne ressource
dans son entourage

92 93
 L I S T E D E S A B R É V I AT I O N S BIBLIOGRAPHIE

3TC : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Lamivudine
ABC : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Abacavir
Ag : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Antigène
ARV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Antirétroviral
ATB : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Antibiotiques
ATV/r : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Atazanavir/ritonavir
AZT : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Zidovudine
BCG : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Vaccin bilié de Calmette et Guérin
BGN : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Bacille Gram Négatif
BK : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Bacille de Koch
CD4 : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Cluster de Différenciation 4 (lymphocytes T4) Recommandations de l’OMS 2013
CMV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Cytomégalovirus http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/101196/1/9789242505726_fre.pdf?ua=1
CRP : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Protéine C Réactive
CTX : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Cotrimoxazole Recommandations du groupe de travail pédiatrique OMS 2014
CV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Charge virale http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/104264/1/9789241506830_eng.pdf?ua=1
D4T : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Stavudine
DDI : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Didanosine
DTG : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Dolutégravir Rapport P. Morlat. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. 2014
DRV/r : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Darunavir/ritonavir http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/experts-vih_actualisations2014.pdf
EFV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Efavirenz
ELISA : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay Rapport P. Yeni. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. 2010
ETP : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Education Thérapeutique du Patient http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_2010_sur_la_prise_en_charge_medicale_des
ETR : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Etravirine personnes_infectees_par_le_VIH_sous_la_direction_du_Pr-_Patrick_Yeni.pdf
FTC : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Emtricitabine
G6PD : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase Anglemyer A, Agrawal AK, Rutherford GW.Treatment of Kaposi sarcoma in children with HIV-1
HSV : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Virus de l’Herpes Simplex
infection. CochraneDatabaseSystRev. 2014 Jan 27;1
IDR : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Intradermoréaction
IM : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Intramusculaire
IMC : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Indice de Masse Corporelle Eholié SP, Girard PM. Mémento thérapeutique du VIH/sida en Afrique. Doin. 2009
INH : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Isoniazide
INTI : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Inhibiteurs Nucléosidiques (et nucléotidiques) de la Transcriptase Inverse Gentilini et al. Médecine tropicale. 6e édition. Lavoisier. 2012
INNTI : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Inhibiteurs Non-Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse
IO : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Infection Opportuniste Girard PM, Katlama C, Pialoux G. VIH. Doin. 2011
IP : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Inhibiteurs de la Protéase
IRIS : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Syndrome Inflammatoire de Restauration Immunitaire Meintjes G et al. Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case
IV : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Intraveineuse
definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2008;8(8):516-23
LCR : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Liquide Céphalo Rachidien
LPV/r : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Lopinavir/ritonavir
MAC : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Mycobactérium Avium Pilly. E. Maladies infectieuses et tropicales. 24e édition. CMIT. 2014
MNI : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Mononucléose Infectieuse
NFS : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Numération Formule Sanguine Guide Anecca
NVP : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Névirapine http://www.grandir.sidaction.org/documents/manuel-sur-le-sida-pediatrique-en-afrique/
OMS : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Organisation Mondiale de la Santé
ORL : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Oto-Rhino-Laryngée Guide Grandir
PCP : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Pneumonie à Pneumocystis http://www.grandir.sidaction.org/wp-content/uploads/2014/07/Guide-Grandir-PEC-Infection
PCR : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Polymerase Chain Reaction
VIH-enfants-et-adolescents_Edition-2_2013.pdf
PEV : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Programme Elargi de Vaccination
PIL : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Pneumonie Interstitielle Lymphoïde
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RAL : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Raltégravir
SK : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Sarcome de Kaposi
TB : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tuberculose
TDM : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tomodensitométrie
TDF : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ténofovir
TDR : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Test de diagnostic rapide
TP : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Taux de prothrombine
VGM : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Volume Globulaire Moyen
VHB : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Virus de l’Hépatite B
VIH : •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Virus de l’Immunodéficience Humaine
VZV : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Virus Varicelle-Zona

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