MAXIMUM STAY 30 DAYS

eVisa - ‫إذن دخول الكتروني‬

22320151651427/1

* 0 7 0 2 0 8 8 7 2 3 0 2 3 0 9 5 *

‫ يوم‬30 - ‫ سفرة‬- ‫سياحة‬

Tourism - Single - 30 Days

ENTRY PERMIT NO: 208/2023/87023095 :‫إذن دخول رقم‬

Date & Place Of Issue: 15-05-2023     Dubai ‫ دبي‬    2023-05-15 :‫تاريخ ومحل االصدار‬
Valid Until: 13-07-2023 2023-07-13 :‫تاريخ صالحية الدخول‬
U.I.D. No: 234884574 :‫الرقم الموحد‬
Allowed to enter U.A.E to: :‫أجيز بدخول دولة االمارات العربية المتحدة الى‬
Full Name: Ms. MARIE SONIA RAVAOARISOA ‫ﻣﺎﺭﻯ ﺳﻮﻧﻴﺎ ﺭﺍﻓﺎﻭﺍﺭﻳﺰﻭﺍ‬ :‫االسم الكامل‬
Nationality: MADAGASCAR ‫ﻣﺪﻏﺸﻘﺮ‬ :‫الجنسية‬
Place of Birth: AMBODIHASINA ANDAPA ‫ ﺃﻣﺒﻮﺩﻳﻬﺎﺳﻴﻨﺎ ﺃﻧﺪﺍﺑﺎ‬:‫مکان الميالد‬
Date of Birth: 01/01/1999 1999/01/01 :‫تاريخ الميالد‬
Passport No: Normal / A23X12138 A23X12138 / ‫ﻋﺎﺩﻱ‬ :‫رقم الجواز‬
Profession: SALES REPRESENTATIVE ‫ﻣﻨﺪﻭﺏ ﻣﺒﻴﻌﺎﺕ‬ :‫المهنة‬
Sponsor         ‫الكفيـــــــــــل‬
Name: :‫االسم‬
Address: :‫العنوان‬

Note: ENJOY YOUR VISIT & LEAVE BEFORE YOUR VISA ‫تمتع بزيارتك وغادر قبل إنتهائها ليتم الترحيب بك مرة أخرى‬ :‫تنبيه‬
   
EXPIRES SO WE CAN WELCOME YOU AGAIN
 FICHE D’ENQUETE (CAS)

IDENTITE PATIENT ( exemple RRL) :

- PARAMETRES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
o Genre : masculin ou féminin
o Âge actuel (en années) :
o Age au diagnostic du cancer (en années)
o Profession (réponse ouverte) :
 Nécessité travail de nuits : oui non
 Si oui, année de pratique avec travail de nuits :
 Si oui, nombre de gardes par semaine :
o Ethnie (à entourer) : Merina, Betsileo, Sakalava, Antaisaka, Antandroy, Mahafaly, Vezo, Bara,
Antakarana, Antemoro, Antaifasy, Masikoro, Antambahoaka, Tsimihety, Tanala, Bezanozano,
Sihanaka, Betsimisaraka
o Niveau d’étude (réponse libre) :
o Habitation (à remplir pour chaque case)

Fokontany Ville Région

Actuellement
05 ans auparavant*

10 ans auparavant *
*si identique : idem
- Données cliniques
o Localisation tumorale :
 Site de prélèvement :
 Du primitif* :
*si identique : idem
o Données anthropométriques
 Taille (en mètre) :
 Poids au diagnostic du cancer (en kg) :
 Poids actuel (en kg) :
 Poids 5 ans avant le diagnostic du cancer (en kg) :
 Poids 10 ans avant le diagnostic du cancer (en kg) :
 Gain de poids après l’âge de 18 ans : oui non
 Si oui, gain en kg :
HABITUDES TOXIQUES

- Tabagisme
o Statut (à entourer) : non-fumeur / passif (non-fumeur involontairement exposé à la fumée) / ancien
fumeur (individu ayant arrêté de fumer depuis au moins un an avant l’étude) / fumeur actif (individu
ayant fumé au cours des 12 derniers mois)
o Si fumeur
 Âge de début du tabagisme (en années) :
 Type de tabac (réponses multiples possibles, à entourer) : cigarette/ cigare/tabac à rouler/tabac
à chiquer
Type Cigarette/cigare Tabac à rouler Tabac à chiquer
Quantité
Nombre/jour Tige : Paquet : Sachet :
Ou boite :

 Rythme : quotidien/occasionnel (qui a fumé/fume au moins un cigare par mois mais pas
chaque jour)
 Durée de consommation (en années) :
 Si ancien fumeur
 Age à l’arrêt (ans) :
 Si interruption, durée cumulée de ces interruptions (en années) :
- Alcool
o Statut de consommation (à entourer) : jamais buveur/buveur/ ancien buveur (qui n’a pas consommé
d'alcool au cours des 12 derniers mois)
o Si buveur
 âge de début (en années) :
 type d’alcool (réponses multiples possible, à entourer) : alcool artisanal/ bière vin/
champagne /rhum/whisky
 fréquence de consommation :
 quotidien : oui non
 Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
 Au moins un jour/semaine sans boisson alcoolisée : oui non :
 Si moins d’une fois par semaine, combien de fois par mois :
  Lors de chaque consommation (à cocher et à remplir)
Bière Nom Canette/bouteille Nombre/consommation :
33 cl/50cl/65cl
Rhum Nom Verre/Bouteille Nombre/consommation :
Rhum artisanal Nom Verre/bouteille Nombre/consommation :
Autre (à préciser)
Vin Nom Verre Nombre/consommation :
Whisky Nom : Verre/bouteille Nombre/consommation
Champagnes Nom : Verre/bouteille Nombre/consommation

 années de consommation d’alcool (en années)

 si sevré
 âge à l’arrêt (ans) :
 années depuis l’arrêt de l’alcool (en années) :
- Activité physique
o Type d’activité physique (à entourer, réponses multiples possible)
 Marche en côte, randonnée, jogging, cyclisme, natation, jogging, saut à la corde, football,
basketball, volleyball, tennis, arts martiaux
 Marche rapide, balayage de la maison, peinture, danse de salon, port de charges de quelques
kg, jardinage
 Marche lente, station debout, repassage, nettoyage, lavage des vaisselles,
 autre à préciser :
Activités
Fréquence/jour
Durée (mn)

Sinon Fréquence/semaine
Durée (mn)

Sinon Fréquence/mois
Durée (mn)

CONSOMMATION ALIMENTAIRE 10 ANS PRECEDENT LA MALADIE pour les cas

- Viande : oui non

o Viande rouge : bœuf, porc, agneau / non

o Si oui, quantité par prise (gramme) :
o Fréquence prise par jour :
o Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
o Si moins d’une fois par semaine, combien de fois par mois :
o Viande transformée ou charcuterie (saucisse, jambon, saucisson, pâté, mortadelle) : oui non
o Si oui, quantité par prise (gramme) :
o Fréquence prise par jour :
o Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
o Si moins d’une fois par semaine :
o Volaille (à entourer, réponses multiples possible) : poulet gasy, poulet de chair, dinde/ autre à préciser
/ non
o Si oui, modalité prise : avec peau/sans peau
o Quantité par prise (gramme) :
o Fréquence prise par jour :
o Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
o Si moins d’une fois par semaine :
o Poisson (à entourer, réponses multiples possible) : mer/eau douce/ non
o Si oui, quantité par prise (gramme) :
o Fréquence prise par jour :
o Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
o Si moins d’une fois par semaine :
o Durée de consommation :
o Fruits et légumes : quotidien/non quotidien/non
 Si non quotidien, nombre de fois par semaine :
 Si moins d’une prise par semaine, nombre de fois par mois :
 Quantité :
 nombre total (fruits et légumes) par jour (en valeur absolue) :
 nombre total (fruits et légumes) par jour (en grammes) :
 si moins d’une fois par jour, nombre total(fruits et légumes) par semaine :
 si moins d’une fois par semaine (fruits et légumes) , nombre total par mois :
o Parmi ces légumes, consommation de tomates : oui non
 Si oui, nombre de portions par jour :
 Si prise non journalière, combien de portions par semaine :
 Si prise non hebdomadaire, combien de portions par mois :
o Consommation d’ail : oui non
 Si oui : non quotidien/quotidien
 Si oui, nombre de gousses par jour
 Si oui, nombre d’années de consommation quotidienne :
 Si moins d’une fois par jour, combien de gousses par semaine :
 Si moins d’une fois par semaine, combien de gousses par mois :
o Consommation de curcuma : oui non
 Si oui, nombre de cuillère à café par prise
 Si oui, nombre de prise par jour :
 Si oui, nombre d’années de consommation quotidienne :
 Si moins d’une fois par jour, combien de prise par semaine :
  Forme de la prise : poudre/rhizome
 Modalité prise : direct /dans repas
o Consommation de corossol : oui non
 Si oui, quotidien/non quotidien
 Si oui, nombre d’années de consommation quotidienne :
 Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
 Si moins d’une fois par semaine, combien de fois par mois :
 Si oui type : fruits/feuille
o Consommation de noni : oui non
 Si oui, quotidien/non quotidien
 Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
 Si moins d’une fois par semaine, combien de fois par mois :
 Si oui, type : fruit, feuille
o Consommation café : oui/non
 Si oui, non quotidienne/quotidienne
 Si quotidien, quantité par prise : « kopy gasy » pleine, moitié « kopy gasy » / bol ou tasse (30
ml)
 Sinon, nombre de prise par jour :
 Si moins d’une prise par jour, nombre de prises par semaine :
 Si oui, durée de consommation quotidienne (en années) :
o Mode prise boisson (thé, café, lait, infusion) : froide/ tiède/ chaude/ très chaude

EXPOSITONS
- Aux irradiations :
o Réalisation examen radio-ionisant : radiographie/scanner/non
o Si oui, âge au premier examen :
o Si oui, âge au dernier examen :
o Si oui, nombre d’examens réalisés :
- Aux combustibles ménagers
o charbon de bois : oui non
 Si oui, âge au début exposition :
 Age à la fin exposition :
o bois de chauffage à domicile : oui non
 Si oui, âge au début exposition :
 Age à la fin exposition :
- Pesticides / raticides : oui non
o Si oui, nom :
o Si oui, année de début d’exposition :
o Si oui, année de fin d’exposition :
HORMONAUX

- Si femme
o Ménarche :
o Première grossesse à terme :
o Grossesse :
o Parité :
o Avortement :
o Allaitement : oui non
 Si oui, nombre enfants allaités :
 Si oui, total allaitement (en mois) pour chaque enfant :
 Si oui, total allaitement exclusif pour chaque enfant :
o Cycle menstruel : régulier/irrégulier
o Ménopause :
 Gain de poids après la ménopause : oui non
 Si oui, poids en kg gagné :
o Contraception : oui non
 Si oui : DIU/médicaments/préservatif/implant mammaires
 Si médicament, nom :
 Durée :
o Rapport sexuel durant les menstruations : oui non
o Nombre de partenaires sexuels :
o Age au premier rapport sexuel :
o Nombre activité sexuelle par semaine :
- Si homme
o Age au premier rapport sexuel :
o Nombre activité sexuelle (avec éjaculation) par semaine :
o Calvitie : oui non
 Si oui, âge de début alopécie :
 Si oui, âge début apparition (à remplir selon description)
 Frontale seulement :
 Frontale et une petite partie du sommet :
 Frontale et une partie du sommet :
 Frontale et une grosse partie du sommet :
 TRAVEL INSURANCE CERTIFICATE
POLICY NO: WC- 2228544 ISSUE DATE: 15/05/2023 PLAN: Covid-Bronze (UAE) AGENT: WECARE17 WECARE
DESTINATION FROM TO COUNTRY OF RESIDENCE TELEPHONE NO

United Arab Emirates, 15/05/2023 13/06/2023 Madagascar +971556444462

FULL NAME DATE OF BIRTH PASSPORT NUMBER

MARIE SONIA RAVAOARISOA 01/01/1999 A23X12138

Contrary to any stipulations stated in the General Conditions,the plan subscribed to,under this Letter of Confirmation, covers exclusively the below mentioned Benefits,
Limitations & Excesses shown in the table hereafter.
The General Conditions form an integral part of this Letter of Confirmation.
For more info/modification regarding your policy, kindly do not hesitate to contact your authorized agent or e-mail us on enquiry@wecare-center.com

BENEFITS SUM INSURED EXCESS

Emergency Medical expenses due to COVID-19 Up to $ 5000 25% co-insurance
Quarantine expenses due to COVID-19 Not Covered 0
Emergency Medical Evacuation & Repatriation due to COVID-19 Up to $ 5000 0
Repatriation of Mortal remains Real Cost 0
Emergency Dental Coverage Not Covered 0
Flight Cancelation Not Covered 0
Loss Of baggage Not Covered 0
Delay Of baggage Not Covered 0
Loss Of Passport Not Covered 0
Above sums insured are per person & per period of cover

Important Notes:
-Upon calling the Alarm Center and claim being processed on direct billing procedure, no deductible shall apply for insured up to 70 years old
In all cases,deductible shall apply for Insured above 70 years old.
Deductible shall be maintained for all insured bracket of age if claims are accepted and processed on reimbursement basis.
(Please refer to the General Conditions for all deductiable details)
In case claim is accepted on reimbursement,please refer to the General Conditions.
-This policy is specially designed to cover Covid-19 related expenses only.(Please carefully read the general conditions)

Coverage in the USA, Canada, Japan & Australia for Emergency Medical Expenses and Evacuation & Repatriation due to Covid-19 is limited to US $ 20,000 per benefit.

Confirmation Code

For official use,scan the above code to validate this confirmation letter
Period of coverage will automatically be extended up to 10 days from the expiry date of your visa to provide cover during the 10-day grace period allowed by the local authorities. If your date of entry
into UAE changes from the cover dates shown on your certificate of insurance, your cover dates will be automatically amended to start from the date you entered the UAE (as stamped on your
passport) and run for the same duration as the original policy period. The purchase of a travel insurance policy once a trip has been undertaken is not allowed.

PLEASE KEEP THIS LETTER OF CONFIRMATION WITH YOU AT ALL TIMES in case of emergency or claims of assistance,call us on: +91 95 11 45 89
Claims must be reported within 48 hours from occurrence of the event 78 or +91 87 56 54 23 70 or send e-mail to: claims@wecare-center.com
and all related original documents must be submitted to the Company by You will be asked to provide the reference of this letter and/or show this
the beneficiary within four (4) months maximum. document. This purchase is non-refundable.Please refer to your receipt
 RezLive.com - An Award Winning B2B Global Reservation System by Travel Designer Group

Confirmation Letter

Date : 12-May-2022
Thank you for making a reservation for Queen's Hotel Dubai, Dubai
Your accommodation has been booked as follows:
Hotel Name : Queen's Hotel Dubai, Dubai
Hotel Details : Al Sabkha Road,Dira,Dubai ( P ):+97142268000
Check-In Date : 17-May-2023
Check-Out Date : 23-May-2023
Number of Nights : 6
Booking Id : REZ619862D8
Guest Nationality : Madagascar
 
Room. No# Room Type / Board Guest Name Adults Children

Single Room Ms. Marie Sonia Ravaoarisoa

Room 1 1 0
-Room Only
 
Check-In/Check-Out Timings & Other Policies :

The usual check-in time is 14:00 hours. Rooms may not be available for early check-ins, unless specifically required in
advance. However, luggage may be deposited at the hotel reception and collected once the room is allotted.
Note that reservations may be cancelled automatically after 18:00 hours if hotels are not informed about the approximate
time of late arrivals.
Official checkout time is at 12:00 hours. Any late checkout may involve additional charges. Please check with the hotel
reception in advance.
This is a computer-generated confirmation letter and you will have to produce a valid voucher in order to exchange the
same at the property for your stay. In the event you will cancel your reservation post-printing this letter, your
accommodation will get canceled and this letter will not entitle you for a stay at confirmation mentioned above.

 
Agent Name Mr Naveed Javaid Agency Name Kabayan Travels & Tours

Union Coop Building Shop No.5

Agent Address Opp. Fakhree Center, Satwa Contact Details 971:568111077
Dubai U.A.E

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Itinerary Page 1 of 1

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Galileo Reference: 4J3ND0

Consultant's Name: M ARIF
Passenger(s)
RAVAOARISOA/MARIE SONIA MS

FLIGHT: Antananarivo to Nairobi (KQ257) Wednesday, May 17

Date: May 17, 2023 (Wed) Departs: 16:25 hrs
Airline: Kenya Airways Arrives: 19:45 hrs
Flight: KQ257 (Operated by Kenya Airways)
From: Antananarivo, Madagascar Airport: TNR - Ivato Arpt
(Malagasy)
To: Nairobi, Kenya Airport: NBO - Jomo Kenyatta Intl, Terminal
1A
Class: ECONOMY (L)
Stops: Non-stop Duration: 03:20
Status: Confirmed Aircraft: EMBRAER 190
In flight Meal, Duty Free Sales, Non-smoking
service:
Vendor TSIHCI
Locator:
FLIGHT: Nairobi to Dubai (KQ304) Wednesday, May 17
Date: May 17, 2023 (Wed) Departs: 23:10 hrs
Airline: Kenya Airways Arrives: 05:25 hrs (May 18)
Flight: KQ304 (Operated by Kenya Airways)
From: Nairobi, Kenya Airport: NBO - Jomo Kenyatta Intl, Terminal
1A
To: Dubai, United Arab Emirates Airport: DXB - Dubai Intl Arpt, Terminal 1
Class: ECONOMY (L)
Stops: Non-stop Duration: 05:15
Status: Confirmed Aircraft: Boeing 737-800 (winglets)
In flight Meal, Duty Free Sales, Non-smoking
service:
Vendor TSIHCI
Locator:

about:blank 5/13/2023