FICHE D’ENQUETE (CAS)

IDENTITE PATIENT ( exemple RRL) :

- PARAMETRES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
o Genre : masculin ou féminin
o Âge actuel (en années) :
o Age au diagnostic du cancer (en années)
o Profession (réponse ouverte) :
 Nécessité travail de nuits : oui non
 Si oui, année de pratique avec travail de nuits :
 Si oui, nombre de gardes par semaine :
o Ethnie (à entourer) : Merina, Betsileo, Sakalava, Antaisaka, Antandroy, Mahafaly, Vezo, Bara,
Antakarana, Antemoro, Antaifasy, Masikoro, Antambahoaka, Tsimihety, Tanala, Bezanozano,
Sihanaka, Betsimisaraka
o Niveau d’étude (réponse libre) :
o Habitation (à remplir pour chaque case)

Fokontany Ville Région

Actuellement
05 ans auparavant*

10 ans auparavant *
*si identique : idem
- Données cliniques
o Localisation tumorale :
 Site de prélèvement :
 Du primitif* :
*si identique : idem
o Données anthropométriques
 Taille (en mètre) :
 Poids au diagnostic du cancer (en kg) :
 Poids actuel (en kg) :
 Poids 5 ans avant le diagnostic du cancer (en kg) :
 Poids 10 ans avant le diagnostic du cancer (en kg) :
 Gain de poids après l’âge de 18 ans : oui non
 Si oui, gain en kg :
HABITUDES TOXIQUES

- Tabagisme
o Statut (à entourer) : non-fumeur / passif (non-fumeur involontairement exposé à la fumée) / ancien
fumeur (individu ayant arrêté de fumer depuis au moins un an avant l’étude) / fumeur actif (individu
ayant fumé au cours des 12 derniers mois)
o Si fumeur
 Âge de début du tabagisme (en années) :
 Type de tabac (réponses multiples possibles, à entourer) : cigarette/ cigare/tabac à rouler/tabac
à chiquer
Type Cigarette/cigare Tabac à rouler Tabac à chiquer
Quantité
Nombre/jour Tige : Paquet : Sachet :
Ou boite :

 Rythme : quotidien/occasionnel (qui a fumé/fume au moins un cigare par mois mais pas
chaque jour)
 Durée de consommation (en années) :
 Si ancien fumeur
 Age à l’arrêt (ans) :
 Si interruption, durée cumulée de ces interruptions (en années) :
- Alcool
o Statut de consommation (à entourer) : jamais buveur/buveur/ ancien buveur (qui n’a pas consommé
d'alcool au cours des 12 derniers mois)
o Si buveur
 âge de début (en années) :
 type d’alcool (réponses multiples possible, à entourer) : alcool artisanal/ bière vin/
champagne /rhum/whisky
 fréquence de consommation :
 quotidien : oui non
 Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
 Au moins un jour/semaine sans boisson alcoolisée : oui non :
 Si moins d’une fois par semaine, combien de fois par mois :
  Lors de chaque consommation (à cocher et à remplir)
Bière Nom Canette/bouteille Nombre/consommation :
33 cl/50cl/65cl
Rhum Nom Verre/Bouteille Nombre/consommation :
Rhum artisanal Nom Verre/bouteille Nombre/consommation :
Autre (à préciser)
Vin Nom Verre Nombre/consommation :
Whisky Nom : Verre/bouteille Nombre/consommation
Champagnes Nom : Verre/bouteille Nombre/consommation

 années de consommation d’alcool (en années)

 si sevré
 âge à l’arrêt (ans) :
 années depuis l’arrêt de l’alcool (en années) :
- Activité physique
o Type d’activité physique (à entourer, réponses multiples possible)
 Marche en côte, randonnée, jogging, cyclisme, natation, jogging, saut à la corde, football,
basketball, volleyball, tennis, arts martiaux
 Marche rapide, balayage de la maison, peinture, danse de salon, port de charges de quelques
kg, jardinage
 Marche lente, station debout, repassage, nettoyage, lavage des vaisselles,
 autre à préciser :
Activités
Fréquence/jour
Durée (mn)

Sinon Fréquence/semaine
Durée (mn)

Sinon Fréquence/mois
Durée (mn)

CONSOMMATION ALIMENTAIRE 10 ANS PRECEDENT LA MALADIE pour les cas

- Viande : oui non

o Viande rouge : bœuf, porc, agneau / non

o Si oui, quantité par prise (gramme) :
o Fréquence prise par jour :
o Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
o Si moins d’une fois par semaine, combien de fois par mois :
o Viande transformée ou charcuterie (saucisse, jambon, saucisson, pâté, mortadelle) : oui non
o Si oui, quantité par prise (gramme) :
o Fréquence prise par jour :
o Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
o Si moins d’une fois par semaine :
o Volaille (à entourer, réponses multiples possible) : poulet gasy, poulet de chair, dinde/ autre à préciser
/ non
o Si oui, modalité prise : avec peau/sans peau
o Quantité par prise (gramme) :
o Fréquence prise par jour :
o Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
o Si moins d’une fois par semaine :
o Poisson (à entourer, réponses multiples possible) : mer/eau douce/ non
o Si oui, quantité par prise (gramme) :
o Fréquence prise par jour :
o Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
o Si moins d’une fois par semaine :
o Durée de consommation :
o Fruits et légumes : quotidien/non quotidien/non
 Si non quotidien, nombre de fois par semaine :
 Si moins d’une prise par semaine, nombre de fois par mois :
 Quantité :
 nombre total (fruits et légumes) par jour (en valeur absolue) :
 nombre total (fruits et légumes) par jour (en grammes) :
 si moins d’une fois par jour, nombre total(fruits et légumes) par semaine :
 si moins d’une fois par semaine (fruits et légumes) , nombre total par mois :
o Parmi ces légumes, consommation de tomates : oui non
 Si oui, nombre de portions par jour :
 Si prise non journalière, combien de portions par semaine :
 Si prise non hebdomadaire, combien de portions par mois :
o Consommation d’ail : oui non
 Si oui : non quotidien/quotidien
 Si oui, nombre de gousses par jour
 Si oui, nombre d’années de consommation quotidienne :
 Si moins d’une fois par jour, combien de gousses par semaine :
 Si moins d’une fois par semaine, combien de gousses par mois :
o Consommation de curcuma : oui non
 Si oui, nombre de cuillère à café par prise
 Si oui, nombre de prise par jour :
 Si oui, nombre d’années de consommation quotidienne :
 Si moins d’une fois par jour, combien de prise par semaine :
  Forme de la prise : poudre/rhizome
 Modalité prise : direct /dans repas
o Consommation de corossol : oui non
 Si oui, quotidien/non quotidien
 Si oui, nombre d’années de consommation quotidienne :
 Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
 Si moins d’une fois par semaine, combien de fois par mois :
 Si oui type : fruits/feuille
o Consommation de noni : oui non
 Si oui, quotidien/non quotidien
 Si moins d’une fois par jour, combien de fois par semaine :
 Si moins d’une fois par semaine, combien de fois par mois :
 Si oui, type : fruit, feuille
o Consommation café : oui/non
 Si oui, non quotidienne/quotidienne
 Si quotidien, quantité par prise : « kopy gasy » pleine, moitié « kopy gasy » / bol ou tasse (30
ml)
 Sinon, nombre de prise par jour :
 Si moins d’une prise par jour, nombre de prises par semaine :
 Si oui, durée de consommation quotidienne (en années) :
o Mode prise boisson (thé, café, lait, infusion) : froide/ tiède/ chaude/ très chaude

EXPOSITONS
- Aux irradiations :
o Réalisation examen radio-ionisant : radiographie/scanner/non
o Si oui, âge au premier examen :
o Si oui, âge au dernier examen :
o Si oui, nombre d’examens réalisés :
- Aux combustibles ménagers
o charbon de bois : oui non
 Si oui, âge au début exposition :
 Age à la fin exposition :
o bois de chauffage à domicile : oui non
 Si oui, âge au début exposition :
 Age à la fin exposition :
- Pesticides / raticides : oui non
o Si oui, nom :
o Si oui, année de début d’exposition :
o Si oui, année de fin d’exposition :
HORMONAUX

- Si femme
o Ménarche :
o Première grossesse à terme :
o Grossesse :
o Parité :
o Avortement :
o Allaitement : oui non
 Si oui, nombre enfants allaités :
 Si oui, total allaitement (en mois) pour chaque enfant :
 Si oui, total allaitement exclusif pour chaque enfant :
o Cycle menstruel : régulier/irrégulier
o Ménopause :
 Gain de poids après la ménopause : oui non
 Si oui, poids en kg gagné :
o Contraception : oui non
 Si oui : DIU/médicaments/préservatif/implant mammaires
 Si médicament, nom :
 Durée :
o Rapport sexuel durant les menstruations : oui non
o Nombre de partenaires sexuels :
o Age au premier rapport sexuel :
o Nombre activité sexuelle par semaine :
- Si homme
o Age au premier rapport sexuel :
o Nombre activité sexuelle (avec éjaculation) par semaine :
o Calvitie : oui non
 Si oui, âge de début alopécie :
 Si oui, âge début apparition (à remplir selon description)
 Frontale seulement :
 Frontale et une petite partie du sommet :
 Frontale et une partie du sommet :
 Frontale et une grosse partie du sommet :