Scribd Logo
Importer

Bienvenue sur Scribd !

  • Form Kosong Por

    Transféré par

    Suci Indah Nurjanah
    4 vues6 pages
    au ah

    Titre original

    FORM KOSONG POR

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formats disponibles

    XLSX, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Avez-vous trouvé ce document utile ?

    Ce contenu est-il inapproprié ?

    Signaler ce document
    au ah

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme XLSX, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Signaler comme contenu inapproprié
    4 vues6 pages

    Form Kosong Por

    Transféré par

    Suci Indah Nurjanah
    au ah

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme XLSX, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Signaler comme contenu inapproprié
    sur 6

    FORM-1

    FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

    Puskesmas : …………………………………………………………..
    Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
    Provinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

    Jumlah Antibiotik Dosis


    Tgl No. Nama Umur Nama Obat Lama Pemakaian (hari)
    Item Obat Ya/Tidak Obat

    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

    a.
    b.
    1 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    2 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    3 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    4 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    5 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    6 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    7 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    8 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    9 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    10 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    11 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    12 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    13 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    14 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    15 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    16 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    17 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    18 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    19 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    20 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    21 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    22 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    23 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    24 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    25 c.
    d.
    e.
    Total Item A B
    N : Za A/N
    X1 B / N x 100 %

    Petugas, Kepala Puskesmas

    ............................................ ............................................
    NIP. NIP.
    FORM-2

    FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

    Puskesmas : …………………………………………………………..
    Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
    Provinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

    Jumlah Antibiotik Dosis


    Tgl No. Nama Umur Nama Obat Lama Pemakaian (hari)
    Item Obat Ya/Tidak Obat
    (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

    a.
    b.
    1 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    2 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    3 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    4 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    5 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    6 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    7 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    8 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    9 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    10 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    11 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    12 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    13 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    14 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    15 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    16 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    17 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    18 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    19 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    20 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    21 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    22 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    23 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    24 c.
    d.
    e.
    a.
    b.
    25 c.
    d.
    e.
    Total Item A B
    N : Za A/N
    X1 B / N x 100 %

    Petugas, Kepala Puskesmas

    ............................................ ............................................
    NIP. NIP.

    Vous aimerez peut-être aussi