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    de Demande

    +243 83 000 11 08
    Date de demande
    directeur@fomim.org
    www.fomim.org

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    Prénom & Nom

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    Genre MASCULIN FÉMININ

    Date de naissance

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    Téléphone

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    Don

    Prêt remboursable sans intérêt

    Prêt remboursable avec intérêt

    Participation à un projet collaboratif

    Service (merci de spécifier) : ....... ........ ........ ....... ....... ....... ...... ......

    Montant souhaité ou Nature du


    service

    Nom et signature

    N.B. : Cette fiche une fois remplie doit être déposée au bureau du
    FOMIM ou envoyer par mail à l'adresse : directeur@fomim.org

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