Syndrome Néphrotique à LGM

Prise en charge pratique

Dominique Guerrot - Mai 2012

Lésions Glomérulaires Minimes
 Physiopathologie

• Classiquement:
– Dysfonction T → Facteur de perméabilité
– Perte de charge de la MBG + effacement des pédicelles

• IL-13 ?

• Angiopoietin-like 4 ?

Lai KW, JASN 2007 Clement LC, Nature Med 2011

 Présentation Initiale Typique

Analyse rétrospective : 95 adultes LGM

Waldman M, CJASN 2007

LGM Secondaires

• Contexte souvent évocateur

• Quand faut-il y penser ?

– Présentation atypique: AEG, ADP, IRA, …
– Inflammation interstitielle associée
– Corticorésistance

Glassock RJ, NDT 2003

 Pourquoi Traiter ?

• Rémission spontanée fréquente … mais seulement

5-10% en quelques mois

• Rémission = Facteur pronostique majeur

• Complications du Syndrome Néphrotique:

– Dyslipidémie
– Infections
– Evénements thromboemboliques

Huang LL, Am J Nephrol 2001 Mahmoodi BK, Circulation 2008

La Base du Traitement Initial

• Principales données: LGM de l’enfant

• Manque de RCTs chez l’adulte

• Corticoïdes +++
 Corticoïdes: EBM

• Rémission du SN plus
N=28 rapide avec GC
125mg QOD → M2

• Pas de différence Pu
après 2 ans
p = NS

Coggins CH, Trans Am CCA 1986

 Corticoïdes: EBM

N=31
25mg/d → M6

Black DA, BMJ 1970

 Rémission sous Corticoïdes

Nakayama M, AJKD 2002

 Corticoïdes: QD vs QOD

Waldman M, CJASN 2007

Corticoïdes: En Pratique

• Initiation du traitement:
– 1mg/kg/j (max 80mg/j)
– Jq rémission complète (mini 4 sem, maxi 16 sem)

• Après rémission complète:

– Baisse de 5-10mg/j par semaine
– Durée totale de traitement > 6 mois

KDIGO 2011
Corticoïdes: EBM

Aucune RCT comparant un corticoïde

à un autre immunosuppresseur
en traitement d’attaque
→ CAT Initiale

Cattran DC, KI 2007

 Rechutes, Dépendance, Résistance

• Rémission complète: Pu < 0,3g/24h (73-95%)

• Rechute: Pu > 3g/24h après rémission

– 73% des patients rechutent
– 44% > 1 rechute en 1 an
– 29% > 4 rechutes en 1 an

• Corticodépendance : (30%)
– Rechute sous ttt ou < 4 sem après arrêt
– Nécessité de poursuivre cortico pour maintenir la rémission

• Corticorésistance: ø ↘ Pu après 16 sem (5-27%) → Dg ?

Waldman M, CJASN 2007 Meyrier A, Uptodate 2011

 Rechutes

• Full dose idem ttt initial si 1re rechute

• Rares rechutes: entretien faible dose
si possible (15 mg QOD)

Meyrier A, Uptodate 2011 Cattran DC, KI 2007

Rechutes

PEC ?

Cattran DC, KI 2007

 Cyclophosphamide

• TTT initial: réponse idem corticoïdes (75% RC)

• Intervalle sans rechute > corticoïdes
• 80% Réponse chez rechuteurs multiples aux GC
• Pas d’intérêt suppl à associer GC au CYC
• Une seule étude avec CYC IV

Uldall PR, Lancet 1972 Nolasco F, KI 1986

Cyclophosphamide: En Pratique

• Indiqué chez rechuteurs multiples et corticoR

• CYC 2 mg/kg/j PO / 8-12 semaines
• Chez rechuteurs: induire RC avec GC, puis CYC, ou
CYC seul d’emblée ?
• Eviter CYC > 12 semaines et nouvelles cures
 Ciclosporine vs Cyclophosphamide

Ponticelli C, NDT 1993

 Ciclosporine: Qui traiter ?

• Cortico résistant / dépendant

• Après échec 12 semaines CYC ?

• Rémission 70-90% avec 3-5 mg/kg/j

Matsumoto H, Clin Nephrol 2001 Cattran DC, KI 2007

 Ciclosporine: Durée ?

• Risque de rechute et dépendance à la CsA si arrêt

brutal après rémission complète, ou si durée ttt < 1 an

• TTT prolongé > 2 ans puis décroissance progressive:

rémission persistante sans GC 11 patients /14 et avec
GC faible dose 3/14

• Si pas de rémission à M6: pas d’intérêt à poursuivre

Meyrier A, KI 1994 Cattran DC, KI 2007

 Ciclosporine en association ?

N=52
• 1 mg/kg/j prednisolone seule vs
0,8 mg/kg/j + CsA ~2 mg/kg/j
(Cible T2 600-800 ng/ml)
• Rémission accélérée
• Epargne GC…

Eguchi A, NDT 2010

 Tacrolimus

Li X, NDT 2008
 MMF ?

• Pas d’étude contrôlée…

• Intérêt chez Cortico- et/ou CsA-dépendants ?

Choi MJ, KI 2002

Autres IS: Evidence Limitée…

• Azathioprine
– Qq cas
– Idem MMF ?
– Intérêt dans rechutes multiples ou cortico-dépendance ?

• Rituximab
– Séries de cas
– Efficacité mais effets secondaires…
– Dernier recours ?
Quelle est la Cible ?

Faul C, Nature Med 2008 Fornoni A, Science Transl Med 2011

KDIGO GN Guidelines - 2011
Arbre Décisionnel

Cattran DC, KI 2007