Journal de Chirurgie Viscérale 2022

Journal
Chirurgie
de
V i s c é r a l e
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Journal de Chirurgie Viscérale 159 (2022) S1—S2
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ÉDITORIAL
Troubles de la motricité digestive夽

Digestive motility disorders
Il y a près de 40 ans, l’exploration et la prise en charge des troubles moteurs digestifs

étaient un des domaines les plus porteurs en gastroentérologie. L’avènement des tech-
niques d’électromyographie, puis de manométrie, par cathéters perfusés, laissait entrevoir
des espoirs nouveaux pour la prise en charge des patients atteints de troubles moteurs et
fonctionnels, ou plutôt dysfonctionnels, du tube digestif. De nouvelles molécules, toute la
classe des antispasmodiques, ont été développées avec de grands espoirs, mais in fine une
efficacité au mieux très modeste. Qui plus est, l’évaluation des traitements disponibles ne
répondait pas aux standards nécessaires pour mettre en évidence des effets significatifs
et reproductibles. La recherche en gastroentérologie s’est alors progressivement orientée
vers d’autres domaines plus porteurs, tels que les maladies inflammatoires intestinales ou
les cancers digestifs, avec tous les succès que l’on connaît. L’exploration de la motricité
digestive est longtemps restée cantonnée dans quelques unités qui s’obstinaient dans cette
thématique.
Depuis une quinzaine d’années, tout a changé. L’apparition de nouvelles méthodes
d’explorations plus sensibles et plus spécifiques, comme la manométrie haute résolu-
tion et la pH-impédancemétrie des 24 heures, a été une étape essentielle pour mieux
comprendre la physiopathologie du reflux gastro-œsophagien, les mécanismes à l’origine
des symptômes et mieux définir les indications thérapeutiques, dont la chirurgie [1]. Le
développement de l’endoscopie thérapeutique a aussi été une étape essentielle. Venues
du Japon, les techniques de myotomie par voie endoscopique (POEM) ont complètement
modifié les modalités de prise en charge de l’achalasie et des autres troubles moteurs
œsophagiens, dans un premier temps [2,3], plus récemment de la gastroparésie [4]. Paral-
lèlement, le développement des techniques de neurostimulation et de neuromodulation a
aussi modifié la prise en charge des patients atteints de gastroparésie [5] et d’incontinence
[6]. Même si les mécanismes d’action de ces dispositifs sont encore incomplètement élu-
cidés, il est maintenant possible de les utiliser depuis la réalisation d’études randomisées
bien menées. La tâche a été ardue, les centres de référence sont peu nombreux, les
patients souvent difficiles à trouver pour mener à bien des essais de qualité permettant
de répondre aux questions posées. Ces différentes prises en charge sont sorties du cercle
des initiés pour être maintenant intégrées à la pratique quotidienne. De plus en plus de
centres sont équipés des dernières techniques d’exploration de la motricité permettant
un diagnostic précis des troubles moteurs et une prise en charge adaptée.
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2022.01.004.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet
article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral
Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.
https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2022.01.004
1878-786X/© 2022 Publié par Elsevier Masson SAS.
B. Coffin
Cependant, de nombreuses inconnues persistent. Pour Références

une pathologie donnée, à critères de gravité équivalents,
tous les patients ne sont pas répondeurs à une technique [1] Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern
donnée. Il est possible que certaines caractéristiques méca- diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:
niques subtiles de la motricité digestive expliquent ces 1351—62.
différences. Par exemple, au cours de la gastroparésie, des [2] Ponds FA, Fockens P, Lei A, et al. Effect of peroral endo-
données préliminaires suggèrent que plus la distensibilité scopic myotomy vs. pneumatic dilation on symptom severity
du pylore mesurée par le système Endoflip® (Medtronics, and treatment outcomes among treatment-naive patients
with achalasia: a randomized clinical trial. JAMA 2019;322:
France) est faible, meilleure sera l’efficacité du POEM gas-
134—44.
trique [4]. D’autres facteurs pourraient aussi intervenir. [3] Werner YB, Hakanson B, Martinek J, et al. Endoscopic or surgical
La régulation de la motricité digestive est complexe. Du myotomy in patients with idiopathic achalasia. N Engl J Med
fait de leur localisation, l’étude histologique des cellules 2019;381:2219—29.
musculaires, des neurones et des cellules de Cajal (les cel- [4] Jacques J, Pagnon L, Hure F, et al. Peroral endoscopic pylo-
lules pace-maker présentes tout le long du tube digestif) romyotomy is efficacious and safe for refractory gastroparesis:
n’est pas possible sur des biopsies endoscopiques stan- prospective trial with assessment of pyloric function. Endoscopy
dards. Chez des patients ayant une constipation sévère et 2019;51:40—9.
rebelle nécessitant une colectomie, lors de l’analyse histo- [5] Ducrotte P, Coffin B, Bonaz B, et al. Gastric electrical stimula-
logique de la pièce opératoire, il a été montré qu’environ tion reduces refractory vomiting in a randomized crossover trial.
Gastroenterology 2020;158:506e2—14e2.
la moitié des patients avaient une diminution significative
[6] Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL. Surgery for fae-
des cellules de Cajal [7], mais aucun critère clinique ne cal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev
permettait de différencier ces patients de ceux ayant un 2013;2013:CD001757.
nombre normal de cellules de Cajal. Il est donc primor- [7] Cohen M, Cazals-Hatem D, Duboc H, et al. Evaluation of inter-
dial d’essayer d’établir des corrélations anatomocliniques stitial cells of Cajal in patients with severe colonic inertia
qui pourraient, à terme, mieux orienter la prise en charge. requiring surgery: a clinical-pathological study. Colorectal Dis
Jusqu’à récemment, seules des biopsies chirurgicales per- 2017;19:462—7.
mettaient l’analyse fine des couches musculaires et des [8] Valli PV, Pohl D, Fried M, Caduff R, Bauerfeind P. Diag-
plexus nerveux. Depuis peu, il est possible de réaliser nostic use of endoscopic full-thickness wall resection
des biopsies transmurales avec de nouveaux dispositifs (eFTR)-a novel minimally invasive technique for colonic
tissue sampling in patients with severe gastrointesti-
endoscopiques [8], comme le système FTRD® (Full Thick-
nal motility disorders. Neurogastroenterol Motil 2018;30,
ness Resection Device, Ovesco-Endoscopy, Allemagne), qui http://dx.doi.org/10.1111/nmo.13153. Epub 2017 Jul 6.
permettront peut-être d’améliorer la compréhension des
mécanismes physiopathologiques. B. Coffin a,b
Ainsi, après une longue période d’inertie, la prise en a
DMU ESPRIT, service de gastroentérologie,
charge des patients ayant des troubles moteurs digestifs hôpital Louis-Mourier, AP-HP, 92700 Colombes,
progresse. Il ne reste plus qu’à attendre un véritable inves- France
tissement de l’industrie pharmaceutique pour essayer de b Université de Paris, Paris, France
mettre au point des molécules innovantes et efficaces qui

Adresse e-mail : benoit.coffin@aphp.fr
permettront ainsi d’avoir un panel thérapeutique complet. Disponible sur Internet le 4 février 2022
Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
S2
ScienceDirect
MISE AU POINT
Troubles moteurs gastriques et leurs

traitements endoscopiques et chirurgicaux
en dehors de la chirurgie de l’obésité夽
Gastric motility disorders and their endoscopic and surgical treatments other
than bariatric surgery
H. Soliman a, G. Mariano b, H. Duboc c,d,
D. Giovinazzo b, B. Coffin d, G. Gourcerol a,
D. Moszkowicz b,c,∗
a
Inserm UMR 1073—CIC-CRB 1404, centre hospitalo-universitaire de Rouen, Rouen, France
b
Service de chirurgie générale et digestive, DMU ESPRIT-GHU, Nord-Université de Paris,
hôpital Louis-Mourier, AP—HP, 92700 Colombes, France
c
Inserm UMRS 1149, centre de recherche sur l’inflammation, université de Paris, 75018 Paris,
France
d
Département d’hépato-gastro-entérologie, DMU ESPRIT, GHU, hôpital Louis-Mourier, AP—HP,
92700 Colombes, France
Disponible sur Internet le 3 février 2022
MOTS CLÉS Résumé La gastroparésie est le plus fréquent des troubles moteurs gastriques. Elle est défi-
Bypass gastrique ; nie par l’association des symptômes dits cardinaux, que sont nausées, vomissements, plénitude
Gastroparésie ; gastrique, satiété précoce, ou ballonnements, en rapport avec un ralentissement de la vidange
G-POEM ; gastrique en l’absence d’obstruction mécanique. Le ralentissement de la vidange gastrique
Pacemaker doit être objectivé par une scintigraphie de vidange gastrique ou un test respiratoire. La gas-
gastrique ; troparésie peut être idiopathique, en rapport avec un diabète, postopératoire, iatrogénique,
Stimulation ou post-infectieuse. La prise en charge thérapeutique doit être multidisciplinaire : nutrition-
électrique gastrique ; nelle, médicale, endoscopique et chirurgicale. Ainsi, il faut rechercher les complications de
Traitement la maladie, et notamment la dénutrition, corriger les carences vitaminiques, ainsi que les
endoscopique troubles électrolytiques. Le traitement de la cause doit être réalisé lorsqu’il est possible. Les
règles diététiques et les traitements médicamenteux, notamment les prokinétiques, sont uti-
lisés en première ligne pour améliorer les symptômes. En l’absence d’efficacité, une prise en
charge spécialisée endoscopique, avec des techniques visant le sphincter pylorique telles que la
pyloromyotomie endoscopique ou chirurgicale, avec l’implantation d’un stimulateur électrique
gastrique doivent être discutées dans des centres spécialisés.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : david.moszkowicz@aphp.fr (D. Moszkowicz).
1878-786X/© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
H. Soliman, G. Mariano, H. Duboc et al.
KEYWORDS Summary Gastroparesis is the most common gastric motility disorder. The cardinal symp-
Gastric bypass; toms are nausea, vomiting, gastric fullness, early satiety, or bloating, associated with slow
Gastroparesis; gastric emptying in the absence of mechanical obstruction. Delayed gastric emptying is
G-POEM; demonstrated by a gastric emptying scintigraphy or by a breath test. Gastroparesis can be idio-
Gastric pacemaker; pathic, postoperative, secondary to diabetes, iatrogenic, or post-infectious. Therapeutic care
Gastric electrical must be multidisciplinary including nutritional, medical, endoscopic and surgical modes. The
stimulation; complications of delayed gastric emptying must be sought and addressed, particularly malnutri-
Endoscopic treatment tion, in order to identify and correct vitamin deficiencies and fluid and electrolyte disturbances.
An etiology should be identified and treated whenever possible. Improvement in symptoms can
be treated by dietary regimes and pharmaceutical treatments, including prokinetics. If these
are not effective, specialized endoscopic approaches such as endoscopic or surgical pyloromyo-
tomy aim at relaxing the pyloric sphincter, while the implantation of an electrical stimulator
of gastric muscle should be discussed in specialized centers.
© 2022 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les données sur l’espérance de vie dans le cadre de

la gastroparésie sont contradictoires. Ainsi, dans l’étude
Les troubles de la motricité gastrique sont responsables de Jung et al., la survie des patients avec gastropa-
de multiples symptômes digestifs aspécifiques, tels que résie était diminuée par rapport à des sujets appariés
nausées, vomissements, douleurs épigastriques, ou satiété sur l’âge et le genre [3]. Cependant, d’autres études
précoce. La gastroparésie, définie par l’association de ces chez des patients atteints de gastroparésie diabétique ne
symptômes et d’une vidange gastrique ralentie en l’absence montrent pas d’altération de la mortalité jusque 25 ans
d’obstacle mécanique, représente le plus fréquent de ces après le diagnostic, mais une morbidité plus importante,
troubles [1]. Elle peut être secondaire à un diabète, ou sur- avec plus d’hospitalisations et de passage aux urgences [6].
venir dans les suites d’une chirurgie, mais, le plus souvent, Également, le nombre d’hospitalisations est en grande aug-
aucune cause n’est retrouvée. mentation, estimé à +160 % entre 1995 et 2004 du fait d’une
Les formes sévères peuvent entraîner une altération de augmentation de l’incidence du diabète, et d’un meilleur
la qualité de vie, et mener à une intolérance alimentaire diagnostic de la gastroparésie [7]. Enfin, dans une étude de
marquée et à une dénutrition [2]. De nombreuses options qualité de vie menée sur plus de 1400 patients gastroparé-
thérapeutiques endoscopiques et chirurgicales se sont déve- tiques, 35 % jugeaient leur qualité de vie non satisfaisante,
loppées au cours des dernières années, afin d’améliorer et 32 % la jugeaient médiocre [2].
la prise en charge des patients réfractaires au traitement
médical. L’objectif de cette revue est de décrire la présen-
tation clinique de la gastroparésie, de détailler les modalités
diagnostiques, et la prise en charge multidisciplinaire, médi-
cale, nutritionnelles, endoscopique, et chirurgicale de ce Présentation clinique
trouble moteur.
Les symptômes cliniques les plus fréquemment décrits lors
de la gastroparésie sont les nausées (92 % des patients), les
vomissements (84 %), les ballonnements (75 %), la satiété
Épidémiologie précoce (60 %) et la douleur ou l’inconfort abdominal (55 %)
[8]. D’autres études suggèrent que la douleur abdominale
La prévalence de la gastroparésie est difficilement évaluable est souvent sous-estimée alors qu’elle pourrait atteindre
du fait d’une maladie sous diagnostiquée, et de la non- jusqu’à 90 % des patients, avec parfois des douleurs noc-
spécificité des symptômes, se chevauchant avec ceux de turnes invalidantes nécessitant la prise de morphiniques
la dyspepsie fonctionnelle. Les données épidémiologiques [9]. Les symptômes sont en général d’installation progres-
proviennent surtout des États-Unis, et notamment d’une sive, mais une installation brutale peut s’observer dans
étude de population dans le Minnesota évaluant la préva- certaines gastroparésies idiopathiques, ou au décours d’un
lence à 0,02 % de la population [3]. L’étude de Rey et al. épisode infectieux viral [10]. Le diagnostic peut également
a tenté d’estimer la part non diagnostiquée de cette mala- être porté lors d’une complication aiguë de la maladie, qui
die, et indique que la prévalence pourrait atteindre 1,8 % peut être une œsophagite, un syndrome de Mallory Weiss,
de la population générale [4]. Récemment, une étude épi- une pneumopathie d’inhalation ou un bézoard gastrique.
démiologique au Royaume-Uni confirmait une prévalence Enfin, les complications à long terme doivent être systéma-
diagnostique similaire en Europe, évaluée à 13,8 pour tiquement recherchées, en particulier la dénutrition ou la
100 000 habitants [5]. Ces études révèlent également une déshydratation qui sont le témoin d’une maladie sévère [1].
incidence et une prévalence 2 à 4 fois plus élevée chez les Ces complications sont notamment à rechercher chez les
femmes, sans explication quand à cette inégalité de genre patients obèses, qui représentent jusqu’à 50 % des malades
[3,5]. atteints de gastroparésie dans certaines études [11].
S10
Plusieurs échelles ont été utilisées pour évaluer la fré- évoluer spontanément favorablement dans l’année suivant
quence et la sévérité de la maladie. Le score le plus l’infection [21]. D’autres maladies systémiques ou neuro-
reproductible est actuellement le Gastroparesis Cardinal dégénératives peuvent également être en cause, comme la
Symptom Index (GCSI) évaluant 9 items (nausée, régurgi- sclérodermie, ou la maladie de Parkinson. La gastroparésie
tation, vomissement, plénitude gastrique, satiété précoce, est alors liée à une atteinte du système nerveux entérique,
plénitude post-prandiale, perte d’appétit, ballonnement, ou des cellules musculaires lisses de l’estomac.
distension abdominale) [12]. Ce questionnaire est rapporté Enfin, l’absence de contexte évocateur est fréquente,
en annexe 1 ; cependant, il n’a pas été validé en français, puisque dans 40 % des cas, la gastroparésie est idiopathique
et la différence entre « retching » traduit par haut le cœur [14]. À noter également que la consommation de tabac, ou
et « nausée » peut notamment être difficile à comprendre d’alcool n’ont pas été associés à une augmentation du risque
pour les patients. Le résultat est donné sur une échelle de de gastroparésie [11].
0 à 5 et un score > 2 est considéré comme une pathologie
sévère. Ce score est également utilisé dans les essais cli-
niques afin d’évaluer la réponse aux traitements, laquelle Diagnostic positif
est jugée efficace en cas de diminution de 0,75 à 1 point du
score [13]. Cependant, ce score n’a pas de valeur diagnos- Devant la présence de symptômes évocateurs de gastro-
tique, et il n’existe pas à l’heure actuelle de seuil poussant parésie, le diagnostic doit être confirmé par une mesure
à réaliser des explorations complémentaires. objective de la vidange gastrique. Il convient, dans un pre-
mier temps, de réaliser une endoscopie digestive haute afin
d’éliminer toute cause organique aux symptômes. En cas de
Étiologies normalité, l’exploration de la motricité gastrique est alors
indiquée, soit par scintigraphie de vidange, soit par un test
Le contexte clinique peut également orienter vers le diag- respiratoire avec un isotope stable du carbone.
nostic de gastroparésie. Le diabète représente une cause La scintigraphie de vidange gastrique est actuellement
fréquente, comptant pour un tiers des cas [14]. Le risque la méthode de référence [22]. L’examen est réalisé chez
cumulatif de gastroparésie sur 10 ans a été évalué à 5 % un patient à jeun, et nécessite l’ingestion d’un repas solide
chez les patients atteints d’un diabète de type 1 et à 1 % marqué au Technétium99 et d’un repas liquide marqué à
chez les patients avec un diabète de type 2 [15]. La pré- l’Indium111. Le contenu du repas est standardisé, afin de
sence d’une gastroparésie diabétique est souvent associée contenir une quantité de calories, et de graisses suffisantes
à d’autres complications du diabète, en particulier à une [22]. Le test doit durer 4 h au minimum avec des acquisitions
rétinopathie diabétique, à une neuropathie périphérique, à 0, 1, 2 et 4 h. Le diagnostic de gastroparésie est retenu s’il
et à un déséquilibre du diabète avec un taux d’hémoglobine existe un taux de rétention > 60 % à 2 h, et > 10 % à 4 h [23].
glyquée plus important [16]. La sévérité a également été classée selon les résultats de
Un contexte postopératoire représente 13 % des causes la gastroparésie : un taux de rétention de 10 à 15 % à 4 h
de gastroparésie. Cette entité est à distinguer de la dilata- constitue une atteinte légère, un taux de 15 à 35 % définit
tion gastrique aiguë qui peut survenir en postopératoire de une atteinte modérée, et un taux supérieure à 35 % définis-
toute chirurgie abdominale, ou dans un contexte de troubles sant une atteinte sévère [24]. Cependant, cet examen est
du compartiment alimentaire. La dilatation gastrique aiguë surtout limité par sa faible disponibilité.
est rare, avec de nombreux cas rapportés, mais peu de Une alternative diagnostique est la réalisation d’un test
séries décrites dans la littérature. Elle est définie par une respiratoire au carbone 13 [25]. Le principe de ce test est
distension majeure gastrique visible en imagerie, avec un que le taux de 13 C expiré est le reflet du carbone incor-
contenu aérique, et liquide de l’estomac. Cette complica- poré dans le repas, et absorbé après passage gastrique. Le
tion, assimilable à l’iléus postopératoire, nécessite une prise test est également réalisé après une période de jeune de
en charge médicale en urgence, avec une aspiration par 8 heures, et le patient ingère le 13 C dans un repas à base
sonde nasogastrique. Un retard diagnostique peut entraîner d’acide octanoïque, le plus souvent, ou de spiruline. Des
des vomissements, voire une ischémie gastrique. La phy- échantillons respiratoires sont recueillis avant le repas, et à
siopathologie de cette entité n’est pas claire, bien qu’une intervalle régulier, généralement toutes les 30 minutes pen-
hyperglycémie, ou une gastroparésie pourraient en être des dant 4 heures, et cela permet d’estimer la demi-vie de la
facteurs de risque [17]. La gastroparésie postopératoire est vidange gastrique [26]. Plus disponible et moins irradiant
définie par une persistance à long terme d’un retard de que la scintigraphie, ce test reste, néanmoins, une mesure
vidange des solides. Elle est souvent liée à une lésion du nerf indirecte de la vidange gastrique, et peut être altéré par
vague, et avait ainsi été décrite dans les suites de vagotomie une maladie respiratoire, hépatique, par une insuffisance
pour pathologie ulcéreuse, lesquelles ne sont maintenant cardiaque, ou une malabsorption intestinale.
plus pratiquées [18]. Les chirurgies actuellement en cause Récemment, la capsule SmartPillTM a été approuvée par
sont les chirurgies antireflux, les chirurgie œsophagienne la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis pour
ou gastrique à visée carcinologique, rarement les chirurgies la mesure de la vidange gastrique. Cette capsule est diffé-
bariatriques [19]. La gastroparésie est également fréquente rente de la vidéo-capsule d’enregistrement du grêle utilisé
dans les suites d’une duodéno-pancréatectomie céphalique, en pratique courante. Celle-ci mesure la pression, le pH et
mais le plus souvent transitoire [20]. la température, et permet ainsi de mesurer le temps de
Les autres causes sont globalement plus rares. Une prise transit gastrique ou intestinal. Cependant, des réserves ont
médicamenteuse peut être en cause, notamment avec les été émises sur ces résultats, la capsule étant un large objet
opioïdes. Ces traitements entraînent une diminution de la non digérable ne semble, en effet, pas quitter l’estomac à
contractilité antrale et gastrique et une augmentation de la suite du repas, mais est plutôt expulsé par de puissantes
la pression pylorique. Des gastroparésies post-virales ont contractions antrales en post-prandial [27].
été décrites, après des infections à Epstein—Barr virus, à Les diagnostics différentiels de la gastroparésie ne
herpes-virus, ou à cytomégalovirus, mais celles-ci semblent doivent pas être méconnus. En présence de symptômes
S11
évocateurs et d’une vidange gastrique normale, il convient entérotomie tunnélisée selon Witzel expose à un risque
d’évoquer le diagnostic de dyspepsie fonctionnelle. Les de complications de 2 % à type d’occlusion du grêle et
symptômes sont, en effet, les mêmes pour ces 2 atteintes, d’infection du site opératoire [35]. La jéjunostomie par
hormis les vomissements qui sont absents dans la dys- cathéter à aiguille peut être réalisée par laparoscopie,
pepsie. Une étude récente montre qu’à un stade avancé, avec un taux de complications similaires, et permet un
ces 2 diagnostics sont interchangeables, notamment suite retour plus rapide de la motricité intestinale [34]. Enfin,
à la variabilité de la vidange gastrique dans le temps une nutrition parentérale n’est à envisager qu’en dernier
[28]. En présence de vomissements itératifs, il convient de recours.
rechercher une consommation de cannabis afin d’éliminer
un syndrome hyperemesis cannabinoïde. Le syndrome de Traitement médical
vomissements cycliques se présente sous forme de crises
répétées, mais espacées par des intervalles asymptoma- Le traitement de la cause sous-jacente permet également
tiques. En dehors des crises, il n’y a pas d’altération de de ralentir l’évolution de la gastroparésie. Ainsi, chez les
la vidange gastrique. Enfin, les troubles du comportement patients diabétiques, un déséquilibre glycémique contribue
alimentaire, et surtout l’anorexie mentale peut mimer une à ralentir la vidange gastrique, et un meilleur équilibre
gastroparésie et entraîner une altération de la vidange gas- glycémique avec une pompe à insuline a montré son effi-
trique, laquelle est souvent normalisée après correction de cacité pour optimiser les symptômes de gastroparésie [36].
la dénutrition [8]. Il est à noter que la gastroparésie peut également altérer
l’absorption des médicaments pris par voie orale, et retar-
der l’absorption postprandiale des repas, contribuant ainsi
Traitement au déséquilibre glycémique [1]. Les analogues du Glucagon-
like Peptide 1 (GLP-1) sont également à éviter, car ils
Prise en charge nutritionnelle ralentissent la vidange gastrique [29]. Les autres traite-
ments entraînant un ralentissement de la vidange gastrique,
Le traitement de première intention de la gastroparésie notamment les opioïdes, doivent être interrompus.
repose sur des mesures diététiques (Fig. 1). L’alimentation L’ensemble de ces mesures étant souvent insuffisantes,
par voie orale est toujours préférée lorsque celle-ci est pos- un traitement médicamenteux doit y être associé [24]. Les
sible. Les carences vitaminiques et en électrolytes doivent traitements ayant le mieux démontré leur efficacité sont
être recherchées et supplémentées. Les patients se plai- les prokinétiques, et, en premier lieu, les antagonistes des
gnant souvent de satiété précoce, il est recommandé de récepteurs D2 dopaminergiques [37]. Ceux-ci permettent
fractionner les repas, et de rajouter des collations aux repas d’accélérer la vidange gastrique en majorant les contrac-
quotidiens afin maintenir un apport calorique satisfaisant tions gastriques, et ont également un effet antiémétique.
[8]. Les essais cliniques ont montré l’intérêt d’un régime Le métoclopramide est le seul traitement validé par la
pauvre en graisses, pauvre en fibres et avec des particules FDA dans cette indication, et la voie d’administration sub-
de petite taille [29]. Ces aliments ont, en effet, une vidange linguale est à privilégier pour contourner les problèmes
plus rapide par l’estomac, et ces mesures ont démontré de biodisponibilité liés à la voie orale dans la gastropa-
une amélioration des symptômes chez les patients avec une résie. Néanmoins, ce traitement franchissant la barrière
gastroparésie diabétique [30]. Chez les patients avec une hémato-encéphalique, il convient de surveiller le risque de
atteinte sévère, un régime mixé peut être nécessaire, avec syndrome extrapyramidal, et de dyskinésie [38]. La dompé-
des soupes enrichies et des compléments alimentaires, la ridone a une efficacité similaire, et est validé dans plusieurs
vidange des liquides étant souvent moins altérée. autres pays, même s’il existe une toxicité cardiaque avec un
Enfin, en cas de dénutrition sévère, ou de troubles allongement de l’intervalle QT. L’érythromycine, agoniste
hydroélectrolytiques récurrents, une jéjunostomie de la motiline, a montré une efficacité similaire à court
d’alimentation peut être nécessaire. Elle permet de terme. Ce dernier est plus efficace par voie intraveineuse
diminuer les symptômes et de diminuer le nombre que par voie orale [8]. Cependant, les interactions médica-
d’hospitalisations, en passant outre l’estomac atteint menteuses sont nombreuses, et l’efficacité du traitement
[31]. Il convient de vérifier la tolérance de cette voie s’estompe chez un tiers des patients en raison d’un phé-
d’alimentation par la mise en place d’une sonde naso- nomène de tachyphylaxie, justifiant des prescriptions de
jéjunale, dans un premier temps, car des troubles de la courte période [39]. De nouveaux prokinétiques sont éga-
motricité du grêle peuvent être associés chez certains lement en cours d’évaluation. Ainsi, la relamoreline, un
patients [8]. La technique à privilégier est la jéjunostomie agoniste de la ghréline stimulant les contractions antrales,
percutanée endoscopique (JPE), laquelle a montré un taux a montré une accélération de la vidange gastrique, et une
de succès de 78,6 %. Cependant, le taux de complications diminution des symptômes chez des patients atteints de
sévère nécessitant une chirurgie atteint 18 % à 1 an sur une gastroparésie diabétique dans une étude de phase 2 [40].
série de 12 patients [32]. Une alternative endoscopique est Le prucalopride, un agoniste du récepteur sérotoninergique
la pose d’une gastrostomie endoscopique avec extension 5-HT4 actuellement disponible dans le traitement de la cons-
jéjunale (PEG-J), techniquement plus simple. Cependant, tipation réfractaire, a également montré son efficacité dans
le risque de migration de la jéjunostomie est élevé, avec un le traitement de la gastroparésie idiopathique sur une série
taux de réintervention estimé à 39,5 %, et le site d’insertion de 34 patients [41].
à la peau est souvent irrité en rapport avec la fuite du En cas d’échec de ces traitements et des mesures diété-
contenu gastrique acide [33]. Le choix de la technique de tiques, d’autres traitements symptomatiques peuvent être
jéjunostomie doit également être adapté aux antécédents associés en 2e ligne afin d’améliorer la qualité de vie
chirurgicaux du patient, et une pose chirurgicale peut alors des patients. Pour les nausées vomissements, plusieurs
être nécessaire. Ces techniques ont un taux de succès anti-émétiques ont été utilisés tels que la promethazine,
de 53 %, et le choix de la technique est donc guidé par l’ondansetro ou encore l’aprépitant [1]. Ces traitements
le taux de complication [34]. La pose d’une sonde par doivent être réservés aux formes modérées à sévère, et il
S12
Figure 1. Algorithme de prise en charge de la gastroparésie selon la stratégie d’escalade thérapeutique. TBA : toxine botulique A ;
POEM-G : PerOral Endoscopic Myotomy — Gastrique.
est nécessaire de tenir compte de leurs effets secondaires. symptomatique à court terme chez 50 à 77 % des patients
Les antidépresseurs tricycliques, comme l’amitriptyline, [46]. Cependant, 2 études randomisées contrôlées contre
peuvent être utilisés pour traiter les vomissements et les placebo n’ont pas montré sa supériorité par rapport à une
douleurs épigastriques ; cependant, leur efficacité reste injection de placebo que ce soit à une dose de 100 ou 200 UI
controversée chez les patients atteints de gastroparésie [47,48]. Ainsi, l’European Society for Gastrointestinal Endo-
[42]. Pour les douleurs persistantes, le tramadol est à privi- scopy (ESGE) ne recommande pas d’utiliser ce traitement
légier, puisqu’il a montré un bénéfice clinique sans altérer la [49]. Il peut être utilisé chez certains patients pour induire
vidange gastrique, avec moins d’hospitalisations, et moins une rémission temporaire dans l’attente d’un autre traite-
de nausées vomissements comparé aux opioïdes plus puis- ment, l’efficacité ne durant pas plus de 3 mois [1].
sants [43]. La dilatation pylorique au ballonnet a été peu étu-
diée, avec surtout des études rétrospectives publiées [49].
Traitement endoscopique Celles-ci montrent une efficacité chez les patients avec
un pylorospasme suivant une œsophagectomie ou une gas-
Environ 25 % des patients n’ont pas de réponse satisfaisante trectomie avec préservation pylorique, avec une efficacité
au traitement médical bien suivi pendant 6 mois et sont donc clinique allant jusque 73 % à 2 ans [50]. Une seule étude a
considérés réfractaires à ce traitement. Chez ces patients évalué cette technique de façon prospective et montré une
avec gastroparésie modérée à sévère réfractaire, plusieurs efficacité à très court terme (10 jours) chez 10 patients avec
techniques de prise en charge endoscopique ont été déve- une amélioration de la vidange gastrique, des symptômes,
loppées. Ces techniques visent à traiter la dysfonction du et de la compliance pylorique [45]. Plusieurs techniques
sphincter pylorique, sous forme de pylorospasme présent de dilatation pylorique ont été décrites dans la littéra-
chez certains patients avec gastroparésie diabétique [44]. ture : avec un ballonnet hydrostatique de 20 mm à travers le
Cette dysfonction du pylore a récemment été évaluée par canal opérateur de l’endoscope, ou avec un ballonnet pneu-
le système EndoFLIP (Endoscopic Functional Lumen Ima- matique de 30 mm (Rigiflex) sous contrôle scopique, sans
ging Probe). Ce système de planimétrie par impédance différence observée dans le taux de complications [51]. Le
permet d’évaluer la géométrie, et la pression d’un sphinc- ballonnet de 30 mm permettrait de diminuer le nombre de
ter. Le cathéter EndoFLIP, placé dans le canal opérateur dilatations itératives nécessaires. Récemment, un nouveau
de l’endoscope, est doté d’un ballonnet gonflable, et d’un dispositif EsoFLIP (Eosophageal functional lumen imaging
capteur de pression. Initialement utilisée pour l’évaluation probe) a été développé permettant de combiner la mesure
du sphincter inférieure de l’œsophage, et dans l’achalasie, de la compliance par EndoFLIP, et de procéder à une dilata-
cette technique a été étudiée dans la gastroparésie. Elle tion thérapeutique. La dilatation du pylore à des diamètres
montre que la pression pylorique au repos n’est pas altérée, allant jusque 30 mm a été utilisé chez 46 patients avec
mais que la compliance après gonflement du ballonnet est gastroparésie réfractaire lors d’une étude rétrospective,
diminué chez ces patients est diminuée, par rapport à des et montre une diminution des symptômes et du temps de
volontaires sains [45]. Cette technique pourrait donc être vidange gastrique chez 57 % des malades à 4 mois [52].
un outil prédictif pour sélectionner les patients éligibles aux Cependant, ces études constituant un faible niveau de
traitements ciblant le pylore. preuve, ce traitement n’est pas recommandé par l’ESGE
La première technique étudiée a été l’injection de toxine [49].
botulique intrapylorique. Plusieurs études rétrospectives L’utilisation de stent par voie transpylorique a été éva-
ont montré un bénéfice clinique avec une amélioration luée sur un total de 33 patients et permis une amélioration
S13
des symptômes chez 75 % des symptômes [53]. Cependant, vidange gastrique et la technique semble donc améliorer
le risque de migration de stent est trop important, survenant les symptômes en agissant sur les fibres du nerf vague, et
chez 59 % des patients, et cette technique ne doit donc pas interférant avec la transmission des signaux au cerveau, ce
être utilisée [49]. qui permet une meilleure accommodation gastrique et une
Récemment, la pyloromyotomie par voie endoscopique, moindre sensibilité viscérale [1].
dénommée G-POEM (gastric per-oral endoscopic myotomy) Le SEG a été approuvé par la FDA en 2000 en tant
a été développée en se basant sur les résultats de la myoto- que dispositif humanitaire permettant d’améliorer les nau-
mie endoscopique du sphincter inférieur de l’œsophage dans sées et vomissements chroniques réfractaires. L’efficacité
l’achalasie. La technique décrite par Khashab et al. consiste du dispositif sur les symptômes a été démontrée dans un
en la réalisation d’un tunnel sous-muqueux dans l’antre, puis premier essai randomisé sur 33 patients [61]. Cependant,
la poursuite de ce tunnel sur 3 cm jusqu’au muscle pylorique 2 essais randomisés chez les patients avec gastroparésie
[54]. Le muscle doit alors être sectionné jusqu’à sa terminai- diabétique ou idiopathique n’ont pu confirmer ces résul-
son dans le bulbe duodénal, et l’entrée muqueuse du tunnel tats, en raison de manque de puissance, et les résultats
est fermée par des clips ou par suture endoscopique [49]. En positifs issus de séries rétrospectives étaient alors contro-
l’absence de complication, le patient peut être réalimenté versés [62,63]. Récemment, une large étude multicentrique
progressivement, d’abord par un régime liquide à j1 après randomisée contrôlée en cross-over incluant 218 patients
l’intervention, et sortir d’hospitalisation. Plusieurs séries a confirmé l’efficacité de cette technique sur les vomisse-
rétrospectives ont été publiées, et montrent des résultats ments [64]. La vidange gastrique et le statut nutritionnel
similaires à court terme, avec une amélioration des symp- n’étaient cependant pas différent entre la période ON,
tômes de gastroparésie, et une accélération de la vidange et la période OFF, et l’amélioration sur la qualité de vie
gastrique chez 62 à 90 % des patients selon les études n’a pas atteint la significativité. Ces résultats étaient simi-
[55,56]. Des études prospectives sont en cours, et montrent laires, quelle que soit la cause de la gastroparésie. Cette
des résultats encourageants, avec une efficacité estimée à technique pourrait également avoir une meilleure efficacité
56 % à 1 an, sans différence sur l’efficacité, quelle que soit lorsqu’elle est combinée à une technique de pylorotomie,
la cause de la gastroparésie [57]. Le taux de complications mais il n’existe pas à l’heure actuelle de critère permet-
est estimé entre 4 et 10 % selon les études, avec un risque de tant de guider la stratégie thérapeutique chez les patients
saignement et un faible risque de pneumopéritoine (< 1 %) [34].
[56]. Des études randomisées sont attendues pour confirmer Le coût élevé du SEG, avec une implantation évaluée à
l’efficacité de cette technique, mais il s’agit actuellement 15 000 $ en France, sans couverture par l’assurance mala-
de la technique endoscopique la plus fortement recomman- die, et à 24 000 $ par patient aux États-Unis a également
dée par l’ESGE [49]. été un frein à son utilisation. Cependant, une récente étude
de coût-efficacité montre que le SEG permet de diminuer
Traitement chirurgical les coûts liés aux hospitalisations et aux arrêts de travail
de 3500 $ par patient par an, rendant la technique coût-
La pyloroplastie par voie chirurgicale repose sur le même efficace dès 4 ans d’implantation [65]. La durée de vie
principe que les techniques endoscopiques visant le pylore. moyenne du SEG est estimée à 10 ans après implantation
Par voie laparoscopique, elle consiste en une gastrostomie du dispositif, avec une efficacité persistante à long terme
longitudinale commençant à 3 cm du sphincter pylorique, chez 50 % des patients [66]. Le taux de complications n’est
et s’étendant en distalité sur 3 cm dans le duodénum [58]. cependant pas négligeable, 25 % des patients pouvant avoir
Cette technique a permis une amélioration chez plus de une majoration paradoxale des douleurs abdominales et,
80 % des patients à court terme dans des essais non rando- en conséquence, ce traitement doit être discuté chez les
misés. Cependant, le taux de complications élevé (jusque patients chez qui la maladie s’exprime principalement par
30 %), et le développement du G-POEM, exposant à un taux des douleurs. Le risque du site d’infection du site opératoire
de complications bien moindres font que cette technique peut atteindre jusque 7 % des patients et ces complications
est désormais moins utilisée [59]. Cette technique pour- peuvent mener jusqu’à une explantation du dispositif (2 à
rait, néanmoins, rester indiquée lorsqu’une autre chirurgie 8 % selon les études). Il convient d’optimiser au mieux les
pour gastroparésie est réalisée (jéjunostomie, ou pose sti- réglages, en changeant la fréquence et l’intensité de la SEG
mulateur gastrique) [60]. Il est également recommandé avant d’envisager une explantation [34,64].
de réaliser des biopsies extramuqueuses de la paroi gas- En dernier recours, une gastrectomie chirurgicale peut
trique lors d’une intervention chirurgicale, afin de mieux être envisagée chez les patients résistants à toutes les autres
comprendre les anomalies anatomopathologiques poten- thérapeutiques, ce qui constituait 5 % des patients dans un
tielles sous-jacentes [34]. centre tertiaire [33]. Cette technique s’est avérée efficace
Une autre option thérapeutique chez les patients avec chez 67 % des patients, avec un taux de désunion anasto-
gastroparésie réfractaire est l’implantation d’un stimula- motique estimé à 5 % [33]. Une étude a également comparé
teur électrique gastrique (SEG). Ce dispositif est inséré par la gastrectomie totale (n = 125) à la gastrectomie partielle
voie laparoscopique dans la paroi abdominale, et les deux (n = 46), mais n’a pas montré de différence entre les 2 tech-
électrodes permanentes de stimulation sont implantées niques [67]. Enfin, chez les patients obèses, plusieurs séries
dans la couche musculaire lisse dans la grande courbure ont montré qu’un by-pass avec reconstruction en Roux-en-
gastrique, à environ 10 cm du pylore [61]. Le stimulateur Y permettait d’améliorer les symptômes de gastroparésie
est ensuite activé via un programmeur externe. Le principe chez 67 à 71 % des patients, et que cette option doit donc
du SEG était de corriger l’hypomotilité antrale décrite dans être considérée chez ces patients [34]. Dans notre expé-
la gastroparésie, et ainsi d’accélérer la vidange gastrique. rience, nous avons extrapolé la prise en charge chez les
Cependant, les réglages finalement retenus sont ceux patients obèses et nous proposons désormais un by-pass
d’une neurostimulation par impulsions courtes à faible en Y avec une anse alimentaire de 70 cm avec anastomose
intensité (5 mA, 14 Hz, 330 ␮s, cycle ON 0,1 s, cycle OFF gastro-jéjunale sur une petite poche gastrique aux patients
5 s). Ces réglages ne montrent pas de modification de la en échec des autres traitements invasifs. Cela permet la
S14
disparition des vomissements et la diminution des douleurs [6] Hyett B, Martinez FJ, Gill BM, et al. Delayed radio-
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l’incidence est en augmentation, et pouvant être respon- [8] Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL, Gerson L. Clinical
sable de complications sévères. Les modalités diagnostiques guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol
et les facteurs de risques sont désormais identifiés, mais la 2013;108(1):18—38.
physiopathologie reste à ce jour incomprise. De nouvelles [9] Cherian D, Sachdeva P, Fisher RS, Parkman HP. Abdominal pain
options thérapeutiques sont désormais disponibles, telles is a frequent symptom of gastroparesis. Clin Gastroenterol
que le G-POEM, ou la SEG dont l’efficacité est désormais Hepatol 2010;8(8):676—81.
établie, permettant ainsi d’élargir l’arsenal thérapeutique. [10] Parkman HP, Camilleri M, Farrugia G, et al. Gastroparesis and
Cependant, la stratégie thérapeutique reste à définir, et functional dyspepsia: excerpts from the AGA/ANMS meeting.
Neurogastroenterol Motil 2010;22(2):113—33.
des facteurs prédictifs à la réponse aux différents trai-
[11] Parkman HP, Yates K, Hasler WL, et al. Clinical features of
tements ne sont toujours pas connus. Le développement idiopathic gastroparesis vary with sex, body mass, symptom
de test permettant de mieux évaluer la dysfonction pylo- onset, delay in gastric emptying, and gastroparesis severity.
rique, ou l’hypomotilité antrale pourraient donc s’avérer Gastroenterology 2011;140(1):101—15.
nécessaire, et permettre une meilleure personnalisation des [12] Revicki DA, Rentz AM, Dubois D, et al. Gastroparesis Cardinal
traitements chez ces patients. Symptom Index (GCSI): development and validation of a patient
reported assessment of severity of gastroparesis symptoms.
Qual Life Res 2004;13(4):833—44.
Annexe 1. Score GCSI
[13] Pasricha PJ, Camilleri M, Hasler WL, Parkman HP. White Paper
Déclaration de liens d’intérêts AGA: gastroparesis: clinical and regulatory insights for clinical
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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S17
ScienceDirect
MISE AU POINT
Troubles de la motricité de l’intestin grêle :

pseudo-obstruction intestinale chronique夽
Small intestine motility disorders: Chronic intestinal pseudo-obstruction
L. Billiauws a,∗, M. Cohen a, D. Cazals-Hatem b,c,

F. Joly a
a
Service de gastro-entérologie, MICI et assistance nutritive, pôle des maladies de l’appareil
digestif (PMAD), université Denis-Diderot (Paris VII), hôpital Beaujon, Assistance
publique—Hôpitaux de Paris (AP—HP), 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy,
France
b
Service d’anatomie-pathologie, hôpital Beaujon, Assistance publique-Hôpitaux de Paris
(AP—HP), 92110 Clichy, France
c
Inserm, CNRS, Team Gut Inflammation, université de Paris, centre de recherche sur
l’inflammation, Paris, France
MOTS CLÉS Résumé La pseudo obstruction intestinale chronique (POIC) est une entité syndromique asso-
Pseudo-occlusion ciant des symptômes obstructifs chroniques ou récurrents avec une dilatation intestinale à
Intestinale l’imagerie, en l’absence d’obstacle organique sur le tractus digestif. Il s’agit d’une mala-
chronique ; die rare, de diagnostic complexe et sévérité variable. Le diagnostic se fait sur un faisceau
Troubles moteurs ; d’arguments cliniques et para cliniques devant des syndromes occlusifs à répétition sans obs-
Insuffisance tacle de la lumière digestive observé. Le scanner abdominopelvien doit donc être réalisé pour
intestinale chronique éliminer un obstacle organique. L’examen complémentaire de référence est la manométrie
antro-duodénale (manométrie du grêle), quasiment jamais normale en cas en POIC mais n’est
pas réalisée de manière systématique. La POIC peut être primitive, acquise ou innée ou secon-
daire à une pathologie systémique (neurologique, métabolique. . .) avec une atteinte neurogène
ou musculaire du tractus intestinal. Il existe des formes familiales avec mutations génétiques.
La majorité des POIC sont actuellement de cause inconnue, dites idiopathiques. Il est nécessaire
de rechercher les formes syndromiques avec un bilan complet, orienté par l’interrogatoire et
l’examen clinique (notamment atteinte urinaire, neurologique et cardiaque). L’analyse anato-
mopathologique est intéressante pour la classification étiologique mais est difficile d’accès.
La POIC est à distinguer de la « dysmotricité intestinale » ou « enteric dysmotility » non
POIC. La prise en charge doit s’effectuer dans un centre expert avec une prise en charge
multidisciplinaire impliquant gastro-entérologues, nutritionnistes, psychologues, radiologues,
anatomopathologistes et chirurgiens digestifs. Elle repose essentiellement sur la prise en charge

Adresse e-mail : lore.billiauws@aphp.fr (L. Billiauws).
symptomatique (notamment avec les prokinétiques et antalgiques) et nutritionnelle ainsi que

psychologique étant donné l’impact sur la qualité de vie. Parfois une prise en charge chirurgicale
est nécessaire.
KEYWORDS Summary Chronic intestinal pseudo-obstruction (CIPO) is a syndrome associating chronic or

Chronic intestinal recurrent obstructive symptoms with intestinal dilation on imaging but without organic obs-
pseudo-obstruction; truction in the digestive tract. It is a rare disease with varying severity whose diagnosis is very
Motility disorders; complex. The diagnosis is based on clinical and paraclinical arguments in the context of repe-
Chronic intestinal titive occlusive syndromes when no mechanical obstruction of the digestive lumen is observed.
insufficiency Abdomino-pelvic computerized tomography (CT) must be performed to rule out a mechanical
obstruction. An additional reference examination is trans-duodenal manometry of the small
intestine, which is almost never normal in CIPO but the test is rarely systematically performed.
CIPO can be primary (acquired or congenital) or secondary to a systemic pathology (neurolo-
gical, metabolic, etc.) resulting in neuromuscular damage to the intestinal tract. There are
familial forms associated with genetic mutations. The majority of CIPO cases are idiopathic.
Symptoms of the CIPO syndrome should be investigated with a complete assessment, guided
by questioning and clinical examination that should also focus on urinary, neurological and
cardiac involvement. Pathological tissue analysis is interesting for the etiological classifica-
tion but is difficult to obtain. CIPO must be distinguished from non-CIPO intestinal dysmotility.
Management must be carried out in an expert center with multidisciplinary care involving gas-
troenterologists, nutritionists, psychologists, radiologists, pathologists and digestive surgeons.
It is essentially based on symptomatic management (especially with pro-kinetic agents and anal-
gesics), nutritional support, as well as psychological support in view of its impact on quality of
life. Surgical management is sometimes necessary.
Introduction Épidémiologie - Histoire naturelle

La pseudo obstruction intestinale chronique (POIC) est une L’incidence et la prévalence exactes de cette maladie
entité syndromique associant des symptômes obstructifs ne sont pas connues. La POIC est une maladie rare qui
chroniques ou récurrents avec une dilatation intestinale à a un code ORPHANET (ORPHA : 2978) mais pas de code
l’imagerie, en l’absence d’obstacle organique sur le tractus PMSI. Sa prévalence chez l’adulte a été estimée de 0,2 à
digestif [1]. 0,9/100 000 habitants [3,4].
Il s’agit d’une maladie rare de sévérité variable, Deux études françaises menées sur respectivement 51 et
pouvant aller jusqu’à l’insuffisance intestinale chro- 63 patients atteints de POIC recensent en moyenne 72 %
nique avec dépendance à la nutrition parentérale (66 %—78 %) de POIC primitives (dont plus de la moitié
(NP). Le diagnostic est complexe, en raison de symp- de POIC idiopathiques) versus 28 % de POIC secondaires
tômes aspécifiques et d’explorations peu discriminantes (33 %—22 %) [5,6]. Dans ce centre tertiaire spécialisé en
ou d’accès difficile, conduisant souvent à un retard assistance nutritive, la probabilité de survie à 5 ans était de
diagnostic [2]. 78 %, les décès étant en majorité secondaires à la POIC (sep-
Le diagnostic se fait sur un faisceau d’arguments sis abdominal spontané 3/57 et pneumopathie d’inhalation
cliniques et para cliniques devant des syndromes occlu- 3/57) seulement 1 cas de décès en lien avec un sepsis sur
sifs à répétition sans obstacle de la lumière digestive cathéter central. Trois facteurs de risque de mortalité indé-
observé. pendants ont été trouvés : l’absence d’alimentation orale,
L’examen complémentaire de référence est la mano- l’apparition des symptômes après 20 ans et la sclérodermie
métrie antro-duodénale (manométrie du grêle), quasiment systémique [5]. La probabilité de dépendance à la NP à 5 ans
jamais normale en cas en POIC. était de 72 %.
La prise en charge doit s’effectuer dans un centre expert
avec une prise en charge multidisciplinaire impliquant gas-
troentérologues, nutritionnistes, psychologues, radiologues, Classification
anatomopathologistes et chirurgiens digestifs. Elle repose
essentiellement sur la prise en charge symptomatique et Rappel physiopathologique
nutritionnelle. Dans de très rares cas elle peut nécessiter
une chirurgie. L’impact psychologique et sur la qualité de À l’état physiologique, la contractilité des muscles lisses et
vie est majeur. l’activité des cellules interstitielles de Cajal (CIC) sont res-
S27
L. Billiauws, M. Cohen, D. Cazals-Hatem et al.
ponsables du fonctionnement coordonné et efficace de la

motricité intestinale. Cette motricité est sous le contrôle Encadré 1 : Principales étiologies de POIC primitives
des systèmes nerveux entérique et central (sympathique et et secondaires.
parasympathique). Les troubles de la motricité intestinale POIC primitives
peuvent être secondaires à un défaut de fonctionnement des
CIC, des muscles lisses ou des systèmes nerveux entérique Myopathies viscérales :
et central. − Myopathie viscérale congénitale sporadique
− Myopathie viscérale familiale (ex : MNGIE,

POIC primitives et secondaires encéphalopathie neuro-intestinale mitochondriale)
Les POIC primitives, sont dues à un défaut intrinsèque (ano- − MMIHS (syndrome d’hyperpéristaltisme, mégavessie,
malie d’origine congénitale, familiale ou sporadique) et microcôlon)
peuvent être classées selon le type d’atteinte : les myo-
pathies viscérales (liées à une atteinte des muscles), les − Idiopathiques
neuropathies viscérales (liées à une atteinte des nerfs) ou Neuropathies viscérales :
les mésenchymopathies (liées à une atteinte des cellules de − Anomalie de développement des plexus myentériques
Cajal du tractus digestif. Plusieurs atteintes peuvent être (aganglionnose, dysplasie neuronale.)
associées.
Les POIC secondaires quant à elles, sont liées à une − Maladie de Hirschsprung
pathologie organique, systémique ou métabolique sous-
− MNGIE
jacente avec atteinte digestive secondaire. Les causes de
POIC secondaires sont listées dans l’encadré 1 . − Neuropathie viscérale acquise (ex post-entérocolite
La classification étiologique des POIC évolue avec la ulcéronécrosante)
découverte de nouvelles entités génétiques grâce notam-
ment à l’étude des formes familiales ; par exemple − Neuropathie viscérale familiale
la mutation du gêne SOX 10 transmise sur un mode
− Idiopathiques
autosomique dominant associant POIC et syndrome de Waar-
denburg (associant surdité et des anomalies mineures des Mésenchymopathies :
structures issues de la crête neurale, incluant des anoma- − Diminution des cellules interstitielles de Cajal
lies de pigmentation des yeux, des cheveux et de la peau) ou
encore la mutation du gêne codant pour la filamine A (dont POIC secondaires
la transmission est liée à l’X) [3].
La majorité des POIC sont actuellement de cause incon- Atteinte des muscles lisses :
nue dites idiopathiques et sont ainsi incluses dans les POIC − Connectivites, dystrophie musculaire, cytopathie
primitives. Celles ci peuvent apparaître à l’âge adulte, sans mitochondriale. . .
histoire digestive préalable, de cause possiblement post Atteinte des plexus myentériques :
infectieuse entraînant une cascade dysimmunitaire. − Syndrome paranéoplasique (cancer du poumon
notamment), post infectieux (rotavirus, EBV, CLV, VZV,
maladie de Chagass). . .
Atteinte neurologique :
Démarche diagnostique − Atteinte du système nerveux central (AVC etc.)
— Atteinte médullaire, dysautonomie (Parkinson,
Suspicion clinique
Guillain Barré, botulisme. . .)
Le tableau clinique prédominant est la douleur associée Anomalies métaboliques
à une distension abdominale (dans près de 80 % des cas) − Maladies auto-immunes (dont hypothyroïdie),
(Fig. 1). Dans une étude portant sur 23 patients atteints de hyperparathyroïdie, phéochromocytome, troubles
POIC, la répartition des signes cliniques était la suivante : ioniques (K, Mg, Ca), porphyrie, maladie de Fabry
distension abdominale (85 %), douleur (57 %), diarrhée Causes médicamenteuses :
(65 %), constipation (48 %), vomissements (39 %), perte de − Méthotrexate, opiacés, antiparkinsoniens,
poids (83 %) [7]. À l’anamnèse, des syndromes occlusifs à anticholinergiques, anthraquinone. . .
répétition, sans obstacle de la lumière digestive doivent Causes diverses :
également faire suspecter le diagnostic de POIC. Il est − Sprue réfractaire, sarcoïdose, mucoviscidose,
fréquent de trouver à l’interrogatoire un antécédent de diverticulose du grêle, ischémie. . .
« laparotomie blanche » pour syndrome occlusif.
L’impossibilité de s’alimenter normalement associée au
diagnostic tardif conduisent souvent à une dénutrition avec
perte de poids. Les signes cliniques de dénutrition et il est nécessaire de faire des explorations complémentaires
de carences vitaminiques doivent donc être recherchés. orientées : bilan urodynamique, échographie cardiaque, IRM
L’atteinte digestive touche toujours l’intestin grêle, et est cérébrale et électromyogramme.
souvent associée à une atteinte plus étendue associant le
tractus digestif haut (œsophage/estomac) et/ou le colon. Éliminer une obstruction mécanique
Selon le type de POIC, il peut exister des symptômes extra
digestifs, notamment du tractus urinaire, cardiaques ou neu- Le diagnostic de POIC, est établi lorsque les causes
rologiques. L’examen clinique s’attardera à rechercher ces mécaniques de syndrome occlusif intestinal ont été soi-
signes extra digestifs afin de pouvoir intégrer la POIC dans gneusement exclues. Les principaux critères permettant de
une maladie systémique ou non. En cas de doute clinique, différencier le syndrome occlusif mécanique du syndrome
S28
largement [9]. De plus, elle permet de prédire la survie, la

dépendance à la NP et l’absence d’autonomie orale.
La manométrie anorectale n’est indiquée que si le
tableau clinique évoque une maladie de Hirschsprung car
est peu contributive.
L’imagerie dynamique, notamment les séquences ciné en
IRM digestive, semble intéressante pour évaluer le péristal-
tisme du grêle [10]. Néanmoins, en pratique clinique elle
est encore peu utilisée.
L’étude du temps de transit colique, notamment par
test aux pellets, a sa place pour l’exploration d’un trouble
moteur colique associé.
Biologie
Les examens biologiques ont pour but essentiel de recher-
cher une cause sous-jacente (encadré 1).
Des tests génétiques seront réalisés selon l’orientation
clinique.
Histologie
En histologie il est possible de détecter des anoma-
lies morphologiques au niveau des plexus myentériques
et/ou des couches musculaires de la paroi grêlique.
Figure 1. Démarche diagnostique en cas de suspicion de POIC. L’immunohistochimie est essentielle pour caractériser
précisément ces anomalies. Il existe une classification
histologique des pathologies neuromusculaire intestinale
occlusif fonctionnel sont : une obstruction tissulaire intra [11]. Les biopsies standard réalisées en endoscopie ne
ou extra-luminale visible sur l’imagerie, un « syndrome de permettent pas d’explorer correctement les plexus myen-
jonction » franc avec aspect colon ou grêle plat/dilaté, une tériques ou les couches musculaires. Ainsi, l’histologie ne
survenue aiguë des symptômes et la possibilité d’un traite- pourra être contributive qu’en cas de biopsies profondes
ment chirurgical avec une amélioration immédiate après la trans-pariétales (cunéiformes) ou de résection intestinale.
levée de l’obstacle mécanique. Néanmoins, cela change rarement la prise en charge et le
L’imagerie est essentielle pour le diagnostic de POIC car devenir du patient donc ces gestes ne sont pas réalisés uni-
elle permet l’identification de signes typiques d’occlusion quement à but diagnostic [2].
intestinale et permet d’exclure les causes organiques Les neuropathies viscérales regroupent en autres,
d’obstruction mécanique. L’examen de première intention l’aganglionose (absence de ganglions neuronaux au niveau
est le scanner abdominopelvien sans et avec injection de des plexus myentériques marqués par les anti-Hu), les neu-
produit de contraste iodé [8]. Celui-ci mettra en évidence ropathies dégénératives associant réduction des neurones
une distension diffuse de l’intestin grêle, voire du tractus et prolifération gliale ou encore les neuropathies inflamma-
digestif haut et du colon, sans obstacle visualisé. toires identifiées par l’important infiltrat lymphocytaire et
L’endoscopie digestive quant à elle permet d’éliminer plasmocytaire détecté par marquage CD8+ et CD3+.
une occlusion mécanique œso-gastroduodénale ou colique. Les myopathies viscérales se caractérisent par une atro-
La muqueuse duodénale doit être systématiquement biop- phie des myocytes (déficit de marquage par l’␣-actine) avec
siée à la recherche d’une maladie cœliaque ou d’une un aspect dégénératif vacuolaire.
amylose qui peuvent être associées à la POIC. Les biop- Les mésenchymopathies se distinguent par une diminu-
sies du tractus digestif haut et bas peuvent également tion des cellules de Cajal marquées en immunohistochimie
permettre d’éliminer une entéropathie à éosinophiles. Les par l’anticorps CD117.
vidéo-capsules endoscopiques ne sont pas recommandées. Ces anomalies peuvent être mixtes traduisant souvent
une symptomatologie sévère.
Étude de la contractilité digestive
La manométrie antro-duodénale (manométrie de l’intestin Diagnostic différentiel
grêle) reste l’examen de référence car quasiment toujours
anormale en cas de POIC, l’anomalie caractéristique étant Occlusion mécanique : c’est le principal diagnostic différen-
l’absence de phase 3 du complexe moteur migrant. Si la tiel à éliminer. L’objectif de l’ensemble du bilan ci-dessus
manométrie est normale, elle doit faire remettre en cause le est de l’éliminer.
diagnostic. Elle permet également d’orienter vers le méca- Troubles moteurs post opératoires : il peut exister des
nisme sous-jacent du trouble moteur [1]. Néanmoins, le troubles moteurs post opératoires transitoires, notamment
caractère invasif de l’examen et la difficulté d’accès à celui- l’iléus paralytique. Le contexte oriente alors le diagnostic.
ci explique qu’il est peu utilisé en pratique [2]. L’évolution est alors favorable selon un délai variable. Plus
La manométrie œsophagienne est à intégrer dans le rarement, il peut survenir des troubles moteurs plus chro-
bilan de POIC. Dans une série de 116 patients atteints de niques, récidivants, chez des patients aux antécédents de
POIC, 73 % avaient une manométrie œsophagienne anor- chirurgie multiple. Cela s’intègre alors dans un « syndrome
male. Celle-ci est à réaliser en premier lieu car disponible adhérentiel ».
S29
Tableau 1 Principales molécules utilisées pour améliorer la contractilité chez les patients atteints de POIC.
Molécules Posologies Effets
Érythromycine 250 mg×3 Initie la vidange gastrique
Dompéridone 10 mg×3 Augmente la contractilité œsophagienne, gastrique et duodénale
Métoclopramide 10 mg×3 Augmente la contractilité œsophagienne, gastrique et duodénale
Octréotide 50—100 ␮g×2 Initie les ondes III du CNM au niveau du grêle
Prostigmine 2—2,5 mg IVLa Effet prokinétique sur le colon
Prucalopride 2 mg/j Effet prokinétique sur le colon
a IVL : intraveineuse lente.
La « dysmotricité intestinale » ou « enteric dysmo- Amélioration de la motilité intestinale

tility » non POIC. Cette entité fait l’objet d’un intérêt
récent. L’histoire clinique regroupe des symptômes diges- Les prokinétiques sont largement utilisés chez les patients
tifs pouvant faire évoquer une POIC avec notamment atteints de POIC avec une efficacité plus ou moins satisfai-
des douleurs abdominales, sensation de blocage mais les sante [3]. Les principales molécules utilisées et leurs effets
examens ne retrouvent pas de distension de l’intestin sont résumés dans le Tableau 1.
grêle, ni d’anomalies typiques lors de la manométrie
antro-duodénale. Cette entité semble souvent associée à
un diagnostic d’hyperlaxité ou syndrome d’Ehlers-Danlos
Prise en charge de la pullulation microbienne
[2,12]. de l’intestin grêle
La pullulation microbienne de l’intestin grêle est quasi
constante en cas de POIC. Celle-ci aggrave la distension
Prise en charge abdominale et favorise les épisodes de translocation diges-
tive.
La prise en charge des patients atteints de POIC est multi- Des antibiotiques non absorbables comme la Rifampicine
modale et complexe car peut être mise en défaut en raison ou plus récemment la Rifaximine peuvent être utilisés afin
d’un manque d’efficacité. Les symptômes, souvent peu spé- de la traiter. Actuellement, la Rifaximine n’est plus rem-
cifiques, peuvent être confondus avec des troubles digestifs boursée dans ce cadre, aussi des traitements séquentiels
fonctionnels voir avec des maladies psychiatriques (anorexie avec d’autres antibiotiques peuvent être proposés. Nous
mentale). La prise en charge consistera à rétablir l’équilibre manquons d’études à ce jour pour prouver son efficacité
hydroélectrolytique, à maintenir un apport calorique satis- mais ce traitement est largement utilisé en pratique par les
faisant, à favoriser la motilité intestinale, à traiter les médecins spécialistes s’occupant des POIC [2].
symptômes associés (douleur, ballonnements, dépression) et
à éviter les interventions chirurgicales inutiles.
Prise en charge de la douleur
Hydroélectrolytique et nutritionnelle La douleur est un symptôme quasi constant chez les patients
atteints de POIC et est très difficile à prendre charge. Plu-
La nutrition orale doit être maintenue tant que possible, sieurs classes thérapeutiques peuvent être utilisées mais
même si elle ne permet pas de couvrir les besoins. Une prise beaucoup ont comme principal effet secondaire de favori-
en charge diététique est primordiale, et les patients sont ser le ralentissement du transit. L’enjeu dans la POIC est de
encouragés à manger en petite quantité et à fractionner soulager sans aggraver. Une prise en charge spécialisée par
leur repas. un médecin de la douleur semble donc nécessaire.
Lorsque la nutrition orale ne permet pas de couvrir les Les antalgiques à visée neuropathique tels que les antidé-
besoins, une nutrition artificielle doit être débutée. La nutri- presseurs tricycliques (Amitriptyline et Imipramine) peuvent
tion entérale peut-être envisagée. Les patients atteints de être utilisés avec précautions (surtout en cas d’atteinte car-
POIC ayant souvent un trouble de la vidange gastrique, il est diaque associée) ainsi que les antiépileptiques tels que la
préférable d’instiller directement la nutrition dans le jéju- Gabapentine et la Prégabaline.
num [13]. Néanmoins l’indication de la nutrition entérale Les antalgiques de palier III (opioïdes) sont à éviter car
chez les patients atteints de POIC est très limitée en raison leurs effets secondaires aggravent la symptomatologie. Une
du risque majeur d’inhalation et de la mauvaise tolérance étude a également rapporté l’efficacité de la Buprénorphine
digestive. transdermique (n = 4) sur les douleurs abdominales en popu-
Dans les cas les plus sévères où l’utilisation du tube lation pédiatrique [17].
digestif n’est pas possible ou insuffisante, une nutrition Des méthodes invasives pourraient également aider à
parentérale (NP) est indiquée [14]. En effet, la POIC est une soulager les symptômes par diminution de la distension
cause classique d’insuffisance intestinale chronique. La NP intestinale. La gastro-jéjunostomie endoscopique percuta-
de longue durée (> 3mois) nécessite un suivi dans un centre née pourrait soulager les symptômes (incluant la douleur)
expert [15]. liées à la distension intestinale [18]. Une nouvelle méthode
Les vitamines et les oligoéléments doivent être dosées de cæcostomie per endoscopique a permis récemment de
régulièrement afin de dépister et de supplémenter spécifi- soulager durablement les douleurs abdominales de deux
quement les carences [16]. patients souffrant de POIC secondaire [19].
S30
Prise en charge psychologique Déclaration de liens d’intérêts

L’impact de la maladie sur le quotidien et la qualité de Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
vie est majeur. De plus, le délai diagnostic est une réelle
épreuve pour les patients. Un accompagnement psycholo-
gique est donc indispensable, et à proposer de manière
précoce aux patients [2]. Références
[1] Stanghellini V, Cogliandro RF, De Giorgio R, et al. Natural
Prise en charge chirurgicale history of intestinal failure induced by chronic idiopathic
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La prise en charge chirurgicale doit être limitée le plus pos- 15—8.
sible en raison de la morbimortalité élevée. Sur une série [2] Vasant DH, Pironi L, Barbara G, et al. An internatio-
de 63 patients opérés, la mortalité post-opératoire toutes nal survey on clinicians’ perspectives on the diagnosis
chirurgies confondues était de 7,9 % et la morbidité était and management of chronic intestinal pseudo-obstruction
de 58,2 % conduisant dans 17 % des cas à une réintervention and enteric dysmotility. Neurogastroenterol Motil 2020;
[5]. De plus, les symptômes de POIC sont souvent aggravés 32(12):e13937.
[3] Di Nardo G, Di Lorenzo C, Lauro A, et al. Chronic intes-
en postopératoire.
tinal pseudo-obstruction in children and adults: diagnosis
L’entérectomie subtotale peut être une option dans des
and therapeutic options. Neurogastroenterol Motil 2017;29(1),
cas ultra-sélectionnés. Une étude publiée sur 10 patients http://dx.doi.org/10.1111/nmo.12945.
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montré un bénéfice en terme de douleurs et de dépendance demiology and clinical experience of chronic intestinal
à la NP, mais il existait une mortalité post opératoire de 10 % pseudo-obstruction in Japan: a nationwide epidemiologic sur-
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Une gastrostomie ou jéjunostomie de décharge peuvent [5] Sabbagh C, Amiot A, Maggiori L, Corcos O, Joly F, Panis Y.
être réalisées et peuvent permettre une amélioration de la Non-transplantation surgical approach for chronic intestinal
distension intestinale. Parfois l’iléostomie de décharge peut pseudo-obstruction: analysis of 63 adult consecutive cases.
Neurogastroenterol Motil 2013;25(10):e680—6.
être proposée pour les mêmes raisons.
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Dans des cas d’insuffisance intestinale chronique mul-
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La POIC est une maladie complexe au diagnostic parfois diffi- [9] Amiot A, Joly F, Cazals-Hatem D, et al. Prognostic yield of eso-
cile. La prise en charge repose sur le contrôle des symptômes phageal manometry in chronic intestinal pseudo-obstruction: a
digestifs et sur la prise en charge nutritionnelle. La nutrition retrospective cohort of 116 adult patients. Neurogastroenterol
artificielle à domicile lorsqu’elle est nécessitera un suivi le Motil 2012;24(11):e1008—542.
plus souvent dans un centre expert compte tenu de la durée. [10] Fuyuki A, Ohkubo H, Higurashi T, et al. Clinical importance of
Les conséquences en termes de qualité de vie sont sous- cine-MRI assessment of small bowel motility in patients with
estimées avec des complications potentielles de la maladie chronic intestinal pseudo-obstruction: a retrospective study of
et de la nutrition artificielle mais aussi un traitement des 33 patients. J Gastroenterol 2017;52(5):577—84.
douleurs qui nécessite d’être mieux appréhendé. [11] Knowles CH, De Giorgio R, Kapur RP, et al. The London Clas-
sification of gastrointestinal neuromuscular pathology: report
on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Gut
2010;59(7):882—7.
Points forts [12] Lindberg G. Pseudo-obstruction, enteric dysmotility and irri-
• La POIC est une entité syndromique rare table bowel syndrome. Best Pract Res Clin Gastroenterol
responsables d’occlusions digestives à répétition 2019;40—41:101635.
sans obstacle mécanique, caractérisée par des [13] Di Nardo G, Karunaratne TB, Frediani S, De Gior-
troubles de la motricité digestive. gio R. Chronic intestinal pseudo-obstruction: progress
• La POIC peut être primitive, acquise ou innée, in management? Neurogastroenterol Motil 2017;29(12),
ou secondaire à une pathologie systémique http://dx.doi.org/10.1111/nmo.13231.
(neurologique, métabolique . . .) avec une atteinte [14] Joly F, Amiot A, Messing B. Nutritional support in the severely
compromised motility patient: when and how? Gastroenterol
neurogène ou musculaire du tractus intestinal.
Clin North Am 2011;40(4):845—51.
• Le scanner abdominopelvien doit être réalisé pour
[15] Pironi L, Arends J, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on chronic
éliminer un obstacle mécanique. L’examen de intestinal failure in adults. Clin Nutr 2016;35(2):247—307.
référence est la manométrie du grêle rarement [16] Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, et al. ESPEN guideline on home
réalisée en pratique. parenteral nutrition. Clin Nutr 2020;39(6):1645—66.
• Mise à part les POIC secondaires à une pathologie [17] Prapaitrakool S, Hollmann MW, Wartenberg HC, Preckel B,
traitable, la prise en charge est principalement Brugger S. Use of buprenorphine in children with chronic pseu-
symptomatique. Elle vise essentiellement à doobstruction syndrome: case series and review of literature.
maintenir un état nutritionnel stable et une Clin J Pain 2012;28(8):722—5.
antalgie efficace. La chirurgie souvent délétère doit [18] Ohkubo H, Fuyuki A, Arimoto J, et al. Efficacy of
percutaneous endoscopic gastro-jejunostomy (PEG-J) decom-
être limitée au maximum.
pression therapy for patients with chronic intestinal pseudo
S31
-obstruction (CIPO). Neurogastroenterol Motil 2017;29(12), [20] Sogawa H, Costa G, Armanyous S, et al. Twenty years of
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Endosc 2016;28(2):210—5.
S32
ScienceDirect
MISE AU POINT
Prise en charge endoscopique des troubles

moteurs oesophagiens spontanés et après
chirurgie du cardia夽
Endoscopic management of spontaneous esophageal and post-operative
motility disorders
J.-M. Gonzalez ∗, M. Barthet , V. Vitton
Aix-Marseille université, hôpital Nord, AP—HM, chemin des Bourrelys, 13015 Marseille, France
MOTS CLÉS Résumé L’endoscopie thérapeutique a considérablement évolué ces dernières années et a
Achalasie ; permis l’accès à un nouvel espace, la sous-muqueuse, qui a ouvert de nouvelles perspectives
Trouble moteur thérapeutiques, notamment en endoscopie fonctionnelle. La première et principale application
oesophagien ; fut le POEM (Peroral endoscopic myotomy) œsophagien, au début des années 2010, qui a permis,
Manométrie ; en alternative à la myotomie de Heller, de réaliser un traitement endoscopique de l’achalasie.
Myotomie Les résultats de cette technique ne sont maintenant plus à démontrer, au point de devenir la
endoscopique ; technique de référence dans cette indication, supplantant la dilatation pneumatique, et étant
POEM équivalent à la chirurgie avec un moindre morbidité. L’efficacité, toutes situations confondues
est ainsi aux alentours de 90 % et prolongée dans le temps, moyennant une morbidité sévère de
moins de 1 %. Les autres troubles moteurs ont pu ensuite être concernés, tels que les troubles
spastiques, avec des résultats certes moins impressionnants que dans l’achalasie mais tout
de même intéressants. Cette approche a pu également être appliquée aux troubles moteurs
consécutifs à la fundoplicature, présent dans 20 % des cas de novo, et pour lesquels la prise en
charge est complexe, ouvrant de nouvelles perspectives non chirurgicales. Le POEM permets
dans cette indication, outre une myotomie, une incision partielle de la valve améliorant les
patients significativement. Il s’agit en conclusion d’une approche d’avenir dont les applications
à d’autres troubles moteurs vont apparaître dans le futur.

Adresse e-mail : jmgonza05@yahoo.fr (J.-M. Gonzalez).
J.-M. Gonzalez, M. Barthet and V. Vitton
KEYWORDS Summary Considerable progress has been made in therapeutic endoscopy over recent years
Achalasia; and new techniques now offer access to a new space, the submucosal space, thus paving the
Esophageal motility way for new therapeutic perspectives, in particular, for functional endoscopy. The first of these
disorder; applications, POEM (Peroral endoscopic myotomy), has become, since the beginning of the
Manometry; 2010s, an endoscopic alternative to Heller myotomy for the treatment of achalasia. The results
Endoscopic myotomy; of this technique have been fully documented, and the technique has replaced pneumatic
POEM dilatation and become the standard treatment for this indication with equivalent effective-
ness compared to traditional surgery but with less morbidity. Indeed, the overall efficacy is
around 90%, results are stable over time, and severe morbidity is less than 1%. Later, other
motility disorders, such as spastic disorders, have been treated, certainly with less impres-
sive outcomes than for achalasia, but still, of interest. This approach has also been applied to
post-fundoplication motility disorders, whose de novo prevalence can be as high as 20%, and
for which management is complex; this represents another new non-surgical perspective. The
POEM procedure for this indication, in addition to myotomy, allows performance of a partial
incision of the wrap with substantial symptomatic relief. In conclusion, the technique seems to
have a bright future as it is progressively applied to more and more motility disorders.
Introduction d’allure fonctionnelle, dite paradoxale, survenant aux

solides comme aux liquides et d’évolution capricieuse et les
L’endoscopie thérapeutique a considérablement évolué ces régurgitations. Dans l’achalasie, les principaux traitements
dernières années, grâce notamment à des progrès au niveau vont cibler le SIO et le trouble de la relaxation associé.
du matériel et des technologies, mais également à un Les autres troubles de la motricité œsophagienne
changement de paradigme. Ainsi, elle ne s’est plus conten- reconnus et pouvant bénéficier d’une prise en charge endo-
tée d’être endoluminale, mais est devenue transpariétale, scopique sont les spasmes et l’œsophage marteau-piqueur,
puis endopariétale, ce qui a ouvert l’accès à l’espace sous dont les symptômes sont des douleurs thoraciques pseudo
muqueux et donc à de nouvelles possibilités thérapeutiques, angineuses, en plus des blocages alimentaires.
telles que la dissection sous-muqueuse.
Les troubles de la motricité digestive haute sont un des Modalités et résultats dans l’achalasie
cadres de pathologies qui ont le plus bénéficié de ces avan-
cées, permettant la prise en charge de trouble moteurs Toxine Botulinique
complexes, avec de très bons résultats cliniques. Depuis
2010, les premières myotomies par voie endoscopique avec La technique standard consiste en l’injection dans la paroi
la réalisation d’un tunnel sous muqueux ont ainsi été de l’œsophage, à l’aide d’une aiguille à sclérose, de toxine
décrites, et largement étudiées avec d’excellent résultats botulinique en quatre quadrants juste au-dessus de la jonc-
[1]. Dans ce contexte la société européenne d’endoscopie tion oeso-gastrique à la dose de100 unités.
(European Society of Gastrointestinal Endoscopy : l’ESGE), a Dans l’achalasie, bien que les résultats à 1 mois soient
édité début 2020 des recommandations sur la prise en charge intéressants (environ 75 % de réponse), la récidive très pré-
endoscopique de ces troubles moteurs [2]. coce et fréquente conduit souvent à des injections très
Cet article traite de la prise en charge endoscopique répétées et rapprochées, souvent peu efficaces [5—9]. Les
des troubles moteurs oesophagiens, qu’ils soient primitifs effets indésirables sont rares, essentiellement des douleurs
et spontanés où la stratégie est maintenant bien codifiée ou spastiques thoraciques, exceptionnellement des médiasti-
bien qu’ils apparaissent après chirurgie du cardia. nites. Il semblerait que la réalisation de deux séances à
1 mois d’intervalle puisse être bénéfique, avec près de 70 %
de bonne réponse [7].
En pratique, l’injection de toxine botulinique dans cette
Troubles primitifs de la motricité indication est quasiment abandonnée, du fait de sa faible
œsophagienne efficacité sur le moyen terme et de son haut taux de réci-
dive, avec une innocuité pas complètement nulle.
Généralités
L’achalasie est le principal trouble moteur œsophagien, bien Dilatation pneumatique
qu’étant rare avec une incidence annuelle estimée entre La dilatation est utilisée depuis de nombreuses années
1,07 et 2,2 cas pour 100 000 individus, et une prévalence de comme une option thérapeutique pour l’achalasie, et a été
10 à 15,7 pour 100 000 individus [3,4]. Elle est caractérisée pendant longtemps la seule option endoscopique sérieuse.
sur le plan manométrique par un troubler de la relaxation Sur un plan technique il s’agit d’une dilatation réalisée
du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) associé à un au niveau du cardia, sous contrôle radioscopique, avec un
apéristaltisme. Les symptômes principaux sont la dysphagie ballon de 30, 35 ou 40 mm que l’on gonfle à l’air. Il existe
S4
Figure 1. Vue endoscopique de la réalisation d’un POEM pour achalasie de l’œsophage.
à peu près autant de protocoles de dilatation que d’études • réalisation d’une myotomie de la couche circulaire
publiées, notamment en termes de durée et pression appli- interne incluant la jonction œsogastrique et remontant
quées. sur l’œsophage ;
La plupart des études initiales montrent une amélioration • fermeture de l’accès muqueux par des endoclips pour
clinique pour jusqu’à 70 % des patients après une séance de sécuriser le tunnel.
dilatation mais avec une récidive à 6 mois pour la moitié
d’entre eux. Un programme de dilatation à diamètre pro-
gressif permet de récupérer des patients avec une récidive Cette technique a maintenant été largement évaluée
précoce ou en échec, puisqu’un ballon plus large mène à un avec plus de 5000 patients publiés, et dans toutes les situa-
meilleur taux de succès [10—13], au prix d’un taux signifi- tions possibles, sur son efficacité mais également sur ses
cativement plus élevé de perforation pouvant aller de 4 % complications. Les résultats montrent une efficacité globale
avec des ballons de 30 mm à 30 % pour des ballons de 35 mm de 90 à 95 % à 24 et 36 mois sur de larges séries notamment
[14]. Une méta-analyse récente a montré qu’une dilatation multicentriques et sur une méta-analyse récente [17—19].
à 35 mm semble le meilleur compromis après une première Sur un suivi à long terme supérieur à 5 ans, on sait que
dilatation à 30 mm. 10 % des patients peuvent récidiver, mais il est alors pos-
En comparaison avec la myotomie de Heller, une étude sible de répéter la procédure de POEM sur un autre versant
randomisée comparative avec un programme de dilatation de l’œsophage avec une efficacité de 80 à 90 % [20,21].
pneumatique progressive était similaire en termes de réso- Par ailleurs, il s’agit d’une technique sûre, comme démon-
lution de symptômes, avec 25 % de patient nécessitant tré dans une étude multicentrique sur 1826 patients, avec
une nouvelle série de dilatations dans les 5 ans [14,15]. un taux d’événements indésirables de 7,5 %, mais dont la
Par conséquent, l’ESGE la recommande en traitement de majorité n’ont pas de signification clinique, et un taux de
l’achalasie comme une option thérapeutique acceptable, et complications sévères de 0,5 %. Par ailleurs, le POEM est
que le cas échéant la stratégie doit être : première dila- une technique faisable et qui reste efficace et sûre égale-
tation à 30 mm, puis à 35 mm et éventuellement à 40 mm, ment dans les âges extrêmes : enfance et personnes âgées
séparées de 2 à 4 semaines. De plus, à condition que les [22,23].
symptômes ne récidivent pas dans l’année, la répétition des En comparaison avec la dilatation pneumatique, plusieurs
séances après quelques années n’est pas considérée comme études rétrospectives mais surtout une étude randomisée
un échec. récente, ont démontré clairement la supériorité du POEM,
avec un taux de succès de 93 % contre 54 % (p < 0,001) sans
majoration du risque de complications, si ce n’est un taux
POEM de reflux plus important pour le POEM, mais bien géré par
Le POEM, pour Peroral endoscopic myotomy, a été décrit des IPP [24—26].
pour la première fois par Inoue et al. en 2010 [16], pour En comparaison avec la myotomie chirurgicale de Heller,
se placer en alternative à la myotomie de Heller. Elle per- une méta-analyse sur 5000 patients et une étude randomisée
met après la réalisation d’un tunnel dans la sous-muqueuse récentes démontrent une équivalence d’efficacité clinique
œsophagienne par dissection, de réaliser une myotomie des deux techniques à deux ans (83 versus 81,7 % pour
endoscopique. Il s’agit d’une procédure se pratiquant sous l’étude randomisée), malgré un taux de reflux légèrement
anesthésie générale, chez un patient intubé, avec un endo- supérieur dans le POEM, mais dont la prise en charge par
scope flexible surmonté d’un capuchon en plastique. IPP à la demande est efficace [27—29]. En revanche, dans
Les étapes de sa réalisation sont (Fig. 1.) : l’achalasie de type III en manométrie haute résolution, le
• création d’une porte d’entrée muqueuse une dizaine POEM est très probablement la technique de référence car
de centimètres en amont du cardia après injec- une étude comparative démontre une différence significa-
tion de sérum teinté à l’indigo carmin dans la tive d’efficacité comparée au Heller de 98 % versus 80 %
sous-muqueuse ; [27,30]. Point intéressant également, le POEM reste une
• réalisation d’un tunnel par dissection à l’aide d’un bis- approche faisable et efficace en cas d’échec ou récidive
touri dédié, prolongé jusqu’en sous cardial (2 cm) ; après Heller, avec une efficacité aux alentours de 95 % et sur
S5
La technique POEM est exactement la même que celle

décrite dans l’achalasie, en revanche, en l’absence de
trouble de la relaxation du SIO, on ne réalisera pas de
myotomie du cardia, pour s’affranchir du risque de reflux.
À l’image de la toxine, la myotomie portera sur la zone
identifiée à la manométrie. À ce jour, il existe deux
études intéressantes qui suggèrent une efficacité clinique
très prometteuse du POEM. La première montre des taux
d’efficacité respectivement de 92, 88, et 72 % pour les
achalasies de type III, les spasmes, et l’œsophage marteau
piqueur [38]. La deuxième est une cohorte rétrospective
multicentrique française qui a montré une bonne réponse
clinique dans 80 % des troubles moteurs spastiques [39]. Par
conséquent, bien que plus de données soient nécessaires
notamment prospectives, le POEM semble une option thé-
rapeutique intéressante dans cette catégorie de troubles
moteurs.
Figure 2. Proposition d’un algorithme thérapeutique pour le
traitement endoscopique de l’achalasie, sur la base des recomman-
dations de l’ESGE. ESD : endoscopic submucosal dissection.
Troubles de la motricité après chirurgie du
un plan technique une myotomie faite par voie postérieure cardia
[31,32].
La chirurgie antireflux par fundoplicature est la technique de
référence pour le traitement du reflux gastro-œsophagien
Stratégie thérapeutique proposée pour réfractaire. Elle est efficace sur la gestion des symptômes
l’achalasie de reflux, mais au prix de certains effets indésirables, parmi
Par conséquent, les conclusions sur la stratégie thérapeu- lesquels un taux non négligeable de patients pouvant souffrir
tique devant une achalasie et proposées par l’ESGE sont : de dysphagie et de ballonnements, dans 5—10 % et 30 % des
• en l’absence de supériorité d’une technique, le choix cas, respectivement [40]. De plus, il a été démontré que
entre POEM et myotomie de Heller dépend des possibilités la réalisation d’une fundoplicature augmente la longueur
locales notamment en termes d’expertise ; et la pression du sphincter œsophagien inférieur (SIO), et
• la dilatation pneumatique reste une technique intéres- peut modifier la motilité œsophagienne. Même si les don-
sante, mais au prix de minimum deux dilatations initiales nées publiées suggèrent une amélioration dans 70 % des cas,
à diamètre croissant, et en prévenant le patient qu’il est d’autres n’ont pas confirmé ces résultats [41]. Récemment,
susceptible de subir est dilatation d’entretien régulière- il a même été démontré que 20 % des patients développent
ment afin de maintenir une efficacité comparable à la des troubles de novo de la motilité de l’œsophage en post-
myotomie ; opératoire [42]. Cela entraîne une dysphagie sévère, avec
• en cas d’achalasie de type III, le POEM est probablement perte de poids et altération de la qualité de vie, et la prise
la technique à privilégier. en charge est difficile.
Dans cette situation clinique persistante, 5 à 15 % des
Ces propositions sont illustrées dans un algorithme patients subissent une reprise chirurgicale, dont la moitié
(Fig. 2). à cause de la dysphagie, avec une morbidité accrue [43].
Ainsi une prise en charge endoscopique pourrait avoir un
Autres troubles moteurs rôle intermédiaire dans la gestion de cette dysphagie per-
sistante, dont la première étape reste la réalisation d’une
Nous aborderons essentiellement les troubles moteurs spas- manométrie œsophagienne pour recherche un authentique
tiques de type maladie des spasmes étagés ou œsophage trouble moteur de novo.
marteau piqueur. Ces pathologies motrices sont plus rares La première procédure endoscopique évaluée a été la
que l’achalasie, et sont liées à des contractions non péristal- dilatation pneumatique endoscopique, qui doit être ten-
tiques soit d’amplitude soit de durée majorée, constatées en tée en première intention dans cette situation, avant
manométrie, sans forcément de trouble du tonus du SIO. Ces d’envisager une chirurgie révisionnelle. La technique
anomalies induisent cliniquement des douleurs thoraciques consiste en la réalisation d’une dilatation, le plus souvent
et des blocages alimentaires. Les traitements médicamen- pneumatique, à l’image de celle pratiquée pour l’achalasie.
teux sont décevants, avec des effets secondaires dépassant Le taux d’efficacité dans cette situation a été évalué et est
le bénéfice potentiel. Les traitements endoscopiques ont compris entre 45 et 64 % [44,45]. Néanmoins, on sait qu’il
alors été proposés, incluant la toxine botulinique et plus est parfois nécessaire de répéter ces séances devant une
récemment le POEM. récidive fréquente des symptômes après 1 an.
L’injection de toxine, d’abord, se fait cette fois-ci Très récemment notre équipe a proposé la réalisation
non seulement dans le SIO mais aussi dans le corps de d’une myotomie par voie endoscopique postérieure, inté-
l’œsophage, en plusieurs points d’injection, en ciblant la ressant également la valve anti-reflux, a fortiori en cas de
zone identifiée sur la manométrie haute résolution. Les trouble moteur associé. Sur un plan technique il s’agit de
études ont ainsi montré des taux de réponse cliniques réaliser un POEM classique, même s’il s’est avéré techni-
variant entre 20 et 70 % [33—35]. En outre, la cible thé- quement plus complexe en raison d’une fibrose et d’une
rapeutique principale semble être soit la dysphagie, soit les vascularisation plus importantes de la sous-muqueuse, pro-
douleurs thoraciques [36,37]. bablement en rapport avec l’histoire de reflux. Sur notre
S6
série de 8 patients, un seul a été en échec technique et with primary achalasia. J Gastroenterol 2010;45(2):153—8,
le succès clinique basé sur l’amélioration de la dysphagie a http://dx.doi.org/10.1007/s00535-009-0145-4.
été de 75 %, avec une reprise d’une alimentation quasi nor- [13] Richter JE, Boeckxstaens GE. Management of achalasia:
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ces résultats mais il s’agit d’une technique prometteuse,
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qui mériterait une évaluation approfondie et qui pourrait
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S8
ScienceDirect
MISE AU POINT
Dysfonction du sphincter d’Oddi夽

Sphincter of Oddi dysfunction
G. Boivineau ∗, J.-M. Gonzalez , M. Gasmi , V. Vitton ,

M. Barthet ∗
Service de gastroentérologie, hôpital Nord, chemin des Bourrelys, 13915 Marseille cedex 20,
France
MOTS CLÉS Résumé La dysfonction oddienne est une affection bénigne non tumorale du sphincter d’Oddi.
Dysfonction du Elle survient principalement dans les suites de cholécystectomie mais peut précéder dans un
sphincter d’Oddi ; nombre non négligeable de cas, l’ablation de la vésicule. Son expression clinique est principa-
Cholécystectomie ; lement biliaire mais peut aussi se traduire par des douleurs pancréatiques ou des pancréatites
Douleur biliaire aiguës récurrentes. Elle correspond dans la moitié des cas à une sténose fibreuse de la papille,
probablement due à un traumatisme local lors du passage de calculs biliaires, et dans l’autre
moitié des cas à une dysfonction oddienne. Le diagnostic de dysfonction oddienne est d’abord un
diagnostic d’élimination d’une autre pathologie biliaire comme la lithiase cholédocienne ou une
tumeur ampullaire par la réalisation d’une écho-endoscopie et d’une IRM bilio-pancréatique.
Son diagnostic positif est basé sur la pratique d’une manométrie oddienne, de moins en moins
effectuée en raison d’une morbidité pancréatique difficilement acceptable pour un acte diag-
nostique. La scintigraphie biliaire peut la remplacer avantageusement. Le traitement médical
fait appel aux dérivés nitrés et à la trimébutine. L’efficacité modérée en pratique de ces traite-
ments médicaux conduit parfois mais de façon la plus limitée, à la réalisation d’une intervention
sur la papille principale, à type de sphinctérotomie endoscopique mais avec une importante
morbidité postopératoire. L’indication de ces traitements doit donc être portée avec une grande
rigueur, en utilisant les critères de la classification de Milwaukee. Seuls doivent être éventuelle-
ment traités, par voie endoscopique, les patients qui présentent un tableau de douleur biliaire
associée à une perturbation du bilan biliaire et/ou à une dilatation de la voie biliaire. Les
patients qui ne présentent que des douleurs (type III Milwaukee) souffrent en effet de troubles
de la sensibilité ou de la motricité duodénale.
© 2022 Publié par Elsevier Masson SAS.

Adresses e-mail : gregoire.boivineau@ap-hm.fr (G. Boivineau), marc.barthet@ap-hm.fr (M. Barthet).
KEYWORDS Summary Sphincter of Oddi dysfunction (SOD) is a benign non-tumoral disorder of the major
Sphincter of Oddi papilla. It occurs mainly after cholecystectomy but can also occur before surgery. Biliary pain
dysfunction; and biliary colic are the most frequent symptoms although recurrent pancreatic pain or pan-
Cholecystectomy; creatitis can also be presenting symptoms. In about half of the cases, there is a fibrotic stricture
Biliary pain of the sphincter of Oddi, probably secondary to the passage of biliary stones, while in the remai-
ning half, the syndrome is due to ampullary motility disorders. The diagnosis of SOD first requires
exclusion of choledocholithiasis or ampullary tumor, by means of ERCP, endoscopic ultrasound
or magnetic resonance imaging. Findings on biliary manometry will establish the diagnosis, but
this technique is performed less and less often because its high risk of inducing pancreatitis
discourages its use as a diagnostic procedure. Biliary scintigraphy offers a risk-free alternative
albeit with lower sensitivity. Medical treatment relies on the administration of trimebutine and
nitroglycerine when pain occurs. Their efficacy is moderate. Sometimes patients are referred
for endoscopic sphincterotomy. Endoscopic treatment should be performed only for patients
with biliary pain associated with hepatic function disorders and/or bile duct dilatation. Prac-
ticians and patients should be aware that endoscopic sphincterotomy in this clinical setting is
associated with a high risk of pancreatitis and its efficacy is limited in patients with pain but
without laboratory anomalies or dilatation of the biliary duct (type III Milwaukee classification).
Patients with Milwaukee classification type III disorders have mostly functional complaints or
psychosocial disabilities and require only medical management.
© 2022 Published by Elsevier Masson SAS.
Abréviations mais non exclusive dans les suites de cholécystectomie pour

lithiase vésiculaire [5,6]. Beaucoup de patients atteints de
DSO affirment d’ailleurs souffrir des mêmes douleurs que
CPRE cholangio-pancréatographie rétrograde endosco- celles précédant la cholécystectomie, avec parfois même
pique une intensité plus forte.
DSO dysfonction du sphincter d’Oddi
TTHD temps de transit hile-duodénum
SO sphincter of Oddi
SOD sphincter of Oddi dysfunction
Physiologie du sphincter d’Oddi et
physiopathologie de la DSO
Le sphincter d’Oddi assure plusieurs fonctions. Il permet
Définition une résistance permanente au débit biliaire associée à
En 2014 une étude randomisée (étude EPISOD) infirmant le une fonction excrétrice de type propulsive biliaire. Il per-
rôle de la sphinctérotomie endoscopique dans la prise en met également par la résistance au débit biliaire, une
charge de la dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO), a été régulation du stockage biliaire vésiculaire. Le sphincter
suivi d’un « selected summaries » dans Gastroenterology d’Oddi permet également la prévention du reflux duodéno-
titré : « Endoscopic sphincterotomy for sphincter of Oddi biliaire. Le sphincter d’Oddi est un vrai sphincter avec
dysfunction : inefficacious therapy for a fictitious disease » un tonus permanent, assurant un gradient de pression
[1,2]. Sous ce titre provocateur, se cachent deux réalités : cholédocoduodénale et présentant une activité contrac-
• la sphinctérotomie endoscopique n’est pas le traitement tile phasique d’origine myogène permettant l’écoulement
de première intention de la DSO ; biliaire. L’activité motrice biliaire est en interdépendance
• si la physiopathologie de la DSO n’est pas clairement éta- avec l’activité motrice duodénale. Il existe une augmen-
blie, cela ne doit pas remettre en cause l’existence de la tation de l’activité électrique à la fin de la phase II des
DSO et à tout le moins, les symptômes qui y sont associés. complexes moteurs migrants, maximale en phase III.
La physiopathologie de la dysfonction oddienne est
D’ailleurs, les douleurs associées à la DSO ont fait l’objet complexe. Une atteinte sphinctérienne directe par fibrose
d’une caractérisation précise dans la classification de Rome est observée dans 50 à 60 % des cas. Certains auteurs pensent
III puis Rome IV [3,4], nous y reviendrons plus loin. que cette fibrose permanente, associée à une hyperpres-
La dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO) est le nom sion basale du sphincter d’Oddi, est susceptible de répondre
d’un syndrome associant de façon plus ou moins complète : à une sphinctérotomie endoscopique mais pas à un traite-
douleur biliaire ou pancréatique, perturbation du bilan bio- ment médical [5,7]. Les troubles moteurs purs pourraient
logique hépatique, et dilatation de la voie biliaire due à être expliqués par une dénervation lors de la cholécystecto-
une une hyperpression basale du sphincter d’Oddi (SO). mie [8] pour laquelle la transplantation hépatique constitue
La terminologie DSO devrait remplacer d’autres appella- pratiquement un modèle expérimental. Cette dénervation
tions impropres comme oddite, dyskinésie biliaire, sténose entraînerait une rupture du contrôle non adrénergique non
oddienne. . .. La DSO est un donc un trouble moteur affec- cholinergique inhibiteur du tonus basal du sphincter d’Oddi.
tant le sphincter d’Oddi avec un retentissement biliaire Ce contrôle met en jeu une cascade de neuromédiateurs
et/ou pancréatique variable survenant de façon générale à cholécystokinine (CCK), à Vasoactive Intestinal Peptide
S19
G. Boivineau, J.-M. Gonzalez, M. Gasmi et al.
(VIP) et aussi à Oxyde Nitrique (NO). La CCK libre pourrait ces anomalies du bilan biologique hépatique a fait l’objet
alors exciter directement les fibres musculaires du muscle d’une classification dite de « Milwaukee » présentée en
oddien, expliquant la réponse paradoxale à la CCK observée 1988 et révisée en 2004 [7,21], et une proposition de nou-
au cours des manométries post-cholécystectomie. Ce type velle nomenclature par la conférence de Rome IV [4] sur
de DSO pourrait répondre essentiellement à un traitement laquelle nous reviendrons ultérieurement. Il faut noter que
médical. l’élévation per-critique des transaminases peut être très
Enfin, le rôle pathogène de microcristaux biliaires de importante pouvant dépasser 20 fois la limite supérieure de
cholestérol a été invoqué. Deux études ne sont pas en la normale.
faveur de cette éventuelle influence [9,10]. Ces deux études La DSO pourrait aussi être une cause de pancréatite
ont montré une prévalence identique de la présence de aiguë récurrente, généralement considérée comme une pan-
microcristaux biliaires, que la pression basale oddienne soit créatite chronique idiopathique [5,22,23]. Il n’a pas été
élevée ou non, dans tous les cas inférieurs à 10 %. rapporté dans la littérature de pancréatite aiguë grave
entrant dans le cadre d’une DSO pancréatique (voir plus
loin). Le tableau clinique est donc celui de pancréatite aiguë
Caractéristiques de la douleur récurrente bénigne. Ces manifestations pourraient concer-
ner près d’un quart des patients qui présentent des douleurs
La douleur biliaire, localisée en épigastre et/ou hypo- post-cholécystectomie.
chondre droit, est définie, selon la conférence de Rome IV, Enfin, la DSO survient sur un terrain particulier : 80 à 90 %
par des critères bien précis [4] : des sujets atteints sont des femmes comme dans d’autres
• des crises de durée > 30 min et s’élevant à intensité cons- affections fonctionnelles digestives [11,12,24]. Sans lien
tante ; direct, il existe un contexte psychiatrique d’anxiété ou de
• des symptômes récidivants à intervalles variables ; dépression fréquent, voire d’antécédent d’abus sexuels, ce
• la douleur doit être suffisamment importante pour inter- qui amplifie la douleur perçue mais ne devant pas remettre
rompre l’activité quotidienne du patient ou pour se rendre en question la réalité de la souffrance vécue par le patient,
aux urgences ; ainsi que l’appréhension de la survenue des crises qui est
• pas significativement reliée à la défécation (< 20 %) ; souvent majeure [20]. Dans une étude de patients inclus
• pas significativement reliée aux changements de position dans une étude randomisée, 21 % des patients avaient des
ou à la prise d’antisécrétoires. troubles psychiatriques sévères. Il n’y avait pas de corréla-
tion claire avec le type de symptômes mais les patients les
Les critères secondaires associés sont la présence de nau- plus dépressifs avaient les douleurs les plus fortes [20]. La
sées ou vomissements, l’irradiation dans le dos et/ou la prise en considération des symptômes du patient, sans les
région subscapulaire droite, et le caractère potentiellement nier mais en expliquant au patient la réalité et l’origine des
insomniant de la douleur. troubles est essentielle pour sa prise en charge, et éloigner
Le délai de survenue entre les crises douloureuses et la le « spectre » de la sphinctérotomie endoscopique.
cholécystectomie est très variable, allant de quelques mois
à plusieurs années, voire plus de 20 ans [5,7,11,12]. Les
crises sont favorisées par la prise de codéine ou dérivés,
retrouvés dans des médicaments antalgiques ou antitus-
Modes de diagnostic de la DSO
sifs principalement, ou par des repas gras. La prise de
En présence de douleurs d’allure biliaire post-
codéine est un élément du diagnostic positif essentiel et doit
cholécystectomie, et après élimination d’une lithiase
être recherchée systématiquement à l’interrogatoire. Elles
résiduelle ou d’un obstacle ampullaire par la réalisation
peuvent être aussi spontanées, entraînant une appréhen-
d’une écho-endoscopie et d’une IRM, la possibilité d’avoir
sion majeure de la part des patients. L’expression clinique
une réelle dysfonction oddienne peut être raisonnablement
des DSO post-cholécystectomie est principalement biliaire.
évoquée et évaluée par la classification de Milwaukee.
Les douleurs post-cholécystectomie s’observent chez 10 à
Une première classification incluait entre autres, le retard
40 % des patients opérés [5—8,13—16]. D’après la littéra-
de vidange du contraste intra-biliaire après cholangio-
ture, la prévalence de la DSO, variable, serait estimée entre
pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) (> à
1,5 et 40 % après cholécystectomie [17,18]. Enfin, il convient
45 min) [21]. Cette classification a été modifiée en 2004 et
de souligner que la prévalence de la dysfonction oddienne
ce critère a été supprimé pour éviter une CPRE diagnos-
n’est pas nulle avant cholécystectomie chez des patients
tique, grevée d’une morbidité non négligeable [7]. Elle
présentant une lithiase biliaire. Elle a été mesurée à 4 % des
comprend 3 critères :
patients sans dilatation de la voie biliaire ou perturbation du • douleur d’allure biliaire ;
bilan biologique hépatique et à 40 % chez ceux qui avaient • élévation des SGOT ou des phosphatases alcalines à plus
une élévation des phosphatases alcalines [19].
de deux fois la normale à au moins deux reprises ;
• diamètre de la voie biliaire augmenté (> à 12 mm) [7].
Symptômes associés Une dysfonction oddienne, diagnostiquée sur la base de

manométrie, est présente chez 86 % des types I (critères
La DSO peut être associée à des nausées et des vomisse- a + b + c), dans 55 % des types II (a+ (b ou c)) et 28 % des
ments. Certains patients décrivent des épisodes d’asthénie types III (a seul) [5,7]. Cette classification va constituer la
prolongée après la crise [3,5,11,12]. La DSO est associée de base de la stratégie diagnostique et thérapeutique des DSO.
façon significative à d’autres troubles fonctionnels digestifs En effet, il n’est pas acceptable de proposer une sphincté-
comme le « syndrome de l’intestin irritable » [1,20]. rotomie endoscopique à un patient porteur d’une DSO type
La douleur peut s’associer à une élévation variable des III, inutile dans trois quarts des cas (voir plus loin).
transaminases et des phosphatases alcalines, avec retour à Une autre étude a mis en exergue la possibilité d’une
la normale post-crise. La présence et le seuil d’élévation de quatrième entité de DSO : la DSO indolore, caractérisée par
S20
Figure 1. Manométrie biliaire : le zéro représente la pression

duodénale. Le cathéter est d’abord dans la voie biliaire (gradient
Figure 2. Scintigraphie biliaire : mesure du temps de transit
cholédoco-duodénal) puis retiré au niveau du sphincter d’Oddi
hile—duodénum (ici, 10 min donc allongé (> 6min)).
(contraction phasique et pression basale) puis ramené dans le duo-
dénum.
accessoires moteurs peuvent être considérés (fréquence et
la présence d’une cholestase ou d’une cytolyse aiguë, sans propagation des contractions phasiques).
douleur biliaire, pour laquelle la sphinctérotomie endosco- Compte tenu de la difficulté de réalisation de la manomé-
pique serait efficace mais avec un taux de récidive aussi trie biliaire, d’une reproductibilité imparfaite (50 %) [27],
important que celui de la DSO « classique » [25]. et surtout du risque non négligeable de pancréatite aiguë
Par ailleurs, il est à noter que la conférence de Rome post-manométrie, la scintigraphie biliaire, méthode d’une
IV n’utilise désormais plus la classification de Milwaukee, totale innocuité, s’est développée. Elle nécessite l’injection
mais une autre nomenclature : les types I correspondent intra-veineuse d’un dérivé de l’acide di-imino acétique ou
à une sténose du sphincter d’Oddi, les types II à des ano- un de ses analogues marqué au Technetium 99 avec enre-
malies fonctionnelles biliaires du sphincter d’Oddi (patients gistrement par gamma caméra pendant 60 min. Il s’agit
présentant des douleurs post-cholécystectomie avec signes d’un examen reproductible à 15 jours d’intervalle en ce
objectifs) et les types III à des douleurs fonctionnelles de qui concerne le temps de transit hile-duodénum (TTHD). Le
type biliaire. Les critères diagnostiques de Rome IV pour les TTHD est également le paramètre scintigraphique le mieux
anomalies fonctionnelles biliaires du sphincter d’Oddi (type corrélé à la pression basale du sphincter d’Oddi et ne devrait
II de Milwaukee) doivent inclure : pas excéder 6 min (Fig. 2). Il est discriminant entre patients
• critères de douleur de type biliaire ; symptomatiques et asymptomatiques. De la même façon il
• élévation de l’enzymologie hépatique (SGOT > 2N ou semblerait que le TTHD soit le paramètre scintigraphique le
PAL > 2N à au moins deux reprises) ou une dilatation de mieux corrélé avec le diamètre de la voie biliaire principale.
la voie biliaire principale > 12 mm mais pas les deux ; Il est également prédictif du résultat de la sphinctérotomie
• absence de lithiase de la voie biliaire ou autre anoma- oddienne en cas de DSO dans de courtes séries [28—32].
lie structurelle ; les critères associés étant une lipase ou La scintigraphie biliaire avec mesure du TTHD, est donc
amylase normale, une manométrie oddienne anormale ou un bon examen, malgré quelques discordances dans la litté-
une anomalie à la scintigraphie d’excrétion biliaire [4]. rature sur la sensibilité trop faible selon les uns [32], ou un
manque de spécificité selon les autres [28]. Elle permet une
Par soucis de clarté, nous avons décidé de conserver la
approche non invasive avec une fiabilité suffisante. Mais sa
classification de Milwaukee pour la suite de cette mise au
négativité ne peut exclure une DSO.
point.
En pratique, après élimination d’un diagnostic diffé-
Des examens complémentaires sont nécessaires, après
rentiel par écho-endoscopie et IRM bilio-pancréatique, les
bien sûr ceux concernant l’élimination de diagnostics dif-
patients sont classés dans la classification révisée de Mil-
férentiels (écho-endoscopie, IRM bilio-pancréatique). Ils
waukee qui nécessite l’évaluation clinique de la douleur, la
incluent la manométrie Oddienne et la scintigraphie biliaire.
réalisation de tests biologiques hépatiques et une échogra-
Avant de détailler ces deux examens, on peut dire que
phie abdominale. Ceci permet d’apprécier globalement la
la manométrie Oddienne n’est plus pratiquée en Europe
probabilité réelle de DSO chez le patient. Ensuite, un test
(contrairement aux Etats-Unis où elle est un peu plus
de confirmation est réalisé généralement par scintigraphie
fréquemment utilisée) en raison d’un risque certain de pan-
biliaire.
créatite proche de 10 % et inacceptable pour un geste
diagnostique, et que la scintigraphie biliaire est un examen
non morbide avec une bonne valeur prédictive positive mais
une sensibilité insuffisante. Cas particulier de la DSO avec
La manométrie biliaire (Fig. 1), qui consiste à introduire manifestations pancréatiques
un cathéter capteur de pression dans la voie biliaire au cours
d’une duodénoscopie, a été longtemps la méthode de réfé- La dysfonction oddienne pourrait être également une cause
rence diagnostique de la DSO. Son caractère invasif et le de pancréatite aiguë récurrente chez l’adulte comme
risque de pancréatite, compris entre 6 et 11 %, a conduit chez l’enfant, bien que sa prévalence ne soit pas connue
à son abandon dans la majorité des centres [5,26]. Le cri- [33—36]. Il s’agit bien sûr d’un diagnostic d’élimination, les
tère principal retenu est celui d’une élévation de la pression causes habituelles devant être recherchées par une écho-
basale oddienne au dessus de 40 mmHg mais des critères endoscopie et une IRM bilio-pancréatique systématiques
S21
pour éliminer une pancréatite chronique ou anomalies ana- duodénoscopie, une écho-endoscopie et une IRM bilio-
tomiques, et des tests génétiques de mutation PRSS1, pancréatique. Ce n’est qu’en présence de la normalité
SPINK1 et CFTR. Il convient de rappeler les résultats d’une complète de ce bilan, que le diagnostic de DSO peut être
étude de l’équipe de Sahai recherchant par écho-endoscopie suspecté.
les causes de pancréatites aiguës récurrentes idiopathiques Des troubles de la motricité gastrique ou duodénojéju-
[37] : 27 % des patients avaient une pancréatite chronique, nale post-cholécystectomie, qu’ils soient associés ou non à
47 % une minilithiase vésiculaire et finalement un diagnostic une DSO ont été mis en évidence avec des anomalies fré-
étiologique était retrouvé chez 39 % des patients. En pré- quentes des phases II et III des complexes moteurs migrants.
sence de manifestations pancréatiques attribuées à une DSO Dans certains cas, ces anomalies motrices duodénojéju-
(pancréatite aiguë récurrente idiopathique), observée dans nales semblaient exister avant la cholécystectomie [8]. Des
10 à 25 % des cas, il existe une classification de Milwaukee, troubles de la sensibilité duodénale ont été mis en évidence
établi sur le même principe [5,22]. Elle comprend 3 critères : par barostat chez des patients qui présentaient une dysfonc-
• douleur d’allure pancréatique ; tion oddienne post-cholécystectomie [38]. Ces anomalies
• élévation de l’amylase ou de la lipase à plus de deux fois de la sensibilité étaient localisées au niveau duodénal, les
la normale ; tests au barostat effectués notamment au niveau du rec-
• diamètre du canal de Wirsung augmenté (> à 6 mm). tum étant restés négatifs. Ces troubles de la sensibilité ou
de la motricité duodénale sont à l’origine, d’une part, non
D’après la conférence de Rome IV, les critères diagnos- négligeable des douleurs observées avant ou après cholécys-
tiques de la DSO pancréatique doivent inclure : tectomie chez des patients sans dilatation de la voie biliaire
• des épisodes documentées de pancréatite récurrente et avec un bilan biologique hépatique normal, c’est-à-dire
(douleur pancréatique typiques avec amylase ou lipase > à les patients présentant une DSO type III de Milwaukee. Ils
3 fois la normale et/ou une preuve en imagerie de pan- ne doivent pas être confondus avec une véritable dysfonc-
créatite aiguë) ; tion oddienne sous peine d’exposer le patient à un geste
• exclusion des autres étiologies de pancréatites ; endoscopique intempestif et potentiellement dangereux.
• une écho-endoscopie négative et ;
• une anomalie à la manométrie oddienne [4].
Ces nouveaux critères diagnostiques sous-entendent donc

la réalisation d’une manométrie oddienne pancréatique, qui Traitement de la DSO
n’est que très peu réalisée en pratique courante du fait
L’évaluation de l’efficacité thérapeutique est brouillée par
notamment des risques de complications postopératoires.
de nombreux facteurs de confusion. Ils sont dus aux difficul-
Le diagnostic final repose sur la mise en évidence d’une
tés de diagnostic de la DSO, à la compréhension incomplète
hyperpression du sphincter pancréatique ce qui nécessite
de la physiopathologie de la DSO (en particulier des types III
la réalisation d’une manométrie pancréatique qui n’est pas
de Milwaukee qui sont associés à des troubles fonctionnels
toujours aisée à effectuer et présente un risque de compli-
digestifs), à un contexte psychologique souvent difficile à
cation supérieur à celui de la manométrie biliaire. Une
démêler des symptômes exprimés par le patient. Ainsi, les
hyperpression sur le versant pancréatique est observée dans
deux premières études randomisées [39,40], en faveur de
35 à 80 % des patients qui présentent une élévation de
l’efficacité de la sphinctérotomie endoscopique incluaient
la pression basale oddienne. Un autre test, par mesure
essentiellement des DSO de type II alors que la dernière
échographique du canal de Wirsung sous stimulation par
étude randomisée, avec un résultat négatif incluait 90 % de
sécrétine, a été proposé [33,34]. Une dilatation supérieure
DSO type III [1].
à 1 mm sous contrôle échographique du canal de Wirsung
Le traitement médical de la dysfonction oddienne s’avère
après perfusion de 1 UI/kg de sécrétine pourrait être un
un peu décevant bien que les dérivés nitrés ou les inhibiteurs
test diagnostique de la dysfonction oddienne mais aussi un
calciques aient pu montrer dans certaines publications une
test prédictif de la réponse à un traitement chirurgical par
diminution de la pression basale oddienne [11,41]. Les déri-
sphinctéroplastie. Le test à la sécrétine serait positif en cas
vés nitrés sont surtout utilisés en spray pendant la phase
de sténose ou en cas d’anomalie motrice. La sensibilité et la
aiguë de la douleur avec une efficacité de plus de 75 %,
spécificité réelles de ce test restent cependant controver-
mais au prix de l’apparition de maux de tête et d’une chute
sées avec une sensibilité variant de 57 à 88 % selon les séries
tensionnelle. Leur efficacité rassure beaucoup le patient.
[33,34]. À noter que la scintigraphie biliaire n’est d’aucune
D’autres traitements, comme la duloxétine, l’amitriptyline,
utilité pour ce diagnostic.
ou encore les inhibiteurs de la phosphodiestérase type 5, ont
En pratique, il n’y a pas d’examen complémentaire pou-
également montré des résultats encourageants [4,42,43]. La
vant affirmer le diagnostic de DSO pancréatique. Il s’agit
prévention de l’apparition des crises peut également faire
d’un diagnostic d’élimination nécessitant des examens de
appel à la trimébutine qui régule la motricité oddienne et
qualité.
les troubles moteurs duodénaux souvent associés [11]. Mais
l’essentiel de la prévention repose sur l’interdiction absolue
de la prise de codéine ou de dérivés morphiniques. Cette
Principaux diagnostics différentiels et prise en charge médicale associant trimébutine et dérivés
confusions diagnostiques nitrés, associée à des explications détaillées, rassurantes et
répétées pour le patient, permet le contrôle médical de ¾
Les diagnostics différentiels principaux sont l’existence des patients avec un an de recul [12]. Elle est la base de la
d’une lithiase résiduelle de la voie biliaire principale, un prise en charge.
ampullome observé chez 5 % des patients suspects de Le traitement endoscopique doit être réservé aux échecs
dysfonction oddienne mais aussi des troubles de la motri- de la prise en charge médicale, en gardant à l’esprit le risque
cité digestive post-cholécystectomie. Le bilan diagnostique postopératoire de pancréatique et une efficacité discutable
d’élimination, qui est primordial, doit donc inclure une pour les DSO de type III, et également dans le temps [12,44].
S22
L’injection intrasphinctérienne de toxine botulinique a de mutations génétiques, entre autres le suggèrent [37]. La
été testée chez l’homme et chez le porc [45,46]. La prudence s’impose donc encore plus dans le cadre de la DSO
toxine botulinique A entraîne une diminution significative pancréatique.
de la pression basale dans 50 % des cas. Sur le plan cli- Parmi les facteurs prédictifs d’efficacité, il semble que
nique, l’injection intrasphinctérienne de toxine botulinique l’apparition d’une anomalie du bilan hépatique au décours
a entraîné une amélioration chez 55 % des patients qui immédiat des crises douloureuses soit un facteur prédictif
souffraient de douleurs biliaires post-cholécystectomie sans de la réponse à la sphinctérotomie alors que la dilatation de
perturbation du bilan hépatique ni de dilatation de la voie la voie biliaire n’en est pas un [51]. Beaucoup des patients
biliaire. Cependant 90 % des patients qui avaient été amé- qui appartiennent au type II mais surtout au type III de la
lioré ont présenté une récidive des symptômes dans les classification de Milwaukee souffrent en réalité non pas de
6 mois qui ont suivi. L’effet de la toxine est donc incons- dysfonction oddienne mais de trouble de la sensibilité ou de
tant et transitoire. Bien qu’elle pourrait prédire la réponse la motricité duodénale. Le maintien dans le temps des résul-
à la sphinctérotomie endoscopique [47], son utilisation est tats de la sphinctérotomie endoscopique est peu évalué, la
quasiment abandonnée dans cette indication. majorité des études randomisées s’étant limitée à un an de
Le traitement endoscopique par sphinctérotomie endo- suivi. Nous avons comparé dans une étude les résultats de la
scopique peut être une technique efficace en cas de DSO sphinctérotomie endoscopique à ceux d’un traitement médi-
prouvée par manométrie ou scintigraphie mais d’une lourde cal associant trimébutine et dérivés nitrés [44]. Un total de
morbidité, essentiellement en raison du risque de pancréa- 59 patients ont été inclus dont 57 % type II et 19 % type I. À un
tite postopératoire. La mise à jour de 2014 des « guidelines » an, 71 % des patients ont été traités seulement médicale-
Européennes montre que la DSO est le principal facteur ment, et 24 % ont finalement eu recours à un traitement
de risque de pancréatite post-CPRE [48]. Cette pancréatite endoscopique. L’efficacité thérapeutique immédiate était
doit être prévenue par l’utilisation d’un AINS de préférence respectivement de 64 % vs 86 % mais à 30 mois de suivi de 62 %
par voie rectale, associée chaque fois que cela est possible vs 64 %. L’efficacité immédiate du traitement endoscopique
par une courte prothèse pancréatique de 5 Fr [48], voire chez des patients sélectionnés peut être bonne mais au fil
éventuellement également à une hyperhydratation intra- du temps, elle a tendance à rejoindre l’efficacité du trai-
veineuse. Deux études prospectives randomisées ont mis tement médical. C’est encore un argument dans la décision
en évidence une disparition des symptômes chez 90 % des thérapeutique.
patients [39,40]. Mais les patients appartenaient dans ces La séquence thérapeutique doit reposer d’abord sur une
études en majorité au type II de la classification de Milwau- prise en charge médicale avec éviction des dérivés mor-
kee [23]. Il a été démontré que la réponse thérapeutique à phiniques, utilisation pendant un an de la trimébutine en
la sphinctérotomie biliaire dépendait de l’appartenance au entretien et de dérivés nitrés per-critiques pendant un an
type de classification, les meilleures réponses étant obser- [11,12,44]. Le patient doit être informé du risque et de
vées pour le type I, puis pour le type II et enfin pour le l’éventuelle inefficacité de toute procédure endoscopique.
type III [5]. Mais dans la troisième étude randomisée (étude Le suivi psychologique et clinique répété du patient pen-
EPISOD) incluant 90 % de patients avec un type III de Milwau- dant cette période est essentiel. Au bout d’un an, un échec
kee, il n’y a pas de différence significative entre la vraie et survient environ une fois sur quatre et un traitement endo-
la sham procédure (37 % vs 23 %) [1]. Ce résultat qui a fait scopique peut être proposé mais en informant le patient du
l’objet d’une excitation scientifique internationale, allant risque de complication et d’une perte d’efficacité possible
jusqu’à la remise en question du concept de DSO, était donc à long terme [44].
prévisible. On rappellera que la prévalence d’hyperpression
basale dans ce groupe de DSO est de 28 % [5], ce qui corres-
pond à l’efficacité retrouvée dans cette série. Cette étude
confirme qu’il convient de ne pas proposer aux patients Déclaration de liens d’intérêts
appartenant au type III de DSO, un traitement endoscopique,
ce d’autant plus que l’étude EPISOD 2 confirme ses données Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
à long terme (suivi de 5 ans) [49].
Le problème de l’indication de la sphinctérotomie
endoscopique pancréatique est complexe. Un élément inté-
ressant apporté par l’étude randomisée EPISOD montre
Références
que la réalisation d’une sphinctérotomie double (biliaire et
[1] Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endosco-
pancréatique) n’apporte pas de résultat meilleur chez les pic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction
patients présentant une hypertonie du sphincter pancréa- on pain-related disability following cholecystectomy: the EPI-
tique (30 % vs 20 %) [1]. Une autre étude randomisée a SOD randomized clinical trial. JAMA 2014;311:2101—9.
étudié le traitement endoscopique de la DSO sur le ver- [2] Dawwas MF, Bruno MJ, Lee JG. Endoscopic sphincterotomy for
sant pancréatique [50]. Cette étude a inclus 69 patients sphincter of Oddi dysfunction: inefficacious therapy for a ficti-
présentant une pancréatite aiguë récurrente idiopathique. tious disease? Gastroenterology 2015;148:440—8.
Les patients ont subi soit une sphinctérotomie endoscopique [3] Behar J, Corozziari E, Guelrud M, et al. Functional gall-
biliaire, soit une sphinctérotomie double (biliaire et pan- bladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology
2006;130:1498—509.
créatique). Avec un suivi moyen de 78 mois, la moitié des
[4] Cotton PB, Elta GH, Carter CR. Rome IV. Gallbladder and sphinc-
patients de chacun des deux groupes présentaient toujours
ter of Oddi disorders. Gastroenterology 2016;150:1420—9.
des crises de pancréatite aiguë récurrente. De plus, 17 % [5] Lehman GA, Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction. Int J
des patients avaient développé une pancréatite chronique Pancreatol 1996;20:11—25.
dans l’intervalle. Cette étude illustre surtout le problème du [6] Black NA, Thompson E, Sanderson CFB, and the ECHSS
diagnostic de certitude de la DSO pancréatique, au moins la Group. Symptoms and health status before and six weeks
moitié des cas correspondant à une maladie sous-jacente after open cholecystectomy: a European cohort study. Gut
probable, comme certaines études par écho-endoscopie ou 1994;35:1301—5.
S23
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S25
ScienceDirect
MISE AU POINT
Chirurgie colorectale pour troubles de la

motricité colique夽
Colorectal surgery for functional bowel disorders
F. Bretagnol a,∗, E. Hain b, D. Moszkowicz b,

D. Giovinazzo b
a
Chirurgie digestive, Clinique Les Cèdres, 19100 Brive, France
b
Service de chirurgie digestive, hôpital Louis Mourier, AP—HP, 92700 Colombes, France
MOTS CLÉS Résumé La chirurgie est une alternative thérapeutique de dernier recours dans la prise en
Constipation sévère ; charge de la constipation sévère après échec des traitements médicaux. Il faut distinguer deux
Traitement types de prise en charge, la chirurgie conservatrice dite d’épargne colique (intervention de
chirurgical ; Malone et neuromodulations sacrée (NMS) et la chirurgie dite radicale telle que la résection
Intervention de colorectale. Si la place de la NMS reste encore à définir, celle du Malone est bien codifiée avec
Malone ; des résultats très satisfaisants. Pour la chirurgie radicale, la colectomie totale avec anastomose
Colectomie iléo-rectale est l’intervention de référence car la plus documentée. La place des colectomies
segmentaires reste à définir par une identification précise du segment colique mis en cause.
Enfin, il est impératif que la prise en charge de toute constipation sévère s’inscrive dans le
cadre d’une concertation pluridisciplinaire radio-médico-chirurgicale. En effet, cette stratégie
permet une sélection rigoureuse des patients, seul garant d’un meilleur résultat fonctionnel à
long terme même si ce dernier reste malheureusement incertain.
KEYWORDS Summary Surgery is a last-resort treatment for the management of severe constipation, an
Severe constipation; alternative after failure of medical treatment. We can distinguish two types of management:
Surgery; ‘‘conservative’’ colon-sparing surgery, i.e. the Malone procedure (MP), or sacral neuromodula-
Malone procedure; tion (SNM), and ‘‘radical’’ surgery such as colorectal resection. While the place of SNM remains
Colectomy

∗ Auteur correspondant. Chirurgie digestive, hôpital Louis Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Adresse e-mail : frederic.bretagnol@gmail.com (F. Bretagnol).
F. Bretagnol, E. Hain, D. Moszkowicz et al.
to be defined, the MP is well codified and has shown very satisfactory results. For radical treat-
ment, total colectomy with ileo-rectal anastomosis is the reference procedure because it is the
best documented. The place of more limited segmental colectomies is poorly defined and needs
a more precise identification of the colonic segment involved. Finally, it is imperative that any
severe constipation be managed within a multidisciplinary radiology-medico-surgical consul-
tative program. Indeed, a multidisciplinary strategy allows rigorous selection of patients, the
only guarantee of better long-term functional results, even though they unfortunately remain
uncertain.
Introduction nécessaire dans 20 % des cas surtout en rapport avec des

complications de la stomie (prolapsus et sténose). Avec le
Les troubles de la motricité colique sont représentés par recul, une stratégie chirurgicale plus agressive (colectomie
la constipation de transit ou inertie colique. Il s’agit d’une totale) avait été réalisée dans 40 % pour échec du Malone,
pathologie médicale qui doit être traitée médicalement. Il De la même façon, l’équipe de Toulouse [3] confirmait les
est évident que les procédures chirurgicales restent une pro- bons résultats du Malone chirurgical dans une série rétros-
position thérapeutique de dernier recours et ne peuvent pective de 23 patients présentant une constipation sévère
s’envisager qu’après échec des traitements conventionnels. ou une incontinence anale. Les auteurs notaient une amé-
Concernant la chirurgie, il faut distinguer 2 types de prise lioration significative du score de constipation (KESS) et de
en charge, les traitements chirurgicaux dits conservateurs la qualité de vie (FIQL) dans toutes les dimensions exceptée
ou mini-invasifs, c’est-à-dire, épargnant le côlon (neuromo- la détresse comportementale qui persistait après chirurgie.
dulation sacrée et intervention de Malone) et les résections Le taux de satisfaction était de 94 %.
colorectales qui constituent un traitement fonctionnel radi-
cal.
Il est donc impératif que la prise en charge de toute cons- Neuromodulation sacrée
tipation sévère s’inscrive dans le cadre d’une concertation
pluridisciplinaire radio-médico-chirurgicale. En effet, cette La neuromodulation des racines sacrées (NMS) est le princi-
stratégie permet une sélection rigoureuse des patients, seul pal traitement validé de l’incontinence anale sévère ou de la
garant d’un meilleur résultat fonctionnel à long terme même pollakiurie par hyperactivité vésicale. Cette technique mini-
si ce dernier reste malheureusement incertain. invasive a le grand avantage d’une procédure en 2 temps
avec une 1re phase dite de test, puis, en cas de succès, une
2e phase dite d’implantation définitive du pacemaker. Le
mode d’action de la NMS est encore partiellement connu [4]
Chirurgie conservatrice et a surtout été étudié dans le traitement de l’incontinence
idiopathique. La stimulation agit sans doute au niveau de
Intervention de Malone ou irrigation l’activité cérébrale, de la motricité colique et de l’activité
antérograde sphinctérienne anale.
Si les résultats sont bien rapportés dans le traitement de
Le principe, décrit par Malone en 1990, est de créer chi- l’incontinence anale idiopathique voir après résection rec-
rurgicalement un accès transcutané au cæcum afin de tale (Syndrome de résection rectale), plusieurs études ont
réaliser des irrigations coliques antérogrades [1]. Depuis la évalué son bénéfice chez les patients ayant une constipation
description initiale utilisant l’appendice, des modifications chronique mais malheureusement elles n’ont pas permis de
techniques ont été apportées notamment avec l’utilisation démontrer un effet bénéfique chez un nombre suffisant de
d’un transplant iléal en place de l’appendice (souvent patients pour valider cette indication.
absent . . . et sujet à des sténoses), transplant qui permet de Concernant la constipation, la première publication rap-
mieux calibrer le trajet tout en améliorant la qualité des irri- portant l’évaluation de la NMS chez des patients constipés
gations et donc des résultats fonctionnels. Par ailleurs, cette date de 2001 [5]. Mais les résultats issus de séries monocen-
technique peut maintenant être réalisée par voie endosco- triques sont très hétérogènes. Deux revues de la littérature
pique sous la forme d’une cæcostomie percutanée avec des ont été publiées en 2010 et 2015 [6]. Les auteurs de la
résultats comparables à la procédure chirurgicale classique. 1re concluent à un bénéfice an cas de constipation alors
La plupart des séries rapportent des résultats à long que les auteurs de la 2e prônent plutôt l’incertitude sur
terme satisfaisants associant une qualité de vie nettement l’efficacité dans cette indication. Par ailleurs, 2 essais pros-
améliorée. L’équipe de Nantes [2] a montré, avec un recul pectifs randomisés ont été publiés récemment [7,8]. Ces
de 4,5 ans, une amélioration significative du score de cons- 2 publications montrent un succès en intention de traiter
tipation (KESS) ainsi que de la qualité de vie (GIQLI). Les qui n’excède pas 30 à 50 % des patients. La comparai-
complications à long terme étaient modérées et incluaient son avec l’absence de stimulation n’est pas significative.
une inflammation cutanée locale (28 %), une sténose (28 %) En effet, dans un contexte où l’effet placebo améliore les
mais les auteurs avaient privilégié l’appendicostomie et un patients dans des proportions importantes, mettre en évi-
prolapsus stomial (8 %). Une réfection chirurgicale avait été dence un effet propre est d’autant plus difficile. Or ces
S42
études ont plusieurs points faibles : le nombre de patients concernant les résultats fonctionnels et la qualité de vie. Par
est limité et l’hétérogénéité des patients inclus péjorent laparoscopie, la durée opératoire était plus longue mais le
les résultats (notamment sur les critères d’inclusions très risque d’occlusion du grêle sur bride était diminué de moitié
larges avec une définition de la constipation chronique repo- (13,3 vs 6,7 après laparoscopie).
sant sur les critères de Rome sans autre sélection). Ainsi, Sur le plan technique, la résection colique est non car-
dans l’état actuel de la littérature, il n’est pas possible de cinologique, c’est-à-dire, qu’aucun curage ganglionnaire
considérer la NMS comme un traitement validé de la cons- n’est réalisé et la résection est faite au plus près du colon
tipation chronique. Cependant, parmi les patients traités, afin de minimiser le risque de plaie nerveuse et donc de
certains sont indiscutablement répondeurs. C’est donc prin- séquelles génito-urinaires.
cipalement la sélection des patients candidats qui devrait Il n’existe pas de consensus sur la hauteur de
permettre d’améliorer les résultats. Mais jusqu’à présent, l’anastomose iléo-rectale qui peut est faite soit au niveau du
aucun facteur prédictif n’a pu être mis en évidence. haut rectum pour la plupart des auteurs soit pour d’autres
En conclusion, la NMS ne peut être proposée aujourd’hui au niveau du sigmoïde distal.
à des patients souffrant de constipation chronique, que dans
le cadre d’essais cliniques dont l’objectif est de préciser les
meilleurs candidats à cette approche. Résultats globaux
Les résultats de 40 études internationales soit 2045 patients
ayant eu une colectomie totale pour constipation chro-
Chirurgie radicale nique ont été rapportés [13]. La plupart des études incluses
(7 américaines, 11 européennes, 9 chinoises) étaient des
Stratégie thérapeutique et type de chirurgie études de cohorte de mauvaise qualité avec seulement
1 étude contrôlée et 8 études prospectives. Par ailleurs, le
La constipation chronique est une affection médicale qui recul était très hétérogène variant de 1 à 11 ans avec une
doit être traitée en priorité de manière médicale. Malheu- médiane de 4,3 ans. Il existait une grande hétérogénéité
reusement en cas d’échec soit dans moins de 10 % des cas, on des procédés d’analyse avec un recueil par question-
peut envisager un traitement fonctionnel chirurgical radical, naire de la fonction digestive dans seulement 16 études.
possiblement efficace mais avec une morbidité chirurgicale Ainsi, en incluant tous ces défauts méthodologiques, parmi
non négligeable. 1616 patients, le taux global de satisfaction était de 85,6 %
L’indication de chirurgie doit être discutée et déci- (95 %CI : 81,4—89,3 %), I2 = 76,9 %.
dée réunion multidisciplinaire qui permettra une sélection Les recommandations américaines actualisées en 2016
rigoureuse des patients et l’obtention du meilleur résultat [10] concluaient à une amélioration clinique significative,
fonctionnel. après chirurgie, dans 50 à 100 % des cas.
L’intervention chirurgicale historiquement proposée est
la colectomie totale. Actuellement, cette chirurgie est
encore largement d’actualité à savoir une colectomie totale Résultats fonctionnels
avec une anastomose entre l’iléon terminal et le haut Cette même revue anglaise [13] montrait, à long terme,
rectum ou le segment distal du sigmoïde (anastomose un risque médian de récidive de la constipation dans 15 %
iléo-rectale). Cette chirurgie est très documentée dans la des cas (95 %CI : 10—21 %). Des ballonnements abdominaux
littérature et elle constitue l’intervention de référence, étaient présents dans 10 à 40 % des cas. Des diarrhées et/ou
recommandée par les sociétés savantes Américaines [9] et des troubles de la continence anale existaient chez 5 à 15 %
Françaises [10]. des patients.
D’autres interventions chirurgicales ont été proposées : Une étude américaine [14] montrait avec un recul moyen
colectomie totale avec anastomose entre le cæcum et le de 8 ans chez 30 patients ayant eu une colectomie totale,
rectum (anastomose cæco-rectale) ; la colectomie segmen- des résultats fonctionnels satisfaisants incluant un nombre
taire réséquant la partie du colon la plus impliquée dans le moyen de selles de 2,5 par jour (variant de 1 à 6), des
ralentissement du transit (colectomie droite ou gauche) : la douleurs abdominales persistantes dans 13 % des cas, des
colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale en cas ballonnements abdominaux (65 %), le recours à des laxa-
de mégarectum associé ou d’échec de la colectomie totale. tifs ou lavements (6 %) et à des anti-diarrhéiques (6 %).
Il faut noter que si de nombreux auteurs rapportent leur A contrario, d’autres auteurs [15] objectivaient des résul-
expérience, les résultats sont très hétérogènes du fait du tats plus mitigés avec des douleurs abdominales persistantes
manque d’études contrôlées comparant par exemple les dif- dans 41 % des cas, des ballonnements (65 %), la nécessité de
férentes procédures chirurgicales entre elles ou la chirurgie poursuivre un traitement laxatif dans 29 % des cas et une
à un traitement médical. incontinence au gaz ou selles liquides dans 47 % des cas.
Le taux d’échec grave c’est-à-dire conduisant à la réali-
Colectomie totale avec anastomose sation d’une iléostomie définitive est en moyenne de 5 % et
iléo-rectale varie dans la littérature de 0 à 28 %. Une étude très récente
[16] incluant 42 patients opérés d’une colectomie totale
Cette chirurgie est réalisée par laparotomie ou maintenant avec un recul médian de 15 ans concluait à la nécessité d’une
par laparoscopie, permettant d’associer tous les bénéfices stomie définitive pour mauvais résultat fonctionnel dans 19 %
d’une chirurgie dite mini-invasive. Il n’existe que très peu des cas même si les auteurs soulignaient un taux élevé de
de données comparant la chirurgie ouverte à la chirurgie satisfaction parmi les patients y compris ceux ayant eu une
laparoscopique. Ho et al. [11], dans une étude compa- stomie disant ne pas regretter la chirurgie et en acceptant
rative ne retrouvaient pas de différence significative en le risque d’échec. Pourtant, si la stomie peut soulager les
termes de satisfaction postopératoire (96 vs 100 % après patients, un certain nombre de symptômes peuvent néan-
laparoscopie). Marchesi et al. [12] concluaient aussi à moins persister tels que le météorisme abdominal ou les
l’absence de différence significative entre les deux groupes ballonnements douloureux.
S43
F. Bretagnol, E. Hain, D. Moszkowicz et al.
Résultats opératoires significativement plus élevé avec un taux de satisfaction

significativement moins bon (73 % vs 93 %).
Il s’agit d’une chirurgie majeure. Le risque de complications
postopératoires, malgré l’abord laparoscopique, n’est pas
négligeable même s’il existe là-aussi une grande hétérogé- Colectomie segmentaire
néité dans l’analyse de la littérature.
La morbidité postopératoire rapportée dans la revue La résection colique cible la partie du colon à l’origine du
anglaise [13] était de 24 % avec une mortalité péri opéra- ralentissement du transit. La seule limite est qu’il est le
toire de 0,4 %. Le taux de fistule anastomotique variait de 1 à plus souvent difficile de définir cette topographie, ce qui
11 % avec une reprise difficile du transit (iléus réflexe pro- rend la chirurgie segmentaire assez limitée aux seuls cas
longé) dans 24 % des cas. La durée moyenne d’hospitalisation de méga-sigmoïde. Certains auteurs la recommandent pour-
variait de 5 à 15 jours. tant en soulignant la nécessité de bien documenter le bilan
La morbidité à long terme est dominée par le risque préopératoire pour sélectionner les meilleurs candidats en
d’occlusion intestinale sur bride qui est d’environ 15 % incluant une scintigraphie de transit colique.
variant de 0 à 71 % selon les études. Le taux de réopéra- Peu de données sont disponibles dans la littérature et les
tion chirurgicale varie lui aussi de 0 à 50 % des cas avec une résultats restent encore très hétérogènes en différant selon
médiane de 18 %. Il est possible que le risque d’occlusion l’expérience de chaque auteur (n = 4 études — 99 patients).
soit plus faible maintenant depuis le développement de la Globalement, l’analyse montre que les principaux avan-
laparoscopie qui minime le risque d’adhérences postopéra- tages seraient une diminution du risque de diarrhée et
toires. d’incontinence anale au prix d’un risque plus élevé de réci-
dive de la constipation. Knowles et al. concluaient à un
Facteurs prédictifs du résultat fonctionnel risque d’échec élevé avec un taux de récidive de la cons-
tipation après colectomie segmentaire de 26,8 % vs 8,7 %
Des facteurs prédictifs d’un bon ou mauvais résultat fonc- après colectomie totale standard [13].
tionnel après colectomie totale ont pu être identifiés : Une étude récente confirmait ces résultats en évaluant
• pays d’origine des populations étudiés : bons résultats
50 patients ayant été opérés d’une colectomie droite ou
fonctionnels = États-Unis (médiane 94 %) vs Grande Bre- gauche pour constipation entre 1993 et 2008 [19]. Le bilan
tagne (médiane 64 %) vs Europe (médiane 67 %) ; préopératoire incluait une scintigraphie de transit. Avec un
• durée des symptômes préopératoires : il pourrait exis-
suivi médian de 19,8 ans, le taux d’échec était de 26 %. Le
ter un meilleur résultat si la constipation a débuté dans taux de satisfaction était de 52 %. Le nombre de selles quo-
l’enfance (n = 2, 89 et 100 % de succès) vs à l’âge adulte ; tidiennes était significativement augmenté après chirurgie
• antécédents personnels comme l’hystérectomie ou les
et la prise de laxatifs était significativement moindre.
troubles psychiatriques qui seraient corrélés à un moins
bon résultat fonctionnel ;
• durée du suivi longue qui péjorerait le taux de succès avec Colo-proctectomie totale avec anastomose
un taux compris entre 94—100 % en cas de suivi de moins iléo-anale
de 3 ans vs 39—87 % pour un suivi entre 5 et 21 ans ;
• type d’étude réalisé : le taux de succès serait meilleur Il existe très peu de données dans la littérature concer-
dans les études prospectives (n = 16, médiane 90 %) vs nant cette chirurgie très radicale, « extrême ». Elle est
études rétrospectives (n = 13, médiane 67 %) ; le plus souvent proposée chez les patients présentant une
• critères de sélection des patients : des troubles associés récidive invalidante après colectomie totale et anastomose
comme le mégarectum, l’existence de troubles neurolo- iléo-rectale ou en cas de méga-rectum associé.
giques ou la constipation postopératoire après chirurgie Une étude a évalué les résultats fonctionnels chez
rectale sont des facteurs reconnus péjorant le résultat 15 patients ayant eu cette chirurgie d’emblée pour cons-
fonctionnel ; tipation de transit de 1993 à 1999 [20]. Tous les patients
• type de procédure chirurgicale : le risque de réci- avaient eu une stomie temporaire et le taux de fistule anas-
dive semblerait plus faible après colectomie totale avec tomotique était nulle. Le nombre moyen de selles était de
anastomose iléo-rectale comparé aux autres techniques 5 par jour (2 à 6). Deux patients avaient nécessité une iléo-
chirurgicales. stomie définitive pour échec (13 %) dans les 18 mois après
la chirurgie.
Colectomie totale avec anastomose
cæco-rectale
Conclusion
Cette technique a pour principal avantage la conservation
de la valvule iléo-cæcale qui, selon certains auteurs, limi- La chirurgie conservatrice dite d’épargne colique telle que
terait l’afflux de selles liquides dans le rectum permettant l’intervention de Malone est une bonne alternative aux
d’améliorer les résultats fonctionnels notamment en dimi- échecs des traitements médicaux en cas de constipation
nuant le risque postopératoire de diarrhée. chronique, réfractaire. La place de la NMS reste à définir
Les résultats de la littérature varient [17,18]. Les même si les résultats préliminaires ne sont pas très encou-
résultats fonctionnels postopératoires sont globalement rageants.
satisfaisants avec une moyenne de 4,8 ± 7,5 selles par jour La résection chirurgicale est un choix thérapeutique
et un taux de satisfaction de 78 %. La qualité de vie semble de dernier recours après échec des traitements conser-
similaire comparée à la colectomie totale conventionnelle. vateurs. Elle doit être proposée chez des patients bien
Dans une étude rétrospective [18] comparant l’anastomose sélectionnés après un bilan préopératoire complet et surtout
cæco-rectale et la colectomie totale avec anastomose iléo- informés du risque d’échec et des complications postopéra-
rectale, les résultats fonctionnels étaient similaires mais le toires. La colectomie totale avec anastomose iléo-rectale
risque de récidive et/ou de constipation persistante était est l’intervention de référence car la plus documentée. La
S44
place des colectomies segmentaires reste à définir par une [5] Ganio E, Masin A, Ratto C, et al. Short-term sacral nerve sti-
identification précise du segment colique mis en cause. mulation for functional anorectal and urinary disturbances:
Les résultats fonctionnels et opératoires semblent results in 40 patients: evaluation of a new option for anorectal
meilleurs dans un centre expert avec une prise en charge functional disorders. Dis Colon Rectum 2001;44:1261—7.
[6] Pilkington SA, Emmett C, Knowles CH. Surgery for constipa-
multidisciplinaire.
tion: systematic review and practice recommendations results
V: sacral nerve stimulation. Colorectal Dis 2015;19:92—100.
[7] Dinning PG, Hunt L, Patton V, et al. Treatment efficacy of
Points forts
sacral nerve stimulation in slow transit constipation: a two-
• La chirurgie dite conservatrice telle que
phase, double blind randomized controlled crossover study. Am
l’intervention de Malone peut être une bonne J Gastroenterol 2015;110:733—40.
alternative thérapeutique. À l’inverse, la [8] Zerbib F, Siproudhis L, Lehur PA, et al. Randomized clinical
neuromodulation des racines sacrées n’a pas montré trial of sacral nerve stimulation for refractory constipation. Br
de bénéfice en cas de constipation chronique. J Surg 2017;104(3):205—13.
• L’exérèse chirurgicale colique a une place très [9] Paquette IA, Varma M, Ternent C, et al. The American society
limitée dans le traitement de la constipation of colon and rectal surgeons’ clinical practice guideline for the
chronique et ne doit être proposée qu’après échec evaluation and management of constipation. Dis Colon Rectum
de tous les traitements médicaux et conservateurs. 2016;59:479—92.
[10] Meurette G, Drissi F, Duchalais E. Recommendations for the
L’analyse de la littérature montre un niveau de
surgical management of chronic constipation in adults. SNFCP
preuve « evidence-based » faible du fait du manque Editions; 2017.
et de l’hétérogénéité des résultats. [11] Ho YH, Tan M, Eu KW, Leong A, Choen FS. Laparoscopic-assisted
• La colectomie totale avec anastomose iléo-rectale compared with open total colectomy in treating slow transit
est l’intervention chirurgicale de référence. constipation. Aust N Z J Surg 1997;67:562—5.
• Après colectomie totale, le taux de succès est de [12] Marchesi F, Percalli L, Pinna F, Cecchini S, Ricco M, Roncoroni
85 % avec un risque de récidive de 15 %. Des douleurs L. Laparoscopic subtotal colectomy with antiperistaltic ceco-
abdominales et/ou ballonnements abdominaux sont rectal anastomosis: a new step in the treatment of slow-transit
notés dans 50 % des cas. constipation. Surg Endosc 2012;26:1528—33.
• L’occlusion du grêle sur bride est la principale [13] Knowles CH, Grossi M, Chapman M, Mason J. Surgery for cons-
tipation: systematic review and practice recommendations.
complication chirurgicale à long terme après
Results I: colonic resection. Colorectal Dis 2017;19:17—36.
colectomie totale avec une fréquence de 15 %. [14] Pikarsky AJ, Singh JJ, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Long-
• D’autres types de chirurgie peuvent être proposés
term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic
(colectomie segmentaire ou anastomose cæco- inertia. Dis Colon Rectum 2001;44:179—83.
rectale) mais le risque d’échec est plus important [15] Thaler K, Dinnewitzer A, Oberwalder M, et al. Quality of
qu’après anastomose iléo-rectale. life after colectomy for colonic inertia. Tech Coloproctol
2005;9:133—7.
[16] Patton V, Balakrishnan V, Peri C, et al. Subtotal colectomy
and ileorectal anastomosis for slow transit constipation: cli-
nical follow-up at median of 15 years. Tech Coloproctol
Déclaration de liens d’intérêts 2020;24:173—9.
[17] Iannelli A, Fabiani P, Mouiel J, Gugenheim J. Laparoscopic sub-
total colectomy with cecorectal anastomosis for slow-transit
constipation. Surg Endosc 2006;20:171—3.
[18] Xiao-Yu X, Kong-Liang S, Wen-Hao C, et al. Surgical out-
Références comes of subtotal colectomy with antiperistaltic caecorectal
anastomosis vs. total colectomy with ileorectal anastomosis
[1] Malone PS, Ransley PF, Kiely EM. Preliminary report: the ante- for intractable slow-transit constipation. Gastroenterol Rep
grade colonic enema. Lancet 1990;8725:1217—8. 2019;7:449—54.
[2] Meurette G, Lehur PA, Coron E, et al. Long-term results of [19] Tsimogiannis KE, Karlbom U, Lundin E, Graf W. Long-term
Malone’s procedure with antegrade irrigation for severe chro- outcome after segmental colonic resection for slow transit
nic constipation. Gastroenterol Clin Biol 2010;34:209—12. constipation. Int J Colorectal Dis 2019;34:1013—9.
[3] Brinans P, Zalay N, Philis A, Castel-Lacanal E, Barrieu M, Portier [20] Kalbassi MR, Winter DC, Deasy JM. Quality-of-life assessment
G. Use of Malone antegrade continence enemas in neurologic of patients after ileal pouch-anal anastomosis for slow-
bowel dysfunction. J Visc Surg 2020;157:453—9. transit constipation with rectal inertia. Dis Colon Rectum
[4] Gourcerol G, Vitton V, leRoi AM, et al. How sacral nerve stimu- 2003;46:1508—12.
lation works in patients with faecal incontinence. Colorectal
Dis 2011;13:203—11.
S45
ScienceDirect
MISE AU POINT
Altérations de la motilité digestive après

chirurgie de l’obésité夽
Alterations of digestive motility after bariatric surgery
L. Montana a,∗, P.-A. Colas b, A. Valverde a,

S. Carandina c
a
Service de chirurgie digestive, groupe hospitalier Diaconesses - Croix Saint Simon, 125, rue
d’Avron, 75020 Paris, France
b
Service de chirurgie générale, viscérale et endocrinienne, centre hospitalier universitaire
Pitié-Salpetrière, 75013 Paris, France
c
ELSAN, centre chirurgical de l’Obésité (CCO), clinique Saint-Michel, 83000 Toulon, France
MOTS CLÉS Résumé La chirurgie bariatrique peut induire des modifications de la motilité digestive surve-
Obésité ; nant de novo ou secondaires à une amélioration ou une aggravation des troubles antérieurs dus
Anneau gastrique à l’obésité. Les altérations de la motilité digestive font souvent partie du mécanisme d’action
ajustable et résultent de la chirurgie. Elles ne sont pas rares et ne sont pas toujours associées à une
laparoscopique ; augmentation de la perte de poids mais peuvent entraîner des conséquences négatives sur la
Bypass gastrique en qualité de vie, plus ou moins réversibles, constituant une véritable complication chirurgicale.
Y; La connaissance de ces complications est devenue indispensable, surtout dans cette période où
Sleeve gastrectomy la chirurgie bariatrique concerne souvent des patients déjà opérés. Ainsi, les modifications de
laparoscopique ; la motilité digestive après chirurgie bariatrique et les complications qui peuvent en découler
Troubles moteurs doivent être connues et prises en considération afin d’adapter les techniques chirurgicales à
oesophagiens ; chaque patient, aussi bien dans le cas d’une première intervention que dans le cas d’une réin-
Troubles moteurs tervention, situation de plus en plus fréquente. L’objectif de cette revue est de synthétiser
gastro-intestinaux les altérations de la motilité œsophagienne et gastrointestinale secondaires aux procédures
chirurgicales bariatriques.

Adresse e-mail : lmontana@hopital-dcss.org (L. Montana).
L. Montana, P.-A. Colas, A. Valverde et al.
KEYWORDS Summary Bariatric surgery can induce changes in digestive motility that are de novo or secon-
Obesity; dary to an improvement or aggravation of previous disorders due to obesity. Alterations of
Laparoscopic digestive motility are frequently part of the mechanism of action and a result of surgery. They
adjustable gastric are not rare and they are not always associated with an increase in weight loss but can lead to
band; the negative consequences on quality of life, which are more or less reversible as a real surgical
Roux-en-Y gastric complication. Knowledge of these complications has become essential, especially in this period
bypass; when bariatric surgery often concerns patients who have already undergone an operation. Thus,
Laparoscopic sleeve the changes in digestive motility after bariatric surgery and the complications that may result
gastrectomy; from them must be known and considered to adapt surgical techniques to each patient, both
Esophageal motility in the case of a first intervention and in the case of a reoperation, which is becoming more
disorders; and more frequent. The objective of this review is to synthesize alterations of esophageal and
Gastro-intestinal gastro-intestinal motility secondary to bariatric surgical procedures.
motility disorders © 2022 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction la motilité œsophagienne et gastrointestinale secondaires

aux interventions chirurgicales bariatriques.
L’obésité est une maladie chronique qui représente
aujourd’hui l’un des problèmes de santé publique les plus
importants. Définie par un indice de masse corporelle (IMC) Altérations de la motilité digestive
supérieur à 30 kg/m2 , l’obésité touche 17 % de la population
adulte française, avec une prévalence en forte augmenta- associées à l’obésité
tion au cours des 10 dernières années [1,2].
L’obésité est un facteur de risque bien connu de reflux
Le changement du mode de vie est la première
gastro-œsophagien (RGO), caractérisé par l’exposition de
étape du traitement de l’obésité (équilibre alimentaire
la partie basse de l’œsophage à l’acidité gastrique avec
et activité physique régulière) ; toutefois, ces modi-
comme conséquence une inflammation de la muqueuse œso-
fications ne sont pas efficaces à long terme [2]. La
phagienne. Un IMC > 30 kg/m2 est associé à un risque deux
chirurgie bariatrique a montré des résultats durables, non
fois plus élevé de RGO par rapport à une population ayant
seulement sur la perte de poids mais également dans
un IMC normal [7]. L’œsophagite chronique peut induire une
l’amélioration des pathologies métaboliques associées à
métaplasie (œsophage de Barett ou endobrachyœsophage)
l’obésité (diabète de type II, hypertension artérielle et
qui est l’un des précurseurs de l’adénocarcinome œsopha-
dyslipidémie) [3,4]. La chirurgie est recommandée pour
gien.
un IMC > 35 kg/m2 associé à une ou plusieurs des patholo-
Dans des conditions physiologiques, le sphincter infé-
gies liées à l’obésité ou un IMC > 40 kg/m2 indépendamment
rieur de l’œsophage (SIO) maintient un gradient de pression
de la présence de comorbidités. En France, en 2017,
positif entre l’œsophage et l’estomac, réduisant ainsi les
68 000 interventions chirurgicales pour obésité ont été réa-
épisodes de reflux. La perte de fonction du SIO, plus
lisées et ce nombre a quadruplé au cours des dix dernières
fréquente dans la population obèse, ainsi que d’autres
années [2].
facteurs, tels que la dysmotilité œsophagienne, la hernie
En France, les interventions chirurgicales bariatriques
hiatale, l’augmentation de la pression intra-abdominale et
autorisées par la Haute Autorité de santé (HAS) sont divi-
le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) peuvent
sées en trois catégories, basées sur le mécanisme d’action
modifier le gradient de pression transdiaphragmatique et
principal [5] :
• opérations restrictives, telles que l’anneau gastrique ainsi favoriser les épisodes de reflux et le RGO [8—10]. De
plus, les mécanismes de vidange gastrique semblent être
ajustable (AGA) et la sleeve gastrectomie (SG) ;
• procédures malabsorptives représentées par la dérivation impactés par l’obésité. On note chez les personnes obèses
une accélération de la vidange gastrique, en particulier pour
bilio-pancréatique (DBP) ;
• et des opérations mixtes associant le mécanisme restric- les solides, avec un signal de satiété faible et une hyperpha-
gie réactionnelle [8]. Ces données ont été confirmées par
tif et la malabsorption comme le bypass gastrique en Y
des études sur la motilité gastrique réalisées au moyen d’un
(BGY).
électrogastrogramme objectivant l’accélération du péristal-
tisme gastrique et de la vidange gastrique chez les sujets
obèses [11].
Cependant, cette classification simplifiée ne peut à elle Peu d’études ont été menées sur la motilité intesti-
seule résumer les modifications complexes de la physiologie nale dans la population obèse, avec des résultats contrastés
digestive existant après chirurgie bariatrique. En particu- dans la littérature. Concernant la motilité colique, aucune
lier, les altérations postopératoires de la motilité digestive donnée claire n’est disponible, probablement en raison de
semblent jouer un rôle important dans les résultats de la l’exploration plus difficile de la fonction colique [12]. Après
chirurgie et la qualité de vie du patient [6]. L’objectif de chirurgie bariatrique, un grand nombre de changements phy-
cette revue est de synthétiser les changements reconnus de siologiques peuvent apparaître de novo et améliorer ou à
S34
l’inverse aggraver un trouble de la motilité préexistant dû à approche est indiquée en particulier avant de décider de
l’obésité. l’opportunité de retirer l’AGA.
Le dégonflage de l’AGA améliore dans la majorité des
cas la dilatation œsophagienne [15,16]. L’ablation de l’AGA
Altérations de la motilité oesophagienne ramène la situation à la normale, d’autant plus si elle est
après anneau gastrique ajustable associée à l’ablation de la cicatrice péri-gastrique. Les cica-
trices péri-gastriques sont responsables de la persistance
Le mécanisme d’action de l’AGA est basé sur le passage des symptômes de dysmotilité œsophagienne [17,19].
retardé des aliments à travers le dispositif à l’origine
d’une sensation de satiété précoce et ainsi d’une perte Reflux gastro-œsophagien et anneau gastrique
de poids [13]. En 2009, Burton et al. [14] ont décrit à ajustable
l’aide d’une vidéo-manométrie le passage du bol alimentaire
à travers un AGA. Dans un premier temps, sa progres- La relation entre le RGO et l’AGA est discutée. Certains
sion est favorisée par une onde péristaltique œsophagienne auteurs estiment que le renforcement du réflexe du SIO et la
induite par la nourriture elle-même. Dans un second temps, réduction de la fréquence des relaxations transitoires induit
cette onde péristaltique rejoint la zone sphinctérienne et par l’AGA joueraient un rôle protecteur. Pour d’autres,
l’hypercontraction consécutive du SIO génère une zone de l’AGA constituerait un obstacle au passage des aliments dans
pression intraluminale permettant le passage du bol alimen- l’estomac et provoquerait ainsi une augmentation de la pres-
taire dans l’estomac. Plusieurs contractions sont nécessaires sion intraluminale à l’origine d’un RGO.
pour le passage complet du bol dans l’estomac. Aucune alté- L’incidence du RGO de novo après AGA est estimée
ration de la vidange gastrique ou du transit intestinal n’a été à 20 % [20,21]. Le diagnostic de RGO après AGA est
décrite après AGA [13]. basé sur les symptômes rapportés par les patients (brû-
lure gastrique, reflux acide, toux chronique et asthme).
Troubles moteurs œsophagiens après anneau La réalisation d’une pH-métrie ou d’une endoscopie œso-
gastrique ajustable gastro-duodénale n’est pas systématiquement requise pour
poser le diagnostic mais peut aider au diagnostic de RGO
En 2011, Naef et al. [15] ont étudié les altérations patho- ainsi qu’à l’exploration d’éventuelles complications secon-
logiques de la motilité œsophagienne après AGA et ont daires telles que l’œsophagite et/ou l’EBO. Certains auteurs
rapporté une incidence de la dysmotilité œsophagienne suggèrent de réaliser une manométrie œsophagienne avant
après AGA d’environ 68,8 % et un taux de dilatation œso- réintervention après AGA [18]. La manométrie pourrait per-
phagienne à long terme (entre 3 et 10 ans) de 25 %. Une mettre d’identifier les patients présentant une hypotension
classification des troubles de la motilité œsophagienne a été du SIO ou une dysmotilité œsophagienne non symptomatique
proposée en 2005 par Dargent [16,17]. Quatre stades ont été après ablation de l’AGA [18]. Dans l’optique d’une réin-
identifiés : tervention, la découverte d’une dysmotilité œsophagienne
• stade 1 : dilatation œsophagienne modérée associée à un après ablation de l’AGA pourrait orienter le chirurgien dans
retard de vidange ; le choix d’une technique chirurgicale à faible pression intra-
• stade 2 : hypercontraction œsophagienne diffuse (œso- luminale, comme le BGY, en vue de réduire le RGO [22].
phage nutcracker) ; Le traitement du RGO après AGA est essentiellement basé
• stade 3 : dilatation oesophagienne > 35 mm avec une sur le dégonflage du dispositif, le changement du mode de
poche gastrique intra-thoracique ; vie et la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons
• stade 4 : dilatation œsophagienne > 35 mm, caractérisée (IPP). Dans le cas du RGO réfractaire, le retrait de l’AGA est
par l’absence d’ondes péristaltiques œsophagiennes et un nécessaire.
relaxation anormal du SIO (‘‘achalasia like’’).
Les raisons pour lesquelles ces patients développent
cette dilatation ne sont pas claires. Un anneau gastrique
Altérations de la motilité œsophagienne
trop serré, une alimentation inadaptée et un trouble pré- après sleeve gastrectomie et bypass
existant de la motilité pourraient expliquer ces altérations gastrique
post-AGA. Naef et al. [15] ont rapporté que 57 % des patients
présentant une dilatation de l’œsophage souffraient déjà Reflux gastro-œsophagien et sleeve
d’une hernie hiatale ou d’un RGO avant la pose de l’anneau. gastrectomie
Pour ces raisons, certaines équipes ont proposé la réalisa-
tion systématique d’une manométrie œsophagienne avant Au cours de la dernière décennie, de nombreuses revues
l’AGA pour étudier la fonction du tractus œsophagien infé- et méta-analyses se sont concentrées sur les modifica-
rieur et du SIO afin de prévenir les complications liées à tions de la motilité digestive après SG, en particulier pour
l’AGA [18]. Bien que la dilatation de l’œsophage soit régu- comprendre la relation entre SG et RGO [21,23,24]. Le
lièrement asymptomatique, les symptômes typiques décrits RGO est la complication fonctionnelle la plus importante
sont une intolérance sévère aux aliments solides, une hyper- après SG. Cette intervention restrictive se caractérise par
sialorrhée, des vomissements répétés et la survenue d’une une amputation d’environ 80 % du volume gastrique entraî-
pneumopathie (due à l’inhalation nocturne). Dans la littéra- nant une sensation de satiété précoce, une diminution de
ture, l’intervalle entre la pose de l’AGA et l’apparition des la distension gastrique et une augmentation de la pres-
symptômes est variable, entre 1 et 10 ans [15,17]. La réalisa- sion intra-gastrique. De plus, l’abolition de l’angle de His,
tion d’un transit œso-gastro-duodénal simple est suffisante l’hypotonie du SIO (après division de ses fibres musculaires)
pour confirmer le diagnostic, mais effectuer une endosco- et la réduction du péristaltisme œsophagien contribuent à
pie œso-gastro-duodénale peut être utile pour identifier une diminuer la clairance œsophagienne [25,26]. Ces modifica-
éventuelle migration de l’anneau en intra-gastrique ; cette tions augmentent le temps de contact entre la muqueuse
S35
du bas œsophage et l’acidité gastrique et favorisent la pour le diagnostic de hernie hiatale. La tomodensitométrie
pathogenèse du reflux [23]. Pour ces raisons, la présence (TDM) avec opacification haute peut décrire plus précisé-
d’une hernie hiatale > 4 cm, d’une œsophagite, d’un EBO ou ment le volume de la hernie hiatale, la migration de la
d’un RGO sévère représentent une contre-indication à la SG ligne d’agrafes dans le thorax (signe indirect d’une her-
[27]. Cette notion est confortée par les travaux de Peterli nie hiatale), la dilatation de la gastroplastie et la sténose
et al. [28] qui ont rapporté que la diminution des épisodes gastrique. Le volume tridimensionnel du tube gastrique
de reflux est respectivement d’environ 25 % et 60 % cinq peut être obtenu par la TDM pour détecter le type de
ans après SG et RYGB. Dans cette même étude, 32 % des dilatation gastrique et la présence d’une éventuelle sté-
patients ont présenté des épisodes de reflux aggravés après nose. L’endoscopie œso-gastro-duodénale peut quant à elle
SG, contre seulement 6 % des patients après RYGB. confirmer une sténose gastrique ou le twist du tube gas-
Bien qu’aucun examen ne soit spécifiquement recom- trique et identifier les signes indirects de RGO (EBO et/ou
mandé pour explorer les symptômes du RGO avant œsophagite).
SG [27], l’endoscopie œso-gastro-duodénale identifie les Le traitement du RGO après SG est avant tout médical
complications secondaires du RGO (œsophagite ou EBO). Le (changement du mode de vie et prescription d’IPP). En cas
transit œso-gastro-duodénal peut quant à lui trouver son d’échec du traitement médical, la conversion de la SG en
utilité dans le diagnostic d’une hernie hiatale, en vérifiant BGY améliore les symptômes du RGO dans 90 % des cas [34].
la position de la jonction œsogastrique par rapport au hia- S’il est associé à une hernie hiatale, le traitement du RGO
tus œsophagien. La pH-métrie peut diagnostiquer le RGO après SG consiste en la cure de la hernie hiatale, ce qui peut
[22] et la manométrie peut objectiver une dysmotilité de représenter un véritable défi chirurgical. Il a récemment été
l’œsophage ou du SIO [29]. Leur réalisation n’est toutefois proposé par différentes équipes chirurgicales la réalisation
pas systématiquement recommandée avant SG. Elles sont concomitante de la cure de hernie hiatale et d’une gastro-
cependant recommandées chez les patients aux antécédents pexie à l’aide du ligament rond hépatique après SG [35,36].
d’AGA en raison du risque accru de dysmotilité œsopha- Cependant, il n’y a pas de donnée disponible décrivant les
gienne [18,22]. résultats à long terme.
Différentes techniques chirurgicales ont été décrites Un suivi endoscopique systématique à 1, 3, 5 et 10 ans
pour effectuer simultanément la SG et la réparation d’une est recommandé après SG [37]. L’objectif du suivi est de
éventuelle hernie hiatale tout en empêchant l’aggravation détecter précocement un EBO postopératoire de novo ou
du RGO. Il est à noter que pendant la SG, la totalité du une œsophagite associés à des épisodes de reflux asymp-
fundus gastrique est retiré et qu’il n’y a ainsi plus suffisam- tomatiques. Si un EBO de novo est découvert après SG, le
ment de tissu disponible pour construire une valve solide suivi endoscopique devra être adapté au type d’EBO (court,
comme dans une fundoplicature classique. À ce titre, cer- moyen, long, avec ou sans dysplasie) et une conversion en
tains auteurs ont proposé de fixer le tube gastrique au BGY pourra être indiquée [37].
fascia pré-aortique après réparation d’une hernie hiatale
afin d’éviter la migration intra-thoracique de l’estomac et la
récidive de la hernie [30]. Cette technique semble être une Reflux gastro-œsophagien et bypass gastrique
option valable pour le traitement concomitant d’une her- en Y
nie hiatale pendant la SG, mais les données de la littérature
sont insuffisantes pour le confirmer. Nocca et al. [31] ont Le BGY est considéré comme le gold standard chez les
récemment développé une nouvelle technique opératoire, patients souffrant d’obésité et de RGO. En effet, cette
nommée N-sleeve gastrectomie. Cette opération consiste en intervention permet une diminution du score de DeMees-
la création d’une valve anti-reflux de type Nissen à l’aide ter après pH-métrie et préserve la motilité œsophagienne
d’une partie du fundus gastrique lors de la réalisation de [23]. La création d’une petite poche gastrique associée à
la SG. Malgré des résultats prometteurs, il n’existe aucune une dérivation duodénale permet à la bile d’être détournée
donnée disponible à long terme pour statuer sur son effica- de l’œsophage, diminuant de fait la production d’acide et
cité. réduisant le volume de reflux acide [21]. Certains cas de
Chez les patients sans RGO préopératoire, l’incidence reflux symptomatiques après BGY ont cependant été régu-
du RGO de novo et de l’EBO après SG sont respective- lièrement décrits dans la littérature. Rebecchi et al. [38]
ment de 23 % et 6 % [24]. Une étude récente a montré ont montré que l’exposition œsophagienne à un faible reflux
en utilisant la manométrie à haute résolution et la pH- acide survient chez 75 % des patients après BGY, avec ou sans
métrie que l’augmentation de la pression intra-gastrique et symptôme de reflux. Enfin, le reflux acide peut malgré tout
l’allongement des épisodes de reflux sont des conséquences persister après conversion d’une SG en BGY indiquée pour
de la SG [32]. Par ailleurs, le RGO de novo peut également reflux réfractaire [22].
être la conséquence d’une malfaçon de la SG, comme dans le De nombreuses complications chirurgicales pourvoyeuses
cas d’une sténose gastrique [33]. Le diagnostic du RGO après de reflux sont à exclure. Les complications anastomotiques
SG est essentiellement basé sur la description des symp- (ulcère et/ou sténose) sont détectées par endoscopie œso-
tômes. Aucun consensus n’est actuellement disponible en ce gastro-duodénale. La TDM avec opacification haute est plus
qui concerne les examens recommandés pour l’exploration performante pour la détection d’une hernie hiatale, d’une
du RGO de novo après SG [27,33]. Un taux croissant de dilatation de la poche gastrique ou encore d’une fistule
reflux acide a été rapporté après SG à la pH-métrie [23]. La gastro-gastrique. La corrélation entre le reflux acide et
manométrie à haute résolution peut tout à fait montrer une biliaire et les symptômes du RGO est explorée par la pH-
augmentation de la pression intra-gastrique et une hypoten- métrie et la pH-impédancemètrie [32]. Les traitements
sion du SIO associées à une motilité œsophagienne normale médicamenteux et le changement de mode de vie sont le
[33]. traitement de première intention. Un traitement chirurgi-
Les examens morphologiques et l’endoscopie œso- cal peut être proposé en cas de RGO réfractaire, mais le
gastro-duodénale permettent d’identifier les complications faible nombre de cas décrits dans la littérature ne permet
liées à la SG. Le transit œso-gastro-duodénal est utile pas d’aboutir à un consensus sur cette prise en charge [39].
S36
Reflux gastro-œsophagien et bypass gastrique sténose du tube gastrique à l’origine d’une altération de
en oméga (mini-bypass) la motilité œsophagienne. Le traitement de l’achalasie et
de la pseudo-achalasie après SG et BGY est le même que
Le bypass gastrique en oméga (BGO) est une procédure chez les sujets non opérés. La dilatation endoscopique est
métabolique réalisée dans le monde entier pour traiter le traitement de première intention : dilatation du SIO en
l’obésité morbide. Sa sûreté à long terme est débattue ; en cas d’achalasie primitive et dilatation de la sténose gas-
effet, depuis 2019 en France, le BGO n’est plus recommandé trique ou de la sténose anastomotique gastro-jéjunale en
par la HAS [5]. Chez les patients présentant des symptômes cas de POSED. En cas d’échec du traitement endoscopique,
de RGO préopératoire, l’indication du BGO est controversée la myotomie de Heller est le traitement de choix. La myo-
en raison du risque d’aggravation du RGO [40,41]. Le reflux tomie per-oral endoscopique (POEM), version endoscopique
biliaire est une complication notable du BGO, avec une inci- de la myotomie de Heller, a également montré de bons
dence estimée entre 0,6 % et 10 % [42]. Chez les patients résultats [44].
dépourvus de symptômes préopératoires de RGO, Doulami
et al. [40] ont rapporté un taux de RGO de novo de 28,6 %
avec un taux accru de reflux non acide. Malgré la réduction Altérations de la vidange gastrique après
du reflux acide, la durée des épisodes de reflux acide est chirurgie de l’obésité
plus longue après BGO.
L’exploration du reflux biliaire après BGO repose sur une La vidange gastrique est accélérée à la fois par la SG et le
endoscopie digestive haute qui peut objectiver la présence BGY, indépendamment des différentes techniques utilisées
de bile dans l’œsophage et d’éventuelles modifications de la pour le calibrage de l’estomac et de l’anastomose.
muqueuse (ulcères marginaux, œsophagite ou EBO). La TDM
avec opacification haute peut permettre d’exclure d’autres Vidange gastrique après bypass gastrique en Y
complications chirurgicales, telles que la sténose anastomo-
tique ou la fistule gastro-gastrique. La pH-impedencemétrie Après BGY, le passage des aliments dans l’intestin dépend de
permet enfin de différencier le reflux biliaire du reflux différents facteurs : les dimensions de la petite poche gas-
acide. trique, l’exclusion pylorique et la largeur de l’anastomose
Le traitement médical du reflux biliaire après BGO repose gastro-jéjunale. L’accélération de la vidange gastrique fait
sur le changement de mode de vie, les inhibiteurs de la du BGY le traitement de première intention de la gastro-
pompe à protons (IPP) et les alginates. La conversion en BGY parésie chez les patients obèses et ceux ayant subi d’autres
est indiquée en cas de reflux biliaire réfractaire au traite- types de chirurgie gastrique [45]. Néanmoins, les symptômes
ment médical. La conversion chirurgicale est un succès dans de gastroparésie (nausées, ballonnements et régurgitations)
93 % des cas [42]. Un suivi basé sur l’endoscopie digestive ne sont pas inhabituels les premiers jours après BGY en
haute et la pH-métrie doit être proposé chez les patients raison de l’œdème anastomotique ; leur résolution est géné-
non opérés qu’ils présentent ou non des symptômes de RGO ralement spontanée. Ces symptômes sont plus rarement
[40]. dus à une lésion du nerf vague avec comme conséquence
une dilatation de la poche gastrique. L’incidence de la
Achalasie et pseudo-achalasie après sleeve lésion vagale est < 5 % des cas après tout type de gas-
gastrectomie et bypass gastrique trectomie partielle, y compris le BGY pour l’obésité. Il
s’agit d’un diagnostic d’exclusion et indique rarement une
L’achalasie primaire après SG ou BGY est rare. La patho- reprise chirurgicale pouvant aller jusqu’à la gastrectomie
genèse serait due à une éventuelle lésion du nerf vague totale [46].
en cours d’intervention ou lors d’une précédente chirurgie
gastrique réalisée pour d’autres raisons (traitement chirur- Vidange gastrique après sleeve gastrectomie
gical d’un RGO par exemple). En 2020, Miller et al. [43]
ont identifié une nouvelle entité de dysmotilité œsopha- L’accélération de la vidange gastrique après SG est due à
gienne après SG et BGY qu’ils ont nommée « post-obesity l’augmentation de la pression intra-gastrique, à la diminu-
surgery esophageal dysfunction » (POSED). À l’instar de tion de la compliance de la paroi gastrique et à l’ablation du
l’achalasie primaire, la POSED se caractérise par l’absence fundus, avec la perte de la fonction réservoir de l’estomac.
d’ondes péristaltiques œsophagiennes et une augmenta- L’ablation du fundus gastrique signifie la perte du pacema-
tion de la pression intra-gastrique sans altération de la ker gastrique anatomiquement situé au niveau de la grande
pression de relaxation du SIO. Pour Miller et al. [43], ce courbure gastrique et engendre des conséquences sur la
type d’achalasie est secondaire à une obstruction fonc- motilité digestive qui ne sont pas encore complètement
tionnelle augmentant la pression intra-gastrique après SG comprises [21,25,47]. D’un point de vue fonctionnel, la
ou à une sténose de l’anastomose gastro-jéjunale après petite courbure gastrique joue après SG un rôle passif dans
BGY. Il semble que la POSED, l’achalasie et les autres le passage des aliments tandis que l’antre préserve la fonc-
altérations de la motilité œsophagienne après chirurgie tion des pompes gastriques en accélérant le transit gastrique
bariatrique soient plus fréquentes que prévu, avec une [25]. La scintigraphie gastrique est l’examen de référence
incidence croissante à distance de l’opération. Les symp- pour étudier la vitesse de vidange gastrique. Les études
tômes de la POSED sont la dysphagie aux solides et aux électrophysiologiques, telles que l’électrogastrogramme,
liquides, les régurgitations et les symptômes liés aux inhala- sont théoriquement utiles mais ne sont pas utilisées en
tions comme la toux chronique. Le diagnostic de POSED est pratique clinique en raison de l’épaisseur de la paroi
obtenu par manométrie œsophagienne. L’endoscopie œso- abdominale du patient obèse, limitant drastiquement la
gastro-duodénale et la TDM avec opacification haute sont capacité d’exploration de la fonction du pacemaker gas-
utiles pour identifier une sténose anastomotique ou une trique [48,49].
S37
Dumping syndrome après sleeve gastrectomie Modifications du transit intestinal après

et bypass gastrique en Y chirurgie de l’obésité
Le dumping syndrome est la manifestation pathologique L’accélération du transit gastrique après SG et BGY semble
d’une accélération du passage des aliments de l’estomac influencer les fonctions intestinales, dont la motilité. Le pas-
dans l’intestin. L’incidence du dumping syndrome après sage rapide des aliments modifie le profil de production des
chirurgie bariatrique est d’environ 40 %. Bien que décrit hormones intestinales.
après SG, il est bien plus fréquent après BGY (en rai-
son de l’exclusion pylorique) [50]. Le dumping syndrome Motilité intestinale après sleeve gastrectomie
est constitué de symptômes variables et est généralement
catégorisé en syndrome précoce et tardif. Le dumping syn- Dans une revue de la littérature, Sioka et al. [25] ont mon-
drome précoce apparaît dès la première heure après la tré que la SG accélère le transit intestinal en augmentant la
prise alimentaire (certains auteurs ont décrit le dumping motilité intestinale. En 2013, Melissas et al. [53], ont montré
syndrome 30 minutes après un repas). Les symptômes les à l’aide d’une gamma-caméra le passage rapide des aliments
plus fréquents sont des douleurs abdominales associées dans l’intestin après SG suivi d’un passage lent à travers
à des nausées ; la diarrhée ; et des symptômes cardio- la valvule iléo-cæcale et d’un remplissage cæcal lent. La
vasculaires tels que l’hypotension, la tachycardie et la fonction normale de la valvule iléo-cæcale n’a pas encore
fatigue postprandiale. Il semble que le dumping syndrome été complètement explorée. En 2016, Sista et al. [48] ont
précoce soit dû au passage accéléré d’aliments hyperos- observé des valeurs croissantes de GLP-1 trois mois après SG.
molaires dans l’intestin, provoquant une accumulation de Le GLP-1 est une incrétine produite par des cellules endo-
liquide dans la lumière intestinale et entraînant ainsi une crines entérales localisées dans l’intestin terminal. Sista
hypovolémie, une distension intestinale et la libération et al. [48] ont émis l’hypothèse que les aliments arrivaient
d’hormones intestinales (glucagon-like peptide-1 [GLP -1], plus rapidement dans l’iléon terminal, mais que leur pro-
insuline, glucagon et autres molécules vasomotrices). Le gression dans ces régions était retardée, prolongeant de fait
dumping syndrome tardif apparaît 1 à 3 h après la prise le contact entre les nutriments et la muqueuse intestinale,
alimentaire, avec survenue d’une hypoglycémie réaction- favorisant ainsi la stimulation des cellules L dont la sécré-
nelle due à une hyperinsulinémie elle-même due au passage tion hormonale est modifiée, améliorant la régulation de
rapide des glucides dans l’intestin. Cette réponse semble l’homéostasie glucidique. L’altération de la motilité intesti-
être médiée par l’hypersécrétion de GLP-1. nale et du profil de production hormonale pourrait expliquer
Certains auteurs ont décrit le dumping syndrome comme en partie l’effet de la SG sur la régulation du métabolisme
un des mécanismes de la perte de poids, mais aucune glucidique.
preuve n’est disponible dans l’état actuel des connaissan-
ces. Dans les cas les plus sévères, le dumping syndrome Motilité intestinale après bypass gastrique en
est une complication grévant fortement la qualité de vie du Y
patient [50].
Le diagnostic de dumping syndrome est clinique. Des Peu d’études sont actuellement disponibles au sujet de la
échelles diagnostiques telles que le score de Sigstad [51] motilité intestinale après BGY. Une courte série constituée
ou le score de gravité d’Arts [50] sont disponibles, mais leur de 17 patients dont un groupe témoin de 9 patients non opé-
utilité n’a pas été prouvée. Pour confirmer le diagnostic, rés a été décrite en 2013. Cette étude a montré que la durée
il est nécessaire d’effectuer une hyperglycémie provoquée du transit intestinal était plus lente mais que la durée totale
orale (HGPO) toutes les 30 min pendant 3 h en observant du transit oro-caecal était plus rapide chez les patients après
l’hématocrite, la fréquence cardiaque et la pression arté- BGY. Les auteurs ont émis l’hypothèse que cette accélé-
rielle. Le diagnostic de dumping syndrome précoce est ration du transit oro-caecal était principalement due à la
retenu si l’hématocrite augmente de 3 % et la fréquence vitesse de vidange gastrique, tandis que le transit intesti-
cardiaque de 10 bpm 30 min après une HGPO. Une gly- nal était plus lent dans le groupe des patients opérés. Les
cémie inférieure à 2,8 mmol/L entre 1 et 3 h après une auteurs n’ont toutefois trouvé aucune corrélation entre la
HGPO est typique du dumping syndrome tardif. Le traite- vitesse du transit intestinal et la perte de poids. Aucune dif-
ment du dumping syndrome repose sur la modification du férence n’a non plus été mise en évidence dans le transit
comportement alimentaire : fractionnement des repas, éli- colique après BGY [54].
mination des glucides d’absorption rapide, augmentation
de la consommation de fibres et de protéines, augmenta-
tion de la mastication et enfin allongement de la durée Conclusion
des repas. Un traitement médicamenteux est proposé en
cas d’échec des modifications du comportement alimen- Les altérations de la motilité digestive après chirurgie
taire et repose sur les analogues de la somatostatine à bariatrique ne sont pas des complications rares. Elles sont
courte durée d’action nécessitant plusieurs injections par potentiellement responsables d’une détérioration de la qua-
jour. Les patients ne répondant pas au traitement médi- lité de vie sans pour autant être toujours associées à une
cal pourraient nécessiter une intervention chirurgicale. Les augmentation de la perte pondérale. Il est possible que ces
données de la littérature proposent la confection d’une entités restent mal comprises car la plupart des symptômes
jéjunostomie ou d’une gastrostomie alimentaire aux dépens sont non spécifiques ou sans traduction clinique. La connais-
de l’estomac exclu et/ou une restauration de l’anatomie sance de ces complications est devenue essentielle dans
gastrointestinale d’origine après BGY. L’efficacité du traite- cette nouvelle ère de la chirurgie bariatrique que constitue
ment chirurgical n’a jusqu’alors pas été démontrée et reste la chirurgie de révision. En 2020, les résultats de l’étude SOS
débattue [50,52]. ont montré un taux de réintervention après une première
S38
chirurgie bariatrique d’environ 28 % [55]. Face au nombre

croissant d’opérations réalisées ces dernières décennies, les • Le traitement de première intention du
chirurgiens bariatriques sont amenés à prendre en charge dumping syndrome repose sur la modification
plus fréquemment des patients déjà opérés, présentant du comportement alimentaire. En cas d’échec, le
des complications chirurgicales, ayant repris du poids ou traitement médicamenteux repose sur les analogues
demeurant toujours obèses malgré une perte de poids satis- de la somatostatine à courte durée d’action.
faisante. Les modifications de la motilité digestive après Les techniques chirurgicales proposées sont la
chirurgie bariatrique doivent être prises en considération jéjunostomie ou la gastrostomie alimentaire (dans
pour indiquer une technique chirurgicale personnalisé pour l’estomac exclu) et la réversion du BGY en anatomie
chaque patient, en cas de première intervention comme en normale.
cas de réintervention.
Points-clés
• La dysmotilité œsophagienne est plus fréquente
Références
chez les patients obèses que dans le reste de la
population. [1] https://www.solidarites-sante.gouv.fr.
• L’obésité est un facteur de risque indépendant de [2] https://www.who.org.
RGO. [3] Sjöström L, Lindroos A-K, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes,
• La vidange gastrique chez les patients obèses and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery.
semble être accélérée par rapport à la population N Engl J Med 2004;351:2683—93.
présentant un poids normal. [4] Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery
• La chirurgie bariatrique peut altérer la versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl
motilité œsophagienne, induisant une dilatation J Med 2012;366:1577—85.
[5] https://www.has-sante.fr.
œsophagienne, un RGO, une achalasie et une POSED.
[6] Quercia I, Dutia R, Kotler DP, Belsley S, Laferrère B. Gas-
• Le diagnostic de la dysmotilité œsophagienne repose
trointestinale changes after bariatric surgery. Diabetes Metab
sur la description clinique des symptômes. Diabetes Metab 2014;40(2):87—94.
• Différentes explorations peuvent être proposées : [7] Corley DA, Kubo A. Body mass index and gastresophageal reflux
• L’endoscopie œso-gastro-duodénale détecte les disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gas-
complications chirurgicales (sténoses, ulcères, troenterol 2006;101(11):2619—28.
pénétration d’anneaux et fistules) et les signes [8] El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Obesity is an
indirects de reflux (œsophagite, EBO) ; independent risk factor for GERD symptoms and erosive eso-
• La TDM avec opacification haute peut objectiver une phagitis. Am J Gastroenterol 2005;100(6):1243—50.
complication chirurgicale (dilatation oesophagienne, [9] Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kahrilas
PJ, et al. a challenge to esophagogastric junction integrity.
hernie hiatale, fistules, dilatation ou sténose
Gastroenterology 2006;130(3):639—49.
gastrique) ;
[10] Shepherd K, Hillman D, Holloway R, Eastwood P. Mechanisms
• La pH-impedencemétrie permet d’identifier et de
of nocturnal gastresophageal reflux events in obstructive sleep
différencier les reflux acides et biliaires ; apnea. Sleep Breath 2011;15:561—70.
• La manométrie peut mettre en évidence une [11] Jones TF, Lin Z, Sarosiek I, Moncure M, McCallum RW. Assess-
dysmotilité œsophagienne. ment of gastric emptying and myoelectric activity in the
• Le traitement de la dysmotilité œsophagienne, en morbidly obese patients. Gastroenterology 2001;120:A1500.
particulier du RGO, est avant tout médical. En [12] Xing J, Chen JDZ. Alterations of gastrointestinal motility in
cas d’échec du traitement médical, un traitement obesity. Obes Res 2004;12(11):1723—32.
chirurgical est recommandé : ablation de l’AGA, [13] Burton PR, Yap K, Brown WA, et al. Changes in satiety, supra and
infraband transit, and gastric emptying following laparoscopic
conversion de la SG en BGY ou du BGO en BGY.
adjustable gastric banding: a prospective follow-up study. Obes
• Un suivi endoscopique régulier est recommandé
Surg 2011;21:217—23.
après SG et BGO, afin de ne pas méconnaître un EBO [14] Burton PR, Brown WA, Laurie C, Hebbard G, O’Brien PE.
ou une œsophagite associés à des épisodes de reflux Mechanism of bolus clearance in patients with laparoscopic
asymptomatiques. adjustable gastric bands. Obes Surg 2010;20:1265—72.
• Le dumping syndrome est dû au passage accéléré [15] Neaf M, Mouton WG, Naef U, Van der Weg B, Maddern GJ, Wag-
des aliments dans l’intestin. Les symptômes du ner HE. Esophageal dysmotility disorders after laparoscopic
dumping syndrome précoce (1 heure après la prise gastric banding — an underestimated complication. Ann Surg
de nourriture) sont des douleurs abdominales, 2011;253:285—90.
des nausées, des diarrhées, une hypotension, [16] Dargent J. Esophageal dilatation after laparoscopic gastric ban-
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une tachycardie et une fatigue postprandiale. Le
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dumping syndrome tardif est caractérisé par une
after laparoscopic adjustable gastric banding: a reversible side
hypoglycémie et une hyperinsulinémie 1 à 3 h après effect? Obes Surg 2012;22(5):704—11.
la prise de nourriture. [18] Tchokouani L, Jayaram A, Alenazi N, Fernandez Ranvier G,
• Une HGPO peut confirmer le diagnostic de dumping Sam G, Kini S. The long-term effects of the adjustable gas-
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S40
ScienceDirect
MISE AU POINT
Constipation iatrogène en hospitalisation de

chirurgie digestive夽
Iatrogenic constipation in gastro-intestinal surgery
L. Diebakate-Scordamaglia a, C.S. Voican a,b,

G. Perlemuter a,∗,b
a
Hepato-gastroenterology and nutrition, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 32, rue des
Carnets, 92190 Clamart, France
b
Université Paris-Saclay, Inserm U996, Inflammation, Microbiome and Immunosurveillance,
92140 Clamart, France
MOTS CLÉS Résumé La constipation en contexte postopératoire est un événement fréquent qui met en
Constipation jeu des facteurs médicamenteux, chirurgicaux et hygiénodiététiques. La motricité intestinale
iatrogène ; peut être altérée par l’inflammation intestinale secondaire à une chirurgie, par la prise de
Complexe médicaments tels que les morphiniques, les hypnotiques, les antisécrétoires, les anesthésiants
migrant-moteur ; ou par des modifications fonctionnelles dont la physiopathologie reste mal connue. Les traite-
Ogilvie ; ments laxatifs disponibles sont nombreux. On retrouve dans l’usage courant les laxatifs de lest
Constipation induite et les laxatifs osmotiques ainsi que les laxatifs d’action locale tels que les suppositoires et les
aux opiacés lavements. Les laxatifs stimulants doivent jouer un rôle dans la prise en charge à court terme
des constipations persistantes. Les antagonistes des récepteurs 5-HT4 sont recommandés dans
la constipation réfractaire. D’autres thérapeutiques laxatives spécifiques peuvent également
être proposées comme la méthylnaltrexone dans la constipation induite aux opiacés ou encore
la néostigmine dans le syndrome d’Ogilvie. Ainsi la prévention et la détection précoce d’une
constipation iatrogène en hospitalisation postopératoire ou non est essentielle et la connais-
sance de moyens médicamenteux et non médicamenteux permet d’améliorer le confort du
patient et de réduire la durée des troubles moteurs digestifs notamment en postopératoires.
KEYWORDS Summary Postoperative constipation occurs relatively frequently, and can involve drug-
Iatrogenic related, surgical and life-style and dietary factors. Gastro-intestinal motility can be altered
constipation; by inflammation, surgery, opioid medications, hypnotics, anti-secretory or anesthetic drugs or

Adresse e-mail : gabriel.perlemuter@aphp.fr (G. Perlemuter).
L. Diebakate-Scordamaglia, C.S. Voican and G. Perlemuter
by functional modifications for which the physiopathology is not well defined. There are a num-
Migrating motor ber of laxatives available. These include bulk laxatives, osmotic laxatives and locally acting
complex; laxatives such as suppositories and enemas. Stimulant laxatives have a role to play in the short-
Ogilvie syndrome; term management of persistent constipation. 5-HT4 receptor antagonists are recommended in
Opioid-induced refractory constipation. Other specific therapeutic laxatives can be proposed such as methyl-
constipation naltrexone in opioid-induced constipation or neostigmine in Ogilvie’s syndrome. The prevention
and/or early detection of iatrogenic constipation, whether postoperative or not, is essential
and the knowledge how to improve patient comfort and reduce the duration of gastro-intestinal
motor disorders with specific drugs or other means is essential, particularly the postoperative
period.
Introduction digestive, elle-même composée de deux strates : une couche

interne circulaire et une couche externe aux fibres mus-
La polymédication est en constante augmentation dans la culaires lisses d’orientation longitudinale. L’innervation est
population occidentale du fait du vieillissement, ainsi que assurée par des plexus nerveux intramuraux : le plexus de
des effets indésirables des médicaments qui se cumulent Meissner situé au sein de la sous-muqueuse et le plexus
et dont l’imputabilité est difficile à déterminer. L’appareil d’Auerbach situé entre les deux couches de la musculeuse.
digestif est le site le plus fréquent de ces effets indésirables, Les stimuli contractiles proviennent de plusieurs sources et
représentant 20 à 40 % d’entre eux, dont la majorité est varient selon le niveau de distalité du tube. On retiendra :
liée à des troubles du transit. L’âge, le sexe féminin et la • l’influx myogène spontané qui correspond à la contrac-
prise concomitante de plusieurs médicaments sont des fac- tion indépendante et cyclique des cellules musculaires
teurs de risque majeurs de troubles de la motilité induits lisses. Originaire de la couche longitudinale, il s’étend
par les médicaments [1,2]. L’enjeu principal de la connais- vers la couche musculaire circulaire avec une fréquence
sance de la iatrogénie digestive est d’améliorer au plus la décroissante à distance du pylore ;
tolérance afin d’assurer la meilleure observance possible • l’influx nerveux intrinsèque : les plexus d’Auerbach et de
des stratégies thérapeutiques. Le rôle clé du profession- Meissner stimulent la progression du bol alimentaire sous
nel de santé est d’identifier les prises médicamenteuses à contrôle du nerf vague ;
risques dans le but d’informer le patient a priori et de pré- • l’influx nerveux extrinsèque prend son origine dans le
venir les effets indésirables, ce qui est parfois difficile du système nerveux autonome avec le système parasympa-
fait de la multiplicité des prescriptions et du large spectre thique cholinergique au départ des racines S1—S3 ; il est
de molécules actuellement sur le marché. Le contexte transmis par les nerfs pelviens qui jouent un rôle stimu-
péri-interventionnel complexifie la démarche d’imputation lateur sur la motilité digestive contrairement au système
médicamenteuse du fait des effets secondaires de la chirur- sympathique issu de la corne antérolatérale médullaire
gie elle-même sur le transit intestinal qui se confondent avec qui joue un rôle inhibiteur [3].
ceux des médicaments. De plus, la gestion des troubles de
la motilité intestinale d’un point de vue thérapeutique est Au niveau de l’intestin grêle, on observe une modifi-
rendue difficile par le manque de procédures standardisées cation de l’activité contractile en fonction des repas. En
et la pluralité des options thérapeutiques disponibles. période de jeûne, la contractilité grêlique est caractérisée
Cette mise au point a pour objectif de présenter à tra- par un motif de contractions cycliques où se succèdent des
vers une approche pratique les connaissances actuelles sur vagues de contractions lentes progressivement ponctuées
les interactions entre les médicaments communément utili- de pics contractiles rapides de plus en plus rapprochés et
sés en hospitalisation de chirurgie et la motilité intestinale, organisés jusqu’à atteindre un maximum. Secondairement,
ainsi que la prévention de ces effets indésirables et les stra- ces pics rapides décroissent et cèdent pour permettre un
tégies thérapeutiques possibles pour leurs prises en charge. retour à l’état initial avec des vagues contractiles lentes.
Nous débuterons par une description des mécanismes phy- Ce phénomène s’appelle le complexe migrant-moteur (CMM)
siologiques de la motricité digestive, puis nous présenterons [4]. Il débute dès le duodénum et évolue de façon indé-
les stratégies thérapeutiques disponibles pour la prise en pendante à plusieurs endroits de l’intestin grêle jusqu’au
charge de la constipation et enfin nous proposerons une cæcum, de telle sorte que chaque point du tube digestif est
approche du bilan médicamenteux du patient de chirurgie en à une phase différente du segment adjacent et que chaque
décrivant l’impact sur la motilité digestive des principales cycle complet dure environ 1 h 30. À la suite d’un repas,
classes médicamenteuses utilisées en chirurgie digestive. le CMM est inhibé et laisse place à une contractilité accrue
de l’ensemble de l’intestin grêle dès le début de l’ingestion
alimentaire. On retrouve deux phénomènes contractiles :
Physiologie de la motilité intestinale • la segmentation, secondaire à la contraction de la muscu-
leuse circulaire, qui permet le mélange du bol alimentaire
L’activité de propulsion du bol alimentaire dans le tube et majore son contact avec la surface de la muqueuse
digestif est assurée par la tunique musculeuse de la paroi digestive ;
S60
• le péristaltisme secondaire à la contraction conjointe des • les déséquilibres hydroélectrolytiques (hypokaliémie,

couches circulaire et longitudinale permettant la progres- hyponatrémie, hypomagnésémie) ;
sion distale du bol alimentaire. • la diminution de la vascularisation locale responsable
d’hypoxie transitoire ;
Au niveau du côlon, on distingue trois « mouvements » • l’alitement ;
contractiles en fonction de la région colique : • ou encore les substances médicamenteuses.
• l’anti-péristaltisme du côlon droit, faisant refluer les
selles semi-liquides vers le cæcum ; Enfin, la mise à jeun ou la pose d’une sonde nasogastrique
• le péristaltisme colique permettant la progression des en aspiration ne permettent pas la stimulation des réflexes
selles solides vers la distalité ; physiologiques de la digestion par la prise alimentaire tel
• le péristaltisme terminal du côlon sigmoïde moteur du que le réflexe gastrocolique ou la stimulation de la contrac-
stockage rectal progressif et déclencheur in fine de la tion grêlique ; et favorise donc le modèle moteur de jeûne
sensation de besoin. au niveau de l’iléon et du côlon.
Les stimuli physiologiques de la motricité colique sont

nombreux et mal connus. Le côlon transverse pourrait être Prise en charge du ralentissement du
considéré comme le pacemaker colique ; mais la présence transit en hospitalisation
d’aliment dans l’estomac et le duodénum sont également
des facteurs majeurs de stimulation de la motricité colique, Prévention
on parle d’ailleurs de réflexe gastrocolique [3].
Une hospitalisation regroupe de nombreux facteurs favori-
sant le ralentissement du transit : baisse d’activité physique
voire clinophilie, changement de régime alimentaire, prises
Physiopathologie de la constipation aiguë médicamenteuses, majoration du stress métabolique secon-
iatrogène daire au motif d’hospitalisation. Ainsi, il est essentiel
d’anticiper ce risque et la bonne façon d’appréhender une
Les mécanismes physiopathologiques du ralentissement du constipation est avant tout de la prévenir.
transit postopératoire sont nombreux, complexes, encore Il est souvent recommandé de promouvoir les mesures
mal connus, et le résultat de la combinaison de la iatrogénie hygiénodiététiques telles qu’une alimentation riche en
chirurgicale et médicamenteuse. fibres (> 25 g de fibres par jour) et une hydratation suffisante
Il a été montré que l’intervention chirurgicale sur le avec des apports hydriques > 1,5 L/jour. Mais des études
tube digestif induit un afflux de leucocytes au niveau de récentes contredisent ces principes en ayant mis en évi-
la muqueuse intestinale ce qui altère sa motilité [5]. dence l’absence d’accélération du transit ni d’augmentation
La réponse inflammatoire secondaire à la chirurgie abdo- du volume et de la fréquence des selles par la majoration
minale semble donc jouer un rôle important dans la mise au de l’apport hydrique [9].
repos fonctionnelle du transit. Les traumatismes tissulaires Ainsi, une limitation de la sédentarité avec un lever
peropératoires stimulent la production locale de cytokines précoce postopératoire et une présentation quotidienne à
pro-inflammatoires activant le pool de cellules inflamma- la selle permettent une meilleure stimulation de la moti-
toires locales résultant en une inhibition du stimulus de lité digestive, favorisant le maintien du transit durant
la motilité digestive. La déplétion des macrophages rési- l’hospitalisation.
dents de la musculeuse intestinale chez le rongeur diminue
la sécrétion postopératoire de cytokines pro-inflammatoires Options médicamenteuses
(IL1␤, IL6, ICAM1, MCP1) et prévient l’iléus [6]. De plus,
l’inhibition de la Janus kinase 1 (JAK1), une tyrosine-kinase Un ralentissement du transit est souvent inévitable lors
impliquée dans la réponse inflammatoire cellulaire, a permis d’une hospitalisation. Même s’il n’existe pas de définition
de prévenir la réponse inflammatoire intestinale postopéra- précise de la durée d’absence de selles nécessitant une
toire et l’iléus chez la souris [7]. Ces résultats suggèrent prise en charge médicamenteuse, une absence prolongée
qu’un mécanisme inflammatoire participe à la genèse de de selles en hospitalisation doit être traitée.
l’iléus postopératoire chez l’homme. Cette hypothèse est En première intention, l’utilisation de laxatifs osmo-
renforcée par l’observation chez l’homme d’une diminution tiques ou de laxatifs mucilagineux est adaptée pour prendre
de la durée de l’iléus lors de l’utilisation de certains anti- en charge une constipation transitoire. Les laxatifs mucilagi-
inflammatoires (kétorolac) et à l’inverse d’un iléus prolongé neux, également appelés laxatifs de lest, comme l’ispaghul,
en cas de chirurgie réalisée en contexte très inflammatoire sont constitués de polysaccharides non absorbables qui
comme une péritonite purulente [8]. retiennent plusieurs fois leur masse en eau permettant
L’inflammation locale entretient également l’inhibition une majoration du volume des selles et ainsi une pro-
de la motricité en stimulant le système nerveux sympathique gression du bol alimentaire [10]. Leurs effets indésirables
par l’activation des nerfs splanchniques et en inhibant le sys- sont semblables à ceux d’une majoration de consommation
tème nerveux parasympathique aboutissant à une balance de fibres, c’est-à-dire des ballonnements et des flatu-
favorisant l’inhibition de la motilité digestive. La douleur lences. Les laxatifs osmotiques purs comme le polyéthylène
et l’anxiété sont également actrices de ce déséquilibre en glycol, ou les laxatifs osmotiques sucrés comme le lactu-
majorant le tonus sympathique. lose, agissent par une augmentation de l’hydratation des
L’inhibition des plexus nerveux intrinsèque du tractus selles favorisant le passage de l’eau dans la lumière diges-
intestinal peut être également induite par d’autres fac- tive par leur activité osmotique. Les laxatifs osmotiques
teurs : sucrés agissent également en modifiant la constitution
• des facteurs hormonaux comme le VIP, la substance P, le du microbiote intestinal [10]. L’utilisation de laxatifs
NO local ; lubrifiants tels que l’huile de paraffine est également
S61
recommandable puisqu’ils permettent une meilleure pro- Thérapeutiques médicamenteuses en

gression des selles par leur action lubrifiante ; mais ils sont
à favoriser dans le cas des constipations plutôt terminales
hospitalisation de chirurgie et motilité
[10]. Les moyens physiques locaux d’évacuation des selles intestinale
tels que les suppositoires et les lavements peuvent être pro-
posés lorsque la constipation est d’origine terminale. Les Selon le dictionnaire VIDAL en 2013, 33 % des 11 475 spé-
suppositoires ont prouvé leur efficacité, qu’ils agissent par cialités disponibles sur le marché français ont comme effet
lubrification (suppositoire de glycérine), ou par stimulation indésirable potentiel une constipation [11]. Certaines sont
du réflexe rectocolique excitateur (l’association tartrate fréquemment utilisées dans le contexte périchirurgical ren-
acide de potassium-bicarbonate de sodium). Les lavements dant leur imputabilité particulièrement difficile du fait de
rectaux, avec action laxative (l’association phosphate diso- l’intrication avec les effets de la chirurgie elle-même qui
dique dodécahydrate-phosphate monosodique dihydrate entraîne un ralentissement du transit en période postopéra-
ou l’association sodium citrate-sodium laurylsulfoacétate- toire.
sorbitol) ou non tels que les grands lavements à l’eau et à
l’huile de paraffine peuvent aussi être d’une grande aide. Opiacés et constipation
Ce type de traitement peut être proposé à la sortie d’une
hospitalisation. Constipation induite des opiacés
En cas d’échec, on peut avoir recours à des laxatifs sti- Appartenant à la famille des opiacés, on retrouve les antal-
mulants. Les laxatifs stimulants ou irritants (le séné, le giques de palier 2 comme la codéine et le tramadol ainsi
bisacodyl, le picosulfate de sodium) permettent eux une que les antalgiques de palier 3 ou opioïdes forts, tels que
réelle activation de la motricité intestinale, contrairement la morphine, l’oxycodone, le fentanyl, l’hydromorphone ou
aux deux classes précédentes qui agissent sur la modifica- encore la méthadone [14]. Ils agissent par une stimulation
tion des caractéristiques physiques des selles. Ils favorisent des récepteurs ␮-opioïdes au niveau de différents tissus avec
également la sécrétion d’eau dans la lumière digestive. Très une action variable en fonction de la sensibilité individuelle
efficaces, leur utilisation prolongée n’est pas recommandée du patient, de l’âge, de la fonction rénale et du type de
du fait du risque de colite aux laxatifs. douleur.
En cas de constipation réfractaire, un antagoniste des Leur activité analgésique est assurée par leur action
récepteurs-5HT4, le prucalopride, a une indication res- centrale sur le système nerveux grâce au passage de la
treinte à la constipation réfractaire aux laxatifs usuels. En barrière hématoencéphalique, alors que leur action sur les
effet l’action anti-5HT4 a un rôle prokinétique sur la motilité tissus périphériques est responsable de leurs effets indési-
digestive, et l’utilisation de prucalopride à doses journa- rables dont l’atteinte digestive, décrite par les anglo-saxons
lières de 2 à 4 mg, a permis de mettre en évidence une par l’expression « Opiate-Induced Bowel Disorder (OIBD) »,
augmentation significative du nombre d’évacuations com- plus particulièrement la constipation induite par les opiacés
plètes à la 4e semaine de traitement [11]. Il est important (CIO) (Opiate-induced Constipation [OIC]). La CIO touche
de spécifier la fréquence des céphalées (17 %), nausées et entre 41 % [9] et 80 % des patients prenant un opioïde
douleurs abdominales (13 %), secondaires à la prise de ce per os pendant au moins 8 semaines pour une douleur
traitement ; mais ces effets indésirables sont le plus souvent non cancéreuse [11,15]. La CIO se caractérise le plus sou-
transitoires. vent par un syndrome dyschésique avec des efforts de
La Fig. 1 propose un algorithme de prise en charge thé- poussée intenses du fait d’une altération de la motilité
rapeutique. gastro-intestinale ainsi que de la sécrétion digestive. La
CIO est responsable d’une élévation importante du nombre
de consultations aux urgences et en milieu spécialisé, du
nombre d’hospitalisations et de la durée de séjour en hos-
Traitement chirurgical de la constipation pitalisation [16]. Certains facteurs de risque d’apparition
d’une CIO ont été identifiés : la préexistence d’une consti-
La chirurgie est évidemment un traitement de dernier pation, la réduction de la mobilité du patient, l’association
recours dans le cadre de la constipation fonctionnelle. Elle à d’autres traitements ralentisseurs du transit, et une durée
peut également être nécessaire dans de rare cas de cons- de traitement longue [11]. En effet le phénomène de tolé-
tipation aiguë, notamment dans les syndromes d’Ogilvie rance aux morphiniques ne s’applique pas dans la CIO et la
pré-perforatif où une colostomie de décharge voire une constipation persiste même après un usage prolongé contrai-
colectomie peuvent être nécessaires [12]. rement aux autres effets indésirables des opiacés tels que
La colectomie avec anastomose iléorectale est la chirur- les nausées/vomissements.
gie la plus fréquemment réalisée dans la prise en charge Devant un patient sous morphiniques au long cours ayant
de la constipation chronique réfractaire. Une méta-analyse des douleurs abdominales, il est nécessaire d’éliminer systé-
regroupant les résultats de 85 essais a mis en évidence une matiquement un syndrome occlusif morphino-induit. Notons
efficacité de la colectomie chez les personnes atteintes de qu’un diagnostic différentiel essentiel à éliminer est le
constipation chronique avec une satisfaction globale éva- syndrome d’intestin narcotique [1]. Cette réaction para-
luée à 85,6 % et une majoration du nombre de selles. doxale de neuro-inflammation secondaire à l’activation de
Premièrement, il est essentiel de noter que l’ensemble des la microglie médullaire par les morphiniques est respon-
études incluses dans cette analyse ont un niveau de preuve sable de douleurs abdominales intenses nécessitant non pas
faible avec une durée de suivi courte ; secondairement les une majoration de l’analgésie par morphiniques mais au
complications secondaires à la colectomie qui ont été repor- contraire une diminution des doses d’opioïdes et/ou une
tées sont nombreuses (reprise chirurgicale dans 13,3 % des rotation des opiacés [11].
cas, 0,4 % de décès). Les effets indésirables fonctionnels à Les morphiniques n’ayant pas d’« effet plafond » sur la
long terme sur le transit sont également retrouvés chez une courbe dose/effet, le facteur limitant leur prescription est
minorité de patients [13]. leur toxicité [17]. Ainsi, une des méthodes recommandées
S62
Figure 1. Algorithme de prise en charge thérapeutique de la constipation postopératoire.
pour limiter les effets indésirables des opioïdes tout en hygiénodiététiques (majoration de l’apport de fibres dans
conservant une action analgésique suffisante est la rotation l’alimentation, hydratation > 1,5 L/jour), présentation à la
des opioïdes. Cette technique est fondée sur le phénomène selle quotidienne (le matin après le petit-déjeuner, en vue
de tolérance, plus précisément le phénomène de tolérance de stimuler le réflexe gastrocolique) et de traitements laxa-
croisée incomplète : l’habituation physique d’un patient à tifs systématiques à toute prescription de morphinique. En
un opioïde peut se traduire par une tolérance partielle aux effet, la prescription de laxatifs doit être systématiquement
autres molécules de la famille, aussi bien au niveau des associée à toute prescription de morphiniques, peu importe
effets analgésiques que des effets secondaires [18]. Ainsi, la voie d’administration, et ce dès le premier jour. Clas-
une rotation des opiacés permettra de tolérer des effets siquement, on débute par des laxatifs osmotiques, mais si
indésirables acquis avec une molécule tout en conservant cela n’est pas suffisant des laxatifs stimulants doivent être
une équianalgésie. Sur le plan physiopathologique, plusieurs proposés.
hypothèses sont avancées : la stimulation de différents sous- Néanmoins, cette prévention à ses limites et l’apparition
types de récepteurs ␮-opioïdes en fonction des molécules d’une constipation sous morphiniques est parfois inévitable.
utilisées et la limitation de l’accumulation des métabolites Ainsi, des traitement antagonistes des effets périphériques
actifs comme le M6-G par le changement de molécules [14]. des opioïdes ont été développés et ont prouvé leur efficacité
En pratique, un changement d’opioïde fort doit être [16] : les PAMORAs (Peripherally Acting Mu-Opioid Receptor
mis en place devant des effets indésirables réfractaires Antagonists). L’absence de passage de la barrière hématoen-
en utilisant les tables d’équianalgésie pour déterminer céphalique de ces molécules leurs permet d’avoir un effet
l’équivalence de dose. Il est important de noter que le antagoniste sur les effets secondaires des morphiniques tout
niveau de preuve des ratio d’équianalgésie est pauvre et en ne diminuant pas l’effet analgésique central et sans pro-
qu’il faudra toujours adapter les doses à la clinique, à l’âge voquer de syndrome de sevrage.
et à la fonction rénale, surtout lorsque les doses de morphine La méthylnaltrexone, tête de file des PAMORAs, a une
sont importantes où les écarts de conversion sont les plus indication pour la constipation liée aux opioïdes réfractaire
grands [14]. La morphine est utilisée le plus souvent en pre- au traitement par laxatifs non spécifiques décrits antérieu-
mière intention, l’on pourra avoir recours à la méthadone, rement. Son administration se fait par voie sous cutanée à
à l’oxycodone, l’hydromorphone ou encore au fentanyl. des doses de 8 mg (soit 0,4 mL de solution pour les patients
pesant de 38 à 61 kg) à 12 mg (soit 0,6 mL de solution pour les
patients pesant de 62 à 114 kg) à raison de 4 à 7 injections
Traitements de la constipation induite par les par semaine [19]. Une adaptation des doses est recomman-
morphiniques dée en cas d’insuffisance rénale modérée (dose divisée de
moitié) mais pas en cas d’insuffisance hépatique modérée.
La première étape dans la prise en charge de la CIO est
En revanche, une insuffisance rénale terminale et/ou une
sa prévention qui consiste en l’association de mesures
S63
insuffisance hépatique sévère sont des contre-indications si échec à 12 h un protocole avec injections répétées 4 fois
formelles à l’utilisation de ce médicament. Une occlusion par jour à dose de 0,25 mg [21].
gastro-intestinale mécanique et un abdomen chirurgical aigu Ce traitement peut être prolongé dans les cas de syn-
sont également des contre-indications en raison du risque drome d’Ogilvie récidivants, ou bien relayé par la forme
de perforation gastro-intestinale [19]. Les laxatifs usuels orale.
doivent être arrêtés dès le commencement du traitement En seconde intention, la décompression colique peut être
par méthylnaltrexone. En effet, l’effet laxatif rapide et prise en charge de manière mécanique par la pose d’une
intense de la méthylnaltrexone a montré une reprise du sonde rectale permettant une levée des selles avec débâcle.
transit à 4 h de la prise chez 40 % des patients sous mor- En cas d’échec l’exsufflation colique par voie endoscopique
phiniques atteints de cancer métastatique et chez 38 % des peut être proposée.
patients dans un contexte postopératoire [16]. Les effets En dernière intention, le recours à la chirurgie reste
indésirables les plus fréquemment observés chez les patients possible. Les techniques de cæcostomie ou colectomie
exposés à la méthylnaltrexone sont des douleurs abdomi- segmentaire restent les procédures les plus fréquemment
nales, des nausées, une diarrhée et des flatulences. Une proposées [13].
corrélation entre l’intensité des crampes abdominales et la L’iléus postopératoire lui concerne aussi bien l’intestin
rapidité de la reprise du transit a été observée [16]. grêle que le côlon. L’iléus correspond à un arrêt transi-
toire de la motilité intestinale efficace après une chirurgie,
responsable d’un arrêt du transit et d’une intolérance
Syndrome d’Ogilvie et Iléus fonctionnel à la prise alimentaire [15]. Toute chirurgie abdominale
L’analgésie postopératoire est souvent assurée par des est à risque d’iléus. Néanmoins, sa sévérité dépend du
morphiniques. Ceci rend la démarche diagnostique type d’intervention. Ainsi, une appendicectomie ou une
d’imputabilité d’une constipation postopératoire encore hystérectomie sont les interventions les moins à risque
une fois plus complexe du fait de la fréquence de l’iléus de complication par iléus alors que la résection grêlique
postopératoire et du syndrome d’Ogilvie dans ce contexte. entraîne un iléus dans 19,2 % des cas [21]. Son apparition
Le syndrome d’Ogilvie, responsable d’une dilatation est quasi systématique après résection digestive et est liée
pathologique du côlon sans obstruction mécanique sous- à un ensemble de facteurs précédemment décrit dans le cha-
jacente, est due à une adynamie colique se développant pitre physiopathologie. L’iléus est un déterminant majeur de
sur plusieurs jours, secondairement à une dysfonction du la durée de séjour après chirurgie abdominale. Il est prévenu
système nerveux myentérique. Sa physiopathologie est mal au mieux en favorisant la cœlioscopie à la laparotomie et en
connue. Ce phénomène intervient majoritairement chez les prônant une mobilisation précoce en période postopératoire
patients ayant de multiples comorbidités, en contexte de [22].
sepsis ou de traumatisme et en période postopératoire. La mise en place de protocoles de réhabilitation en
Le risque de cette distension, comme dans tout syndrome périopératoire permettent un rétablissement plus rapide du
occlusif, est l’ischémie de la paroi digestive voire une per- transit intestinal : évitement des préparations coliques en
foration avec une mortalité allant de 25 à 50 % en cas préopératoire, respect du jeûne préopératoire, antibiopro-
de complication. La prise en charge repose avant tout sur phylaxie le cas échéant, favoriser la cœlioscopie, éviter
la décompression première du tractus gastro-intestinal en la pose d’une sonde nasogastrique, débuter l’alimentation
posant une sonde nasogastrique en aspiration douce et en entérale au plus vite et favoriser un lever précoce [23]. En
laissant le patient à jeun [13]. Une prise en charge des fac- effet, une alimentation entérale précoce dans les 48 pre-
teurs déclencheurs tels que le contrôle d’un sepsis, ainsi mières heures postopératoires permet une accélération de
que la correction de troubles hydroélectrolytiques favori- la reprise du transit et un raccourcissement de la durée
sant la constipation sont indispensables. L’hypocalcémie a de séjour des patients. Le dogme du jeûne postopératoire
été le déséquilibre ionique le plus fréquemment retrouvé jusqu’à l’émission de gaz ou de la première selle n’est
comme facteur favorisant le syndrome d’Ogilvie [20]. plus d’actualité. L’étude de la motilité digestive postopé-
L’hypokaliémie, l’hypophosphorémie et l’hypomagnésémie ratoire a mis en évidence que la reprise du péristaltisme
semblent également jouer un rôle majeur puisqu’elles sont n’est pas synchrone dans l’ensemble du tube digestif : ainsi
retrouvées chez un quart à un tiers des sujets [20]. l’intestin grêle récupère en 12—24 h alors que l’activité gas-
En cas de syndrome d’Ogilvie persistant, on pourra trique est retardée avec une récupération en 24—48 h et
avoir recours à un traitement par inhibiteur de l’activité colique est la dernière à reprendre en 3—5 jours
l’acétylcholinestérase, la néostigmine. Par son action [8]. Attendre la présence de gaz et de selles, c’est donc
anticholinestérasique et donc promotrice du système retarder la prise alimentaire de plusieurs jours sans béné-
nerveux parasympathique, la néostigmine permet une fice, voire retarder la reprise colique en ne stimulant pas
levée de l’occlusion digestive. Sur une étude contrôlée les réflexes gastrocoliques induits par la prise alimentaire.
randomisée menée sur 21 patients opposant néostigmine Il est donc recommandé de reprendre l’alimentation au plus
IV (11 patients) au placebo (10 patients), 10 patients du vite après la chirurgie en commençant par des plats légers
groupe néostigmine ont eu une reprise de transit avec et en petites quantités, et d’augmenter progressivement
correction de la distension colique dans la demi-heure en fonction de la tolérance clinique (douleur abdominale,
suivant l’injection contre aucun dans le groupe placebo vomissement, ballonnement) et de l’examen physique abdo-
[21]. En cas d’administration par voie IV (injection unique minal. La pose de sonde nasogastrique est également à
de 2 mg IV en 5 min) il est nécessaire de surveiller le utiliser uniquement pour un traitement de confort en cas
patient par un monitorage cardiaque pendant au moins de distension digestive ou de vomissements, et non plus de
une heure et d’avoir à disposition une seringue d’atropine façon systématique.
(0,6—1,2 mg IV chez l’adulte) en cas de survenue d’un Enfin, il est essentiel de ne pas confondre l’iléus
syndrome cholinergique [21]. Ainsi, une forme injectable postopératoire physiologique, plus ou moins aggravé par
par voie SC semble une alternative plus simple à mettre en la prise de morphiniques, avec l’effet secondaire intrin-
place avec un injection unique à la dose de 0,5 mg SC, ou sèque de la procédure chirurgicale réalisée (exemples :
S64
chirurgie rectale/sigmoïdienne et dyschésie ; ligature de Les anti-émétiques

l’artère mésentérique inférieure au cours de la résection
colique gauche et troubles de l’exonération fécale par Les sétrons sont des antagonistes des récepteurs sérotoni-
résection des fibres sympathiques du plexus mésentérique nergiques 5HT-3. Ils sont utilisés comme anti-émétique dans
inférieur). la prise en charge des vomissements post-chimiothérapie,
post-radiothérapie et postopératoire. Ils sont source de
Anesthésie et transit constipation dans environ 1/10—1/100 cas ; pouvant dans
de rares cas se compliquer d’iléus et d’occlusion intesti-
Peu de données sont disponibles sur les effets des médica- nale [11,27]. Cet effet de ralentissement du transit est
ments anesthésiants sur le transit. secondaire à une diminution de la sécrétion digestive et
Une étude rétrospective sur modèle animal (chien) a de la motilité. D’ailleurs, des études sont en cours pour
mis en avant que la durée d‘anesthésie, la position lors évaluer l’apport que pourraient avoir les sétrons dans le
de la chirurgie, les modes de ventilation et l’hypoxémie traitement du syndrome de l’intestin irritable à prédo-
peropératoire sont des facteurs de risque de diarrhée post- minance de diarrhée [28]. Il n’existe pas d’antidote ou
opératoire [24]. Aucun lien entre la motilité intestinale et d‘antagoniste recommandé contre les effets secondaires des
l’utilisation du propofol, anesthésique à effet hypnotique sétrons. Leur prise en charge repose donc sur l’association
rapide de courte durée, n’a été trouvé. à des traitements laxatifs, ou à un changement de classes
Aucun consensus n’existe concernant les méthodes médicamenteuses anti-émétiques en ayant recours aux cor-
d’anesthésie à privilégier pour une meilleure protection ticoïdes ou à l’aprépitant par exemple.
du transit lors d’une chirurgie abdominale. La méthode
d’anesthésie épidurale semble néanmoins permettre une
reprise précoce du transit [23]. L’anesthésie locale par admi- Conclusion
nistration de bupivacaïne en épidural au niveau thoracique
(T6—T8) en postopératoire pendant 48—72 h permettrait une La perturbation de la motricité digestive est un problème
diminution de l’iléus postopératoire en atténuant les sti- fréquent en cours d’hospitalisation ; source d’inconfort pour
muli afférents viscéraux et en réduisant le stimulus nerveux le patient et d’interrogation pour les soignants. La multipli-
sympathique. cité des mécanismes sous-jacents responsables d’assurer un
D’un point de vue théorique, les curares pourraient transit correct rend la démarche étiologique difficile, et ce
avoir un effet paralytique sur la motilité colique par d’autant plus en cas de contexte chirurgical. La prise de
leur action de saturation des récepteurs cholinergiques. morphiniques, les mises au repos fonctionnelles intestinales
En effet, les curares agissent en partie par un méca- et coliques postopératoires et les modifications hygiénodié-
nisme cholinergique, ce qui est confirmé par l’utilisation tétiques liées à l’hospitalisation (mise à jeun ou diminution
fréquente de néostigmine, molécule muscarinique, en des apports alimentaires, alitement, anxiété) sont les causes
fin de procédure chirurgicale pour arrêter l’effet des les plus fréquentes de constipation liée au soins. L’enjeu
curares [25]. est donc de la prévenir et de surveiller les patients pour la
Une étude observationnelle cas-témoins menée sur détecter et la traiter le plus efficacement possible.
165 patients admis en service de médecine a mis en
évidence une nécessité d’utilisation de laxatifs en cours
d’hospitalisation 2,7 fois plus fréquente chez les patients Points essentiels
ayant eu au moins une administration d’hypnotiques (ben- • Il existe de nombreuses molécules disponibles pour
zodiazépines, zolpidem tartrate, zopiclone), dont une la prise en charge d’un ralentissement du transit
majorité des cas était secondaire à l’injection de mida- dont l’utilisation doit être stratifiée en fonction de la
zolam [26]. Les mécanismes possibles pouvant expliquer sévérité, des étiologies et des échecs thérapeutiques
cet effet des hypnotiques sur la motilité digestive sont antérieurs.
l’action anticholinergique ainsi que la dépression du système • Le lever précoce et la reprise de l’alimentation dans
nerveux parasympathique induisant une baisse de la stimu- les premières 48 h postopératoire sont les piliers
lation contractile du système nerveux myentérique [15]. d’une reprise rapide du transit intestinal.
Aussi, l’action myorelaxante des benzodiazépines semble • Le bilan médicamenteux initial exhaustif est le
influencer directement l’influx myogène [15]. D’ailleurs les point de départ essentiel et indispensable de toute
molécules apparentées aux benzodiazépines (zopiclone, zol- démarche diagnostique d’un trouble de la motilité
pidem) sont connues pour avoir un effet myorelaxant moins intestinale iatrogène.
important, ce qui expliquerait leur atteinte moindre de la • La constipation induite par les opiacés doit être
motilité intestinale. prévenue par une prescription systématique de
laxatifs ; tout symptôme doit être traité par
Les antisécrétoires une thérapie laxative classique ou en utilisant les
nouvelles molécules efficaces.
Les inhibiteurs de la pompe à protons, par leur action • La cause iatrogène est toujours un diagnostic
inhibitrice sur la sécrétion acide gastrique, diminuent le d’élimination et il est donc essentiel de rechercher
volume des selles, ce que l’on observe d’ailleurs lorsqu’ils au préalable tous les diagnostics différentiels
sont utilisés dans la prise en charge des syndromes de
grêle court, mais ils ne sont pas responsables d’une
constipation pour autant. En revanche, en augmentant
le pH gastrique, les inhibiteurs de la pompe à protons
modifient le microbiote intestinal et favorisent le déve-
loppement de certaines bactéries pathogènes comme le G.P. a reçu des financements pour des déplacements pro-
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S65
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S66
ScienceDirect
MISE AU POINT
Troubles de la motricité anorectale :

troubles fonctionnels de la défécation et
incontinence fécale夽
Disorders of ano-rectal motility: Functional defecation disorders and fecal
incontinence
C. Desprez a,b, V. Bridoux c, A.-M. Leroi a,b,d,∗
a
Rouen University Hospital, Digestive Physiology Department, 76000 Rouen, France
b
Nutrition, Brain and Gut Laboratory UMR 1073, Rouen University, 76000 Rouen, France
c
Rouen University Hospital, Digestive Surgery Department, 76000 Rouen, France
d
Rouen University Hospital, INSERM CIC-CRB 1404, 76000 Rouen, France
MOTS CLÉS Résumé Les troubles fonctionnels de la défécation (TFDs) et l’incontinence fécale (IF) sont
Troubles anorectaux ; des pathologies fonctionnelles anorectales fréquentes, souvent invalidantes et qui alourdissent
Troubles fonctionnels les dépenses de santé. Les symptômes fonctionnels sont souvent multiples avec un che-
de la défécation ; vauchement entre eux qui rend difficile l’identification d’un mécanisme physiopathologique
Constipation ; responsable des troubles et compliquent la prise en charge thérapeutique. Une histoire clinique
Dyschésie ; détaillé, un calendrier défécatoire et une échelle de la consistance des selles, un examen cli-
Anisme ; nique avec toucher rectal sont nécessaires pour guider l’indication des examens fonctionnels
Dyssynergie anorectaux. À l’aide de la manométrie anorectale haute-résolution (3-D), de l’échographie
recto-anale ; endo-anale, de la (IRM) défécographie et autre imagerie, des tests électrophysiologiques, il est
Incontinence fécale ; possible de mieux définir et caractériser les mécanismes physiopathologiques sous-jacents res-
Mégarectum ; ponsables des troubles fonctionnels. Dans cette revue, nous présentons une mise au point sur
Microrectum les dernières connaissances concernant la physiopathologie, le diagnostic et la prise en charge
des TFDs, de l’incontinence fécale et des altérations de la capacité rectale (mégarectum,
microrectum).

∗ Auteur correspondant. Service de physiologie digestive, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France.
Adresse e-mail : anne-marie.leroi@chu-rouen.fr (A.-M. Leroi).
KEYWORDS Summary Functional defecation disorders (FDDs) and fecal incontinence (FI) are common
Anorectal disorders; anorectal disorders often distressing and significantly add to the health care burden. They
Defecation disorders; present with multiple, overlapping symptoms that can often obscure the underlying patho-
Constipation; physiology and can pose significant management dilemmas. A detailed history, stool diaries
Anismus; and visual scales of stool form, a careful digital rectal examination are needed to guide ano-
Recto-anal rectal physiology tests. With high-resolution (3-D) anorectal manometry, anal ultrasonography,
dyssynergia; (magnetic resonance) defecography and imaging, and neurophysiological tests, it is possible to
Fecal incontinence; define and characterize the underlying structural and functional abnormalities more accura-
Megarectum; tely. In this review, we present a succinct update on the latest knowledge with regards to the
Microrectum pathophysiology, diagnosis and management of FDDS, fecal incontinence and abnormalities of
rectal capacity (i.e; megarectum, microrectum).
Introduction mais doivent également avoir une évacuation rectale altérée

prouvée par au moins 2 des 3 tests suivants :
Les troubles fonctionnels de la défécation (TFDs) et • test d’expulsion du ballonnet anormal ;
l’incontinence fécale (IF) sont parmi les affections gastro- • résultat anormal de l’évacuation anorectale à la mano-
intestinales les plus répandues. Les TFDs peuvent toucher métrie anorectale ou à l’électromyographie du sphincter
jusqu’à 50 % des patients souffrant de constipation chro- anal avec électrode de surface (EMG) ;
nique et l’IF varie de 2 à 21 % dans la population générale, • évacuation rectale altérée à la défécographie sans lésion
avec une qualité de vie considérablement détériorée et pour anatomique.
les deux affections un poids important en matière de santé
publique [1]. Ainsi, les coûts directs et indirects annuels par Épidémiologie et physiopathologie
personne liés à l’IF sont estimés à 3521 $ en Europe et à
4410 $ aux États-Unis [2]. Cette revue aborde la définition, La constipation chronique représente le trouble gastro-
l’épidémiologie, les critères diagnostiques, les explorations intestinal le plus répandu dans la population générale, avec
et la prise en charge de ces troubles selon la classification une prévalence de 11 à 18 % selon les études [3]. Cependant,
de Rome IV, et fait également un focus sur les troubles de la prévalence des TFDs reste inconnue, principalement en
la capacité rectale (méga- et microrectum). Celle-ci four- raison de la nécessité de tests de laboratoire afin d’établir
nira aux cliniciens un document précieux pour aborder et un diagnostic positif [1,4]. Une dyssynergie à la manomé-
gérer les troubles anorectaux fonctionnels d’une manière trie anorectale peut être diagnostiquée dans des centres
progressive et logique. Les domaines de recherche future tertiaires chez plus de 50 % des patients souffrant de consti-
sont également évoqués. pation chronique [5], mais le taux de faux positifs reste élevé
[1]. La prévalence de la dyssynergie était 3 fois plus élevée
chez les femmes que chez les hommes dans une étude dans
un centre de soins tertiaires, mais la prévalence était simi-
laire entre les patients âgés et jeunes dans la même étude
Troubles fonctionnels de la defecation [5].
Définitions Les facteurs susceptibles de contribuer au développe-
ment des TFDs semblent être l’anxiété et/ou le stress
Le trouble fonctionnel de défécation (TFD) se caractérise psychologique, entraînant une augmentation de la tension
par une constipation avec une contraction paradoxale ou une musculaire squelettique [5]. En effet, la prévalence de
relaxation inadéquate des muscles du plancher pelvien (éga- l’anxiété, de la dépression, de troubles obsessionnels com-
lement appelée défécation dyssynergique ou anisme) et/ou pulsifs et des idées psychotiques et paranoïaques est plus
des forces propulsives inadéquates lors d’une tentative de élevée chez les patients atteints de défécation dyssyner-
défécation [1]. Ces troubles sont fréquemment associés à gique. Enfin, les abus sexuels sont plus fréquemment chez
des symptômes tels que des efforts de poussée excessifs, une les patients atteints de défécation dyssynergique, allant
sensation d’évacuation incomplète et une aide digitale pour jusqu’à 48 % des patients [6].
l’évacuation des selles [1]. Cependant, les symptômes seuls
ne permettent pas de distinguer avec certitude les patients Évaluation clinique et paraclinique
atteints de TFDs de ceux qui n’en ont pas [1]. Aussi, les cri-
tères de Rome IV ont récemment défini les TFDs en fonction L’approche diagnostique des TFDs est semblable à
des symptômes et des tests physiologiques. l’évaluation de n’importe quelle autre maladie gastro-
Pour satisfaire au diagnostic de TFDs selon les critères de intestinale (GI). Tout d’abord, il faut rechercher des signes
Rome IV, les patients doivent satisfaire aux critères cliniques d’alarme, comme un changement brutal des habitudes
de la constipation fonctionnelle (CF) et/ou du syndrome de intestinales (en particulier après l’âge de 50 ans), du sang
l’intestin irritable avec constipation (SII-C ; Encadré 1 ), dans les selles, une carence en fer, une perte de poids
S47
C. Desprez, V. Bridoux and A.-M. Leroi
Scale (BSFS) [8], et les calendriers défécatoires sont très

Encadré 1 : Critères de Rome IV pour la Constipation utiles pour décrire et caractériser avec précision les émis-
Fonctionnelle et le Syndrome du Côlon Irritable avec sions de selles des patients [7]. En effet, la consistance des
Constipation. selles est un meilleur marqueur du transit colique que leur
Les symptômes doivent être présents pendant les fréquence et peut donc aider au diagnostic de constipation
3 derniers mois avec apparition au moins 6 mois avant de transit plutôt qu’à celui de TFD [4]. D’autres symptômes
et sans pathologie organique. tels que des ballonnements, des douleurs et distension abdo-
• Douleur abdominale présente au moins 1 jour par minales et des symptômes non gastro-intestinaux tels que
semaine, pendant lequel la douleur est associée à l’asthénie et la détresse psychologique doivent également
au moins 2 des symptômes suivants : être notés afin d’évaluer si les critères de diagnostic du SII-
◦ Changement de la fréquence des selles, vers des C sont remplis. Enfin, les antécédents d’abus sexuels ou
selles peu fréquentes de traumatismes sexuels peuvent être importants quant à
◦ Changement dans la forme des selles, vers des l’étiologie des troubles, mais sans distinction claire entre
selles plus dures SII-C, CF ou TFDD [1].
◦ Liée à la défécation Cependant, il est important de savoir que les symptômes
• De plus, pour porter le diagnostic de SII-C, la seuls (effort de poussée excessif, sensation d’exonération
principale anomalie des selles des patients les jours incomplète et/ou utilisation de manœuvres digitales) ne
où celles-ci sont anormales est que, sur l’ensemble peuvent pas clairement différencier les SII-C, CF et TFD
des selles, 25 % soit de type Bristol 1 et 2 et moins [5,9]. En effet, deux tiers des patients avec dyssynergie
de 25 % soit de type 6 et 7. présenteraient une constipation de transit associée [5]. Par
Constipation fonctionnelle (CF) : ailleurs, il a été démontré que des difficultés défécatoires
• Les patients ne doivent pas avoir les critères étaient fréquemment associées à un SII-C (84 %) et à une CF
diagnostiques du SII-C ou de constipation induite par (68 %) [10].
les opioïdes. L’examen physique doit rechercher des signes d’alarme
• Les symptômes de CF doivent inclure au moins 2 des (masse abdominale, adénopathie), une maladie musculos-
éléments suivants : quelettique ou neurogène et doit comprendre un toucher
◦ Effort de poussée dans plus de 25 % des défécations rectal (TR) [7,11]. Une première étape d’inspection, à la
◦ Selles grumeleuses ou dures (Bristol type 1 et 2) recherche de fissures anales, de prolapsus hémorroïdaires
dans plus de 25 % des défécations et de prolapsus rectal ou génital est nécessaire. Le TR éva-
◦ Sensation de défécations incomplètes dans plus de lue le tonus basal du canal anal, la présence ou l’absence de
25 % des défécations selles et la recherche d’une masse, d’une sténose et d’une
◦ Sensation d’obstruction/blocage anorectal dans rectocèle. La contraction volontaire du sphincter anal et
plus de 25 % des défécations du muscle puborectal est ensuite évaluée en demandant au
◦ Manœuvres manuelles pour faciliter plus de 25 % patient de se retenir. Enfin, le patient est invité à pous-
des défécations ser, comme pour aller à la selle, pendant que l’examinateur
◦ Moins de 3 selles spontanées par semaine vérifie la contraction abdominale en plaçant une main sur
Sous-catégories de TFD : l’abdomen et cela afin d’évaluer la coordination recto-
(a) Critères diagnostiques d’une propulsion anale. L’examen sera considéré comme normal lorsqu’il
défécatoire inadéquate : forces propulsives sera observé une contraction abdominale, une relaxation du
inadéquates mesurées par manométrie avec ou sphincter anal et une descente périnéale. Si cela n’est pas le
sans contraction inappropriée du sphincter anal cas (absence de relaxation des muscles puborectaux et/ou
et/ou des muscles du plancher pelvien. du sphincter anal et/ou l’absence de contraction de la mus-
(b) Critères diagnostiques de la défécation culature abdominale), le diagnostic de TFDs sera évoqué. En
dyssynergique : contraction inappropriée du effet, le TR présente une spécificité de 87 % et une sensibi-
plancher pelvien mesurée avec l’EMG de surface lité de 75 % pour prédire les résultats de la dyssynergie par
ou la manométrie avec des forces propulsives comparaison à la manométrie anorectale [11]. Cette étape
adéquates pendant la tentative de défécation. de l’examen physique est instructive pour le clinicien et ne
Ces critères sont définis par des valeurs normales doit donc pas être négligée.
adaptées à l’âge et au sexe pour chaque technique. Des explorations anorectales doivent être réalisées
après l’échec d’un traitement conservateur (si possible
exclusion des médicaments responsables de constipation,
modifications alimentaires et du mode de vie) et des laxa-
inexpliquée et des antécédents familiaux de cancer colo- tifs de lest ou osmotiques ainsi que des suppositoires
rectal. En présence d’un de ces signes, des investigations et des lavements, car les TFDs répondent en géné-
spécifiques sont nécessaires pour éliminer une cause orga- ral moins au traitement de première intention [7]. Les
nique ou métabolique. Les cliniciens devraient également explorations anorectales comprennent le test d’expulsion
avoir à l’esprit que la constipation peut provenir de troubles du ballonnet, la manométrie anorectale et en deuxième
neurologiques comme la maladie de Parkinson ou d’une intention la défécographie si nécessaire [7], mais, à
prise médicamenteuses tels que les opiacés, les inhibiteurs ce jour, il n’existe pas de test diagnostique unique de
calciques et les antidépresseurs tricycliques [1,7]. En référence, tel que notifié dans les critères de Rome
l’absence de causes organiques ou médicamenteuses ou de IV [1]. Le but de ces explorations est de diagnosti-
troubles anatomiques du plancher pelvien, une constipation quer le TFD et d’identifier ses mécanismes (c’est-à-dire
fonctionnelle (CF, SII-C, TFD) peut être suspectée [7]. des forces propulsives inadéquates avec ou sans contrac-
La durée et la nature des symptômes devront être prises tion inappropriée du sphincter anal et/ou des muscles
en compte dans l’évaluation des TFDs. Les échelles visuelles du plancher pelvien [1]) et ainsi d’orienter les mesures
de la forme des selles, en particulier la Bristol Stool Form thérapeutiques.
S48
et pour dyssynergie (c.-à-d. constatation d’une contraction

Encadré 2 : Classification de Londres pour anale anormale ou d’une relaxation anormale ; Fig. 1). Si
l’interprétation des troubles de la coordination le résultat du TEB est anormal avec une MAR montrant soit
rectoanale. une propulsion anormale ou une dyssynergie ou les deux, le
Cette classification nécessite à la fois les résultats diagnostic de TFDs est possible et doit être confirmé selon
d’un test d’exonération (expulsion du ballonnet ou les critères de Rome IV (2 sur 3 tests positifs parmi les tests
défécographie) et de la manœuvre de « poussée » sur suivants : MAR, TEB, défécographie, EMG).
la manométrie.
• Expulsion anormale avec dyssynergie : expulsion
Défécographie
prolongée avec un changement positif de pression
anale (contraction anale). Critère mineur. Cette technique d’imagerie évalue de manière dynamique
• Expulsion anormale avec faible propulsion : les changements morphologiques du rectum et du plancher
expulsion prolongée avec faible augmentation pelvien lors d’une tentative de défécation. En conséquence,
de la pression rectale. Critère mineur. cet examen peut détecter des anomalies anatomiques (rec-
• Expulsion anormale avec faible propulsion et tocèle, entérocèle, intussusception, prolapsus rectal et
dyssynergie : expulsion prolongée avec à la fois mégarectum) et également étudier des paramètres fonc-
faible augmentation de la pression rectale et un tionnels tels que l’angle anorectal et l’ouverture du canal
changement positif de pression anale (contraction anal au repos et pendant la poussée. La défécographie est
anale). Critère mineur. particulièrement utile lorsque les résultats du TEB et de la
• Expulsion normale avec résultats anormaux de la MAR sont équivoques ou contradictoires [7], mais ce test
manométrie ou de la coordination rectale : chacune est utilisé par plusieurs équipes comme modalité principale
des trois anomalies décrites ci-dessus avec une pour identifier les TFDs [14]. La défécographie au rayon X
expulsion normale. Critère non-concluant. est traditionnellement utilisée, mais la défécographie par
• Expulsion anormale avec résultats normaux de résonance magnétique (IRM-défécographie) est une tech-
la manométrie ou de la coordination rectale : nique disponible plus récente avec des avantages tels qu’une
expulsion prolongée avec pression rectale normale meilleure résolution et l’absence de rayonnement, mais elle
et changement normale de la pression anale. Critère est réalisée dans une position non physiologique [1]. Des IRM
non-concluant. permettant d’effectuer une exploration en position assise
Critères mineurs : c’est un profil qui est observé chez existent mais ne sont pas encore utilisées en routine dans
des patients présentant des symptômes anorectaux, cette indication.
mais peut également se voir chez des sujets témoins
en bonne santé et peut représenter un changement Temps de transit colique (TTC)
physiologique lié au développement du symptôme. Le temps de transit colique peut être mesuré à l’aide de
Critères non-concluants : c’est un profil qui est marqueurs radio-opaques, d’une capsule mobile sans fil [15]
observé chez des patients présentant des symptômes ou d’une scintigraphie du côlon [16]. La valeur de ces tests
anorectaux, mais également chez des sujets témoins. chez les patients atteints de TFD est faible [7]. En effet,
la constipation de transit (temps de transit allongé dans le
colon) peut exister de manière indépendante ou coexister
Test d’expulsion par ballonnet (TEB) avec les TFDs. Dans la littérature, jusqu’à deux tiers des
patients avec un TFD non traité peuvent avoir un ralentis-
Ce test évalue la capacité et le temps d’évacuation d’un bal-
sement du transit concernant le côlon [1]. De plus, le TTC
lonnet intra-rectal rempli avec 50 mL d’air ou d’eau tiède.
peut être amélioré après biofeedback en cas de défécation
Le temps normal d’expulsion du ballonnet varie entre 1 à
dyssynergique, ce qui suggère que ce problème peut être
2 minutes, selon la méthode utilisée [12]. Cependant, s’il
secondaire au trouble d’évacuation rectale [17].
a été démontré que le TEB est anormal chez une grande
proportion de patients atteints de TFD, ce test peut égale-
ment être normal chez les patients atteints de TFD qui sont Électromyographie anale de surface
capables de compenser par une poussée abdominale impor- les électrodes disposées sur un bouchon anal acrylique ou
tante et anormal chez des sujets asymptomatiques [7]. De collées sur la peau périnéale peuvent enregistrer une acti-
plus, la concordance des résultats du TEB et de la manomé- vité électromyographique anale moyennée. Cette technique
trie anorectale pour diagnostiquer la TFD est faible, ce qui est utilisée pour identifier une défécation dyssynergique,
explique pourquoi ce test n’est pas utilisé comme seul test lorsqu’il existe une réduction insuffisante du signal élec-
diagnostique et fait maintenant partie de la classification de tromyographique (réduction inférieure à 20 % du signal au
Londres pour l’interprétation des résultats de la manométrie repos) lors d’une tentative de défécation [18].
anorectale (MAR) comme détaillé ci-dessous [13].
Traitement
Manométrie anorectale
La prise en charge des TFDs doit être effectuée de manière
Cet examen comprend l’évaluation de la pression intra-
logique par étapes successives (Fig. 2) et tenir compte des
rectale et la mesure des pressions anales lors d’une tentative
symptômes, de la physiopathologie sous-jacente, de l’âge,
de défécation. La récente classification de Londres [13]
des comorbidités et des plaintes et attentes du patient [7].
fournit une interprétation des troubles de la coordination
anorectale et nécessite les résultats du test d’expulsion
(TEB ou défécographie) et de la manœuvre de « poussée » Traitement global conservateur
sur la MAR (Encadré 2 ). Cette classification utilise deux Tout d’abord, le clinicien devra écouter les préoccupations
termes descriptifs pour propulsion (c.-à-d. augmentation de du patient, lui donner une explication claire et compré-
l’adéquation de la pression rectale pendant la « poussée ») hensible de la pathophysiologie sous-jacente et fixer des
S49
Figure 1. Tracés de manométrie haute résolution qui sont généralement vus pendant la défécation chez sujets sains (A) et avec une
défécation dyssynergique (B). En cas de défécation normale, le sujet peut générer une bonne force de poussée (augmentation de la pression
intra rectale) et détendre simultanément le sphincter anal. En revanche, les patients avec une défécation dyssynergique présentent une
augmentation paradoxale de la pression du sphincter anal au cours des essais de défécation.
Figure 2. Proposition d’algorithme pour la prise en charge des troubles fonctionnels de la défécation.
S50
objectifs réalistes de traitement. La satisfaction du patient

et l’observance du traitement sont améliorées avec cette Encadré 3 : Critères de Rome IV pour l’incontinence
approche [4]. La thérapie initiale consiste en la correction fécale.
des problèmes associés tels que l’exclusion des médica- • Passage répété incontrôlé de matières fécales chez
ments constipants si cela est possible. Le bénéfice de un sujet d’au moins 4 ans.
l’enrichissement du régime alimentaire en fibres, semble se Critères depuis au moins 3 mois. Pour les travaux de
limiter aux fibres solubles (c’est-à-dire aux agents de lest recherche les symptômes doivent être apparus depuis
tels que l’enveloppe d’ispaghula et le psyllium), mais pas au moins 6 mois avec 2-4 épisodes sur 4 semaines.
aux fibres insolubles [7]. Il devrait également être recom-
mandé de commencer par une dose faible (comme 3—4 g par
jour) avec une augmentation progressive (jusqu’à 20—30 g [5,20]. Les traitements chirurgicaux ne sont actuellement
par jour), car les douleurs abdominales et les ballonnements pas recommandés dans le cas des TFDs. En raison d’un faible
peuvent être aggravés par les propriétés fermentescibles niveau de preuves, la neuromodulation sacrée ne devrait pas
des fibres. Les suppositoires et les lavements sont large- être utilisée pour la prise en charge des patients atteints de
ment utilisés par les patients atteints de TFDs mais, aucune TFDs [21]. Enfin, l’appendicostomie chirurgicalement créée
étude contrôlée évaluant leur utilité ou leur sécurité n’est pour l’administration de lavements coliques antérogrades
disponible chez ces patients [18]. ne semble pas être une solution efficace à long terme pour
les patients atteints de TFDs [21].
Laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques n’ont pas été systématiquement Recherches futures
évalués chez les patients atteints de TFDs, mais ils peuvent Le diagnostic des TFDs reste difficile, principalement en rai-
être efficaces et sont actuellement recommandés en cas son d’un important chevauchement entre les résultats des
d’échec de l’approche conservatrice générale [7]. D’autres explorations chez les patients symptomatiques et les sujets
médicaments plus récents, comme les laxatifs stimulants, asymptomatiques. Ces dernières années, une définition plus
les sécrétagogues, les prokinétiques n’ont pas été évalués précise du TFD a été élaborée. D’autres recherches devront
et ne sont pas recommandés dans le cas des TFDs. permettre de développer des outils plus précis pour diag-
nostiquer ces dysfonctionnements tels qu’une sonde munie
Traitement par biofeedback de multiples capteurs (capteurs de pression, de flexion, de
forme) permettant un enregistrement exhaustif au cours
La thérapie par biofeedback est le traitement privilégié et
des défécations simulées (Fecobionics) [22]. Les traitements
le plus efficace pour la constipation due aux TFDs [7]. Le
possibles des TFDs sont encore insuffisants en cas d’échec
biofeedback anorectal est une thérapie comportementale
du biofeedback et devront aussi être développés en tenant
où les informations sur un processus physiologique, sont
compte des mécanismes physiopathologiques responsables
converties en un signal simple pour permettre au patient
des troubles.
d’apprendre à contrôler la fonction défaillante. Le biofeed-
back peut améliorer les symptômes et accélérer le transit
en améliorant l’effort de défécation, chez 70 % des patients
souffrant d’une constipation de transit associée à une défé- Incontinence fécale
cation dyssynergique [17]. L’efficacité de ce traitement
(jusqu’à 70—80 % dans la défécation dyssynergique) a été Definition
prouvée par de multiples essais contrôlés randomisés (ECR)
L’incontinence fécale (IF) est définie par une perte involon-
[5] et semble être efficace à long terme et cela sans effet
taire de matières fécales (solides ou liquides) survenant au
secondaire[7]. Le traitement par biofeedback nécessite au
moins 2 fois par mois pendant au moins 3 mois selon les cri-
moins 4—6 séances intensives. La motivation du patient et
tères de Rome IV [1] (Encadré 3 ). Cette définition exclut
les compétences du thérapeute semblent être deux fac-
la sécrétion de mucus qui doit être éliminée par un inter-
teurs susceptibles de conditionner les résultats. De plus, les
rogatoire attentif. L’incontinence aux gaz est incluse dans
résultats sont moins bons chez les patients souffrant de pro-
la définition de l’incontinence anale mais pas dans celles de
blèmes psychologiques [1]. Cependant, il y a peu d’études
l’IF. Enfin, l’IF est considérée comme anormale après seule-
concernant les patients présentant une propulsion rectale
ment l’âge de 4 ans, qui correspond à l’âge de l’acquisition
inefficace avec ou sans défécation dyssynergique ainsi qu’un
de la propreté avec l’apprentissage d’utilisation des toi-
manque de normalisation des protocoles de biofeedback
lettes.
dans la littérature.
Épidémiologie et physiopathologie
Autres traitements
Si l’irrigation trans-anale a montré son efficacité chez les La prévalence estimée de l’IF varie de 2 à 21 % dans la
patients présentant une constipation chronique d’étiologies population générale, avec des différences entre les études
diverses, aucune étude n’a été réalisée dans la sous- s’expliquant par la définition utilisée, la période de réfé-
population particulière des patients avec des TFDs. [19]. rence et les méthodes d’enquête [23]. L’IF s’accompagne
D’autres thérapies comme l’injection de toxine botulique d’une détérioration de la qualité de vie avec un isolement
(dans le sphincter anal ou le muscle puborectal) ont été social des patients et a un impact économique négatif en
essayées dans quelques études [5] mais les résultats sont santé publique [24]. Les facteurs de risque de l’IF ont été
inconstants [5] avec une efficacité pouvant atteindre 50 % évalués dans un certain nombre d’études dans lesquelles
chez les patients atteints de défécation dyssynergique [20], l’âge, les troubles intestinaux en particulier la diarrhée, les
mais au prix d’effets secondaires (jusqu’à 12,5 %) comme la symptômes d’urgence défécatoire, l’incontinence urinaire
douleur, l’incontinence anale et/ou l’urgence défécatoire à l’effort et l’existence de maladie chronique (nombre de
S51
permettre de faire la distinction entre tache, suintements et

Encadré 4 : Étiologie courante pour l’incontinence souillure. L’étude des habitudes intestinales est également
fécale. importante et doit être évaluée à l’aide d’échelles visuelles
• Troubles intestinaux de consistance et d’aspect des selles, comme la Bristol
◦ Diarrhée (syndrome du côlon irritable, diarrhée Stool Form Scale (BSFS) [8] et la réalisation de calendriers
post-cholécystectomie) des selles. Plusieurs échelles sont validées pour évaluer la
◦ Constipation, fécalome rectal avec fausse sévérité de l’IF, comme le Wexner Score (Cleveland Cli-
diarrhée nic), le Vaizey Score (St Marks), et l’échelle d’évaluation
• Dysfonctionnement du sphincter anal de l’incontinence fécale et de la constipation de Rockwood
◦ Traumatique (SAE et SAI) : obstétrical, chirurgical [25], et peuvent être facilement utilisés dans la pratique
(e.g. fistulectomie, hémorroïdectomie, clinique au début et au décours de la prise en charge pour
sphinctérotomie interne) évaluer sa qualité (Tableau 1). La recherche d’une étiologie
◦ Non-traumatique (SAI) : sclérodermie, secondaire doit également être réalisée, comme l’utilisation
dégénération idiopathique du SAI de médicaments interférant sur le transit, d’antécédents
◦ Neuropathie périphérique (SAE) : localisée (e.g. de chirurgie anorectale, de maladies neurologiques, de dia-
pudendale) ou plus généralisée (e.g. diabète, bète, ou de sclérodermie. Une description précise de la fuite
syndrome de la queue de cheval) fécale peut également être utile, comme les circonstances,
• Troubles de la statique pelvienne la perception du patient et le moment des épisodes d’IF.
◦ Prolapsus rectal, syndrome du périnée descendant Deux sous-groupes d’IF sont couramment décrits dans la
• Troubles du système nerveux central littérature [27]. L’IF active qui correspond à une « incapa-
◦ Démence, sclérose en plaques, lésion de la moelle cité à différer la défécation suffisamment longtemps pour
épinière, AVC atteindre les toilettes, une fois que le besoin défécatoire
• Troubles touchant la capacité rectale et/ou la est peçu » et l’IF passive, qui correspondant à une « fuite
sensibilité (pouvant être associés avec une diarrhée) involontaire de matières fécales sans perception d’un besoin
◦ Rectite post-radique, maladie de Crohn, recto exonérateur préalable ». Par analogie avec l’incontinence
colite hémorragique urinaire, les sous-types d’IF sont couramment utilisés, mais
◦ Chirurgie anorectale leur utilité concernant la physiopathologie et les étiologies
◦ Hypo et hyper-sensibilité rectale de l’IF est encore débattue [28].
• Maladie psychiatrique, troubles comportementaux L’examen physique est important dans l’investigation de
SAE : sphincter anal externe ; SAI : sphincter anal l’IF, avec un examen abdominal et neurologique complet
interne. pour déterminer la possibilité d’une maladie neurologique,
ainsi qu’un toucher rectal [1]. Une inspection visuelle peut
confirmer des salissures fécales avec des lésions secon-
comorbidités, diabète) étaient des facteurs de risque indé- daires de dermatite et révéler des cicatrices résultant d’un
pendants pour l’IF [25]. traumatisme obstétrical ou d’une chirurgie anorectale anté-
La physiopathologie de l’IF est complexe et l’étiologie rieure. Les réflexes ano-cutané et sacré et la sensibilité
chez un patient est souvent multifactorielle [1]. Les étio- périnéale doivent être étudiés pour rechercher des argu-
logies courantes sont résumées dans le Encadré 4 . Le ments en faveur d’une maladie neurologique. Le TR apprécie
dysfonctionnement du sphincter anal est l’anomalie la plus la vacuité rectale, la faiblesse du sphincter anal et/ou du
courante chez les patients atteints d’IF et peut affecter pubo-rectal au repos et pendant la contraction volontaire.
le sphincter anal interne (SAI) (p. ex. relaxation spontanée Enfin, l’examen recherche la présence d’une dyssynergie
exagérée ou diminution de la pression au repos) ou le sphinc- pendant l’effort de défécation (cf. supra).
ter anal externe (SAE) (p. ex. diminution de la pression de Une évaluation endoscopique devrait être proposée en
repos et/ou de la pression à la contraction volontaire) ou cas de diarrhée ou de troubles du transit récents. Les explo-
les deux [1] (Encadré 4). Cependant, la mesure isolée des rations anorectales doivent être demandées en fonction de
pressions sphinctériennes ne permet pas toujours de faire la sévérité de l’IF, de l’étiologie possible, de l’impact sur
la distinction entre les patients continents et les patients la qualité de vie et de la réponse au traitement médical
incontinents. L’hyposensibilité rectale peut entraîner un proposé de première intention [1].
retard de la contraction du sphincter anal externe alors que
les selles pénètrent dans le canal anal et également une
rétention fécale, en particulier lorsqu’elle est associée à
Manométrie anorectale (MAR)
une compliance rectale augmentée [1]. L’hypersensibilité Cet examen est important en cas d’IF car il permet d’évaluer
rectale peut être associée à des contractions rectales répé- la fonction motrice et sensorielle anorectale. La pres-
titives lors d’une distension rectale et à une compliance sion anale au repos et à l’effort de retenue pendant la
rectale réduite, cette dernière étant plus fréquente chez les contraction volontaire permettent d’étudier respective-
patients présentant des symptômes d’urgence défécatoire ment la fonction du sphincter anal interne et la fonction
[26]. du sphincter anal externe et du puborectal. La mesure
de la sensibilité rectale évalue les volumes de distension
Évaluation clinique et paraclinique nécessaires pour déterminer différentes sensations (volume
de première sensation, volume de sensation constante où
La prise en charge de l’IF nécessite une appréciation du il existe une sensation nette et permanente de besoin
type (solide, liquide et/ou gazeuse), de la fréquence et de et volume maximal tolérable). La mesure de la pression
la quantité des pertes pour évaluer la sévérité de la mala- intra-rectale pour chaque volume de distension permet le
die. Par conséquent, le clinicien doit établir avec le patient calcul de la compliance rectale. Le récente classification
une relation de confiance pour obtenir des informations cor- de Londres [13] fournit une interprétation concernant les
rectes. L’évaluation de la quantité de fuites fécales doit troubles du tonus et de la contractilité du sphincter anal
S52
Tableau 1 Scores de sévérité de l’incontinence fécale [29,30].

Incontinence Jamais Rarement Parfois Hebdomadaire Quotidien
Selles solidesa 0 1 2 3 4
Selles liquidesa 0 1 2 3 4
Gaza 0 1 2 3 4
Alteration de la qualité de viea 0 1 2 3 4
Port de protectionb 0 1 2 3 4
No Yes
Nécessité de porter une protection ou un tamponc 0 2
Prise de traitements freinateurs du transitc 0 2
Impossibilité de différer le besoin exonérateur plus de 15 minutesc 0 4
Jamais : aucun épisode au cours des 4 dernières semaines ; rarement : 1 épisode au cours des 4 dernières semaines ; parfois : > 1 épisode
dans les 4 dernières semaines ; hebdomadaire : 1 épisode ou plus par semaine mais <1 épisode par jour ; quotidien : 1 épisode ou plus
par jour.
a Items du score de Wexner et de Vaizey.
b Items du score de Wexner seul.
c Items du score de Vaizey seul.
résolution (HR) enregistre simultanément des valeurs de

Encadré 5 : Classification de Londres pour pression circonférentielle. La MAR-HR permet une évalua-
l’interprétation de la manométrie anorectale tion plus physiologique et minimalise les artefacts [31].
sur A/le tonus et la contractilité anale et B/la
sensibilité rectale.
A/Diagnostic manométrique :
Échographie endo-anale (EEA)
• Hypotonie anale (critère majeur) et hypertonie anale L’EEA 2D est la référence en matière d’imagerie anale et
(critère mineur) correspondant respectivement à permet une évaluation anatomique du complexe sphinc-
une diminution et à une augmentation de la pression térien (c’est-à-dire sphincter anal interne et externe et
anale au repos. puborectal) en détectant une atrophie, une cicatrice ou un
• Hypocontractilité anale correspondant à une défect du sphincter, et, plus récemment, l’EEA-3D permet
diminution de la contraction volontaire anale. de mesurer la longueur et le volume des sphincters [31]. Les
Critère majeur. résultats concernant les SAI et les SAE doivent être inter-
• Association Hypotonie anale et hypocontractilité prétés séparément et l’interprétation des images du SAE
anale correspondant à une diminution à la fois de demeure difficile[1]. Des défects du SAI et/ou du SAE ont
la pression anale de repos et de la contraction été associés aux symptômes de l’IF dans la littérature. En
volontaire anale. Critère majeur. raison de l’accès limité à l’EEA, d’autres techniques ont
B/Diagnostic manométrique : été développées, comme l’échographie transpérinéale et
• Hyposensibilité rectale (≥ 2 seuils au-dessus de la l’échographie vaginale, avec des niveaux de preuves limi-
limite supérieure de la normale ; critère majeur) tés [31]. L’IRM endo-anale et externe sont des techniques
ou hyposensibilité rectale limite (1 seuil au-dessus non invasives qui peuvent fournir des informations supplé-
de la limite supérieure de la normale ; critère non- mentaires sur le mouvement du plancher pelvien, avec une
concluant) correspondant à une sensation rectale précision similaire à celle d’EEA pour détecter les défects
diminuée. du sphincter [31].
• Hypersensibilité rectale (≥ 1 seuil de sensibilité,
incluant le VMT, en dessous de la limite inférieure Défécographie
de la normale ; Critère majeur) correspondant à une
sensibilité rectale accrue. Cet examen ne doit être effectué que chez des patients avec
Critères majeurs : c’est un profil qui n’est pas IF sélectionnés, en particulier avant la chirurgie, pour confir-
observé chez des sujets témoins en bonne santé mer ou identifier des altérations anatomiques du plancher
et semble représenter une altération physiologique pelvien.
associé au développement du symptôme.
Critères mineures : c’est un profil qui est Examens neurophysiologiques
observé chez des patients présentant des symptômes Ces examens fournissent des informations sur l’innervation
anorectaux, mais peut cependant également se voir motrice et sensorielle du plancher pelvien. Ces examens
chez des sujets témoins en bonne santé et peut incluent l’électromyographie, les mesures des latences
représenter un changement physiologique associé au distales motrices des nerfs pudendaux, les études sen-
développement du symptôme. sorielles recto-anales et les potentiels évoqués moteurs.
L’enregistrement électromyographique est bien corrélé avec
les pressions du SAE obtenues au cours de la MAR [32]. En
et les troubles de sensibilité rectale (Encadré 5 ). La MAR raison de leur accès limité, de leur caractère invasif et
conventionnelle enregistre les pressions à partir de points des discussions quant à leur valeur diagnostique [33], ces
uniques dans le canal anal en utilisant un système perfusé techniques sont moins fréquemment utilisées en pratique
d’eau ou des capteurs solides, tandis que la MAR haute clinique.
S53
Traitement décevants avec des taux d’échec supérieurs à 50 % après

40—60 mois et une détérioration encore plus importante
Traitement conservateur pour des suivis à long terme [42]. Pour cette raison, la
sphincteroplastie anale est en grande partie réservée aux
Le traitement conservateur est la première étape de la prise
femmes avec des dommages sphinctériens du post-partum
en charge des patients atteints d’IF (Fig. 3). Son objectif
immédiat.
est de traiter la constipation ou la diarrhée, d’optimiser la
L’utilisation du sphincter artificiel de l’anus et la gracilo-
consistance des selles et de ralentir la motricité intestinale,
plastie stimulée est maintenant limitée, en raison des taux
après correction de causes possibles secondaires comme la
élevés d’infection, d’érosion et de dysfonctionnement du
prise de traitements à propriétés laxatives [1]. Les complé-
dispositif [21]. L’expérience globale avec le sphincter anal
ments de fibres (psyllium préférentiellement) et les laxatifs
magnétique a été décevante et il n’est maintenant plus dis-
osmotiques doivent être limités car ils peuvent augmenter
ponible [43]. L’injection d’agents comblants (dextranomer
le volume des selles et altérer leur consistance s’ils sont
stabilisé dans l’acide hyaluronique, NASHA/Dx) a montré son
utilisés à dose élevée, en particulier en cas de dysfonc-
efficacité dans un essai randomisé contrôlé [44] mais ces
tionnement du sphincter [34]. Les médicaments peuvent
résultats doivent être reproduits avant d’inclure ce trai-
être utiles pour ralentir la motricité intestinale (médica-
tement dans l’algorithme de prise en charge des patients
ments antidiarrhéiques comme le lopéramide), améliorer
souffrant d’IF. Le sphincter artificiel SphinkeeperTM est une
la consistance des selles (cholestyramine) et augmenter le
nouvelle technique chirurgicale, mais son efficacité reste à
tonus du SAI (lopéramide) [1,35]. De plus, des mesures qui
prouver [45]. Enfin, en cas d’échecs ou de contre-indication
visent à améliorer la vidange rectale en cas de constipation
de toutes ces thérapies, une dérivation fécale avec la créa-
ou d’impaction fécale, telles que des suppositoires ou des
tion d’une colostomie peut être proposée aux patients.
lavements, une supplémentation en fibres ou un traitement
laxatif, et une correction des troubles du comportement ali-
mentaire, sont recommandées [1]. Cette étape de prise en Recherches futures
charge conservatrice ne doit pas être négligée car elle per- D’autres recherches sont nécessaires dans l’IF, en parti-
met d’améliorer la qualité de vie et de traiter environ la culier en cas d’échec des traitements de première ligne
moitié des patients incontinents [36]. parce qu’il n’existe qu’un seul traitement recommandé (la
L’utilisation de tampons obturateurs anaux est égale- NMS). La thérapie cellulaire (c’est-à-dire l’injection de myo-
ment potentiellement utile chez les patients présentant des blastes autologues dans le SAE) est actuellement évaluée
suintements fécaux mais ils sont parfois difficiles à tolérer. dans cette indication, avec des résultats préliminaires pro-
Cependant, un nouveau type de dispositif amovible avec metteurs [46]. Des injections rectales de toxine botulique
insertion anale ou vaginale pourrait améliorer leurs résul- en cas d’IF active pourraient également être proposées à
tats [37]. La rééducation et le biofeedback sont utilisés pour l’avenir aux patients [47].
coordonner et renforcer le plancher pelvien et la fonction du
sphincter car leur efficacité a été prouvée chez environ 70 %
des patients incontinents [38]. L’irrigation transanale est un
traitement à long terme simple et sûr pour les patients chez
Focus sur la capacité rectale :
qui le traitement par régulation du transit et rééducation a megarectum and microrectum
échoué, avec un bénéfice plus important chez les patients
présentant un dysfonctionnement anorectal d’origine neu- Megarectum idiopathique
rologique [19]. La stimulation trans(per)-cutanée du nerf
Le megarectum idiopathique (MRI) correspond à une dilata-
tibial ne peut pas être recommandée en raison de ses résul-
tion persistante du rectum en l’absence de cause organique
tats décevants sur l’IF [37].
(c.-à-d., à l’exclusion des défauts congénitaux d’innervation
tels que la maladie de Hirschsprung) et peut être retrouvée
Traitements non conservateurs chez certains patients présentant une constipation chro-
Les déformations anatomiques curables (comme le prolap- nique réfractaire. D’un point de vue clinique, le MRI est
sus rectal, le cloaque, la fistule anorectale ou rectovaginale) habituellement évoqué dans le cadre de la gestion pro-
doivent toujours être prise en charge en premier et être trai- blématique des patients présentant une impaction fécale
tées chirurgicalement si possible. En l’absence de celles-ci, récurrente qui a commencé pendant l’enfance ou l’âge
la neuromodulation sacrée (NMS) est actuellement recom- adulte. L’incidence du MRI est inconnue et considérée
mandée comme traitement chirurgical de première ligne comme une affection rare [48]. Même si sa physiopathologie
par l’International Continence Society [39]. Celle-ci est par- n’est pas encore entièrement comprise, l’évaluation de la
ticulièrement indiquée chez les patients qui ont à la fois fonction anorectale a révélé que les patients atteints de MRI
une incontinence urinaire et fécale en raison de son effi- peuvent avoir une compliance rectale augmentée, une hypo-
cacité bien établie chez de nombreux patients atteints motricité et/ou un dysfonctionnement sensitivomoteur du
d’incontinence urinaire par urgenturie [40]. La NMS a un rectum (système nerveux entérique, muscle lisse et cellules
excellent taux de réussite à court et moyen terme allant de Cajal) [48]. En conséquence, les patients présentent une
de 81 à 86 % [39]. Cependant, seules quelques données altération de leur fonction d’évacuation anorectale, souvent
sont disponibles concernant l’efficacité à long terme [41]. associée à un ralentissement secondaire du transit colique.
Dans ces études, le taux de réussite à long terme a été Historiquement, le diagnostic de MRI était effectué lors
estimé à environ 50 %, ce qui reste correct pour le traite- d’un lavement baryté double-contraste ou lors d’une défé-
ment d’une pathologie chronique qui peut s’aggraver avec cographie dynamique, quand le diamètre rectal au détroit
le temps [41]. L’indication de la NMS est également facilitée supérieur du bassin s’est avéré respectivement supérieur à
par les nouveaux stimulateurs IRM compatibles. La répara- 6,5 cm ou 8,5 cm. Des études plus récentes recommandent
tion du sphincter anal (sphincteroplastie), proposée en cas l’utilisation de la distension par ballonnet lors de la mano-
de défect significatif du sphincter, a montré des résultats métrie anorectale comme premier outil de dépistage pour
S54
Figure 3. Proposition d’algorithme pour la prise en charge de l’incontinence fécale.
réduire l’exposition aux radiations ionisantes [48]. Si un rectal normal, même après plusieurs années de traitement.
volume maximal tolérable élevé pourrait refléter la capa- En conséquence, de nombreuses procédures chirurgicales
cité rectale, cette méthode surestime la présence de MRI. ont été essayées chez les patients présentant un MRI. Les
Une technique plus fiable pourrait être le couplage entre chirurgies rectales comprennent l’intervention de Duhamel
la radiologie et la distension isobarique du rectum à l’aide et la procto-colectomie en cas de mégacôlon associé [51].
d’un barostat pour identifier les patients atteints de MRI Mais de telles procédures donnent des résultats variables
lorsque le diamètre rectal maximal est supérieur à 6,3 cm avec une efficacité variant de 67 à 72 % pour la proctecto-
à la pression de distension minimale du rectum (la pres- mie et de 50 à 98 % pour l’intervention de Duhamel. De plus,
sion qui permet de distendre suffisamment le rectum pour ils étaient associés à un taux de morbidité (6,5 % et 60 % res-
le déplisser sans provoquer de distension active) [49]. pectivement) et de mortalité (6,5 % et 3 % respectivement)
Le traitement de première ligne du MRI est médical [51]. La rectoplastie verticale calibrée est une technique
impliquant des techniques de réadaptation comportemen- plus récente qui consiste en une transection verticale du rec-
tale [48]. Cependant, ces thérapies conservatrices restent tum dilaté et une excision de la partie antérieure, réduisant
inefficaces chez 50 à 70 % des patients [50]. De plus, la ainsi la capacité rectale. La rectoplastie verticale calibrée
thérapie médicale doit être continuée tout au long de la implique moins de dissection pelvienne radicale et pourrait
vie pour empêcher la répétition des symptômes, avec un être une alternative plus sûre chez les patients atteints de
risque élevé de mauvaise acceptation. Le traitement conser- MRI, mais d’autres études pour confirmer son efficacité à
vateur ne permet pas non plus la restauration d’un calibre long terme sont nécessaires [51].
S55
Microrectum traitements et d’améliorer les symptômes, la qualité de vie

et la satisfaction des patients.
Le microrectum correspond à un petit réservoir rectal. Cette
condition semble être secondaire à une capacité rectale
anatomique diminuée et/ou à une rigidité accrue de la paroi Points essentiels
rectale et par conséquent à une diminution de la compli- • La prise en charge des TFDs se fait par étapes
ance rectale. Les étiologies sont nombreuses, telles que la successives où la rééducation avec biofeedback a une
chirurgie rectale (syndrome de résection antérieure basse), place importante.
l’irradiation (carcinome prostatique, du col cervical ou rec- • Le traitement chirurgical de première ligne de
tal), l’inflammation du rectum (recto-colite ulcéreuse ou l’IF même en cas de défect sphinctérien est la
maladie de Crohn) et le syndrome du côlon irritable. La neuromodulation sacrée.
prévalence globale du microrectum est inconnue à notre • Le traitement du megarectum idiopathique est dans
connaissance d’autant que celui-ci peut être asymptoma- la plupart des cas chirurgical et la rectoplastie
tique. Cliniquement, il peut être observé chez jusqu’à 15 % verticale calibrée semble donner des résultats
des patients présentant une incontinence fécale et une prometteurs.
étude a démontré que la compliance rectale était signifi- • La neuromodulation sacrée semble efficace dans
cativement diminuée chez des patients souffrant de besoins l’IF après résection antérieure du rectum mais ces
exonérateurs impérieux [52]. résultats demandent à être confirmés par des études
Le barostat permet d’évaluer la capacité rectale en complémentaires.
mesurant la compliance rectale. Celle-ci fournit une évalua-
tion indirecte de la rigidité de la paroi rectale (résistance
à la distension) en mesurant l’augmentation de volume par
unité d’augmentation de pression. Mais en raison des dif-
ficultés d’accès à cette technique, la plupart des centres Déclaration de liens d’intérêts
utilisent la distension intra-rectale d’un ballonnet, pendant
la manométrie anorectale, pour évaluer la capacité rec- A.M. Leroi participe à une formation pour la Société Med-
tale et la perception de remplissage rectal en utilisant le tronic et est oratrice dans des meetings sponsorisés par la
volume maximal tolérable qui est diminué en cas de micro- Société Coloplast. C. Desprez et V. Bridoux déclarent ne pas
rectum [53]. Cette technique a ses limites car elle peut avoir de liens d’intérêts.
sous-estimer la capacité rectale en utilisant, dans la plu-
part des études, des ballonnets peu compliants. Par ailleurs,
elle repose sur la sensibilité rectale qui peut être modifiée Références
dans de nombreuses circonstances. Enfin, quelques études
ont également utilisé un test de rétention d’un substitut des [1] Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Ano-
selles pour déterminer la capacité rectale au moment de la rectal disorders. Gastroenterology 2016;150,
perception d’un besoin exonérateur par le patient [52]. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.009 [1430-
Aucune recommandation n’est disponible concernant la 1442.e4].
prise en charge du microrectum symptomatique. Si possible, [2] Xu X, Menees SB, Zochowski MK, et al. Economic cost
le traitement de la maladie responsable de la réduction of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2012;55:586—98,
de la capacité rectale doit être effectué. En cas d’IF, le http://dx.doi.org/10.1097/DCR.0b013e31823fd6d.
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traitement conservateur est le même que celui décrit pré-
idiopathic constipation in the community: systematic review
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une résection chirurgicale antérieure basse du rectum (RAR) http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2011.164 [quiz 1581, 1592].
les symptômes peuvent s’améliorer spontanément et/ou en [4] Aziz I, Whitehead WE, Palsson OS, et al. An
association avec des séances de biofeedback jusqu’à 1 an approach to the diagnosis and management of
après la procédure, sans aucune corrélation avec les consta- Rome IV functional disorders of chronic constipa-
tations manométriques [54]. Cependant, en cas de syndrome tion. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2020;14:39—46,
persistant, l’irrigation transanale pourrait être recomman- http://dx.doi.org/10.1080/17474124.2020.1708718.
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S58

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