ODF:Odontologie Pediatrique

MALOINE
Orthopédie dento-faciale
Odontologie pédiatrique
Collection Internat en Odontologie
Orthopédie dento-faciale
Odontologie pédiatrique
Sous la Direction de
Nicolas DAVIDO et Kazutoyo YASUKAWA
Avec la collaboration de
Elisabeth DURSUN
Claire-Hélène MAIRE
Larissa MEYER
3e tirage
MALOINE
www.maloine.fr
2014
Chez le même éditeur
Anatomie dentaire -Application à la pratique de la chirurgie dentaire-, par Woelfel J.B., Scheid
R.C.
Microbiologie en odonto-stomatologie, par Chardin H., Barsotti O., B onna ure- Ma ll et M.
Urgences au cabinet dentaire, par Grubwieser G.J.. Baubin M.A., Strobl H.J., Zangerle R.B.
Dorosz, Guide pratique des médicaments 2014, 33è édition, par Vital Durand O., Le Jeunne C.
et coll.
L'essentiel en anatomie, par Kamina P.
Guide pratique des analyses médicales, par Dieusaert P.
Examens de laboratoire, par Fiacre A, Plouvier E., Vincenot A
Le Code de la propriété intellectuelle n'autorisant, aux termes de l'article L. 122-5 2• et 3• alinéas, d'une
pa rt, que les copies ou reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à
une utilisation collective, et, d'autre part, que les analyses et les courtes citations dans le but d'exemple
ou d' illustration, toute rep résentation ou reproduction intégrale ou pa rtielle, faite sans le consentement
de l'auteur ou de ses ayants d roit ou ayants cause, est illicite (article L. 122-4 du Code de la propriété
intellectuelle).
Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefa
çon sanctionnée par les a rticles L. 335-2 et suivants du CPI.
Tous d roits de reproduction, d'a da ptation et de traduction réservés pour tous pays.
© 2014, Éd itions Maloine - 23 rue de !'École de médecine, 75006 Paris, France.
Dépôt légal : janvier 2014 - ISBN : 978-2-224-03395-8
Imprimé en Espagne
Liste des auteurs
- Dr Nicolas DAVIDO : Docteur en Chirurgie Dentaire. Spécialiste qualifié en Chirurgie Orale.

Ancien I nterne des Hôpitaux de Paris, Ancien Assistant H ospitalo-Universitaire (Université Paris
Diderot).
- Dr Kazutoyo YASUKAWA : Docteur en Chirurgie Dentaire. Maître de Conférences des
Universités - Praticien Hospitalier, département de Sciences Biologiques (Université de
Lorraine).
Avec la collaboration :
Orthopédie Dento-Faciale :
- Dr Claire-Hélène MAIRE : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien Interne des Hôpitaux de
Paris, Certificat d' É tudes Cliniques Spéciales - Mention Orthodontie 4ème année (Université Paris
Diderot)
- Dr Larissa M EYER : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien Interne des Hôpitaux de Paris,
Certificat d' É tudes Cliniques Spéciales - Mention Orthodontie 3ème année (Université Paris
Diderot)
Odontologie Pédiatrique :
- Dr Elisabeth DURSUN : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien I nterne des Hôpitaux de Paris,
Maître de Conférences des Universités - Praticien H ospitalier, département d'Odontologie
Pédiatrique (Université Paris Descartes)
V
Préface
En France, il existe dorénavant trois filières de spécialisation. La première promotion de

l'internat en Odontologie, comme nous le connaissons actuellement, sortira en 2 0 1 4 pour les
filières M édecine bucco-dentaire (DES M B D) et Orthopédie <lento-faciale (DESODF), et en 2 0 1 5
pour l a spécialité e n Chirurgie orale (DESCO). Auparavant, l'internat n'était pas spécialisant.
L'innovation dans cet internat est la création de la filière M DB, la création d'un cursus à temps
plein pour l'OD F par le biais du concours de l'internat et la reconnaissance de la chirurgie orale
en tant que spécialité.
Il est vrai, que contrairement aux DESODF et DESCO où les compétences acquises dans des
domaines très ciblés semblent évidentes, le périmètre de compétences de la spécialisation en
M B D peut paraître beaucoup plus flou car il est très vaste. Il est bien évident que chaque praticien
spécialiste en M B D ne pourra acquérir toutes les compétences. C'est pourquoi, dans nos Facultés
et nos services nous nous attachons et en accord avec la maquette nationale, d'orienter les internes
vers des parcours personnalisés, qui permettront une offre globale de soins. Ces spécialistes en
M B D seront capables seuls ou en équipe (avec les autres DES) de prendre en charge tout type de
pathologie bucco-dentaire, des plus simples aux plus complexes, des moins spécifiques aux plus
spécifiques. Ceci explique que le DESMDB qui a été pour longtemps affublé de « troisième filière »
trouve tout son sens et est essentiel à notre profession.
Dans cette collection en trois volumes sur l'internat en Odontologie, les auteurs se sont attachés
à rendre les ouvrages pratiques pour la préparation et la réussite au concours de l'internat en
Odontologie, mais également à la réussite du deuxième cycle des études odontologiques qui a une
finalité très clinique. Ces outils serviront également de référence aux internes de tous les DES en
formation, mais aussi dans la pratique quotidienne des futurs chirurgiens-dentistes.
Cette collection est organisée par grandes thématiques (volume orthopédie <lento-faciale -
odontologie pédiatrique, volume médecine orale et chirurgie orale - parodontologie et volume
odontologie conservatrice, endodontie - prothèses) et par items. Réalisés de manières claires et
concises, ces items sont traités dans l'esprit du concours.
Je remercie tous les auteurs pour ce travail important et essentiel dans l'actualisatio n des
connaissances en fonction des nouvelles données acquises de la science. Ces trois volumes seront,
j'en suis persuadé, des références du moment. Il ne faut pas oublier, et cela n'est pas faute de le
répéter à tous nos étudiants, qu'au-delà des examens ou des concours nous avons des patients
à soigner et que nous nous devons toujours de proposer la thérapeutique la meilleure et la plus
adaptée en fonction des connaissances actuelles.
Professeur Jean-Marc Martrette

Doyen de la Faculté d'Odontologie de Nancy
Responsable du service d'Odontologie du C H U de Nancy
Coordonnateur interrégional Nord-Est pour le D E S M B D
vii
Introduction
Si vous lisez ces quelques lignes, c'est que vous vous apprêtez à préparer I'lnternat en
Odontologie et nous vous en félicitons. Lorsque nous avons passé l'internat, celui-ci était non
qualifiant et intéressait peu de candidats. Aujourd'hui, l'étudiant qui voudra exercer la chirurgie
orale ou l'orthopédie dento-faciale n'aura plus d'autre choix que de préparer ce concours. Enfin,
ceux qui souhaitent évoluer en milieu hospitalier, hospitalo-universitaire ou approfondir leurs
compétences cliniques peuvent suivre la voie de la médecine bucco-dentaire.
A l'époque (pas si lointaine !), il n'existait pas d'ouvrage ou de collection dédiée à l'internat en
Odontologie. Nous avons passé beaucoup trop de temps (précieux) à chercher des documents en
bibliothèques. Il s'agissait le plus souvent de volumineux traités ou d'articles en langue anglaise,
finalement peu adaptés à la préparation au concours qui exige certes de solides connaissances
de l'ensemble du programme, mais aussi une acquisition structurée et une vivacité d'esprit pour
répondre aux questions posées en plaçant un maximum de mots clés, dans un laps de temps
limité. Nous nous sommes donc astreints à résumer ces articles, rédiger des plans détaillés et
mettre en avant ces mots clés sur des fiches afin d'être paré pour ce type d'épreuves.
Cette collection comprend 3 tomes : un tome odontologie pédiatrique et orthopédie dento
faciale ; un tome parodontologie, médecine orale et chirurgie orale ; un tome odontologie
conservatrice, endodontie et prothèses. Ils n'ont pas la prétention de remplacer vos
enseignements ni vos lectures. Ils sont là pour les compléter et surtout vous aider à raisonner et
à en faire la synthèse, le plus efficacement possible. Ces tomes ont été réalisés en se basant sur
les items exacts du programme de I'Internat en Odontologie et dans l'état d'esprit du concours et
du futur interne. Vous y retrouverez des mots clés (souvent en gras), des plans détaillés avec un
raisonnement de chaque item par « tiroirs » qui permet de ne rien oublier sur une copie de
concours où chaque demi-point compte.
Ce travail a exclusivement été rédigé par des internes en fonction et anciens internes,
aujourd'hui AHU, anciens AHU ou MCU-PH (que je remercie sincèrement, compte tenu de
l'importance du travail engendré en plus de leurs activités hospitalière, universitaire, de
recherche ou libérale) et de chaque spécialité ou domaine de compétence (chirurgie orale,
parodontologie, odontologie pédiatrique, orthopédie dento-faciale, odontologie conservatrice,
endodontie et prothèses) de façon à ce que la rédaction puisse rester dans l'état d'esprit du
concours.
Nous avons essayé autant que possible de mettre en avant les recommandations les plus
récentes dans chacune des disciplines. Ce sont ces consensus qui seront recherchés par vos
correcteurs lors de l'examen.
Nous espérons que ce travail répondra à vos attentes et constituera une aide précieuse pour
votre préparation et vos révisions.
Nous vous souhaitons bonne chance !
Pour les auteurs, Nicolas DAVIDO
ix
Table des Matières
�_i-�!�-ç!�?.!'!!-!t�_L!f_�---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------�
P.r�f!'!��-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yll
!!1.!r.9_çl_l:J_çtJ.<?n _______________________________________________________________________________________________________________________________________ J�
I?J;>J_�-��?..�.?.tl�X�?_____________________________________________________________________________________________________________________________ �j
At:1r.��i?.!i9.!1.?._c;l_çn?_J_��-i_t�_m?.9.'.9-r:!h-9P.�9.i�-R�nt .<?_-f!'!�_i ?_l�-------------------------------------------------------------------�lll
At:1r.��i?.!i9.!1.?__çl_çn?_J_� �-i_t �_m?.9.'.9-c;lg_r:i_tq[ qg _i � -P. �9.i?_! r_i_q_L! _� ---------------------------------------------------------------------- ��
ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE 1
!IÇ_M_?_?__:__Ç r_9_i_�?.9n_ç�_çr?_i:-i__i 9_J
- ?_ç Ji=!l�-----------------------------------------------------------------------------------------------------�
!IÇ_M_?_$__:__�JJ!'!n. 9.rt_tig_ç1_9_i:-i_ti.9.l:l_� __:__Çx?_m�_i:-i_�_ç_IJ_i:-i_i_q_L!_��-�-t_ç.<?mP. J�m�!1.t_çJr.��---------------------------------------------7-
!H.M_?_�__:_Jm_çg�rJ�-�!1..0Pf________________________________________________________________________________________________________________ J�
!H.M_?_Q__:__��?.mi=!!9.ç_ç]!-!?J.<?n_�_çl_�__ç]!'!?.��_l______________________________________________________________________________________________ J�
!H_M_?_i__:__��?.mi=!!9.ç_ç]!-!?_i_9_i:-i_�_çl_�__ç]!'!?.��-1______________________________________________________________________________________________
1 ��
!IÇ_M_?_?__:__��?.mi=!!9.ç_ç]!-!?_ig_i:-i_�_çl_�__ç]!'!?_��_1_1_1_______________________________________________________ _____________________________________'l,7_
!IÇ_M_?.?..�J_J4__:_.Q_y�o_?_ �m 9.!1.l�_ç1_� n_t9_:m��_i_I J�ir n_�! -9.�!1.! R �-ç1-�n J_9Jr_f?______________________________________________________�.l:
!IÇ.M_?_?__:__��?-�Y?m_9_rnh9.?��-ç1_l:l__��!1.?_t. � ?_ i:-i_��r ?_9_1_______________________________________________________________________________��
!IÇ_M.?.9__:__��?-�Y?.r:D_9rnh9.?��-çl_l,1__��!1.?_ ��r�J_ç ?_l_ ____________________________________________________________________________________ �Q
!IÇ_M_?_?__:__Çri_t�rn? __çl_� -�h9.i_�_Q� ?..ê!�!-![?_Ï_9f)�_f?D__QRf. ______________________________________________________________________________ ��
!H.M?..�-�-�t:'?7._;_R�nt_�_Î_l}_ÇJ!-!?_f?_�-�!_Q_l!.f_/_l_ri_çJ��i_9_ri_�_Q�!1.!�lrn?____________________________________________________________ �Q
!H.M_?_�__:_Qr�_ti_9_çl_9_i:-i_ti_�__ç1_� _!'.�ç!\-![!� -----------------------------------------------------------------------------------------------------��
!IÇ_MAQ__:_Qr�_ti_9_çl_9_i:-i_tlf?__��-_p_çr_9_çl_9_i:-i_t9.!9.gi_�------------------------------------------------------------------------------------------§�
!IÇ_M_4i__:_Qrt_ti_9_çl_9_i:-i_tl�--��-.P-�9.!h�?g_�--------------------------------------------------------------------------------------------------§�
!H.MA?__:__��_r�ç_i_çlj��-�-i:-i__Qpf._____________________________________________________________________________________________________________7_�
!IÇ_M_4?__:__��?-�ff_�J-�_i?_tr.<?g�n�?-��?..tr�i! �m�!1.t�_9.rth.<?�.<?.rJ�J_ql:l_�-�-------------------------------------------------------7-�
!IÇ_M_�_4_:_ _ç_9_i:-i1�_i:-i_tl9.!1._f?_t_Q.Qf_____________________________________________________________________________________________________________��
!H.MA? __:_py_�f .<? n� ti9.!1.?.�t.P.!'! Lé!f.<?n_çt_iQ_IJ�_f?_l}__QRf. _______________________________________________________________________________ ��
!H.MA!?__:_AK�-�t l n9.iç_9J_ig_i:-i_�_!h�r.ë!P.��-i _q_L!_� ?__f?_i:-i_QRf. _________________________________________________________________________ �§
!H.MA?._:__��?_t�?.i.t�m�_i:-i_t?.Jnt.�rç gmJf�-�ri..OPf_________________________________________________________________________________ JQ�
!H.M.4$__:_Jh�r_çP.g��_i_q_L!_��J9.ri_ç_t i_9_i:-i_i:-i_f?_IJg?__�J__9_�thRP. �9.Jçi\-!�? _gn_Q_Q.f__________________________________________________�Q�
!H.MA�__:_Jh�rnP.g��_i_ql.)_��mfç �!1_ÎÇJ\-!�?-�n-9Pf________________________________________________________________________________ JJ�
!H_M_?_Q__:__�K�.rJ ��_i f?_�_�_t _Qpf_ _____________________________________________________________________________________________________________�'l..l:
ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE 128
!H.M_?_�__:__�?__tr!'!!-!m!'!t.<?J.<?g[�__9_1��9.!9.:9. �!1.t i=!l rg____________________________________________________________________________________�'l.�
!IÇ_M_�_9__:_p�_i:-i_tltl9.!1._�t_ç!�_ri_t\-!r.�_f)Qf_r:D_9]�_Ç_O_f?_�_l_'_�_l}_f?.i:-i.t ______________________________________________________________________n�
!IÇ_M_�_?__:__��?. i'! D .<?m�li_ �-�-ç!'.�r!-!R t.i-9_r)__________________________________________________________________________________________________n7-
!IÇ_M_�_$__:__��?_!'! !1 -9m�li_�-�-ç! �!1. t�lr� ?__çl_�_f)_<?_rn_l?r�J__çl�_f.<?frn�J__çl_�-�9.l�-m�_f?_t_çl_f?__�!f.l:J_Ç!_L!rf?________________________H_l,
!IÇ_M_�-�--:--��?.!'!nRm�ll�-�-9�.fqnç_tl<?_ri__çh� �-rgnf�m----------------------------------------------------------------------------��§
!H.M.WO__:_P.w.çh9!qg_i 1?__ê!P.P.! Jçi\-!�� -f?_t_P.r i?.�-� n_ç_o_9rg f?__ç1�_!'.�nf�m-�t_ç!�_['_9_ç1_9_1_��ç-�m--------------------------��.l:
!IÇ.M_wi __:__��?.P.!'!t.ti.<?!Rgl��-9�_!? __çlgn_t_t�_mP.9.rnlr�---------------------------------------------------------------------------J��
!H.M.W?__:__��? R!'! tti.<? !Rg[ ��-{_ç ?.rl � \-!? ��l_çl_�_J_ ç_ 9.� nt R� rm_çn� n�-� - Jmm!'!tL!rl?________________________________________ J��
.
!H.M.i_Q}_:__��?.R!'!tO.<?]Qg[� �-Q�?_ _r:D_l:l_q1:1_� _L!_��?-�h!?_�_['. �nf ?_!1.! _�t- [ '_ ?_çlg_l_�_� ç-�nJ_________________________________________J§�
!IÇ_M_i_o_4__:__��?_r.�P.-�r.ç_L!�?!Rn?__l?_l:l_ç�<?.:ç!�!1.t�lr�?__ç1_�-�-m?J_çQ)�?__ç1_�_!'.�!1.f�nç_�----------------------------------------J§�
xi
!I�_M_rn�____
: ��-rJ:i_$r.9P.E?_l!_�i_ql!_E?_�_çi_�ntinQ�P.�!P.�lr�.s__q�.s __çl_E?_o_��-t.E?mJ?S?!.9.r.
i E?_�-----------------------------------------�7.�
!H_M_rni;;__:__�-��Qn.s�J_WtlQn.s__çQrg_r:i_�lr.��-çl_E?_�_ct�ri_t.s __�E?_mp_9.r�lr�.s----------------------------------------------------------�n
!I�.M.rn?____
: �9. .PrntM.s_E? __çh�?_J'.�nf�nt________________________________________________________________________________________________ ��
!H.M.rn?__:_�R�çJ_�i_çJt�.s __ç_E?_�_�S?JD.s __ç_E?_o_�9_i_�E?-�_çJ:ig�_l.' E?.r:i.�9_r:i_t_�_rt��-l!�-----------------------------------------------------��
!H.MJ9_� __:__�9__p_r��.c;rJP.rJ.cm_mMJç_9m.E?m.E?.l!.��-ç_o.E?.�J.'.E?.o.�9.o_�---------------------------------------------------------------��Q
!H.M.HQ__:__�9..tr.ë!�rn�tR!RgiE? ..<;i.E?_�_9.E?.r:i.t.s.�_E?mP.9.r9.lr��-!;t.!�.s ��q�_E?JJ.E?�----------------·····--·-······················-��
. .
!H.M_i_n_:__�9__trn�rn�t R!RgiE?._<;i_E?_�_ctE?_r:i.t.s.J?.E?rrn9.o_E?NE?.�.lmrn9_t�r-�.s.. ___________________________________________________�Q�

!H.M.UJ.:..��-�rn�D�E?-�-�r1.Q9.Qr1tR!Qg[E?.P.fq_i_ê!t!.i.<ll!.E?..:.�qn9.!-!it�-�--�E?.riJr ___________________________________________�Q7_
xii
Abréviations dans les items d'Orthopédie dento-faciale
ATM articulation temporo-mandibulaire

DAM dysfonctions de l'appareil Manducateur
DDD dysharmonie dento dentaire
DOM dysharmonie dento maxillaire
DST dysharmonie du sens transversal
FEO=FEB force extra orale = force extra buccale
MIH molar incisor hypoplasia
OIM occlusion d'intercuspidation maximale
ORC occlusion en relation centrée
SAHOS syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil
TIM tractions inter maxillaires
xiii
Abréviations dans les items d'Odontologie pédiatrique
0MD diamètre mésio-distal

c canine
CAT conduite à tenir
Cl contre-indications
CP canine permanente
CPP coiffe pédodontique préformée
CT canine temporaire
CVI ciment verre ionomère
CVIMAR ciment verre ionomère modifié par addition de résine
OP dent permanente
DPI dent permanente immature
DT dent temporaire
DV dimension verticale
El effets indésirables
incisive
IC incisive centrale
ICM intercuspidie maximale
IL incisive latérale
IM interactions médicamenteuses
IP incisive permanente
IT incisive temporaire
M molaire
MP molaire permanente
MR système mordançage/rinçage
MSR maturation, stabilité, rhizalyse
MT molaire temporaire
PEI porte-empreinte individuel
PM prémolaire
RCI risque carieux individuel
RIM rapport inter-maxillaire
RX radiographie
SAM système auto-mordançant
TT traitement
VAS voies aériennes supérieures
XV
Orthopédie Dento-Faciale
ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
!I�M_?_?__:__ç_r:9_i_�?_?_r:i_ç�_ç_�?_r:i_i_9_-_�?_çJ!'!!�------------------------------------------------------------------------------------------------------�
!I�_M_?_?__:__�JJ!'!!1.9-!1Jw_Çg_r:i_�i_g1,1_�__:__Çx?.m�_r:i_ �_fl__i o_51�
i �?--E!-�_ç9mP.J� m�m.ë!ir�?----------------------------------------------7.
!HM_?_�__:_Jm_ê!g�rl�-�n_QQf________________________________________________________________________________________________________________��
!I�M_?_Q__:__��?.m!'!!<?.ç_çJ�?.i-9_0_�_ç1_�__çJ!'!?.��-'----------------------------------------------------------------------------------------------��
!I�_M_?_i__:__��?.m.é! !Qç_çJ�?.i.9_0_�-9.�__çJ!'!?_��-1_1_____________________________________________________________________________________________��
!HM_?_?__:__��?.m.é!l<?.fçJ�?.i.9_0_�-9.�.-çJ!'!?.��-1_1_____________________________________________________________________________________________
1 �7.
!HM_?_?__E!�__?_4_;_Q_y?_t:i_?XffiQ!1[�__Q_E!_r:l_�9-:!TI?.�_iJJ!'!lr�-�t_9.�nt9�_q_E!!')�_?Jr.E!______________________________________________________��
!H.M_?_?__:__��?_QY?_r:D_Ç>_�Rh9-?.E!?__Q_l,l__��n?_�_rno_��r?_?J_______________________________________________________________________________��
!I�_M_?_9__:__��?_QY?.r:D_c;>_�Rh9-?.E! ?__Ç_1,1__��n?_��!1_i_ç9_l_____________________________________________________________________________________�Q
!HM_?_?__:__ç_�i_t�rn?__ç_E!_fh9-l>5_Q�?..?��!?J9!1?..E!.r:i. .9.P.f.______________________________________________________________________________��
!HM�__?_�-�t.�7-_;_P.�m-�_i_r:i_çJ�?_E!_�-�t_QP.E/_1_r:i_çJ_�?.i_9_r:i_�-��nt!'!ir�?------------------------------------------------------------�Q
!I�_M_?_�__:_Q!1_t:i_c;>_Çg_o_�i_E!__ç_E!_J'.?.9.�!t�-----------------------------------------------------------------------------------------------------��
!I�_M_1Q__:_ _9.!1_t:ig_Ç_9_o_�i_E!__E!�.P_?!.9.9.9.0.t9-[9-gg
i _________________________________________________________________________________________��
!I�.M.1i__:_ _9.!1_t:i_9_Çg_o_�i_E!__E!�_.P_�9-th�?-E!.�--------------------------------------------------------···--------------------····--···----------��
!I�MA.?__:__�9--��ç_i_g_� .
i �-�-n-Q!?f_____________________________________________________________________________________________________________ 7.�
!H.MA.? __:__��?-�ff_E!�-�-!?.tr9g�r.�?_5J�?__�r?.!t�m�r.t?._9_CTh9Q9mJ_q1,1_E!?. _______________________________________________________ 7.�
!I�_M_1".l__:__ç_9_r:i�E!.n�l9-n_E!_�_QQf_____________________________________________________________________________________________________________��
!H.MA.?__:_ _Q_y_�fQDft[9-!1?.�t.P..é!L?f_c;>_r:i_çtJ9!1?._E!_o__QP.f._______________________________________________________________________________��
!I�_MA.9__:_ ARE!.�t]!1�[Ç_?�_ig_o_�Jh�r.é!P.��t_i_q_�_E!?.. E!.0_.9.P.f._________________________________________________________________________��
!I�_M_1?__:__��?.t.�?_i_��m�_o.t?_Jnt.E!!.Ç�P.tJ_(�-�n_QQf__________________________________________________________________________________�Q�
!H.MA.?__:_Jh�L?P.��-i_q_�_E!?.J9-o_ç�i_9_o_o_E!JJ�?--E!�-c;>_CThRP.� �içt��?-�D-9_Q.f__________________________________________________�Q�
!H.MA.�__:_Jh�r.? P.��t_i_q_�_E!?..m�_Ç .é!Diçt��?-�!1_Q_Q_f_________________________________________________________________________________�-��
!I�_M_?_Q__:_ AR�n�?.i_E!_�-�t_Qp_f______________________________________________________________________________________________________________��
1
ITEM 27 Croissance cranio-faciale
ITEM 2 7: Croissance cranio-faciale
la croissance est un processus biologique quantitatif, qui se définit par « l'augmen tation des
dimensions de l'ensemble d'un corps organisé ou de l'une ou l'autre de ses parties » (dictionnaire
SFODF). li est indispensable de connaître les phénomènes de croissance cranio-faciale, car ils
interviennent dans les traitements ODF dès qu 'ils s'adressent aux jeunes patients.
1. RAPPELS DE MORPHOGENESE CRANIO-FACIALE
- La tête osseuse est constituée de plusieurs parties :
Crâne Voûte du crâne

(Neurocrâne)
Tête osseuse Base du crâne
Face
(Viscérocrâne)
- Le massif cranio-facial est formé à partir des bourgeons faciaux :

• Le bourgeon frontonasal permet la formation du neurocrâne, et participe à la formation du
viscérocrâne.
• Les 2 bourgeons maxillaires et les 2 bourgeons mandibulaires (issus du 1er arc branchial)
participent à la formation du viscérocrâne.
- Le mésenchyme des bourgeons faciaux et des arcs branchiaux dérivent en partie des cellules
des crêtes neurales céphaliques.
- Mécanismes d'ossification :
»- Lorsque l'ossification se fait directement au sein du

Ebauche mésenchyme, on parle d'ossification membraneuse.
mésenchymateuse
»- Lorsque l'os est formé à partir d'une maquette
cartilagineuse (cartilage hyalin), on parle
Maquette
d'ossification enchondrale.
Cartilagineuse
»- Pour certains os, il y a l'association des deux
Os immature,
phénomènes : ossification mixte.
réticulaire
»- La formation d'os réticulaire (immature) est
l'ossification primaire.
»- la maturation de l'os réticulaire en os lamellaire est
Os mature, appelée ossification secondaire.
lamellaire
• La base du crâne qui s épare l'étage céphalique de l'étage facial, se développe à partir d'une
maquette cartilagineuse (le chondrocrâne), qui se transforme en tissu osseux par
ossification enchondrale.
• La voûte du crâne ( desmocrâne) se forme par ossification membraneuse.
• La face (viscérocrâne) se forme par ossification mixte, à prédominance membraneuse.
2
2. CROISSANCE DU SQUELETTE CRANIO FACIAL
2.1. Mécanismes de croissance
2.1.1. Croissance des os d'origine membraneuse
- Les os d'origine membraneuse font leur croissance :

• Au niveau des sutures membraneuses = syndesmoses +++
• Et à moindre mesure par des phénomènes de remodelage (apposition/résorption)
- Les syndesmoses correspondent à la persistance de tissu conj o nctif entre les pièces osseuses
en cours de croissance. Elles jouent un rôle de joint rupteur et amortisseur de forces entre les
pièces osseuses. Selon Delaire, elles sont : de « merveilleux joints de dilatation à rattrapage
automatique par prolifération conjonctive et ossification marginale » .
- Les sutures membraneuses n'ont pas d'activité spontanée de croissance : elles doivent être
mises en tension. Leur croissance est stimulée par l'environnement (expansion des matrices
fonctionnelles) : croissance adaptative (centres de croissance secondaire).
2.1.2. Croissance des os d'origine cartilagineuse
- Les os d'origine enchondrale font leur croissance :

• Au niveau des sutures cartilagineuses = synchondroses
• Et par phénomènes de remodelage (apposition/résorption)
- Les synchondroses correspondent à la persistance de tissu cartilagineux entre les pièces
osseuses en cours de croissance. Ces moyens de jonction entre les pièces osseuses sont des
centres de croissance primaire, qui ont un potentiel de croissance propre (contrôle
génétique +++ et hormonal), et sont très faiblement influencées par l'environnement. Les
différentes synchondroses se ferment à des dates variables, et deviennent alors des synostoses.
2.2. Croissance de la base du crâne
- La base du crâne est composée des os :

• Frontal (partie horizontale : basi frontal)
• Ethmoïde
• Sphénoïde (sauf ptérygoïde)
• Temporaux (pyramide pétreuse)
• Occipital (corps : basi-occipital)
- Selon Delaire, la base du crâne est le « terrain à bâtir de la face » , qui y est appendue. La
longueur, l'angulation (angle postérieur de la base du crâne = angle sphénoïdal), et la largeur
de la base du crâne ont une influence sur l'apparition de dysmorphoses et de malocclusions.
- La croissance de la base du crâne est essentiellement assurée par l'activité des sutures
(synchondroses), mais il existe également une croissance par remodelage, plus limitée.
- La croissance de la base du crâne est essentiellement réglée par les conditions génétiques,
constitutionnelles (Delaire).
2.2. 1. Action des synchondroses
- Croissance en largeur par les synchondroses sagittales (et parasagittales).

� A 3 ans toutes ces sutures sont fermées : la croissance suturale transversale est terminée.
- Croissance en longueur (sens antéro-postérieur) par les synchondroses à orientation

transversale.
3
� A 6-7 ans, toutes les synchondroses de la partie antérieure de la base du crâne sont fermées,
ce qui permet d'identifier des zones stables pour la réalisation de superpositions.
� Seule la suture sphéno-occipitale reste active j usqu'à l'âge adulte : la base du crâne
postérieure s'allonge et s'abaisse jusqu'à l'âge adulte.
2.3. Croissance de la voûte du crâne
- La voûte du crâne est composée des os :

• Frontal (partie verticale)
• Temporaux (écailles)
• Pariétaux
• Sphénoïde (face exocrânienne des grandes ailes)
• Occipital (écaille)
- La croissance de la voûte du crâne est adaptative. elle est assurée par l'action des sutures
membraneuses, (essentiellement stimulées par le développement de l'encéphale), mais aussi
par des phénomènes de remodelage (apposition/résorption).
2.4. Croissa nce de la face
- La face obéit pour une part importante à l'expression des fonctions oro-faciales qui
soutiennent et guident son développement dans les trois sens de l'espace.
- La croissance de la face est également guidée par l'orientation de la base du crâne (angle
basi-crânien), et par la croissance de la synchondrose sphéno-occipitale.
2.4.1. Massif facial supérieur (complexe naso-maxillaire)
- Le massif facial supérieur est constitué des os :

• maxillaire +++
• zygomatique
• palatin
Origine membraneuse
• vomer (impair et médian)
• lacrymal
• nasal
• cornet inférieur - - - - - - - - - Origine enchondrale
- Le maxillaire est appendu à la partie antérieure de la base du crâne. li se forme de part et
d'autre de la capsule nasale (cartilagineuse, qui dérive du chondrocrâne ). Le maxillaire participe
à la formation des fosses nasales, des cavités orbitaires, et de la cavité buccale. La croissance du
complexe naso-maxillaire est assurée par action suturale et remodelage.
2.4. 1 . 1 . Croissance suturale
- Croissance transversale : assurée par les sutures sagittales (ex : suture intermaxillaire)
- Croissance verticale et antéro-postérieure vers le bas et l'avant par l'action des sutures
obliques (ex : suture zygomatico-maxillaire)
- La croissance suturale de la fa ce supérieure est guidée par l'environnement +++ :
• La poussée du septum nasal (cartilagineux, qui dérive du chondrocrâne) propulse les os
propres du nez et la partie basse des os frontaux, et tracte le maxillaire vers le bas et l'avant
4
• Les fo n ctions, et plus particulièrement la fonction lingual e, j ouent un rôle confo rmat eu r
dans la morphologie du palais en exerçant des forces qui stimulent la croissance suturale.
2.4.1.2. Remodelage périosté
- Croissance v erti cal e+++ avec notamment la croissan ce alvéolai re qui suit l'évolution des
germes dentaires. Dans le sens vertical, la croissance par remodelage s'additionn e à la
croissance suturale.
- Croissance transversale : apposition face postérieure et face externe du maxillaire
- Croissance antéro-postérieure : importante zone de réso rption au niv eau du point A. Dans le
sens sagittal, la croissance par remodelage s'oppos eà la croissance suturale.
2.4.2. Massiffacial inférieur : mandibule
- La mandibul e, os impair et médian, est le seul os mobile de la face.

- Elle est reliée postérieurement à la bas e du crân e (condyle mandibu laire dans la cavité
glénoïde de l'os temporal : ATM), et antérieurement au ma xillai re (articulation dento-dentaire).
- La mandibule se forme par ossification mi xt e :
• Ossification m emb ran eus e, à l'extérieur du cartilage de M eckel
• Ca rtilag es s econdai res (seul le ca rtilag e condyli en persiste après la naissance)
- M écanismes de croissance de la mandibule :
2.4.2.1. Croissance suturale
- Elle est très minoritaire. La sutu re symphysai re qui permet un développement dans le sens
transversal se ferme à l'âge de 1 an.
2.4.2.2. Croissance modelante (remodelage)
- Croissance en largeur et en longueur : elles sont très corrélées (principe d u« V » d'Enlow)

- Croissance verticale : croissance alvéolaire +++ qui suit l'évolution des germes dentaires
2.4.2.3. Croissance condylienne
- Cartilage condyli en : fin de croissance après la pub erté

- Il semble que la quantité de croissance condylienne soit généti qu em ent déterminée.
- La di rection de croissance est d'origine multifactorielle, et dépend essentiellement de
l'environnement :
• Génétiqu em ent déterminée
• En fonction de l 'o ri entation d e la bas e du crân e (angle p ostérieur de la base du crâne)
• Guidée par les fon ctions +++ : l'orientation et la puissance des mus cl es masti cat eu rs
entrainent une croissan ce pa r rotation anté ri eu re, moy enn e ou posté ri eu re. Les
perturbations de la ventilation (ventilation orale) entrainent une croissance en rotation
postérieure.
Selon Delaire, la croissance de la face dépend à la fois :

- de la base d u crâne à laquelle elle est appendue, et des expansions faciales du chondrocrâne,
c'est-à-dire, de conditions généti qu es, constitutionnelles
- de la croissance de ses os de membrane influencée par les conditions locales, notamment
mus culai res et fon ctionn ell es
5
3. CONCLUSION
La compréhension des différents phénomènes de croissance est indispensable en ODF. Ils

permettent de comprendre les pathogénies, et doivent être intégrés à la prise en charge
thérapeutique. Il est important de distinguer ce qui relève de la croissance adaptative, sur
laquelle le praticien a les moyens d'agir (orthopédie, rééducation fonctionnelle), de la part
génétiquement déterminée qu'il doit évaluer, surveiller et prévoir, afin d'y intégrer au mieux le
traitement d'orthopédie dento-faciale.
4. A RETENIR
- La croissance cranio-faciale est l'expression complexe de phénomènes génétiquement

déterminés et de phénomènes adaptatifs suivant l'expression des matrices fonctionnelles
environnantes.
- Elle a lieu d'une part par le jeu des sutures membraneuses et cartilagineuses; et d'autre
part par des phénomènes de remodelage périosté.
- Le développement et l'orientation de la partie antérieure de la base du crâne est
principalement le résultat de synchondroses dont la croissance est génétiquement déterminée
et achevée dans la petite enfance (6- 7ans).
- Le maxillaire, qui y est appendu, a une croissance principalement adaptative, guidée par les
forces exercées par les matrices fonctionnelles et /'évolution des germes dentaires. Sa
croissance se fait principalement vers le bas et l'avant
- L 'orientation de la partie postérieure de la base du crâne est principalement le fait de la
synchondrose sphéno-occipitale dont le développement est génétiquement déterminé. Elle
détermine l'orientation de la mandibule dont elle porte les articulations.
- La croissance de la mandibule se fait essentiellement par remodelage et par croissan ce
condylienne. La q uantité de croissance au niveau du cartilage condylien est génétiquement
déterminée, mais la direction de croissance dépend essentiellement de l'environnement.
- La croissance alvéolaire qui est liée aux phénomènes de dentition représente une grande
partie de la croissance verticale de la face.
5. REFERENCES
- AKNI N JJ, Croissance générale de l'enfant, Encycl M ed Chir, O rthopédie <lento-faciale, Elsevier,
2 3-450-A- 10, 2008
- BASSIGNY F, Manuel d'orthopédie dento-faciale, MASSON 1 983
- BJôRK A, Prediction of mandibular growth rotation, American Journal O rthodonties, 1 969
- DELAIRE J., Introduction à l'étude de la croissance du squelette facial in C HATEAU M. O rthopédie
Dento-Faciale. Bases scientifiques. Tome 1. Editions CdP 1993
- SFODF, Dictionnaire d'orthognathodontie. 2 0 1 2.
6
ITE M 28 Bilan orthodontique : Examens cliniques et complémentaires
ITEM 2 8: Bilan orthodontique: Examens cliniques et

complémentaires
le bilan orthodontique constitue une étape incontournable de la prise en charge en ODF. Il doit
être systématique, minutieux et complet. Il comporte des éléments issus de /'observation clinique,
une anamnèse complète, des moulages d'études ainsi que des documents radiographiques et
photographiques. Il est l'élément de référence qui prend acte de la situation initiale du patient. Il
constitue une base pour /'élaboration du diagnostic et du plan de traitement
le dossier orthodontique a une valeur médico-légale. les éléments qui le composent doivent
être conservés.
}il- Photos
}il- Modèles d'étude
}il- Bilan radiographique de première intention : panoramique, téléradiographie de profil, bilan
long-cône rétro-incisif
}il- Anamnèse complète
1. INTERROGA TOIRE
- M otif de consultation
- Etat de santé général
- Habitudes alimentaires, addictions (tabac ... )
- Age
- Recherche de parafonctions
- Antécédents dentaires et o rthodontiques
- M otivatio n du patient (et de ses parents si c'est un enfant)
2. EXAMEN CLINIQUE
- L'examen clinique doit être systématique et aller du général au particulier.
2.1. Examen cliniq ue exo-buccal
- D e la postu re céphali qu e: flexio n/extension par rapport à l'orientation physiologique selon

le plan de Francfort.
- D e fa ce au repos
• Symét ri e du visage, parallélisme des lign es ho rizontal es
• Fo rm egéné ral e: carrée, ronde ou au contraire ovale, allongée
• D éveloppement t ransv ersal et v erti cal
• Comparaison des haut eu rs d es t rois étag es d e la fa ce
• O cclusion labial e au repos (recherche d'éventuelles contractures périorales)
• Effacement ou accentuation des plis faciaux (plis nasogéniens, sillon labiomentonnier)
• Présence de cernes, pommettes saillantes ou effacées
- D e p rofil
• Caractéristiques du p rofil géné ral et du p rofil sous-nasal : convexe, concave ou droit.
• Position et rappo rt d es lèv res
• I ntégration du n ez dans le profil et forme de l'angl e naso-labial
7
ITEM 28 Bilan orthodontique : Examens cliniques et complémentaires
• Position du m enton dans le profil et distan ce cervi co-m entonniè re

• Sillon labio-m entonni er
• I nclinaison et forme du plan mandibulaire
- Du sou ri re
• Ca ra cté risti qu es du sourire : harmonieux, denté, gingival
• Align em ent du point int er-in cisif maxillaire avec le plan sagittal médian
• La rg eu r d e l'a rcad e ma xillai re et existence ou non d'un corridor noir (insuffisance
transversale de la denture dans le sourire)
• Position d e la lèv re supé ri eu re pa r rappo rt au coll et d es d ents. Normalement, la lèvre
supérieure découvre la totalité de la couronne des incisives maxillaires et affleure leur collet.
Au-delà de 1 mm de gencive découverte, le sourire est dit « gingival »
• E xposition d es in cisiv es mandibulai res (elles ne doivent pas être visibles chez le jeune)
• Pa rallélism e d e la lèv re infé ri eu re avec le b ord libre des incisives et canines maxillaires
• Align em ent d es coll ets
• D e p rofil : positionnement sagittal de la denture dans le profil, inclinaison des faces
vestibulaires des incisives.
2.2. Examen cliniq ue endo-buccal
2.2. 1. Etat de santé bucco-dentaire
- Evaluation du cont rôl e d e pla qu e

- Examen du pa rodont e :
• Morphotype parodontal, hauteur de gencive attachée
• Santé parodontale : recherche d'inflammation parodontale, de récessions, de pertes d'attache
• Examen des freins et des brides : épaisseur, hauteur d'insertion, répercussion sur les arcades
dentaires et le parodonte marginal
- Bilan ca ri eu x
• Dépistage des lésions carieuses
• Evaluation du risque carieux
• Bilan des soins conservateurs et prothétiques
2.2.2. lntra-arcade
- Etablissement de la fo rmul e d entai re, du stad e d e d entition et de l'âg e d entai re

- Recherche de dystopi es dentaires
- Examen de l'o ri entation d es p ro cès alvéolai res et des tables occlusales
- Examen de la fo rm e d es a rcad es
- Examen de la symét ri e intra-arcade
- Examen des courbes occlusales (Spee, Wilson, Manson)
- Au maxillaire : forme et profondeur de la voût e palatin e
2.2.3. Inter-arcades
2.2.3. 1. Statique
- Dans le sens t ransv ersal : correspondance des milieux inter-incisifs, recherche d'une
dysharmonie du sens transversal : occlusion « en bout à bout cuspidien » voire « croisée » ou, au
contraire, occlusion « en ciseaux », encore appelée syndrome de B rodie.
8
ITEM 28 Bilan orthodontique : Examens cliniques et com plémenta i res
- Dans le sens v ertical : examen du recouvrement antérieur et latéral (supraclusion ou

infraclusion antérieures, béance latérale . . . ), mesure de l'espace libre d'inocclusion au niveau
molaire ;
- Dans le sens sagittal : classe d'Angle, classe canine, surplomb incisif
- Conco rdanc e d es fo rm es a rcad es
2.2.3.2. Cinétique
- C ent rag e : co rrespondanc e ent re OIM et ORC +++

- Guidag e:
• Propulsion : désocclusion postérieure (recherche d'interférences)
• Latéralité : fonction de groupe ou fonctio n canine (recherche d'interférences) . L'abaissement
mandibulaire en latéralité doit être symétrique à droite et à gauche (Angles Fonctionnels
Masticatoires de Planas égaux)
2.3. Bilan des fonctions ore-faciales (cf item 45)
2.3.1. Evaluation de la musculature au repos
- Muscl es masticat eu rs : palpation du masseter (tonicité)

- Sangl e labial e : Aspect et forme de lèvres, posture labiale au repos, tonicité labiale
- Langu e : Position, mobilité, tonicité
- Recherche de contractures péri-orales
2.3.2. Bilan des fonctions/dysfonctions
2.3.2.1. Ventilation
- Physiologi qu e : nasale stricte, langue au palais

- Faciès adénoïdi en - v entilat eu r o ral :
- Sign es exobucccau x : visage allongé, plat, inexpressif ; paupières lourdes, yeux cernés ; lèvres
souvent gercées et en inocclusion ; narines afo nctionnelles et pincées ; posture céphalique en
extension ; possible empâtement de la région mentonnière
- Sign es endobuccau x : palais profond, étroit ; gingivite chronique sur le bloc incisivo-canin ;
amygdales palatines parfois hypertrophiées
- E xam en fonctionn el : tester la perméabilité des narines (test du miroir de Glatzel), la capacité
de ventilation nasale (test de Rosenthal) et le réflexe narinaire (test de Gudin)
- La ventilation o rale est un facteur de risque de développement du Syn d rom e d'Apné es
Hypopné es Obst ructiv es du Somm eil. E n cas de trouble, un bilan complet doit être réalisé
chez l'ORL.
2.3.2.2. Déglutition
- Matu re : arcades en occlusion, la pointe de la langue appuyée sur la papille rétro-incisive, sans
contraction des m uscles orbiculaire des lèvres et mentonniers.
- Atypi qu e : contraction des muscles labiaux et jugaux et interposition de la langue entre les
arcades en inocclusion. Considérée comme dysfonctionnelle après 7 ans
- Rechercher les signes de déglutitio n atypique : activité labiale et m entonnière, position
linguale . . .
9
2.3.2.3. Phonation
- Recherche d'une int erposition ou d'un e pulsion lingual e (normalement, pas d'interposition
linguale entre les arcades)
- Etudier la prononciation des dentales et des palatines DTLN (« dînette », « tartine », « le
lait » . . . ) pendant laquelle la langue doit être en contact avec la papille rétro-incisive sans contact
dentaire
- Etudier la prononciation des sifflantes et des chuintantes (« chien », « chat » . . . ) pendant
laquelle la langue ne doit pas s'interposer dans les secteurs latéraux
- Etudier le comportement des lèvres lors de la prononciation de certains phonèmes
« mamama », « ve »
2.3.2.4. Mastication
- Doit être unilaté ral ealt erné e +++

- Recherche d'un côté préférentiel de mastication à travers l'interrogatoire ou l'observation de la
mastication (chewing-gum)
- Valeur des Angles Masticateurs Fonctionnels de Planas (AFM P)
- Observation des facettes d'usure et leur répartition
- Recherche de signes d'asymétrie traduisant une mastication unilatérale dominante
2.3.3. Recherche de para/onction
- « comportement répétitif et pulsionnel dont la réalisation n'apporte rien à l'économie du

sujet » (dict. SFODF)
• Succions non nutritives (digitales, objets ...)
• Onychophagie
• B ruxisme
• Aspiration labiale ou jugale
• Tétée labiale ou linguale ...
2.3.4. La dynamique mandibulaire
- E xam en d es ATM : Rechercher les signes de prédisposition ou de présence d'un

dysfon ctionn em ent t empo ro-mandibulai re et en noter l'int ensité, la surv enu e et
l'évolution :
• B ruits : claquements, crépitements
• Algi es : douleurs musculaires ou articulaires
• Dys cinési e mandibulair e : examen des mouv em ents d'ouv ertu re-fe rm etur e : amplitude,
rectitude ou présence de déviation ou de déflexion.
- L'axiographie est une aide au diagnostic en cas de Dysfonction de l'Appareil Manducateur
(DAM).
- Rechercher des anomali es cinétiqu es en relation avec des interférences occlusales
3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3.1. Modèles d'étude
- Modèles en plâtre réalisés à partir d'empreintes à l'alginate

- Taillés grâce à une cire d'occlusion réalisée en OIM (taille américaine)
- Valeur médico-légale
10
ITEM 28 Bilan orthodontique : Examens cliniques et complémenta i res
- Rôle dans le diagnostic : le calcul de l'indice de Nance et de la profondeur de la courbe de Spee

qui font partie de l'évaluation de la DOM
- Permet l'examen de l'occlusion en vue palatine
- Montage en articulateur possible
- Analyse occlusale en cas d'important décalage entre l'OIM et l'ORC
- Maquette prévisionnelle pour évaluation du projet thérapeutique (set-up)
3.2. Examens radiographiques (voir item 29)
- Orthopantomogramme (panoramique dentaire)

- Téléradiographie de profil - analyses céphalométriques
- Téléradiographies intra-buccales (rétro-alvéolaires)
- Téléradiographie de face
- Imagerie 30
4. CONCLUSION
Comportant de nombreuses informations cliniques, radiographiques et photographiques, le

dossier orthodontique est la clé de voûte du traitement orthodontique. Ses éléments de base
(anamnèse, photographies extra et intra-ora/es, modèles d'étude et bilan radiographique) doivent
être rassemblés systématiquement. Le dossier orthodontique a une valeur médico-légale et
constitue une preuve opposable de la situation du patient a vant la mise en route du traitement
orthodontique. li est également indispensable à l'élaboration du diagnostic orthodontique complet
ainsi que du plan de traitement, de ses objectifs et de son pronostic. Ces données permettent une
information claire, complète et loyale vis à vis du patient, en vue d'obtenir son consentement
éclairé. Le bilan orthodontique est consulté en cours de traitement, lors des réévaluations, afin de
réaliser des comparaisons cliniques et des superpositions radiographiques.
5. A RETENIR
- A namnèse : demande et motivation du patient, antécéden ts m édicaux, passé dentaire et

orthodontique, para/onctions...
- Examen clinique extra-oral : face, profil, sourire et examen de la posture
- Examen clinique intra-oral : parodontal et dentaire, intra-arcade et inter-arcades. Examen
de /'occlusion en statique et dynamique (centrage, calage, guidage)
- Examen des fonctions ara-faciales : ventilation, déglutition, phonation (posture, tonicité et
fonction linguale, occlusion labiale au repos)
- Modèles d'étude : en O/M, taille américaine
- Bilan radiographique de première intention : panoramique, téléradiographie de profil et
clichés rétro-alvéolaires des incisives
- +/- radiographies de seconde intention : bilan rétro-alvéolaire complet, imagerie 3D,
téléradiographie de face, clichés rétro-coronaires...
11
6. REFERENCES
- BASSIGNY F, Manuel d'orthopédie dento-faciale, Masson 1983

- BOILEAU MJ, BAZERT C, DELBOS Y, ROUAS P. Approche diagnostique. I n : BOILEAU MJ, Orthodontie de
l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques. Tome 1. Elsevier Masson SAS,
2 0 1 1.
- S FO D F, Dictionnaire d'orthognathodontie. 2 0 1 2 .
12
ITEM 29 Imagerie en ODF
ITEM 29 : Imagerie en ODF
l'imagerie est « l'ensemble des techniques physiques permettant d'obtenir une image
interprétable du point de vue médical, d'un organe ou d'une région anatomique » (dictionnaire
SFODF). En ODF, /'imagerie est principalement représentée par la radiographie. Cet examen qui
repose sur l'utilisation de rayons X permet de visualiser la partie interne d'un corps.
la radiographie est un examen complémentaire et ne peut être réalisée qu 'après avoir procédé
à /'interrogatoire et à l'examen clinique du patient. Il ne faut pas oublier les risques potentiels liés à
l'utilisation des rayonnements ionisants. les directives européennes de radioprotection
conduisent le praticien à une double obligation : la justification des actes, et l'optimisation des
pratiques. la dose délivrée au patient doit être la plus faible possible, tout en restant compatible
avec l'objectif médical recherché : c'est le principe ALARA (As low As Reasonably Achievable).
les examens à notre disposition en ODF sont représentés principalement par la radiographie
conventionnelle (image de projection : 2D) et l'imagerie tridimensionnelle.
1. RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE
1.1. Principes
- La radiographie panoramique, ou orthopantomogramm e, est une méthode d'exploration

<lento-maxillaire extra-oral e, par tomographi e épaiss e. Cet examen de « débrouillag e » est
prescrit en !ère int ention. Il apporte de nombreuses informations grâce à une vue d'ensemble
des structures dentaires et osseuses, et présente l'avantage d'être peu irradiant (de 4 à 30 µSv).
1.2. Intérêts
- Analyse de la morphologie de la mandibul e, et notamment de ses condyl es (recherche

d'anomalies ou d'asymétries de forme, de taille),
- Analyse des foss es nasal es et des sinus ma xillair es (recherche d'éventuelle radio-opacité, de
déviation de la cloison nasale),
- Détection d'éventuelles imag es radio- clair es des maxillaires,
- Détermination de la formul e d entair e (anomalies de nombre : agénési es, dents
surnuméraires ; anomalies de forme et d'éruption : détection de d ents in clus es),
- Evaluation du stad e d e d entition et donc estimation de l'âg ed entair e, contrôle de l'évolution
des 3èmes molaires,
- Analyse de l'état d entair e (présence de lésions carieuses, de soins, de résorptions
radi culair es, de lésions apicales ...) et parodontal (hauteur d'os alvéolaire),
- Evaluation des a xes dentaires.
1.3. Limites
- I mpossibilité d'effectuer des mesures en raison du coefficient d'agrandissement variable.

- Les objets situés en dehors du plan de coupe apparaissent flous.
- Cet examen peut donc s'avérer insuffisant dans le diagnostic d'inclusions dentaires, et ne
permet pas de diagnostiquer avec certitude les agénésies (nécessité de confirmation par un
cliché rétroalvéolaire ).
13
2. TELERADIOGRAPHIES
2.1. Principes
- M éthode d'explo ration e xt rao rale du massif crânio-facial, dont le principe est d'augmenter la
distance entre le foyer et l'objet (étymologiquement : télé = loin) . L'éloignement entre le foyer
et film (4 mètres) permet de diminuer le taux d'agrandissement. On obtient ainsi une image aux
dimensions quasi égales à l'élément radiographié, ce qui permet la réalisation de mesures.
L'utilisation d'un céphalostat pour maintenir et orienter la tête permet la standa rdisation des
clichés. Cet examen présente l'avantage d'être peu irradiant (2 à 3 µSv par cliché).
2.2. Limites
- La téléradiographie donne une image de p roj e ction sur un seul plan d'un objet en trois
dimensions. La superposition des structures rend parfois difficile l'interprétation des images.
2.2. 1. Téléradiographie de profil
- Cette radiographie fait partie du dossier orthodontique standard. Elle permet de visualiser les
dysmorphoses dans le sens antéro-postérieur et vertical.
2.2. 1 . 1 . Intérêts
- Analyse de la morphologie de la base et de la voûte du crâne ainsi que des ve rtèb res
ce rvi cales, à la recherche d'éventuelles anomalies (image de dédoublement du fond de la selle
turcique, craniosténoses, impression basilaire, fusion de C 1 -C2 ...), et analyse de la postu re
céphali que. Cet examen est l'une des premières radiographies du crâne réalisée chez le jeune :
le dépistage des anomalies crânio- ra chidiennes est capitale.
- Analyse de la perméabilité des voies aé riennes supé rieu res : volume des tonsilles
pharyngiennes et palatines, position de la langue. Analyse des volumes sinusiens (sinus
maxillaire, frontal, sphénoïdal). Observation de l'o cclusion labiale.
- Evaluation de la situation du patient sur sa cou rbe de croissan ce grâce au stade de
maturation des vertèbres cervicales (Baccetti et al.)
- Aide précieuse dans le diagnosti c ODF : analyse squelettique, dentaire et esthétique dans les
sens antéro-postérieur et vertical. La réalisation d'analyses céphalomét ri ques permet de
préciser le diagnostic :
• Analyses typologi ques (Bjôrk ...) L'analyse de Bjôrk permet de déterminer le schéma de
croissance du patient : rotation antérieure ou postérieure.
• Analyses dimensionnelles (Tweed, Ricketts, Steiner, Downs ... ) Elles reposent sur le tracé de
points et lignes de référence, qui permettent la réalisation de mesures métriques et
angulaires. Celles-ci sont ensuite comparées à des normes qui sont le plus souvent issues de
valeurs moyennes statistiques.
• Analyses st ru ctu rales et a rchite ctu rales (Delaire) L'analyse de Delaire cherche à étudier
l'origine des déséquilibres au niveau des structures crâniennes et faciales, par la réalisation
d'une constructio n où le patient est sa propre référence.
-* La téléradiographie de profil a une vocation diagnosti que, mais aussi p ronosti que (indices
de difficulté, Visualisation des Objectifs de Traitement ... ). Elle est une aide dans la dé cision
thé rapeuti que. E nfin, la reproductibilité des clichés permet de les comparer entre eux, on peut
alors suivre la croissance et le déroulement du traitement grâce à la réalisation de
supe rpositions.
14
ITEM 29 I m agerie en ODF
2.2.2. Téléradiographie de face
- Elle permet de visualiser les dysmorphoses dans le sens frontal et vertical. Elle peut être
indiquée devant une asymét ri e fa cial e et/ou des anomalies du s ens t ransv ersal.
2.2.2.1. Intérêts
- Recherche d'une asymétrie crânienne ou faciale (morphologie de la voûte cramenne, des

orbites, déviation de la cloison nasale, asymétrie de forme de la mandibule ... ). Les médianes
dentaires sont comparées au plan sagittal médian.
- Permet de faire le diagnostic différentiel entre l' endognathi e et l' endoalvéoli e ma xillai re par
l'observation des axes dentaires, et grâce à l'analyse céphalométrique de face (Ricketts).
- Evaluation de l'équilibre vertical entre des étages de la face
- Recherche d'une obliquité du plan d'occlusion
2.2.3. Téléradiographie axiale
- Cette incidence beaucoup moins courante, permet de visualiser la symétrie de l a mandibule et

de l'implantation de ses condyles dans la base du crâne.
3. RADIOGRAPHIE RETROALVEOLAIRE ET RETROCORONAIRE
3.1. Principes
- Les rétroalvéolaires sont des télé radiog raphi es int ra-bu ccal es. Elles sont idéalement
réalisées selon la technique des plans parallèles, à l'aide d'un angulateu r.
3.2. I ntérêts en ODF
- Les radiographies rétroalvéolaires précisent la santé coronaire, radiculaire, et parodontale. U n

bilan complet est préconisé chez l'adulte avant de commencer le traitement ortho dontique.
- Ces radiographies permettent le dépistage des réso rptions radi culai res au cours du
traitement orthodontique ; elles peuvent guider le choix des réductions i nter-proximales
(=stripping) par évaluation de la quantité d'émail, mais aussi le choix de placement des minivis
par évaluation de l'espace inter-radiculaire. Elles permettent également de confirmer avec
certitude le diagnostic d'agénésies.
- La variation de l'angulation du tube radiogène entre deux clichés permet d'étudier la relation
vestibulo-linguale de structures qui semblent superposées (technique de Clark).
- La radiographie rétrocoronaire (=bite wing) présente un intérêt dans le dépistage des lésions
ca ri eus es int erp ro ximal es avant, pendant, et après le traitement o rthodontique.
3.3. Limites
- Un cliché rétroalvéolaire représente une irradiation faible (1 à 8 µSv), mais la multiplication

des clichés pour un bilan complet représente une irradiation assez importante (30 à 1 5 0 µSv).
4. RADIOGRAPHIE OCCLUSALE
- La radiographie occlusale est un cliché intraoral qui peut être utilisé dans la localisation des
d ents in clus es et des élém ents su rnumé rai res. Les orientations o rtho-o cclusal e (de
15
Simpson) et dyso cclusal e (de Belot) permettent respectivement une discrimination

topographique et morphologique.
- Aujourd'hui, les procédés d'imagerie sectionnelle, bien plus contributifs au diagnostic,
viennent remplacer les radiographies occlusales.
5. IMAGERIE TRIDIMENTIONNELLE : SCANNER ET CONE BEAM
5.1. Principes
- L'imagerie en coupe a été initialement représentée par la tomographie, puis par le s cann er à
rayons X (tomodensitométrie), qui est la référence en imagerie sectionnelle. Désormais, nous
pouvons avoir recours à une technique plus récente : le con e b eam (tomographie volumique à
faisceau conique). Il en existe deux types : ceux qui permettent une exploration complète des
arcades voire du massif facial (grand champ), et ceux qui se limitent à une exploration
sectorielle (champ réduit).
5.2. Comparaison Scanner/Cane Bearn
S cann er à rayons X Con eb eam

Domaines Tous les domaines de la Dédié à l'imagerie dento
d'application médecine maxillo-faciale
Mode d'acquisition Fin faisceau de rayons X Faisceau conique de rayons X
Qualité d'image Excellente ; meilleure visibilité Excellente ; moins d'artéfacts
des tissus mous (possibilité de liés aux éléments métalliques
résolution en densité)
Irradiation Importante Modérée ; possibilité
d'exploration sectorielle
5.3. Intérêts en ODF
- L'imagerie 3D permet de lo calis er très précisément les d ents in clus es. de clarifier leurs
rapports anatomiques avec les structures voisines et notamment les dents adjacentes, en
mettant en évidence d'éventuelles résorptions radi culair es. Elle permet également de localiser
les obstacles (élém ents surnumérair es), d'évaluer précisément la morphologi e de la dent
incluse, la taille du follicule, mais aussi de détecter une ankylos e. Cet examen est utile dans la
détermination de la voi e d'abord chirurgi cal e, et de la dir ection d e tra ction orthodontique
qui permettra de ne pas aggraver les contacts avec les dents adjacentes.
- L'imagerie 3D présente un intérêt dans le cadre des dysmorphos es crânio-fa cial es
(asymétries faciales, fentes, syndromes ... ). Il existe une analyse céphalométrique
tridimensionnelle (analyse de Treil). L'imagerie sectionnelle peut être également indiquée dans
l'étude des altérations structurelles des ATM (atteintes traumatiques, dégénératives ... ) . Enfin,
La 3 D peut être une aide dans le choix du positionnement des minivis d'ancrage.
� I l faut toujours utiliser l e plus p etit champ d'a cquisition compatible avec la recherche
diagnostique. Par exemple, dans le cas où une seule dent serait en situation d'inclusion, on
comprend alors l'intérêt du con e b eam s ectori el qui a une excellente résolution, tout en étant
moins irradiant
16
� Dans un futu rproche, le protocole d'imagerie ODF évoluera peut-être vers un cli ché uniqu e:
le cone beam grand champ (protocole décrit par Cavézian et Pasquet). A partir de celui-ci, il est
alors possible de reconstituer une panoramique, des téléradiographies de profil, de face, et des
reconstitutions tridimensionnelles. Les informations fournies par ce cliché remplacent
également le bilan rétroalvéolaire complet.
5.4. Limites
- Ces examens sectionnels présentent tout de même une dos e d'i rradiation plus importante
que l'imagerie conventionnelle (scanner du crâne : 400 à 1000 µSv / cone beam grand champ :
70 à 550 µSv / petit champ 5-500 µSv : il existe une grande va riabilité entre les machines, et en
fonction des paramétrages d'un même appareil.) Aujourd'hui, la prescription de ces examens
doit rester limité e au x cas où un exam en cliniqu e app rofondi et un e explo ration
radiog raphiqu e d e p remiè re int ention n e s'avè rent pas suffisants.
- Il est indispensable de savoi r int erp rét er l' ens embl e du volum e exposé, et pas seulement le
champ <lento-maxillaire. Attention donc au scanner et au cone beam grand champ, car une
pathologie non décelée sur une radiographie (par exemple une anomalie crânienne) met en
cause la responsabilité du p res cript eu r et du réalisat eu r.
6. AUTRES EXAMENS D'IMAGERIE
6.1. Photographie
- Technique d'imagerie non invasive permettant l'étude de l'esthétique du visage.
6.2. I . R. M . (Imagerie par Rayonnement Magnétique nucléaire)
- Cet examen présente un intérêt dans le diagnostic des pathologies de !'ATM, car elle permet de
visualiser le disqu e a rti culai re (morphologie, position par rapport au condyle en bouche
ouverte / bouche fermée). Cet examen n'est indiqué que si les observations cliniques sont
incohérentes ou difficilement interprétables, et que le doute diagnostique persiste même après
examen a xiog raphiqu e.
6.3. Radiographie de la main et du poignet
- Cette radiographie permet d'évaluer l'âg e oss eu x, par l'analyse de la maturation des os de la
main et du poignet, et donc de situer le patient sur sa cou rb e d e croissan ce. Son indication est
exceptionn ell e, car ces informations peuvent être obtenues par l'observation de la maturation
des vertèbres cervicales (Baccetti) sur la téléradiographie de profil, qui est souvent prescrite en
1 ère intention dans les traitements d'ODF.
6.4. Scanner optique intraoral
- Il permet de réaliser une emp reint e optiqu e grâce à une caméra et un balayage laser. Cette
technique non invasive permet d'obtenir des modèl es numé riqu es, qui remplaceront
certainement les modèles en plâtre traditionnels dans un futur proche. Cette technique présente
un intérêt dans la réalisation de s et-up vi rtu els, dans les procédures de collag e indi rect, mais
aussi dans la confection de gouttiè res d'align em ent et de b ra ck ets linguau x individualisés.
17
7. CONCLUSION
l 'apport de l'imagerie dans le diagnostic et le suivi du traitement orthodontique est

indéniable. Cela ne doit pas nous faire oublier l'importance de l'interrogatoire et l'examen clinque
préalables. En effet, le risque potentiel lié aux rayonnements ionisants fait que les examens
radiographiques ne doivent pas être systématisés, mais orientés par des signes cliniques
évocateurs d'anomalies, ou par la nécessité de débuter un traitement orthodontique dans l'année.
Une fois le traitement orthodontique commencé, il est important de réaliser régulièrement des
clichés de contrôle, notamment pour dépister d'éventuelles résorptions radiculaires.
lorsqu 'un cliché est réalisé, l'intégralité du volume exposé doit être interprété. Si une
pathologie visible n 'est pas décelée, cela met en jeu la responsabilité du prescripteur et du
réalisateur. Des mesures de précaution (tablier de plomb, collier thyroïdien) doivent être prises,
d'autant plus chez les enfants et les jeunes adultes pour qui la sensibilité tissulaire aux
rayonnements ionisants estjusqu'à trois fois supérieure à celle d'un adulte.
Grâce aux progrès de l'informatique, l'imagerie en ODF est un secteur en plein essor, avec le
développement des radiographies numériques, et /'apparition de la technologie cane beam. Cet
examen tridimensionnel bénéficie d'améliorations constantes en termes de qualité d'image et de
diminution de l'irradiation.
8. A RETENIR
- Respect des grands principes de radioprotection : justification des actes, Optimisation des
pratiques. Evaluation du rapport bénéfice / risque potentiel.
- Radiographie : examen complémentaire, qui ne peut se substituer à /'anamnèse et à l'examen
clinique du patient. les examens ne doivent pas être systématisés, mais au contraire appuyés
sur une nécessité diagnostique ou thérapeutique : individualisation des prescriptions.
- Responsabilité du praticien dans la prescription d'examens radiographiques, et dans
l'interprétation de /'ensemble du volume exposé.
9. REFERENCES
- BOI LEAU MJ, BAZERT C, DELBOS Y, ROUAS P. Approche diagnostique. ln : BOI LEAU MJ Orthodontie de
l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques. Tome 1. Elsevier Masson SAS
2011.
- CAVEZIAN R, PASQUET G Imagerie et orthopédie dento-faciale : évolution, présent et avenir. Orthod
Fr 2 008; 79 : 3 - 1 2
- FELIZARDO R, THOMAS A, FOUCART JM. Techniques radiographiques utiles e n orthodontie. O rthod
Fr 2 0 1 2; 83 : 1 1-2 2 .
- FOUCART JM, FELIZARDO R., PIZELLE C . l a radioprotection en orthodontie : données utiles. Orthod
Fr 2 0 1 2; 83:3-10.
- FOUCART JM, FELIZARDO R., PIZELLE C., BOURRIAU J. Indications des examens radiologiques en
orthopédie dento-faciale. Orthod Fr 2 0 1 2 ; 83: 59-72.
- SFODF, Dictionnaire d'orthognathodontie. 2 0 1 2 .
18
ITEM 30 Les malocclusions de classe 1
ITEM 30: Les malocclusions de classe 1
la classe l correspond à une situation d'harmonie des rapports maxillo-mandibulaires dans

le sens sagittal. les malocclusions de classe l recouvrent l'ensemble des dysmorphoses alvéolaires
et/ou squelettiques établies dans les autres sens de l'espace.
1. DEFINITION
1.1. Classe 1 dentaire
- Class e 1 d'Angl e
• Elle caractérise les rapports entretenus par les pr emièr es molair es en vu ev estibulair e.
• La pointe de la cuspid e mésio-v estibulair e de la pr emièr e molair e ma xillair e entre en
occlusion avec le sillon v estibulair ede la pr emièr e molair e mandibulair e.
• Décalage mésial des dents mandibulaires d'une demi-cuspide par rapport à leurs
antagonistes maxillaires
- Class e 1 canin e
• Etablie en vue vestibulaire
• Situation dans laquelle la point e d e la canin e ma xillair e se projette au niveau de l' espa ce
int er-d entair e entr e la canin e et la pr emièr eprémolair e mandibulaire
1.2. Classe 1 squelettique
- Class e 1 d e Ballard
- Déterminée grâce à une téléradiographi ed e profil, lors de l'examen céphalométrique
- Situation dans laquelle le maxillaire et la mandibule entretiennent des relations harmonieuses
sans dé calag e dans l e s ens sagittal.
- Analys e d e Tw eed : La classe de Ballard est donnée par l'angle ANB. En classe 1, ANB = 2° +/-
20.
- Analys e d e Ri ck etts : Le décalage squelettique est donné par la conv exité fa cial e, c'est à dire
par la distance du point A à la ligne reliant le point Nasion au point Pogonion. En Classe 1 : [dist.
A- (Na-Pog) ] = 3mm +/- 2 mm à l'âg ed e 9 ans.
2. CLASSE I DDM (voi r items 3 3-34)
- Une dysharmonie dento-maxillaire peut exister sur un schéma squelettique et dentaire de

classe 1. Les manifestations antérieures de la DOM sont alors le motif de consultation.
2.1. Par excès : macrodontie relative
- Selon les forces exercées par les tissus mous environnants, la classe 1 DOM pourra avoir
différentes manifestations cliniques :
• En combr em ent avec possible situation des canines en infra-mésio-position
• Proalvéoli e pouvant entrainer une inocclusion labiale au repos
19
ITEM 30 Les ma locclusions de classe 1
2.2. Par défaut : microdontie relative
- Diastèmes
3. MALOCCLUSIONS DU SENS TRANSVERSAL EN CLASSE 1 (voir item 35)
3.1. Alvéole-dentaires
- Endoalvéolie / Exoalvéolie
- Symétrique ou asymétrique
3.2. Squelettiques
- Endognathie maxillaire
- Exognathie maxillaire (syndrome de B rodie)
4. MALOCCLUSIONS DU SENS VERTICAL EN CLASSE I (voir item 36)
4.1. Béance
- Etiologie fonctionnelle ou squelettique (typologie faciale hyperdivergente)

- Parafonctions (succion digitale . . .)
- Dysfonction linguale
4.2. Supraclusion
- Typologie faciale Je plus souvent hypodivergente

- Lèvres très toniques
5. CLASSE I ASSOCIEE A UNE ANOMALIE DE NOMBRE OU D'ERUPTION
5 . 1 . Anomalie de nombre par excès
- Dents surnuméraires
5.2. Anomalie de nombre par défaut
- Agénési es :
• Isolées
• Multiples : hypodonti e (2 à 6 dents permanentes absentes, hors 3èmes molaires) ou
oligodonti e (plus de 6 dents permanentes absentes, hors 3 èmes molaires)
5.3. Anoma lie d'éru ption
- Retard d'éruption, dents retenues, dents incluses

- Etiologies :
• Dents surnuméraires, odontomes
• DO M importante
• Syndromes ou malformations cranio-faciales . . .
20
ITE M 30 Les malocclusions de classe 1
6. CONCLUSION
La classe l correspond à un objectif de traitement, mais elle ne saurait à elle-seule être garante
d'une occlusion fonctionnelle satisfaisan te et d'une harmonie faciale. De nombreuses malocclusions
peuvent exister en présence d'une classe /, notamment les malocclusions touchant le sens vertical,
le sens transversal, ou encore les malocclusions liées à des dysharmonies dento-maxillaires.
Toute la difficulté du traitement des malocclusions de classe l réside dans le main tien de la classe l
durant toute la durée du traitement orthodontique. Pour ce faire, il sera primordial de se prémunir
de toute perte d'ancrage ou de faire en sorte que celle-ci soit simultanée et cohérente au niveau des
deux arcades.
7. A RETENIR
- La classe l est un diagnostic dentaire et squelettique dans le sens sagittal.

- Elle n 'empêche pas l'apparition de malocclusions dans les autres sens de l'espace.
- La classe I DDM est une malocclusion fréquente dans la population orthodontique. Elle se
traduit par des diastèmes (DDM par défaut), de l'encombrement ou une biproalvéolie (DDM
par excès)
- La classe I peut être support d'une malocclusion du sens transversal par excès ou par défaut,
symétrique ou asymétrique, maxillaire ou mandibulaire.
- La classe l peut être support d'une malocclusion du sens vertical par excès ou par défaut
- La difficulté du traitement réside dans le maintien de la classe I à travers un bon contrôle de
l'ancrage.
8. REFERENCES
- BASSIGNY F, Manuel d'orthopédie dento-faciale, MASSON 1983

- BOI LEAU MJ, Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques,
MASSON 2 0 1 1
- BOI LEAU MJ, SAM PEUR M. D U HART AM. EL A M RAN I K . BARDIN ET E. Anomalies sagittales. I n BOILEAU
M.J. Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Traitement des dysmorphies et malocclusions,
Tome 2. Elsevier Masson SAS 2 0 1 3
21
ITEM 31 Les malocclusions de classe I l
ITEM 3 1 : Les malocclusions de classe II
La classe l i est la malocclusion du sens antéro-postérieur la plus fréquente dans la population

orthodontique française. Elles peuvent prendre différentes formes cliniques et leur prise en charge
peut êtrefonctionnelle, orthopédique, orthodontique ou chirurgicale.
1. DEFINITIONS
1 . 1 . La classe I l dentaire
- La class e Il d'Angl e: situation dans laquelle la première molaire mandibulaire se trouve dans
une situation distale à celle qu'elle occupe en classe 1 d'Angle.
- On parle de class e Il complèt e lorsque le décalage de classe II correspond à une cuspide. La
cuspide disto-v estibulai re de la première molaire maxillaire entre en occlusion avec le sillon
v estibulai re de la première molaire mandibulaire. Les premières molaires sont alors calées
dans une situation stable et satisfaisante sur le plan fonctionnel.
- La class e Il thé rap eutiqu e correspond à une occlusion présentant à la fois les premières
molaires en situation de class e Il complèt e et les canines en class e 1. Elle correspond à un
objectif de traitement dans la prise en charge des classes II avec avulsion de deux prémolaires
maxillaires. Dans les traitements d'agénésies d'incisives latérales maxillaires par fermeture des
espaces, l'occlusion de fin de traitement correspond à une classe II thérapeutique dont les
canines se trouvent en classe I l .
1.2. La classe I l squelettique
- La classe I I de Ballard est donnée par :

• Dans l'analyse de Tweed, un angle ANB > 4°
• Dans l'analyse de Ricketts, une convexité faciale > 5 mm à 9 ans
- Il est important de distinguer :
• La classe I I par p roma xilli e
• La classe I I par rét romandibuli e
• La classe I I par promaxillie et rétromandibulie associées (torts partagés)
- Le diagnostic de la classe I I squelettique est posé par l'analys e céphalomét riqu e. Dans
l'analyse de Tweed, l'angle ANB pose le diagnostic d e class e I l squ el ettiqu e et les angles SNA
et S N B évaluent respectivement la part de responsabilité du maxillaire et de la mandibule dans
la classe II squelettique.
- Au niveau exobuccal, la classe II squelettique se traduit par un p rofil facial conv exe.
2. LES DIFFERENTES FORMES DE CLASSE Il
- Lorsqu'un décalage squelettique de classe I I apparaît durant la croissance, les arcades peuvent
ou non s'adapter à leur environnement en réalisant des compensations dento-alvéolaires. Il
existe plusieurs formes cliniques décrites pour la classe I I :
22
ITE M 31 Les malocclusions de classe I l
2.1. La classe 11,1
- Excès de Su rplomb
- V estibulo-v ersion d es in cisiv es ma xillai res
- I nterposition possible de la lèvre inférieure derrière les incisives maxillaires
- Facteurs fonctionnels +++ (ex : v entilation o ral e, su ccion digital e, i nterposition labiale)
- Avec une classe 1 1 . 1, le risque de t raumatism e, de fractures des incisives maxillaires est
majoré. De plus, certaines formes cliniques (hyperdivergence, rétromandibulie, ventilation
orale), sont le terrain de SAHOS (syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil).
2.2. La classe 1 1,2
- Sup ra clusion (avec parfois morsures palatines ou vestibulaires causées par les i ncisives)
- Linguo-v ersion d es in cisiv es ma xillai res (voire des canines)
- Arcades verrouillées
- Typologie plutôt hypodiv erg ent e, visage carré
- Profil sous nasal concave
- Stomion haut situé (sourire gingival)
- Facteurs fonctionnels +++ : mus culatu re fo rt e (élévateurs), lèvre inférieure fine et tonique,
langue positionnée « en crosse » (haute et distale), déglutition avec interposition linguale
latérale, mastication type « mastication/succion ».
- Au long terme, la classe 1 1.2 représente un risqu e pou r l e pa rodont e (morsures) et pour les
ATM (fortes contraintes articulaires).
2.3. La classe I l subdivision
- Asymét riqu e (unilaté ral e)

- Seul le côté caractérisé par la subdivision est en classe I I dentaire, l'autre côté est en classe 1.
(ex : une occlusion est caractérisée de « classe I I subdivision droite » lorsqu'elle présente une
classe II uniquement à droite).
- Peut être en relation avec une masti cation unilaté ral e dominant e.
3. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
- Elle sera fonction :

• De l'âge (pot enti el d e croissan ce) +++
• Du diagnosti c squ el ettiqu e, dans le sens sagittal mais surtout v erti cal.
• De paramètres additionnels : classe II subdivision, DDM ou D D D associées, béance ou
anomalie du sens transversal associées.
3.1. Prise en charge précoce : prévention
- Normalisation des fonctions (ventilation +++), abandon des parafo nctions (habitudes de
succion non nutritives ...)
- Alimentation : tétée orthostatique chez le nourrisson, puis dans l'enfance favoriser la
mastication d'aliments durs.
23
3.2. Prise en charge précoce : interception (denture m ixte)
- I ndications :
• Risque t raumatique sur les i ncisives maxillaires exposées
• Classes II d'origine fonctionnelle, sur une typologie faciale mésa ou hypodivergente
- M oyens : Edu cation fon ctionnelle et thé rapeutiques o rthopédiques
• Commencer par leve r les ve rrous o cclusau x dans le sens transversal et vertical (ex : quad
hélix, arc de base d'ingression ... )
• Appareils o rthopédiques de stimulation de la croissance mandibulaire (activateur,
hyperpropulseur) pour les cas de rétromandibulie
• Fo rces E xt ra-O rales et systèmes de re cul des molai res ma xillai res dans les cas de
promaxillie.
3.3. Prise en charge chez l'adolescent
- Profiter de la phase as cendante du pi c de croissan ce pube rtai re où le taux de croissance est

le plus favorable
- O rthopédie par dispositif amovible ou fixe
- Appareil multi-attache associé aux t ra ctions inte rma xillai res (TIM) de classe Il :
Elastiques tendus entre la partie p ostérieure de l'arcade mandibulaire et la partie antérieure de
l'arcade maxillaire. Ils entrainent un recul en masse de l'arcade maxillaire et une avancée de
l'arcade mandibulaire. Ils ont tendance à ouvrir le schéma facial, et sont donc contre-indiqués
chez les suj ets très hyperdivergents à rotation postérieure.
- En cas de DDM pa r e xcès asso ciée, une partie de l'espace gagné par les avulsions de
p rémolai res (classiquement 1 4, 2 4, 3 5, 45) peut être utilisé pour la correction de la classe II.
- Recours aux au xiliai res : FEO, dispositifs de renforcement d'ancrage ...
- Recours à la chi ru rgie o rthognathique en cas d'importante classe II squelettique, d'une
persistance de classe Il squelettique après orthopédie ou d'une situation défavorable à
l'orthopédie sur la courbe de croissance (phase descendante du pic de croissance pubertaire).
- Chez les sujets hyperdivergents avec inocclusion labiale, une génioplastie fon ctionnelle
p ré co ce (avant la fin du pic de croissance pubertaire) permet d'améliorer la di re ction de
croissan ce mandibulaire (réorientation en rotation antérieure, favorable à la correction de la
classe 11).
- Dist ra ction osseuse : alternative possible dans les cas de rétromandibulies très sévères, le
plus souvent syndromiques (ex : syndrome de Robin)
3.4. Prise en charge chez l'adulte
- Selon l'importance de la classe II squelettique, les compensations alvéolaires, le déficit

esthétique associé, et la demande du patient adulte, les objectifs de traitement peuvent ou non
inclure la correction de la classe Il dentaire et/ou squelettique. Différents outils thérapeutiques
sont à la disposition du praticien :
• Chirurgie orthognathique
• Avulsions de prémolaires (classiquement 14, 2 4, 3 5, 45)
• Tractions Inter-Maxillaires, mécanique de classe I l
• Traitement d e compromis
24
4. CONTENTION (voir item 44)
4.1. Classe 1 1, 1
- Doivent être obtenus e n fin de traitement :

• Normalisation fonctionnelle, absence de parafonctions +++
• Occlusion labiale au repos
• Posture et fonction linguale physiologiques
• Hypercorrection du surplomb et de la classe I l
- Dispositifs de contention :
• Tooth-positionneur (TP) fabriqué en légère propulsion
• Fil collé de canine à canine (3-3) mandibulaire et maxillaire
• Fil collé de prémolaire à prémolaire en cas de traitement avec avulsions de prémolaires
• Enveloppe Linguale Nocturne en cas d'antécédents de dysfonction linguale
• Plaque de Hawley avec élastique ou bandeau vestibulaire
4.2. Classe 1 1,2
- Doit être obtenue en fin de traitement :

• Normalisation fonctionnelle de la sangle labio-linguo-jugale et mentonnière +++
• Hypercorrection des axes des incisives maxillaires et du recouvrement
- Dispositifs de contention :
• Orthèse de contention maxillaire
• Fil collé 3-3 mandibulaire
• Tooth-positionneur (TP) fabriqué en légère propulsion
5. CONCLUSION
La classe Il est la malocclusion la plus fréquente dans la population orthodontique. La prise en

charge de la classe Il peut avoir lieu en denture mixte, adulte jeune ou adulte. En fonction de
l'âge du patient, de l'importance de la classe Il et de ses manifestations cliniques, les objectifs
thérapeutiques peuvent varier :
);;>- Obtenir une réponse de croissance mandibulaire après avoir levé les verrous occlusaux en
denture mixte ou adulte jeune
);;>- Obtenir une compensation dento-alvéolaire en cas de faible décalage des bases en fin de
croissance
);;>- Corriger chirurgicalement un important décalage des bases osseuses en fin de croissance.
6. A RETENIR
- Importance du diagnostic différentiel : classe Il d'origine dentaire/squelettique, à

responsabilité maxillaire/ mandibulaire ou mixte ; classe 11,1 ou classe 11,2.
- Normalisation des fonctions, supprimer les para/onctions +++
- lever les verrous occlusaux
- Traitements précoces en denture temporaire ou mixte : prévention et interception
- Denture adulte jeune : Orthopédie optimisée dans la phase ascendante du pic de croissance
- Denture adulte : Traitement de compromis, avulsions possibles. Possibilité de prise en charge
orthodontico-chirurgicale.
25
7. REFERENCES
- BASSIGNY F, Manuel D'orthopedie dento-faciale; MASSON, 1983.

- BOILEAU MJ, Orthodon tie de l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques, Tome
1. Elsevier Masson SAS 2 0 1 1
- BOILEAU MJ, SAM PEUR M. D U HART A M . EL AM RANI K. BARDIN ET E . Anomalies sagittales. l n BOILEAU
M.J. Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Traitement des dysmorphies et malocclusions,
Tome 2 . Elsevier Masson SAS 2 0 1 3
- HARRISON J E, O'BRIEN KO, WORTHINGTON HV, Orthodontie treatment for prominent upper fron t
teeth i n children (Review), T h e Cochrane Library 2008.
- PROFFIT WR, FI ELDS HW, SARVER DM, Contemporary Orthodonties Sth ed. St Louis. Elsevier. 2 0 1 3
26
ITEM 32 Les malocclusions de classe I l l
ITEM 3 2: Les malocclusions de classe III
Les classes li/ sont des malocclusions du sens antéro-postérieur qui présentent une prévalence
moins importante que les malocclusions de classe Il ou de classe /. La classe li/ entraine un
préjudice esthétique, ainsi q u 'un déficit fonctionnel, autant par la perte de guide antérieur
que par /'engrènement molaire inefficace.
1. DEFINITIONS
1.1. Classe I l l dentaire
- Class e III d'Angl e: En vue vestibulaire, situation dans laquelle la première molaire
mandibulaire se situe dans une position antérieure (mésiale) à celle de sa s ituation en classe 1
d'Angle.
- Inv ersé d'arti culé antéri eur
- Les classes I I I constituent un « syndrom e» (ensemble de symptômes)
1.2. Classe Ill squelettique
- Classe I I I de Balard :
• Mesure dans l'analyse de Tweed : AN B < oc
• Mesure dans l'analyse de Ricketts : convexité faciale < lmm à 9 ans
- Origine du décalage :
• Insuffisan ce ma xillair e: SNA < szc (Tweed)
• E xcès mandibulair e: SNB > soc (Tweed)
• Insuffisance maxillaire associée à un excès mandibulaire (torts partagés).
- Au niveau exobuccal, on retrouve chez les classes I I I un profil plat voir e con cav e, un menton
proéminent, et des pomm ett es effa cé es (aplasie de la face supérieure).
1.3. Une malocclusion dans les 3 dimensions
- La classe I I I est fréquemment associée à des dysmorphoses dans les autres sens de l'espace,
liées à une posture basse de la langue :
• Transv ersal : Défaut de croissance transversale du maxillaire et/ou un excès mandibulaire
• V erti cal : Excès mandibulaire possible et/ou excès maxillaire par croissance de rattrapage
2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Il existe de multiples formes cliniques de classes I I I .
2.1. Classe I l l squelettique (structurale)
2.1.1. Classe Ill par insuffisance maxillaire
- Etiologie principalement fon ctionn ell e : ventilation buccale associée à une langue basse et
hypotonique.
27
2. 1.2. Classe Ill par excès mandibulaire
- Etiologie principalement génétiqu e

- Très ré cidivant e
- Il peut y avoir participation des d eu x bas es dans la dysmorphose (classe I l l par insuffisance
maxillaire et excès mandibulaire)
2.2. Classe I l l cinétique
- Non con co rdan ce ent re l'OI M et l 'O RC : occlusion de classe I l l en OIM, et occlusion de classe 1
en relation centrée : p rogliss em ent mandibulai re (Attention, un proglissement peut venir
s'ajouter à une classe I l l squelettique et l'aggraver).
- Présence d'interférences ou prématurités dentaires
- Fréquent en d entu re mi xt e ou t empo rai re
- Avec la croissance, elle peut se transformer en une classe I l l squelettique vraie
- L'int erception de la classe I l l cinétique est vivement i ndiquée +++
2.3. Classe Ill dentaire stricte
- Classe I l l dentaire modérée

- Schéma squelettique en classe 1
3. PRISE EN CHARGE
- Dans la thérapeutique des classes I I I, la clé du succès est la p ré co cité de la prise en charge.
3.1. Prévention, interception (denture tem poraire, denture mixte)
- Dans tous l es cas : Rétablir un environnement fon ctionn el favorable à une expression
optimale de la croissance et des phénomènes de dentition (arrêt des parafonctions,
établissement d'une ventilation nasale, et rééducation de la posture et de la fonction linguale).
- Class e III d'o rigin e cinétiqu e : m eulag es sél ectifs des dents t empo rai res (canines +++)
pour lever les interférences occlusales en vue de rétablir une cohérence entre l'OIM et l'ORC.
- Class e III pa r insuffisan ce ma xillai re : masque de Delaire
- Class e III pa r excès mandibulai re : possibilités de traitement par fronde mentonnière
(controversée du fait des contraintes exercées sur les ATM), sinon abstention, surveillance de la
croissance. Examen de la fratrie et des parents pour une évaluation de la part génétique de la
prognathie mandibulaire.
Les classes I l l par excès mandibulaire seul sont rares chez l'enfant, il y a souvent insuffisance
maxillaire associée et donc possibilité d'avoir recours au masque de Delaire.
- E xpansion t ransv ersal e ma xillai re o rthopédiqu e si insuffisance transversale associée
- Info rmation d es pa rents du caractère récidivant de la classe I l l.
3.2. Traitement chez l'adolescent
- Co rrection d e l'insuffisan ce t ransv ersal e ma xillai re (expansion orthopédique par

disjoncteur si l'état de la suture média-palatine le permet).
28
- Si la class e III s qu el etti qu e et l e p réjudi ce esthéti qu e sont faibl es : u n traitement

orthodontique par compensations <lento-alvéolaires est possible :
• avulsions d e p rémolai res (classiquement 15, 25, 34, 44).
./ En raison du caractère évolutif de la classe I I I, il est préférable d'attendre la fin de la
croissance pour prendre une telle décision.
• et/ou t ra ctions int erma xillai res d e class e I I I
./ TIM de classe I I I : élastiques tendus entre l a partie antérieure de l'arcade mandibulaire et
la partie postérieure de l'arcade maxillaire. Ils entrainent un recul en masse de l'arcade
mandibulaire et une avancée de l'arcade maxillaire. Ils ont tendance à o uvrir le schéma
facial, et sont donc contre-indiqués chez les sujets très hyperdivergents à rotation
postérieure. Leur utilisation doit être très précautionneuse en cas de dysfonction
articulaire en raison des contraintes exercées sur les ATM .
- Si l a class e I I I s qu el etti qu e est impo rtant e et/ou que l e p réjudi ce esthéti qu e et
fon ctionn el est grand : préparation orthodontique pour une chirurgie o rthognathique mono ou
hi-maxillaire (chirurgie type L efo rt 1 d'avan cé e ma xillai re et/ou ostéotomi e sagittal e d e
recul mandibulai re) en fin d e croissan ce (pas avant 1 5 ans chez les filles et 1 7 ans chez les
garçons) en raison de la croissance mandibulaire résiduelle et d u caractère hautement
récidivant des classes I I I . Une génioplastie pourra être réalisée pour corriger Je sens vertical
et/ou rétablir l'occlusion labiale au repos.
- Possibilités de chirurgie précoce : dist ra ctions dans les cas de rétromaxillies sévères,
notamment syndromiques (ex : f ent es Jabio-alvéolo-palatines + + + ) .
- Nouv ell es p ersp ectiv es : tractions orthopédiques sur plaques d'ancrage (De Clerck) :
protraction maxillaire sur pla qu es d'an crag es chez l'enfant à partir de 1 1 ans (voir item 48).
3.3. Traitement chez l'adulte
- En fonction de l'importance de la classe I I I squelettique, de la demande du patient (esthétique,

fonctionnelle), Je traitement de la classe I I I chez l'adulte sera :
• T rait em ent o rthodonti qu e avec compensations <lento-alvéolaire p ouvant n écessiter des
avulsions.
• T rait em ent o rthodonti co- chi ru rgi cal mono ou hi-maxillaire.
4. CONTENTION
- La cont ention s era réalisé e pa r diffé rents moy ens :

• Hyp erco rrection : du surplomb et du recouvrement incisif, d u décalage molaire
• Env elopp e Lingual e No ctu rn e
• Tooth Positionn er d e Class e I I I
• S ens T ransv ersal ma xillai re si nécessaire : Plaque de H awley, enveloppe linguale
nocturne ...
- Le succès de la contention dépend du rétablissement d'un envi ronn em ent fon ctionn el
é quilib ré.
29
5. CONCLUSION
la classe Ill est, dans la majorité des cas, une malocclusion tridimensionnelle associée à des
troubles fonctionnels. la prudence, la vigilance et une surveillance rapprochée de la
croissance doivent guider la prise de décision thérapeutique. Son dépistage et sa prise en charge
précoce sont très importants. En cas de diagnostic de classe Ill en denture temporaire ou mixte, la
prise en charge précoce a pour but de rétablir un guide antérieur et un environnement
fonctionnel favorables à une bonne expression de la croissance maxillaire. Elle doit tenir compte
du caractère récidivant de la classe Ill et être réalisée efficacement dans un temps court afin de
préserver un maxim um de coopération et de temps orthodontique pour la prise en charge à
/'adolescence. l 'information des parents doit être entière et avoir lieu avant le début du
traitement. Elle inclue le risque de récidive ainsi que l'éventualité d'un recours à la chirurgie
orthognathique en fin de croissance.
6. A RETENIR
- Malocclusion dans les trois dimensions

- Besoin de traitement important : impotence fonctionnelle et préjudice esthétique
- la classe Ill par insuffisance maxillaire est la plus fréquente. Son étiologie est
principalement fonctionnelle.
- la classe Ill par prognathie mandibulaire est d'étiologie principalement héréditaire. Elle
nécessite le plus souvent une prise en charge orthodontico-chirurgicale.
- Interception possible pour rétablir un guide antérieur en stimulant la croissance maxillaire
- Information aux parents : dès le début du traitement, prévenir du risque de récidive et du
recours possible à la chirurgie
7. REFERENCES
- BASSIGNY F, Man uel d'orthopédie dento-faciale, MASSON 1983

- BOILEAU MJ, Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques,
MASSON 2 0 1 1
- BOILEAU MJ, SAM PEUR M . D U HART A M . E L AMRANI K. BARDIN ET E . Anomalies sagittales. l n BOI LEAU
M.J. Orthodon tie de l'enfant et du jeune adulte, Traitement des dysmorphies et malocclusions,
Tome 2. Elsevier Masson SAS 2 0 1 3
- VESSE M , Classes Ill squelettiques, Encycl M ed Chir, Orthopédie <lento-faciale, Elsevier, 2 3-472-
G- 1 0 , 2007
30
ITEM 33 et 34 Dysharmonie dento-maxillaire et dento-dentaire
ITEM 3 3 et 34: Dysharmonie dento-maxillaire et dento-dentaire
les dysharmonies dento-maxillaires et dento-dentaires sont le principal motif de consultation

en orthodon tie. Elles se manifestent par un encombrement dentaire ou la présence de diastèmes
visibles au sourire. Elles peuvent être associées à une ou plusieurs dysmorphoses dans les trois sens
de l'espace.
1. La Dysharmonie dento-maxillaire : DDM
- La D O M correspond à une disproportion entre la somme des diamètr es mésio-disau x d es

d ents et le périmètr e d es ar cad es corr espondant es. Elle peut être à localisation antéri eur e
(incisives et canines), latéral e (prémolaires et première molaire) ou postéri eu r e (deuxième et
troisième molaires).
1.1. Définitions et manifestations cliniques
1.1.1. DDM par excès
- L' espa ce né cessair e à la mise en place et à l'alignement de toutes les dents permanentes est
supéri eu r à l' espa ce disponibl e sur les arcades dentaires : ma crodonti e r elativ e.
- Manifestations cliniques :
• En denture temporaire, l'abs en ce d es diastèm es d e Bogu e constitue un signe
d'encombrement ultérieur probable.
• En phase d'établissement de la denture mixte, l'exfoliation de l'incisive latérale temporaire
lors de l'éruption de l'incisive centrale permanente ou de la canine tempo raire lors de
l'éruptio n de l'incisive latérale permanente sont des manifestations de la D O M .
• En combr em ent (antérieur, moyen o u postérieur)
• In clusions dentaires (canines maxillaires, troisièmes molaires qui sont les dernières à faire
leur éruption)
• Proalvéoli e (vestibuloversion des incisives)
• Evolution des canin es p erman ent es en infra-mésio-v estibulo-position
1. 1.2. DDM par défaut
- L' espa ce né cessair e à la mise en place et à l'alignement de toutes les dents permanentes est
inféri eur à l' espa ce disponibl e sur les arcades dentaires : mi crodonti e r elativ e.
- Manifestations cliniques : diastèm es.
1.2. Calcul de la DOM
- La D O M se mesure sur le modèl e d'étud e mandibulair e et fait appel à l'analys e

céphalométriqu e. Elle tient compte des paramètres suivants :
1.2.1. L'indice de Nance : Espace disponible - Espace nécessaire
- Espa ce disponibl e: Périmètre d'arcade entre les faces mésiales des premières molaires
mandibulaires en suivant les cuspides vestibulaires et les bords libres.
- Espa ce né cessair e : somme des diamètres mésio-distaux des dents permanentes mesurées
sur les modèles d'étude. Si des dents permanentes sont en cours d'éruption, leur diamètre sera
31
ITEM 33 et 34 Dysharmonie dento-maxillaire et dento-dentaire
évalué sur des clichés radiographiques (dans l'idéal rétro-alvéolaires) grâce à un rapport de
proportionnalité avec les dents permanentes sur l'arcade.
1.2.2. La profondeur de la courbe de Spee
- Indi ce de Tweed : [(Somme des profondeurs des courbes de Spee droite et gauche)/2) + 1 .
- Indi ce d e Bald ridge : [(Somme des profondeurs d e s courbes d e Spee droite e t gauche)/2] -
0,5. L'indice de Baldridge est utilisé dans l'analyse de Ricketts.
1.2.3. La possibilité de maintenir le lee-way (espace de dérive mésiale)
- Différence de taille entre la deuxième molaire temporaire et la deuxième prémolaire.

- Environ 0,7 mm par côté.
- Si les deuxièmes molaires temporaires sont en place au moment de l'analyse, le lee-way pourra
être maintenu et apporter + 1,4 mm.
1.2.4. Le repositionnement incisif
- Espace consommé par le red ressement lingual de l'in cisive mandibulai re dans la symphyse
jusqu'à sa position idéale, donnée par l'analyse céphalomét rique.
- Il dépend de la typologie fa ciale.
- Analyse de Tweed = correction céphalométrique : (angle permettant la correction de l'axe de
l'incisive inférieure (FMIA) j usqu'à sa mesure idéale, fonction du FMA (divergence faciale)] x 0,8
- A titre d'information, la correction céphalométrique suit la règle suivante :
• Si 22° < FMA < 28°, FMIA doit être égal à 67° +/- 2°
• Si FMA > 28°, FMIA doit être égal à 65° +/- 2°
• Si FMA < 22°, I M PA doit être égal à 92° +/- 2°
- Analyse de Ri cketts : (1- (distance de l'incisive inférieure à la ligne A-Pog)] x 2
- Le repositionnement incisif peut faire l'objet d'un comp romis dans le plan de traitement.
1.3. Prise en charge
1.3.1. DDM par excès
- Avulsions : indiquées en cas de DOM importante (classiquement les quatre premières

prémolaires) et/ou d'une classe II dentaire associée (avulsions typiques de classe II DOM : les
deux premières prémolaires maxillaires et les deux secondes prémolaires mandibulaires).
- Rédu ction amélai re inte rp ro ximale (st ripping) : plutôt indiquée chez l'adulte et dépend de
la morphologie dentaire (les dents triangulaires avec une forte épaisseur d'émail sont favorables
au stripping) .
- E xpansion : attention a u risque d e fenestration
- Comp romis su r la position de l'in cisive infé rieu re
- Maintien du lee way : par un mainteneur d'espace type arc lingual
1.3.2. DDM par défaut
- Répa rtition des espa ces dans les secteurs latéraux

- Co ronoplasties additives (facettes, overlays . . .)
- M ésialisation des secteurs postérieurs par pe rte d'an crage
32
ITEM 33 et 34 Dysharmenie dente-maxillaire et dente-dentaire
1.4. Contention
- Elle est choisie en fonction du traitement.

- Traitement sans avulsions : fil collé de canine à canine mandibulaire et éventuellement
maxillaire (« 3-3 »).
- Traitement avec avulsions des premières prémolaires : Fil collé des deuxièmes prémolaires
aux deuxièmes prémolaires (« 5-5 ») s'opposant à la réouverture d'espaces.
- O rthès es d e cont ention.
2. Dysharmonie dento-dentaire
2.1. Définition et manifestations cliniques
- La DDD correspond à une dysha rmoni e dim ensionn ell e entre les deux a rcad es d entai res.
Elle est évaluée en mesurant le rapport entre les dim ensions mésio-distal es des dents
maxillaires et mandibulaires, au niveau de l'ensemble des arcades ou au niveau des secteurs
antérieurs.
- La DDD doit être p ré cisé e comme étant :
• Par excès ou défaut
• Ma xillai re ou mandibulai re
- Manifestations cliniques :
• Diastèmes, encombrement
• Typiquement, la DDD se manifeste en fin de traitement par la persistance de diastèmes, les
arcades étant alignées et coordonnées en classe 1.
2.2. Calcul de la DDD
2.2.1. Analyse de Bolton
2.2.1.1. Rapport antérieur
[(Somme des diamètres mésio-distaux des six dents antérieures mandibulaires) / (Somme des
diamètres mésio-distaux des six dents antérieures maxillaires)] x 1 00 = 7 7,2 % +/- 0 , 2 2
- S i l'indice d e Bolton < 77 , 2 % , on parle d e D D D par excès anté ri eu r ma xillai re ou défaut
anté ri eu r mandibulai re. Elle se manifeste par un recouvrement incisif et un surplomb
augmentés.
- Si l'indice de B olton > 77 , 2 %, on parle de DDD par défaut ma xillai re anté ri eu r ou excès
anté ri eu r mandibulai re. Elle se manifeste soit par un ou plusieurs diastème(s) maxillaire(s)
antérieur(s ), soit par un encombrement incisif mandibulaire.
2.2. 1.2. Rapport total
[(Somme des diamètres mésio-distaux des 1 2 dents mandibulaires) / (Somme des diamètres
mésio-distaux des 12 dents mandibulaires maxillaires)] x 1 00 = 9 1,3 % +/- 0 , 2 6
2.3. Prise e n cha rge
- Sur l'arcade présentant l'excès : rédu ctions amélai res int erp ro ximal es (stripping) réparties
équitablement
33
I T E M 33 et 34 Dysharmonie dento-maxillaire et dento-dentaire
- Sur l'arcade présentant le défaut : co ronoplasties additives, répa rtition des espa ces
2.4. Contention
- Fil collé « 3-3 »

- O rthèse de contention
3. CONCLUSION
la DDM est constatée dès l'examen clinique, et sa correction fait partie des objectifs de
traitement.
la DDD, surtout lorsqu 'elle est faible, se rend visible plus tardivement, lorsque des espaces
persistent alors que les arcades son t alignées et coordonnées en classe /. la DDD doit être calculée
en début de traitement, afin de prévenir le patient q u 'il pourra être nécessaire d'avoir recours à des
coronoplasties (par addition ou soustraction : réductions amélaires interproximales). la gestion
finale de la DDD peut être visualisée dès l'élaboration du plan de traitement par la réalisation
d'une maquette prévisionnelle (set up).
4. A RETENIR
- la DDM caractérise une dysharmonie entre la taille des dents permanentes et la taille des
maxillaires. Elle est dite « par excès » ou « par défaut ».
- la DDM par excès se manifeste par un encombrement et/ou une biproalvéolie. Son
traitement peut n écessiter des avulsions, de l'expansion, ou des améloplasties (stripping).
- la DDM par défaut se manifeste par des diastèmes. Son traitement peut reposer sur la
répartition des espaces ou des coronoplasties par addition.
- la DDD caractérise la dysharmonie entre la taille des dents permanentes maxillaires et
mandibulaires. Elle est dite « par excès » ou « par défaut » en précisant « maxillaire » ou
« mandibulaire ». Elle est calculée selon l'analyse de Bolton
- la DDD peut être traitée sur l'arcade en excès par améloplastie soustractive (stripping) ou
sur l'arcade en défaut par coronoplastie par addition ou répartition des espaces.
5. REFERENCES

- BOI LEAU MJ, Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques,
MASSON 2 0 1 1
34
ITEM 35 Les dysmorphoses du sens transversal
ITEM 3 5: Les dysmorphoses du sens transversal
Les dysmorphoses du sens transversal regroupent les excès et les défau ts de développement
transversal du maxillaire et/ou de la mandibule. Elles peuvent affecter les bases osseuses, et les
zones alvéolaires (arcades dentaires). Très souvent liées au contexte fonctionnel (ventilation), elles
apparaissent tôt dans l'enfance et demandent une prise en charge précoce. La thérapeutique
concerne essentiellement le maxillaire.
Les malocclusions du sens transversal sont souvent associées à d 'autres dysmorphoses. Elles
représen tent un verrou de croissance, et doivent être prises en charge en priorité dans le
traitement orthodontique.
La dysharmonie du sens transversal (DST) est mesurée sur moulages d'étude. Elle correspond à
la différence entre la distance séparant les cuspides mésio-palatines des l ères molaires maxillaires,
et celle qui sépare les fosses centrales des l ères molaires mandibulaires. Elle est dite « par excès » ou
« par défaut », maxillaire ou mandibulaire.
1. DYSMORPHOSES DU SENS TRANSVERSAL D'ORIGINE MAXILLAIRE
1.1. Anomalies ba sale s
1 . 1.1. Par défaut : endognathie maxillaire
- Prévalence importante
- Peut être isolée ou s'intégrer dans un contexte d'hypodéveloppement du maxillaire (classe I I I)
- Contexte dysfonctionnel : v entilation oral e, postur e lingual e bass e. . .
- Spirale dysmorpho-fonctionnelle : l a langue basse ne j o u e plus s o n rôle d e guid e
morphologi qu e à la croissance transversale du maxillaire (stimulation de la suture palati ne), ni
au développement des fosses nasales sus-jacentes. L'étroit ess e d es foss es nasal es favorise à
son tour une ventilation orale entrainant une posture basse de la langue.
1. 1.2. Par excès : exognathie maxillaire
- Rare
- Position haute de la langue ne stimulant que le maxillaire
- Peut avoir une étiologie iatrogène (excès de correction de l' endognathie)
- N'est prise en charge que lorsqu'elle perturbe l'occlusion : occlusion en ciseaux (ou syndrome
de B rodie)
1.2. Anomalies alvéolaires
- Reflet de l'équilibre musculaire (entre la langue et le muscle buccinateur notamment).

- Peuvent être responsables de l'anomalie occlusale observée (fort déséquilibre m usculaire)
- Peuvent compenser une anomalie squelettique transversale et permettre la mise en place
d'une occlusion fonctionnelle
- E xoalvéoli e : les procès alvéolaires sont orientés en direction vestibulaire
- Endoalvéoli e : les procès alvéolaires sont orientés en direction palatine
35
I T E M 35 Les dysmorphoses du sens transversal
1.3. Diagnostic différentiel
1.3.1. Examen clinique
- Orientation des p ro cès alvéolai res :

• Co ronov estibulai re : signe d'une endognathie maxillaire compensée par les procès
alvéolaires.
• Co ronopalatin e : signe d'une endoalvéolie maxillaire, la base maxillaire étant de largeur
normale.
- Orientation de la fa ce o cclusal e d es molai res maxillaires : elle suit l'orientation des procès
alvéolaires
- Profondeur et largeur de la voût e palatin e : un palais étroit et profond signe une endognathie
maxillaire
1.3.2. Examens complémentaires
- Examen des moulages (calcul de la DST, examen de la courbe de Wilson ...)

- Téléradiographie de face : confirme le diagnostic d'endoalvéolie/endognathie
- Examen 3 0
1.4. Prise en charge
1.4.1. Endognathie maxillaire
- Importance d'une prise en charge p ré co ce. Il est alors possible de stimuler la sutu re palatin e
médian e de manière plus physiologique. La correction du sens transversal maxillaire permet de
dév errouill er l'o cclusion, et participe à la co rrection d es aut res dysmo rphos es (correction
de la classe I l par déverrouillage de la croissance mandibulaire, prévention du risque
d'inclusions par gain de place sur l'arcade .. .).
1.4.1.1. Prise en charge chez le patient en cours de croissance
- La prise en charge précoce est un facteur favorable pour la stabilité à long terme.
- P rév ention :
• Veiller à la mise en place d'une v entilation nasal e st ri ct e (apprendre à l'enfant à se
moucher, bilan O RL de la perméabilité des voies aériennes, dépistage et traitement des
allergies ...) +++
• Réédu cation fon ctionn ell e, suppression des parafonctions
- Int erception : expansion t ransv ersal eo rthopédiqu e du ma xillai re
• Disjon ct eu r soudé sur les bagues des premières molaires permanentes (ou 2 èmes molaires
temporaires).
• L e quad héli x activé d'emblée fortement en expansion et torque radiculo-vestibulaire
postérieur aurait également une action orthopédique chez le jeune, et permettrait de stimuler
la suture de manière plus douce qu'avec le disjoncteur.
- On recherche une hyp erco rrection, puis le dispositif est maintenu quelques mois en
cont ention. Une réédu cation fon ctionn ell e est indisp ensabl e pou r maint eni r l es résultats.
36
1.4.1.2. Prise en charge après la période de croissance
- Disjon ction chi ru rgi cale en début et/ou fin de traitement orthodontico-chirurgical, associé à
une réédu cation fon ctionnelle.
- Si le déficit transversal est limité, une compensation dento-alvéolai re est possible
(expansion et/ou contraction de l'arcade antagoniste avec ou sans avulsions).
1.4.2. Endoalvéolie maxillaire
- L'endoalvéolie peut être symétrique ou asymétrique. Elle est souvent associée à une
laté rodéviation mandibulai re qui cherche à stabiliser le calage postérieur. Le diagnostic
différentiel avec l'asymétrie mandibulaire vraie doit être réalisé par la recherche de la relation
centrée.
1.4.2.1. Prise en charge précoce (denture temporaire ou mixte)
- P révention : normalisation des fonctions +++

- Inte rception :
• Plaque amovible à vé rin
• Dispositifs fixes : quad héli x ou a rc t ranspalatin.
• Toujours associée à la réédu cation des fon ctions et la supp ression des pa rafon ctions
1.4.2.2. Prise en charge en denture adulte jeune ou denture adulte
- Traitement orthodontique, appareil multi-attache activé en expansion

- Quad hélix ou arc transpalatin
1.5. Récidive et contention
- La stabilité dépend de la réussite du t raitement étiologique ( réédu cation des fon ctions
ara-faciales +++)
- Contention par des dispositifs t ranspalatins : plaque de Hawley, enveloppe linguale
nocturne ...
2. LES DYSMORPHOSES DU SENS TRANSVERSAL D'ORIGINE MANDIBULAIRE
2.1. Endognathie mandibulaire
- M oins fréquente que l'endognathie maxillaire

- Souvent associée à un hypodéveloppement géné ral de la mandibule (micromandibulie)
dans un contexte de classe II sévère
- Peut générer une o cclusion en ciseau x (syndrome de Brodie)
2.2. Latérodéviation mandibu laire (origine cinétique)
- Cent rage de la mandibule en Relation Cent rée et en Ouve rtu re Ma ximale

- Déviation en OIM : non con co rdan ce OIM / ORC +++
37
2.2.2. Prise en charge
- P révention / Inte rception :

• Lever les interférences par meulage séle ctif des canines tempo rai res
• Expansion transversale du maxillaire
- Plan de su rélévation ou cales permettant de cent re r la mandibule et restaurer une
masti cation unilaté rale alte rnée
- Plaques à pistes de Planas
2.2.3. Contention
- Une masti cation unilaté rale alte rnée assure la stabilité du résultat +++
2.3. Latérognathie (origine squelettique)
- Asymét rie mandibulaire persistant en ouve rtu re ma ximale et en relation cent rée
- Déviation du menton
- D éviation du milieu mandibulai re par rapport au plan sagittal médian
2.3.2. Examens complémentaires
- Téléradiographie de face
- Examen tridimensionnel
- Longueur asymétrique des branches montantes et/ou des corps mandibulaires
- D éviations du menton et du milieu inter-incisif confirmées
2.3.3. Etiologies
- Hypercondylie
- Antécédent de latérodéviation non traitée
- Tumeurs ou autres processus évolutif situés au niveau d'un condyle
- Recherche de pathologies asso ciées

- Su rveillan ce assidue de la croissan ce
- Info rmation des pa rents : recours éventuel à la chirurgie orthognathique et risque de
survenue de pathologies associées (hypercondylie ... )
- Selon l'importance de l'asymétrie :
• T raitement o rthodonti co- chi ru rgi cal : ostéotomie mandibulaire en fin de croissance
• Compensation alvéolai re associée ou non à une génioplastie en fin de traitement et de
croissance
38
ITE M 35 Les dysmorphoses du sens transversal
3. CONCLUSION
les dysmorphoses du sens transversal sont le plus souvent d'étiologie fonctionnelle : posture
linguale basse pour le maxillaire, contacts prématurés pour la mandibule. Elles ont des
conséquences sur le sens vertical et sur le sens antéropostérieur. leurs conséquences sur
/'apparition d'autres dysmorphoses et leur caractère récidivant indiquent une prise en charge en
priorité et une surveillance accrue durant tout le traitement ainsi que pendant la période de
contention.
4. A RETENIR
- Prise en charge prioritaire

- les dysmorphoses du sens transversal les plus fréquentes sont les dysmorphoses par déficit
transversal du maxillaire.
- A la mandibule, les latérodéviations sont plus fréquentes que les latérognathies.
- Une dysmorphose du sens transversal d'origine alvéolaire non traitée peut évoluer vers une
dysmorphose squelettique.
- Une asymétrie fonctionnelle peut conduire à une asymétrie squelettique.
- Importance du diagnostic différentiel
- Importance du dépistage et de la prévention
- Importance de l'interception [meulages sélectif, appareillages amovibles, quad hélix,
disjoncteur.. .)
- Risque de récidive élevé des dysmorphoses du sens transversal d'origine squelettique
[endognathie et de la latérognathie} : surveillance et contention longue
5. REFERENCES
- BASSIGNY F., Manuel d'orthopédie dento-faciale, MASSON 1983

MASSON 2 0 1 1
- SOREL o . BOILEAU MJ, PUJOL A. Anomalies Transversales. I n : BOILEAU MJ Orthodontie de l'enfant et
du jeune adulte, Traitement des dysmorphies et malocclusions. Tome 2. Elsevier Masson SAS
2013
- DESHAYES MJ, l 'art de traiter avant six ans, CRANEXPLO 2 0 1 1
- S ETBON 0 , VERMELIN L, Gestes simples en orthodontie interceptive, Réalités Cliniques, 2008, 13-3-
231
- FORTIER J P e t coll., l 'odontologie pédiatrique e t le traitement orthodontique, Réalités Cliniques,
199 7, 8-3-2 2 5
- CHABRE C , Orthopédie, Réalités Cliniques, 1997, 8-3-287
39
ITEM 36 Les dysmorphoses du sens vertical
ITEM 3 6 : Les dysmorphoses du sens vertical
Les dysmorphoses du sens vertical son t des troubles dans la proportion des étages de la face.
Elles résultent à la fois de /'expression de la croissance, des fonctions ara-faciales et du contexte
musculaire. Elles peuvent être par défaut ou par excès, concerner les arcades alvéolo-dentaires
et/ou les bases osseuses. Nous verrons leur prise en charge en fonction de l'origine de la
dysmorphose et l'âge du sujet.
1. ANOMALIES SQUELETTIQUES DU SENS VERTICAL
1.1. Hypodivergence
- Hypodiv erg en ce mandibulaire (Schudy), typologie b ra chyfa cial e (Ricketts)

- Diminution d e la haut eu r d e l'étag e infé ri eu r de la face (insuffisan cev erti cal e)
- Mus cl es élévat eu rs puissants
- Plis faciaux marqués (sillon labio-mentonnier accentué)
- Au niveau occlusal, on retrouve plutôt une sup ra clusion, mais l'occlusion peut être normale, et
l'on retrouve même des infraclusions/béances (d'origine fonctionnelle).
- Les sujets hypodivergents suivent généralement une croissance en rotation anté ri eu re
(sign es d e Bjo rk : mandibule carrée, condyle mandibulaire trappu et dirigé vers le haut et
l'avant, angle goniaque fermé, symphyse épaisse en « bulbe d'oignon » ... )
Les traitements orthodontiques réalisés avec avulsions (classiquement, de prémolaires) ont

tendance à fermer le schéma facial. Elles sont donc à éviter chez les sujets hypodivergents
1.2. Hyperdivergence
- Hyp erdiv erg en ce mandibulaire (Schudy), typologie doli chofa cial e (Ricketts)
- Augm entation d e la haut eu r d el 'étag e infé ri eu r de la face ( excès v erti cal)
- Ino cclusion labial eou occlusion labiale forcée
- Signes de v entilation o ral e fréquents
- Effacement des plis faciaux (sillons labio-mentonnier, nasogénien effacés)
- De profil : angle goniaque ouvert, inclinaison du plan mandibulaire augmentée, augmentation
du rappo rt hauteur faciale antérieure/hauteur faciale postérieure
- Examen endobuccal : selon l'existence de compensations dento-alvéolaires, l'occlusion
antérieure peut prendre différentes formes (infraclusion/béance, occlusion normale, et même
supraclusion)
- Les suj ets hyperdivergents suivent généralement une croissance en rotation posté ri eu re
(sign es d e Bjo rk : mandibule grêle, condyle mandibulaire allongé et dirigé vers le haut et
l'arrière, angle goniaque ouvert, symphyse fine en « goutte d'eau » . . .).
- Examen fonctionnel : t roubl es v entilatoi res passés ou présents, langue basse, déglutition
atypique, hypotonicité musculaire, posture céphalique en extension . . . Rechercher une
hypertrophie des tonsilles palatines et pharyngiennes (examens clinique et radiographique).
Les thérapeutiques orthopédiques et orthodontiques (sans avulsion) ont tendance à ouvrir le

schéma facial. Des précautions particulières doivent être prises pour les patients
hyperdivergents afin de limiter ces phénomènes (contrôle du sens vertical)
40
ITE M 36 Les dysmorphoses du sens vertical
2. ANOMALIES OCCLUSALES DU SENS VERTICAL
- Les malocclusions du sens vertical peuvent être d'origin e basal e et/ou alvéolair e. Les
fact eurs fonctionn els j ouent un rôle important dans l'apparition de ces malocclusions.
- Le recouvrement antérieur normal est généralement estimé à 2 mm.
2.1. Su praclusion
2.1.1. Diagnostic
- E xcès d e r ecouvr em ent.

- Dans les formes sévères de supraclusion antérieure, il peut y avoir morsur e palatin e ou
v estibulair e (risque parodontal)
- Rechercher la participation des procès alvéolaires (supra-alvéoli e). Rechercher si l'origine est
maxillaire, et/ou mandibulaire.
- Typologie hypodiv erg ent e le plus souvent (mais on peut également retrouver une
supraclusion chez les sujets méso ou hyperdivergents).
- La supraclusion représente un v errou d e croissanc e mandibulair e.
- La supraclusion peut bloquer la mandibule en position rétruse, ce qui provoque des
contraint es articulair es qui peuvent être à l'origine de dysfonctions d e l'appar eil
manducat eur.
2. 1.2.1. Prévention
- Tété e orthostatiqu echez le nourrisson (favorise la propulsion)

- M eulag es sél ectifs (Planas) pour favoriser les mouvements de latéralité lors de la masticatio n
2. 1.2.2. Interception
- Plaqu e int er-incisiv e (].Philippe) : dès l'exfoliation des incisives temporaires, mise en place
d'une plaque amovible comblant l'espace entre la crête maxillaire et les incisives mandibulaires.
Le parodonte des incisives permanentes, dont l'éruption est bloquée, s'organise apicalement.
2. 1.2.3. Traitement orthodontique
- En fonction de la typologi e facial e et de la position d es incisiv es, la correction peut se faire

par ingression incisive et/ou égression molaire.
- Par ingr ession d es incisiv es :
• Ingression des incisives ma xillair es et/ou mandibulair es en fonction de leur position
verticale par rapport aux lèvres (visibilité des dents au repos et au sourire)
• Les systèmes d'ingression incisive peuvent être à appui :
./ Extra-oral (ex : forces directionnelles dont le point d'application dentaire est situé au
niveau des incisives maxillaires et le point d'ancrage extraoral est situé au sommet d u
crâne)
./ Dentaire : (ex : appui molaire pour l'arc de base d'ingression de Ricketts)
./ Osseux (mini vis)
- Par v estibulo-v ersion d es incisiv es :
• La vestibulo-version des incisives provoque leur « ps eudo-ingr ession »
41
- Par égr ession d es molair es :

• L'égression molaire est contr e-indiqué e ch ez l es suj ets hyp erdiv erg ents
• Exemple de dispositif : force extra orale cervicale
- Par ingr ession d es in cisiv es et égr ession d es molair es :
• Exemple : butées rétro-incisives de Phillippe
2.1.2.4. Traitement orthodontico-chirurgical
- Indi cation : patient adulte avec déficit esthétique et fonctionnel sévère.

- Ostéotomi es total es : ostéotomie maxillaire de Lefort 1 et/ou ostéotomie sagittale
mandibulaire, visant à augmenter la dimension verticale dans les cas hypodivergents
- Ostéotomi e s egm entair e d e Kôl e : permet l'ingression du groupe incisivo-canin
mandibulaire (moins employée depuis l'essor des ancrages osseux).
2. 1.3. Récidive et Contention
- Supra clusion = malo cclusion très ré cidivant e

- Hyp er corr ection de l'axe des incisives maxillaires et du recouvrement préconisée : on cherche
à rétablir un angl e d'ouv ertur e intra coronair efon ctionn el
- Réédu cation fon ctionn ell e indispensable, à la recherche d'un équilibr e d e la sangl e labio
lingual e. Réhabiliter l'in cision (Phillipe)
- Cont ention d e l'ingr ession in cisiv e: plaque de Sved (retour sur les bords libres et faces
vestibulaires), plastie cingulaire de Philippe (fil de contention contenu dans des plots de
composite créant un plan de surélévation rétro-incisive).
- Cont ention d e l'égr ession molair e: Enveloppe Linguale Nocturne ...
2.2. lnfraclusion, béance
2.2. 1. Diagnostic
- Infraclusion = diminution voir e abs en ce d e r ecouvr em ent. Elle peut être située au niveau
antéri eur ou latéral.
• Infraclusion antérieure :
./ Le sourire peut apparaître « édenté »
./ En occlusion statique : diminution ou absence de recouvrement incisif, qui peut être
accompagnée d'une proalvéolie uni ou bimaxillaire
./ O cclusion dynamique : en l'absence de recouvrement, absence de guidage antérieur
• Infraclusion latérale (au niveau des secteurs cuspidés) :
./ M oins fréquente
./ Uni ou bilatérale
- Examen des fonctions +++ : examen de la ventilation, de la posture et de la fonction linguale
Recherche de parafonctions (habitudes de succion non nutritives)
- Analyse de la typologie faciale
2.2.2. Etiologies
2.2.2.1. lnfraclusions antérieures
- Origine fonctionnelle
• Troubles de la ventilation nasale
42
• Dysfon ction lingual e +++ :

./ Forme, position, fonction linguale atypique (ex : frein court, macroglossie, position
antérieure, déglutition atypique)
./ Troubles de la phonation
• Pa rafon ctions +++ (ex : succion digitale)
- Origine squelettique : hyperdivergence faciale
- Autres :
• ankylose post-traumatique du secteur incisif (infra-alvéolie localisée),
• obstacles à l'éruption (dents surnuméraires, odontomes)
2.2.2.2. l nfraclusions latérales
- Origine fonctionnelle
• Dysfon ction lingual e : interposition linguale latérale
- Autres :
• infraclusion/réinclusion de molaires temporaires (notamment dans les cas d'agénésies de
prémolaires)
2.2.3. Prise en charge de l'infrac/usion antérieure
2.2.3. 1. Prévention
- Rééducation fonctionnelle, a rrêt d es pa rafon ctions
2.2.3.2. Interception
- Rééducation des fonctions : v entilation, déglutition (kinésithérapie, orthophonie, dispositifs

type Enveloppe Linguale Nocturne, Educateurs Fonctionnels ... )
- Arrêt des parafonctions
- En période de forte croissance alvéolaire, une fois l'environnement fonctionnel normalisé, la
béance peut se fermer spontanément.
2.2.3.3. Traitement orthodontique
- Tout d'abord, suppression des parafonctions

- Puis en fonction de la typologi e fa cial e, et de la position v erti cal e d es in cisiv es par rapport
aux lèvres :
- Cont rôl e d e l'ég ression d es s ect eu rs posté ri eu rs, voi re ing ression molai re (aide des
ancrages osseux +++)
- Eg ression d es in cisiv es :
• Ma xillai res (attention à l'aggravation du sourire gingival)
./ La correction de la vestibulo-version des incisives maxillaires participe à la correction de
l'infraclusion.
• Et/ou mandibulai res (attention aux risques d'affaiblissement parodontal)
• L'égression des incisives peut être obtenue par l'utilisation d'élastiques verticaux antérieurs.
- Avant/pendant/après le traitement : nécessité de réédu cation fon ctionn ell e
2.2.3.4. Traitement orthodontico-chirurgical
- Chez l'adult e, le traitement des béan ces s qu el etti qu es nécessite le plus souvent un recours à
la chirurgie orthognathique. Celle-ci peut être indiquée lorsque le préjudice esthétique et
fonctionnel est conséquent, selon la demande du patient.
43
- Ostéotomi e ma xillai re d e L efo rt 1 et/ou ostéotomi e mandibulai re visant à diminuer la

divergence mandibulaire
- Une génioplasti e permet de diminuer la hauteur de l'étage inférieur et d'obtenir une occlusion
labiale au repos
- Glossoplasti e indiquée uniquement en cas de macroglossie vraie
- Réédu cation fon ctionn ell e indispensable
2.2.4. Récidive et Contention
- La récidive est certaine en cas de persistance des dysfonctions et parafonctions

- Le pronostic est bon en cas de suppression de l'étiologie
- Enveloppe Linguale Nocturne maintenue en contention
3. CONCLUSION
les dysmorphoses du sens vertical peuvent présenter de nombreuses formes cliniques. Une
approche précoce par interception permet de corriger ou tout du moins de diminuer /'importance
de la dysmorphose. la prise en charge précoce apporte un bénéfice certain en termes de bien-être
au patient, et diminue la difficulté de la 2ème phase de traitement.
la normalisation de l'environnement fonctionnel et le contrôle de la dimension verticale
sont des éléments clés dans la réussite de nos traitements. De plus, il est important de rechercher
systématiquement les anomalies associées dans les autres sens de l'espace. En effet, le pronostic
global du traitement dépend du diagnostic et de l'étiologie de la dysmorphose du sens vertical,
mais aussi des anomalies associées.
4. A RETENIR
- Importance du traitement précoce des dysmorphoses du sens vertical, avec normalisation

de l'équilibre musculaire etfonctionnel +++ indispensable pour la stabilité des résultats.
- Contrôle du sens vertical essentiel, d'autant plus chez les patients hyperdivergents car
nos traitements orthopédiques et orthopédiques ont tendance à ouvrir le schéma facial.
5. REFERENCES
- BASSI GNY F, Manuel d'orthopédie dento-faciale, MASSON 1983

MASSON 2 0 1 1
- BOILEAU MJ, SAM PEUR M. Anomalies Verticales. I n : BOILEAU M J Orthodontie de l'enfant e t du jeune
adulte, Traitement des dysmorphies et malocclusions. Tome 2. Elsevier Masson SAS 2 0 1 3
- FERRE JC, FOURN IER MY, Réadaptation fonctionne/le orofaciale, Encycl M e d Chir, Elsevier, 23-
495-A- 1 0, 1996
- PHILIPPE J, la supraclusion et ses traitements, SID 1995
44
ITE M 37 Critères de choix des avulsions en ODF
ITEM 3 7: Critères de choix des avulsions en ODF
le recours aux avulsions fait partie intégrante des moyens thérapeutiques en orthopédie dento
faciale. Elles peuvent être symétriques ou asymétriques, précoces ou tardives et concerner des
dents temporaires ou permanentes, évoluées ou à l'état de germes. la décision d'inclure une ou
plusieurs avulsions au plan de traitement est prise après réalisation du bilan orthodontique. le
choix des dents à avulser est le résultat d'une mise en balance de différents critères prenant en
compte le rapport bénéfice-risque.
1. INDICATIONS ET CONTRE-INDICA T/ONS DES A VULSIONS EN ODF
1.1. Indications
- Importante dysha rmoni ed ento-ma xillai re (DOM) pa r excès

- Importante bip roalvéoli e entrainant des conséquences fon ctionn ell es et/ou portant
préjudice à l'ha rmoni e du p rofil
- D O M par excès associée à une Classe I I ou à une Classe I I I d'Angle
- Typologie faciale hyp erdiv erg ent e
- Germes dentaires inclus ou en cours d'in clusion
- Germes dentaires ankylosés ou en cours <l'ankylos e
- Délab rem ent impo rtant compromettant la survie de la dent sur l'arcade à long terme
- M I H avec délabrement important des premières molaires
- Agénési e d'une dent permanente : l'avulsion des dents permanentes du groupe touché par
l'agé nésie dans le cadre d'un traitement orthodontique permet de s'affranchir d'un recours à un
remplacement prothétique de la dent permanente absente.
- T ranspositions
- Traitements de comp romis
1.2. Contre-indications
- Typologie faciale très hypodiv erg ent e

- Dysha rmoni ed ento-ma xillai re pa r défaut
- Hypodonti e (agénésies de 2 à 6 dents permanentes, troisièmes molaires exclues)
- Oligodonti e (plus de 6 agénésies de dents permanentes, troisièmes molaires exclues)
- Foss es nasal es et palais ét roit entrainant des difficultés à l'établissement d'une ventilation
nasale stricte. Les avulsions diminu ent l e pé rimèt red'a rcad e.
- Volum e lingual important augmentant le risque de réouverture d'espaces en fin de traitement
2. CRITERES DE CHOIX DES A VULSIONS
- Différentes combinaisons d'avulsions sont possibles dans le cadre d'un traitement ODF. Le
choix des avulsions se fera en fonction de différents critères :
• Liés au diagnosti c
../ Importance de la DOM par excès
../ Manifestations de la DOM (ex : DOM due à la vestibulo-version incisive, DOM due à
l'encombrement)
../ Localisation du déficit à corriger (antérieur, latéral ou postérieur)
45
ITEM 37 Critères de choix des avulsions en ODF
./ Présence et importance de la classe II ou I I I associées

./ Typologie faciale
• Liés à la conduit e du trait em ent
./ Ancrage recherché
./ Quantité de recul du bloc antérieur nécessaire
• Liés au x d ents :
./ Taille : selon l'espace nécessaire
./ Forme (ex : hauteur coronaire, harmonie des collets dans le sourire, forme permettant ou
non le recours au stripping)
./ Localisation sur l'arcade
./ Etat de délabrement
- Les critères liées à la malocclusion et à la conduite du traitement sont confrontés aux critères
liés aux dents afin d'élaborer la combinaison la plus astu ci eus e permettant d'atteindre les
obj ectifs d e trait em ent. Les différentes combinaisons d'avulsions, accompagnées de leurs
indications, sont les suivantes (liste non exhaustive) :
2.1. Prémolaires
- Ce sont les avulsions les plus courantes en ODF (hormis les 3 èmes molaires), du fait de leur
position stratégique au centre de l'arcade.
2. 1.1. Premières prémolaires : 14-24-34-44
- Classe 1 DOM
- Classe 1 avec biproalvéolie
2. 1.2. Premières prémolaires maxillaires combinées aux deuxièmes prémolaires

mandibulaires : 14-24-35-45
- Avulsions dites « de correction de la classe I I »
• Classe I I associée à une DOM par excès

• L'avulsion de 14-24 facilite le recul du secteur incisive-canin maxillaire
• Recherche d'ancrage maximum au maxillaire : 15 et 25 aident au maintien de l'ancrage
postérieur
• L'avulsion de 35 et 45 facilite la correction de la classe II par mésialisation de 36 et 46
- Aggravation de la classe I I I dentaire dans le cadre de la préparation orthodontique à la
correction chirurgicale d'une classe I I I squelettique
2.1.3. Deuxièmes prémolaires : 15-25-35-45
- Classe 1 DOM avec anatomi e défavorabl e d es s econd es prémolair es : faible hauteur

coronaire rendant la transition canine-prémolaire disgracieuse dans le sourire.
- Classe 1 DOM d'importance moindre : lorsque les espaces d'avulsion sont plus importants que
l'espace nécessaire à la correction de la DOM, leur fermeture se fera par action réciproque : une
perte d'ancrage dans les secteurs postérieurs est alors recherchée.
46
2. 1.4. Deuxièmes prémolaires maxillaires combinées avec les premières

prémolaires mandibulaires : 15-25-34-44
- Avulsions dites « de correction de la classe I I I »

• Classe I I I associée à une DOM par excès
• L'avulsion de 34 et 44 facilite le recul du secteur antérieur mandibulaire
• L'avulsion de 15 et 25 facilite la correction de la classe I I I d'Angle par mésialisation des
secteurs postérieurs
- Aggravation de la classe I I dans le cadre de la préparation orthodontique à la correction
chirurgicale d'une classe II squelettique
2.1.5. Combinaison asymétrique de prémolaires
- Correction d'asymétries d'arcade

- Recherche de symétrie dans la prise en charge d'agénésies unilatérales
2.2. Avulsions de ca nines
- Décision exceptionnelle : canines incluses dont le trajet d'éruption menace l'intégrité

radiculaire des dents permanentes voisines (incisives latérales notamment), transposition,
ankylose.
2.3. Avulsions de molaires
2.3. 1. Premières molaires
- L'indication d'avulsion de pres molaires n'est quasiment jamais purement orthodontique. Elle
concerne essentiellement les cas où les 1 ères molaires sont délabrées :
• M I H avec premières molaires très délabrées
• Premières molaires dont le délabrement est avancé et dont le pronostic de conservation sur
l'arcade est très réservé à moyen ou long terme.
- L'avulsion des premières molaires autour de 8 ans permet la mésialisation spontanée de la
deuxième molaire. Il faudra au préalable s'assurer de la présence des germes des troisièmes
molaires ou de leurs cryptes
2.3.2. Deuxièmes molaires
- Les indications sont très rares :

• Deuxièmes molaires dont le délabrement est avancé et dont le pronostic de conservation sur
l'arcade est très réservé à moyen ou long terme. Il faudra là encore s'assurer de la présence
des germes des troisièmes molaires.
• Dans les cas de classe I I, l'avulsion des 2 èmes molaires maxillaires ( 1 7 /27) permet un recul
d'arcade.
2.3.3. Troisièmes molaires
- Indications :
• Germes en situation ectopique
• Risque élevé d'inclusion
• Axe d'éruptio n défavorable à une mise en occlusion fonctionnelle sur l'arcade
• Germe enclavé
47
- Contre-indication :
• I nclusion complète des germes mandibulaires en contact avec le canal mandibulaire
• Les germectomies systématiques en prévention de la récidive ne sont pas indiquées : selon
les données evidence-based, il n'y a pas de preuve établissant le lien entre l'évolution des
dents de sagesses et l'apparition d'un encombrement antérieur mandibulaire. La stratégie la
plus prudente serait donc un cont rôle régulie r de l'évolution des t roisièmes molai res
asymptomatiques (conclusions revue Cochrane Mettes et al. 2 0 1 2) .
2.4. Incisives mandibulaires
- Forte Dysharmonie Dento-Dentaire (DDD) par excès mandibulaire antérieur

- Compromis chez l'adulte en cas d'important encombrement antérieur mandibulaire
2.5. Incisive latérale maxillaire
- Rare : agénésie d'une i ncisive latérale et situation riziforme de l'incisive contro-latérale

(traitement par fermeture des espaces).
2.6. Avulsions pilotées
2. 6. 1. Indications
- Signes précoces de forte DOM en denture temporaire ou mixte :

• Exfoliation des canines temporaires lors de l'éruption des incisives latérales permanentes
• Absence de dysmorphose du sens transversal pouvant expliquer l'importance de
!'encombrement
- Les avulsions pilotées peuvent être indiquées devant les très fortes DOM dans les cas de profil
convexe, avec un schéma facial normo ou hyperdivergent, et une classe 1 dentaire et
squelettique.
2.6.2. Protocole d'avulsions pilotées
- La séquence d'avulsion concerne la canine temporaire, la 1 ère molaire temporaire et le germe

de la ! ère prémolaire permanente. L'ordre des avulsions est individualisé en fonction de la
situation clinique.
- Les avulsions sont symétriques, et la 2 ème molaire temporaire est conservée.
- L'avulsion des dents temporaires doit être réalisée lorsque les dents permanentes sous-
jacentes sont édifiées au moins à la moitié de leur hauteur radiculaire.
2.6.3. Protocole controversé
- L'avulsion de dents temporaires et permanentes diminue le pé rimèt re d'a rcade.

- La ge rme ctomie empê che l'e xp ression de la croissan ce alvéolai re asso ciée à l'évolution
des ge rmes des dents pe rmanentes.
- Ce protocole lourd (avulsions multiples) a des indi cations limitées
48
3. CONCLUSION
le recours aux avulsions dans le plan de traitement n 'est pas anodin. Cette décision irréversible
se traduit par une perte d'éléments dentaires. Néanmoins les avulsions rendent de grands
services, et peuvent s'avérer nécessaires pour atteindre les objectifs thérapeutiques esthétiques et
fonctionnels. le choix des dents à avulser doit faire l'objet d'une réflexion incluant différents
critères, individualisés à chaque patient.
4. A RETENIR
- Indications d'avulsions : Importan te DDM par excès, DDM par excès associée à une classe Il
ou à une classe Ill d'A ngle, typologie hyperdivergente, asymétries...
- Contre-indications d'avulsions : DDM par défaut, diastèmes, agénésies multiples, typologie
hypodivergente
- Avulsion de classe I DDM : 1 4-24-34-44
- Avulsion de classe Il DDM : 1 4-24-35-45
- Avulsion de classe Ill DDM : 1 5-25-34-44
- Avulsion de molaires : l ère molaire permanente (MIH, délabrement), 3èmes molaires
(germectomie, risque d'inclusion, encombrement postérieur)
- Avulsion de canines : décision exceptionnelle
- Avulsion d'incisives mandibulaires : compromis chez l'adulte, encombrement mandibulaire
antérieur, DDD par excès mandibulaire
- Avulsions pilotées : signes précoces de DDM. Elles sont rares et controversées
5. REFERENCES

- BOI LEAU MJ. Extractions en orthodontie. In BOILEAU MJ, Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte,
Principes et moyens thérapeutiques, MASSON 2 0 1 1
- M ETTES T.D. e t al. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic
impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2 0 1 2 Jun 13;6:CD003879.
- O RT IAL J P, les extractions dentaires en orthodontie, Réalités Cliniques, 1997, 8-3-2 67
49
ITEM 38 et 57 Dents incluses et ODF / Inclusions dentaires
ITEMS 38 et 57 : Dents incluses et ODF / Inclusions dentaires
Une dent incluse est définie comme étant « retenue dans le maxillaire au-delà de sa date
normale d'éruption, entourée de son sac péricoronaire et sans communication avec la cavité
buccale » (De/sol et al.). Cette anomalie fréquente, dont la prévalence approche les 20 %, concerne
le plus souvent les troisièmes molaires pour lesquelles la thérapeutique est généralement l'avulsion
ou l'abstention.
Toutefois, lorsque l'inclusion concerne une autre dent, l'attitude devient beaucoup plus
conservatrice. Nous tenterons dès que possible de la mettre en place sur l'arcade, afin de rétablir
l'esthétique et la fonction.
La prise en charge thérapeutique sera plus ou moins complexe en fonction de l'âge auquel est
posé le diagnostic. En effet, lorsque celui-ci est réalisé précocement, il est possible de mettre en
œuvre des moyens d'interception simples. Au contraire, un diagnostic tardif implique une prise en
charge orthodontique et chirurgicale plus contraignante, qui complique et rallonge le traitement.
1. ETIOPATHOGENIE
1.1. Causes générales
- Synd rom es tels que la dysostose cléïdocrânienne, le syndrome de Crouzon, les fentes labio
alvéolo-palatines
- Troubles endo crini ens, carences vitaminiqu es, certaines maladies infectieuses, ou encore
des i rradiations
- Certaines p rédispositions familial es peuvent déterminer une tendance à l'inclusion,
notamment dans le cas particulier des canines incluses palatines.
1.2. Causes régionales
- La dysha rmoni e d ento-ma xillai re par déficit squelettique ou macrodontie peut conduire à
l'inclusion d'une ou plusieurs dents, notamment les dernières à faire leur éruption : les
troisièmes molaires et les canines maxillaires.
1.3. Causes locales
- Caus es p rimai res : dysmorphie ou dystopie du germe

- Obsta cl es su r l e ch emin d 'é ruption : éléments surnuméraires, persistance de la dent
temporaire, kyste radiculo-dentaire d'une dent temporaire, excès de fibromuqueuse ...
- In clusion suit e à un t raumatism e : un traumatisme en denture temporaire peut provoquer
l'inclusion du germe de la dent permanente sus-jacente (secteur antérieur maxillaire)
- In clusion pa r p ert e d eguidag e d entai re : en cas d'agénésie ou de microdontie d'une incisive
latérale, la canine qui ne bénéficie plus de son plan de guidage représenté par la face distale de
l'incisive latérale, continue son trajet en direction mésiale et palatine.
2. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
- Dans Je cas d'inclusion dentaire, le patient n'est pas généralement pas conscient de l'anomalie.
Sa découverte est le plus souvent faite par l'omnipraticien, Je pédodontiste ou J'orthodontiste.
50
2.1. I nterrogatoire
- Age, état de santé générale, médications, motif de consultation

- Antécédents familiaux d'inclusion dentaire (parents, fratrie).
2.2. Examen clinique
2.2. 1. Examen clinique exobuccal
- Les signes exobuccaux d'inclusion dentaire sont rares. Une tuméfaction peut apparaître en
présence d'une complication infectieuse de la dent incluse.
2.2.2. Examen clinique endobuccal
- Insp ection, à la recherche de signes d'alerte :

• Absence de dent(s) permanente(s) sur arcade
• Persistance de dent(s) temporaires(s)
• Fermeture de l'espace destiné à la dent permanente
• Version des dents adjacentes
• Présence de diastèmes
• Recherche de voussure
- Palpation :
• Appréciation de la mobilité des dents temporaires persistantes et des dents permanentes
adjacentes.
• Palpation d'une voussure de la muqueuse vestibulaire, linguale ou palatine.
• La présence de ces signes évoque une éventuelle inclusion dentaire, mais le diagnostic positif
ne peut être posé qu'à l'aide de la radiographie.
2.3. Examens radiographiques
2.3. 1. Radiographie panoramique
- La radiographie panoramique est réalisée en première intention. Elle permet de faire le

diagnostic différentiel avec l'agénésie, d'évaluer la localisation de l'inclusion, de mettre en
évidence d'éventuelles dents surnuméraires, et d'observer le stade de résorption des dents
temporaires.
- Une fois le diagnostic d'inclusion posé, la réalisation d'autres examens radiographiques est
nécessaire pour préciser la localisation de la dent incluse et ses rapports avec les structures
voisines.
2.3.2. Clichés rétroalvéolaires
- Ils donnent une image très nette de la dent incluse, de son espace desmodontal, et du sac
folliculaire. La variation de l'angulation du tube radiogène entre deux clichés permet de situer la
dent incluse dans le plan vestibulo-palatin (technique de Clark).
2.3.3. Téléradiographie
- La téléradiographie de profil, qui fait partie du dossier orthodontique, nous apporte des
info rmations complémentaires dans le plan vertical et sagittal, mais la superposition des côtés
droit et gauche limite l'interprétation des images
51
- La téléradiographie de face peut nous orienter sur la position de la dent incluse dans le sens
frontal.
2.3.4. Clichés occlusaux
- Les orientations o rtho-o cclusale (de Simpson) et dyso cclusale (de Belot) permettent
respectivement une discrimination topographique et morphologique.
- Aujourd'hui, les procédés d'imagerie sectionnelle bien plus contributifs au diagnostic viennent
remplacer les radiographies occlusales.
2.3.5. Imagerie tridimensionnelle par scanner ou cone beam
- Elle permet de localiser très précisément la dent incluse, de clarifier ses rapports anatomiques
avec les structures voisines et notamment les dents adjacentes, en mettant en évidence
d'éventuelles réso rptions radi culai res. Elle permet également de localiser des obstacles
(éléments surnuméraires), d'évaluer précisément la mo rphologie de la dent incluse, la taille du
follicule, mais aussi de détecter une ankylose.
- L'imagerie sectionnelle nous est utile pour déterminer la voie d'abo rd chi ru rgi cale, mais
aussi la di re ction de t ra ction orthodontique qui permettra de ne pas aggraver les contacts avec
les dents adjacentes.
- Le scanner et le cane beam donnent des images de qualité comparable, mais le cane beam
présente l'avantage d'être moins irradiant. Cette technique répond au devoir de radioprotection
des patients, d'autant plus chez l'enfant et le jeune adulte qui sont plus sensibles aux radiations
ionisantes. Cependant sa prescription doit rester limitée aux cas où un examen clinique
approfondi et une exploration radiographique de première intention ne s'avèrent pas suffisants.
3. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
3.1. Prévention et interception de l'inclusion dentaire
3.1.1. Avulsion de dents surnuméraires
- Il est important de lever les obstacles à l'éruption le plus tôt possible en réalisant les avulsions
de dents surnuméraires et odontomes. Plus l'avulsion des dents surnuméraires est réalisée
tardivement, plus grands sont les risques que la dent permanente ne poursuive pas son éruption
spontanément. L'intervention doit être précautionneuse, de manière à ne pas déplacer le germe
de la dent permanente retenue, ni léser son sac péricoronaire.
3.1.2. Avulsion de dents temporaires
- Cette thérapeutique concerne plus particulièrement les canines maxillaires. Dès l'âge de 9 ans,
il est possible de détecter une déviation dans leur trajet d'éruption. Si l'orientation de la canine
permanente paraît anormale, il est possible de suivre son éruption et de réaliser l'avulsion de la
canine temporaire j uste après 10 ans. Le but est de normaliser le trajet d'éruption de la dent
permanente, car une dent en évolution a tendance à se déplacer dans la zone de moindre
résistance.
- Toutefois, la revue de littérature réalisée par Parkin et al. (2009) parue dans la Cochrane
Library, conclut qu'il n'y a pas suffisamment de preuve pour préconiser l'extraction de la canine
temporaire en cas de dystopie palatine de la canine permanente.
52
3.1.3. Maintien de l'espace
- La perte prématurée d'une dent temporaire nécessite le plus souvent la mise en place d'un
maint en eur d' espac e, afin de conserver la place disponible pour la dent successionnelle.
3.1.4. Aménagement du couloir d'éruption
- Les moyens interceptifs destinés à aménager un couloir éruptif sont mis en œuvre en denture
mixte, ils permettent de recréer l'espace nécessaire à la mise en place de la dent permanente sur
l'arcade. Ces traitements concernent toutes les dents successionnelles, et plus particulièrement
la canine maxillaire qui est la dent la plus fréquemment incluse après les troisièmes molaires.
3. 1.4.1. Expansion transversale du maxillaire
- La correction du déficit transversal doit être prise en charge par une expansion transversale
orthopédique du maxillaire, qui permet d'élargir la partie basse de l'orifice piriforme, et
d'optimiser le tonus de l'enveloppe faciale (Talmant et Deniaud).
- Il est préférable après l'orthopédie de compléter le traitement par une rééducation
fonctionnelle ventilatoire et linguale afin de pérenniser les résultats obtenus. L'âge idéal
d'intervention correspond à la phase éruptive des incisives maxillaires permanentes, aux
alentours de 7 ans. L'expansion maxillaire par quad héli x ou disjonct eur permet alors de
retrouver l'espace nécessaire à l'alignement incisivo-canin.
3. 1.4.2. Distalisation des secteurs latéraux
- La mise en place d'une forc e extra oral e de manière à contrer la mésialisation des secteurs
postérieurs paraît être un moyen efficace dans l'interception de l'inclusion des canines
maxillaires.
3. 1.4.3. Avulsion de dents permanentes
- En cas de fort e dysharmoni e d entoma xillair e nécessitant des extractions, l'avulsion de

prémolaires permet de libérer le couloir d'éruption de la canine en facilitant son trajet dans
l'espace d'extraction, évitant ainsi la dystopie vestibulaire.
3.2. Traitement des dents incluses
3.2. 1. Mise en place chirurgicale et orthodontique
3.2.1.1. Préparation orthodontique
- Le préalable à tout dégagement de dents incluses est la création ou le maintien de l'espace

nécessaire à leur mise en place sur l'arcade. Selon la malocclusion du patient, cet espace peut
être obtenu par de l'expansion, la fermeture de diastèmes, le recul des secteurs latéraux,
l'avancement du secteur incisif, voire des extractions.
- En plus de retrouver l'espace nécessaire, la préparation orthodontique a pour objectif de
mettre en place une unité d'ancrage qui s'oppose à la force de traction.
- L'ancrage peut être dentaire (appareil multiattaches, arc transpalatin), dento-muqueux (arc de
Nance, appareils amovibles) ou encore squelettique (minivis, plaques d'ancrage).
53
3.2. 1.2. Dégagement chirurgical
- Une fois l'espace nécessaire retrouvé, il est possible de réaliser l'accès chirurgical.
- Toutefois, celui-ci est contre-indiqué chez les patients présentant un haut risque d'endocardite
infectieuse, d'après les recommandations françaises de l'AFSSAPS ( 2 0 1 1).
- Voi e d'abo rd v estibulai re
• Lorsque la couronne de la dent incluse est en position vestibulaire, 3 procédés de
dégagement sont possibles en fonction sa situation verticale, vestibulo-linguale et mésio
distale. La quantité de gencive attachée doit également être prise en compte .
./ Lamb eau d'a ccès di rect
� Dans les cas où la dent est simplement retenue par du tissu fibreux à proximité de la
crête alvéolaire, une simple incision au niveau de la gencive peut être suffisante (la dent
doit être positionnée au moins 5 mm coronairement à la ligne de j onction muco
gingivale) L'incision ne doit en aucun cas être réalisée au sein de la muqueuse alvéolaire .
.
./ Lamb eau dépla cé api cal em ent,

� Indiqué dans les cas où la dent incluse est proche de la ligne de jonction muco-gingivale,
et dans une position suffisamment vestibulaire pour que la corticale osseuse qui la
recouvre soit de faible épaisseur. La chirurgie consiste à réaliser un lambeau délimité par
une incision crestale horizontale, et deux incisions de décharge verticales. Le lambeau
est alors récliné en épaisseur partielle de l'incision crestale j usqu'à la partie occlusale de
la couronne, puis en épaisseur totale au niveau de la couronne pour dégager la surface
amélaire, et enfin en épaisseur partielle afin lui donner de la laxité. Le lambeau peut alors
être replacé plus apicalement. Le collage de l'attache peut être différé.
� Avantages :
•
Préservation de la gencive attachée.
•
Maintien de la dent en communication avec la cavité buccale, ce qui permet de
contrôler son évolution et son axe d'éruption par visibilité directe de sa couronne .
./ Lamb eau repositionné (d e pl ein e épaiss eu r)
� Indiqué dans les cas d'inclusions hautes et profondes ou lorsque la couronne de la dent
incluse est centrée dans l'alvéole, (importante épaisseur d'os alvéolaire qui la recouvre
en vestibulaire). Cette chirurgie consiste à réaliser un lambeau mucopériosté qui permet
d'accéder à la dent incluse et d'y coller une attache ( œillet, bouton ... ) reliée à un
transmetteur de force (ligature toronnée . . .). Le protocole de collage doit être strict, à
l'abri de toute contamination sanguine. Les systèmes adhésifs automordançants sont
particulièrement indiqués car ils simplifient la manipulation en supprimant de l'étape de
rinçage. Leur association avec une colle de type CVIMAR (hydrophile) semble être la
solution de choix. Le lambeau est ensuite replacé et suturé dans sa position initiale,
recouvrant entièrement la dent incluse.
� Avantages :
•
Bonne visibilité opératoire
•
Préservation du parodonte, cicatrisation de 1 ère intention
� Inconvénients :
•
Collage per-opératoire peut être compliqué (contamination sanguine)
•
Décollement de l'attache en cours de traction = nécessité de réintervention chirurgicale
•
Traction commencée à l'aveugle
54
- Voie d'abo rd palatine

• L'accès chirurgical par voie palatine concerne principalement les canines maxillaires .
../ Lambeau repositionné (de pleine épaisseu r)
� I ndiqué tout particulièrement lorsque l'inclusion est haute et profonde. (La technique,
les avantages et i nconvénients sont les mêmes que pour le lambeau repositionné
vestibulaire) .
../ Lambeau repositionné asso cié à une fenêtre gingivale et osseuse
� Un lambeau de pleine épaisseur est réalisé, puis l'os qui recouvre la couronne de la
canine est dégagé jusqu'à la jonction émail-cément. Le lambeau est alors repositionné, et
une fenêtre gingivale est créée par une gingivectomie à biseau externe suffisamment
large pour dégager la face palatine de la canine.
� Avantage :
•
Favorise l'é ruption spontanée de la dent incluse.
•
Collage différé et réalisé dans de meilleures conditions
•
Le décollement de l'attache ne nécessite pas de réintervention
� Inconvénients :
•
Cicatrisation de zcte intention (inconfort du patient)
- La revue réalisée par Parkin et al (2009) parue dans la Cochrane Library compare les
techniques de dégagement des canines incluses palatines (lambeau repositionné, associé ou non
à fenêtre gingivale et osseuse). Ils concluent à un manque de preuves pour défendre l'une ou
l'autre technique. Elles donneraient des résultats cliniques équivalents en termes de santé
bucco-dentaire, d'esthétique, de coût et de ressenti du patient.
3.2. 1.3. Mise en place orthodontique
- La phase d'orthodontie post chirurgicale a pour but de mettre en place la dent incluse dans sa
position fonctionnelle sur l'arcade. Idéalement, les· forces appliquées doivent être légères et
continues (de l'ordre de 50 g.), afin d'éviter la résorption ou la nécrose de la dent incluse.
- D'après la troisième loi de Newton, à toute action correspond une réaction de même intensité
et de sens opposé. Il est donc nécessaire de mettre en place une unité d'an crage qui s'opposera
aux mouvements parasites. Celui-ci peut être un arc vestibulaire rigide, un arc auxiliaire de type
transpalatin, ou encore des minivis. Les ancrages squelettiques sont une aide précieuse, ils
permettent de tester la mobilité de la dent incluse dans les cas de suspicion d'ankylose, sans
solliciter les dents adjacentes, et donc sans provoquer de mouvements parasites.
- Les forces orthodontiques peuvent être exercées par :
• Tra ction élastique
� Elle peut être intra ou inter arcade, exercée par un fil élastique ou une chaînette reliée au
point d'ancrage. Cette technique est un moyen simple, mais qui nécessite des activations
fréquentes induisant des forces discontinues.
• T ra ction di re cte, exe rcée par l'ar cp rin cipal vestibulai re
� Le fil doit alors jouer à la fois un rôle de stabilisation et de traction. Ces actions opposées
peuvent être obtenues par l'adjonction de boucles au niveau du secteur de traction, ou
encore par l'utilisation de fil Nickel-Titane super-élastique ou à mémoire de forme.
L'avantage de cette technique est la désactivation lente de la force, qui est alors de faible
intensité et continue.
55
• Ressort
� Nous pouvons utiliser un ressort en traction ou un sectionnel en alliage de �-Titanium
(TMA) qui s'apparente à un ressort. Les forces obtenues sont alors légères et continues.
- Ainsi, grâce à la prise en charge orthodontico-chirurgicale, la maj orité des situations
d'inclusion a une issue favorable. Elle est considérée comme la technique de choix et doit être
mise en œuvre le plus tôt possible, l'âge du patient j ouant un rôle déterminant dans le
déroulement du traitement. En effet, le pronostic de mise en place d'une canine incluse est
significativement moins bon chez l'adulte de plus de trente ans.
- Cependant, la prise en charge orthodontico-chirurgicale ne peut pas toujours être mise en
œuvre (refus du patient, risques anatomiques, patient à risque d'endocardite infectieuse ... ), nous
sommes alors contraints de nous orienter vers une solution de compromis.
3.2.2. Abstention
- La décision d'abstention résulte d'un rapport bénéfice/risque trop préjudiciable pour le

patient. En effet, il est parfois impossible de mettre en place la dent incluse du fait de sa
localisation ou de son ankylose, et l'avulsion de celle-ci pourrait être trop délabrante. Cette
décision peut être également liée au patient, lorsque celui-ci refuse un traitement orthodontique,
alors que la dent incluse ne présente aucune menace pour son environnement. Le patient sera
informé des risques encourus et du pronostic peu favorable à long terme pour la dent lactéale.
Dans tous les cas, un contrôle régulier est nécessaire afin d'intercepter toute pathologie de la
dent laissée en place.
3.2.3. Autotransplantation
- L'autotransplantation consiste à avulser la dent incluse, et à la réimplanter dans une alvéole

néoformée au niveau de son site d'éruption physiologique. Cette technique ne doit être
envisagée que lorsque les méthodes orthodontico-chirurgicales ne peuvent être mises en œuvre,
ou lorsqu'elles n'ont pas permis d'obtenir le résultat escompté.
- L'autotransplantation est contre-indiquée chez les patients à haut risque d'endocardite
infectieuse, mais aussi dans les cas où la dent incluse est ankylosée ou présente une importante
anomalie de forme.
3.2.4. Avulsion
- Cette décision thérapeutique exceptionnelle peut être indiquée lorsque la dent incluse est
associée à des complications nerveuses, infectieuses, mécaniques, tumorales, <l'ankylose, ou
lorsqu'elle représente un danger pour une dent adjacente.
- Elle peut être également indiquée après l'échec d'une tentative de mise en place orthodontico
chirurgicale.
- Enfin, l'avulsion peut être la solution lorsqu'elle permet de résoudre une DDM (cas des
prémolaires) ; lorsqu'il y a agénésie de son homologue controlatéral, ou lorsque le germe
présente une anomalie de forme.
- La décision d'avulsion implique le plus souvent de mettre en place un traitement prothétique
de substitution ou de fermeture d'espace par moyen orthodontique.
56
4. CONCLUSION
La détection précoce d'une dent en voie d'inclusion permet de mettre en œuvre une
thérapeutique d'interception simple et le plus souvent suffisan te. li est donc essentiel que les signes
d'appel soient connus, et qu'un dépistage soit effectué en cas de doute, à l'aide d'une radiographie
panoramique.
En effet, un diagnostic tardif implique une mise en place orthodontico-chirurgicale plus
contraignante. Même si le pronostic est relativement bon, les échecs existent. Avant de débuter le
traitement, nous ne pouvons être sûrs de sa faisabilité, de sa durée, ni du résultat parodontal et
esthétique. li est donc primordial d'informer le patient, qui doit donner son consentement éclairé
avant d'entreprendre la thérapeutique. Le traitement ces anomalies d'éruption nécessite une prise
en charge pluridisciplinaire. La communication et la coordination entre les différents intervenants
sont la clé de la réussite de ces traitements complexes.
Enfin, /'amélioration de /'ensemble des techniques diagnostiques et thérapeutiques nous fait
espérer une diminution des échecs. En effet, l'imagerie 3D nous permet d'analyser précisément les
structures adjacentes et de choisir la direction de traction la plus adaptée. Cet examen, devenu plus
accessible avec l'essor du cane beam, bénéficie d'améliorations constantes en termes de qualité
d'image et de diminution de l'irradiation. De même, le développement des ancrages squelettiques
augmente nos options thérapeutiques, et nous permet de limiter la sollicitation des dents
adjacentes et donc les mouvements parasites.
5. A RETENIR
- Importance de la démarche diagnostique, apports de l'imagerie tridimensionnelle

- Importance de la prise en charge précoce : interception
- Etude de la faisabilité du traitement, information au patient, consentement éclairé
- Traitement pluridisciplinaire : communication entre les intervenants
6. REFERENCES
- AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Recommandations

septembre 2 0 1 1
- DELSOL L , O RT I V, CHOUVIN M , CANAL P . Canines et incisives maxillaires incluses : diagnostic et
thérapeutique. Encycl Med Chir, M édecine buccale, Elsevier, 28-63 5-G- 1 0, 2008.
- KORBENDAU JM, PATTI A. Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses.
Quintessence International. 2 005.
- PARKIN N, BENSON PE, SHAH A, TH!ND B, MARSHMAN Z, GLENROY G, DYER F. Extraction of primary
(baby) teeth for unerupted palatal/y displaced permanent canine teeth in children. Cochrane
Database Syst Rev. 2009; (2): CD0046 2 1 : 12p.
- PARKIN N, BENSON PE, THIND B, S HAH A. Open versus closed surgical exposure of canine teeth that
are displaced in the roof of the mou th. Cochrane Database Syst Rev. 2 008;( 4): CD006966 : 1 3 p.
57
ITEM 39 Orthodontie de l'adu lte
ITEM 39 : Orthodontie de l'adulte
l 'adulte « désigne ou qualifie un individu dont la croissance est terminée » {dict. SFODF). la
demande d'orthodontie chez l'adulte ne cesse d'augmenter. Bien souvent, l'environnement bucco
dentaire est compliqué par des édentements ou des atteintes parodontales, nécessitant une prise en
charge globale pluridisciplinaire. De plus, si chez le jeune nous pouvons intégrer les phénomènes de
croissance à nos traitements, il n 'en n 'est pas de même chez l'adulte. les propositions
thérapeutiques doivent être adaptées à l'âge, mais aussi à la demande du patient.
1. OBJECTIFS DU TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DE L'ADUL TE
- Améliorer l'esthétique et les fonctions

- Obtenir une occlusion fonctionnelle atraumatique équilibrée
- Assurer la pérennité dento-parodontale (voir item 40)
- Permettre une réalisation prothétique (voir item 41)
- Chez le patient adulte, en fonction de sa demande et de la situation clinique, il peut être
nécessaire de se diriger vers des solutions de compromis.
2. /ND/CA TIONS DU TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DE L'ADULTE
- Malocclusions/dysmorphoses qui n'ont pas été traitées dans l'enfance, ou apparues à l'âge
adulte.
- Récidive de traitement orthodontique
- M alocclusion consécutive à une parodontopathie ou un traumatisme
- Malocclusion empêchant une réalisation prothétique optimale
- Traitement des SAHOS (protocole orthodontico-chirurgical d'avancée maxillo-mandibulaire) .
- L'âge n'est pas une contre-indication au traitement orthodontique.
3 . 1. I nterrogatoire
- Age, état de santé générale, médications, antécédents dentaires et orthodontique

- Motif de consultation : bien évaluer la demande du patient : esthétique, fonctionnelle ?
3 .2. Examen clinique
3.2.1. Examen clinique exobuccal
- De face : symétrie du visage, équilibre des étages de la face, occlusion labiale . . .

- D e profil : convexité du profil, harmonie d u profil : position des lèvres, d u menton . . .
- D u sourire : esthétique et position verticale : visibilité des dents ? d e l a gencive ?
58
3.2.2. Examen clinique endobuccal
3.2.2.1. Examen de la denture
- Examen intra-arcade :
• Détermination de la formule dentaire, observation de l'état de la denture : présence de
délabrements dentaires, restaurations, facettes d'usure . . .
• Encombrement, malpositions, diastèmes, édentements n o n compensés avec égressions d e
dents antagonistes ou versions d e dents adjacentes . . .
- Examen interarcades :
• Observation de l'occlusion dans les 3 sens de l'espace, recherche de la relation centrée.
Recherche d'interférences.
3.2.2.2. Examen du parodonte
- Examen du parodonte superficiel : hygiène bucco-dentaire, présence de plaque et tartre.

Appréciation de la santé gingivale (recherche de gingivite), de la qualité de gencive
attachée (recherche de récessions), et observation des freins labiaux.
- Examen du parodonte profond : tartre, inflammation, perte d'attache, appréciation de la
mobilité dentaire et sondage parodontal
� Dès lors que le patient présente des édentements non compensés et/ou des problèmes
parodontaux, le traitement va être pluridisciplinaire, avec pour objectif de réaliser une
réhabilitation globale de la denture.
3.2.3. Examen des articulations temporo-mandibulaires (ATM)
- I nterrogatoire : épisodes douloureux ? bruxisme ? habitudes nocives ? stress ?

- Observation des mouvements d'excursion mandibulaire : ouverture, latéralités, propulsion.
Recherche de bruits articulaires, palpation des muscles masticateurs . . .
- L'axiographie peut être utilisée pour préciser l e diagnostic.
3.2.4. Examen des fonctions orofaciales
- Ventilation : nasale ? orale ? Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)

pathologie fréquente chez l'adulte, doit être évoqué dès lors que plusieurs facteurs de risque
sont présents à l'interrogatoire et à l'examen clinique.
- Fonction linguale : les dysfonctions linguales sont une grande source d'instabilité des
traitements orthodontiques.
- M astication ...
3.3. Examens complémentaires
3.3. 1. Radiographie panoramique
- Examen de « débrouillage ». Permet de visualiser les ATM, de diagnostiquer les inclusions

dentaires, de dépister d'éventuelles lésions carieuses ou infectieuses . . .
3.3.2. Bilan rétro-alvéolaire complet
- Permet de préciser le niveau osseux, ainsi que l'état et la forme des racines.
59
ITEM 39 Orthodontie de l'adulte
3.3.3. Téléradiographie de profil (+/- de face)
- Permet de réaliser l'analyse céphalométrique qui sera une aide précieuse dans la précision du
diagnostic dentaire et squelettique.
3.3.4. Examen tridimensionnel
- Un examen scanner ou cone beam peut être indiqué pour préciser la localisation d'une dent
incluse, si les examens précédents se sont avérés insuffisants. Un « protocole moderne »
(Cavézian, Pasquet) propose une acquisition cone beam grand champ unique, qui par ses
reconstructions 20 et 30, permet de remplacer la panoramique, la téléradiographie de face, de
profil, et le bilan rétroalvéolaire.
3.3.5. IRM
- Cet examen peut être indiqué dans l'exploration des ATM, car il permet de visualiser le disque
interarticulaire.
4. PARTICULARITES THERAPEUTIQUES
4.1. Particularités concernant l'élaboration du plan de traitement
4. 1.1. Différences biologiques et histologiques
4. 1.1.1. Absence de croissance
- La croissance ne pouvant plus rentrer en compte dans l'élaboration du plan de traitement, la

correction de grands décalages squelettiques chez l'adulte (classe II, classe I I I, béance, typologie
faciale très marquée ... ) ne pourra se faire que par des protocoles orthodontico-chirurgicaux.
La chirurgie orthognatique va permettre de corriger l'occlusion mais aussi d'harmoniser
l'esthétique faciale de ces patients.
4. 1.1.2. Changements histologiques
- Vascularisation du tissu osseux moins importante, raréfaction cellulaire : la période de

hyalinisation est plus longue, donc le déplacement est plus long à s'initier.
- La cicatrisation est plus lente donc la stabilisation doit se faire par une contention longue
voire définitive.
- La mise en place orthodontique de dents incluses est de moins bon pronostic
- Risque majoré de résorptions radiculaires : attention aux racines grêles et aux mouvements
à risque (mouvements de racine, ingression, mouvements de va-et-vient ... ). Des radiographies
régulières au cours du traitement permettent de dépister ces résorptions.
4. 1.1.3. Vieil l issement des tissus cutanés
- Avec l'âge, le nez s'affaisse, les lèvres s'amincissent, le profil sous nasal se creuse. Le stomion
s'abaisse avec pour conséquence une diminution de la visibilité des incisives maxillaires au
sourire. Il faut veiller à ne pas aggraver ces changements morphologiques par nos traitements.
60
4.1.2. Environnement bucco-dentaire et articulaire différent
4.1.2.1. Etat dentaire
- Contrairement à ce que l'on rencontre chez le jeune, l'ensemble des dents successionnelles ont
fait leur apparition. Toutefois il peut manquer des dents permanentes sur l'arcade (agénésie,
inclusion, avulsion) . La présence de dents délabrées ou absentes, de migrations suite à des
édentements non compensés, mènent à des traitements pluridisciplinaires avec une phase
prothétique (voir item 41).
4.1.2.2. Etat parodontal (voir item 40)
- Le parodonte doit être assaini avant de commencer l'orthodontie. La maintenance parodontale

doit être assurée pendant et après traitement. La présence de récessions gingivales nécessite
une prise en charge préalable par chirurgie muco-gingivale. Le sevrage tabagique doit être
obtenu avant de commencer le traitement.
·
- Devant un parodonte réduit, la diminution de hauteur alvéolaire provoque un déplacement
apical du centre de résistance de la dent. Le risque de voir apparaître des mouvements parasites
est alors augmenté.
4. 1.2. 3. ATM
- Les données evidence-based postulent que l'orthodontie ne peut pas être recommandée pour
prévenir ou traiter une dysfonction de l'appareil manducateur (DAM). Les patients candidats à
l'orthodontie atteints de DAM doivent être prévenus de la possibilité de progression de la
pathologie (amélioration ou dégradation). Le choix de traitements simples semble être
approprié pour ces patients (Luther et al. Cochrane Library 2 0 1 0).
4. 1.3. Demande et exigence différentes
- La psychologie de l'adulte est différente de celle de l'enfant. La motivation est bonne dès lors
que la demande est esthétique. Par ailleurs les adultes sont particulièrement exigeants,
notamment sur l'esthétique de l'appareil.
- Ces patients devront être correctement informés de la durée de traitement, des risques
(notamment de résorption radiculaire), du coût (pas de prise en charge par J'Assurance M aladie
au delà des 16 ans - hors protocoles o rthodontico-chirurgicaux). En cas de traitement
orthodontico-chirugical, le patient doit se préparer psychologiquement à un changement majeur
de sa morphologie faciale.
- Le consentement éclairé est nécessaire avant de d'entreprendre la thérapeutique.
4. 1.4. Capacités d'adaptation diminuées
4.1.4. 1. Adaptation aux appareils
- L'adaptation est difficile, avec plus de tendance aux ulcérations buccales, aux blessures. Les
dents sont plus sensibles, les déplacements dentaires plus douloureux.
- On observe également plus de troubles de l'élocution.
4. 1.4.2. Ada ptation des ATM
- L'adaptation des ATM aux changements occlusaux est plus difficile.
61
� Le plan de traitement doit être global et cohérent. Il est établi et validé par tous les
intervenants.
� Chez l'adulte, on cherche à simplifier les traitements, minimiser les déplacements dentaires.
On s'autorise plus de compromis (extraction d'une incisive inférieure, stripping ... ) tant que
l'occlusion reste équilibrée et atraumatique.
4.2. Particularités concernant les tech niques employées
4.2.1. Biomécanique
4.2.1.1. Ancrage
- Chez l'adulte, l'ancrage naturel est plus faible dès lors que le support parodontal est affaibli,
et que certaines dents sont absentes. Les ancrages osseux par minivis ou miniplaques peuvent
être une option intéressante. Par ailleurs, les implants posés avant ou pendant l'orthodontie
peuvent servir d'ancrage osseux dès qu'ils sont ostéointégrés. Ils sont alors qualifiés d'implants
mixtes.
4.2.1.2. Force
- li est préconisé d'utiliser des forces faibles et continues, en raison du déplacement apical du
centre de résistance, du ralentissement du remodelage osseux, et du risque accru de résorptions
radiculaires.
4.2.2. Dispositifs thérapeutiques spécifiques
- L'appareil doit être le plus confo rtable et esthétique possible.

- Avantage des dispositifs esthétiques : attaches céramiques, techniques linguales et
gouttières transparentes.
- li est possible aujourd'hui de coller sur tous types de substrats (émail, céramique, métal,
composite, résine ... ) et donc sur les reconstructions prothétiques.
4.2.3. Contention (voir item 42)
- Systématique et longue, voire permanente chez l'adulte

- Ne doit pas entraver le contrôle de plaque, et doit respecter les espaces interdentaires et les
embrasures.
- Différents types de contention : amovibles (plaques, gouttières thermoformées ... ) ou fixes (fil
collé, attelle fibrée, attelle coulée-collée ... ). Les attelles coulées-collées ont l'avantage d'être
résistantes et de plus grande longévité chez les patients adultes au parodonte réduit.
5. CONCLUSION
Les traitements de l'adulte sont des traitements pluridisciplinaires. Tous les in tervenants
doivent participer à /'élaboration du plan de traitement, qui doit être adapté à la situation clinque
et à la demande du patient. La faisabilité doit être évaluée, le patient informé du déroulement du
traitement, de sa durée, de son coût global et des risques qu'il comporte.
62
6. A RETENIR
- Information du patient/ consentement éclairé

- Traitements pluridisciplinaires, coordination des intervenants
- Pas de croissance et capacités d'adaptation diminuées
- Demande esthétique : intérêts des techniques linguales et gouttières
7. REFERENCES
- CANAL P, SALVADORI A. Orthodontie de l'adulte. Elsevier Masson S.A.S. 2008

- CAVEZIAN R, PASQUET G. Cone Bearn, Imagerie Diagnostique en odontostomatologie. Principes,
résultats et perspectives. Elsevier Masson 2 0 1 1 .
- CHICHE-UZAN L., CANAL P., LEGALL M., SALVADOR( A . Particularités de l'orthodontie de l'adulte.
Encycl Med Chir, Odontologie/Orthopédie dentofaciale, Elsevier, 2 3-498-A-2 0, 2 007.
- LUTHER F., LAYTON S., M cDONALD F. Orthodonties for treating temporomandibular joint {TM])
disorders (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2 0 1 0 Jul 7; (7) : CD006541. doi:
10.1002/ 1465 1 858.CD00654 l.pub2.
- PHILIPPE ]. l 'orthodontie de l'adulte. Paris: éditions SID; 1989 (198p).
- ÎECLES-FROSSARD O., A . SALVADOR( A., CANAL P . Indications e t traitements de l'orthodontie de
l'adulte. Encycl Med Chir, Odontologie/Orthopédie dentofaciale, Elsevier, 23-498-A- 2 1, 2007.
63
ITE M 40 Orthodontie et parodontologie
ITEM 40 : Orthodontie et parodontologie
l 'orthodontie permet de rétablir l'occlusion et l'esthétique, mais aussi de recréer les conditions
favorables au contrôle de plaque. Toutefois, celle-ci ne peut être mise en œuvre sans risque pour le
parodonte que si celui-ci est exempt d'inflammation. Parodontie et orthodontie son t deux
disciplines complémentaires et indissociables.
1. APPORTS DE L'ORTHODONTIE AUX THERAPEUTIQUES PARODONTALES
1 . 1. Effets du déplacement denta ire provoqué sur le parodonte
- L'application d'une force sur une dent entraîne son déplacement immédiat par compression
d u desmodonte. Si cette force est maintenue, des effets biologiques vont apparaître
(phénomène de remodelage osseux : résorption sur la face en pression, et apposition sur la
face en tension) :
• Au niveau la face en pression, si l'apport vasculaire est diminué mais toujours possible, la
résorption osseuse commence rapidement (résorption directe).
• Si la compression entraîne un arrêt total de la circulation sanguine, la zone privée d'apport
vasculaire se nécrose et transforme en zone hyaline. Le déplacement dentaire s'arrête et ne
reprend qu'une fois la zone hyaline éliminée (résorption indirecte).
1.1.1. En fonction de la force et du type de parodonte
1.1.1.1. Parodonte sain
- Forces faibles et continues : Remodelage parodontal, respect de l'intégrité tissulaire.

Résorption = Apposition
- Force lourdes : Phase de hyalinisation plus longue. Mouvement de la dent sans son support
parodontal (risque de résorptions radiculaires augmenté)
1.1. 1.2. Parodonte inflammatoire
- Risque d'aggravation des lésions : Résorption > Apposition
1.1.1.3. Parodonte réduit
- L'orthodontie ne provoque pas d'aggravation des lésions tissulaires à condition que le

parodonte soit assaini. Toutefois, la diminution de hauteur alvéolaire provoque un déplacement
d u centre de résistance de la dent en direction apicale. Le risque de voir apparaître des
mouvements parasites est alors augmenté, car pour l'application d'une même force, apparaît un
moment plus important.
1.1.1.4. Parodonte superficiel défavorable (biotypes fins, récessions ... )
- L'orthodontie pourrait être un facteur favorisant dans l'apparition des récessions. Il est donc
indispensable d'aménager le parodonte superficiel avant de commencer un traitement
orthodontique.
1.1.2. En fonction de l'âge
- Le parodonte a une plus grande capacité d'adaptation chez le jeune, avec une prolifération
cellulaire plus importante.
64
ITEM 40 Orthodontie et parodontologie
- Chez l'adulte le tissu osseux est plus dense, et le renouvellement osseux moins rapide, ce qui
rend plus lent le déplacement dentaire.
1.1.3. En fonction du type de mouvement dentaire
1. 1.3.1. Version
- Attention à respecter les limites anatomiques sous peine de risquer des fenestrations et des
récessions, surtout avec les mouvements de vestibulo-version et d'expansion des arcades.
1.1.3.2. Egression
- Déplacement de la dent dans le sens de son éruption. Une égression lente sur parodonte
assaini provoque une migration de l'attache épithéliale en direction occlusale, avec une
augmentation de la hauteur de gencive attachée. Attention, ce mouvement peut aggraver la
mobilité de la dent égressée par perte de support osseux.
1.1.3.3. I ngression
- Déplacement de la dent dans le sens inverse de son éruption : mouvement non physiologique,
menant à une diminution de la hauteur de gencive attachée. Ce mouvement doit être conduit
avec précaution, avec l'utilisation de forces faibles.
1.1.3.4. Gression = Translation
- M ouvement de la dent parallèle à son grand axe. Permet de remodeler le parodonte. Le

recentrage de la dent dans l'os alvéolaire peut corriger une récession gingivale.
1.1.3.5. Rotation
- La correction d'une dent en rotation permet de rétablir le point de contact, favorisant la

déflexion alimentaire et la protection de la papille. Ce mouvement est très récidivant.
1.2. Prévention des parodontopathies
1.2.1. Rétablissement de l'alignement dentaire
- Correction des malpositions : facilite le contrôle de plaque

- Suppression des proximités radiculaires
1.2.2. Rétablissement d'une fonction occ/usale équilibrée
- Création d'une occlusion idéale, avec normalisation des fonctions oro-faciales.

- Chez l'adulte au parodonte réduit, il faudra parfois se tourner vers des solutions de compromis.
1.2.3. Restitution de l'espace biologique
- En cas de lésion carieuse ou de fracture sous-gingivale, l'égression orthodontique permet de

conserver la dent et de restituer son espace biologique. Toutefois la dent ne doit pas présenter
de lésion apicale, ni de résorption radiculaire. De plus, le rapport couronne/racine doit rester s
1 en fin de traction orthodontique.
- En fonction de la situation clinique, les forces employées peuvent être légères ce qui permet la
migration concomitante du parodonte. Au contraire si les forces employées sont lourdes, on
obtient une extrusion de la dent sans la migration du système d'attache.
65
1.3. Traitement orthodontique des conséq uences de parodontopathies
1.3.1. Correction de migrations secondaires
- Correction de versions vestibulaires, fermeture de diastèmes . . .
1.3.2. Correction orthodontique de lésions e t défauts parodontaux
1.3.2. 1. Lésions intraosseuses
- Lorsqu'une dent doit être déplacée en direction d'une lésion intraosseuse, il est nécessaire de
réaliser une régénération parodontale préalable pour ne pas aggraver les lésions.
- Au contraire si l'on veut éloigner la dent de la lésion intraosseuse, il faut commencer par
l'orthodontie. En effet, les lésions intraosseuses peuvent être corrigées par égression
ortho dontique. Par exemple, il est fréquent d'observer une lésion parodontale mésiale dans le
cas de molaire mésioversée suite à une extraction non compensée. Le redressement d'axe
molaire est accompagné d'un mouvement d'égression qui permet la correction de la poche
intraosseuse.
1.3.2.2. Défauts esthétiques liés au parodonte superficiel
- L'orthodontie permet de corriger un défaut d'alignement des collets par égression lente.
1.3.3. Aménagement de sites implantaires
- Aménagement des sites préimplantaires par égression orthodontique lente avant extraction
(augmentation de volume osseux).
2. APPORTS DES THERAPEUTIQUES PARODONTALES A L'ORTHODONTIE
2.1. Prévention des parodontolyses pré et post orthodontiques
- Enseignement au contrôle de plaque, détartrage +/- surfaçages : contrôle de l'inflammation

avant, pendant et après le traitement orthodontique.
- L'appareillage orthodontique est un facteur de rétention de plaque. De plus il a été observé que
la composition de la plaque change dès que l'on commence un traitement orthodontique.
2.2. Facilitation des traitements orthodontiques
2.2. 1. Frenectomie
- Frenectomie linguale dans le cas de freins courts qui entravent la mobilité de la langue.
- Frenectomie labiale dans les cas où leur insertion est défavorable (frein tractant la gencive
marginale et/ou entravant l'hygiène, frein hypertrophique et d'insertion basse empêchant la
fermeture d'un diastème médian ... )
2.2.2. Fibrotomie supracrestale circonférentielle
- La section des fibres supracrestales permet de prévenir les récidives de mouvements

orthodontiques de rotation.
2.2.3. Dégagement chirurgical des dents incluses
- Après la phase de préparation orthodontique visant à recréer la place nécessaire à la dent

incluse sur l'arcade, vient l'étape d'accès chirurgical. Plusieurs techniques existent en fonction
66
de la localisation de la dent incluse (voir item 38). Le but est d'obtenir un environnement muco
gingival satisfaisant en fin de traction orthodontique.
2.2.4. Correction des hyperplasies gingivales
- L'hyperplasie gingivale d'origine médicamenteuse ou génétique peut représenter un frein au

déplacement orthodontique. La gingivectomie permet de lever cet obstacle tissulaire.
2.2.5. Pose d'ancrages osseux (minivis, miniplaques, implants)
- Les ancrages osseux sont une aide précieuse dans la limitation des mouvements parasites,
d'autant plus chez l'adulte au parodonte réduit.
2.2.6. Corticotomie
- La corticotomie consiste à réaliser de fines incisions corticales inter-radiculaires. Son objecti f

est d'obtenir u n e activation métabolique régionale, permettant d'accélérer J e déplacement
dentaire.
2.3. Prise en charge des récessions pré, per et post orthodontiques
- Une récession est définie par Je déplacement apical des tissus parodontaux marginaux.
L'orthodontie pourrait être un facteur déclenchant, surtout dans Je cas de déplacements
dentaires hors des procès alvéolaires. En cas de biotype fin ou de récession avérée, il est
préférable d'intervenir par chirurgie muco-gingivale avant Je traitement orthodontique. Il ne
faut pas attendre qu'une récession s'aggrave pour intervenir, car cela complique le traitement et
le pronostic.
3. CHRONOLOGIE DES TRAITEMENTS ORTHO-PARO
3 . 1 . Première consultation
- I nterrogatoire : santé générale, âge, motif de consultation, habitudes nocives ...

- Evaluer la compliance du patient pour Je contrôle de plaque, le suivi de contention et la
maintenance parodontale.
- Examen clinique et examens complémentaires -----? établissement du diagnostic
- Exiger Je sevrage tabagique
3.2. Thérapeutique initiale
- Supprimer l'inflammation parodontale (enseignement au contrôle de plaque, détartrage,

surfaçage à J'aveugle si nécessaire) .
- Eliminer les foyers infectieux, les lésions carieuses et les restaurations débordantes.
3.3. Réévaluation
- En cas d'importantes poches résiduelles : surfaçage chirurgical.

- En cas de défauts du parodonte marginal : aménagement des sites à risque par chirurgie muco-
gingivale
67
3.4. Déplacement dentaire orthodontique
- Contrôler les forces et maîtriser les ancrages pour éviter les mouvements parasites
- Maintenance parodontale tout au long du traitement (thérapeutique de soutien).
- Dans les cas où le support parodontal est faible, on cherche à minorer les déplacements
dentaires, et diminuer l'intensité des forces développées.
3.5. Maintien des résultats
3.5. 1. Contention orthodontique (voir item 42)
- Longue voire permanente chez l'adulte

- Ne doit pas entraver le contrôle de plaque, et doit respecter les espaces interdentaires et les
embrasures.
- Différents types de contention : amovibles (plaques, gouttières thermoformées ...) ou fixes (fil
collé, grille d'Ellman, attelle fibrée, attelle coulée collée ... ).
- Les attelles coulées collées ont l'avantage d'être résistantes et de plus grande longévité chez
les patients adultes au parodonte réduit.
3.5.2. Maintenance parodontale
- Contrôle de la plaque bactérienne

- Renforcement la motivation du patient
- Maintien de la santé parodontale (détartrages, surfaçages)
4. CONCLUSION
l 'orthodontie préserve le parodonte et participe à la thérapeutique des lésions parodontales,

dans la mesure où la chronologie thérapeutique est respectée, la san té parodontale maintenue au
cours du traitement, et les forces orthodontiques contrôlées. Ces traitements pluridisciplinaires
nécessitent une communication entre les différents intervenants, ainsi que la motivation et la
coopération des patients.
5. A RETENIR
- Pas d'orthodontie sans parodonte assaini

- Pas de déplacement dentaire en présence d'un parodonte superficiel défavorable
- Compliance du patient dans le contrôle de plaque et la maintenance parodontale
6. REFERENCES
- BORGHETTI A, MONNET-CORTI V. Chirurgie plastique parodontale 2ème édition. Editions CdP 2 008
- DANAN M, FONTANEL F, BRION M. Parodontites sévères et orthodontie. Editions Cd P. 2 004.
- MASSIF L, FRAPIER L. Orthodontie et parodontie. Encycl Med Chir, Odontologie/Orthopédie
dentofaciale, Elsevier, 23-490-A-07, 2007.
- POUGATCH P, BOES D, MAUJEAN E, ÎARRAGANO H. Interrelations orthodontie-parodontologie. Encycl
Med Chir, Odontologie, Elsevier, 2 3-448-A- 10, 1999.
68
ITEM 41 Orthodontie et prothèses
ITEM 41 : Orthodontie et prothèses
la prothèse permet de compenser les édentements, de reconstituer les dents délabrées mais
aussi de corriger les anomalies dentaires de forme ou de teinte. Toutefois, celle-ci ne peut pas
toujours être mise en œuvre dans de bonnes conditions, et une phase d'orthodontie préalable peut
s'avérer nécessaire. De plus, la demande de traitement orthodontique chez l'adulte ne cesse
d'augmenter. le contexte dentaire peut être compliqué : édentements non compensés, parodonte
affaibli ... Ceci mène donc à la réalisation de traitements globaux pluridisciplinaires, pouvant
mettre en jeu de nombreux intervenants : chirurgien-dentiste omnipraticien, orthodontiste,
parodontologue, chirurgien maxillo-facial... Nous nous intéresserons particulièrement à
/'interrelation orthodontie-prothèse.
1 . ELABORA T/ON DU PLAN DE TRAITEMENT
- I nterrogatoire du patient :
• Age, antécédents médicaux, allergies . . .
• Motif d e consultation : Remplacement d e dents absentes ? Alignement dentaire ?
Demande esthétique ?
- Examen clinique exobuccal :
• Observation de l'harmonie faciale et du profil
- Examen clinique endobuccal :
• Observation de l'état parodontal, recherche de lésions carieuses
• Observation de l'occlusion
- Exam ens complémentaires :
• radiographie panoramique : à la recherche de foyers infectieux, de lésions carieuses et
parodontales évidentes, de dents incluses ...
• si nécessaire : clichés rétroalvéolaires, bilan radio à visée orthodontique (téléradiographie,
cane beam ... )
- Il existe deux situations où orthodontie et prothèse sont en interrelation :
• Le patient consulte le chirurgien-dentiste pour une réhabilitation buccale à la suite
d'édentements ou de délabrements dentaires. Mais il s'avère qu'une phase orthodontique
préalable est nécessaire pour permettre ou faciliter la réalisation prothétique.
L'omnipraticien adresse alors le patient à !'orthodontiste. Il est indispensable d'informer
correctement le patient. Celui-ci doit comprendre l'intérêt de cette étape orthodontique
supplémentaire, d'autant plus qu'elle n'est pas prise en charge par !'Assurance Maladie chez
l'adulte. Il est nécessaire qu'il soit informé notamment du coût et de la durée des soins.
• Le patient consulte !'orthodontiste pour corriger une malocclusion, avec le plus souvent une
demande essentiellement esthétique, mais la situation clinique nécessite une prise en charge
globale. L'orthodontiste adresse alors à l'omnipraticien pour qu'ils puissent établir ensemble
le plan de traitement.
- Nous allons voir ce que chaque discipline peut apporter à l'autre dans le cadre de plans de
traitements globaux.
69
2. APPORTS DE L'ORTHODONTIE A LA PROTHESE
2.1. Objectifs de l'orthodontie pré-prothétique
- Faciliter la réalisation de la prothèse,

- Rendre possible la prothèse,
- Effectuer une réhabilitation globale de la denture d'un patient
2.2. I ndications de l'orthodontie pré-prothétique
2.2. 1. Gestion des espaces
- Répartition des espaces (et donc des piliers) en cas d'agénésies multiples,
- Repositionnement des espaces en cas d'agénésie d'incisive latérale (ouverture ou fermeture
d'espace),
- Gain d'espace avant la pose d'implant, au niveau coronaire (7mm minimum) et radiculaire
(divergence des racines),
- Fermeture d'un diastème médian avant la réalisation de facettes ou de couronnes.
2.2.2. Redressement d'axe des dents support
- Le redressement des dents piliers permet que les forces occlusales soient dirigées dans le
grand axe des dents, garantissant une meilleure pérennité de la prothèse.
2.2.3. Ingression d'une dent antagoniste à un édentement non compensé
- La perte d'une dent non remplacée entraîne souvent l'égression de son antagoniste. Il devient
alors impossible de remplacer correctement la dent absente sans ingresser son antagoniste. Les
ancrages osseux (minivis) sont une aide particulière dans la gestion de ces mouvements
orthodontiques.
2.2.4. Lésion carieuse ou fracture sous-gingivale
- L'égression orthodontique permet de gérer l'espace biologique. Toutefois la dent ne doit pas
présenter de lésion apicale, ni de résorption radiculaire. De plus, le rapport couron ne/racine
doit rester ::::; 1 en fin de traction orthodontique.
- En fonction de la situation clinique, les forces employées peuvent être légères ce qui permet la
migration concomitante du parodonte. Au contraire si les forces employées sont lourdes, on
obtient une extrusion de la dent sans la migration du système d'attache.
2.2.5. Malocclusions défavorables pour la réhabilitation prothétique
- Grandes malocclusions de type béance, supraclusion, inversé d'articulé, qui compromettent la

réalisation et la pérennité de la prothèse
- Encombrement incisivo-canin ne permettant pas de reconstituer correctement les dents
antérieures
2.2. 6. L'orthodontie comme alternative à la prothèse
- M ésialisation de 2 ème molaire en place de 1 ère (ou de 3 ème en place de 2 ème) . Préférentiellement
chez le jeune.
- En cas de perte traumatique des incisives centrales, mise en place des incisives latérales en
place de centrale (chez le jeune)
- Fermeture d'espace en cas d'agénésie d'incisive latérale
70
2.3. Séquences de traitement
1. Supprimer l'inflammation parodontale ainsi que toute trace de foyer infectieux et de lésion
carieuse,
2. Réaliser les restaurations provisoires nécessaires,
3. Effectuer le déplacement dentaire par orthodontie,
4. Maintenir des résultats :
• A court terme : prothèse d'usage ou provisoire posée dans les 2 4h, contention orthodontique
(fil collé, attelles ... )
• A long terme : prothèses d'usage, contrôle de la contention orthodontique
2.4. Moyens de traitement
- Les techniques employées dans le cadre de l'orthodontie préprothétique peuvent être fixes
(traitement multiattaches) ou amovibles (plaques). Le choix des systèmes de force doit prendre
en compte les nécessités d'ancrages, et les mouvements parasites doivent être anticipés et
neutralisés.
- Les appareils orthodontiques doivent dès que possible remplir les objectifs suivants :
• simplicité de conception : faible volume et facilité de nettoyage
• préservation de l'esthétique du sourire si p ossible (possibilité de techniques linguales chez
l'adulte)
- Les ancrages osseux par implants mixtes, minivis, ou miniplaques, facilitent les mécaniques
orthodontiques. La corticotomie peut être également un moyen adjuvant par accélération du
mouvement dentaire.
3. APPORTS DE LA PROTHESE A L'ORTHODONTIE
3.1. Avant et pendant le traite ment orthodontique
- Réalisation de couronnes provisoires étanches qui seront maintenues au cours du traitement

orthodontique.
- Mise en place d'implants et de prothèses provisoires implanta-portées qui pourront servir
d'ancrage osseux lors des déplacements orthodontiques, puis de support prothétique en fin de
traitement (implants mixtes). Le choix du positionnement des implants doit faire l'objet d'une
concertation pluridisciplinaire.
- Réalisation d'éléments esthétiques de maquillage au niveau des espaces d'extraction, qui
pourront être réduits au fur et à mesure de la fermeture des espaces.
3.2. Après le traitement orthodontique
- Réalisation de prothèses transitoires de longue durée chez l'adolescent en attente de la pose

d'implants en fin de croissance (ex : bridge collé sans préparation)
- Réalisation d'éléments esthétiques de maquillage dans la gestion des microdonties et agénésies
des incisives latérales (facettes en composite ou céramique, modelage des canines ... )
- Réalisation des prothèses d'usage qui contribueront à une occlusion fonctionnelle et à la
pérennité du traitement. Si une solution implantaire est choisie, il est impératif d'attendre la fin
de croissance car l'implant ostéointégré se comporte comme une dent ankylosée. La croissance
71
alvéolaire verticale au niveau des dents v01smes provoquerait l'infraclusion progressive de

l'implant, ainsi qu'une dysharmonie de la ligne des collets, très inesthétiques. Ces phénomènes
de croissance faciale existeraient même chez l'adulte (croissance alvéolaire continue), et sont
donc à prendre en considération dans l'élaboration du plan de traitement.
- Réalisation d'attelles coulées-collées de contention orthodontique. Celles-ci sont
particulièrement indiquées chez les patients adultes au parodonte affaibli.
4. CONCLUSION
Omnipraticien et orthodontiste doivent s'accorder sur la faisabilité de la thérapeutique. La

prévisualisation de traitement à l'aide de maquettes (set-up) est une aide à la communication et à
l'élaboration du plan de traitement. La coordination entre les intervenants est la clé de la réussite
de ces traitements complexes. Ainsi, après avoir été informé du déroulement des soins, le patient
devra donner son consentement éclairé avant d'entreprendre la thérapeutique.
5. A RETENIR
Principales situations cliniques pouvant indiquer un traitement orthodontique

préprothétique :
Secteur Secteur
antérieur postérieur
Agénésies Edentements
Grandes Agénésies
incisives Traumatismes non
Malocclusions multiples
latérales compensés :
- Version dents
adjacentes
- Egression
antagoniste
6. Références
- BASSIGNY F. L 'orthodontie préprothétique pour praticiens initiés et non initiés. Editions CdP. 2 009
- CANAL P, SALVADOR! A. Orthodontie de l'adulte. Elsevier Masson S.A.S. 2008
- TECLES-FROSSARD O., A. SALVADOR! A., CANAL P. Indications et traitements de l'orthodontie de
l'adulte. Encycl Med Chir, Odontologie/Orthopédie dentofaciale, Elsevier, 2 3-498-A-2 1, 2007.
72
ITEM 42 La récidive en ODF
ITEM 42 : La récidive en ODF
la récidive est « un nouvel accès de maladie qui revient après une guérison avérée ». On peut la
distinguer de la rechute : « réapparition de symptômes après une guérison apparente ». En ODF,
« la distinction entre récidive et rechute étant difficile à discerner, les deux termes sont employés
pour désigner le retour de malpositions ou de malocclusions après correction » (définitions
dictionnaire SFODF).
En orthodon tie, la récidive est très fréquente et peut apparaître même en présence de
dispositifs de contention. Elle est à distinguer du vieillissement physiologique des arcades.
1. LES FACTEURS DE RECIDIVE
- La récidive orthodontique est d'origine multifatorielle :
1.1. La croissance résiduelle
- La croissance de la mandibule s'achève après celle du maxillaire (Bjdrk). Ce phénomène est

favorable à la contention des classes I I, et défavorable dans les cas de classes III. En effet, une
croissance résiduelle mandibulaire très importante dans les cas de classe III peut indiquer une
reprise de traitement, nécessitant parfois le recours à une chirurgie orthognathique.
- Lorsque la croissance mandibulaire terminale est en rotation antérieure, cela favorise la
récidive de supraclusion, et la pression des incisives mandibulaires contre les incisives
maxillaires est propice à l'apparition d'un encombrement antérieur. Lorsque la croissance est
en rotation postérieure, cela peut produire une linguoversion des incisives mandibulaires,
également propice à l'apparition d'un encombrement.
1.2. Le facteu r musculaire et fonctionnel
- Il existe une très forte interrelation entre la forme et la fonction. Ainsi, un déséquilibre des
fonctions oro-faciales peut être responsable de l'apparition de malocclusions.
• Si après le traitement les pressions musculaires de la sphère buccale s'équilibrent d'une
manière qui ne correspond pas aux formes d'arcades, la récidive est assurée U. Philippe). Les
dents doivent se trouver dans la zone d'équilibre où les forces exercées par les j oues et les
lèvres (forces centripètes) et la langue (forces centrifuges) s'annulent.
• La rééducation des dysfonctions oro-faciales est indispensable dans la recherche de la
stabilité des traitements :
../ La ventilation orale présente de multiples répercussions négatives sur
l'accomplissement des autres fonctions oro-faciales, mais aussi sur la posture. L'obtention
d'une ventilation nasale optimale peut demander l'intervention d'un O.R.L afin de traiter
l'obstruction nasale et/ou pharyngée, mais également l'intervention d'un allergologue .
../ La déglutition dysfonctionnelle avec pulsion linguale, mais aussi les troubles de la
phonation peuvent être responsables de la réapparition de béance et de surplomb .
../ Une mastication dysfonctionnelle (notamment mastication unilatérale dominante) peut
être impliquée dans la récidive des asymétries.
- L'insuffisance de mouvements d'incision se traduit par un manque de forces s'opposant à
l'égression incisive, favorisant la récidive de supraclusion.
73
- Les parafonctions (succion digitale, tétée de la langue, tics de mordillement . . . ) doivent être
impérativement éliminées afin de stabiliser les résultats.
- L'aide d'un kiné et/ou d'un orthophoniste est très bénéfique dans la rééducation des
fonctions oro-faciales.
1.3. Le facteur desmodontal
- Le déplacement dentaire provoque un étirement des fibres intraseptales et supraseptales

(gingivales) du ligament alvéolo-dentaire. Cette mise en tension cherche à ramener les dents
vers leur position initiale.
- Les mouvements de rotation (étirement) et de fermeture d'espace (compression tissulaire,
création d'un bourrelet épithélial) sont les plus sensibles à l'action récidivante des fibres
desmodontales.
- La récidive est très rapide, elle débute fortement dans les 2 heures qui suivent l'arrêt
d'application des forces, puis se prolonge à moindre vitesse durant plusieurs jours. La
réorganisation complète des fibres desmodontales est très longue, elle peut prendre j usqu'à
trois ou quatre ans. Cette phase de remaniement est encore plus longue chez l'adulte.
� La récidive liée au facteur parodontal est un phénomène normal et prévisible.
1.4. Les facteurs denta ires
1.4. 1. Occlusion
1.4.1.1. Statique
- Moins l'engrènement de fin de traitement est profond, plus grands sont les risques de
récidive. Ainsi, un défaut de calage (occlusion non équilibrée, non respect des grandes règles
d'occlusodontie) ou de centrage (non concordance entre l'OIM : Occlusion d'Intercuspidation
M aximale, et l'ORC : Occlusion en Relation Centrée) sont d'importants facteurs de récidive des
traitements orthodontiques.
1.4. 1.2. Dynamique
- Il est important d'obtenir un équilibre cinétique permettant une protection mutuelle lors
des mouvements d'excursion mandibulaire :
• Guidage antérieur, et désocclusion postérieure lors de la propulsion,
• Fonction canine ou de groupe dans les mouvements de diduction. On cherche à obtenir une
symétrie de l'abaissement mandibulaire lors mouvements de latéralité droite et gauche,
condition d'une fonction harmonieuse (Planas).
- Une mauvaise orientation du plan d'occlusion, des courbes de compensation inexistantes ou
exagérées peuvent mener à un guidage non équilibré, gage d'instabilité des résultats.
1.4.2. Phénomènes de dentition
- La responsabilité des troisièmes molaires dans l'apparition de malpositions, notamment à la

mandibule, est sujette à controverse. li a été évoqué que leur poussée en direction mésiale
pourrait exercer une pression sur la denture, favorisant ainsi l'apparition de malpositions.
- Néanmoins, cette théorie n'a jamais été démontrée scientifiquement. Selon les données
evidence-based, il n'y a pas de preuve établissant le lien entre l'évolution des dents de sagesses et
l'apparition d'un encombrement antérieur mandibulaire. La stratégie la plus prudente serait
74
donc un contrôle régulier de l'évolution des troisièmes molaires asymptomatiques

(conclusions revue Cochrane Mettes et al. 2 0 1 2).
- Ainsi, la germectomie systématique des dents de sagesse n'est pas souhaitable. Une telle
indication ne peut être réfléchie qu'au cas par cas, en fonction de la situation clinique.
1.4.3. Anatomie dentaire
- Certaines incisives maxillaires présentent sur leur face palatine de très fortes crêtes
marginales qui peuvent se prolonger j usqu'au bord libre. Ces incisives « en pelle », fréquemment
retrouvées dans la population asiatique, peuvent être responsables de la récidive
d'encombrement au niveau du secteur antérieur mandibulaire du fait de l'excès de contacts
occlusaux.
- La dysharmonie <lento-dentaire (DDD) représente une difficulté dans la conduite de la
thérapeutiq ue, qui doit être gérée au moment du plan de traitement.
- La récidive liée aux facteurs dentaires, fonctionnels, et de croissance, peut être prévenue mais
pas contenue, alors q ue celle causée par le facteur desmodontal peut être contenue, mais pas
prévenue. lj. Philippe)
2. RECIDIVE ou MATURA TION PHYSIOLOGIQUE ?
- Il ne faut pas confondre récidive et vieillissement (ou maturation) physiologique des

arcades. La récidive ne peut être évoquée que si le patient a subi un traitement orthodontique,
alors que le vieillissement existe chez les sujets traités ou non traités.
- La maturation physiologique se traduit par la verticalisation et le recul des incisives, ainsi
qu'une diminution des dimensions d'arcades en longueur et en largeur, que ].Philippe qualifie
de « dérive centripète » des arcades. Ces changements, principalement liés à l'évolution de
l'équilibre musculaire labio-lingual, favorisent l'apparition progressive de malpositions
dentaires.
- La distinction entre récidive et maturation physiologique n'est pas toujours évidente. La
récidive se défi nit par le retou r vers la situation initiale, et se manifeste généralement
rapidement après la fin de traitement. Au contraire, si des malpositions apparaissent plus
tardivement (au-delà de 4 ou 5 ans après la fin de traitement) et qu'elles n'ont pas de rapport
avec la malocclusion initiale, on parlera alors de maturation physiologique.
3. PREVENTION DE LA RECIDIVE
- En plus de la n écessité de contention liée au facteur desmodontal, la prévention de la récidive

passe par un traitement bien mené, parfaitement adapté au patient, et donc conditionné par
l'élaboration d'un plan de traitement individualisé.
3 . 1 . Equilibre fonctionnel et qualité de l'occlusion de fin de traitement +++
3. 1.1. Recherche d'un équilibre fonctionnel
- La correction précoce du déficit transversal maxillaire participe au rétablissement d'un

environnement fonctionnel harmonieux, indispensable à la stabilité de traitement. En effet,
l'expansion transversale o rthopédique permet un élargissement des fosses nasales qui favorise
75
ITE M 42 La récidive en ODF
la ventilation nasale, et facilite la posture linguale haute. La rééducation fonctionnelle par

kinésithérapie et/ou orthophonie potentialise la pérennité des résultats.
- Il n'y aurait pas de différence significative concernant la stabilité des traitements menés avec
ou sans extraction.
3. 1.2. Respect des objectifs idéaux d'occlusion de fin de traitement
- L'objectif du traitement orthodontique ne se limite pas à l'esthétique du sourire, elle doit

permettre l'établissement d'une occlusion équilibrée, avec un calage, un centrage et un
guidage optimaux, dans un environnement fonctionnel harmonieux :
• Concordance entre l'intercuspidation maximale et la relation centrée
(physiologiquement, il ne doit pas y avoir de décalage entre ces deux positions dans Je sens
fro ntal, mais il peut y avoir un décalage dans le sens antéro-postérieur, allant j usqu'à lmm)
• Répartition généralisée et symétrique des points de contact,
• Engrènement profond, recherche de contacts tripodiques dans les secteurs postérieurs.
• Coordination et symétrie des formes d'arcade, qui doivent être individualisées au
comportement musculaire du patient.
� Il est important d'analyser la qualité de l'occlusion au niveau des faces linguales.
L'engrènement entre les cuspides palatines maxillaires et les fosses mandibulaires doit être
contrôlé sur moulages avant de programmer la dépose de l'appareillage.
� Certains auteurs préconisent une surcorrection des malpositions et malocclusions, mais
cette option thérapeutique est controversée. En effet, il est impossible de prédire l'intensité de
retour de la dent vers sa situation idéale, et l'occlusion de fin de traitement risque d'être instable
et dysfonctionnelle. Néanmoins, la surcorrection peut être bénéfique dans le traitement des
classes III chez Je sujet en cours de croissance.
3.2. Mesures complémentaires - procédés de stabilisation (voir item 44)
- Coronoplasties (butées cingulaires, diminution crêtes marginales ... )

- Chirurgies parodontales de complément (fibrotomie supracrestale ... ) ...
3.3. Contention individualisée +++ (voir item 44)
4. CONCLUSION
Certaines malocclusions sont plus récidivantes que d'autres, notamment les malpositions au
niveau du secteur incisif mandibulaire, la réouverture de béances ou de diastèmes antérieurs, et la
supraclusion.
Comme le rappelle]. Philippe « la recherche de la stabilité est, en fin de compte, une utopie parce
que le vivant est, par nature, changeant et instable » ... Mais il est important de rechercher pour
chacune des malocclusions initiales quels sont le ou les facteurs d'instabilité, afin de tout mettre en
œuvre pour limiter les risques de récidive.
76
5. A RETENIR
- Origine multifactorielle de la récidive

- Importance d'obtenir une occlusion fonctionnelle équilibrée, ne pas négliger la phase de
finitions orthodontiques
- Nécessité de rééducation des fonctions oro-faciales
- Notion de responsabilité du praticien : importance d'informer le patient de la possibilité de
récidive, de la nécessité d'une période de contention, expliquer les phénomènes de maturation
physiologique.
6. REFERENCES
- CHABRE C. Récidive et contention. Encycl Med Chir, Odontologie/Orthopédie dentofaciale,

Elsevier, 2 3 -480-A-01, 2007.
- M ETTES T.D. et al. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic
impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2 0 1 2 Jun 1 3 ; 6 :CD003879.
- P H ILIPPE J. La récidive et la contention post-orthodontiques. Editions S.l.D. 2 000.
77
ITE M 43 Les effets iatrogènes des traitements orthodontiques
ITEM 43 : Les effets iatrogènes des traitements orthodontiques
Les effets iatrogènes (du Grec iatros : médecin et genes : engendré) son t « les manifestations
pathologiques consécutives à un acte médical » (dictionnaire SFODF).
En orthodontie, les effets iatrogènes peuvent concerner aussi bien les tissus dentaires que les
tissus environnants. Le patient devra être informé de ces risques avant de débuter le traitement.
1. EFFETS IATROGENES SUR LES TISSUS DENTAIRES
1.1. Attei ntes coronaires
1.1.1. Lésions carieuses et tâches de déminéralisation
- Selon la HAS, le port d'un appareillage orthodontique est un facteur de risque collectif de la
maladie carieuse (brossage plus délicat en raison de l'encombrement lié à l'appareillage, et
modification de la flore bactérienne au profit des bactéries cariogènes) .
- En cas d'insuffisance de contrôle de plaque et/ou devant un comportement alimentaire
cariogène, deux types de lésions peuvent apparaître :
Les lésions carieuses cavitaires.
•
• Les tâches de déminéralisation, encore appelées leucomes, ou white spots, situées
préférentiellement sur le tiers cervical des faces vestibulaires, autour des attaches.
- La perte d'étanchéité du collage ou du scellement peut être à l'origine de l'apparition des
lésions.
1.1.1.1. Précautions
- Evaluation du risque carieux individuel avant et pendant le traitement orthodontique :

savoir le différer ou l'interrompre si le risque carieux est trop élevé,
- Enseignement et motivation aux techniques de contrôle de plaque,
- Mesures prophylactiques : Scellements préventif des sillons des molaires permanentes,
préconiser l'utilisation de fluors topiques (dentifrice, solution fluorée . . .),
- Utiliser les dispositifs les moins encombrants possibles, éliminer les excès de colle,
- Préférer un collage au CVIMAR plutôt qu'au composite (relargage d'ions fluor),
- Contrôle régulier du non décollement/descellement des attaches,
- Contrôles trimestriels chez le chirurgien-dentiste (dépistage, nettoyage professionnel).
1.1.2. Lésions traumatiques de l'émail
- Au niveau de l'assemblage collé, c'est toujours l'interface ou le composant le plus faible qui
cède (règle des couches de faible cohésion). Ainsi, il est possible d'assister à une rupture
cohésive au sein de l'émail au moment de la dépose de l'appareillage. Ce phénomène arrive plus
facilement lorsque l'assemblage comporte une attache très rigide (céramique), associé à un
système de collage aux valeurs d'adhérence très élevées (colles traditionnelles composites).
- L'utilisation de fraises trop abrasives (fraises diamantées) pour déposer la colle peut créer des
lésions amélaires (rayures . . . )
··Une abrasion coronaire peut être observée en cas d'interférence avec une attache antagoniste
(surtout céramique) .
- Enfin, les réductions interproximales (stripping) mal menées ou trop importantes risquent
d'augmenter le risque de lésions carieuses.
78
ITEM 43 Les effets iatrogènes des traitements orthodontiques
- Préférer un système de collage au CVIMAR, plus respectueux de l'émail (pas de mordançage

acide, et valeurs d'adhérence plus faibles),
- Pour les attaches céramiques : préférer les attaches avec point de rupture,
- Pour les attaches métalliques : les déformer au moment de la dépose,
- Utilisation de fraises adaptées avec un spray d'eau pour déposer la colle (carbure de tungstène,
puis cupules en caoutchouc),
- Les réductions interproximales doivent être réfléchies (évaluation de l'épaisseur d'émail,
utilisation de jauges). Elles doivent préserver une anatomie coronaire correcte (point de
contacts satisfaisants) et faire l'objet d'une étape de polissage soigneux.
1.2. Atteintes radiculai res
1.2. 1. Résorptions radiculaires
- La résorption radiculaire des dents permanentes correspond à une lyse cémento-dentinaire ;

elle est pathologique et irréversible. Des résorptions peuvent apparaître suite à l'application
d'une force orthodontique. Elles sont alors de type externe et inflammatoire. Elles cessent le
plus souvent après l'arrêt de l'application des forces.
- Tous les traitements orthodontiques sur dents matures entrainent une certaine quantité de
résorption. Cet événement qui affecte davantage les incisives maxillaires est généralement
cliniquement insignifiant. Cependant, il arrive que les résorptions dépassent le 1/3 de la
longueur radiculaire, risquant alors d'avoir un effet préjudiciable sur la longévité des dents sur
l'arcade.
- L'origine de ce type de lésions est multifactorielle.
- Il faut connaître les facteurs de risque d'apparition de ces lésions, afin de les anticiper :
• Facteurs de risque biologiques :
./ Systémiques : hérédité +++, prédisposition génétique, affections du système immunitaire
(asthme, allergie, diabète . . . ), pathologies affectant l'homéostasie calcique (ostéoporose ... ),
âge (susceptibilité augmente avec l'âge), gingivite,
./ Anatomiques : morphologie radiculaire +++ (racines courtes, émoussées, en forme de
pipette, courbure apicale ... ) os dense,
,
./ Traumatiques : dents traumatisées plus sensibles,

./ Fonctionnels : pulsion linguale, onychophagie, succion digitale, bruxisme.
• Facteurs de risque mécaniques :
./ Force appliquée : forces lourdes et continues les moins favorables,
./ Type de mouvement +++ : ingression, « va-et-vient », torque,
./ Durée de traitement : plus le traitement est long, plus il y a de risque,
./ Autres : Mise en place de dents incluses +++, chirurgie orthognatique.
- Evaluer le risque individuel de résorption radiculaire avant le traitement, et informer le patient

des risques,
- Enseignement et motivation aux techniques de contrôle de plaque,
- Avoir recours à des forces faibles,
- Surveillance radiographique régulière (recommandations HAS).
79
- Il est préconisé de réaliser des radiographies rétro-alvéolaires, (au moins des incisives) avant
le traitement, puis 6-9 mois après le début de traitement, puis tous les 9 mois.
- Lorsqu'une résorption appa raît. le patient doit en être informé.
- Il est recommandé de faire un « repos orthodontique » de 2 à 3 mois, en maintenant les arcs
passifs (recommandations HAS).
- Un raccourcissement excessif des racines peut amener à réévaluer les objectifs de traitement
orthodontique. La décision peut aller jusqu'à l'interruption du traitement, afin d'éviter un
danger pour la pérennité des dents (recommandations HAS).
- En présence de résorptions, les contentions collées de longue durée sont à privilégier.
1.2.2. Coudures radiculaires
- Le déplacement orthodontique des dents immatures peut provoquer l'apparition de coudures

radiculaires.
1.3. Atteintes pulpaires
- Les réactions pulpaires au cours du traitement orthodontique sont minimes. Une légère
inflammation peut être observée dans les phases initiales du déplacement dentaire.
- Des cas de nécrose ont été reportés, mais ils concernent le plus souvent des dents qui ont subi
un traumatisme antérieur. Toutefois, des forces orthodontiques lourdes et continues pourraient
provoquer ce type de complication par mouvement abrupt de l'apex, provoquant la rupture du
paquet vasculaire.
2. EFFETS IATROGENES SUR LES TISSUS PARODONTAUX
2.1. Parodonte superficiel
2. 1.1. Gingivite hyperplasique
- Les traitements orthodontiques multiattaches facilitent l'apparition de gingivites

hyperplasiques, localisées principalement au niveau papillaire (élimination de la plaque plus
difficile, présence de bagues en intrasuculaire ... ). Ce phénomène disparaît le plus souvent après
la dépose de l'appareillage.
2. 1.1.1. Précautions
- Pas d'orthodontie tant que le contrôle de plaque n'est pas parfait et qu'il persiste une
inflammation gingivale,
- Eviter les dispositifs qui risquent d'irriter la gencive : préférer les tubes aux bagues,
- Utiliser les dispositifs les moins encombrants possibles, éliminer les excès de colle.
2. 1.2. Récessions gingivales
- L'orthodontie peut favoriser l'apparition de récessions gingivales lorsque les dents sont
éloignées de leur support osseux (incisives mandibulaires les plus touchées).
2. 1.2.1. Précautions
- Pas d'orthodontie tant que le contrôle de plaque n'est pas parfait et qu'il persiste une
inflammation gingivale,
80
- Aménagement du parodonte superficiel lorsqu'il est défavorable (biotypes fins) dans les zones
à risque, préalablement à l'orthodontie,
- Ne pas éloigner les dents de leur support osseux.
2.2. Parodonte profond
2.2. 1. Mobilités et douleurs dentaires
- Le déplacement dentaire orthodontique nécessite une réorganisation du ligament alvéolo

dentaire, et l'on assiste souvent à un élargissement de l'espace desmodontal. Il en résulte une
augmentation de la mobilité dentaire, que l'on observe chez tous les patients dans une moindre
mesure. Il existe une relation directe entre l'intensité des forces et celle des mobilités dentaires.
- Des douleurs à la pression et donc à la mastication peuvent survenir, surtout dans les phases
initiales de traitement. Il existe une très grande variabilité interindividuelle à ce type de
douleurs. Elles durent généralement de 2 à 4 j ours, et peuvent réapparaitre lors des activations.
Elles sont liées à l'apparition de zones ischémiques (hyalines) dans le ligament alvéolo-dentaire.
Il semble y avoir une relation entre l'intensité de la force et celle de la douleur.
2.2. 1.1. Précautions
- Avoir recours à des forces faibles,

- Prescription d'antalgiques
2.2.2. Alvéolyse
- En présence d'une parodontite non stabilisée (inflammation parodontale), le traitement

orthodontique risque d'aggraver les lésions tissulaires.
- Risque de créer des déhiscences et des fenestrations en éloignant les dents de leur support
osseux.
- Pas de déplacement dentaire sans parodonte assaini : thérapeutique initiale,

- Exiger le sevrage tabagique avant le débuter le traitement,
- En cas de parodonte affaibli : être encore plus vigilant à limiter les forces, assurer les ancrages.
Limiter les déplacements dentaires,
- Ne pas éloigner les dents de leur support osseux,
- Prévoir une contention dégageant les embrasures pour un contrôle de plaque optimal.
3. EFFETS /A TROGENES SUR LES MUQUEUSES BUCCALES
- Ulcérations traumatiques au niveau des muqueuses labiales j ugales ou linguales,

consécutives aux reliefs des bagues ou des attaches, un dépassement de l'arc en distal ...,
- Enfouissement de l'appareillage dans les muqueuses (gingivale, linguale, palatine),
- I rritations des muqueuses suite à une réaction allergique aux matériaux utilisés : nickel (arcs),
latex (élastiques), résine ... Plus rarement, des réactions allergiques de type choc anaphylactique
peuvent survenir. Ces manifestations graves doivent faire l'objet d'une prise en charge médicale
en urgence.
81
ITE M 43 Les effets iatrogènes des traitements orthodontiques
3.1. Précautions
- Conseiller l'utilisation de cire orthodontique pour protéger les muqueuses,

- Surveiller régulièrement les appareillages à risque d'enfouissement (pastille de Nance, quad
hélix ... ) .
- Ne pas oublier lors d e l'interrogatoire de rechercher l a présence d'allergies, e t adapter les
dispositifs orthodontiques si besoin.
4. EFFETS IA TROGENES SUR LES ATM
- D'après les références evidence-based, il n'existe aucune donnée établissant un lien entre la
réalisation d'un traitement orthodontique et l'apparition de dysfonctions de l'appareil
manducateur (DAM). L'orthodontie ne peut donc pas être recommandée pour prévenir ou
traiter une DAM. Les patients candidats à l'orthodontie atteints de DAM doivent être prévenus
de la possibilité de progression de la pathologie (amélioration ou dégradation). Le choix de
traitements simples semble être approprié pour ces patients (Luther et al. Cochrane 2 0 10) .
5 . EFFETS IA TROGENES SUR L E PROFIL FACIAL
- Une erreur dans le diagnostic et le plan de traitement peut mener à des effets délétères sur le
profil des patients. Par exemple, des extractions sur un profil déjà rétrusif (concave) risquent
d'accélérer le vieillissement du visage.
5.1. Précautions
- I ndividualiser et optimiser le traitement. Bien évaluer la nécessité d'extractions,

- En cas d'extractions, bien contrôler la position des incisives.
6. EFFETS IA TROGENES SUR LES TISSUS MOUS DE LA FACE
- Forces Extra Buccales : risque de blessures aux yeux, aux joues,

- Masque, fronde mentonnière : risques de blessures au menton.
6.1. Précautions
- Bien montrer au patient la façon de mettre l'appareil, donner une fiche d'explication,
- Avoir recours dès que possible à des dispositifs de sécurité.
7. EFFETS PSYCHOLOGIQUES
- Les appareillages en lingual, ou qui recouvrent la voute palatine représentent une gène pour la
langue, entrainant fréquemment des troubles de l'élocution (transitoires),
- Le changement brutal d'apparence physique après une chirurgie orthognathique peut être très
perturbant pour les patients adultes fragiles.
82
8. CONCLUSION
la réussite du traitement orthodontique ne se limite pas à l'obtention d 'une occlusion correcte.

l 'orthodontiste a un devoir de préservation de l 'organe dentaire et des structures environnantes.
Ainsi, les risques inhérents au traitement doivent être connus pour être anticipés.
le patient (et ses parents s 'il est mineur) seront informés de ces risques et donneront leur
consentement éclairé avant de débuter la thérapeutique. l 'information est délivrée en amont des
soins, mais aussi tout au long du traitement.
Pour des questions de responsabilité, le dossier médical doit être parfaitement tenu. De plus, il
est préconisé de rédiger un contrat de soins, qu 'il est souhaitable de faire signer au patient. Pour
le praticien, ce contrat implique une obligation de moyens en matière de soins, et une obligation
de résultats en matière de sécurité. le patient, lui, s'engage au respect des consignes (contrôle de
plaque, respect des horaires de RDV.. .), indispensable pour mener à bien le traitement.
9. A RETENIR
- Information du patient tout au long du traitemen t / consentement éclairé

- Evaluation du rapport « bénéfice/risque » grâce à un diagnostic précis
- Individualiser et optimiser chaque traitement.
- Savoir ne pas débuter le traitement tant que la balance penche du côté « risque »
- Savoir moduler les objectifs initiaux en cours de traitement si nécessaire (voire interrompre le
traitement).
10. REFERENCES
- ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. les critères d'aboutissement du traitement

d'orthopédie dento-faciale. 2003
- HAS. Stratégies de prévention de la carie dentaire. Recommandations 2 0 1 0
- LUTHER F, LAYTON S , McDONALD F . Orthodonties for treating temporomandibular joint {TM])
disorders (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2 0 1 0 Jul 7; (7) : CD006541. doi:
1 0.1002/1465 1858.CD006541.pub2.
- P ROFITT WR. Contemporary orthodonties. Elsevier. Sth édition 2 0 1 3
- SAMADET V, BACON W . les résorptions radiculaires : facteurs de risque e t attitudes thérapeutiques.
Rev. O rthop. Dento-Faciale 2007;41:263-293.
83
ITEM 44 Contention et ODF
ITEM 44 : Contention et ODF
La contention est un « procédé visant à maintenir les dents et les arcades dans une position
donnée par le traitement, pendant que les tissus environnants s'adaptent à la nouvelle position
des dents » (dictionnaire SFODF). Elle fait suite à la phase de traitement actif La contention a pour
but de stabiliser les résultats obtenus, et donc de prévenir la récidive (cf item 42).
1. OBJECTIFS DE LA CONTENTION
- La contention = ensemble des procédés et appareillages dont le but est de stabiliser les
corrections orthodontiques et orthopédiques obtenues grâce au traitement actif.
- Dans les traitements précoces en 2 temps, la contention permet de stabiliser les résultats
obtenus lors la 1 ère phase en attendant le début de la 2 ème .
- La contention est quasiment touj ours indispensable pour s'opposer à la tension des fibres
desmodontales, et laisser le temps aux comportements musculaires et fonctionnels de s'adapter
au nouvel équilibre.
- Les objectifs de la contention sont donc de :
• Stabiliser les dents pendant la réorganisation des fibres desmodontales
• Favoriser l'établissement d'une occlusion fonctionnelle
• Limiter les effets délétères des déséquilibres qui n'ont pu être corrigés
- Dans le cadre des traitements orthodontiques chez l'adulte au parodonte réduit, la contention
aura également pour but de prévenir les récidives de migrations secondaires, et de limiter les
mobilités résiduelles.
2. MESURES COMPL ÉMENTAIRES : PROCÉDÉS DE STABILISATION
2.1. Surcorrection
- Certains auteurs préconisent une surcorrection des malpositions et malocclusions, mais cette
option thérapeutique est controversée. En effet, il est impossible de prédire l'intensité de retour
de la dent vers sa situation idéale, et l'occlusion de fin de traitement risque d'être i nstable et
dysfonctionnelle. Néanmoins, la surcorrection est bénéfique dans le traitement des classes III
chez le sujet en cours de croissance.
2.2. Chirurgies parodontales de complément
- La fibrotomie circonférentielle supracrestale vise à diminuer les risques de récidive de

rotation, en supprimant la tension des fibres desmodontales étirées.
- La frénectomie labiale peut être indiquée pour prévenir la réouverture d'un diastème
médian, notamment devant un frein labial maxillaire à insertion basse.
2.3. Coronoplasties (par addition ou soustraction)
- Les crêtes marginales palatines saillantes des incisives « en pelle » peuvent être réduites afin
d'éviter l'apparition de malpositions dans le secteur incisif mandibulaire.
- La création d'une butée cingulaire par apport de composite au niveau palatin des incisives
maxillaires permettrait de contrer les récidives de supraclusion.
84
- La réduction amélaire interproximale au niveau des incisives mandibulaires, notamment de

forme triangulaire, a été décrite comme facteur de stabilité par diminution du rapport «
largeur/épaisseur» (indice de Peck et Peck) .
3. LA CONTENTION PAR DISPOSITIF
3.1. Principes
- Autant que possible, la contention doit être :

• Immédiate : La récidive est très rapide, elle débute quelques heures après la dépose de
l'appareil.
• Prolon1:ée : La réorganisation complète des fibres desmodontales est très longue
(plusieurs années)
• Individualisée : Dispositif(s) choisi(s) en fonction de la malocclusion initiale
• Fixe de préférence : Evite de prendre le risque de non-compliance du patient.
- Les dispositi fs de contention peuvent être :
• Passifs : M aintien des résultats de fin de traitement,
• Actifs : Ajustements de l'occlusion (amélioration de l'intercuspidation, correction de défauts
mineurs) et maintien des résultats.
3.2. Les d ifférents types de dispositifs
- Il existe de multiples dispositifs de contention, fixes ou amovibles. Selon l'evidence-based

dentistry, les données scientifiques sur lesquelles on puisse fonder notre pratique clinique sont
insuffisantes (Littlewood et al. Cochrane, 2 006).
3.2. 1. Dispositifs fixes
- Les dispositifs fixes évitent l'apparition de malpositions dans les secteurs antérieurs (récidives
de rotations, ouverture de diastèmes ...)
- Classiquement collés au niveau de la face linguale des dents antérieures (discrets)
- Concernent l'arcade mandibulaire et/ou maxillaire (au maxillaire, ils seront plus fragiles en
raison des contraintes occlusales)
- Si une contention fixe est choisie, il faudra veiller à dégager les embrasures afin de faciliter
les mesures d'hygiène ; et respecter autant que possible les principes d'économie tissulaire.
- Les contentions fixes nécessitent une surveillance régulière.
3.2. 1 . 1 . Fil collé
- Technique simple et efficace, très largement répandue. Sa longévité est réduite, mais il peut
être renouvelé régulièrement. Le fil est façonné pour s'adapter à la forme d'arcade.
- Matériaux :
• Fil de gros diamètre (acier rond .024" ou .030") : collé seulement au niveau des extrémités
(canines). Il assure le maintien de la largeur intercanine.
• Fil fin (acier tressé .01 75") : collé à l'aide d'un plot de composite sur chaque dent. Par sa
souplesse, il autorise une mobilité dentaire physiologique.
- Technique de collage :
• Le fil peut être collé en méthode directe ou indirecte (étape de laboratoire).
85
ITE M 44 Contention et ODF
- Etendue :
• Canine à canine (6 dents) : le plus classique.
• Prémolaire à prémolaire (8 dents) : afin d'éviter la réouverture d'espace dans les cas
d'extractions.
• Incisives centrales et latérales (4 dents) : au maxillaire, le fil peut être seulement collé au
niveau des incisives afin d'éviter les interférences occlusales au niveau canin.
- Pour éviter les récidives de supraclusion, il est possible d'utiliser le composite de collage au
niveau de la contention maxillaire comme butées cingulaires O.Philippe).
3.2.1.2. Grille collée
- Grille métallique d'Ellman, indiquée dans les cas de parodonte affaibli avec mobilités
dentaires. La largeur de la grille et l'épaisseur de la colle nécessaire pour la recouvrir
entièrement la rendent très rigide, et empêchent la mobilité dentaire physiologique.
3.2.1.3. Attelle en composite fibré
- Attelle en composite renforcé par des fibres de verre (esthétique).

- Peut être réalisée en méthode directe ou indirecte.
- Permet d'intégrer une dent prothétique (peut être une solution transitoire dans la gestion du
maintien de l'espace en cas d'agénésie de l'incisive latérale).
- Solution plus durable que les fils collés classiques : contention semi-permanente.
3.2.1.4. Attelle coulée collée
- Attelle coulée métallique, réalisée par un technicien de laboratoire de prothèse fixée.

- N écessite une préparation amélaire.
- Permet d'intégrer une dent prothétique en cas d'édentement unitaire, voire de 2 dents.
- Lorsqu'elle est bien conçue et que le protocole de collage est scrupuleusement respecté,
l'attelle coulée collée est la technique de choix pour la contention permanente chez l'adulte,
d'autant plus si le parodonte est réduit.
3.2.2. Dispositifs amovibles
- lis permettent des mesures d'hygiène facile, mais ils présentent l'inconvénient de dépendre de
la coopération du patient.
- En fonction de l'indication, ils seront portés la nuit ( �sh/24) , « à la maison » ( � 12 à 14h/24) ,
e t parfois même 24h/24 dans les premiers mois d e contention.
- lis nécessitent le plus souvent une étape de laboratoire.
3.2.2.1. Dispositifs a movibles unimaxillaires
- Gouttière thermoformée :
• Appareil en matériau thermoformable transparent, discret et peu encombrant.
• La gouttière permet le maintien de l'alignement et de la forme d'arcade.
• Lorsqu'elle est formée à partir d'un set-up ou lorsqu'on la modifie à l'aide de pinces à
thermoformer, elle permet la correction de malpositions mineures
• Par contre, elle laisse peu de possibilités aux ajustements spontanés de !'engrènement suite à
la dépose de l'appareillage orthodontique.
86
- Plaque de Hawley :
• Plaque résine maxillaire qui recouvre la muqueuse palatine. Elle comporte un bandeau
vestibulaire, et des crochets Adams sur les 1 ères molaires.
• Elle permet surtout le maintien du sens transversal maxillaire.
• Les ajustements du bandeau vestibulaire permettent de moduler la pression au niveau du
secteur antérieur maxillaire (possibilité de fermer de légers diastèmes).
• Une variante sans crochet Adams, mais avec un bandeau vestibulaire circonférentiel continu
autorise un maximum d'adaptation occlusale (pas d'interférence)
- Plaque de Sved :
• Plaque résine maxillaire avec retour sur le bord libre des incisives maxillaires.
• Elle évite la récidive de supraclusion.
- Enveloppe Linguale Nocturne (E.L.N. de Bonnet)
• Appareil fonctionnel qui favorise le maintien de la langue en position haute.
• En empêchant l'interposition de la langue entre les arcades, l'E.L.N. peut être indiquée dans la
contention des béances, en parallèle de la rééducation linguale. Elle peut être construite en
propulsion, et participe alors à la contention des classes I l .
- « Spring retainer » ou mini-positionneur
• Contention amovible limitée au secteur antérieur mandibulaire, avec un bandeau résine en

vestibulaire et en lingual. Généralement utilisé en contention active.
3.2.2.2. Dispositifs amovibles bimaxillaires
- Positionneur
• Appareil monobloc : gouttières maxillaire et mandibulaire solidarisées ; composées le plus
souvent de matériau élastomérique. Contention active : confectionnée selon un alignement
dentaire et des rapports d'arcade idéaux, ce qui permet des ajustements de l'occlusion. Il
est porté la nuit et quelques heures en journée, pendant lesquelles on demande au patient de
serrer sur l'appareil par intermittence.
� Eviter les positionneurs en cas de dysfonctions de l'appareil manducateur (pression sur les
ATM), et dans les cas de résorptions radiculaires (micro-mouvements dentaires) .
../ Positionneurs préfabriqués : appareils standardisés (pas de possibilité de choix de
forme d'arcade), disponibles en différentes tailles. Il existe des modèles pour les
traitements sans extraction et avec extractions (2 ou 4 prémolaires) .
../ Positionneurs individualisés : dispositifs adaptés à la morphologie dentaire et occlusale
du patient. Ils sont construits à partir de set-ups montés sur articulateur. Ces appareils sur
mesure sont encombrants, ils demandent une bonne coopération du patient, mais
apportent une excellente qualité d'intercuspidation.
- Activateurs
• Un activateur construit en légère propulsion permet la contention des classes I l .
- Elastiques inter-maxillaires sur plaques ou gouttières amovibles
• Pour le maintien de la correction des décalages sagittaux
- Appareils d'Education Fonctionnelle
• Ils peuvent être utilisés dans le cadre des traitements précoces, en stabilisation des résultats
de la 1 ère phase de traitement.
87
3.3. Durée de contention
- Il n'y a pas de durée pré-établie pour la contention : elle est à adapter en fonction du type et
de la sévérité de la malocclusion initiale, de l'âge du patient et de la qualité de son parodonte.
Il est nécessaire de maintenir la contention tant que les facteurs de récidive persistent.
- Les avis divergent, mais un minimum de 1 an semble nécessaire, et il serait même plus
prudent de prolonger le suivi de contention jusqu'à la fin de croissance.
- Dans quelques situations cliniques, certains auteurs préconisent la « contention naturelle » :
l'absence de dispositif de contention (par exemple, en cas de correction d'occlusion i nversée
antérieure limitée à une dent, avec un recouvrement correct).
- A l'opposé, chez l'adulte, la contention est systématique, de longue durée, voire
permanente, d'autant plus si le parodonte est réduit.
4. CONCLUSION
la recherche de la stabilité passe avant tout par le respect des objectifs idéaux d'occlusion de fin
de traitement, et l'obtention d'un environnement musculaire et fonctionnel équilibré. la phase de
con tention fait partie intégrante du traitement orthodontique, et comme le précise Philippe « une
con tention semble être intelligente, lorsqu 'elle s'oppose précisément et individuellement aux
risques de récidive que présente le patient ».
le professionnel de san té ayant une obligation de moyens, « en absence de con tention et de suivi
thérapeutique, la faute du praticien sera retenue et par voie de conséquence sa responsabilité
engagée » (Sery). Il est donc important de prendre des précautions : la con tention sera
régulièrement contrôlée, et le patient sera informé de cette nécessité avant même de commencer
le traitement.
5. A RETENIR
- Contention : immédiate, prolongée, et individualisée +++

- Systématique, plus longue et parfois même permanente chez l'adulte
- le patient doit être informé dès le départ de cette phase qui nécessite une surveillance
régulière
6. REFERENCES
- BAZERT C. Contention. I n : BOILEAU M .J. Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Principes et

moyens thérapeutiques. Tome 1 . Elsevier Masson SAS 2 0 1 1 .
- BERY A . Obligation ... de contention ! Rev Orthop Dento Faciale 2 0 1 2;46:347-360
- CAZI ER S. DANAN M. les contentions, protocoles cliniques directs et indirects. Editions CdP 2008
- C HABRE C. Récidive et contention. Encycl Med Chir, Odontologie/ Orthopédie dentofaciale,
Elsevier, 2 3-480-A-01, 2007.
- LITTLEWOOD SJ, M ILLETT DT, OOUBLEDAY B, BEARN DR, et al. Retention procedures for stabilising
tooth position after treatment with orthodontie braces. Cochrane Database Syst Rev. 2 0 0 6 Jan
2 5 ; (1) :CD002 283. Review.
- PHILIPPE J. la récidive et la contention post-orthodontiques. Editions S.I.D. 2 000.
- SFO D F, Dictionnaire d'orthognathodontie. 2 0 1 2.
88
ITEM 45 Dysfonctions et parafonctions en ODF
ITEM 45 : Dysfonctions et parafonctions en ODF
Les fonctions sont « l'ensemble des propriétés actives concourant à un même but chez l'être
vivant (Robert). C'est le rôle d'une structure, d'un organe, ou d'un système ». Les fonctions ont un
rôle prépondérant dans le développement cranio-facial. Ainsi, les dysfonctions (altération dans
/'exécution des fonctions), et /ou les para/onctions (« comportement répétitif et pulsionnel don t la
réalisation n 'apporte rien à /'économie du sujet ») peuvent perturber la morphogénèse cranio
faciale (définitions dictionnaire SFODF).
l. EXAMEN ET DIAGNOSTIC FONCTIONNELS, RECHERCHE DES DYSFONCTIONS
1.1. Ventilation
- La ventilation est une fonction vitale. C'est la plus importante dans la hiérarchie des matrices
fonctionnelles.
1 . 1 . l. Fonction normale
- Ventilation nasale diurne et nocturne.

- Cela nécessite un environnement musculaire équilibré au repos : la langue doit être en position
haute plaquée au palais, et les lèvres doivent se joindre sans effort.
1 . 1.2. Dysfonctions ventilatoires
- La ventilation orale est dysfonctionnelle, elle peut entraîner des perturbations au niveau de
l'accomplissement des autres fonctions oro-faciales, (notamment la fonction linguale), mais
aussi sur la posture céphalique. Elle impacte la morphogenèse cranio-faciale et générale de
l'enfant (« spirale dysmorpho-fonctionnelle » ) .
1 . 1.2.l. Etiologies
- Obstruction des voies aériennes supérieures, d'origine anatomique ou inflammatoire,

symétrique ou non, qui peut se situer à différents niveaux :
--tFosses nasales (déviation de la cloison, rhinite allergique, hypertrophie des cornets ... ), sinus,
nasopharynx (hypertrophie des tonsilles pharyngiennes (anc. : végétations adénoïdes),
oropharynx (hypertrophie des tonsilles palatines (anc. : amygdales)).
- Certains patients adoptent une ventilation orale même s'ils ne présentent pas d'obstruction des
voies aériennes.
l.l.2.2. Signes évocateurs de ventilation orale :
- Interrogatoire :
• Présence d'allergies, antécédents O.R.L. (et leur prise en charge éventuelle), ronflements,
troubles d u sommeil, somnolence ou hyperactivité diurne ...
- Examen clinique exobuccal :
• Posture céphalique en extension (pour dégager les voies aériennes).
• « Faciès adénoïdien » : face longue, cernes, nez pincé, narines étroites, inocclusion labiale,
lèvres sèches ... La ventilation orale provoque l'ouverture du schéma facial.
89
- Examen clinique endobuccal :

• Palais étroit et profond (défaut de croissance transversale maxillaire), gingivite antérieure
m axillaire chronique, amygdales volumineuses, langue basse (un frein lingual trop court peut
être à l'origine d'une posture linguale basse) . . .
- Tests fonctionnels :
• Le test du miroir de Glatzel permet d'évaluer la perméabilité nasale grâce à l'observation des
taches de buées sur un miroir placé sous les narines (observation de leur taille et leur
symétrie).
• L' épreuve de Rosenthal permet de tester les capacités du patient à ventiler par le nez. On lui
demande de respirer lentement et amplement, bouche fermée, 10 à 1 5 fois. Si le patient ouvre
la b ouche avant la fin du test, s'il est essoufflé ou si son pouls augmente, le test est p ositif : le
patient est ventilateur oral vrai.
• Test du réflexe narinaire de Gudin : pendant 2 secondes, on pince les narines du patient qui
reste bouche fermée. Normalement, sitôt après on doit observer une réouverture et un
battement des narines (sinon : hypotonie narinaire).
• L'examen complémentaire de rhinomanométrie permet d'évaluer la résistance nasale.
- Signes radiographiques :
• La téléradiographie de profil permet d'apprécier le volume des voies aériennes supérieures.
Des tonsilles pharyngiennes et palatines volumineuses, une langue basse, peuvent être le
s igne d'une ventilation orale. Celle-ci est souvent associée à une rotation postérieure de la
mandibule (signes de Bjork).
• La téléradiographie de face peut mettre en évidence une déviation de la cloison nasale, et une
hypertrophie des cornets nasaux.
• La ventilation orale favorise l'apparition de syndrome d'apnées hypopnées obstructives
du sommeil (SAHOS), qui se définit par la survenue répétitive d'obstructions des voies
aériennes supérieures durant le sommeil. Cette pathologie qui peut toucher l'enfant et
l'adulte est un véritable problème de santé publique. Elle impacte la qualité de vie et l'état
général des patients.
1. 1.2. 3. Conduite à tenir face à une ventilation orale :
- Afin de normaliser la croissance faciale, il est impératif de rétablir une ventilation nasale le
plus précocement possible :
• Les déficits du sens transversal maxillaire doivent être traités par expansion
o rthopédique précoce du maxillaire. Cela permet d'augmenter le volume et la perm éabilité
des fosses nasales (partie basse de l'orifice piriforme ( Talmant, Deniaud)), et favorise la
posture linguale haute. La correction des rétrognathies mandibulaire (activateurs classe I I,
bielles de Herbst. ..) et maxillaire (masque de Delaire) permettent de dégager le carrefour
aéro-naso-pharyngé, et donc favorisent la ventilation nasale.
• Les allergies doivent être impérativement explorées et traitées par un allergologue, afin de
supprimer l'inflammation chronique au niveau de la muqueuse respiratoire.
• L'apprentissage d'une posture linguale haute est essentiel et indissociable de la rééducation
de la ventilation. Une Enveloppe Linguale Nocturne (E.L.N.) et les appareils d'éducation
fonctionnelle pourront y contribuer. En cas de frein anormalement court, il peut être
envisagé de réaliser une frenectomie linguale (suivie d'une rééducation de la mobilité
linguale).
90
ITE M 45 Dysfonctions et parafonctions en ODF
• En cas d'obstruction des voies aériennes supérieures, le patient sera adressé à un médecin
O.R.L afin d'explorer et de traiter si nécessaire les obstacles à leur perméabilité (par exemple,
ablation des tonsilles pharyngiennes et palatines) .
• La rééducation fonctionnelle active ou myothérapie fonctionnelle est réalisée par un
rééducateur kinésithérapeute. A l'aide d'exercices, le patient va apprendre à laver son nez,
se moucher, et à inspirer/expirer naturellement par le nez.
1.2. Déglutition
- Cet acte par lequel le contenu buccal est propulsé vers l'estomac nécessite une bonne
coordination neuro-musculaire. Seule la phase orale de la déglutition est sous le contrôle
volontaire (les phases pharyngée et œsophagienne sont réflexes). En journée, la déglutition est
un acte automatique ; la nuit elle devient réflexe.
1 . 2.1. Fonction normale
- La déglutition normale s'effectue arcades serrées, assurant l'immobilité de la mandibule

(contraction des m uscles masticateurs). Par contre, il ne doit pas y avoir de contraction des
muscles péri-oraux (lèvres, joues, menton). Enfin, la langue doit être plaquée au palais avec sa
pointe en appui sur la papille rétro-incisive.
1.2.2. Déglutition dysfonctionnelle
- La déglutition est dite dysfonctionnelle lorsqu'elle implique des contractures musculaires péri
orales, et que la langue s'interpose entre les arcades dentaires. Cette déglutition appelée
« infantile » ou « primaire » est considérée comme étant normale j usqu'à l'âge de 18 mois, puis
l'on doit observer une transition progressive vers une déglutition mature (ou « secondaire »,
ou « adulte »). Si la déglutition infantile persiste après l'âge de 7 voire 10 ans, elle est considérée
comme dysfonctionnelle (ou « atypique »).
1.2.2. 1 . Signes de déglutition dysfonctionnelle
- I nterrogatoire :
• Recherche d'une succion digitale ou labiale, d'une tétée linguale associée
- Signes endobuccaux (répercussions <lento-alvéolaires) :
• P résence d'une infradusion antérieure ou latérale (béance).
• Présence d'un surplomb antérieur.
- Examen fonctionnel :
• Observation de la déglutition (salive ou gorgée d'eau) :
./ Signes exobuccaux : Recherche de contractures des muscles péri-oraux Qoues, lèvres, et
parfois même muscles mentonniers) . Vérifier si les arcades sont bien en occlusion par
palpation du muscle masséter.
./ Signes endobuccaux : Ecarter rapidement les lèvres après la déglutition afin d'observer la
position de la langue (recherche d'une interposition linguale inter-arcades antérieure

et/ ou latérale).
• La déglutitio n dysfonctionnelle est le plus souvent associée à une perturbation de la
phonation.
91
1.2.2.2. Conduite à tenir face à une déglutition dysfonctionnelle :
- La prise en charge commence toujours par la rééducation de la ventilation (le contrôle de la

ventilation nasale est indispensable), et l'apprentissage d'une posture linguale haute au repos.
Lorsque ces points sont acquis, il est possible de débuter la rééducation de la déglutition. Celle-ci
est très complexe car multifactorielle, elle nécessite une coordination neuro-musculaire
adéquate.
- La rééducation de la déglutition peut nécessiter l'aide d'un orthophoniste et/ou d'un
kinésithérapeute.
- L'E.LN. ainsi que les appareils d'éducation fonctionnelle permettent de contribuer à
l'apprentissage d'une posture linguale correcte au repos et lors de la déglutition.
1.3. Phonation
- Après une phase d'apprentissage, la phonation permet le langage (fonction de relation). La

langue a un rôle prépondérant dans la phonation.
1.3. 1 . Fonction normale
- Dans la langue française, aucun phonème ne doit se prononcer avec la langue en appui sur
les dents.
1.3.1.1. Dysfonctions phonatoires
- Signes de dysfonctions de la phonation (Examen de la phonation) :

• On fait prononcer des mots simples afin d'étudier des phonèmes :
./ Linguopalatales (D, T, L, N ... ) : « le lait », « dinette », « tartine » . . .
./ Linguodentales (S, Z . . . ) : « saucisson », faire compter de « u n à dix », « chien », « chat » . . . En
présence d'un sigmatisme interdental (« zozotement »), la pointe de la langue vient

s'appuyer sur les incisives supérieures, ou s'interpose entre les arcades dentaires.
• Les fonctions de phonation et de déglutition sont difficilement dissociables, car toutes
deux font intervenir un appui lingual particulier, qui est soumis à une maturation.
- Prise en chaq�e des troubles de la phonation
• En cas de trouble de la phonation, l'apprentissage des appuis linguaux corrects pourra être
réalisé par l'orthophoniste.
- Les répercussions néfastes sur les arcades dentaires ne seraient pas liées directement à une
déglutition ou une phonation dysfonction ne/les, mais plus à un trouble de la posture linguale au
repos ---+ il paraît alors plus judicieux de parler de « dysfonction linguale ».
1.4. Mastication
- La mastication est la phase initiale de la digestion. Elle permet le broyage des aliments
(diminution de la granulométrie) et l'insalivation du bol alimentaire, ce qui le rend apte à être
dégluti. Elle correspond à un déplacement mandibulaire rythmique selon des cycles, faisant
intervenir l'action coordonnée de nombreux muscles. La forme des cycles varie entre chaque
individu et dépend de la consistance du bol alimentaire.
92
1.4.1. Fonction normale
- Masti cation unilatérale alternée. Les cycles font intervenir des mouvements
d'abaissement/élévation de la mandibule, de propulsion/ rétropulsion, ainsi que de diduction
(composante latérale). Une mastication fonctionnelle stimule la croissance de la sphère
maxillo-faciale, et donc le développement des arcades dentaires (Planas).
1.4.Z. Dysfonctions masticatoires
1.4.Z.1. Signes de dysfonctions masticatoires
- I nterrogatoire : Côté mastiquant préférentiel ? H abitudes alimentaires ? Douleurs ?

- Examen clinique endobuccal : Usures dentaires symétriques ?
- Observation de la mastication : (chewing-gum) : Alternance du côté mastiquant ? Cycles avec
composante latérale ou seulement en ouverture/fermeture ?
• Syndrome de mastication unilatérale dominante :
./ Le patient ne mastique que d'un seul côté, ce qui induit chez l'enfant une croissance
maxillo-faciale asymétrique, favorisant elle-même la mastication unilatérale dominante

./ Le côté mastiquant sera celui où le mouvement de latéralité demande le plus faible
abaissement de la mandibule (AFMP : Angle Fonctionnel Masticateur de Planas le plus

faible). Dans cette situation, on retrouve souvent une classe Il subdivision (classe II d u
côté mastiquant, classe 1 d u côté opposé).
� P rise en charge thérapeutique : plaques à pistes de Planas ; si nécessaire meulages
sélectifs des prématurités (canines temporaires) afin de symétriser les AFMP.
• Perturbations de la mastication
./ Elles peuvent se manifester par une simple modification de forme et de rythme du cycle
masticateur, ou par une perturbation des capacités et des performances masticatrices. Les
causes sont multiples car elles peuvent provenir des différentes structures impliquées
dans la fonction de mastication : troubles du système neuro-musculaire, dysfonctions
de l'appareil manducateur (dont les pathologies de l'ATM), et causes dentaires et
occlusales (malocclusions, pertes dentaires non compensées, douleurs ...)
� La prise en charge thérapeutique se fera en fonction de l'étiologie de la dysfonction.
Z. EXAMEN ET DIAGNOSTIC FONCTIONNELS, RECHERCHE DES PARAFONCT/ONS
- Les parafonctions sont des habitudes nocives sans but fonctionnel. Leur diagnostic repose
surtout sur l'interrogatoire, l'observation du comportement du patient, et l'examen endobuccal.
2.1. Succion
- Succion digitale (pouce le plus souvent), d'un objet (tétine, doudou) succion de la langue
(tétée), s uccion/aspiration ou tics de mordillement de la lèvre inférieure, ou des joues. Au
delà de 6 ans, la succion peut révéler une immaturité et/ou un comportement émotif de l'enfant.
Z. 1.1. Conséquences
- I nfluence déformante sur les structures dento-alvéolaires : au maxillaire surtout (béance,

proalvéolie, surplomb), à la mandibule (rétroalvéolie) qui favorisent la persistance des
dysfonctions auxquelles elles sont souvent associées (dysfonction linguale).
- L'intensité des déformations est fonction de la durée et de la fréquence de la succion.
93
- la demande d'arrêt de la succion du pouce doit être prudente et prendre en compte le

développement psycho-affectif de l'enfant : il nécessite son envie et sa coopération.
- Le traitement orthodontique ne doit pas être entrepris tant que persiste la succion : elle
s'oppose à la thérapeutique, et les mouvements de va-et-vient sont délétères pour les
structures dentaires (risque de résorptions radiculaires).
- Si l'arrêt de la succion est suffisamment précoce, les dysmorphoses peuvent se corriger
spontanément.
2.2. Onychophagie
- C'est l'action de se ronger les ongles.
2.2. 1. Conséquences
- M icro-traumatismes au niveau des dents antérieures (risque de résorptions radiculaires) .

Elle aurait également une influence négative sur la santé des ATM (fortes contraintes). Une
o nychophagie intense asymétrique pourrait expliquer certaines malpositions incisives ...
2.3. Bruxisme
Grincement ou serrement des dents dû à l'hyperactivité involontaire des muscles

- «
masticateurs », d'origine multifactorielle (dictionnaire SFODF).
2.3. 1. Conséquences
- Usures dentaires, parodontolyses, hypertrophie des muscles masticateurs, risque d'apparition

de pathologies des ATM ...
- Comportementale (ne pas serrer les dents en j ournée, éviter les chewing-gums, la
consommation d'excitants ... ) ,
- Décompression des ATM (gouttières de relaxation),

- Prise en charge médicamenteuse si nécessaire (myorelaxants).
2.4. M i métisme
- La mimique pourrait influencer le déroulement de la morphogenèse craniofaciale.
2.4.1. Conséquences
- Le mimétisme pourrait être l'une des étiopathogénies possibles des classes III (les enfants
imitent leurs parents prognathes).
94
ITE M 45 Dysfonctions et parafonctions en ODF
3. CONCLUSION
les dysfonctions et para/onctions ont un impact sur la morphogenèse craniofaciale (spirale

dysmorpho-fonctionnelle). Elles nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire
(orthodontiste, allergologue, O.R.L., kinésithérapeute, orthophoniste, chirurgien-dentiste,
psychologue .. .). la rééducation peut être commencée avant, pendant, ou après le traitement
d'ODF en fonction de la situation clinique. Elle commence par la prise de conscience du patient de
ses troubles fonctionnels, puis vient l'apprentissage d'une fonction normale. la phase la plus
importante et la plus complexe est l'obtention de l'automatisation de ces nouvelles acquisitions ;
sans elle, la rééducation ne peut réussir, et le traitement ODF risque d'être voué à l'échec et/ou à la
récidive.
l 'orthodontiste a un rôle prépondérant : par le dialogue, il aide le patient dans l'arrêt de ses
habitudes nocives. Grâce à son action sur le sens transversal maxillaire, sur la correction des
rétrognathies maxillaires et mandibulaires, et grâce aux outils d'éducation fonctionnelle, il
potentialise la ventilation nasale et la posture linguale haute, indispensables à une croissance
faciale harmonieuse.
4. A RETENIR
- Interrelation forme-fonction +++ d'au l'importance :

• du dépistage précoce des dysfonctions/para/onctions
• de la rééducation fonctionnelle précoce par une équipe pluridisciplinaire
- les para/onctions doivent être supprimées et les dysfonctions rééduquées, condition
nécessaire à la réussite du traitement orthodontique et à sa stabilité.
- Débu ter par la rééducation de la ventilation, et de la posture linguale au repos.
S. REFERENCES
- A M E IS E N E, AUCLAI R-ASSAD C, ROLLAND M L. Phonation et orthodontie. Encycl Med Chir,

Stomatologie/Odontologie, Elsevier, 2 2-009- B - 1 0, 2003
- B O I LEAU MJ, BAZERT C, D E LBOS Y , ROUAS P. Approche diagnostique. I n : B O I LEAU MJ, Orthodontie de
l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques. Tome 1. Elsevier Masson SAS,
2 0 1 1.
- B O I LEAU MJ, SAMPEUR-TARRIT M, BAZERT c. Physiologie et physiopathologie de la mastication.
Stomatologie, Encycl Med Chir, Elsevier, 2006, 2 2-008-A- 1 5
- FERRE JC, FOU R N I E R M Y . Réadaptation fonctionnelle orofaciale. Encycl Med Chir, Orthopédie
dentofaciale, Elsevier, 2 3-495-A- 1 0, 1996.
- S FO D F, Dictionnaire d'orthognathodontie. 2 0 1 2.
95
ITEM 46 Age et indications thérapeutiques en O D F
ITEM 46 : Age et indications thérapeutiques en ODF
La prise en charge orthodontique et/ou orthopédique d'une dysmorphose peut avoir lieu dans la
petite enfance, l'enfance ou l'adolescence. Les indications thérapeutiques ne son t pas posées en
fonction de l'âge civil du patient mais en fonction de sa situation sur sa courbe de croissance, de son
stade de dentition, de sa maturité ainsi que de la nature et l'importance de la dysmorphose.
1. LES PHENOMENES DE DENTITION
1.1. Age civil et âge dentaire
- L'âge dentaire correspond à la situation de la denture par rapport à l'âge normal d'éruption
dentaire.
- La comparaison entre l'âge dentaire et l'âge civil permet d'évaluer si l'éruption dentaire a lieu à
temps, est en retard ou précoce. Elle permet d'ajuster les normes au patient, afin de
déterminer si l'éruption ou l'absence d'une ou plusieurs dents sur l'arcade à un instant t relève
du normal ou du pathologique.
1.2. Les phénomènes de dentition
- Les phénomènes d'éruption dentaire se font par groupes de dents, alternant des phases
d'éruption avec des phases de stabilité de la denture. La mandibule est en avance sur Je
maxillaire.
}
Age d'éruption Stades de dentition
6 m o is à 3 a n s Etablissement de la denture temporaire

Denture
3 a ns - 6 a ns Denture temporaire stable temporaire
Etablissement de la denture mixte

6 - 8 ans
(éruption des incisives et des lères molaires permanentes)
8 - 10 a n s Denture mixte stable Denture

mixte
Etablissement de la denture adulte jeune
10-12 a n s (éruption des prémolaires et des canines,
et des 2èmes molaires permanentes)
1 2 - 18 a n s Denture adulte jeune stable
Etablissement de la denture adulte complète Denture

18 - 2 1 a n s
(éruption des 8) permanente
A p a rtir d e 2 1 a ns Denture adulte complète
96
ITEM 46 Age et indications thérapeutiques en ODF
2. INDICA TIONS THERAPEUTIQUES
2.1. Chez le très jeune e nfant (en denture temporaire, jusqu'à :::: 6 ans)
- C'est essentiellement le temps de la prévention (mesures visant à éviter l'apparition d'une

dysmorphose) :
• Normalisation des fonctions :
./ S'assurer de la ventilation nasale stricte,
./ Favoriser l'allaitement maternel ou l'utilisation d'une tétine à débit réduit ainsi que la
tétée en position assise, qui stimulent davantage la croissance mandibulaire .

./ Favoriser ensu ite une alimentation plus dure avec mastication unilatérale alternée.
• Suppression des parafonctions et habitudes déformantes (succion du pouce, interposition de

la lèvre inférieure derrière les i ncisives maxillaires ...)
• En cas de perte prématurée de dents temporaires : mise en place de mainteneurs d'espace
• Meulages sélectifs (canines temporaires) pour éliminer les interférences dans les
mouvements de latéralité
- Devant l'établissement précoce de dysmorphoses, il est également possible de faire de
l'interception dès la dentu re temporaire. Celle-ci suit les mêmes principes que l'interception en
denture mixte (les dispositifs prennent alors appui sur les 2 èmes molaires temporaires au lieu des
1 ères molaires permanentes).
2.2. Chez l'enfant en phase de denture mixte (=:: 6 12 ans) -
- C'est essentiellement le temps de l'interception (mais il est encore possible de faire de la

prévention). Il est possible d'avoir recours à l'orthopédie.
- Le déverrouillage des malocclusions a lieu dans les 3 sens de l'espace :
2.2.1. Sens Tranversa/
- Prise en charge précoce de l'endognathie maxillaire +++ : Expansion transversale

orthopédique par :
• Disjoncteur à vérin scellé sur bagues, ou disjoncteur sur gouttière
• Quad hélix activé fortement en expansion (et torque radiculo-vestibulaire postérieur) .
- Endoalvéolie maxillaire : Expansion alvéolaire par :
• Plaque à vérin maxillaire
• Quad hélix
- Exognathie/exoalvéolie (syndrome de B rodie) :
• Plaque à vérin m édian ouvert, prenant en charge les secteurs latéraux
• Quadhélix ou disjoncteur activés en contraction
- Prise en charge précoce des latérodéviations mandibulaires +++ :
• Meulage des interférences sur les dents temporaires
• Expansion transversale maxillaire si nécessaire
- Prise en charge spécifique des fo rtes asymétries structurales (par exemple les asymétries
d'origine syndromique comme dans la microsomie hémifaciale)
97
2.2.2.Sens vertical
2.2.2.1. Béances
- Traitement étiologique : suppression des parafonctions (une aide est possible par la pose
d'un dispositif anti-pouce scellé sur les bagues des premières molaires permanentes).
- Education fonctionnelle active (kiné, orthophoniste), et passive à l'aide d'appareillages
(ELN, écrans labiaux, plaque avec perle de stimulation linguale . . . )
2.2.2.2. Su praclusion
- En association avec une rééducation fonctionnelle, la correction précoce de la supraclusion

peut se faire par :
• I ngression des incisives : forces directionnelles (appui crânien), arc de base d'ingression
maxillaire et/ou mandibulaire (technique de Ricketts) . . .
• Egression des molaires : plan rétro-incisif, FEO cervicale à appui molaire . . .
• Ingression incisive E T égression molaire : cales rétro-incisives . . .
2.2.3. Sens sagittal
2.2.3.1. Classe I l
- Education fonctionnelle, suppression des parafonctions +++

- Traitements orthopédiques en fonction de l'origine du décalage :
• Stimulation de la croissance mandibulaire (ex : activateur, hyperpropulseur)
• Freinage de la croissance maxillaire (force extra-orale)
- Correction de la rotation mésio-palatine des 1 ères molaires maxillaires : arc transpalatin ou
quad hélix
- Dispositifs d'ancrage au maxillaire : arc de Nance, force extra-orale ...
- Dispositifs de recul des molaires maxillaires (pendulum d'H ilgers ... )
2.2.3.2. Classe I l l
- Interception visant à rétablir un guide antérieur avec surplomb et recouvrement correct

- Education fonctionnelle (ventilation+++), suppression des parafonctions
- Masque de Delaire de traction orthopédique postéro-antérieure du maxillaire (expansion
transversale maxillaire préalable si nécessaire)
- Interception des classes III par proglissement +++ (meulages sélectifs et expansion
transversale maxillaire)
2.2.4. DDM
- Signe précoce de DOM : exfoliation des canines temporaires lors de l'éruption des i ncisives
latérales permanentes
- Rechercher des anomalies du sens transversal et interception de celles-ci (la correction de
l'insuffisance transversale maxillaire diminue les risques d'inclusion des canines maxillaires) .
- Dispositifs de correction des rotations molaires maxillaires : quad hélix ou arc transpalatin.
- Dispositifs d'ancrage maxillaire (ex : arc de Nance, FEO)
- Maintien du Lee-way : mainteneur d'espace (ex : arc lingual)
- En raison de ses conséquences délétères sur le périmètre d'arcade, le protocole d'avulsions
pilotées est controversé et ses indications sont limitées.
98
ITE M 46 Age et indications thérapeutiques en ODF
2.3. Chez l'adolescent (� à partir de 12 ans)
- La correction des dysmorphoses se fait toujours dans les 3 sens de l'espace. Les choix
thérapeutiques seront en fonction du potentiel de croissance résiduel. Les traitements sont
principalement orthodontigues.
2.3.1. Sens Transversal
- Endognathie : Expansion transversale maxillaire orthopédique par disjoncteur à vérin (si

l'état de la suture intermaxillaire le permet)
- Endoalvéolie : Quad hélix ou appareil multiattache activé en expansion
- Exognathie/Exoalvéolie (syndrome de Brodie) : Quad hélix ou disjoncteur activés en
contraction
- Latérodéviation mandibulaire : Expansion maxillaire, plaques à pistes de Planas, cales ...
- Prise en charge spécifique des fortes asymétries structurales (par exemple les asymétries
d'origine syndromique comme dans la microsomie hémifaciale).
2.3.2. Sens vertical
2.3.2.1. Béance
- Traitement étiologique : suppression des parafonctions +++

- Education fonctionnelle (rééducation de la ventilation et de la dysfonction linguale +++)
- Appareil multi-attache et élastiques verticaux antérieurs ou latéraux selon la localisation de
la béance
2.3.2.2. Supraclusion
- I ngression incisive (maxillaire et/ou mandibulaire) et/ou égression molaire (ex : cales
rétro-incisives, arc de base d'ingression . . .)
2.3.3. 1. Classe I l
- Lever les verrous occlusaux (verrous d e croissance) dans le sens transversal puis vertical :
Transversal : corriger l'insuffisance transversale maxillaire + /- corriger la rotation mésio
palatine des 1 ère s molaires maxillaires (ex : quad hélix ou arc transpalatin)
Vertical : levée de la supraclusion (ex : arc de base d'ingression en technique de Ricketts)
- Si potentiel de croissance mandibulaire est suffisant : phase orthopédique directement suivie
d'une phase orthodontique (dans l'idéal autour du pic de croissance) .
- Tractions intermaxillaires de classe I I sur appareil multiattache
- Dispositifs de recul molaire maxillaire (pendulum d'Hilgers, FEO ...)
- En cas de DDM par excès associée : orthodontie avec possibilité d'avulsion de quatre
prémolaires (typiquement, avulsion des premières prémolaires maxillaires et des secondes
prémolaires mandibulaires).
2.3.3.2. Classe Ill
- En fonction de l'importance et de l'origine de la classe III squelettique, de la situation du

patient sur sa courbe de croissance, du préjudice esthétique, fonctionnel et des
malocclusions associées :
• Orthopédie maxillaire (masque de Delaire)
99
ITE M 46 Age et indications thérapeutiques en ODF
• Orthodontie avec tractions inter maxillaires de classe III (compensations dento

alvéolaires)
• En cas de DDM par excès associée : Orthodontie avec avulsion de quatre prémolaires. En
raison du caractère évolutif de la classe III, il est préférable d'attendre la fin de la croissance
pour prendre une telle décision.
• Surveillance en attente de prise en charge orthodontico-chirurgicale en cas de forte classe I I I
• Préparation pour l a chirurgie orthognathique (en fin d e croissance).
2.3.4. DDM/DDD/inclusions dentaires
- Selon son importance, différents outils thérapeutiques :

• DDM par excès : Avulsions, expansion, stripping (controversé chez l'adolescent, fonction de
la morphologie dentaire).
• DDM par défaut : Répartition des espaces notamment dans les secteurs latéraux,
coronoplastie par addition
• DDD : Répartition des espaces, réductions amélaires interproximales, coronoplasties par
addition
• Dégagement chirurgical et traction orthodontique des dents incluses si possible
2.4. Chez l'adu lte
- En fonction de l'importance de la malocclusion, de l'importance de la dysmo rphose

squelettique, du préjudice esthétique et fonctionnel et de l'âge et de la demande du patient, le
traitement de l'adulte pourra prendre deux grandes orientations :
• Orthodontie de compromis avec ou sans extractions
• Traitement orthodontico-chirurgical
- Les traitements de l'adulte sont le plus souvent pluridisciplinaires.
2.4. 1. Sens transversal
- Endognathie maxillaire : Disjonction assistée chirurgicalement avant ou pendant le

traitement orthodontique (possibilité de compensations dento-alvéolaires si le déficit
transversal est faible)
- Exognathie maxillaire (syndrome de Brodie) : Chirurgie maxillaire préalable au traitement
o rthodontique (possibilité de compensations dento-alvéolaires si l'excès transversal est faible)
- Endoalvéolie : Quad hélix ou traitement multi-attache avec arcs en expansion
- Latérognathie mandibulaire : Traitement chirurgical ou compensations dento-alvéolaires
2.4.2. Sens vertical
- Béance / hyperdivergence :
• On se dirige plutôt vers un traitement orthodontico-chirurgical (ostéotomie de Lefort 1,
et/ou ostéotomie sagittale mandibulaire de rotation anti-horaire) .
• Orthodontie avec élastiques verticaux antérieurs (attention à la récidive)
• TOUJOURS : suppression des parafonctions, et rééducation fonctionnelle linguale et
ventilatoire : posture, tonicité et fonction linguale / obtenir une ventilation nasale
(kiné/ orthophoniste + /- dispositifs type ELN).
1 00
- Supraclusion / hypodivergence :
• Orthodontie d'égression des secteurs postérieurs et/ou d'ingression des secteurs
antérieurs (aide des ancrages osseux).
• Traitement orthodontico-chirurgical, avec chirurgie mono ou bimaxillaire (Lefort 1 et/ou
ostéotomie sagittale mandibulaire de rotation horaire), ou chirurgie segmentaire de Kôle :
ingression du bloc incisivo-canin mandibulaire (moins employée depuis l'apparition des
ancrages osseux).
2.4.3.1. Classe I l
- Traitement orthodontique avec compensations dento-alvolaires, avec ou sans extractions,

et mécanique de classe I l .
- Traitement orthodontico-chirurgical avec ostéotomie sagittale d'avancée mandibulaire,
associée ou non à un Lefort 1 et/ ou à une génioplastie.
2.4.3.2. Classe I l l
- Traitement orthodontique avec compensations dento-alvolaires avec ou sans extractions

et mécanique de classe I I I .
- Traitement orthodontico-chirurgical avec Lefort 1 d'avancée maxillaire et/ou ostéotomie
de recul mandibulaire associée ou non à une génioplastie.
2.4.4. DDM/ DDD/ Dents incluses
- Le stripping est davantage utilisé chez l'adulte

- L'expansion doit être utilisée avec grande précaution (risque parodontal élevé)
- La mise en place des dents incluses est de moins bon pronostic chez l'adulte.
3. CONCLUSION
A chaque âge, ses possibilités de traitement et à chaque malocclusion son âge optimal de prise
en charge. li est important de savoir poser l'indication du traitement précoce. Intervenir tôt
permet de simplifier la prise en charge ultérieure. La décision thérapeutique du traitement précoce
est individualisée selon différents critères : maturité et motivation de l'enfant (et de ses parents),
nature et importance de la malocclusion, stade de dentition ...
L 'interception rapide et la rééducation fonctionnelle (déglutition mature, ventilation nasale
stricte, occlusion labiale) associée à la suppression précoce des para/onctions permettent de
rétablir des conditions favorables à l'expression optimale des phénomènes de croissance et de
dentition. Ceci évite /'aggravation de dysmorphoses squelettiques nécessitan t un recours
chirurgical, et permet de diminuer la durée et le poids du traitement à l'adolescence.
1 01
4. A RETENIR
- jeune enfant en denture temporaire : Prévention, éducation fonctionne/le, interception.

- Denture mixte : Interception, éducation fonctionne/le, orthopédie précoce.
- Adolescent : En fonction du potentiel de croissance, orthopédie suivie d'orthodontie,
orthodontie seule avec ou sans extractions, avec ou sans mécaniques inter-maxillaires,
préparation orthodontico-chirurgicale en cas d'échec orthopédique.
- A dulte : Traitements orthodontiques avec ou sans extractions, traitements orthodontico
chirurgicaux, traitements de compromis.
- Intervenir précocement permet de redonner les conditions optimales à l'expression de la
croissance et des phénomènes de dentition.
5. REFERENCES
- Rapport de l'HAS : Indications de l'orthopédie dento-faciale et dento-maxil/o-faciale chez l'enfant

et /'adolescent, 2 003 (www . HAS-santé.fr)
- BASSIGNY F, Manuel d'orthopédie dento-faciale, MASSO N 1983
MASSON 2 0 1 1
- J . P. FORTIER et coll., l 'odontologie pédiatrique e t Je traitement orthodontique, Réalités Cliniques,
1 99 7-8-3 - 2 2 5
- C. C HABRE, Orthopédie, Réalités Cliniques, 1997-8-3-287
- O . J EGOU, l 'orthodontie chez l'enfant. Diagnostic et gestes utiles en denture mixte, Réalités
Cliniques, 1 997-8-3-243
1 02
ITEM 4 7 Les traitements interceptifs en ODF
ITEM 47 : Les traitements interceptifs en ODF
L e dépistage des dysmorphoses dès la denture temporaire permet leur prise e n charge précoce.
L 'interception réalisée dans l'enfance a pour vocation la simplification de la prise en charge à
l'adolescence en rétablissant le plus tôt possible les conditions optimales au bon déroulement de
la croissance et des phénomènes de dentition.
1. DEFINITIONS
- L'interception correspond à la prise en charge précoce durant l'enfance d'une dysmorphose

établie ou en cours d'établissement.
- En denture temporaire ou mixte
- Objectif: correction rapide de la dysmorphose et rétablissement d'un environnement
occlusal et fonctionnel favorable à une expression optimale de la croissance cranio-faciale et
des phénomènes de dentition.
- Moyens : dispositifs le plus souvent amovibles et rééducation fonctionnelle si nécessaire.
- Durée : un à deux semestres maximum
- L'interception est à distinguer de la prévention qui regroupe l'ensemble des procédés mis en
place en amont, afin d'éviter l'apparition d'une dysmorphose (ex : allaitement maternel,
dégagement des voies aériennes)
2. OUTILS THERAPEUTIQUES
2.1. Education fonctionnelle
2.1.1. Education fonctionnelle active
- Normalisation des fonctions : obtenir une ventilation nasale stricte (apprendre à l'enfant à se
moucher efficacement), obtenir une déglutition mature . . .
- Peut demander l'aide d'un rééducateur : kinésithérapeute et/ou orthophoniste
- Suppression des parafonctions, habitudes déformantes (ex : aspiration de la lèvre
inférieure, succion de joues, de la langue, succion digitale, interposition d'objets)
2. 1.2. Education fonctionnelle passive par appareillages
- Information des parents et importance du dialogue parents/enfant/praticien.
2.2. Dispositifs a movibles
2.2.1. Extra-oraux
• Fo rce extra-orale à action orthodontique (maintien/recul molaire maxillaire) ou

orthopédique (recul maxillaire), forces directionnelles (High Pull H ead Gear)
• M asque de Delaire (traction postéro-antérieure du maxillaire)
- Le port des dispositifs extra-oraux est nocturne. Dans le cas des FEO et forces direction nelles,
le port peut être complété en soirée afin d'atteindre 14h de port sur 24h. Les dispositifs extra
oraux ne doivent être portés que lorsque l'enfant se trouve au repos, concentré sur des activités
calmes. La mise en place et le retrait doivent se faire avec précaution, sans tirer sur les
élastiques car un risque d'accident grave existe (lésions oculaires).
1 03
ITEM 47 Les traitements i nterceptifs en ODF
2.2.2. lntra-oraux
• Plaque amovible à vérin et/ou ressorts

• Enveloppe Linguale Nocturne
• Gouttières d'Education Fonctionnelle
• Plaques à pistes de Planas / Plaques de surélévation . . .
- En fonction du type d e dispositif, l a durée de port peut aller de 1 2 h à 24h/24h. Des exercices
de rééducation fonctionnelle peuvent être demandés de manière concomitante si nécessaire.
2.3. Dispositifs Fixes
• Quad hélix :
./ Rotation disto-palatine des premières molaires permanentes
./ Expansion des secteurs latéraux
./ Aménagement de l'espace pour la mise en place d'une canine ectopique
./ Harmonisation de la forme d'arcade
./ Correction de l'endo-alvéolie maxillaire
./ Vestibulo-version des incisives maxillaires possible en cas de prolongement antérieur des
bras latéraux ( quad hélix Crozat)

• Arc Transpalatin :
./ Rotation disto-palatine des premières molaires maxillaires
./ Possibilité d'agir sur la distance intermolaire
• Grille anti-pouce
• Orthodontie par traitement multiattache partiel (ex : arcs de base, distaleurs molaire)
- Les dispositifs d'interception fixes nécessitent le plus souvent la présence des premières
molaires permanentes. Néanmoins si un traitement interceptif s'avère nécessaire dès la phase
de denture temporaire, le dispositif pourra être fixé sur les 2 èmes molaires temporaires (par
exemple : expansion transversale maxillaire précoce par quad hélix en appui sur bagues de
55 / 65 chez les patients porteurs de fente labio-alvéolo-palatine ).
2.4. Meulages sélectifs
- Sur dents temporaires (canines temporaires +++) afin d'éliminer les interférences au
déplacement.
2.5. Chirurgie
- Chirurgie ORL visant à dégager les voies aériennes supérieures (ex : ablation des tonsilles
pharyngiennes et palatines)
- Chirurgie orale (ex : frenectomie, suppression de germes surnuméraires . . . )
- Chirurgie maxillo-faciale (ex : prise en charge des pathologies congénitales et dysmorphoses
cranio-faciales sévères par distraction osseuse précoce)
1 04
ITEM 47 Les traitements interceptifs en ODF
3. /ND/CA T/ONS DES TRAITEMENTS INTERCEPTIFS
- Les recommandations de la Haute Autorité de Santé éditées en 2003 préconisent un

traitement d'interception lorsque les dysmorphoses sont susceptibles de :
• Porter atteinte à la croissance de la face ou des arcades dentaires, ou d'altérer leur
aspect
• Nuire aux fonctions oro-faciales
• Exposer les dents aux traumatismes
Les indications et moyens thérapeutiques de l'interception sont décrits item 46 - § 2.2.
3.1. Malocclusions dans le sens transversal
- Objectifs : Corriger la dysharmonie du sens transversal et rétablir une occlusion

symétrique, fonctionnelle ainsi qu'une harmonisation des fonctions : ventilation nasale et
mastication unilatérale alternée +++
- Principales dysmorphoses transversales nécessitant une interception précoce :
• Endognathie maxillaire : expansion transversale orthopédique maxillaire par disjoncteur
ou quad hélix
• Endoalvéolie maxillaire : expansion transversale alvéolaire maxillaire par quad hélix ou
plaque à vérin maxillaire
• Latérodéviation mandibulaire : expansion transversale maxillaire et/ou meulage des
interférences (canines temporaires)
- Une rééducation fonctionnelle est indispensable pour pérenniser les résultats.
3.2. Malocclusions dans le sens vertical
3.2.1. Béances
- Objectifs : fermeture de la béance et rétablissement d'un guidage antérieur fonctionnel

- Suppression des parafonctions et habitudes déformantes
- Education fonctionnelle active (kiné /orthophonie) et/ ou passive par appareillages
(enveloppe linguale nocturne pour la rééducation linguale, écran labial qui stimule la tonicité et
l'occlusion des lèvres et peut remplacer la tétine ... )
3.2.2. Supraclusion
- Objectif : Augmenter la Dimension Verticale, lever la supraclusion et rétablir u n angle

d'ouverture intracoronaire fonctionnel
- En fonction de son origine, la supraclusion peut être corngee par ingression incisive
(maxillaire et/ou mandibulaire), égression molaire, ou les deux associées.
3.3. Malocclusions dans le sens sagittal
3.3. 1. Classe Il
- Objectifs :
• Corriger le décalage des bases
• Réduire le surplomb et/ou le recouvrement
• Diminuer le risque de traumatisme sur les incisives maxillaires exposées
1 05
I T E M 47 Les traitements interceptifs en O D F
- Classe II par rétromandibulie :

• Denture temporaire : Educateurs Fonctionnels
• Denture mixte : O rthopédie précoce (ex : activateur monobloc, hyperpropulseur . . . )
• D éverouillage Transversal et Vertical préalables si nécessaire
• Rééducation fonctionnelle associée
- Classe II par promaxillie :
• Suppression des parafonctions (ex : succion digitale)
• Forces extra-orales de recul maxillaire . . .
- D'après l e s données evidence based, l a prise en charge o rthopédique de l a classe I I au moment
de la phase ascendante du pic pubertaire est plus efficiente qu'une prise en charge précoce de
la classe II dans un traitement en deux temps (conclusions revue Cochrane 2008). N éanmoins,
lorsqu'il existe un risque traumatique sur les incisives maxillaires exposées ou si le patient
présente une forte demande, l'interception de la classe II est indiquée.
- Tenir compte du rapport bénéfice/risque pour chaque patient.
3.3.2. Classe Ill
- Objectif : rétablir u n guide antérieur fonctionnel (recouvrement et surplomb) afin que

l'occlusion joue son rôle de guide morphologique à la croissance maxillaire.
- Moyen : masque de Delaire de traction orthopédique postéro-antérieure maxillaire, précédé
d'une expansion transversale maxillaire si nécessaire.
- Il est indispensable d'intercepter les classes Ill par proglissement (par expansion
transversale maxillaire et/ou meulages sélectifs au niveau des dents temporaires) afin qu'elles
n'évoluent pas en classes I I I vraies.
3.4. Dysharmonie dento-maxillaire
- Une DDM transitoire est physiologique en denture mixte. Les dents permanentes
apparaissent dans une mâchoire dont le périmètre final n'est pas encore atteint.
- Signe précoce de DDM : exfoliation des canines temporaires lors de l'éruption des incisives
latérales permanentes
- Objectif : Aménager les arcades afin de diminuer l'importance et les implications cliniques de
la D O M (ex : diminuer le risque d'inclusion, d'encombrement, et le recours aux avulsions)
- Moyens :
• Pose d'un mainteneur d'espace en cas de perte prématurée d'une dent temporaire
• Maintien du lee-way (ex : arc lingual, pastille de Nance)
• Avulsions pilotées :
./ Ce protocole lourd (avulsions multiples) a des indications limitées : très forte DOM dans
les cas de profil convexe, avec un schéma facial normo ou hyperdivergent, et une classe 1
dentaire et squelettique. Ce protocole est controversé, car la germectomie des premières
prémolaires empêche l'expression de la croissance alvéolaire associée à l'évolution
des germes des dents permanentes.
1 06
ITEM 47 Les traitements interceptifs en O D F
4. RECIDIVE / CONTENTION
- Dans le cadre des traitements orthopédiques, on recherche toujours une surcorrection, puis
le dispositif est maintenu quelques temps en contention. Une surveillance est nécessaire
entre la phase d'interception et le traitement en denture adulte jeune.
- Port nocturne d'un dispositif de contention amovible possible (attention à la perte de
coopération du patient)
- Le maintien des résultats et le pronostic dépendent de la réussite de la rééducation
fonctionnelle et de l'arrêt effectif des parafonctions.
5. CONCLUSION
le dépistage et la prise en charge précoce de certaines malocclusions évolutives permettent de

briser la spirale dysmorpho-fonctionnelle. la normalisation de l'environnement occlusal et
fonctionnel (ventilation nasale stricte avec langue au palais, occlusion labiale au repos,
déglutition mature, arrêt des para/onctions, mastication unilatérale alternée avec guide antérieur
fonctionnel...) permettent une expression optimale des phénomènes de croissance et de
dentition.
l 'interception permet d'éviter l'aggravation de malocclusions et de dysmorphoses cranio
faciales, don t la prise en charge à l'adolescence nécessiterait une intervention orthodontique voire
chirurgicale bien plus lourde. Elle doit être rapide et efficace, afin de garder la coopération de
l'enfant pour l'éventuel traitement en denture adulte jeune. Après un traitement d'interception, il
arrive que certains patients ne reviennent pas pour la phase de traitement multiattache car ils son t
satisfaits des résultats de la l ère étape.
6. A RETENIR
- Denture temporaire ou mixte

- Briser la spirale dysmorpho-fonctionnelle
- Rééducation fonctionnelle / arrêt des para/onctions
- Thérapeutiques orthopédiques et/ou orthodontiques
- Dispositifs fixes ou amovibles (in tra ou extra oraux)
- Meulages des interférences (can ines temporaires)
- Levée des verrous de croissance, avec priorité sur Je sens transversal, puis le sens vertical, et
enfin le sens sagittal
7. REFERENCES
- Rapport de l'HAS : Indications de l'orthopédie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez l'enfant

et l'adolescent, 2003 (www. HAS-santé.fr)
- B O I LEAU MJ, Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques,
MASSON 2 0 1 1
- CHABRE C , Orthopédie, Réalités Cliniques, 1997-8-3-287
- C H ICHE- UZAN L , LEGALL M, SALVA D O R! A, Appareils amovibles à action orthopédique et à action
orthodontique, Encycl M ed C hir, Elsevier, 2 3 -493-A-1 0, 2 006.
- D ESHAYES MJ, l 'art de traiter avant six ans, C RANEXPLO 2 0 1 1
1 07
ITEM 4 7 Les traitements interceptifs en ODF
- FERRE J C, FOU R N I E R MY, Réadaptation fonctionnelle orofaciale, Encycl Med Chir, Elsevier, 2 3-495-
A- 1 0, 1996.
- FORTI E R JP et coll., l 'odontologie pédiatrique et le traitement orthodontique, Réalités Cliniques,
1997-8-3-2 2 5
- HARRISON J E, O ' B R I EN KO, WORTH I N GTON HV, Orthodontie treatment for prominent upper front
teeth in children (Review), The Cochrane Library 2 008.
- JEGOU 0, l 'orthodontie chez l'enfant. Diagnostic et gestes utiles en denture mixte, Réalités
Cliniques, 1 997-8-3-243
- SETBON 0, V E R M E L I N L, Gestes simples en orthodontie interceptive, Réalités cliniques 2008-1 3-3-
231
1 08
ITEM 48 Thérapeutiques fonctionnelles et orthopédiques en ODF
ITEM 48 : Thérapeutiques fonctionnelles et orthopédiques en ODF
Il n 'y a pas de réelle distinction entre les thérapeutiques orthopédiques et fonctionnelles. En

effet, en harmonisant les rapports entre les bases osseuses chez l'enfant en cours de croissance,
/'orthopédie favorise la normalisation fonctionnelle. Parallèlement, les thérapeutiques dédiées à la
rééducation fonctionnelle participent elles aussi à /'harmonisation de la morphogenèse cranio
faciale.
les thérapeutiques orthopédiques et fonctionnelles rentrent dans le cadre des traitements
précoces. Elles permettent d'intercepter les dysmorphoses avant qu 'elles ne s'aggravent.
1. THERAPEUTIQUES ORTHOPEDIQUES
- Les traitements orthopédiques ont pour but de corriger les décalages des bases osseuses
chez les patients en cours de croissance. Il est idéal d'intervenir avant le pic pubertaire (7-9
ans), et au plus tard j usqu'à 1 2 - 1 3 ans. Au-delà de cet âge, il semblerait que les effets soient
majoritairement <lento-alvéolaires et non plus squelettiques.
- Toutefois, les appareils orthopédiques ont toujours un certain effet dento-alvéolaire, car ils
prennent appui sur les arcades dentaires.
- Les traitements orthopédiques rentrent dans le cadre des traitements précoces ; ils
correspondent à la 1 ère phase des traitements en 2 temps (phase orthopédique et fonctionnelle /
surveillance / o rthodontie si nécessaire). Cette philosophie de traitement précoce correspond à
l'approche bioprogressive (Ricketts).
- Un des grands principes est de supprimer au préalable les interférences occlusales et les
troubles fonctionnels (véritables « verrous » de croissance), afin de libérer le potentiel de
croissance :
� Déverrouillage psychologique.
� Déverrouillage fonctionnel (suppression parafonctions/ normalisation fonctions)
� Déverrouillage mécanique dans le sens Transversal, Vertical, puis Antéro-post.
1.1. Orthopédie du sens transversal maxillaire
- Les déficits d u sens transversal maxillaire ( endognathie) doivent être pris en charge
précocement par une expansion transversale orthopédique, qui agit au niveau de la suture
maxillaire. Cette expansion permettrait d'élargir la partie basse de l'orifice piriforme, et
d'optimiser le tonus de l'enveloppe faciale (Talmant, Deniaud).
- L'expansion maxillaire favorise la ventilation nasale et la posture linguale haute, mais elle
doit être complétée par une rééducation fonctionnelle active afin de pérenniser les résultats.
L'âge idéal d'intervention correspond à la phase éruptive des incisives maxillaires permanentes,
aux alentours de 7-8 ans.
1 09
1.1.1. Dispositifs permettant l'expansion orthopédique du maxillaire

(appareillages fixes)
- Disjoncteur à vérin : sur bagues ou sur gouttière ; généralement activé à raison d'un quart de
tour de vérin par jour (0,25mm).
- Quad hélix : Par sa souplesse, le quad hélix activé de manière à minimiser les effets dento
alvéolaires (torque corono-lingual molaire), permettrait d'agir sur les sutures du prémaxillaire
(inter-incisive et incisivo-canine) chez le très jeune enfant (Deniaud).
--+ Quelque soit le dispositif, on recherche une légère hypercorrection, puis l'appareil est laissé
en place plusieurs mois pour maintenir les résultats.
1.2. Orthopédie de correction du sens antéro-postérieur
- Devant un décalage sagittal (classe I I ou classe I l l squelettique), il faut commencer par

déterminer son origine (maxillaire et/ou mandibulaire), afin d'adapter la thérapeutique.
1.2.1. Traitement orthopédique des décalages de classe Il
- Dès que cela est nécessaire, la correction du sens antéropostérieur sera précédée d'un
déverrouillage transversal (expansion maxillaire), et d'un déverrouillage vertical (levée de la
supraclusion) . Elle sera accompagnée d'une rééducation fonctionnelle.
- Les appareils orthopédiques de correction de classe II sont des appareils amovibles qui
nécessitent un port nocturne ainsi que quelques heures en j ournée ( � 14h/24 ) . Ils demandent
donc une bonne coopération du patient pour la réussite du traitement.
- Origine du décalage :
--+ Origine maxillaire : prognathie maxillaire
--+ Origine mandibulaire : rétrognathie mandibulaire
1.2.1.1. Thérapeutiques orthopédiques des classes I l squel. par promaxillie
- Le but est de freiner la croissance sagittale du maxillaire :

• Force Extra Orale sur gouttière ou plaque :
./ Traction occipitale haute afin d'éviter la rotation du maxillaire
./ Le contrôle du sens vertical passe par le réglage des branches externes de l'arc facial
./ Les forces utilisées sont lourdes (forces orthopédiques), entre 400 et 1000 g
./ Effets dento-alvéolaires (désirés ou non) : palato-version des incisives maxillaires.
1.2. 1.2. Thérapeutiques orthopédiq ues des classes Il squel. par insuffisance
mandibu laire
- Le but est de stimuler la croissance sagittale de la mandibule. Ces appareils sont considérés
comme des appareils fonctionnels orthopédiques (activateurs de croissance).
- En induisant un changement de position de la mandibule par rapport à celle qu'elle occupe
habituellement (propulsion et abaissement), les activateurs auraient une action sur les
déterminants musculaires ( ++ ), articulaires (ATM et articulation dento-dentaire), et
squelettiques ( + /- d'action sur le cartilage condylien : Petrovic)
- Ces thérapeutiques sont très bénéfiques pour les schémas hypo ou normodivergents. Par
contre, elles ont tendance à ouvrir le schéma facial, elles sont donc à éviter chez les sujets
hyperdivergents.
110
- E ffets dento-alvéolaires (le plus souvent indésirables) : palato-version des incisives

maxillaires, et vestibulo-version des incisives mandibulaires.
- Classification des activateurs de croissance (selon Lautrou) :
• Activateurs monoblocs rigides (avancée mandibulaire guidée)
./ I nitialement conçu par Robin, puis modifié par Andresen. M ultiples variantes .
./ L'interposition de résine entre les arcades guide la position de morsure de la mandibule
./ L'ajout d'une force extra-orale (activateur de Lautrou, activateur de Chabre) permet de
contrôler le sens vertical (évite l'effet parasite de rotation horaire du maxillaire).

• Activateurs élastiques ou composites (avancée mandibulaire induite)
./ Dispositifs de propulsion respectant la liberté de mouvement de la mandibule
./ Exemple : régulateur de fonctions de Friinkel (écrans : vestibulaires/lèvre i nf/langue)
• Activateurs propulseurs à butée (avancée mandibulaire forcée)

./ B ielles de Herbst : propulsion par guidage mécanique (dispositif fixe ou amovible)
1.2.2. Traitement orthopédique des décalages de classe Ill
- Dans la thérapeutique des classes I I I, la clé du succès est la précocité de la prise en charge. Il
existe de nombreuses formes cliniques de classe I I I, d'où l'intérêt du diagnostic
céphalométrique, et notamment de l'analyse architecturale de Delaire.
- O rigine du décalage :
� O rigine maxillaire : insuffisance maxillaire (rétrognathie, brachygnathie maxillaire)
� O rigine mandibulaire : excès mandibulaire (prognathie, macromandibulie)
1.2.2.1. Thérapeutiques orthopédiques des classes I l l squel. par excès

mandibulaire
- Fronde mentonnière : sangle élastique à appui mentonnier et crânien (dispositif controversé

en raison des contraintes engendrées sur les ATM).
• Solution thérapeutique pour les très jeunes enfants : maximum d'efficacité j usqu'à 4 ans ;
peut être utilisée j usqu'à 6 ans.
• Délivre des forces qui s'opposent à l'avancée de la mandibule (et non pas des forces de
traction vers l'arrière) : 200 à 300 g suffisent.
• Port nocturne (idéalement 18h/24h en période préscolaire).
1.2.2.2. Thérapeutiq ues orthopédiq ues des classes I l l squel . pa r insuffisance

maxillaire
- Masque facial de Delaire : traction orthopédique postéro-antérieure du maxillaire

• Utilisation dès l'âge de 4-5 ans, idéalement avant 8 ans, et au plus tard j usqu'à 1 1 - 1 2 ans. Port
nocturne exclusivement.
• Description du dispositif :
./ Système d'ancrage intraoral : double arc rigide soudé sur bagues de 2è m es molaires
temporaires ou 1 ères molaires permanentes. Crochets soudés au niveau antérieur (face

distale incisive latérale) .
./ Appui fronto-mentonnier ( extraoral) : masque à cadre ou à tige médiane
./ Des élastiques relient les crochets du double arc interne j usqu'à l'appui facial.
� Forces orthopédiques (200 à 500 g de chaque côté soit 400 à 1000 g au total),
dirigées obliquement vers le bas et l'avant pour contrôler le plan d'occlusion.
• On recherche toujours l'hypercorrection (repère : position des incisives latérales).
111
ITEM 48 Thérapeutiques fonctionnelles et orthopédiques en O D F
• Lorsqu'elle est nécessaire, une expansion transversale orthopédique maxillaire sera

réalisée au préalable. Celle-ci permet de potentialiser les effets du masque de traction.
• Après la thérapeutique par masque, il faudra s'assurer de la normalisation des fonctions,
condition de stabilité (ventilation nasale, posture linguale haute ... )
� Si nécessaire : rééducation fonctionnelle pour pérenniser les résultats.
- Il est rare de voir une classe I I I par excès mandibulaire seul chez l'enfant : il y a le plus souvent
une insuffisance maxillaire associée. Il est donc possible d'utiliser le masque de Delaire pour
traiter quasiment toutes les formes de classes III chez l'enfant.
1.2.2.3. Nouvelles perspectives : tractions orthopédiques sur plaques

d'ancrage
- Technique décrite par De Clerck : protraction maxillaire à l'aide d'ancrages osseux.

- 4 plaques d'ancrage (2 > : crête infra-zygomatique ; 2 < : secteur i ncisivo/canin).
- Chez les enfants à partir de 1 1 ans :::::: (lorsqu'ils deviennent trop âgés pour le masque) .
- Tractio n à l'aide d'élastiques (100 puis 2 00g de chaque côté), portés 24h/24h
� Résultats très prometteurs
- les thérapeutiques orthopédiques de correction des insuffisances mandibulaires (classes II), et

maxillaires (classe I/l), favorisent l'établissement d'une ventilation nasale, en dégagean t le
carrefour aéro-naso-pharyngé.
2. THERAPEUTIQUES DEDIEES A LA REEDUCATION FONCTIONNELLE
- Il existe deux moyens pour la rééducation fonctionnelle ou neuro-musculaire (Sou/et) :
• L'éducation fonctionnelle active, encore appelée myothérapie fonctionnelle, qui fait

intervenir la volonté et le psychisme du patient.
./ La prise en charge est pluridisciplinaire avec l'intervention du kinésithérapeute et/ou de
l'orthophoniste (séances de rééducation).
• L'éducation fonctionnelle passive à l'aide d'appareillages. Les appareils fonction nels visent
à obtenir un équilibre neuro-musculaire au repos et lors des fonctions oro-faciales, et donc
participent à la correction des dysmorphoses.
2.1. E nveloppe Linguale Nocturne : ELN de Bonnet
• L'ELN est un appareil amovible en résine, largement ouvert dans sa partie antérieure ce qui
permet de guider la langue en position haute au niveau de la papille rétro-incisive.
• Port nocturne + environ 1 heure par jour.
� L'ELN est indiquée devant toutes les dysmorphoses dont l'étiologie est linguale :
- En empêchant l'interposition de la langue entre les arcades (écrans linguaux), l'ELN est
indiquée dans le traitement des béances. En repositionnant la langue au palais, l'ELN favorise
un développement harmonieux du maxillaire, notamment dans le sens transversal ; ce qui la
rend bénéfique dans le traitement des classes III.
1 12
2.2. Perle de Tucat
- Dispositif amovible ou fixe comprenant une perle tournant autour de son axe au niveau de la
papille rétro-incisive. L'enfant sera tenté de faire tourner la perle avec sa langue, ce qui pourrait
favoriser la normalisation de la position linguale.
2.3. Régulateur de fonctions de Frankel
- Dispositif amovible qui éloigne les forces centripètes de la musculature péri-orale grâce à des
écrans. Il permet ainsi à la langue d'exprimer son action conformatrice (expansion maxillaire
passive). Il existe différentes conceptions en fonction des rapports d'arcade dans le sens sagittal
(Frankel 1, 2 ou 3). Ces appareils sont complexes dans leur mise en œuvre, et nécessitent une
bonne compliance du patient (port continu sauf repas et brossage).
2.4. Appareils d'Education Fonctionnelle (Trainer™)
- Ce sont des appareils monoblocs souples en matériau élastomérique. Ces dispositifs sont
préfabriqués, il en existe une très large gamme en fonction de l'âge et de la malocclusion. Ces
appareils participent à la normalisation des fonctions linguale, jugale et labiale, et
encouragent la ventilation nasale. Ils participent au « pré-alignement » dentaire, et permettent
à la croissance de s'exprimer sans contrainte.
2.5. G rille palatine ou grille à langue
- Ecran lingual qui peut être fixe ou amovible, qui empêche l'interposition linguale entre les
arcades ; ainsi que la succion digitale.
2.6. Ecran buccal
- Interposé entre les lèvres, les j oues et les dents, l'écran buccal aide le jeune enfant à ne plus
interposer la lèvre inférieure derrière les incisives, et à arrêter la succion du pouce. I l permet de
tonifier la musculature labiale. L'écran buccal existe avec ou sans grille linguale associée.
2.7. Lip bumper
- Le lip bumper est u n écran labial antérieur, prenant appui sur deux bagues molaires.
- Il est généralement utilisé à l'arcade mandibulaire, et porté 24h/24h (sauf brossage).
- En s'interposant entre la lèvre et les dents, le lip bumper permet d'alléger les pressions
centripètes des lèvres sur les incisives. Les forces labiales sont alors transmises aux molaires, ce
qui permet de les redresser.
� Dispositif indiqué en cas d'incisives linguoversées et/ou de molaires mésialées.
2.8. Plaques à pistes de Planas ( Réhabilitation neuro-occlusale)
- Elles fonctionnent par paire : une plaque résine au maxillaire et une à la mandibule,
comprenant chacune un vérin et deux pistes de rodage. Le vérin permet de suivre la croissance,
et les pistes facilitent les mouvements de latéralité.
- Le port doit être continu (sauf repas et brossage).
1 13
ITEM 48 Thérapeutiques fonctionnelles et orthopédiques en O D F
- Les plaques à piste permettent de normaliser la fonction de mastication, et favorisent donc

une croissance faciale équilibrée. En modifiant l'inclinaison des pistes, il est possible de
participer à la correction des décalages sagittaux (classes II, classes I I I).
3. CONCLUSION
Les thérapeutiques orthopédiques et fonctionnelles doivent être associées à des séances de

rééducation fonctionnelle active afin de pérenniser les résultats. Les principaux critères de
succès sont la coopération du patient, et la précocité de la prise en charge, notamment dans le
cas des classes li/. Ne pas intervenir représente une réelle « perte de chance » pour le patient,
pouvant mettre en cause la responsabilité du praticien. Toutefois, dans le cas de typologie faciale
défavorable (hyperdivergence marquée), ou si l'enfant n 'est pas motivé, les thérapeutiques
orthopédiques et fonctionnelles ne donnent pas toujours les résultats escomptés, et il pourra parfois
s'avérer nécessaire d'avoir tout de même recours à la chirurgie orthognathique en fin de
croissance.
4. A RETENIR
« Plus le traitement est précoce, plus la face s'adapte à votre concept, plus le traitement est tardif,
et plus votre concept doit d'adapter à la face » (C. Gugino).
5. REFERENCES
- D U N G LAS C et LAUTROU A Orthopédie fonctionnelle. Activateurs de croissance. Encycl M ed Chir

Odontologie/Orthopédie dentofaciale, Elsevier, 2 3-494-A- 1 0, 2002.
- B O I LEAU MJ. Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques. Tome
1 . Elsevier Masson SAS 2 0 1 1 .
- D E CLERCK HJ, CORN ELIS MA, C EVIDANES LH, H EYMANN G C, TU LLOCH C J . Orthopedic traction of the
maxi/la with miniplates: a new perspective for treatment of midface deficiency. J O ral Maxillofac
Surg. 2009;67:2 1 2 3-2 1 29.
- PATTI A, PERRIER D'ARC G. Les traitements orthodontiques précoces. Quintessence International,
2003.
- PLANAS P. Réhabilitation neuro-occlusale. Editions CdP 2006
- SALAGNAC J.M. Traitements des classes li/. O rthod Fr. Volume 7 7, Numéro 2, Juin 2 0 0 6
- TALMANT J , D E N IAU D J , N IVET M H . Mécanismes posturaux. Orthod Fr. 2 0 0 3 ; 74(2) : 2 2 7-83.
- VESSE M . Classes li/ squelettiques. Encycl Med Chir, Elsevier, Odontologie/Orthopédie
dentofaciale, 23-472-G- 1 0, 2 007.
114
ITEM 4 9 : Thérapeutiques mécaniques en ODF
ITEM 49 : Thérapeutiques mécaniques en ODF
le contrôle de la biomécanique est l'une des clés de la réussite des traitements ODF.
1. NOTIONS DE BIOMECANIQUE
1.1. N otions d'ancrage
- L'ancrage caractérise la capacité d'un corps à s'opposer au déplacement. D'après la 3 ème loi
de Newton, « à toute action correspond une réaction d'intensité égale et de sens opposé ».
- Selon le trinôme de Denevrezé, le système orthodontique est composé :
• d'une résistance mobile (unité à déplacer)
• d'une résistance stabile (unité d'ancrage)
• d'une force motrice (qui unit les éléments mobile et stabile et provoque le déplacement)
- Au moment du plan de traitement, il est indispensable d'évaluer les nécessités d'ancrage
(qui sont différentes en fonction de la DDM, du décalage sagittal, de la typologie et de
l'esthétique faciale, de l'état dentaire et parodontal, et surtout de si le traitement est conduit
avec ou sans avulsions).
1.1.1. Ancrage naturel
- C'est un ancrage passif et dépend de paramètres liés au patient :

• Ancrage dentaire :
../ nombre de dents ;
../ nombre, forme des racines et surface radiculaire intra-osseuse
• Ancrage osseux :
../ hauteur et densité osseuse
• Ancrage musculaire :
../ fonction de la typologie faciale (l'ancrage est plus fort chez les sujets hypodivergents dont
la musculature faciale est plus tonique)
1. 1.2. Ancrage mécanique
- C'est un ancrage actif, il dépend de nos mécaniques orthodontiques :
1.1.2.1. P ré-informations sur les arcs (ancrage préparé)
- Technique de Ricketts : l'arc de base d'ancrage permet de placer les racines des molaires
mandibulaires dans l'os cortical vestibulaire (ancrage cortical)
- Technique de Tweed : préparation d'ancrage (redressement dents postérieures
mandibulaires par version corono-distale)
1.1.2.2. Auxiliaires de renfort d'ancrage
- Extra-oraux (ex : FEO).

• Ils demandent la coopératio n du patient mais permettent de ne pas solliciter l'ancrage
dentaire.
- Intra-oraux :
• Dispositifs à appui dentaire (ex : arc lingual, arc transpalatin . . .)
• Dispositifs à appui dento-muqueux (ex : pastille de Nance)
115
• Dispositifs à appui musculaire (lip bumper)

• Dispositifs à ancra1:e osseux (mini-vis, mini-plaques, implants). Ces dispositifs d'apparition
récente offrent un ancrage absolu sans solliciter la coopération du patient (en dehors du
contrôle de plaque).
1.1.3. Perte d'ancrage
- Elle peut être délibérée, et correspond le plus souvent à la mésialisation des secteurs
latéraux.
- Mais elle peut être non contrôlée (manque de coopération du patient, mauvaise évaluation
des nécessités d'ancrage ...) et empêche alors l'accomplissement des objectifs thérapeutiques
initialement établis.
1.2. Notion de force et couples de forces
1.2. 1. Force
- Action mécanique capable de déformer ou de déplacer un corps. Elle est représentée par un
vecteur, et elle est définie par plusieurs paramètres :
• Sa direction (ligne d'action)
• Son sens
• Son intensité
• Son point d'application
• Sa durée et son rythme d'application
1.2.2. Rythme d'application d'une force
- Continue : l'énergie déployée par le dispositif décroît lentement et progressivement (ex : arcs
à mémoire de forme)
- Discontinue : l'énergie libérée par le dispositif décroît très rapidement dès le début du
déplacement (ex : traction par une chainette élastomérique, plicature sur un arc en acier ...)
- Intermittente : Alternance de périodes de port d'un dispositif actif et de périodes de repos
(ex : port d'une force extra-orale 1 2h/24)
1.2.3. Couple de forces
- Certains mouvements (ex : torque) nécessitent l'application d'un couple de forces.

- Il se définit par 2 forces de :
• Même direction
• Même intensité
• Sens opposé
• Lignes d'action non confondues (non colinéaires)
1.3. Centre de résistance
- Le centre de résistance est l'équivalent du centre de gravité lorsque l'objet n'est pas libre
dans l'espace. Le centre de résistance est le point par lequel doit passer la ligne d'action d'une
force pour que le solide se déplace en translation pure (= en gression).
116
- Sa localisation est indépendante du système de forces, mais dépend du solide et du milieu,

c'est à dire :
• De la dent : longueur, nombre et forme des racines
• De l'os alvéolaire : hauteur et densité
- Dans le cas d'un parodonte sain et complet :
• Pour une dent monoradiculée, le centre de résistance se situe au niveau du premier tiers
radiculaire en partant du collet.
• Pour une dent pluriradiculée, le centre de résistance se situe au niveau de la furcation.
1.4. Centre de rotation
- Le centre de rotation : point autour duquel tourne un solide lorsqu'on lui applique une force
ne passant pas par son centre de résistance.
- Il dépend du système de forces, et n'est pas forcément situé sur la dent.
- On parle de centre instantané de rotation, car il varie avec le déplacement de la dent et la
désactivation du système orthodontique.
1.5. Moment d'une force
- Toute force appliquée sur une unité à distance de son centre de résistance entraine une
rotation de l'ensemble de l'unité, caractérisée par l'apparition d'un moment M (f).
- Le Moment d'une force correspond au produit de l'intensité de la force par la distance
orthogonale de sa ligne d'action au centre de résistance ( d) :
1 M (f) = F x d (g.m)
- En ODF, on considère que l'on étudie le système mécanique en équilibre, c'est à dire que la
somme des forces et des moments s'annulent.
- Le rapport Moment/Force détermine le type de mouvement et la position du centre de
rotation.
2. ORTHODONTIE PAR DISPOSITIF FIXE MULTIATTACHE
2.1. Principes
L'appareil multi-attache et constitué

• D'attaches (brackets / tubes) qui peuvent être collées sur la face vestibulaire ou linguale .
./ En vestibulaire, les brackets sont disponibles en matériau métallique ou céramique
(esthétique)
• Eventuellement de ba�es scellées (le plus souvent au niveau molaire)
• D'un arc i nséré dans la gorge des attaches, qui assure le déplacement des dents et leur
contrôle.
• De liKatures (élastomériques, métalliques, ou brackets autoligaturants) qui maintiennent
l'arc au fond de la gorge des attaches.
Un arc orthodontique peut assurer différentes fonctions :
• Déplacer une dent ou un groupe de dents (ex : alignement, nivellement)
• Servir de rail pour guider le déplacement (ex : recul canin ou incisif en glissement)
• S'opposer au déplacement dans les zones d'ancrage
117
- La technique est dite continue lorsque l'ensemble des dents d'une arcade est prise en charge
par le même arc (ex : technique de Tweed-Merrifield, technique d'arc droit ...)
- La technique est dite segmentée (ex : technique bioprogressive de Ricketts, technique de
B urstone) lorsque plusieurs groupes de dents sont individualisés (unité passive, unité active).
Les déplacements dentaires sont guidés par la désactivation d'un ressort qui relie les différents
groupes de dents, ce qui évite les forces de friction.
- Les caractéristiques de l'arc (nature de l'alliage, section de l'arc ...) et sa déformation lors de
l'insertion dans l'attache sont responsables de la force exercée sur la dent. Le choix de l'arc se
fait en fonction des caractéristiques individuelles du patient (hauteur d'os alvéolaire, risque de
résorption radiculaire, sensibilité à la douleur . . .) et de la phase du traitement, et de la technique :
• Alignement/nivellement : arcs souples délivrant des forces faibles et continues (ex : arcs
NitTi)
• Recul canin. recul incisif :
../ pour les mécaniques en glissement (technique continue) : arcs rigides (ex : arcs acier)
../ techniques segmentées : on cherche un module d'élasticité plus faible (TMA ™, Elgiloy®)
• Correction du décalage interarcades/ stabilisation : arcs rigides de forte section (ex : arcs
acier)
• Finitions : on cherche un arc permettant des ajustements dans les 3 ordres, et qui délivre des
forces légères (ex : TMA™, arcs acier multibrin)
2.2. Informations dans les trois ordres
- Les informations sont classiquement transmises aux dents grâce à des plicatures sur les arcs
dans les 3 ordres :
• 1erordre : correspond aux courbures dans le plan horizontal, · occlusal (dans le plan de
l'arc) . Il détermine la forme d'arcade.
• 2 ème ordre : correspond aux déformations dans le sens vertical (perpendiculairement au
plan de l'arc).
• J ème ordre : correspond au torque : torsion de l'arc sur le chant, permettant de contrôler
l'inclinaison vestibulo-linguale des dents.
- Dans les débuts de !'orthodontie, les appareils utilisés étaient amovibles. Ces dispositifs
entraînent des mouvements dentaires en version, et ne permettent pas de contrôler le 3ème
ordre.
- Avec l'apparition des thérapeutiques fixes, les arcs transmettent les informations aux
attaches (attaches non informées, par exemple dans la technique de Tweed). Il alors est
devenu possible de contrôler le torque, grâce à l'utilisation d'arcs rectangulaires dans les
attaches dont la gorge est elle aussi rectangulaire.
- Dans un souci de simplification de manipulation, il existe désormais des attaches pré
informées, c'est-à-dire qui contiennent les informations dans les 3 ordres pour chaque dent.
(ex : technique d'arc droit) . Il existe de nombreuses préinformations différentes en fonction de
la technique. La précision dans le positionnement de l'attache sur la dent est capitale.
118
2.3. Dispositifs et a uxiliaires actifs
- En dehors des arcs, il est possible d'avoir recours à des dispositifs actifs unimaxillaires ou
intermaxillaires pour déplacer les dents et les arcades :
2.3. 1. Dispositifs unimaxillaires
- Chainettes élastom ériques, ressorts en compression, en traction . . .

- Auxiliaires extra-oraux : Force Extra Orale de recul molaire, Forces directionnelles, masque
facial de Delaire . . .
- Auxiliaires intra-oraux : Quad hélix, l i p bumper ...
2.3.2. Dispositifs inter-maxillaires
- Les forces inter-maxillaires sont des dispositifs qui prennent appui simultanément sur les
deux arcades et délivrent sur chacune d'elles des forces réciproques.
Elles sont principalement représentées par les tractions inter-maxillaires (TIM) ou élastiques
i nter-maxillaires.
- Les T I M permettent de déplacer une dent ou un groupe de dents en prenant appui sur l'arcade
opposée (TI M de classe Il, de classe I l l, TIM verticaux, transversaux (criss-cross) ...
- L'utilisation de T I M dans la correction des décalages sagittaux nécessite une préparation des
arcades et leur stabilisation par des arcs de forte section.
- En période de croissance, les élastiques de classe Il peuvent avoir une action orthopédique qui
vient s'ajo uter à l'action dento-alvéolaire.
- L'intensité de la force développée par les élastiques intermaxillaires dépend de :
• leur diamètre
• leur épaisseur
• la portée (distance) sur laquelle ils sont étirés
- La force indiquée par le fabricant correspond à la force délivrée lorsque l'élastique est étiré de
trois fois son diamètre.
- Avantages / inconvénients des T I M
Avantages Inconvénients
Pas d'intervention nécessaire par le praticien Efficacité dépendante de la coopération du
pour la réactivation patient et de la bonne observance des
prescriptions
Pas d'entretien spécifique Q etables) Forces délivrées inconstantes : les élastiques
perdent leur propriétés mécaniques, et
nécessitent d'être changés régulièrement
- I ndications
• Correction de relations inter-arcades dans les trois sens de l'espace
• Orientation de l'effet mécanique de l'arc
• Contrôle des effets parasites
• Amélioration de l'intercuspidation pendant la phase de finitions
• Contention post-chirurgicale
119
ITEM 4 9 : Thérapeutiques mécaniques en O D F
- Contre-indications et précautions
• Les TIM sont contre-indiqués chez les patients à typologie faciale très hyperdivergente (les
T I M entraînent des mouvements d'égression des dents d'ancrage)
• L'existence de troubles articulaires impose des précautions et une surveillance accrue durant
le port des T I M .
- En dehors d e s élastiques intermaxillaires, il existe d e s systèmes réduisant le besoin de
coopération du patient tels que les bielles fixes ou encore les ressorts comprimés
intermaxillaires. Ils sont indiqués dans le traitement des classes I l, et leurs effets s'apparentent
à ceux des élastiques intermaxillaires.
3. CONCLUSION
La mécanique orthodontique est une boîte à outil complexe dans laquelle le praticien peut
piocher à la demande, afin d'individualiser le dispositif u tilisé à la situation clinique du patient. La
bonne connaissance de la biomécanique et de l'ensemble de ses outils donne au praticien une
liberté de choix et d'in terventions, dans le but d'individualiser au maxim um la prise en charge
orthodontique. Les thérapeutiques fixes m ultiattaches permetten t un con trôle précis des
déplacements dentaires, mais ils n écessitent un suivi très régulier, et demandent une bonne
coopération de la part du patient (contrôle de plaque, port des auxiliaires. . .)
4. A RETENIR
- Ancrage naturel, et mécanique (renforcé par les dispositifs orthodontiques)

- Toute force exercée à distance du centre de résistance d'une unité génère un moment
- Les traitements m ultiattaches permettent de délivrer des informations dans les 3 ordres
5. BIBLIOGRAPHIE
- B O I LEAU MJ, Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Principes et moyens thérapeutiques,

MASSON 2 0 1 1
- KER N E R A, M O NTLUC N , BRANDY 1 , D U M ITRAC H E M , LEJOYEUX E, GARCIA R, Techniques m ufti-attaches,
Encycl Med Chir. Orthopédie dento-faciale, Elsevier, 2 3 -490-C- 1 0, 2 0 1 1
- DOR I G NAC D , BARD I N ET E , BAZERT C , D EVERT N , D IO N G U E A, DU HART AM, Biomécanique
orthodontique et notion de force légère, Encycl Med Chir. O rthopédie dento-faciale, Elsevier 2 3 -
490-B- 1 0, 2008
120
ITEM 50 Agénésies et O O F
ITEM 50 : Agénésies et ODF
L 'agénésie (du grec a-: privatif et genesis : génération), se caractérise par l'absence
congénitale d'un organe dentaire. Cette anomalie de nombre par défaut est assez fréquente,
puisqu 'elle touche environ 6% de la popula tion. Elle concerne principalement les dents
permanentes, et peut être unitaire ou multiple, unilatérale ou bilatérale.
L'absence d'une ou plusieurs unités dentaires peut retentir sur le développement des
maxillaires (hypoplasie alvéolaire) et sur les fonctions oro-faciales.
Le traitement orthodontique sera toujours une solution de compromis, et n écessite le plus
souvent l'intervention d'une équipe pluridisciplinaire.
1. GENERALITES
1.1. Epidémiologie
- Les agénésies affectent davantage les femmes que les hommes

- Le plus souvent, l'agénésie ne con cerne qu'une ou deux dents (8 3 % des cas).
- Nombre d'agénésies :
• de 2 à 6 (à l'exclusion des 3èmes molaires) = hypodontie ;
• > 6 (à l'exclusion des 3èmes molaires) = oligodontie.
- Les agénésies concernent le plus souvent les dents de « fin de série » . Par ordre décroissant de
fréquence :
• les 3ème s molaires
• les z èm e s prémolaires
mandibulaires
• les incisives latérales maxillaires
• les zèmes prémolaires maxillaires
• les incisives centrales mandibulaires
1.2. Etiologie
- Les agé nésies sont le plus souvent liées à des facteurs génétiques, elles o nt donc un caractère
héréditaire, on les retrouve dans une même lignée familiale. Des mutations au niveau des
gènes Msxl et Pax9 ont été mises en cause. Les agénésies peuvent être isolées, mais peuvent
également être associées à d'autres anomalies dentaires : infraclusion des molaires
temporaires, canine i ncluse palatine, microdontie, incisive latérale riziforme, retard d'éruption ...
Ces anomalies auraient plus de chance d'apparaître ensemble que de manière isolée.
- Les facteurs génétiques donnent une prédisposition aux agénésies, mais les facteurs
environnem entaux peuvent moduler l'expression des gènes : les agénésies auraient ainsi une
origine plurifactorielle. Certains facteurs pathologiques durant la grossesse (in fection,
intoxication, troubles nutritionnels), mais aussi les irradiations, certaines carences vitaminiques
et des troubles endocriniens pourraient être i ncriminés.
- Les agénésies peuvent faire partie du tableau clinque de syndromes, tels que les dysplasies
ectodermiques, les fentes labio-alvéolo-palatines, la trisomie 2 1 . . .
1 21
I T E M 50 Agénésies et O D F
2.1. Interrogatoire
- Rechercher une éventuelle prédisposition familiale aux agénésies (parents, fratrie)

- Eliminer la possibilité d'une avulsion préalable de la dent permanente
- Recherche de syndrome.
- Certains signes peuvent évoquer le diagnostic d'agénésies :

• La persistance prolongée d'une dent temporaire, à corréler avec l'âge dentaire, surtout si
la dent permanente controlatérale est déjà présente sur l'arcade. Il faut alors apprécier la
mobilité et l'état coronaire de la dent temporaire,
• Recherche d'une voussure à la palpation qui pourrait présager la présence de la dent
permanente,
• Lorsqu'il y a agénésie de la dent temporaire, il y a quasiment touj ours agénésie du germe
de la dent permanente sous-jacente,
• L'infraclusion voire la réinclusion d'une molaire temporaire (déficit de croissance
alvéolaire dans le sens vertical) peut être le signe d'une agénésie du germe de la prémolaire
sous-jacente. Si la molaire temporaire est ankylosée, il est nécessaire de procéder à son
avulsion.
• Regarder la taille des dents, car les agénésies sont souvent associées à une microdontie.
� Suite à l'anamnèse et à l'examen clinique, il est p ossible de suspecter une agénésie, mais
seule la radiographie permet de poser le diagnostic positif.
2.3. Examens complémentaires
- L'examen radiographique vient confirmer ou infirmer la présomption d'agénésie, mais bien

souvent le diagnostic se fait de manière fortuite, suite à la réalisation d'une radiographie dans le
cadre d'un contrôle ou d'un bilan orthodontique.
- La radiographie panoramique permet de constater l'absence du germe, mais cette imagerie en
coupe n'est pas suffisamment fiable : un cliché rétroalvéolaire permettra de confirmer le
diagnostic avec certitude, mais aussi d'apprécier le stade de rhizalyse de la dent temporaire.
2.4. Diagnostic différentiel des agénésies
- retard d'éruption,
- inclusion dentaire,
- minéralisation tardive du germe.
3. STRA TEGIES THERAPEUTIQUES EN FONCTION DES FORMES CLINIQUES
- Devant une agénésie, trois solutions thérapeutiques sont possibles :

• l'abstention, qui peut être envisagée en cas de persistance de la dent temporaire, ou lorsque
les espaces sont régulièrement répartis et qu'il n'y a pas de demande esthétique, ou que le
patient n'est pas motivé ;
• la fermeture d'espace ;
• l'ouverture d'espace, qui implique un projet prothétique de remplacement.
122
I T E M 50 Agénésies et O D F
3.1. Agénésie de l'incisive latérale maxillaire
- L'agénésie de l'incisive latérale maxillaire est délicate, car celle-ci occupe une place
stratégique sur l'arcade : son rôle est à la fois fonctionnel, dynamique, et esthétique. L'agénésie
des incisives latérales représente 25% des agénésies.
- Le choix thérapeutique se fait selon de nombreux critères : l'esthétique faciale, le sourire,
l'occlusion, l'anatomie dentaire, la fonction articulaire ...
Facteurs e n faveur de l'ouverture Facteurs en faveur de la fermeture

d'espace d'espace
En fonction de l'esthétique faciale et du sourire
Face courte (hypodivergence faciale) Face l ongue (hyperdivergence faciale)

Profil concave (rétrusif), angle naso Profil convexe, prochéilie
labial ouvert
Sourire gingival (visibilité des limites
proth.)
En fonction de l'occlusion
Classe 1 sans D D M Classe 1 D DM, biproalvéolie (extractions
à envisager à la mandibule)
Classe 11.2 Classe 1 1 . 1 avec DDM (extractions à
envisager à la mandibule)
Classe III (hypodéveloppement Classe 11. 1 (avec surplomb) sans DDM
maxillaire)
Supraclusion
D D M par défaut dentaire (microdontie)
E n fonction de la forme et la teinte de la canine
Canine large, très pointue Petite canine, versants mésio-distaux

parallèles
Canine très saturée Uaune) Canine claire
H auteur coronaire importante, collet
beaucoup plus haut que celui de
l'incisive centrale
En fonction de la santé articulaire (ATM)
DAM (Dysfo nctio n Appareil
Manducateur)
� on recherche une fonctio n canine
1 23
ITEM 50 Agénésies et ODF
3. 1.1. Conséquences de rouverture d'espace
- L'ouverture d'espace permet de soutenir la musculature, elle évite de creuser le profil. La

continuité et la symétrie de l'arcade sont rétablies par l'élément prothétique, et l'on obtient une
classe 1 canine et molaire, ainsi qu'un guidage en protection canine.
- Ce choix thérapeutique nécessite une phase orthodontique suivie d'une phase prothétique.
Chez le jeune, une période transitoire sera nécessaire en attendant la fin de croissance
(contention fixe ou amovible) . L'ouverture d'espace implique un traitement long et coûteux,
dont le résultat esthétique est conditionné par une prothèse de grande qualité.
- En fin de croissance, plusieurs solutions prothétiques sont possibles :
• La solution implantaire. Elle nécessite d'ouvrir un espace suffisant ( � 7mm) tant au niveau
coronaire que radiculaire (les racines des dents contiguës doivent être divergentes).
L'implant ostéointégré se comportant comme une dent ankylosée, il est impératif d'attendre
la fin de croissance. En effet, la croissance alvéolaire verticale au niveau des dents voisines
provoquerait l'infraclusion progressive de l'implant, ainsi qu'une dysharmonie de la ligne des
collets, très inesthétiques. Ces phénomènes de croissance faciale existeraient même chez
l'adulte (croissance alvéolaire continue), et sont donc à prendre en considération dans
l'élaboration du plan de traitement (éviter la solution implantaire en cas de sourire gingival).
• Le bridge collé. La situation idéale pour la réalisation d'un bridge collé est la suivante :
patient non bruxeur, pas de mobilité des dents piliers, recouvrement antérieur faible et
incisives maxillaires non versées. Si ces conditions ne sont pas réunies, il y a risque de
décollement. La mobilité différentielle entre les dents piliers (incisive centrale et canine)
provoque des contraintes sur les surfaces de collage, à l'origine de décollements. La solution
de bridge en cantilever qui permet de s'affranchir de cette mobilité différentielle des dents
piliers, serait donc plus prédictible (Kokich) .
• Le bridge conventionnel, trop mutilant, est réservé aux cas o ù les dents piliers s o n t déjà
délabrées (lésions carieuses ou traumatiques).
- Lorsque l'ouverture d'espace est indiquée, il est possible d'ouvrir l'espace postérieurement,
puis de poser l'implant au niveau prémolaire afin d'éviter les risques esthétiques liés à la
prothèse dans le secteur antérieur maxillaire (Zachrisson).
- Si la solution d'ouverture d'espace est retenue, le projet prothétique doit être prévu en amont du
traitement orthodontique, avec une concertation pluridisciplinaire. le patient doit être
pleinement informé de la durée de traitement et de son coût global.
3.1.2. Conséquences de la fermeture d'espace
- La fermeture d'espace correspond à la substitution de l'incisive latérale par la canine. Cette

solution thérapeutique tend à fermer le schéma facial, et creuser le profil. Elle est donc à éviter
chez le sujet hypodivergent et dans le cas de profils rétrusifs.
- Ce choix thérapeutique présente l'intérêt de ne pas nécessiter de réhabilitation prothétique : le
traitement se termine directement après l'orthodontie (pas de phase de transition), et à moindre
coût. U n traitement commencé chez l'enfant pourra se terminer lorsqu'ils seront de jeunes
adolescents.
- Un maquillage de la canine est nécessaire : coronoplastie par soustraction (épointage,
diminution du bombé vestibulaire, inversion de la courbure palatine ... ) et/ou par addition
(adjonction de composite) . La chirurgie muco-gingivale peut améliorer le résultat (alignement
1 24
des collets) . Enfin, un éclaircissement unitaire voire une facette céramique permettent d'obtenir
d'excellents résultats esthétiques, et ne nécessitent pas d'attendre la fin de croissance
(Zachrisson).
- Au niveau occlusal, on obtient une classe II canine et une classe II molaire thérapeutique. Si
des extractions compensatrices sont réalisées à la mandibule, on obtient une classe II canine et
une classe 1 molaire.
- On cherche à obtenir un guidage en fonction de groupe. La lère prémolaire est en place de
canine, et il peut s'avérer nécessaire de minimiser sa cuspide palatine (torque corono-lingual ±
coronoplastie) afin d'éviter les interférences.
- Devant une forme asymétrique (agénésie unilatérale d'incisive latérale), il est préférable de
symétriser la situation (ouverture d'espace). L'extraction de l'incisive controlatérale peut être
envisagée lorsque celle-ci présente une anomalie de forme (incisive riziforme).
- Transformer une canine en incisive latérale nécessite une équilibration occlusale et

esthétique. La phase de finitions o rthodontiques est primordiale, et la contention
indispensable.
3.2. Agénésie de deuxième prémolaire mandibulaire
- Devant une agénésie de 2ème prémolaire mandibulaire, deux solutions sont possibles :
3.2.1. Avulsion de la molaire temporaire et fermeture d'espace
- La présence d'une D OM, une typologie hyperdivergente, un profil convexe, et la présence des
germes de 3èmes molaires sont en faveur de la fermeture d'espace.
- Avec la fermeture d'espace, on obtient une classe III molaire thérapeutique (compromis
occlusal). L'utilisation d'ancrages osseux (minivis) facilite la mésialisation molaire : les risques
de linguoverser les incisives mandibulaires et de creuser Je profil sont minorés. Si des
extractions de prémolaires sont indiquées au maxillaire (DOM associée), cela permet de
conserver la classe 1 molaire et de résoudre la DOM.
3.2.2. Conservation de la dent temporaire (maintien de l'espace)
- Une typologie hypodivergente, un profil concave sont en faveur du maintien de J'espace.

Lorsque ce choix thérapeutique est retenu, Je patient doit être prévenu que l'issue sera la pose
d'un implant lorsque la dent temporaire ne sera plus conservable.
- La m olaire temporaire doit être conservée Je plus longtemps possible. Son diamètre mésio
distal étant plus important que celui d'une 2ème prémolaire, l'occlusion latérale est perturbée. Il
est possible de réaliser une réduction i nterproximale de la molaire temporaire jusqu'à lui
donner le diamètre d'une prémolaire afin d'obtenir une occlusion idéale au moment de la pose
de l'implant (Kokich).
- Si la dent temporaire n'est pas conservable (ankylose, lésion carieuse ... ), elle est extraite et
J'espace est maintenu en attendant la fin de croissance. S'il se produit une importante résorptio n
osseuse q u i empêche d e placer l'implant, il est possible d e distaler la 1 ère prémolaire en place d e
2ème, puis d e placer l'implant e n place d e 1 ère prémolaire, c e qui évite l a réalisation d'une greffe
osseuse (Kokich) .
1 25
3.3. Agénésies multiples
- Lorsque que le nombre d'agénésies dépasse 6 dents permanentes, on parle d'oligodontie. La

prise en charge est toujours pluridisciplinaire ; le but du traitement orthodontique est de
répartir les piliers en vue de faciliter la reconstruction prothétique. Un autre objectif sera
de retrouver une dimension verticale correcte afin de permettre une croissance faciale
harmon ieuse (les agénésies multiples sont souvent associées à une typologie hypodivergente).
Les dents temporaires sont conservées autant que possible afin de maintenir le capital osseux, et
une solution transitoire permettra de rétablir les fonctions et l'esthétique en attendant la pose
des implants en fin de croissance.
- La forme la plus sévère, et très rare, est l'absence totale de dents : l'anodontie, qui rentre le
plus souvent dans le cadre des dysplasies ectodermiques les plus graves, telles que le syndrome
de Christ-Siemens-Touraine (dysplasie ectodermique anhidrotique).
- Suite au rapport favorable de la HAS, dans le cas d'échec ou d'intolérance de la prothèse
conventionnelle, l'assurance maladie prend en charge depuis 2007 chez l'enfant atteint
d'oligodontie dans le cadre d'une maladie rare, âgé de plus de 6 ans et j usqu'à la fin de
croissance, la pose de 2 voire 4 implants dans la région antérieure mandibulaire, afin de
stabiliser la prothèse. Dans un souci d'équité, suite au nouveau rapport de la HAS, la prise en
charge est étendue depuis 2 0 1 2 aux actes du traitement implanta-prothétique des agénésies
multiples liées à une maladie rare chez l 'adulte.
4. CONCLUSION
La prise en charge des agénésies est le plus souvent pluridisciplinaire. Le plan de traitement sera
individualisé en fonction de la situation clinique et de la demande du patient. La prévisualisation
du projet de traitement à l'aide de maquettes (set-up) est d'une grande aide, et permet
d'anticiper les coronoplasties. La décision d'ouverture d'espace doit être bien réfléchie car elle pose
des questions sur le long terme. Le coût de cette thérapeutique pour le patient n 'est pas négligeable.
La communication avec le patient et les autres praticiens intervenants est indispensable pour
le bon déroulement de la thérapeutique.
5. A RETENIR
- Plan de traitement et prise en charge pluridisciplinaire

- Traitements de compromis qui doivent remplir les objectifs esthétiques et fonctionnels, et
doivent être les plus conservateurs possible de l'organe dentaire
- Information au patient, consentement éclairé (surtout si nécessité de reconstruction
prothétique) ·
6. REFERENCES
MJ Agénésies dentaires. ln : B O I LEAU MJ Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte,

- B O I L EAU
Traitement des dysmorphies et malocclusions. Tome 2. Elsevier Masson SAS 2 0 1 3
- HAS. Traitement des agénésies dentaires multiples liées aux dysplasies ectodermiques ou à
d 'autres maladies rares. 2006
126
- HAS. Traitement implanta-prothétique de l'adulte atteint d'agénésies dentaires multiples liés à

une maladie rare. 2 0 1 0
- KOKICH V O JR, KINZER GA, JANAKIEVSKI J. Congenitally missing maxillary latera/ incisors: restorative
replacement. Counterpoint. Am J Orthod Dentofacial O rthop. 2 0 1 1 Apr; 1 3 9 (4) :435-39
- KOKICH V.G. VINCENT O. Congenitally missing mandibular second premolars: Clinical options. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Oct; 1 3 0 (4) :437-44.
- PHILIP-ALLI EZ C, FRECKHAUS A, DELSOL L, MASSI F L, LE GALL M, CANAL P. Traitement des agénésies
des incisives latérales maxillaires. Encycl Med Chir M édecine buccale, 28-650-M- 10, 2 0 1 1 ,
Odontologie/Orthopédie dentofaciale 2 3-49 1-M-50, Elsevier, 2 0 1 1 .
- THIERRY M , GRANAT J , VERMELIN L . Les agénésies dentaires : origine, évolution e t orientations
thérapeutiques. !nt Orthod 2007 ; 5 : 1 63-182.
- ZACHRISSON B U, ROSA M, TORESKOG s Congenitally missing maxillary latera/ incisors: Canine
substitution. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2 0 1 1 ; 1 3 9 (4) :434-44.
127
Odontol ogie Pédiatrique
ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE
!H_M _.?_�__:__�?__V� !-!m�tQJQg[�__9J��<1.!<1.:ct�nt�lr_� - ---------------------------------------------------------------------------- ------n�

!HM _�_f?__:__Q_�_r:iNl<1.ngt_çl_�_r:i_t\.!rg_nQrm_9 Jg_çJ:i_�-�-!'_�_r:iJ?_r:i_t ________________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _n�
!I�_M_n__:__��?- �nQm?.!t�-�-ct'.�r!-!P.tJQn_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _i�7.
!HM _�-�--:- -��?- �!1Q!T!?.li_�-�-ct�nt?.lr�?_ _ç1_�_ DQ!T!_�.r_�,__ç1_�_fQrm_�,- �g-�<1.ll:l_m�- -�-�-c;l-�- �w,i_çt_�rg__________ _______ _ _ _ _ _ _ H.l:
!H_M _�-�-_:_ -��?_ ?. !1Q!T!?. [i_�-� _ ct � J<?.nç_�ig_r:i_ _çh�?_ J'. � nf� nt_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .1:4�
!HM _i_9_9__:_ P.w_çhQ!<1.gi_�__9.P..P.!lçi!-!��-�-tP.rl?.�-�n_çJ:i_9.r_g�__ç1_�_ !'.�nf?.nt�tct�_t'_9_çl_9J_��çgflt_________________________ t�.l:
!HM__i_QJ__:_ -��-?. .P.?.t�Q]Qg[�_?_ ct� .!?_ _ç1_�m--��-r:D.P.<?.r?. lr� _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _i��
!HM .W?_ _:__��?. .P.?.t.�Q]Qgi_��_{f?X[�\,!?g!;J_çl_�_ _l_9_9.� !1t..P.�rm_9_1}gf)t_�_ )!T)!T!?.t.�.r_�- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -i ��
!HM_i_9_�_ _:_ _��?_.P.�t�QJQgi_�_?_Q�?_ m_�_q_�-�-�-��-?_ç_�-�-�-!'_�_r:i.f?_r:i_t_�_t_!'_9_c;l_9_1_��ç-�m__________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _i��
!H_M _i_9_4__:_ -��?_ f.�.P.-�.r.ç_� �?)Qf!?_ -�_1,1_çç_9_:ct �nt?. lr�?- _çl_�� _r:D_?J� Q l�?- _çl_�_ J'. � ri.f?_ nç_�_________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _i��
!H_M _W?__:_ -��?. t�-�f.9.P._�_1,1_t_i_q1,1-�-� _çl_�.nt! !19.:.P.!-! ! .P.?_tr�?- �g?__c;l_�n-�?. t�m.P.Qrni.r_�_?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _i 7.�
!H_M _i_Q_f?__:_ ggf<?.n?�_i_tl:l_ t]<?.n?. f<?.fQ_I}� j r.�� _çl_�-� _ct�flt?_ -��m.P.9X?. ig?_ - - -- - -- -- -- --- -- - - - - -- - - -- -- -- -- -- - - - - - -- - - - - -- - - - - - - -- _ _l,7.7.
!H_M _W?__: __�?. .P..�9-tM?_�__çh�r!'.�nf?.flt_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .l:�.l:
!I�_M_i_9_�__:_�.P.�ç_ifi_çlt�?__ç1_��-?Q] D?__ç1_�_r:i-�9_i.r_�-�-ç-�-�-�-!'_�_r:i_�?_r:i_t_�_ ri_?çi��----------------------------------- - - - - - - - - - - - - - - - - - -i ��
!HM _W�_ _: __�?. .P.X�?_ç r].P.tJQ_l] _!T)Mjç_9m_�m-�_l,l_��-ç_l:i_�_�_l_'_�_r:i-�9n_� ---------------------------------------------- - - - - - - - - - - - - - - ---i �Q
!H_M _i_i_Q__: __�?__V�!-! !T! ?.tQ]Qgi_�__çl_�-� -çl-�_r:i_t?_ �gm.J?.<?rni_��?-�t_]�?-��-ql,J_�_l_l_��- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---i ��
!H_M J_U__: __�?__trn!-!m?.tQ]Qgi_�__ç1_�-� -çl-�_r:i_t?_.P.grm_9_r:i_�m-�-�-lmm?_t!-! r_�?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7Q.l:
!H_M _i_i_?__: __��?_!-!rngnf�.?-�!1_<1.ct<1.ntQJ<1.gi_�_.P.MJ�t.r_i_ql:Jg__:_f<?.!19_\.!lt�-�- -��-r:i_i_�----------------------------- - - - - - - - - - - - - - - 7Q7.
1 28
ITEM 59 La traumatologie alvéolo-dentaire
ITEM 59 : La traumatologie alvéolo-dentaire
La traumatologie alvéo/o-dentaire concerne comme son nom l'indique les atteintes de la dent et
de son alvéole, ainsi que les tissus attenants. Dans cet item, les fractures osseuses à proprement
parler {fractures maxi/Io-faciales et mandibulaires) ne seront donc pas abordées.
La prise en charge détaillée des différentes formes sera traitée :
- pour les dents temporaires, item 1 1 0 : « La traumatologie des dents temporaires et les séquelles »
- pour les dents permanentes immatures, item 1 1 1 : « La traumatologie des dents permanentes
immatures » et item 1 13 : « Apexogenèse et apexification »
- pour les dents matures, item 1 1 5 : « Traumatologie dentaire : fêlures, fractures et luxations ».
1. LA CLASSIFICATION D'ANDREASEN (adaptée de /'OMS)
- Les traumatismes dentaires sont le plus souvent la combinaison de différents types de lésions.
1.1. Traumatismes des tissus durs de la dent et de la pulpe
- Fêlure amélaire : fracture incomplète de l'émail (fissure) sans perte de substance

- Fracture amélaire : fracture avec perte de substance confinée à l'émail.
- Fracture amélo-dentinaire (coronaire) simple : fracture avec perte de substance confinée à
l'émail et la dentine, sans exposition pulpaire (trait oblique ou horizontal)
- Fracture amélo-dentinaire (coronaire) complexe : fracture avec perte de substance
confinée à l'émail et la dentine, avec exposition pulpaire (trait oblique ou horizontal)
- Fracture corono-radiculaire :
• simple : fracture impliquant l'émail, la dentine et le cément, sans exposition pulpaire
• complexe : fracture impliquant l'émail, la dentine, le cément et la pulpe
- Fracture radiculaire (tiers cervical, moyen et apical) : fracture confinée à la racine,
impliquant le cément, la dentine et la pulpe (souvent associée à des fractures de l'os alvéolaire
quand atteinte du 1/3 apical).
1.2. Trau matismes des tissus de soutien parodontaux
- Concussion : ébranlement des tissus de soutien sans déplacement de la dent, sans

augmentation de la mobilité, douleur à la percussion
- Subluxation : atteinte des tissus de soutien sans déplacement de la dent, avec augmentatio n
d e l a mobilité e t saignement d u sillon gingivo-dentaire
- Luxation en égression (extrusion) : déplacement axial partiel de la dent hors de l'alvéole
(avec étirement ou déchirement du ligament alvéolo-dentaire)
- Luxation en ingression (intrusion) : déplacement axial partiel de la dent en direction de l'os
alvéolaire (associé à une comminution ou fracture de l'alvéole)
- Luxation latérale : déplacement latéral de la dent (associé à une comminution ou fracture
vestibulaire/palatine (linguale) de l'alvéole), l'apex est souvent dans l'os et la dent immobile
- Luxation complète (avulsion) : déplacement total de la dent hors de son alvéole. L'alvéole est
vide ou emplie d'un coagulum.
1.3. Trau matismes des tissus de soutien osseux
- Comminution de l'alvéole : écrasement ou compression de l'alvéole
129
ITEM 59 La traumatologie alvéole-dentaire
- Fracture de l'alvéole : fracture d'une paroi (vestibulaire ou palatine/linguale de l'alvéole),

souvent plusieurs dents atteintes, palpation douloureuse et fragment osseux mobile
- Fracture du procès alvéolaire : souvent associée à une mobilité du procès alvéolaire,
impliquant souvent plusieurs dents et avec interférences occlusales
- Fracture du maxillaire/de la mandibule : fracture impliquant ces os, souvent associée à u ne
fracture du procès alvéolaire.
1.4. Traumatismes des tissus gingivaux et muqueux
- Contusion : ecchymose souvent suite à l'impact d'un objet contondant, sans plaie, avec une
hémorragie sous-muqueuse
- Abrasion : blessure superficielle par frottement ou raclage, laissant un saignement de surface
- Lacération : plaie superficielle/profonde, souvent suite à un déchirement par un objet pointu.
2. LA CONSULTA TION D'URGENCE
- C'est une urgence vraie, la consultation doit être systématisée, dans le but de : rassurer l'enfant et
les parents, établir un diagnostic, mettre en place une thérapeutique, émettre un pronostic, poser
un calendrier de suivi et rédiger un certificat médical initial.
2.1. L'anamnèse
- En amont, installer confortablement le patient, le rassurer ainsi que ses

parents/l'accompagnateur et toujours suspecter un cas de maltraitance. Puis, noter :
• les données personnelles (nom, date de naissance, coordonnées, médecin de famille)
• les antécédents médicaux (pathologies systémiques, allergies connues, médications en cours)
• le statut vaccinal (en particulier tétanos)
• les troubles liés au traumatisme : si perte de connaissance, vomissements, céphalée �
adresser impérativement chez un médecin
• les conditions de l'accident
./ où : pour évaluer les risques de contamination des plaies
./ quand : pour déterminer la thérapeutique et le pronostic

./ comment : pour préciser le type de traumatisme (si chute sur le menton, toujours
examiner les condyles mandibulaires), pour évaluer la direction, le point d'impact et
l'intensité du choc
• les antécédents de traumatisme : possibilités de cicatrisation pulpaire/parodontale réduites
• douleurs (chaud/froid, position), paresthésie/anesthésie d'un territoire précis.
2.2. L'examen clinique
- Examen exobuccal : examiner les atteintes cutanées (plaie, tuméfaction), palper les contours
osseux (fracture éventuelle), examiner les ATM en statique et dynamique (atteinte du condyle)
- Examen endobuccal : nettoyer à la compresse imbibée de sérum physiologique,
puis examiner :
• les tissus mous (face interne des joues, lèvres, freins), la gencive et la langue : rechercher
d'éventuels corps étranger dans les plaies
• les dents traumatisées, collatérales, antagonistes : la( es) perte(s) de substance, si exposition
pulpaire, la mobilité (mouvement coronaire : signe de fracture corono-radiculaire ; mouvement
130
d'ensemble de la dent : signe de luxation), le déplacement (si malposition antérieure au

traumatisme : objectivable par facettes d'usure), la coloration (normale, grisâtre, jaunâtre, rose)
• l'occlusion
- Pas de test de vitalité : douloureux, pas fiable le jour du traumatisme (sidération pulpaire) ;
pour la DPI : tester à quelques jours et suivre l'évolution de la réponse (elle ne répond pas
toujours du fait de son immaturité � pas forcément un signe de nécrose) ; ne pas tester la DT.
2.3. L'examen RX
- Il révèle l'étendue de l'atteinte aux tissus de soutien, permet souvent d'affirmer le diagnostic,
mais n'est pas toujours réalisable. Plusieurs clichés sont possibles.
• Le cliché rétro-alvéolaire ou incidence dysocclusale (film mordu et incidence à 45°), en
1 ère intention ; multiplier les clichés sous diverses incidences si nécessaire, pour visualiser :
./ la maturation physiologique (longueur radiculaire, largeur de la lumière canalaire)
./ le rapport dent temporaire/germe de la dent permanente
./ le degré d'évolution/de minéralisation pour les DP /l'état radiculaire pour les DT
./ le trait de fracture par rapport à la pulpe, une fracture radiculaire, alvéolaire ou osseuse
./ le déplacement de la dent dans son alvéole
• Le cliché panoramique : pour révéler des dents manquantes ; en cas de choc sur le
menton : pour dépister une fracture mandibulaire et observer l'intégrité des condyles
• Le cliché mordu occlusal : pour dépister des fractures incomplètes des structures osseuses
• Le cliché maxillaire défilé : pour objectiver une intrusion, rechercher des corps étrangers
dans les tissus mous avec un temps d'exposition de moitié.
2.4. Le certificat médical initial
- Rédigé sur o rdonnance à en-tête, daté et signé, remis aux parents/au responsable légal, copie à
annexer au dossier du patient : valeur médico-légale
- I ndiquer nom, prénom, âge du patient, dires relatés des conditions de l'accident ; rapporter les
éléments des examens exo-buccal/endo-buccal/RX, le diagnostic, la thérapeutique d'urgence ;
émettre des réserves sur le devenir des dents affectées/collatérales/antagonistes et sous
jacentes ; poser un calendrier de suivi
- Pour le patient : expose de la situation le jour de 1 ère consultation ; utile pour les assurances si
s'ensuivent des frais de : soins, prothèses de transition/semi-permanentes, traitement ODF
- Pour le praticien : j ustifie (si expertise) la qualité de son examen, la pertinence du traitement
d'urgence, la j ustesse des informations fournies.
3. LES GRANDES LIGNES DE LA CONDUITE A TENIR EN URGENCE
- Réduire toute luxation et soulager le parodonte avec mise en place d'une contention
- Conserver la vitalité pulpaire :
• coiffage indirect : fracture amélo-dentinaire sans exposition pulpaire
• coiffage direct/pulpotomie partielle : fracture avec exposition pulpaire
- Réimplanter : avulsion de dent permanente sauf contre-indication
- Extraire : luxation importante d'une DT gênant l'occlusion, luxation et parodontite sévère,
multi-fracas de la dent/alvéolaire/osseux
- Instaurer un suivi : pour suivre les lésions et intercepter les complications.
1 31
4. LA CONSULTA TION DIFFEREE
- Le motif de consultation est souvent une complication infectieuse

- L'inquiétude des parents/de l'enfant n'est pas aussi présente, mais l'anamnèse plus difficile
- Les examens clinique/RX permettent le diagnostic des séquelles pulpaires/parodontales.
5. LA PREVENTION
- L'information/l'éducation : formation des personnes fréquemment confrontées aux

traumatismes dentaires (professeurs des écoles, moniteurs sportifs, paramédicaux) à la
conduite à tenir/ gestes d'urgence
- L'usage de moyens de protection : utilisation de « protège-dents » thermoformés ou de
casques dans la pratique des sports
- Les traitements d'orthopédie dento-faciale : traitement précoce des proalvéolies
maxillaires et/ou rétroalvéolies mandibulaires.
6. A RETENIR
- la consultation d'urgence doit : rassurer l'enfan t/les parents, évaluer les dommages/poser un
diagnostic, mettre au repos les tissus lésés/instaurer une thérapeutique, améliorer le pronostic.
- Toujours expliquer le traitement global aux parents/accompagnateurs et à l'enfant.
7. REFERENCES
- D ENTAL TRAUMA GUI DE. Site internet : www.dentaltraumaguide.org

- TARDI F A, MISINO J, PERON JM. Traumatismes dentaires et alvéolaires. Encycl Med Chir 2 004; 22-
0 67-A-OS
132
ITEM 96 Dentition et denture normale chez l'enfant
ITEM 96: Dentition et denture normale chez l'enfant
la dentition désigne /'ensemble des phénomènes de développement des arcades dentaires,

minéralisation, croissance, éruption, mise en occlusion (et remplacement) des dents : c'est un
processus dynamique. la denture qualifie /'ensemble des dents présentes : elle décrit un état.
Cet item décrit la normalité du déroulement des deux dentitions. Toutefois, il existe des
variabilités liées : au sexe, à l'ethnie et à l'environnement.
1 . DENTITION TEMPORAIRE {6 mois-6 ans)
Du début de calcification de la 1 ère l T à la chute de la 1 ère l T ou à /'éruption de la 1 ère MP.
1.1. Phénomènes d'éruption
1 . 1. 1 . Phase pré-éruptive
Eruption passive : du début de minéralisation de la couronne à la couronne achevée.
- Maxillaire/mandibule : croissance osseuse dans les 3 sens de l'espace

- Germe dentaire : augmentation de leur volume et de celui des cryptes osseuses
- M ouvement des germes :
• liés à la croissance osseuse (essentiellement) : déplacement mésial, vestibulaire et occlusal,
correspondant respectivement à la croissance osseuse en longueur, largeur et hauteur
• liés à leur croissance propre (moindre) : mouvement mésial des IT/CT, mouvement distal
de la 2e MT et mouvement occlusal général.
1 . 1.2. Phase éruptive pré-fonctionnelle (pré-occlusale)
Eruption active : du début de /'édification radiculaire à l'entrée en contact avec /'antagoniste.

- Déplacement o cclusal des germes plus rapide que la croissance verticale de l'os alvéolaire
- Eruption après la formation des 2/3 radiculaires
- Axe d'éruption selon la résultante des forces exercées par les lèvres, les joues, la langue.
1 . 1.3. Phase fonctionnelle (adaptation occlusale)
Phase la plus longue : des arcades dentaires en occlusion à la disparition de la dent.
- Mouvement axiaux et croissance alvéolaire se poursuivent mais très lentement

- Usure occlusale et proximale.
1.2. Evolution des a rcades
1.2. 1 . Phase d1édification de la denture temporaire {6 mois-3 ans)
De /'éruption de la 1 ère lT à la mise en occlusion des 2e MT.
- Séquence d'éru ption : I C, I L, pre M, C, 2e M

- Eruption d'un groupe de dents tous les 6 mois, dents mandibulaires plus précoces
- 20 dents temporaires à 3 ans.
1.2.2. Denture temporaire stable (3-6 ans)
Des 20 dents temporaires à la perte d'une lT ou /'éruption de la 1 ère MP.
1 33
- Rapports intra-arcades :
• points de contact entre les dents, puis apparition de diastèmes avec la croissance vers 5 ans
../ type 1 de Baume : diastème inter-incisif et diastèmes simiens
../ type II de Baume : sans diastème (préfigure un encombrement)
• plan d'occlusion : plat
• usure : bord libre des JT, pointes CT, face occlusale des MT
- Rapports inter-arcades :
• sagittal : plan de Chapman : droit (favorable), marche mésiale (préfigure classe 1 ou I I I),
marche distale (préfigure classe II) ; occlusion de la C maxillaire entre la 1 ère MT et la C
mandibulaire ; léger surplomb, voire bout à bout
• transversal : le maxillaire circonscrit la mandibule, alignement des points inter-incisifs
• vertical : recouvrement léger, voire bout à bout.
2. DENTITION PERMANENTE
2.1. Phénomène d'éruption
2.1.1. Phase pré-éruptive
- Pour les dents diphysaires (successionnelles) :

• dent monoradiculée : le germe situé en palatin/lingual migre en vestibulaire jusqu'à l'apex de
la dent permanente (zone qui se rhizalyse en premier)
• dent pluriradiculée : par un premier mouvement vestibulaire, le germe se positionne en
palatin/lingual et sous la dent temporaire ; par un second, il arrive à la zone de furcation
- Pour les dents monophysaires (accessionnelles) : les molaires font leur éruption dans la zone
libérée par la croissance en longueur de la mandibule et le recul de la branche mandibulaire.
2. 1.2. Phase éruptive pré-fonctionnelle
- La résorption osseuse accompagne le mouvement des germes des dents permanentes

- IP maxillaire : mouvement selon l'axe des racines temporaires, puis o rientation marquée en
vestibulaire, enfin redressement de l'axe ; IP mandibulaire : mouvement hélicoïdal ; CP :
redressement de l'inclinaison mésiale ; M P maxillaire : redressement de leur inclinaison distale,
MP mandibulaire : redressement de l'inclinaison mésiale
- A l'éruption : croissance osseuse au fond de l'alvéole et au sommet des septa inter-radiculaires,
le toit de la crypte osseuse se résorbe totalement
- Après éruption : égression j usqu'au contact de l'antagoniste, axe selon la résultante des forces
exercées par les lèvres, les joues, la langue.
2. 1.3. Phase fonctionnelle
- Maintien des contacts avec dents adjacentes et antagonistes

- Usure des pointes cuspidiennes (éruption passive) et des points de contact (dérive mésiale)
- Mandibule toujours en avance sur le maxillaire.
2.2. Evolution des arcades
2.2.1. Phase d'édification de la denture mixte
De l'éruption de la ] è re MP ou de la ] ère IP jusqu'à la mise en occlusion des ] ères MP et !P.
134
- A l'éruption des lère s M P :

• si type 1 de Baume : fermeture des diastèmes simiens par la poussée mésiale : les diastèmes
mandibulaires plus larges se traduisent par une mésioclusion d'une demi-cuspide de la l ère
M P mandibulaire par rapport à la l ère M P maxillaire
• si type Il de Baume : rapport de cuspide à cuspide entre la mandibule et le maxillaire,
mésioclusion mandibulaire obtenue ultérieurement, lors du remplacement des MT par les PM
- A la permutation des IT en IP : dette d'espace de 6-8 mm au maxillaire ; 4-5 mm à la

mandibule. M oyens de compensation : diastèmes inter-incisifs, augmentation de la distance
inter-canine, vestibulo-version plus accentuée des I P.
2.2.2. Phase de denture mixte stable
De la mise en place de la dernière IP à la chute de la l ère dent intermédiaire {CT ou MT).

- 24 dents présentes : 1 2 temporaires, 1 2 permanentes
- Phase de stabilité dimensionnelle des arcades.
2.2.3. Phase d'édification de la denture adolescente
De la ch ute de la lère den t intermédiaire (CT ou MT) à la mise en occlusion des CP et PM.
- Séquences d'éruption variée, conditionnant l'organisation des arcades :
• 453 ou 543 : la permutation de IV-V en 4-5 laisse la place à la C P (0 MD IV-V > 0 M D 4-5)
• 345 : risque de dysharmonie transitoire avec malposition de la C P (0 MD I l l-IV < 0 MD 3-4)
• la 2e M P peut faire son éruption avant/pendant l'éruption des CP /PM : les phases
d'édification de la denture adolescente, de denture adolescente stable et d'édification de la
denture adulte jeune sont fusionnées en une phase d'édification de la denture adulte jeune.
- Phénomènes de compensation :
• la permutation des CT /MT en PM/M P cède un crédit d'espace (espace de dérive mésiale ou
/ee-way) : 1,7 mm à la mandibule et 0,8 au maxillaire (par hémi-arcade)
../ permet la m ésialisation des !è res M P (pour obtenir la mésioclusion molaire pour le type I l
de Baume) o u réduire l'encombrement antérieur transitoire éventuel

../ si chute prématurée de la ze MT, disparition du crédit d'espace avec mésialisation de la 1 ère
MP
• la croissance des arcades dentaires s e poursuit :
../ dans le sens sagittal : ze poussée vestibulaire des incisives
../ dans le sens transversal : augmentation de la distance inter-canine.
2.2.4. Phase de denture adolescente stable
De la fin de /'éruption de la dernière dent intermédiaire à l'éruption de la première 2e MP.

- 24 dents permanentes
- Phase fusionnée avec la suivante si ze MP fait son éruption en même temps que les CP /PM.
2.2.5. Phase d'édification de la denture adulte jeune
De l'éruption de la première 2e MP à leur mise en occlusion.

- La ze M P inclinée mésialement à la mandibule se redresse avec la résorption du bord antérieur
de la branche montante
- La 2e MP inclinée distalement au maxillaire se redresse « comme sur roue » selon la 1 ère MP et
en fonction de l'apposition osseuse rétro-tubérositaire
135
- Allongement notable de l'arcade dentaire.
2.2.6. Phase de denture adulte jeune stable
De la mise en occlusion des 2e MP à l'éruption de la première Je MP.

- 2 8 dents permanentes
- S'étend parfois longtemps car moment d'éruption de la 3e M P très variable.
2.2. 7. Phase d'édification de la denture permanente
De l'éruption de la première Je MP à leur mise en occlusion.

- Conduit l'arcade à sa taille définitive avec un allongement distal
- Cette phase est parfois absente, les agénésies ou l'inclusion des 3e M P étant fréquentes.
2.2.8. Phase de denture permanente stable
- 3 2 dents permanentes
- Les seuls remaniements : l'usure des faces occlusales (compensées par une légère égression
verticale) et proximales (traduites par une légère mésialisation).
3. CHRONOLOGIE DE DEVELOPPEMENT ET ERUPTION
3.1. Des dents temporaires
Dents teml!oraires IC T IL T CT tère MT ze MT

Début de minéralisation 3-4 mois IU 3-4 mois I U 5 mois I U 5 mois I U 6 mois I U
Couronne achevée 4-5 mois 4-5 mois 9 mois 6 mois 1 0 - 1 2 mois
Eru�tion 6 mois 12 mois 2 4 mois 18 mois 3 0 mois
Racine édifiée 2 ans 2,5 ans 3 ans 3 ans 4 ans
Début de rhizal;tse 4 ans 5 ans 8 ans 6 ans 7 ans
Exfoliation 6-7 ans 7-8 ans 1 1 - 1 2 ans 10 ans 1 1 - 1 2 ans
3.2. Des dents permanentes
Dents
IC P IL P CP t ère pM ze PM tère MP ze MP 3e MP
l!ennanentes
Début de 3 -4 3-4 4-5 1,5-2 2-2,5 2,5-3
0 ans 7-10 ans
minéralisation mois mois mois ans ans ans
Couronne 2,5-3 12-16
4-5 ans 4-5 ans 6-7 ans 5-6 ans 6-7 ans 7-8 ans
achevée ans ans
1 1- 1 2 1 0- 1 1 1 7- 2 1
Eruption 7 ans 8 ans 9-lO ans 6 ans 1 2 ans
ans ans ans
13-15 12-13 1 3 - 14 1 4- 1 6 18-25
Racine édifiée 10 ans 1 1 ans 9-10 ans
ans ans ans ans ans
4. A RETENIR
- Connaitre la normalité pour déceler tou te déviation et minimiser les traitements nécessaires
pour aboutir à une denture adulte harmonieuse.
5. REFERENCES
- BASSIGNY F. Manuel d'orthopédie dento-faciale. Ed. Masson, Paris 1991. 2 1 8p

- C HATEAU M. Orthopédie-Dento-Faciale. Bases scientifiques 1. Ed. CdP, Paris 1 998. 346p
- MORGON L, B ERY A. Examen de la denture. Enclyc M ed Chir 2005;23-460-0 - 1 0
136
ITEM 97 Les anoma lies d'éruption
ITEM 97 : Les anomalies d'éruption
Elles peuvent être liées à une anomalie chronologique, de position ou d'accident à /'éruption.
l. ANOMALIES CHRONOLOGIQUES D'ERUPTION
1.1. E ruption précoce/prématu rée
- L'éruption précoce est l'apparition sur arcade, avant la date normale, d'une ou plusieurs dents
normalement constituées (avant 5 mois en denture temporaire ; avant 5 ans en denture
permanente). L'éruption pré maturée correspond à l'éruption d'une dent immature sur arcade.
1 . 1 . 1 . En denture temporaire
- Dents natales et néonatales :

• éruption précoce (ou dents surnuméraires pré-déciduales) : incisives mandibulaires surtout
• peuvent être associées à des syndromes
- Etiologie d'éruption précoce :
• position superficielle du germe dentaire (facteur local)
• hyperthyroïdisme ou p uberté précoce (facteur général)
- Etiologie d'éruption prématurée :
• cause traumatique (manœuvres obstétricales)
• tumorale (histiocytose, sarcome des maxillaires, tumeurs à cellules géantes)
• in fectieuse (folliculite expulsive de Capdepont, ostéomyélite du nourrisson).
1. 1 . 2. En denture permanente
- Eruption précoce généralisée (exceptio nnelle) : cause endocrinienne, hyperthyroïdie,

puberté précoce, acromégalie, syndromes . . .
- Eruption précoce d'une dent (fréquent) : perte prématurée de l a dent temporaire, s i l a moitié
de l'édification radiculaire est atteinte.
1.2. Eruption retardée
Absence d'éruption après 1 0 mois en denture temporaire, après 7-8 ans en denture permanen te.
1.2. 1. Différentes situations de rétention
- Dent retenue : dent immature (a un potentiel d'éruption), mais un obstacle à son émergence
- Dent incluse : racine formée, position toujours i ntra-osseuse
- Dent enclavée : dent en éruption partielle, position bloquant son évolution sur l'arcade.
1.2. 2. Denture temporaire
- Etiologies locales, retard concernant une dent :

• obstacles gingivaux : hyperplasie gingivale congénitale, médicamenteuse � gingivectomie
• obstacles tumoraux :
./ kyste péricoronaire d'éruption, tuméfactio n gingivale bleuâtre indolore (2e MT ou lC T) :
disparition spontanée à l'éruption (une marsupialisation peut accélérer sa guérison)

./ améloblastomes
./ épulis ou granulome hyperplasique : excision
137
ITEM 97 Les anomalies d'éruption
• obstacles dentaires : DOM par macrodontie relative, dents surnuméraires/odontomes

• obstacles osseux : chérubisme, hémi-atrophie faciale
- Etiologies générales, retard concernant l'ensemble de la denture :
• génétiques : syndromes (dont trisomie 2 1, dysplasie ectodermique, achondroplasie)
• carentielles : vitamine A, D (rachitisme)
• endocriniennes : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie
• enfants prématurés et de faible poids à la naissance.
1.2.3. En denture permanente
- Etiologies locales, retard concernant une dent :

• anomalie du germe : constitutionnelle ou acquise (traumatisme sur DT)
• obstacles gingivaux : idem denture temporaire
• obstacles tumoraux :
./ kyste radiculaire d'une dent temporaire nécrosée : trouble de la rhizalyse/déplacement du
germe de la dent successionnelle
./ kyste folliculaire de la dent permanente (cause infectieuse de la DT ou cause mécanique) :
avulsion dent temporaire ; si kyste étendu : exérèse chirurgicale de sa membrane

./ kyste péricoronaire d'éruption
./ améloblastome
• obstacles dentaires :
./ avulsion précoce de la DT avant la moitié d'édification radiculaire et cicatrisation osseuse
et fibromuqueuse de l'alvéole : alvéolectomie d'induction parfois nécessaire
./ perte d'espace liée à l'avulsion précoce de MT : avec inclusion de la 2e P M ou de la C
./ persistance d'une DT sur l'arcade (ankylose ou retard de rhizalyse)
./ DOM par macrodontie relative
• obstacles osseux : chérubisme, hémiatrophie
- Etiologies générales, retard concernant l'ensemble de la denture : idem denture temporaire.
1.3. Exfoliation prématurée des dents temporaires et permanentes
1.3. 1 . Denture temporaire
- Causes locales : maladie carieuse avec atteinte parodontale, D O M par macrodontie relative
- Causes générales : diabète insulinodépendant responsable de rhizalyses accélérées des DT,
folliculite expulsive de Capdepont, ostéomyélite du nourrisson, tableaux clinique de maladies
avec atteintes parodontales sévères (histiocytose, chérubisme .. ) . .
1.3.2. Denture permanente
- Causes locales : infectieuses ou tumorales

- Causes générales (plus rares) : syndromes (Papillon Lefèvre, Ehlers-Danlos .. .).
1.4. Exfoliation retardée des dents temporaires
- Etiologie générale, concernant l'ensemble de la denture : syndromes ou indéterminé

- Etiologie locale, concernant qu'une dent :
• agén ésie/éruption ectopique de la dent successionnelle
• ankylose de la DT (en infraclusion) : avulsion.
138
2. ANOMALIES TOPOGRAPHIQUES D1ERUPTION
2.1. Ectopie
- Eruption dans un site plus ou moins éloigné de la normale

- Causes :
• encombrement : 1 mandibulaires avec éruption en position linguale ++ ; C maxillaire dans la
région palatine/vestibulaire, vers la cavité nasale/orbitaire ; lère M P maxillaire en éruption
mésiale (avec résorption de la racine distale de la z e MT) ; 3e M P dans la branche montante
pour les dents mandibulaires, dans le sinus pour les dents maxillaires
• dents surnuméraires
• fentes palatines
• développement d'un kyste folliculaire
• antécédent de traumatisme.
2.2. Rotation
- Dent en rotation de 45° à 1 80° autour de son grand axe (mais à sa place sur l'arcade)
- Souvent ze PM, IL et 1 ère M maxillaire
- Causes : traumatisme, perte précoce de la DT, encombrement, dent surnuméraire.
2.3. Transposition
- Permutatio n des positions de deux dents souvent adjacentes

- Souvent C avec 1 ère ou 2e PM
- Causes : génétique, agénésie/germe surnuméraire, kyste odontogène.
2.4. Anastrophie
- Retournement du germe, racine en direction b uccale (à sa place sur l'arcade)

- Souvent le cas des mesiodens, leur éruption est impossible.
3. ACCIDENTS D1ERUPTION
3.1. Denture temporaire : « teething syndrome »
- Théories : infectieuse (infection du sac péricoronaire ), réflexe (irritation du nerf trijumeau)

- Signes loco-régionaux :
• prurit gingivodentaire : mordillement objet/doigt, hypersialorrhée, muqueuse gingivale
rouge/tuméfiée � cède à l'éruption, gel anesthésique
• péricoronarite : gencive rouge, tuméfiée, douloureuse ; parfois fièvre, diarrhée, adénopathies
� antipyrétique, gel anesthésique
• kyste péricoronaire d'éruption
• rapportés : érythroses jugales, erythème fessier, larmoiements, rhinorrhée, adénopathies
- Signes généraux (rares) : agitatio n, irritabilité, perte d'appétit, fièvre, diarrhée.
139
3.2. Accidents de la dentition permanente
- Accidents infectieux : surtout la 3 e M P

• péricoronarite : muqueuse rouge, œdématiée, douloureuse � antibiotiques, antalgiques et
antiseptiques locaux
• complications : stomatite odontiasique et cellulite, avec signes régionaux (cf. item 60)
- Accidents mécaniques, tumoraux, nerveux, neurologiques des 3e M P mandibulaires.
4. A RETENIR
- les accidents d'éruption sont un motiffréquent de consultation (en particulier l'évolution des IP
en lingual).
- le dépistage précoce limite les complications ultérieures de malocclusions.
5. REFERENCES
- MOULIS E, FAVRE DE ÎHI ERRENS C, GOLDSM ITH M C, TORRES JH. Anomalies de /'éruption. Encycl Med
Chir 2 0 0 2 ; 2 2 - 0 3 2 -A- 1 0
- WRIGHT JT., A n atomy and development of the teeth. Up To Date [http://www.uptodate.com/home],
2013
1 40
ITEM 98 Les anomalie dentaires de nombre, de forme, de volume et de structure
ITEM 98 : Les anomalies dentaires de nombre, de forme, de volume et

de structure
1. LES ANOMALIES DE NOMBRE
- Par défaut ou par excès, elles sont souvent accompagnées d'anomalies d'éruption et de forme.
- Elles peuvent entraîner des troubles : dans l'organisation des arcades, de fonction ou esthétiques.
1.1. Les agénésies
- Agénésie : absence congénitale d'une unité dentaire ; hypodontie : absence de 2 à 6 dents

(hors 3e M P) ; oligodontie : absence d'au moins 6 dents ; anodontie : absence totale de dent
• une/plusieurs dents, uni/bilatérale, en denture temporaire/permanente, dents fin de série
• surtout les filles, les races noire/asiatique, les faces courtes, souvent unilatérale
• fréquence (ordre décroissant) : 3e MP mandibulaire, 3e M P maxillaire, ze PM mandibulaire, I L
maxillaire, ze P M maxillaire, I C mandibulaire
- Etiologies : génétique (gène autosomique dominant à pénétrance incomplète et expressivité
variable), causes i ntra-utérine (médications/troubles nutritifs, infections, irradiation), causes
locales (troubles de la vascularisation osseuse), causes générales (syndromes de Down/de
Crouson, dysplasie ectodermique, FLAP)
- Entretien : prédisposition familiale, extraction préalable
- Clinique : persistance d'une DT sans malposition, déviation du milieu inter-incisif, absence de
DP après chute de la DT
- RX panoramique : confirmation, écarte hypothèses de retard d'éruption, inclusion, hétérotopie
- Conséquences :
• esthétiques : variables selon la localisation, le nombre, leur répartition (symétriques ou pas)
• sur la croissance : frein à la croissance alvéolaire
• occlusales : rupture de la continuité de l'arcade � version, égression, ingression, interférences
• foncti onnelles : trouble de la mastication, déglutition, phonation
- CAT : fermeture ou ouverture des espaces selon : la classe d'Angle, la DOM, l'occlusion, le profil.
1.2. Les dents surnu méraires
- Dents surnuméraires : dent supplémentaire ; hyperdontie : excès du nombre de dents, dite :

• eumorphique (si dent parfaitement constituée) : souvent I L maxillaire, ze PM mandibulaire
• dysmorphique (dent anatomiquement différente de la série normale) : mésiodens maxillaire
(dent petite et conique en arrière des IC), odontoïde (ébauche dentaire, cylindrique souvent
en distal des PM maxillaires)
• surtout les garçons, la population caucasienne, en denture temporaire/permanente
- Polyphilodontie : dentition pré-déciduelle (dents sans racine, en antérieur, elles s'exfolient à
quelques semaines) ; dentition post-permanente (I, C et PM en éruption vestibulaire)
- Etiologies : clivage du germe à l'odontogénèse, évagination supplémentaire de la lame
dentaire, hérédité, cause générale (dysostose cléido-cranienne, syndrome de Crouzon)
- Clinique : sur arcade, retard/absence d'évolution de la OP, persistance de la DT
- RX : diagnostic positif et écarte hypothèses de : retard d'évolution, éruption ectopique
1 41
ITEM 98 Les anomalie dentaires de n o m bre, de forme, de volu m e et de structure
- Conséquences : malposition/ectopie/perte d'espace, troubles occlusal/ATM, irritations des

tissus environnants, plaque/tartre � caries, gingivite, modification du trajet d'éruption/retard
d'éru ption/rétention, anomalie formation/résorption de la racine, kyste
- CAT :
• en denture temporaire : si sur arcade, surveillance de la rhizalyse et de l'éruption de la O P ;
sinon, attendre l'éruption, extraire si gène occlusale/esthétique
• en denture permanente : selon l'âge, la forme, le rapport aux dents voisines, la coopération :
extraction (bilan RX cône beam), associé à O D F ou pas ; ou abstention.
2. LES ANOMALIES DE FORME
2.1. De toute la dent
2. 1 . 1 . La dent double
- La gémination : subdivision (souvent abortive) d'un germe, la dent géminée est plus
volumineuse, avec une encoche nette de son bord libre. Surtout à la région antérieure maxillaire
� clinique : encoche du bord libre d'une incisive, formule dentaire non modifiée
La dent double : gémination totale formant une dent surnuméraire
� clinique : dent supplémentaire, formule dentaire augmentée
- La fusion : union avec i nterpénétration tissulaire de 2 germes, totale (couronnes et racines
fusionnées) ou partielle (couronnes fusionnées, racines séparées ou l'inverse). Surtout à la
région antérieure maxillaire, possible avec une dent surnuméraire
� clinique : formule dentaire diminuée (sauf si fusion entre dent normale et dent surnuméraire)
- CAT : surveiller l'occlusion et sceller les sillons coronaires.
2. 1.2. Le taurodontisme
- RX : chambre pulpaire volumineuse, plancher repoussé, tronc radiculaire très haut : pas de
constriction à la j onction amélo-c�mentaire et la division en canaux se situe près de l'apex
- Etiologies : quand l'invagination de la gaine d'Hertwig dans les gaines épithéliales radiculaires
est retardée ; souvent dans les syndromes de Down, poly X ou avec anomalies ectodermiques.
2. 1 . 3. La dent invaginée ou « dens in dente »
- I nvagination de l'organe de l'émail dans la dent, surtout I L maxillaire

- RX : invagination plus ou moins profonde, une forme de poire avec rétrécissement dans la
partie supérieure
- Etiologies : trouble de l'odontogenèse, possible fusion de 2 germes, dont un surnuméraire
- CAT : atteintes péri-apicales fréquentes, traitement endodontique difficile, à surveiller.
2.2. Les anomalies coronaires
- Partielles :
• cingulum disproportionné des I/C ; cuspide supplémentaire : tubercule de Ca ra belli (1 ère M P),
tubercule de Bolk (face vestibulaire 1 ère;2e M P)
• perle d'émail : formation d'émail arrondie sur la racine, surtout à la furcation de la ze M P
mandibulaire ; projections d e dentine : rare, surtout I L maxillaire, sous forme d'une corne
- Totales : dent conique (en « grain de riz »), surtout I L/3e M P, symétrique/avec agénésie en
controlatéral.
1 42
ITEM 98 Les anomalie dentaires de nombre, de forme, de volume et de structure
2.3. Les anomalies radiculaires

- Modification de : direction (coudée, en baïonnette), volume (cf. a nomalie de volume), nombre,
relation anatomique
- Concrescence : union secondaire de racines de 2 dents par prolifération cémentaire anormale
- Dilacération corono-radiculaire : angulation corono-radiculaire de la dent, débute du collet
et se fait en direction vestibulaire, surtout 1 maxillaire suite à u n traumatisme sur DT ; peut
bloquer l'éruption et tout traitement ODF est impossible.
3. LES ANOMALIES DE VOLUME
3 . 1 . La macrodontie
- Dent de taille supérieure à la normale : une dent (rare) ; un groupe de dent (hypertrophie
hémi-faciale) ; généralisée (gigantisme hypophysaire), à distinguer d'une macrodontie
relative (petite taille du maxillaire)
- Rhizomégalie : amplification des dimensions radiculaires (surtout C P).
3.2. La m icrodontie
- Dent de taille inférieure à la normale : une dent (fréquent : IL P supérieure, 3e M P) ;
généralisée (retard de croissance hypophysaire, nanisme, syndrome de Dawn), à distinguer
d'une microdontie relative (maxillaire volumineux)
- Rhizomicrie : diminution des dimensions radiculaires (surtout PM/3e M P) .
4. LES ANOMALIES D E STRUCTURE
4.1. Les anomalies hérédita i res
4. 1 . 1 . L 'amé/ogenèse imparfaite
- Touche toutes les dents des deux dentures, insuffisance/imperfection de l'émail

• forme hypoplasique, anomalie quantitative : émail jaune, épaisseur réduite, dureté normale,
surface irrégulière avec hypoplasies
• forme hypominéralisée, anomalie qualitative : émail jaune-brun, abrasion importante
• forme hypomature : émail tacheté blanc crayeux, brun, épaisseur normale, dureté réduite
- Anomalies associées :
• dentaires : taurodontisme, calcifications pulpaires, anomalies d'éruption (dents reten ues)
• basales : béance antérieu re, classe I l l
• gingivales : hyperplasie
- CAT : traitements restaurateurs des dents dès leur éruption pour éviter les délabrements
• en denture temporaire : C P P en p ostérieur, composites en antérieur
• intercepter les D P dès l'éruption : temporisation par CV!, puis CPP et composites en antérieur
• suivi : maintenir la DV et la longueur d'arcade � croissance harmonieuse, maintien des
fonctions et de l'esthétique.
1 43
ITEM 98 Les anomalie dentaires de n o mbre, de forme, de volume et de structure
4. 1 . 2. La dentinogenèse imparfaite
- Tou tes les dents des deux dentures, isolément (type 11) ou avec ostéogénèse imparfaite (type /)
- Clinique :
• en denture temporaire : den ts brunes/ambrées, émail normal (épaisseur réduite), n 'adhère pas
à la den tine : se clive et laisse la dentine à n ue (risque de nécrose par invasion bactérienne),
usure importante et perte de D V
• en denture permanente (moins sévère) : émail souvent présent, gris « bleuté »
- RX : oblitération de la chambre pulpaire et des canaux, couronnes globuleuses, constriction
cervicale marquée, racines grêles
- CAT : idem amélogenèse imparfaite.
4. 1.3. La dysplasie dentinaire
- Type 1, dysplasie dentinaire coronaire : DT teinte ambrée et translucide, chambres pulpaires

avec aspect caractéristique en chardon ; OP teinte normale
Histologiquement : structure dentinaire anarchique, avec des zones atubulaires et normales.
- Type II, dysplasie dentinaire radiculaire : racines anormalement courtes (mobilité des
dents), chambres pulpaires absentes, couleur/aspect des couronnes normal.
4.2. Les anomalies acquises
4.2. 1. Odontodysplasie régionale
- Touche plusieurs dents d'un/plusieurs cadrans, « dents fantômes » (dents peu visibles à la RX)
- Clinique : OP souvent retenues, petites, abcès fréquents à l'évolution, déformations marquées,
mates et rugueuses, fines et jaunâtres
- RX : émail mince et hypocalcifié, dentine coronaire anormale, racines courtes avec apex béants,
chambres pulpaires larges, images radio-transparentes, limite émail/dentine peu nette
- CAT : avulsion des dents atteintes.
4.2.2. La fluorose dentaire
- Surdosage de fluor au moment de la minéralisation des dents, atteinte d'un groupe de

dents/toutes les dents (symétrique) : selon le moment, la durée ; sévérité selon la dose ingérée
- Clinique : dents jaunâtres/ternes avec taches de neigeuses à brunes, voire des dépressions
- CAT : érosion-infiltration, micro-abrasion, blanchiment, facettes.
4.2.3. Les dyschromies
- Transmise/médicamenteuse, une dent/un groupe, DT/DP, intrinsèque (agent causal agit sur dent
en formation)/extrinsèque (agen t causal agit sur dent formée)
- Etiologies :
• dyschromies intrinsèques : porphyrie érythropoïétique (orange), ictère hémolytique
néonatal (verte), cardiopathie cyanogènes (bleuté), i ntoxication médicamenteuse
(tétracyclines prise par la femme enceinte/le jeune enfant : bandes jaune-clair/brunes ;
fluor : cf. fluorose)
• dyschromies extrinsèques : séquelle de trauma sur DT, pigmentatio n externe.
1 44
ITEM 98 Les a n omalie dentaires de nombre, de forme, de volume et de structure
4.2.4. Les hypoplasies
- Aspect/degré variables, DT plus rare

- Clinique : dépressions linéaires, en nappe ou ponctiformes ; cuspides des C/PM/M atrophiées ;
les zones d'atteintes deviennent secondairement brunes
- Etiologies : répercussion d'un trouble général sur la morphogenèse (groupe de dents,
symétriques, les lésions sont la stigmatisation du moment de l'atteinte), s équelle de
traumatisme transmit m écaniquement par les racines des DT, forte dose de radiations
ionisantes, infections locales (DT) o u générales (mère pendant la grossesse), maladie
systémique ou médication chez le jeune.
4.3. Les a nomalies « idiopath iques » : l'hypominéralisation molaire-incisive ( M I H )
- Anomalie qualitative de l'émail avec hypominéralisation d'origine systémique, d'au moins une
1 ère MP, associée o u non à des hypominéralisations des I P, parfois 2 e M P, pointe C et 2e MT
- Etiologies multifactorielles/complexes : prédisposition génétique, perturbations systémiques
péri-natales/post-natales, dioxines
- Clinique : s évérité sel o n le sujet, selon la dent (asymétrique) : de l'opacité jaune-brun, à la
perte de s ubstance post-éruptive, hypersensibilité (dent difficile à anesthésier), caries associées,
restaurations atypi ques
- CAT : reminéralisation, restaurations (CVI ou composite avec élimination de tout/ou partie de
l'émail altéré), avulsions (avis O D F), suivi.
5. A RETENIR
- Importance du diagnostic précoce pour un suivi et une prise en charge précoce.

- Thérapeutiques difficiles, pluri-disciplinaires, de compromis : le traitement est souvent la moins
mauvaise solution thérapeutique, pour une esthétique et une fon ction durables.
6. REFERENCES
- AME RI CAN ACADEMY OF PEDIATRIC D ENTISTRY. Guideline on dental management of heritable dental
developmental anomalie, 2008 [www . aapd.org]
- DE LA DURE-MOLLA M, NAULIN-IFI C, J EDEON K, B E RDAL A, BABAJKO S. les taches de l'émail : quoi de
neuf ? Rev O rthop Dento Faciale 2 0 1 3 ;47(3) : 2 9 5-300
1 45
ITEM 99 Les anomalies de fonction chez l'enfant
ITEM 99 : Les anomalies de fonction chez lenfant
Une fonction est l'ensemble des actes accomplis par une structure définie (organe ou système)
en vue d'un résultat déterminé. Une dysfonction est une fonction effectuée selon des modalités
incorrectes : elle doit être rééduquée. Une para/onction est une fonction effectuée sans raison
d'être, par habitude volontaire/inconscient : elle doit être supprimée.
Les différentes dysfonctions et para/onctions seron t développées.
1. LES DYSFONCTIONS
1.1. Les troubles de la respiration
1 . 1 . 1 . La ventilation buccale
- La respiration physiologique est nasale, en cas d'obstacle, elle devient buccale ou mixte
- Etiologies de la ventilation buccale :
• causes anatomiques : cloison nasale déviée, fosses nasales étroites, hypertrophie des cornets
• causes inflammatoires : hypertrophie des amygdales/végétations/muqueuse nasale ; polype
nasal/naso-sinusien ; phénomènes infectieux/allergiques à répétition (rhinites, sinusites)
- Entretien : terrain poly-allergique (rhino-pharyngites/sinusites/otites à répétition), sommeil
difficile, fatigue anormale à l'exercice, difficultés de concentration, retard scolaire
- Clinique :
• exobuccal : facies adénoïdien � visage allongé, nez pincé (petits orifices narinaires),
pommettes fuyantes, protrusion des globes oculaires, béance labiale, lèvres sèches
• endobuccal : palais profond/étroit, articulé inversé (proalvéolie bimaxillaire, endoalvéolie
maxillaire), langue en avant, sècheresse buccale, mauvaise hygiè ne, hyperplasie gingivale
• tests de perméabilité des voies aériennes supérieures
./ test de Rosenthal : faire faire 1 5/20 respirations nasales
� si bouche close, aucune fatigue/gêne : test négatif

� si ouverture buccale, effort d'inspiration, pâleur/cyanose : test positif
./ test narinaire : pincer les narines, bouche close, pendant 1 s, puis lâcher :
� si ouverture et battements des narines immédiats : nez fonctionnel

� si les narines s'ouvrent sans battement ou restent pincées : nez non fonctionnel
./ test du miroir : placé sous les narines, il se couvre de buée à l'expiration, selon la
perméabilité nasale
- Conséquences :
• dentaires : gingivites, caries dentaires, linguo-versions des M mandibulaires
• sur la croissance faciale : non sollicitation de J'étage nasal, langue en propulsion/rétraction :
./ sens transversal : palais étroit, endognathie avec articulé inversé u ni/bilatéral,
latérodéviation/latérognathie
./ sens sagittal : prognathie mandibulaire, articulé inversé antérieur
./ sens vertical : prédominance de la croissance verticale du maxillaire (insuffisance de
calage mandibulaire), hyperdivergence mandibulaire, béance antérieu re

- CAT : traitement O D F, consultation ORL (libération de la filière nasale), rééducation linguale.
1 46
ITEM 99 Les a n omalies de fonction chez l'enfant
1 . 1 . 2. Le syndrome d'apnée du sommeil
- Répétitio n d'apnées associées à des manifestations cliniques nocturnes et/ou diurnes

- Conséquence immédiate : désaturatio n en oxygène avec hypoxie et hypercapnie
- Diagnostic, symptômes :
• nocturnes : ronflement, respiration b uccale, apnées avec reprises respiratoires bruyantes
• diurnes : somnolence, hyperactivité avec siestes inopinées, infections des VAS fréquentes
- Etiologie (origine obstructive ++) : hypertrophie des amygdales, de la luette, du voile du
palais, ptose linguale ; micro/rétrognathie mandibulaire ; obstruction nasale ; infiltration
graisseuse du cou ; perte d'efficacité des muscles dilatateurs, asynchronisme des muscles
diaphragmatiques
- Conséquences à long terme : cardiovasculaire (hypertension artérielle, insuffisance
cardiaque), neu rologique (somnolence diurne), psychiatrique (syndrome dépressif suite à
l'asthénie), endocrinienne (retard staturo-pondéral)
- CAT : adénoïdo-amygdalectomie, pression positive continue par voie nasale, chirurgie maxillo
faciale, o rthèse de propulsion mandibulaire, amaigrissement.
1.2. Les tro u bles de la déglutition
- la déglutition est l'acte par lequel le bol alimentaire est propulsé de la bouche vers l'estomac, en
trois temps : buccal (le seul contrôlable), pharyngien et œsophagien ; c'est le résultat de /'activité
coordonnée des muscles faciaux, linguaux, élévateurs/abaisseurs de la mandibule.
1 . 2. 1 . Les différents types de déglutition
- Dès la naissance, déglutition primaire avec : une interposition linguale entre les arcades
édentées, une succion et une contraction de la langue et des lèvres pour stabiliser la mandibule
- Après l'éruption dentaire, évolution vers déglutition adulte avec : un appui lingual sur la
papille rétro-incisive, les arcades dentaires en contact et une activité musculaire faciale inerte
- Elle s'établit par : la maturatio n des circuits nerveux, les modifications de l'environnement
buccal (présence des dents, augmentation de hauteur des procès alvéolaires, diminution du
volume lingual, passage à alimentation semi-liquide puis solide)
• en moyenne, lors de la mise en occlusion fonctionnelle des 1 ères M et I P
• après 6 -7 ans, u n e déglutition primaire persistante est pathologique, elle est dite atypique.
1.2.2. La déglutition atypique
- Clinique : après 6- 7 ans

• exobuccal : contraction des lèvres et des muscles faciaux, menton plissé ( ++), incompétence
• endobuccal : arcades en désocclusion, interposition linguale antérieure et/ou latérale,
instabilité mandibulaire (observer le frein, la posture et le volume de la langue)
- Etiologies :
• anatomique : macroglossie, amygdales/végétations hypertrophiques, frein lingual court
• dentaire : DT en i ngression, chute précoce des IT, retard d'éruption des I P
• parafonctions : succion d u pouce, d e l a lèvre inférieure, d e la langue ...
• dysfonction de !'ATM
• FLAP
• manque de maturation neurologique
147
- Conséquences (liées à la langue basse) :

• sens vertical : infraclusion antérieure et/ou latérale
• sens sagittal : proalvéolie supérieure et/ou inférieure
• sens transversal : endoalvéolie antérieure et/ou postérieure, maxillaire et/ou mandibulaire
./ syndrome de Cauhepe et Fieux : endoalvéolie maxillaire bilatérale, latérodéviation
fonctionnelle de la mandibule, respiration mixte et langue basse
./ évolution en : endognathie, prognathie ou latérognathie
- CAT : enveloppe linguale, plaque palatine avec logette linguale ou perle de Tucat, rééducation
linguale : dès 7-8 ans et avant 1 1 ans, correction des éventuelles dysmorphoses.
1.3. Les troubles de la mastication
- la mastication consiste au fractionnement et à l'insalivation des aliments, c'est une fonction

complexe faisant intervenir les dents/l'occlusion, les muscles et les A TM. Elle est bilatérale alternée.
1.3. 1 . Les différents types de mastication
- Avant l'éruption dentaire :

• avec l'allaitement physiologique : activité labiale, linguale et mouvements pré-masticatoires
verticaux (et sagittaux)
• avec l'allaitement artificiel : activité musculaire moindre
- A l'éruption dentaire : évolution avec les phénomènes de dentition et la nutrition semi-liquide :
• à 6-18 mois : éruption des IT, effort musculaire, préhension-morsure de l'alimentation dure
./ les DT antérieures posent la notion de limite antéro-postérieure
• après 18 mois : éruption des 1 ères MT, mastication de morceaux
./ les DT postérieures posent les notions de limite verticale (DV) et transversale (ICM)
• à 3 ans : avec les CT et 2 e MT, la fonction est bien établie, par des mouvements de latéralité
mandibulaire, les aliments sont broyés côté travaillant : plus il y a de dents en friction, plus
les zones de friction sont larges, plus le broyage est efficace.
1.3.2. La mastication en ouverture/fermeture
- Etiologie : supraclusie
- Clinique : absence d'usure dentaire (absence de mouvements de latéralité)
- CAT : meulages sélectifs.
1.3.3. La mastication unilatérale non alternée
- Etiologie :
• dentaire : une douleur -; un réflexe d'évitement -; une mastication unilatérale ou un refus
d'alimentation
• occlusale : un troubles statique/dynamique -; des interférences -; une mastication
unilatérale, avec absence d'usure physiologique et engrainement important -; des difficultés
pour effectuer les mouvements de latéralité
• musculaires : des spasmes -; des douleurs ou trismus ou hypertrophies musculaires
• ATM : des douleurs -; limitation d'ouverture
- Cliniques : déviation des milieux, usure dentaire asymétrique (surtout sur les C), asymétrie
des angles fonctionnels masticateurs de Planas, avec mastication du coté de l'angle le plus aigu
- Conséquences : développement dentaire/maxillo-mandibulaire/ATM asymétrique, troubles
1 48
articulaires et parodontaux.
- CAT : traitement des caries et lésions chroniques, meulages sélectifs
• prise d'aliments durs (oblige une mastication correcte et dynamise l'appareil manducateur)
• soins des caries (douleurs à l'origine de déviations ou de perturbations masticatoires)
• meulage des obstacles occlusaux : les C non abrasées, les prématurités ou les interférences
• rétablissement du plan occlusal : ajout de composite pour obtenir des surfaces de frottement.
1.4. Les troubles de la phonation
La phonation se fait en 2 phases : au niveau du larynx (les sons sont liés à la vibration des cordes
vocales) ; au niveau du pharynx/bouche (la langue et son point d'appui déterminent le phonème).
- Clinique : troubles dépistés à l'ouïe, appuis linguaux anormaux, souvent avec déglutition
atypique, perturbations surtout des consonnes acquises tard : J S Z CH, mais aussi D T N L
- Etiologies :
• générale : atteintes du système nerveux central (cortex moteur, centre de la déglutition)
• locale :
../ sigmatismes interdentals : interposition linguale entre les arcades dentaires � zézaiement
../ constrictives nasales : obturation de bouche, l'air s'écoule par Je nez (fente vélo-palatine)
../ ankyloglossie : altération de la mobilité linguale lors de la phonation
../ porteur de prothèse ou patient édenté
- Conséquences : biproalvéolie (appui de la langue sur secteurs dentaires supérieur/inférieur),
perturbations du sens transversal
- CAT : rééducation linguale, souvent avec rééducation de la déglutition.
2. LES PARAFONCT/ONS
2.1. La succion digitale
- 1 doigt (surtout Je pouce), 2 doigts droits ou retournés, plus de 2 doigts, un linge

- Succion dès 4-5 mois in utero, normale jusqu'à 2 ans
- A la petite enfance, c'est : un réflexe de préhension labiale ou signe d'apaisement de la faim
• 2 - 5 ans : succion du pouce au coucher, en cas de fatigue � normal
• 6 - 1 2 ans : persistance/apparition � immaturité, émotivité, perturbations psychologiques
- Clinique : béance antérieure, déglutition atypique, troubles phonétiques, hypotonicité labiale
- Conséquences : selon le type, la durée, la fréquence, l'intensité, l'âge, la typologie faciale :
• au maxillaire infraclusion antérieure et/ou latérale, proalvé olie/prochéilie,
endognathie/endoalvéolie, augmentation du surplomb entretenu par interposition labiale
• à la mandibule : rétroalvéolie antérieure, troubles de la déglutition, encombrement incisif
- CAT :
• arrêt succion à 6 ans � déformations alvéolaires spontanément réversibles Uusqu'à 8-9 ans)
• explications des effets néfastes, motivation, sparadrap, grille anti-pouce, psychothérapie.
2.2. La tétée de la langue, d'un linge, d'une tétine
- Associée à une déglutition atypique, mêmes incidences que la succion mais moins néfastes
- Tétine anatomique : elle modèle les arcades dentaires, renforce la tonicité de l'orbiculaire des
lèvres, oblige une ventilation nasale � une habitude plus facilement abandonnée que Je pouce.
149
2.3. L'interposition labiale et les tics de mordillement
- Hypertonie labiale � bord de la lèvre inférieure contre bord libre des 1 supérieures,
empêchant leur égression � une infraclusion, voire une linguo-version des 1 inférieures.
2.4. L'onychophagie
- Pas d'effet sur la croissance dento-faciale, risque de fêlures dentaires/résorptions radiculaires.
2.5. Le bruxisme
- Action involontaire : grincement, crispation ou claquement des dents, surtout nocturne

- Etiologie : anxiété, trouble occlusal, troubles des ATM, dysfonction, parafo nction
- Conséquences : dentaires, parodontales, articulaires
- CAT : gouttière nocturne, approche psychologique.
3. A RETENIR
- les fonctions participent au développement des arcades dentaires

- Si des anomalies fonctionnelles sont relevées chez un jeune patient, une rééducation est
n écessaire afin de limiter/prévenir l'apparition de dysmorphoses.
4. REFERENCES
- VAYSSE F. Troubles des fonctions orofaciales et para/onctions. http://www.orthofree.com/cms/assets/pdf/87.pdf
1 50
ITEM 100 Psychologie appliquée et prise en charge de l'enfant et de l'adolescent
ITEM 100: Psychologie appliquée et prise en charge de l'enfant et de

l'adolescent
le comportement de l'enfant lors des soins dentaires dépend de son stade d'évolution psychique,
de sa personnalité, de ses antécédents de soins médicaux/dentaires et de son environnement.
les différents stades du développement cognitif de l'enfant seront relatés, puis quelques
élémen ts concernant le rôle des parents et /'attitude du praticien seront apportés.
1. Le développement cognitif de l'enfant
1.1. L'âge de l'apprentissage de la marche ( 1-2 ans)
- La marche assure à l'enfant une mobilité et une relative indépendance (« l'âge de l'acrobate »)
- Il ne peut pas comprendre le bienfait des soins, ne peut pas être consciemment coopérant
- Le parent doit être présent, l'enfant installé sur le parent
- Les pleurs sont signe d'inconfort dans un environnement inconnu.
1.2. Age préscolaire {2-6 ans)
- 2 ans : l'enfant a peu de vocabulaire, mais il comprend : lui parler avec des mots simples
• Il a besoin de toucher les objets, d'entendre les sons : le laisser faire, mais le cadrer et lui
apprendre ce qu'il peut faire dans cet environnement
• Le parent doit toujou rs être présent
- 2 - 2 , 5 ans : « phase d'opposition » : prise de position d'un moi
• Il veut décider (âge difficile pour le brossage, il veut tout faire comme « un grand »)
• Le langage s'étoffe, mise en place de la fonction représentative : il mime les situations
• Lui expliquer nos faits et gestes, le prévenir de l'utilisation de bruits nouveaux
• Le parent doit toujou rs être présent
- 3 -4 ans : « âge du questionneur » : besoin de raconter des histoires, poser des questions
• L'âge du pourquoi, souvent insatisfait même de réponses logiques : calmer l'anxiété suscitée
par notre environnement, lui expliquer ce que l'on fait, son attention est limitée à 4-8 min
• Lui dire la vérité (ne pas dire qu'il ne va rien sentir mais lui décrire les sensations), lui
apprendre ce qui est autorisé ou interdit
• L'installer seul sur le fauteuil, mais présence du parent
- 4-6 ans : il é co ute les explications, répond aux directives verbales
• Beaucoup d'imagination, n'envisage pas le temps et l'espace : le rassurer, les soins
s'arrêteront lorsque le travail sera terminé, son attention est limitée à 1 0-20 min
• Il redoute la douleur, le saignement
• Il est fier de ses expériences, il peut être très coopérant si des explications sont données
• Il apprend au travers de ses sens, le langage n'est pas la source majeure d'information, il doit
toucher, sentir et explorer : le laisser utiliser certains objets.
1 . 3 . L'e nfant d'âge scolaire {6-11 ans)
- I l comprend les règles des adultes, il a la notion du temps, période "paisible" en général
- Il gagne en indépendance, peut être indiscipliné : lui mettre des limites, donner des ordres
énergiques, mais de manière attentionnée
1 51
- Il apprécie être félicité, d'être un « grand »

- la période intuitive, 5-7 ans : beaucoup d'imagination, il ne comprend que ce qu'il voit (la
seri ngue peut lui déclencher une peur)
- la seconde période, 7- 11 ans : la pensée devient logique, il reconnaît l'intérêt qu'on lui porte
- La peur/l'anxiété liées aux expériences thérapeutiques antérieures (médicales et dentaires).
1.4. L'adolescence : 11- 15 ans
- Période complexe : constitution d'une image de soi avec des moments d'ouverture et de repli.
2. Les parents
2.1. Evaluer la personnalité du parent
Elle influe sur l'anxiété/les capacités d 'adaptation de l'enfant, positivement ou négativement.
- Observer le parent : laisse-t-il l'enfant s'exprimer, s'interpose-t-il, comment s'adresse-t-il à lui

• Parent dominant : enfant timide, anxieux � enfant soumis aux soins puis finit par les rejeter
• Parent trop indulgent : cède à tous les caprices � enfant colérique
• Parent méfiant : n'arrive pas à faire confiance � enfant méfiant
• Parent anxieux : enfant anxieux
• Parent négligent : antécédents de douleurs, soins lourds � difficile pour l'enfant
• Parent attentif/affectueux : enfant arrive à canaliser son anxiété
- Noter les facteurs socio-culturels/les rapports aux soins : si consultation qu'en cas
d'urgence, anxiété importante ; la mauvaise compréhension linguistique est aussi une barrière.
2.2. Le rôle/la présence du parent
- Avant le rendez-vous : annoncer la visite comme un fait normal ; après le rendez-vous : le

féliciter/récompenser si tout s' est bien passé, sinon chercher les causes de refus et l'encourager
- A la 1 ère consultation : présence requise à tout âge
- Pendant les soins :
• ne pas le séparer de l'enfant chez le tout petit
• ensuite, noter la relation parent/enfant, le développement cognitif de l'enfant, la personnalité
du parent, selon les situations sa présence :
../ peut distraire le praticien/l'enfant ou transmettre de l'anxiété
../ permet de dissiper ses craintes, d'exercer une influence positive (en rassurant et
encourageant, en gardant un contact physique), de constater un comportement inadapté.
3. L'attitude du praticien
3.1. Les émotions du praticien
- Etablir une relation attentive et non affective

- Eviter une position autoritaire avec pour seul but nos actes, ignorant les besoins émotionnels
- Eviter le surinvestissement (hyperactivité) ou le désinvestissement (découragement) .
3.2. L'attitude du praticien
- Ne pas attendre la coopération de l'enfant, mais assurer une conduite de soutien
1 52
- Accepter les protestations/le repli (les résistances face aux stress sont variables)
- Evaluer sa maturité, les expériences antérieures, son niveau d'anxiété pour anticiper les
comportements
- Prendre le temps d'expliquer/d'écouter les parents
- Créer des conditions propices aux modifications de comportements.
3.3. Les techn iques d'approche
- Aider l'enfant dans ses apprentissages, l'orienter vers les soins

• E coute attentive, identifier les peurs, expliquer ce que l'on va faire
• Passage progressif de la distance personnelle à la distance intime, avec intrusion dans la
cavité buccale
• Définir la situation, laisser l'en fant exercer un certain contrôle sur le déroulement des soins
(comme lever la main pour l'arrêt des soins), mettre en œuvre ce qu'il réalise avec succès
• Ne pas dire qu'il ne sentira rien, l'avertir des sensations
• Réduire l'anxiété/la peur par une attitude calme, les médications aident à contrôler l'anxiété
mais pas à changer un comportement.
- La communication :
• verbale :
../ la parole doit précéder/accompagner nos gestes, le silence
../ mots adaptés au n iveau de compréhension (vocabulaire imagé pour les plus jeunes),
langage positif (éviter le « n'aie pas peur »), emploi du « nous » pour impliquer l'enfant,
phrases s imples et explications courtes, réponses aux demandes de l'enfant
../ variation de ton/volume de la voix pour exprimer son mécontentement ou rassurer
• non verbale :
../ le regard, les contacts physiques, les attitudes
../ à la base des échanges, humanise la relation.
- Aider l 'enfant à développer l'aptitude à faire face :
• Les techniques de désensibilisation
../ les m éthodes de pré-exposition/d'exposition :
� laisser l'enfant explorer le matériel pour éliminer la crainte de l'inconnu
� commencer par les situations les moins anxiogènes/les actes cours, puis évoluer
progressivement vers des actes plus difficiles/plus longs
../ la méthode « tell show do » : expliquer le rôle des instruments, montrer les procédures,
puis réaliser les actes en continuant d'expliquer
• Les techniques de modification comportementale
../ le renforcement : féliciter/récompenser les attitudes positives de l'enfant
../ le modelage : faire observer une séance de soin, d'un autre enfant, qui se déroule bien
../ la distractio n : détourner l'attention avec une télévision, de la musique, un j ouet
• Les techniques de relaxation ou l'hypnose ou la musicothérapie
• Les contraintes : mettre la main sur la bouche du patient turbulent, stabiliser physiquement
le patient � techniques très discutables.
1 53
4. A RETENIR
- Adapter /'approche selon le niveau de développement et la personnalité de l'enfant, selon celle

de ses parents et la situation clinique.
- La construction d'une bonne relation praticien/enfant peut prendre du temps. Les moyens
pharmacologiques (prémédication sédative, soins sous MEOPA, anesthésie générale en ultime
recours} peuvent constituer une aide.
5. REFERENCES
- DAJEAN-ÎRUTAUD S, FRAYSSE C, GUI HARD J. Approche psychologique de l'enfant au cabinet dentaire.

Encycl Med Chir 1 998;2 3-400-0-10
- M I RABEL-SARRON C, VERA L. Techniques de thérapies comportementales. Encycl Med Chir 2 008;
3 7-820-A-45
- WOLI KOW M, ADAM C. Soigner l'enfant : une approche psychologique. Real Clin 2 00 1 ; 1 2 (1 ) : 2 1-33
1 54
ITEM 101 Les pathologies de la dent temporaire
ITEM 1 0 1 : Les pathologies de la dent temporaire
Les pathologies carieuses de la dent temporaire sont liées à : son immaturité (lors des premiers
stades), ses caractéristiques anatomiques, sa physiologie et le résultat des : habitudes alimentaires
(prises d 'hydrates de carbone, biberon/allaitement), de la présence de bactéries (Streptocoques
mutans transmis par la mère) et de l 'hôte. Leur évolution est très rapide et souvent asymptomatique,
jusqu 'à l 'apparition de complications.
Les thérapeutiques seront abordées item 1 05 : « Les thérapeutiques dentino-pulpaires des dents
temporaires ».
1. SPECIFICITES DE LA DENT TEMPORAIRE
1.1. Particularités anatomiques
- Faible épaisseur des tissus durs (émail/den tine), volume proportionnellement important de la
chambre pulpaire avec cornes proéminente : proximité pulpaire rapide
- Email moins minéralisé, Jaible cohésion des prismes : déminéralisation/destruction facilitée
- Tubules dentinaires larges : progression de l'infection bactérienne rapide
- Canaux pulpo-parodontaux/plancher mince : diffusion de /'inflammation vers la furcation
- Racines : parois fines, épaisseur cément fine : diffusion osseuse de l'inflammation rapide
- Corticale osseuse fine, espace trabéculaire vaste : extériorisation/drainage par voie osseuse
- Germe sous-jacent : éviter des gestes iatrogènes (lors des thérapeutiques endodontiques).
1.2. Particularités physiologiques
- Programmée pour accomplir son développement et disparaitre avec son tissu de soutien
- Email immature : plus fragile ; émail mature : usure proximale � destruction facilitée
- Réaction de la pulpe face aux agressions, variable selon stade :
• stade M (maturation) : fort potentiel de réparation (apposition dentinaire), réponse réactive
• stade S (stabilité) : activité de réparation moindre, mais potentiel de défense élevé
• stade R (rhizalyse) : potentiel défense au début, mais en régression et nul à la fin.
2. DIAGNOSTIC DE L'ETA T PULPAIRE
L 'évolution des lésions carieuses souvent asymptomatique et les tests peu fiables, le diagnostic
repose sur /'anamnèse, l'examen clinique et l'examen RX (stade MSR et sévérité de /'atteinte). Il faut
confron ter tous les éléments recueillis pour établir le diagnostic.
2.1. Anamnèse
- Eventuels antécédents douloureux pulpaires (subjectifs : expression douleur difficile, biaisée

par anxiété)
- Pas de corrélation entre douleur et la sévérité de l'atteinte pulpaire
- Eventuels signes généraux (fièvre, perte d'appétit, asthénie), noter si pathologie générale.
- Examen exobuccal : tuméfaction, adénopathie(s) (localisation (s), consistance, uni/bilatérale)
1 55
- Examen endobuccal :
• muqueuses/parodonte : rougeur, abcès/parulie, fistule (confirmée avec u n cône de gutta),
attache épithéliale/destruction osseuse, papille congestionnée
• dentaire : siège/étendue d u/des délabrement(s) carieux, polype pulpaire, colorations, état
des restaurations, mobilité, antécédents de traumatisme.
2.3. Tests
- De vitalité : peu fiable (immaturité du système nerveux, dent immature), réponse subjective
(modifiée par appréhension), douloureux (perturbation de la coopération de l'enfant)
- De palpation � mobilité : présence de résorption pathologique et/ou rhizalyse physiologique
- De percussion � douleur : inflammation péri-radiculaire (à tester doucement), mais peut-être
signe de rhizalyse, impaction alimentaire, pas fiable (anxiété) .
2.4. Exa men radiographique
- Différents types, pour différents apports :

• rétrocoronaires (caries peu profondes) : proximité pulpaire, destruction tissulaire, furcation
• retroalvéolaire (délabrement important/fistule) : stade M S R, résorptions pathologiques
• dysocclusale : pour le secteur antérieur.
- Eléments clés à visualiser ( RX toujours en retard sur la clinique !) :
• la proximité pulpaire (si épaisseur de dentine résiduelle < 1 mm : atteinte pulpaire)
• le stade physiologique MSR
• le ligament desmodontal/l'os au niveau de la furcation, aux zones apicale/latérale
radiculaire
• des résorptions : internes (pulpe vitale), externes (pulpe non vitale et atteinte osseuse)
• le germe sous-jacent : sa proximité par rapport à une lésion éventuelle.
2.5. Examen per-opératoire
- Absence de saignement : nécrose ; pas d'hémostase : inflammation pulpaire irréversible

- Couleur du saignement : vif/foncé (signe d'une inflammation irréversible).
3. PA THOLOGIES CARIEUSES ET PULPO-PARODONTALES
3 . 1 . lmpaction alimentaire (très fréquent)
- Anamnèse : douleur vive, localisée, exacerbée pendant/après les repas

- Clinique : effondrement de crêtes marginales cariées adjacentes/restaurations aux points de
contacts défectueux, inflammation de la papille
- RX : lésions carieuses/restaurations, épaississement ligamentaire/atteinte osseuse possible.
C'est une atteinte parodontale, diagnostic pulpaire indépendant, mais diagnostic différentiel
difficile : en cas de doute, considérer qu 'il y a a tteinte pulpaire.
3.2. Localisation et formes cliniques des lésions carieuses
- j usqu'à 2 0 mois : caries précoces du jeune enfant : atteinte des surfaces lisses, sévérité en
rapport avec la chronologie d'éruption, préservation (relative) des incisives mandibulaires
1 56
ITEM 101 Les pathologies de la dent tem poraire
- 3 ans : atteintes des sillons (zones anfractueuses), en rapport avec la séquence d'éruption
- 4-5 ans : atteintes proximales (usure proximale), sillons moins anfractueux (usure occlusale)
- 8 ans : risque équivalent d'atteinte des sillons et des zones proximales.
3.3. Atteinte pulpaire réversible
- Anamnèse : pas d'antécédent de douleur ou inflammation marginale (impaction alimentaire)

- Clinique : destruction tissulaire profonde sans effraction pulpaire
- RX :
• lésion carieuse profonde dépassant l/2 épaisseur dentinaire, distance à la pulpe > 1 mm
• pas d'élargissement desmodontal de la furcation des M ou apex pour I/C.
3.4. Atteinte pulpaire irréversible (pulpite) (su rtout stade S)
- Anamnèse
• atteinte inflammatoire aiguë : évol utio n rapide vers la nécrose sans symptomatologie
• rares antécédents douleur ou inflammation marginale (impaction alimentaire)
• éventuel signe fugace de pulpite, cède rapidement aux antalgiques.
- Clinique : cavitation étendue : modérée/grande, profondeur : proche/pénétrant pulpe
- RX :
• proximité pulpaire
• léger élargissement desmodontal (ou non) à la furcation des M ou apex des I/C
- Per-opératoire : hémostase non obtenue, sang rouge vif � confirme l'atteinte irréversible.
3.5. Nécrose pulpaire sans pathologie osseuse (partielle ou totale) (surtout stade S)
Situation rare : fait suite à l'inflammation pulpaire irréversible et suivie rapidement d'une
atteinte osseuse (surtout pour I/C). Sur M, elle concerne une partie (nécrose partielle)/toute
(nécrose totale) la pulpe radiculaire. Evolution ensuite de la nécrose partielle à la nécrose totale.
- Anamnèse : souvent asymptomatique ou passé douloureux type pulpite, coloration grise

(antécédent traumatisme sur i ncisive)
- Clinique : cavité carieuse profonde
- RX :
• lésion carieuse/restauration i nadaptée avec proximité pulpaire
• élargissement desmodontal sans destruction osseuse
- Per-opératoire : saignement minime (nécrose partielle), pas de saignement (nécrose totale).
3.6. N écrose pulpaire avec pathologie osseuse (surtout stade R)
Fait suite à la nécrose avec conséquences possibles sur le germe sous-jacent.
- Anamn èse : épisode infectieux aigu (abcès, cellulite) : douleurs vives, spontanées, répétées
ou chronique (fistule)
- Clinique :
• cavitatio n carieuse d'étendue moyenne/importante, douleur à la percussion
• si infection aigue : altération de létat général (fièvre, perte d'appétit, asthénie), tuméfaction
(parulie, abcès, cellulite), adénopathies, trismus, comblement du vestibule
1 57
• si infection chronique : fistule (parfois à distance, cône de gutta pour révéler la dmt
causale), abcès répétés, papilles congestives/hyperplasiques, disparition de l'os (palpatbn
vestibulaire) avec mobilité dentaire
- RX
• Sur M : pathologie osseuse
./ simple : atteinte du sommet du septum, nécrose partielle ou totale
./ complexe : atteinte du sommet du septum se prolongeant le long d'une/plusieus
racine(s), toujours associée à de la résorption pathologique

• Sur I/C : nécrose avec pathologie osseuse rapide, touj ours associée à de la résorptbn
pathologique.
4. A RETENIR
- le succès des thérapeutiques des pathologies pulpo-parodontales des D T est tributaire d 'un
diagnostic précis de l'état pulpaire. la difficulté est liée à l'absence de corrélation entre les
éléments cliniques/RX/tests et l'état pulpaire.
- Carie sans proximité pulpaire (> 1 mm) : pulpe saine ; carie avec proximité pulpaire (< 1 mm) :
inflammation irréversible ou nécrose (confirmé en per-opératoire) ; carie avec effractVn
pulpaire : nécrose avec atteinte parodontale/osseuse simple ou complexe, a igue ou chronique.
5. REFERENCES
- DELBOS Y, PLANES T, P I LI PI LI C. Pathologies pulpaires et pulpo-parodontales, traitements m
denture temporaire. Info Dent 2 0 1 0; 9 : 79-86
1 58
ITEM 102 Les pathologies de la dent permanente immature
ITEM 102 : Les pathologies (carieuses) de la dent permanente

immature
La den t fait son éruption au stade Vlll de Nol/a (2/3 longueur de sa racine) et met 3 à 4 ans
pour atteindre le stade X (fermeture apicale). Entre ces deux états, la dent est considérée comme
immature et présen te des caractéristiques histologiques, physiologiques et anatomiques, à l'origine
de sa vulnérabilité et à prendre en compte pour nos thérapeutiques.
1. LES PARTICULARITES DE LA DENT PERMANENTE IMMA TURE
Un certain nombre d'éléments la rendent particulièrement susceptible à l'attaque carieuse.
1.1. Le contexte d'éruption
- Eruption de la 1 ère M ignorée des parents et enfants : importance à lui accorder sous-estimée
- Longue période d'éruption des MP : avec position très postérieure, sous le plan d'occlusion
-----> pas d'auto-nettoyage, difficulté d'accès au brossage : rétention de plaque favorisée
- Environnement hostile : dextérité manuelle non acquise (brossage imparfait) ; déséquilibre
alimentaire éventuel ; flore bactérienne spécifique ; polycaries des DT : milieu cariogène.
1.2. Les ca ractéristiques anatomiques
- Sillons, zones de rétention de plaque : anfractueux (pas d'attrition avant mise en occlusion),
peu accessibles au brossage et à la salive ; défauts de coalescence des prismes d'émail
- Pas de constriction apicale : diffusion rapide de l'inflammation au peri-apex et à l'os ; voies
nerveuses non comprimées à l'inflammation : absence de signe d'appel douloureux.
1.3. L' immatu rité tissulaire
1 . 3. 1 . L'émail immature
- Maturation progressive par incorporation de Ca, P04 et F d'origine salivaire, se substituant

aux protéines de surface et à l'eau
- Surface amélaire post-éruptive : poreuse, irrégulière (hiatus entre les substances
prismatique/inter-prismatique) : vulnérable aux attaques bactériennes
- Présence de protéines interagissant avec les bactéries : adhésion bactérienne accrue
- Toutefois : la porosité favorise l'incorporation de fluor et donc la reminéralisation.
1 . 3.2. La dentine immature
- Tubuli larges : i nvasion bactérienne favorisée, processus carieux accéléré avec destruction en
direction pulpaire et cuspidienne : délabrement presque total possible
- Mouvement liquidien différent (tubuli plus larges) : transmission de la douleur moindre.
1 .3.3. La pulpe immature
- Volume pulpaire important, cornes proéminentes : rapidement atteinte par la carie

- Tissu conjonctif lâche, œdème moindre, innervation immature : moindre sensibilité aux stimuli
- Toutefois : potentiel pulpaire important avec apposition de dentine tertiaire possible.
1 59
1.3.4. L'os alvéolaire de la dent permanente immature
- Vastes espaces médullaires : diffusion rapide et étendue de l'inflammation à l'os.
2. LES ATTEINTES CARIEUSES
2.1. Les atteintes des puits et fissures
- en occlusal : atteintes les plus fréq uentes des 1 ère s M P (80 % des dents cariées à 1 2 ans) :
initialement difficile à dépister ; forme très extensible avec développement de carie « cachée »,
émail présent non soutenu (halo blanchâtre à la surface « signe de Marmasse » ) ; atteinte de la
dentine selon 3 zones : nécrotique, infectée (molle) et affectée (à conserver)
- sur les sillons/fossettes vestibulaires (M mandibulaires)/palatins (M maxillaires).
2.2. Les atteintes des surfaces lisses
- Lésions proximales : une atteinte de la face distale de la z e MT majo re le risque d'atteinte de la

face mésiale de la 1 ère MT
- Lésions en vestibulaire/linguale : lésions cervicales (liée à la stagnation de plaque dans zones
de contre-dépouille), zone blanchâtre qui s'étend en surface, puis évolue en profondeur.
3. LA CLASSIFICATION ET LE DIAGNOSTIC
3.1. Le diagnostic et la décision théra peutique
- Dent nettoyée (avec brossette sur contre-angle), observée avant et après séchage : évaluer les
modifications de teinte/translucidité, l'état lisse/accrochant avec une sonde à extrémité mousse
- RX : rétrocoronaire, dépistage des caries cachées occlusales et lésions proximales
rétroalvéolaire, en cas d 'atteinte plus profonde
- Fluorescence laser : dépistage des caries occlusales peu profondes (plus sensible que la RX) .
3.2. Classification ICDAS
- Définie selon 2 chiffres : le 1er renseigne sur la nature de la restauration ; le ze sur la carie
- Le 1er sur une dent sans restauration ni scellement est 0 ; le ze en fonction d'atteinte est :
0 1 Saine Dent saine
1 er changement visuel de l'émail (après

1 Carie stade
séchage)
précoce
z 1 Changement visuel net de l'émail
3 Rupture localisée de l'émail
Carie établie
4 Zone sombre de la dentine sous-jacen te
s Cavité distincte avec dentine exposée

Carie sévère
6 Cavité de grande étendue avec dentine exposée
1 60
4. LES THERAPEUTIQUES
4.1. Les thérapeutiques préventives
4. 1.1. Les habitudes alimentaires
- I n citer le patient à : limiter la fréquence des prises alimentaires, éviter les boissons
sucrées/acides et les aliments riches en hydrates de carbo nes.
4.1.2. L'hygiène bucco-dentaire
- Inculquer la nécessité d'un brossage biquotidien et l'usage du fil dentaire

- Apprentissage précoce ; éventuelle visualisation de la plaque par colorant révélateur.
4.1.3. Les apports de fluorures {ICDAS 0-2)
- 2 voies d'administration :
• voie systémique/pré éruptive : incorporation de F dans les tissus pendant la minéralisation ;
-
formation de cristaux de fluoroapatite plus résistants à l'attaque acide que l'hydroxyapatite

� toutefois l'effet protecteur serait faible
• voie topique/post-éruptive : action sur les couches s uperficielles d'émail ; reminéralisation,
inhibition de la déminéralisation et du métabolisme des bactéries cariogènes
A concentrations très faibles ( < 0,1 ppm) : insertio n du F dans les cristaux en cours de
reformation en (sub)surface de l'émail, formant des cristaux enrichis en hydroxyapatite fluorée.
A plus forte concentration : précipitation sous forme de microcristaux labiles de CaF 2 sur les
surfaces dentaires déminéralisées, les muqueuses et dans la plaque. Cristaux stables à pH
neutre, se dissociant à pH acide en libérant des ions F- et Ca 2 + : ils constituent une réserve de F
disponible lors des chutes de pH.
� à privilégier : de faibles mais réguliers apports j ouent un rôle caria-protecteur majeur
- L'apport systémique a une action topique à son passage dans la cavité buccale (succion des
comprimés) ; l'application topique peut être i ngérée et rejoindre la voie systémique
- La mesure la plus efficace : brossage biquotidien avec un dentifrice fluoré, à une teneur
adaptée à l'âge, < 6 ans : 500 ppm, > 6 ans : 1 0 0 0- 1 5 0 0 ppm 2 fois par jour (AFSSAPS) ; à
renforcer par : bains de bouche (après 6 ans), gels fluorés (gouttières), vernis (2 fois par an).
- Si : RCI élevé, eau de boisson < de 0,3 mg/L de F, pas d'autre apport systémique (réaliser un
bilan) : voie systémique, 0,05 mg/kg/24h (max 1 mg/24h) dès 6 mois (comprimés/gouttes).
4.1.4. Scellement des puits et fissures {ICDAS 0-2)
- Pose d'une barrière physique étanche au niveau des sillo ns et fosses de l'émail pour entraver
la stagnation de plaque : prévient l'initiation de caries/intercepte une déminéralisation amélaire
- Disti nguer les surfaces indemnes/douteuses/cariées ; évaluer le RCI (élevé si : pas de
brossage quotidien avec dentifrice fluoré, ingestions sucrées hors repas, médicaments
sucrés/générant une hyposialie au long cours, sillons anfractueux, présence de plaque ou caries)
- Sceller dès que possible les sillons des 1 ères MP des patients à RCI élevé : efficacité montrée,
bon rapport coût/efficacité (puis les ze M P)
- Isolation satisfaisante : matériau à base de résine ; isolation imparfaite : CVI fluide ou vernis
fluoré ; isolation i mpossible : différer, réévaluer les possibilités à 3 mois.
1 61
4.2. L'infiltration de résine (ICDAS 2)
- Infiltration des lésions carieuses pour obstruer les voies de diffusion des acides avec une
résine fluide, pénétrant par capillarité j usqu'au corps de la lésion
- Pour des lésions confinées à la moitié interne de l'émail (ou ne dépassant pas le 1/3 externe
dentinaire), sans cavité visible cliniquement, avec une bonne observance du patient.
4.3. Les thérapeutiques resta uratrices
- Lésions occlusales :
ICDAS 3-4 : air abrasion (et fraise boule sur contre-angle) : composite
ICDAS 5-6 : préparation a minima : composite ou sandwich CVI MAR/composite (ou amalgame)
Si proximité pulpaire : éliminer la dentine cariée, dentine affectée laissée, puis 2 méthodes :
• en 1 temps : obturation définitive CaOH/non + CVIMAR + composite (ou CaOH + amalgame)
• en 2 temps (stepwise) : biodentine ou CV! ou CVI MAR (avec/sans CaOH) ; après 3-6 mois,
formation dentine tertiaire, réintervention et composite (ou amalgame)
- Lésions proximales :
• préservation du contact proximal/crêtes marginales : cavité slot, tunnel, goutte ; composite
(ou CV!)
• contact proximal intégré dans la préparation (réaliser les cavités les moins invasives)
- Lésions cervicales : composite à privilégier, CV! si pas de possibilité d'isolation
- Lésions de plusieurs faces : envisager C P P ou extraction si besoin ODF.
4.4. Les thérapeutiques pulpaires voir item 1 13 : « Apexogenèse et apexification ».
5. A RETENIR
- la dent permanente immature présente ses spécificités

- Thérapeutique selon le diagnostic, moyennant le risque carieux individuel et l'observance
- Privilégier une approche conservatrice : retarder les obtura tions ; quand restauration
nécessaire : taille des cavités a minima, conserver la vitalité pulpaire
6. REFERENCES
- COURSON F, VITAL S, MULLER-BOLLA M . Restaurations coronaires sur les molaires permanentes

immatures. Encycl Méd Chir 2 0 1 3; 2 8- 7 3 2 5-F- 1 1
- DURSUN E , SMAIL-FAUGERON V, MULLER-BOLLA M , COURSON F . lésions carieuses profondes sur dents
permanentes immatures sans complications pulpaires. Clinic 2 0 1 3 ; fiche 38
1 62
ITEM 103 Les pathologies des m u queuses chez l'enfant et l'adolescent.
ITEM 103 : Les pathologies des muqueuses chez l'enfant et

l'adolescent
Leurs spécificités son t liées aux particularités histologiques et immunologiques des muqueuses
chez l'enfant et par des pathologies typiquement infantiles. Les plus communes de ces pathologies
seront exposées en fonction de leur étiologie. Celles typiquement infantiles sont traitées dans l'item
1 04 : « Les répercussions bucco-dentaires des maladies de l'enfance ».
1. LES PA THOLOGIES VIRALES
1 . 1. L'herpès
1 . 1 . 1 . la gingivo-stomatite de primo-infection herpétique à HSV1
- Liée à HSVl ou H SV2, surtout enfant < 4 ans, souvent à l'éruption des DT, contamination
muqueuse/ salivaire
- Prodromes : enfant irritable 48h ; puis : gingivo-stomatite érythémateuse de douleur intense
jusqu'à la non-alimentation/déshydratation n écessitant une hospitalisation
- Sur muqueuse é rythémateuse : vésicules � se transforment en lésions érosives jaunâtres �
leur confluence donnent des lésions étendues à contours polycycliques ; saignements ; halitose
- Siège : gencive, palais, voile et langue ; éventuellement débordant sur lèvres et joues
- Signes généraux : fièvre, adénopathies cervicales, dysphagie, hypersialorrhée ; éventuelles
lésions digitales par contact
- Incubation : 6 j environ ; évolution : 7- 1 4 j
- TT : symptomatique � antalgique (paracétamol ou codéine), anesthésique en topique
(xylocaïne) ; antiviral (aciclovir 200 mg 5 fois par j our) à prescrire en particulier chez les
patients immunodéprimés ou aux stades précoces ; prévention de la transmission : hygiène,
éviter le contact avec les autres enfants/parents/praticien.
1 . 1.2. la récurrence
- Réactivation à partir du ganglion trigéminé, par : stress, exposition solaire ...

- Prodromes : sensation de cuisson/picotements de quelques heures ; puis, apparition de lésions
- Siège : bouquet de vésicules unilatéral à la jonctio n cutanéo-muqueuse labiale (« bouton de
fièvre »), vésicules se rompent et forment des croûtes en 48 h
- Evolution : 8 - 1 0 j
- TT : antiviral (aciclovir) en local, efficace si appliqué les premières heures ; en IV chez le sujet
immunodéprimé.
1.2. L'herpangine
- Liée au Coxsackievirus A en général, par épidémie estivale, contage direct oropharyngé

- Enanthème : lésions i nitiales papules ; puis vésicules ; se rompent et laissent des ulcérations
douloureuses de petit diamètre, recouvertes par une membrane blanchâtre
- Siège : amygdales, voile, luette, la paroi pharyngée postérieure, langue
- Signes généraux : fièvre élevée, asthénie, céphalées, douleurs abdominales, vomissements
- Incubation : 4- 1 0 j ; évolution : 1 semaine
- TT : symptomatique � a ntipyrétique, antalgique, anesthésique en topique.
1 63
ITEM 103 Les pathologies des muqueuses chez l'enfant et l'adolescent.
1.3. Le syndrome pieds-mains-bouche
- Liée au Coxsackievirus A 1 6 en général, par épidémie estivale ; surtout enfant < 10 ans ;
transmission orale-orale, fécale-orale ; atteinte cavité buccale et extrémités des membres
- Prodromes : malaise, fièvre, sensation de brûlure ; puis énanthème comme herpangine :
papules � vésicules � ulcérations douloureuses ; dysphagie et adénopathie
- Siège : buccal (langue, palais, lèvres, pharynx) et cutané : papules érythémâteuses, vésicules se
rompent, laissent des croûtes sur : paumes des mains, espaces inter-digitaux, plantes des pieds
- Evolution 7-10 j
- TT : symptomatique � antalgiques, anesthésiques topiques.
1.4. La varicelle/le zona
- Liés au VZV (varicelle zona virus) : la varicelle correspond à la primo-infection ; le zona à une
réactivation à partir des ganglions nerveux sensitifs
- Varicelle : cf. item 104 : « Les répercussions bucco-dentaires des maladies de l'enfance »
- Zona (rare chez l'enfant < 1 0 ans) :
• vésicules douloureuses sur un territoire nerveux sensitif, atteinte unilatérale, adénopathies
• 3 types avec répercutions orales : zona du nerf maxillaire supérieur (éruption
cutanée/muqueuse joue, lèvre, gencive supérieure, hémi-palais, hémi-voile) ; zona du nerf
mandibulaire (menton, lèvre inférieure, commissure labiale, gencive inférieure, 2/3
antérieurs de la langue) ; zona otitique (zone de Ramsay-Hunt, bord de la langue, voire
paralysie faciale)
- TT : évolution souvent spontanément favorable, anti-viral chez l'immunodéprimé.
1.5. La mononucléose infectieuse
- Liée au virus d'Epstein-Barr, surtout à l'adolescence, transmission salivaire

- Fatigue, fièvre, inflammation aiguë du pharynx avec des adénopathies.
1.6. Les verrues vu lgaires
- Liées à un papillomavirus (H PV)

- Siège : lèvres/palais par auto-inoculation de verrue digitale ; maladie de Heck (ou hyperplasie
épithéliale focale) : lésions papuleuses blanchâtres multiples, surtout sur la lèvre inférieure
- TT : exérèse chirurgicale ; maladie de Heck : possible régression spontanée.
2. LES PA THOLOGIES BACTERIENNES
2.1. L'impétigo
- Lié à staphylocoques ou streptocoques P-hémolytiques de groupe A

- Siège : jonction muqueuse/peau ; sur face interne de la lèvre : ulcérations recouvertes de
fausses membranes ; sur nez/bouche : cloques « d'eau » en grappes, suintantes, puis croûtes
- TT : traitement antibiotique local (pénicilline)/général si symptômes généraux, antiseptique,
éviction solaire.
2.2. Les accidents d'éruption (voir item 9 7 : « Les anomalies d'éruption »)
1 64
I T E M 103 Les pathologies des m u q ueuses chez l'enfant et l'adolescent.
2.3. Les atteintes parodontales
2.3. 1. les gingivites (voir item 81 : « Les pathologies gingivales »)
- Gingivite chronique :
• défaut de brossage, rougeur gingivale, œdème, saignement, peu douloureuse
• TT : motivatio n à l'hygiène, détartrage
- Gingivite aigue éruptive :
• inflammation l ocalisée à une dent en éruption ou DT avec rhizalyse retardée retenant la
plaque dentaire
• TT : motivatio n à l'hygiène, antalgique, extraction de la DT
- Gingivite ulcéro-nécrotique : chez l'enfant i mmunodéprimé ou dénutri ; adolescent stressé
ou avec pathologie générale
• Inflammation gingivale douloureuse, papilles/zones nécrotiques, saignements spontanés,
adénopathies, halitose, fièvre, évolutio n rapide en parodontite ulcéro-nécrotique
• TT : antibioti ques (amoxicilline, metronidazole), antalgique (paracétamol) ; en local : pâte de
Keyes, irrigatio n à la chlorhexidine
- Gingivite hyperplasique médicamenteuse :
• Inflammation gingivale peu inflammatoire (hydantoïne) ou plus inflammatoire (ciclosporine)
• TT : motivation à l'hygiène orale, application de chlorhexidine, équilibrer la médication si
réalisable (voir avec le médecin traitant).
2. 3.2. les parodontites (voir item 94 : « Maladies parodontales agressives et chroniques »)
- Parodontite prépubertaire :
• rare, perte dentaire précoce des DT, puis des OP
• TT : soins locaux, antibioth érapie (amoxicilline + metronidazole), recherche
d'hypophosphatasie ou autre pathologie générale
- Parodontite j uvénile localisée :
• atteinte des I P et lères M P, peu de plaque/tartre, disproportion entre l'atteinte gingivale peu
marquée et les alvéolyses sévères
• TT : renforcement de l'hygiène, détartrage/surfaçage, antibiothérapie (tétracycline enfant > 8
ans + métronidazole), chirurgies
- Parodontites juvéniles généralisées :
• atteinte diffuse, présence de plaque/tartre, suite à une parodontite localisée ou entité propre
• TT : identique à la forme localisée.
3. LES PATHOLOGIES CANDIDOSIQUES
- Liées au Candida albicans, infection opportuniste par facteurs locaux (xérostomie, mucite),
généraux (immunodépression, diabète), iatrogéniques (antibiotiques, corticoïdes)
- Sècheresse buccale, sensation de brûlure, goût métallique, dysphagie si étendue au pharynx
- Stomatite candidosique pseudomembraneuse (ou muguet) : stomatite érythémateuse avec
grains blanchâtres confluant et facilement décollables ; perlèche : suite à l'ensalivation
permanente de la commissu re labiale ; glossite : atteinte du dos de la langue ; candidose buccale
chronique : stomatite érythémateuse ou lésions leucoplasiques ou nodulaires
- Siège : j oues, palais, dos de la langue
1 65
ITEM 103 Les pathologies des m u q ueuses chez l'enfant et l'adolescent.
- TT : évolution spontanément favorable après suppression du facteur favorisant et antifongique

local à badigeonner (miconazole ou nystatine) .
4. LES PA THOLOGIES APHTEUSES
4.1. La stomatite aphteuse
- Etiologie immunologique probable, rare avant l'éruption des D P

- Ulcérations multiples de petite taille, arrondie, base jaunâtre, récidivant régulièrement
- TT : prévention : anesthésiques locaux ; prévention de surinfectio n : bains de bouche à la
chlorhexidine (enfant > 6 ans).
4.2. La maladie de Crohn
- Etiologie i ndéterminée, affection inflammatoire du tube digestif

- Symptômes variables : diarrhées chroniques, anorexie, douleurs abdominales, croissance
ralentie, parfois ulcérations génitales ou cutanées
- Lésions b uccales : ulcérations linéaires de la m uqueuse vestibulaire ; tuméfaction des
lèvres/joues ; chéilite granulomateuse ; gran ulomatose gingivale très caractéristique ; des
aphtes � parfois seuls signes de la maladie, précédant de plusieurs années l'atteinte intestinale
- TT : conseils alimentaires, corticoth érapie de préférence après la croissance.
5. LES PATHOLOGIES DE LA LANGUES
5.1. La ngue géographique, langue fissurée
- Peu/pas de retentissement fonctionnel, pas d'évolution défavorable

- TT : abstentio n thérapeutique.
5.2. Les hypertrophies papil laires
- Hypertrophies diffuses des papilles fongiformes : langue framboisée de la scarlatine, syndrome

de Kawasaki (voir item 1 04)
- Hypertrophies localisées et douloureuses des papilles fongiformes : papillite familiale
(probablement virale) ou i rritative (aliments épicés, par exemple).
5.3. Les atteintes linguales liées à des pathologies congénitales
- Parfois révélatrice d'un syndrome polymalformatif.
5.4. La m aladie de Riga-Fede
- Lésion chronique, enfant < 2 ans, liée a u frottement lingual répété sur les 1 inférieures,
accentuée par frein bref ou dents natales
- Plaque blanche, parfois ulcérée
- Siège : pointe et face ventrale
- TT : meulage des IT, attendre l'évolution des antagonistes, extraction si dent néonatale.
1 66
ITEM 103 Les pathologies des muq ueuses chez l ' enfant et l'adolescent.
6. AUTRES PA THOLOGIES
6 . 1 . E rythème polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson
- Voir item 65 : « Lésions vésiculeuses de la cavité buccale »

- Etiologies les plus fréquentes chez l'enfant :
• médicamenteuse (essentiellement anti-épileptiques)
• suite à herpès ou mucites.
6.2. M a nifestations des hémopathies
- Voir item 72 : « H émopathies : manifestations buccales et conduite à tenir »

- En particulier :
• la leucémie aiguë myélomonocytaire : hypertrophie gingivale localisée ou diffuse
• thrombopénie : pâleur de la muqueuse o rale, bulles hémorragiques, gingivorragies, pétéchies
- Si doutes : prescrire numération-formule sanguine, biopsie.
6.3. La sialométa plasie nécrosante
- Nécrose ischémique des glandes salivaires accessoires, facteurs déclenchants : poussée

dentaire, traumatisme l ocal (chirurgie, boulimie : agression chronique des vomissements)
- Nodule peu douloureux du palais dur, se rompt et s'ulcère en respectant la structure lobulaire.
6.4. L'histiocytose langerhansienne
- Ulcérations gingivales, gingivorragies, lésion osseuse avec mobilité/perte d'une/plusieurs

dents.
7. A RETENIR
- les pathologies de la muqueuse orale de l'enfant sont très variées.

- Il importe essen tiellement de savoir diagnostiquer les plus fréquentes ; la prise en charge est
souvent m ultidisciplinaire (également dermatologique et pédiatrique).
8. REFERENCES
- MICHEL 8, PULVERMACKER 8, B ERTOLUS C, COULY G. Stomatites du nourrisson et de l 'enfant. Encycl

Med Chir 2 0 1 0 ; 2 8-400-G- 1 0 8
- SAINT-JEAN M , TESSIER M H, BARBAROT S, B I LLET J . STALDER J F. Pathologie buccale de l'enfant.
Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2 0 1 0 ; 1 3 7 (1 2 ) : 8 2 3 - 8 3 7
167
I T E M 104 Les répercussions bucco-dentaires des maladies de l ' enfance
ITEM 104: Les répercussions bucco-dentaires des maladies de

l'enfance '
Leur système immunitaire étant en constitution, les enfants son t particulièrement vulnérables et
susceptibles de contracter différentes maladies, en particulier lors de la petite enfance. Ces
pathologies son t éruptives ou non. L 'éruption, si présente, est caractérisée par un exanthème
(érubescence cutanée plus ou moins durable) affectant des zones localisées ou l 'ensemble de la
peau, avec une apparition souvent progressive.
Ne seront évoquées ici que les pathologies dont l'un des signes est buccal ; celles caractérisées
principalement par une attein te de la m uqueuse buccale seront l'objet de l'item 1 03 : « Les
pathologies des muqueuses chez l'enfant et l'adolescent ».
1 . Les maladies éruptives
1.1. La Rougeole
1 . 1 . 1 . Contexte
- Liée à un paramyxovirus, lors d'épidémies en hiver/au printemps, surtout âge préscolaire

- E nfants < 6 mois protégés par les anticorps de la mère, si elle a eu la rougeole/a été vaccinée.
1 . 1 .2. Signes cliniques/éruption
- Période invasive : fièvre élevée, faciès bouffi : conjonctivite, œdème des paupières, rhinorrhée,
laryngite, otite, toux, diarrhée, pendant 4 j
- Phase d'état : éruption maculo-papuleuse : plaques rouges, intervalles de peau saine, léger
relief, effacement à la pression ; rash généralisé débute derrière o reilles/racine des cheveux (1 er
j), envahi visage/cou/thorax (Ze j), tronc/membres supérieurs (3 e j), membres inférieurs ( 4e j)
- Evolution 5 - 1 0 j : desquamation fine, enfant très fatigué/grognon
- Diagnostic essentiellement clinique : éruption généralisée maculo-papuleuse d'au moins 3 j
avec un des signes suivants : toux, coryza, conjonctivite, fièvre supérieure à 38,3 °C.
1. 1 . 3. Répercussions buccales
- Signe de Koplik pathognomonique : taches blanches ponctiformes sur muqueuse rouge à la

face interne des joues en regard des MT, disparaît après 3-4 j et remplacé par l'éruption
- Possible érythème/piqueté purpurique sur : le voile du palais, les piliers amygdaliens, la partie
postérieure du pharynx.
1 . 1 . 4. Contagion/incubation
- Contagion par gouttelettes de salive de sujets infectés, contagieux 4 j avant éruption à 4 j après
- Incubation 1 0 j.
1 . 1 . 5. Traitement
- Symptomatique : antipyrétiques (paracétamol)

- Prévention : vaccination (en association avec rubéole et oreillon).
1 68
ITEM 104 Les répercussions bucco-dentaires des maladies de l'enfance
1.2. La rubéole
1.2.1. Contexte
- Liée à u n togavirus, lors d'épidémies en automne/au printemps, surtout entre 5 et 9 ans

- Vrai danger : pour la femme enceinte, en début de grossesse.
1.2.2. Signes cliniques/éruption
- Période invasive : maladie inapparente o u fi èvre modérée, myalgies et adénopathies cervicales

- Phase d'état : fièvre ; adénopathies rétro-auriculaires, cervicales p ostérieures, sous-occipitales
(signe constant) ; éruption maculo-papuleuse (si présente), petite taches roses régulières :
débute au visage, s'étend au tronc/aux membres supérieurs, respecte les paumes mains/pieds
- Evolution : disparait en 3 j sans desquamation
- Diagnostic difficile/impossible selon seuls signes cliniques (inconstants) .
1.2.3. Répercussions buccales
- Possible énanthème pétéchial du voile du palais à la phase i nvasive.

1.2.4. Contagion/incubation
- Contagion par voie respiratoire (rubéole acquise) ou par voie transplacentaire (rubéole
congénitale) : contami nation pendant la grossesse � risque élevé de malformations fœtales
- Incubation : 2 semaines.
1.2.5. Traitement
- Symptomatique : antipyrétique et antalgique (paracétamol)

- Prévention : vaccinatio n (en association avec rougeole et oreillon).
1.3. La varicelle
1.3.1. Contexte
- Liée à virus du groupe herpès (VZV), lors d'épidémies en h iver/au printemps, surtout à 2 - 1 0
ans.
- Phase invasive : inapparente (ou courte 2 4h : avec fébricule, malaise général, éruption)
- Phase d'état : éruption évoluant par p oussées selon 3 phases : macules (roses, arrondies,
limitées, vésicule (à liquide clair p osée) avec liseré érythémateux à 2 4h, croûtes (contenu
devient jaunâtre, vésicule se plisse) à 48h. Prurit i ntense, fièvre. Atteintes des muqueuses
- Evolution 8- 1 0 j : tombée de la croûte, cicatrice rose, puis blanche, disparition à quelques mois
- Ensemble du corps touché, surtout tronc et face, cuir chevelu touché précocement
- Surinfection par grattages : vésicules deviennent des pustules, cicatrices i ndélébiles.
- Possible énanthème avec lésions érosives des muqueuses oro-pharyngée à l ' éruption.
- C ontamination par voies respiratoires, contagieux 2 j avant l'éruption, j usqu'à 1 0 j après

- I ncubation : silencieuse 14 j ours (de 10 à 2 1 j).
1 69
1.3.5. Traitement
- Symptomatique : 2 douches quotidiennes pour ôter débris fibro-nécrotiques ; antipyrétique

(paracétamol ; aspirine et AINS contre-indiqués) ; antipru rigineux (antihistaminique H l),
antiseptique local (savon/crème à base de chlorhexidine), crème cicatrisante (éviter le talc)
- Prévention : vaccin.
1.4. Maladie de Kawasaki
1.4.1. Contexte
- Origine inconnue étiologie virale suspectée, vascularite fébrile, enfant < 5 ans, surtout garçons
- Urgence m édicale.
1.4.2. Signes cliniques, éruption
- Phase dite aiguë : fi èvre sur 1 0 j, conjonctivite, adénopathies cervicales ; érythème des
paumes/plantes (puis œdème induré, signe constant) gagnant le tronc à 48 h, macules
érythémateuses non prurigineuses en plaques, confluentes, région périnéale (3 e-S e j),
tachycardie
- Phase subaiguë : diminution de la fièvre, desquamation en « doigt de gants» des extrémités,
arthralgies, atteinte coronaire (dilatation)
- Phase de convalescence/complications ischémiques : asymptomatique ou anévrisme artériel et
sténose cicatricielle (avec risque d'infarctus du myocarde)
- Diagnostic : localisation évocatrice, fièvre persistante (> 5 j), résistante aux antibiotiques,
atteinte cardiaque, syndrome inflammatoire marqué.
- Phase aiguë : é nanthème lèvre (chéilite) et langue (framboisée) .
1.4.4. Traitement
- Perfusion d'immunoglobulines intraveineuses pendant 2 j ; aspirine pendant 14 j.
1.5. Scarlati ne
1.5. 1. Contexte
- Liée au streptocoque A, atteint surtout enfants de 5 à 10 ans.
- Phase invasive : début brutal avec fièvre élevée, angine rouge, vomissements
- Phase d'état : éruption sous forme de plaques rouges rugueuses sans intervalles de peau saine ;
débute par l e cou, les membres et le corps, prédomine aux plis de flexion ; fi èvre
- Evolution : desquamatio n de la peau à 1 0 j.
- Muqueuses rouges, angine rouge, langue blanche puis rouge (langue framboisée) puis
desquamative (lisse, vernissée), pâleur péri-b uccale.
1 70
- Contamination par voie respiratoire, du 3 e j précédent l'éruption au S e j

- I ncubation silencieuse : 1 à 7 j.
1.5.5. Traitement
- Antibiothérapie pour l'enfant et l'entourage ; antipyrétique (paracétamol) et repos strict au lit.
2. Les maladies non éruptives
2.1. Les oreillons
2. 1.1. Contexte
- Liée à u n paramyxovirus, surtout les enfants de 4-5 ans, en période hivernale

- Virus logé dans les glandes (parotides), le pancréas, les testicules, le système nerveux.
2. 1.2. Signes cliniques/éruption
- Asymptomatique dans 1/3 des cas

- Période invasive : 1 à 2 j, féb ricule, céphalée, otalgie, gène la mastication, sensibilité zone rétro-
mandibulaire, pointe mastoïde et ATM
- Phase d'état : parotidite (bilatérale), angine érythémateuse, adénopathies sous-angulo
mandibulaires ou pré-tragiennes, localisations aux autres glandes ultérieurement p ossibles
- É volution : fièvre tombée en 48 h, inflammation parotidienne cesse en 10 j
- Diagnostic : parotidite dans un contexte épidémique évocateur.
2. 1.3. Répercussions buccales
- Phase i nvasive : rougeur de l'orifice du canal de Sténon, en regard de la ze M T maxillaire

- Parotidite : tuméfactions douloureuses de la joue, derrière les oreilles soulevant leur lobe,
comblant la zone rétro-mandibulaire, d'un côté puis l'autre ; consistance ferme, élastique sans
fluctuation ; atteinte combinée des glandes sous-maxillaires/sub-linguales � visage piriforme.
2. 1.4. Contagion/incubation
- Contamination : gouttelettes de salive de sujets infectés, 48 h avant les symptômes à 3 - 4 j après

- I ncubatio n : 3 semaines.
2. 1.5. Traitement
- Antipyrétiques et antalgiques (paracétamol), alimentatio n semi-liquide, repos au lit

- Prévention : vaccin (en association avec rougeole et rubéole).
2.2. Coq uel uche
2.2. 1. Contexte
- Liée à la bactérie Bordete/la pertussis.
- Phase invasive : toux sèche 7 - 1 5 j surtout nocturne, rhinite, éternuement, fébricule/apyrétique
1 71
- Phase d'état : quintes de toux caractéristiques (3-5 secousses expiratoires suivies d'une longue
inspiration sifflante : « chant du coq » ) avec expectoration/vomissements, apnée/ cyanose
- Evolution : souvent favorable en 1 mois, hospitalisation possible si détresse respiratoire et/ou
asthénie importante.
- Ulcération du frein de la langue (cisaillé à répétition par les 1 mandibulaire lors des quintes).
- Contamination par contact direct par la toux, très contagieuse jusqu'à 3 semaines
- I ncubation : 7 j (de 5 j à 3 semaines).
2.2.5. Traitement
- Antibiothérapie, antitussif, sédatif, humidification de l'air ambiant, repas légers et fractionnés,

position semi-assise
- Prévention : vaccin.
3. A RETENIR
- Toute éruption fébrile ne cessan t pas en 48 h doit être explorée

- les répercussions buccales aident au dépistage. Parfois les signes cliniques ne sont pas
suffisamment spécifiques pour poser un diagnostic positif
4. REFERENCES
- 80RDERO N JC, 8ARTHEZ MA. Rougeole. Encycl Med Chir 1995;4-290-A- 10

- 80URRILLON A. Oreillons. Encycl Med Chir 1 996;4-310-8-10
- FLORET D. Varicelle de l 'enfant. Encycl Med Chir 2 006;4-3 10-8-20
- Gu1so N. Coqueluche du nourrisson, de l 'enfant et de l'adulte. Encycl Med Chir 2009;4-2 70-A-50
- LAU RICHESSE H, LABBE A, LAFEUILLE H, REY M . Rubéole. Encycl Med Chir 1996;4-290-A-20
- S I D I D. Kawasaki. Encycl Med Chir 2002;4-078-H lO
1 72
ITEM 105 Les thérapeutiques dentino-pulpaires des dents temporaires
ITEM 1 0 5 : Les thérapeutiques dentino-pulpaires des dents

temporaires
Le choix thérapeutique se fait selon : le diagnostic (stade de développement de la dent et stade

de la maladie carieuse) ; les conditions de traitement ifaisabilité, état global dentaire, suivi).
1 . LE TRAITEMENT DENT/NA/RE (OU COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT)
1.1. Définition
- Consiste à restaurer une lésion peu profonde en conservant la vitalité pulpaire.
1.2. Indications
- Atteinte carieuse superficielle (inférieure à la moitié de l'épaisseur dentinaire) et peu étendue

(restauratio n étanche p ossible), vitalité pulpaire certaine.
- Atteinte carieuse profonde (supérieur Yz épaisseur dentinaire)

- Délabrement important, restauration étanche impossible
- Caries à marche rapide chez l'enfant polycarieux
- Atteintes pulpaires inflammatoires irréversibles, nécroses pulpaires et atteintes osseuses.
1.4. Protocole
- Evictio n des tissus cariés (à l'aide de fraises sur turbine et/ou contre-angle, excavateur)
- Mise en place d'un matériau obturation (voir item 1 06).
2. LE COIFFAGE PULPAIRE DIRECT
2.1. Définition
- Mise en place d'un matériau biocompatible au contact d'une pulpe exposée, pour stimuler la
formation d'un pont dentinaire afin de conserver la vitalité pulpaire
- Pronostic peu favorable (cellules pulpaires mésenchymateuses peuvent se différencier en
odontoclastes, causes de : résorptions internes, calcifications/inflammation chronique pulpaire,
nécroses, lésions osseuses interradiculaires : thérapeutique exceptionnelle � préférer la
pulpotomie.
2.2. Indications
- Etat M : effraction pulpaire accidentelle (traumatisme)/iatrogène sur dent préalablement

isolée, si l'étanchéité de la restauration est possible (rare).
- Etat S, R : suspicion d'atteinte pulpaire, obturation étanche difficile, risque de récidive.
1 73
ITEM 105 Les thérapeutiques dentine-pulpaires des dents temporaires
2.4. Protocole
- Anesthésie, mise en place de la digue

- Hydroxyde de calcium sur la plaie pulpaire, puis eugénate à prise rapide et/ou CV/
- Reconstitution au CV/ (amalgame) en postérieur ; composite en antérieur.
3. LA PULPOTOMIE
3.1. Principe et définition
- Ablation totale de la pulpe camérale, saine ou avec une inflammation réversible

- Suivie de la pose au contact de la pulpe radiculaire, d'un matériau biocompatible et étanche,
permettant le maintien de la vitalité de la pulpe radiculaire.
3.2. Indications (état M, S, début de R)
- Effraction pulpaire mécanique, traumatique d'une pulpe vitale

- Atteinte carieuse profonde à proximité pulpaire, sans élargissement desmodontal à la furcation
- Délabrement important, restauration étanche impossible.
- Atteinte pulpaire irréversible, nécrose pulpaire et atteintes osseuses (état M, S ou R)

- Etat R avec rhizalyse avancée
- Délabrement important, restauration impossible
- Pathologies générales (déficit immunitaire, risque d'endocardite, diabète mal équilibré ... ) .
3.4. Protocole

- Eviction de la lésion carieuse, ouverture de la chambre pulpaire/mise en forme de la cavité
- Eviction de la pulpe camérale, hémostase (compression avec un coton sec), application de
sulfate ferrique 1-2 min
- Mise en place d'un matériau biocompatible (eugénate à prise rapide)
- Reconstitution ; en postérieur : CV! (amalgame) et éventuellement CPP ; en antérieur :
composite (CV!)
- RX post-opératoire, suivi régulier.
4. PULPECTOM/E
4.1. Définition
- É viction aussi complète que possible du parenchyme pulpaire inflammé de la chambre

pulpaire et canaux radiculaires
- Suivie de la mise en forme et de l'obturation canalaire aussi complète que possible, permettant
le maintien de la dent sur arcade.
1 74
ITEM 105 Les thérapeutiques dentine-pu lpaires des dents temporaires
4.2. Indications
- Sur MT : atteinte pulpaire irréversible avec élargissement desmodontal à la furcation sans lésion
osseuse du septum interradiculaire ; état S : amputation partielle ou totale ; début état R
amputation partielle des 2/3 de la longueur radiculaire
- Sur IT/CT : atteinte pulpaire irréversible sans image apicale, jusqu 'au début de l'état R.
- N écrose pulpaire, atteinte osseuse, résorption radiculaire pathologique

- Sur MT : état R, avec signes RX de rhizalyse
- Sur IT/CT : élargissement desmodontal à l'état R
- Pathologies générales (déficit immunitaire, risque d'endocardite, diabète mal équilibré ... ).
4.4. Protocole clinique

- Eviction de la lésion carieuse, ouverture de la chambre pulpaire/mise en forme de la cavité
- Extirpation de la pulpe radiculaire (racleurs : longueur estimée 2/3 longueur radiculaire)
- Préparation mécanique (lime/racleur) sans mise en forme du 1/3 apical, irrigation abondante
(hypochlorite de sodium)
- Séchage de la cavité et canaux (pointes de papier à la longueur de travail)
- Obturation pâte oxyde de zinc-eugénol (au lentulo à la longueur de travail)
- Mise en place d'un fond de cavité (eugénate à prise rapide ou CVI)
- Reconstitution : en postérieur, CVI (amalgame), voire CPP ; en antérieur, composite (CVI)
5. Traitement radiculaire
5.1. Définition
- É viction aussi complète que possible des tissus et débris nécrosés de la chambre pulpaire et
canaux radiculaires, associé ou non à une antibiothérapie, réalisé en une ou deux séances
- Suivie de la mise en forme et de l'obturation canalaire aussi complète que possible, permettant
le maintien de la dent sur arcade.
5.2. I ndications
- Nécrose sur une dent d'état S, sans manifestation parodontale extériorisée, sans atteinte
osseuse complexe.
- Nécrose avec atteinte osseuse complexe ou manifestation d'une pathologie parodontale

chronique
- Nécrose avec pathologie osseuse simple sur MT dès l'état R
- Nécrose sur IT /CT dès début état R
- Pathologies générales (déficit immunitaire, risque d'endocardite, diabète mal équilibré . . .) .
1 75
ITEM 105 Les thérapeutiques dentine-pul paires des dents temporaires
5.4. Protocole
- Mise en place d'un champ opératoire

- Evictio n de lésion carieuse, ouverture de la chambre pulpaire/mise en forme de la cavité
- Nettoyage des canaux radiculaires (racleurs : longueur estimée 2/3 longueur radiculaire)
- Préparation mécanique (lime/racleur) sans mise en forme du 1/3 apical, irrigation abondante
(hypochlorite de sodium)
- Séchage de la cavité et canaux (pointes de papier à la longueur de travail)
- Obturation pâte oxyde de zinc-eugénol (au lentulo à la longueur de travail)
- Mise en place d'un fond de cavité (eugénate à prise rapide ou CVI)
- Reconstitution : en postérieur, CVI (amalgame), voire CPP ; en antérieur, composite (CVI)
6. A vulsion
6.1. Généralités
- Actes avec répercussions psychologiques, fonctionnelles et esthétiques.
6.2. Indications
- Nécrose avec pathologie osseuse complexe, avec manifestations chroniques (fistule, mobilité,
perte osseuse corticale)
- Atteintes multiples chez des enfants avec polycaries sévères
- Délabrement important, restauration impossible ; suivi peu probable, défaut de coopération
- Pathologies générales (déficit immunitaire, risque d'endocardite, diabète mal équilibré .. .).
- Elles sont d'ordre général.
7. A RETENIR
Les traitements des dents temporaires diffèrent de ceux des dents permanentes en raison de leurs
spécificités anatomiques, des possibilités de réalisations et de leur durée limitée sur arcade.
8. REFERENCES
- FUKS AB. Pulp therapy for the primary dentition. I n : PINKHAM J R. Paediatric Dentistry: lnfancy
through adolescence. 4th Ed. St louis: Elsevier Saunders, 2005 :33-47
- AMERICAN ACADEMY ON PEDIATRIC DENTISTRY. Guideline on pulp therapy for primary and immature
permanent teeth. Reference manual 2 0 1 2 - 2 0 1 3 ; 34(6) : 22 2-229
1 76
ITEM 106 Reconstitutions coronaires des dents temporaires
ITEM 106 : Reconstitutions coronaires des dents temporaires
le succès d'une restauration dépend : du matériau, du praticien, mais surtout du patient. De ce

fait, même si l'arsenal thérapeutique est le même que pour la DP, les propriétés attendues des
matériaux pour la DT son t différentes.
Moyennant les spécificités de la DT, le choix du matériau sera lié à /'atteinte (site, étendue,
profondeur), ainsi qu'au RCI et à la coopération du patient.
1. LES OBJECTIFS ET PRINCIPES DE LA RECONSTITUTION DES DENTS TEMPORAIRES
- Maintenir son intégrité pour qu'elle puisse remplir ses rôles au cours de la croissance :
mastication, déglutition, phonation, équilibre neuro-musculaire, esthétique, croissance maxillo
faciale, maintien de l'espace/des rapports inter-arcades, protection et guide d'éruption de la D P
- Après évictio n carieuse, veiller à : protéger les tissus, préparer les cavités selon l e matériau
d'obturation, préparer l'environnement, reconstituer la morphologie.
2. LES SPECIFICITES DE LA COURONNE DE LA DENT TEMPORAIRE
- Email : fine épaisseur, minéralisation moindre, défauts de cohésion des prismes � destruction
importante en cas de lésion carieuse
- Dentine : fine épaisseur, plus perméable, tubuli larges � pénétration bactérienne accélérée
- Pulpe : proportionnellement plus volumineuse, cornes effilées et proéminentes � rapide
proximité pulpaire des lésions carieuses ; risque d'effraction si élément de rétention cavitaire
secondaire pour un matériau non adhésif
- Faible hauteur coronaire (inférieure au 0 M D), forme bulbeuse et ronde avec constriction
cervicale marquée, papilles gingivales volumineuses et hautes � difficultés d'obtention d'un
champ opératoire étanche
- Temps sur arcade court (max 8-9 ans) � matériau de longévité conciliable avec cette durée
- Contraintes masticatoires moindres � moindre exigence de résistance mécanique
- Atteinte des surfaces lisses en nappe chez le très jeune patient.
3. LES MA TERIA UX DE RESTAURA TION
Il existe des matériaux adhésifs et non-adhésifs, pour des restaurations cavitaires ou complète
de la den t. les études cliniques actuelles ne permettent pas d'élire un meilleur matériau.
3 . 1 . La famille des ci ments verres ionomères (CVI)
Matériau organo-minéral, résultat d'une réaction acide-base entre des particules de fluoro
alumino-silicate (poudre) et une solution d'acide polyacrylique (liquide).
3. 1.1. Description
- Les CVI traditionnels :

( +) adhésion intrinsèque aux tissus dentaires calcifiés, relargage de fluor sur le pourtour des
restaurations ou les faces adjacentes, biocompatibles
(-) sensibles aux échanges hydriques (vernis de protection requis)
1 77
ITEM 106 Reconstitutions coronaires des dents tem poraires
- Les CVI condensables (à haute viscosité) : ratio poudre/liquide augmenté

( +) meilleure résistance à la compression, meilleure résistance à l'usure, mise en œuvre facilitée
(viscosité accrue et « se foule » )
- Les CVIMAR : CVI associés à des monomères organiques polymérisables (HEMA)
( +) hydrophiles, meilleure adhérence, esthétique accrue, moindre sensibilité à la contamination
hydrique, meilleure résistance à la compression, photopolymérisables (temps de travail court)
(-) résistance à l'usure moindre
- Les nano-ionomères : CVI MAR avec nanocharges
( +) propriétés mécaniques et esthétiques améliorées
3.1.2. Indications
- Cavités petites à modérées ou sous C PP, durée de vie sur l'arcade 3 ans
- Privilégier les CVIMAR en antérieur (bonne esthétique) ; les CVIc en postérieur (bonne
résistance) ; éventuellement les CVI traditionnels sur surfaces lisses (haut relargage de fluor) .
3.1.3. Protocole
- Anesthésie et isolation
- Eviction carieuse a minima
- Conditionnement à l'acide polyacrylique à 1 0 ou 2 0 % (respectivement 2 0 ou 1 0 s)
- Rinçage sans assécher
- Mise en place du matériau de restauration + photopolymérisation si CVI MAR
- Dépose de la digue si présente, réglage de l'occlusion
- Application éventuelle d'un vernis photopolymérisable.
3.2. Les résines com posites
Matériau constitué d'une matrice organique résineuse et d'un renfort avec charges, don t la
cohésion est assurée par un agent de couplage (silane). li existe des composites macro-chargés,
micro-chargés et hybrides (microhybrides ou nanochargés), des condensables et des fluides.
3.2.1. Description
( +) bonnes propriétés mécaniques, esthétique excellente, économie tissulaire, bonne aptitude au

polissage
(-) mise en œuvre rigoureuse : digue exigée, protocole strict de collage (avec système adhésif).
3.2.2. Indications
- Tout type de cavité

- Mais exige : enfant coopérant, présence de la digue.
3.2.3. Protocole
- Anesthésie et pose impérative de la digue

- Selon le système de collage :
• à 3 temps, M R3 : mordançage (acide phosphorique à 3 7 %), rinçage + s échage, application du
primer + séchage, application de l'adhésif + séchage + photopolymérisation
1 78
ITE M 106 Reconstitutions coronaires des dents temporaires
• à 2 temps :
../ M R 2 : mordançage, rinçage + séchage, application du (primer/adhésif) + séchage +
p hoto polymérisation
../ SAM 2 : application de l'auto-mordançant + séchage, application de l'adhésif +
photopolymérisation
• à 1 temps, SAM 1 : application de l'auto-mordançant + séchage + photopolymérisation
- Mise en place du matériau de restauration + photopolymérisation
- Dépose de la digue et réglage de l'occlusion
--.; les SAM ont l'avantage de réduire le nombre d'étapes cliniques.
3.3. Les compomères (ou résines composites modifiées par adjonction de polyacide)
Matrice organique-de polymères avec des groupements polyacides.

(-) propriétés mécaniques meilleures que le CV! mais moindres que le composite, relargage en
fluor mais moindre que le CV!, esthétique moindre que le composite, pas d'adhésion intrinsèque
aux tissus dentaires calcifiés
� indications : difficiles à cerner.
3.4. L'amalgame
Combinaison d'une poudre d'alliage métallique (argent associé à l'étain et au cuivre) avec un
métal liquide à température ambiante, le mercure.
3.4. 1 . Description
- Aucune toxicité avérée (interdit dans certains pays pour des raisons environnementales), facile
et rapide à manipuler, fiable dans le temps, faible coût, bactériostatique
- Pas adhésif aux tissus dentaires calcifiés (préparation cavitaire mutilante), inesthétique.
3.4.2. Indications
- Tout type de lésion mais à limiter car mutilant

- Enfant difficile, impossibilité d'isolation, RCI élevé (polycaries, mauvais suivi) .
3.4.3. Protocole
- Evictio n carieuse et isolation

- Selon le site de la lésion
• carie occlusale : limiter le fraisage à la zone cariée
• carie proximale : réaliser une extension occlusale de rétention (en queue d'aronde)
../ cavité proximale : axe moyen selon parois vestibulaire et linguale (bords et angles
arrondis)
../ cavité occlusale :
);;>- 1 ère MT maxillaire/mandibulaire : s'étendre sur la moitié de la face
);;>- ze MT mandibulaire : s'étendre sur toute la face
);;>- ze MT maxillaire : inclure le puits le plus proche, préserver le pont de l'émail
../ mise en place d'une matrice et d'un coin de bois
- Remplissage en foulant l'amalgame (cavité proximale, puis cavité occlusale), sculpture
- Réglage de l'occlusion.
1 79
ITEM 106 Reconstitutions coronaires des dents temporaires
3.5. Les coiffes pédodontiques préformées
Couronnes en Ni-Cr de tailles variées, pour tous les types de MT.
3.5. 1. Description
( +) excellente résistance mécanique, biocompatible (sauf allergie), facile à travailler (ductile),

bonne pérennité, évite les récidives, maintien la dimension verticale/la longueur d'arcade,
supports pour mainteneurs d'espace
(-) inesthétique.
3.5.2. Indications
- Lésion étendue, dent dépulpée, anomalies de structure, enfant polycarieux.
3.5.3. Protocole
- Voir item 1 0 7 : « La prothèse chez l'enfant ».
4. LE CHOIX DU MATERIAU APPROPRIE
- Confronter les propriétés du matériau à la situation clinique et évaluer :

• la localisation : sillon, surface lisse : zone proximale, cervicale ou vestibulaire/linguale
• la perte de substance : étendue, profo ndeur, dent pulpée/dépulpée, valeur des tissus
résiduels
• le temps résiduel de la dent sur arcade
• le patient : coopération, risque carieux, possibilité de suivi.
5. A RETENIR
- l 'approche actuelle se veut des moins invasives : soins opératoires exécutés avec des
préparations cavitaires a minima.
- Confronter les propriétés du matériau à la situation clinique, en privilégiant les matériaux
adhésifs : si digue possible et enfant coopérant : composite ; si difficultés d'isolation/enfant
relativement coopérant : CV!c/CVIMAR ; si lésion étendue/dent dépulpée : CVJ+CPP ;
autrement et en particulier si RCI élevé et suivi faible : amalgame.
6. REFERENCES
- DURSUN E, GOUPY L, SMAIL-FAUGERON V, ATTAL J P, MULLER-BOLLA M, COURSON F. les ciments verres

ionomères pour la restauration des dents temporaires. Clinic 2 0 1 2;33 : fiche31
- COURSON F, JOSEPH C, SERVANT M, BLANC H, M ULLER-BOLLA M. Restaurations des dents temporaires.
Encycl Med Chir 2 009;28-725-F-10
- YENGOPAL V, HARNEKER SY, PATEL N, SIEGFRIED N. Dental fillings for the treatment of caries in the
primary dentition. Cochrane Database Syst Rev 2 009; 1 5;(2):CD004483
1 80
ITEM 107 La prothèse chez l'enfant
ITEM 107 : La prothèse chez l'enfant
Avant réalisation prothétique de tout type, évaluer : la coopération et la motivation de l'enfant

et des parents, l'hygiène bucco-dentaire, les conséquences de l'édentement sur l'occlusion et les
fonctions, les possibilités de rétention et les relations inter-arcades.
1. Etiologies des édentements
- Caries/caries précoces : perte de substance importante ou extraction

- Traumatisme : expulsion, extraction
- Anomalies dentaires : de nombre (agénésie), de forme, de structure, d'éruption
- Eradication de foyers infectieux des patients à risque
- M aladie générale avec parodontopathie.
2. Objectifs de la prothèse chez l'enfant
- M ai ntenir/restaurer les fonctions et prévenir l'apparition d'habitudes néfastes

• la mastication (M très nécessaires) : prévenir la malnutrition
• la déglutition (!CM stable et secteur incisif maxillaire nécessaire) : prévenir l'interposition
linguale, l'infra position des 1 ères M P et la perte de DV
• la phonation (appuis dentaires nécessaires) : édentement antérieur � risque de zézaiement ;
édentement postérieur � risque de chuintement
- M aintenir/restaurer l'esthétique (confort relationnel) : prévenir les répercussions psychiques
- M ai ntenir l'espace et contrôler l'éruption
• maintenir la longueur d'arcade et la DV : éviter les versions et l'égression
• maintenir des rapports occlusaux compatibles avec l'éruption des OP (engrènement des pres
M P important) ; prévenir le proglissement mandibulaire par absence de guide incisif
- Accompagner la croissance, en stimulant :
• les bases osseuses : morphologie de l'étage moyen du visage liée aux pressions masticatoires
• le condyle : une mastication unilatérale liée à une édentation unilatérale postérieure � un
dés équilibre musculaire � une forme condylienne anormale � des troubles de la cinétique
mandibulaire.
3. Types de prothèse fixe/amovible, unitaire/plurale, uni/bilatérale
3 . 1 . Princi pales indications
Situation Type de prothèse

Perte de substance importante CPP (postérieur), moules odus (antérieur)
1 à 2 IC T maxillaires absentes Prothèse fixée ou prothèse amovible
partielle (PAP)
Plus de 2 IT maxillaires absentes PAP
2 IT mandibulaires absentes Abstention
Plus de 2 IT mandibulaires avec MT absentes PAP
1 MT par arcade absente Mainteneur d'espace
Plus de 2 MT sur une même arcade Mainteneur d'espace ou PAP
Toutes les dents extraites Prothèse totale
1 81
- Non consentement et/ou manque de coopération des parents et/ou de l'enfant

- Eruption des DP sous-jacentes dans les 6 mois
- Agénésie de la (des) DP sous-jacente(s) sous réserve de l'avis de !'orthodontiste
- Possible risque d'allergie : dermite de contact aux monomères de la résine.
4. La prothèse fixée
4.1. U n itaire postérieure : la coiffe pédodontique préformée {CPP)
Couronne anatomique en NiCr, préformée à adapter, puis sceller. A noter q u 'il existe aujourd'hui
des CPP en zircone. Le protocole de préparation est différent.
4. 1.1. Indication
- Sur MT / M P pour perte de substance importante : carie étendue, anomalies de structure

- M oyen d'ancrage de mainteneurs d'espace/prothèse fixée (dent support nécessitant une C PP).
4. 1.2. Conception
- Préparation a minima des faces : occlusale (réduction homothéthique de 1 - 1,5 mm) et

proximales (fraisage de 1 - 1,5 mm, pas de limite cervicale)
- Faces vestibulaire et linguale non préparées : conservation des bombés cervicaux pour la
rétention
- B iseautage des angles occluso-vestibulaires et linguaux
- Choix de la CPP : selon diamètre mésio-distal
- C P P ajustée : raccourcir les faces proximales jusqu'à obtention d'une occlusion correcte
- Adaptation juxta-gingivale sur tout le pourtour de la dent : raccourcir en vestibulaire/lingual si
blanchiment gingival (signe d'une position trop sous-gingivale)
- CPP insérée de lingual en vestibulaire, si peu de friction/faible « clipsage » : bouteroller
- C ontrôle de l'occlusion et scellement au CV! ou polycarboxylate de zinc, élimination des excès.
4. 1.3. A vantages/inconvénients
- Technique facile, séance unique, faible coût, pérennité

- Relativement délabrant, inesthétique.
4.2. Prothèse fixée u nitaire antérieure
4.2. 1. Indication
- IT ou CT avec délabrement important ou anomalies de structure.
4.2.2. Les différents types
- CPP esthétiques : C P P métallique avec matériau esthétique sur sa face vestibulaire

• scellement d'une C P P métallique, fraisage de la face vestibulaire, collage d'un composite
• adaptation d'une C P P métallique, collage d'une facette en composite, scellement de la CPP
• protocole : identique aux CPP postérieures
• inconvénients : adaptation vestibulaire difficile, fractures/pertes du composite, séance
longue
- CPP en polycarbonate : identiques aux C P P, résistance faible à l'usure, rétention difficile
1 82
I T E M 107 La prothèse chez l'enfant
- Moules en celluloïd pour IT /CT avec étranglement cervical : moules adaptés en cervical
comme une C P P, remplissage au composite, photopolymérisatio n, retrait du moule
- Reconstitution corono-radiculaire : des techniques ont été décrites.
4.3. Prothèse fixée plurale
4.3. 1 . Indication
- 1 à 2 dents, si édentement plus étendu : prothèse amovible
4.3.2. Conception
- Secteur antérieur : prothèse fixée sur dents postérieures par CPP ou bagues orthodontiques
• ajuster les moyens de rétention sur dent support
• empreintes maxillaire/mandibulaire à l'alginate emportant les éléments de rétention
• réaliser une cire d'occlusion
• arc palatin ou lingual adapté sur le modèle et soudé sur les éléments de rétention : boucle
palatine ou système à glissière passif pour le suivi de la croissance
• fausse gencive minimaliste : pour brossage/passage du fil dentaire sous la prothèse
• dents en résine
• après fi nitions et polissage, scellement de la prothèse (CV!)
• suivi important : à 3-6 mois veiller à l'éruption des DP et à la rhizalyse des dents supports
• si descellement, dépose et rescellement
- Secteurs postérieur/antérieur :
• bridges collés pour de faible portée, mais à déposer à l'exfoliation d'une des dents supports
• en postérieur préj udice esthétique/fo nctionnel faible : mainteneur d'espace préférable.
4.3.3. Avantages, inconvénients
- Dispositif fixe, moins encombrant qu'une PAP, moins de risques de perte et esthétique
- Suivi rigoureux exigé, accroissement de la distance inter-canine
- Pour bridge collé antérieur : surface de collage faible en lingual.
5. Prothèse amovible
5 . 1 . Indication
- De plus de 2 dents à l'édentement total.
5.2. Conception
- Préparation : bonne hygiène, soins conservateurs

- Empreintes primaires à l'alginate : commencer par la mandibule (moins désagréable)
- Réalisation d'un P E I (éventuel), réglage des bords (mimiques et mouvements extrêmes)
- Empreinte secondaire (éventuelle) : alginate ou silicone assez fluide (oxyde zinc pour la PAC)
- Détermination et enregistrement du RI M : en ! C M si édentement courte portée ; sinon, bases
d'occlusion en cire : DV réglée grâce à l'esthétique, la phonétique, la déglutition, le confort
� obtenir u n calage mandibulaire pour éviter u n proglissement mandibulaire
- M ontage des modèles sur articulateur
1 83
- Réalisation de la maquette en cire :

• maximiser la rétention/stabilisation : si éruption des dents postérieures lointaine : tubérosité
et trigone englobés ; sinon, limite distale en distal de la 2e MT remplacée
• crochets d'Adams sur les MT (éventuels crochets simples/boules dans l'embrasure I I I/IV)
• dents prothétiques : en résine (Bambino Tooth)
• vérin médian d'expansion transversale
• esthétique de montage des DT : diastèmes, pas de courbe de Spee
- Essayage, contrôle de : l'extension correcte, du dégagement des freins/brides, de la stabilité et
la rétention, de l'occlusion, de la DV, de l'esthétique et de la phonétique
- Polymérisation (résine acrylique rose ou translucide d'ODF), finitions
- Mise en bouche : réglages occlusaux et des crochets
- Expliquer l'insertion/ désinsertion, le nettoyage
- Suivi : tous les 3-6 mois, prévenir les parents de consulter si inconfort, anticiper les éruptions
dentaires (déstabilise la prothèse � douleur) : meulages pour ménager l'espace pour l'éruption,
rebasages au cours de la croissance et nouvelle prothèse tous les 2 ans.
5.3. Avantages/inconvénients
- Solution fiable, mise en œuvre simple, suivi de la croissance (et interception si malocclusion),
nettoyage facile
- Crochets spécifiques (anatomie des dents temporaires différente), perte/fracture de prothèse.
6. A RETENIR
- la réhabilitation prothétique est transitoire, mais essentielle dans un système en évolution. Elle
doit être évolutive et permettre un développement physiologique/psychologique normal.
- Elle rétablit /'apparence, les fonctions perturbées et prévient leurs conséquences néfastes,
assurant une croissance harmonieuse.
7. REFERENCES
- DURSUN E, MULLER-BOLLA M, VITAL S, JOSEPH C, COURSON F. Perte des molaires temporaires :

maintien de l'espace et prothèses pédiatriques. Clinic 2 0 1 2; 3 3 (fiche 26) : 9 7-98
- DURSUN E, MULLER-BOLLA M, VITAL S, c JOSEPH, COURSON F. Prothèse pédiatrique antérieure en
denture temporaire. Clinic 2 0 1 1 ; 3 2 (fiche 20): 323-324
- MORRIER JJ, 80UVIER-0UPREZ D, DUPREZ J P Prothèse chez l'enfant. Enclyc Med Chir 1 999; 2 3 -425-
.
C-10
1 84
ITEM 108 Spécificités des soins dentaires chez l'enfant à risque
ITEM 108: Spécificités des soins dentaires chez l'enfant à risque
Le passage des germes de la cavité buccale dans la circulation sanguine lors des actes bucco
dentaires peut entraîner un risque d'infection chez certains patients dit « à risque », présentant un
potentiel de défense moindre. La définition des patients jugés « à risque », puis la conduite à tenir
dans le cas de soins dentaires pour de jeunes patients sera détaillée en s'appuyan t sur les dernières
recommandations de /'A FSSAPS de 201 1.
1. LA NOTION DE « PATIENTS A RISQUE »
L 'A FSSAPS définit 3 catégories de patients.
1.1. La population générale
- Patients qui ne rentrent pas dans les deux catégories suivantes

- Terme retenu plutôt que « sujet sain » ou « sans risque » : tout patient présente un niveau de
risque infectieux propre, le risque nul n'existe pas
- Intègre les patients porteurs de prothèse articulaire : l'infection de matériel orthopédique
d'origine b ucco-dentaire est très discutée, rapport bénéfice/risque de J'antibioprophylaxie faible
- Intègre les patients à risque modéré d'endocardite : la prophylaxie est basée sur une hygiène
rigoureuse, Je patient est averti de consulter si fièvre, frisson après des soins dentaires.
1.2. Les patients à sur-risque d'infection : les patients immu nodéprimés (Pl}
- Risque d'infection locale et/ou générale lié à tout facteur cause d'immunodépression (VIH,
diabète, traitement immunosuppresseur, chimiothérapie ... )
- I nclusion du patient dans cette catégorie : décision entre Je chirurgien-dentiste et Je médecin,
motivée par le terrain du patient et la sévérité du cas
- Patients sous anti-TNF alpha ou syndromes drépanocytaires majeurs (recommandations
spécifiques) .
1.3. Les patients à sur-risque d'infection : les patients à haut risque d'endocardite
infectieuse (PHREI}
- Endocardite infectieuse : fort taux de mortalité ; facteurs de risque établis : âge, diabète de
type 1, complications suite à une endocardite infectieuse, présence de Staphylococcus aureus, de
champignons ou de bacilles à Gram négatif
- Patients à haut risque, patients avec :
• prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel étranger pour une chirurgie
valvulaire conservatrice (anneau prothétique ... )
• antécédent d'endocardite infectieuse
• cardiopathie congénitale cyanogène :
./ non opérée ou une dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique
./ opérée, mais présentant un shunt résiduel
./ opérée avec mise en place d'un matériel prothétique par voie chirurgicale ou
transcutanée, sans fuite résiduelle, dans les 6 mois suivant la mise en place
./ opérée avec mise en place d'un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée
avec shunt résiduel.
1 85
ITEM 108 Spécificités des soins dentai res chez l'enfant à risque
2. LA NOTION DE « GESTE BUCCO-DENTAIRE INVASIF »
Pas de relation entre le saignement pendant une procédure et la survenue d'une bactériémie.
2.1. L'Acte invasif
- Acte provoquant une lésion susceptible de provoquer une bactériémie j ugée

significative (susceptible de provoquer une infection locale, à distance ou générale)
- Actes invasifs quotidiens : mastication, chewing-gum, brossage, fil dentaire, hydropulseur
- Actes invasifs bucco-dentaires : pose de digue ; anesthésie (locale, intra-ligamentaire) ;
sondage parodontal, détartrage, surfaçage, polissage ; avulsion, dépose de sutures ; chirurgie
parodontale ; pose implantaire ; dépose de plaques d'ostéosynthèse ; fraisage de carie, matrice,
traitement endodontique ; séparateur dentaire, pose de bagues, débaguage, aj ustement de fil
orthodontique ; empreinte.
2.2. L'acte non invasif
- Acte n'entraînant pas de bactériémie ou bactériémie jugée non significative : actes de

prévention, soins conservateurs, soins prothétiques non sanglants, dépose de sutures, pose de
prothèses amovibles, pose ou ajustement d'appareils orthodontiques, prise de radiographies.
3. L'ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE {ABP} CHEZ LES PA TIENTS A RISQUE
Pour les actes non invasifs : pas d'ABP ; pour les actes invasifs, selon la catégorie du patient.
3.1. Indications de 1'ABP chez le patient i m munodéprimé
- Anesthésie locale/loco-régionale dans un tissu non infecté, pas d'ABP ; intra-ligamentaire, ABP
- Soins endodontiques :
• pose de la digue : pas ABP
• traitement des dents à pulpe vitale, nécrosée, retraitement : ABP
- Soins parodontaux : sondage, détartrage, surfaçage : ABP
- Chirurgie : simple, alvéolectomie, séparation de racine, dent incluse, germectomie, chirurgie
pré-orthodontique des dents incluses ou enclavée : ABP
- Freinectomie : ABP
- Soins prothétique ou orthodontique à risque de saignement : ABP.
3.2. Indications de 1'ABP chez le patient à haut risq ue d'endoca rdite infectieuse
- Tout acte impliquant une manipulation de la gencive, la région périapicale, l'effraction de

la muqueuse orale, excepté l'anesthésie locale ou loco-régionale : ABP
- Actes à éviter : séparation des racines
- Actes contre-indiqués : anesthésie intra-ligamentaire ; traitement endodontique des dents
nécrosées, des dents à pulpe vitale avec plusieurs séances nécessaires, sans champ opératoire,
retraitement endodontique ; autotransplantation, réimplantation, chirurgie pré-orthodontique
de dents incluses/enclavées
� actes endodontiques possibles : dent vitale, sous digue, unique séance, lumière canalaire
accessible ( monoradiculées et 1 ères PM)
� pulpopathies, parodontopathies, traumatismes : extraction.
1 86
3.3. Les posologies et modalités d'administration
- Voie orale, prise unique :

• amoxicilline de 50 mg/kg dans l'heure précédant l'acte
• en cas d'allergie : clindamycine 20 mg/kg dans l'heure précédant l'acte (enfant > 6 ans)
- Si voie orale impossible :
• amoxicilline de 50 mg/kg IV dans l'heure précédant l'acte
• en cas d'allergie : clindamycine 20 mg/kg IV dans l'heure précédant l'acte (enfant > 3 ans)
- Si patient déjà traité par antibiotiques : plutôt choisir une autre famille d'antibiotique
- Si série de soins : inutile d'instaurer un intervalle entre les séances/prises d'antibiotiques.
4. REGLES DE PRESCRIPTION DE L'ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE (ABC)
4.1. Indications de 1' ABC selon l'acte et la catégorie de patients à risque (Pl ou PHREI)
- Soins conservateurs et endondontie (caries, pulpopathies, nécrose, complications péri

radiculaires) : pas ABC ; si fièvre, trismus, adénopathie, œdème persistant ou progressif : ABC
- Soins parodontaux :
• gingivite, parodontite chronique : pas ABC
• parodontite agressive : ABC (combinée au débridement mécanique) pour P I et PHREI
• gingivite/parodontite nécrosante : ABC (combiné au débridement mécanique) pour P I et
P H RE I
• abcès parodontal : ABC pour Pl e t PHREI
- Accident d'éruption dentaire :
• DT : ABC pour PHRE I
• D P /péricoronarite : A B C pour Pl e t PHRE I
- Traumatisme avec exposition pulpaire et/ou effraction muqueuse : A B C pour Pl e t PHREI,
réimplantation : ABC pour Pl (contre-indication PHREI)
- Cellulites aigue et chronique, alvéolite, ostéite : ABC pour Pl et PHREI
- Infectio n bactérienne des glandes salivaires : ABC pour Pl et P H RE I
- Stomatites bactériennes : ABC pour P l e t P H REI
- Sinusite maxillaire d'origine dentaire : ABC pour P l et PHRE I
- Communication bucco-sinusienne post-opératoire : A B C pour Pl e t PH REI
- Alvéolite sèche : ABC pour Pl
- Prévention de l'ostéo-radionécrose avant chirurgie en secteur irradié : ABC pour P l et
PHREI.
4.2. Les posologies et modalités d'administration (sans dépasser les doses adultes ++)
- En première intention, l'une des monothérapies :

• amoxicilline : 50 à 100 mg/kg/j en 2 prises sur 7 j
• azithromycine (hors AMM) : 2 0 mg/kg/j sur 3 j
• clarithromycine (hors AMM) : 1 5 mg/kg/j en 2 prises sur 7 j
• spiramycine : 3 0 0 000 UI/kg/j en 3 prises sur 7 j
• clindamycine 2 5 mg/kg/j en 3-4 prises sur 7 j (enfant > 6 ans)
187
- En cas d'échec, l'une des associations suivantes :

• amoxicilline/acide clavulanique : 80 mg/kg/j en 3 prises sur 7 j
• métronidazole 3 0 mg/kg/j en 2-3 prises sur 7 j + amoxicilline 5 0 - 1 0 0 mg/kg/j en 2 prises sur 7 j
• métronidazole 3 0 mg/kg/j en 2-3 prises sur 7 j + azithromycine en 1 prise de 20 mg/kg/j sur 3 j
(hors AMM)
• métronidazole 30 mg/kg/j en 2 - 3 prises sur 7 j + clarithromycine 1 5 mg/kg/j en 2 prises sur 7 j
(hors AMM)
• métronidazole 3 0 mg/kg/j en 2-3 prises sur 7 j + spiramycine 3 0 0 000 U I/kg/j en 3 prises sur 7 j
- Cas particuliers :
• gingivite/parodontite nécrosante : métronidazole 3 0 mg/kg/j en 2 - 3 prises sur 7 j
• parodontite agressive localisée :
../ doxycycline 1 prise de 2 0 0 mg, 1 0 0 mg pendant 1 4 j (enfant > 8 ans)
../ amoxicilline 5 0 - 1 0 0 mg/kg/j en 2-3 prises + métronidazole 30 mg/kg/j en 2-3 prises sur 7 j
• parodontite agressive généralisée : amoxicilline 5 0 - 1 0 0 mg/kg/j en 2-3 prises + métronidazole
30 mg/kg/j en 2-3 prises sur 7 j (� si allergie : métronidazole seul)
• sinusite maxillaire aiguë d'origine dentaire : amoxicilline + acide clavulanique 80 mg/kg/j en
3 prises par jour ( � si allergie pristinamycine ou clindamycine (enfant > 6 ans) 50 mg/kg/j
en 2 prises pendant 7 j)
- En cas de signes locaux associés à un retentissement général, sur terrain à risque d'infection
générale ou si administration orale impossible : hospitalisation.
5. LA PREVENTION CHEZ LES PATIENTS A RISQUES
L 'objectif est d'éviter l'apparition de foyers infectieux dentaires, parodontaux ou muqueux, dont
l'existence ou le traitement pourrait entraîner une bactériémie.
5.1. La prévention pour éviter les soins
- Une hygiène bucco-dentaire rigoureuse (en rapport avec les bactériémies quotidiennes)
- Le suivi accru : contrôle tous les 3 mois pour : vérifier l'hygiène, réaliser des actes de
prévention (vernis, sealant), détecter précocement les lésions carieuses, dépister des foyers
infectieux (panoramique).
5.2. La prévention avant la réalisation d'un acte
- Contacter le médecin traitant par écrit

- Réduire le nombre de séances, regrouper les actes à risque de bactériémie, envisager une
anesthésie générale si nécessaire
- Règles d'asepsie rigoureuses : désinfection de la cavité buccale à la chlorhexidine à 0,2 %
pendant 3 0 s avant tout geste, matériel stérile.
6. A RETENIR
- Les bactériémies suite aux actes bucco-dentaires invasifs nécessitent par précaution une ABP
chez l'enfant à risque ; les bactériémies quotidiennes justifient /'importance des actes de
prévention et un suivi renforcé chez ces enfants.
- Toujours contacter le médecin traitant et valider les modalités de prise en charge par écrit.
1 88
7. REFERENCES
- AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SAN ITAIRE DES P RODUITS DE SANTE. Prescription des antibiotiques en
pratique bucco-dentaire, 2 0 1 1
- HABIB G e t al. ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines o n the prevention, diagnosis, and
treatment of infective endocarditis: the task force on the prevention, diagnosis, and treatment of
infective endocarditis of the european society of cardiology (ESC). Eur H eart J
2 0 0 9 ; 3 0 ( 19) : 2 3 69-4 1 3
- HAUTE AUTORITE DE SANTE. Prise e n charge de la drépanocytose chez l'enfant e t l'adolescen t, 2 0 0 5
- WILSON W e t al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart
Association. J Am Dent Assac 2 007; 1 38(6) :739-760
1 89
ITE M 109 La prescription médicamenteuse chez l'enfant
ITEM 109: La prescription médicamenteuse chez l'enfant
La prescription, basée sur le diagnostic d'une pathologie, dicte les médications à prendre et leur
posologie, selon la maladie (forme clinique, sévérité) et le patient (âge, terrain, environnemen t).
Les spécificités chez l'enfant et les prescriptions les plus courantes seront abordées ; les contre
indications détaillées, les effets indésirables et les interactions médicamenteuses ne le seront pas,
voir : - item 1 7 : « Prescriptions anti-infectieuses en odon tologie »
- item 18 : « Prescriptions anti-inflammatoires en odontologie »
- item 1 9 : « Prescriptions analgésiques en odontologie ».
1. LES SPECIFICITES CHEZ L'ENFANT
L 'immaturité des grandes fonctions physiologiques a des conséquences sur le devenir des
médicaments (pharmacocinétique) et la réponse de l'organisme (pharmacodynamie) : nécessité
d'une adaptation de la posologie en fonction de l'âge, pour un traitement efficace et sans accident.
1.1. La pharmacocinétique chez l'enfant
- Absorption (voie orale) : résorption intestinale diminuée, faible quantité d'acides biliaires,
résorption diminuée � retard de la concentration plasmatique maximale, action plus lente
- Distribution : selon la liaison aux protéines, la dimension des compartiments de l'organisme,
le débit sanguin.
• taille élevée des compartiments hydriques/adipeux : volumes de distribution plus élevés que
chez l'adulte � nécessité de doses plus élevées que chez l'adulte
• fixation aux protéines plasmatiques moindre : fraction libre plus élevée � activité
thérapeutique accrue pour posologie analogue � risque de surdosage
- Biotransformation : des voies métaboliques matures à la naissance ; d'autres plus importantes
que chez l'adulte � diminution de la Y2 vie ; d'autres inférieures � clairance réduite
- Elimination : le rein, principal organe d'excrétion des médicaments, est encore immature �
diminuer les doses et espacer les prises.
� toujours se référer au Vidal : grandes variabilités pharmacocinétiques selon le médicament.
1.2. La pharmacodynamie chez l'enfant
- Tolérance : en général meilleure que chez l'adulte (notamment la tolérance gastrique)

- Complications uniquement pédiatriques : par exemple, arrêt de la croissance par
corticothérapie prolongée ou colorations dentaires par prise de cyclines avant 8 ans.
1.3. Le ca lcul de la posologie
- Pas de proportionnalité directe entre les posologies de l'adulte et de l'enfant pour tous les
médicaments : si pas de données pédiatriques validées, adapter la posologie en rapport avec
l'intensité des symptômes et selon la surface corporelle (plus fiable que le poids)
- Médicament avec marge thérapeutique large : prescription selon le poids, dose par kg par jour.
1 90
ITEM 109 La prescription médicamenteuse chez l'enfant
1.4. L'ordon nance et les formes galéniques
- Même règles de rédaction que chez l'adulte, écrire lisiblement et mentionner : les
nom/prénom, l'âge, Je poids, la posologie, Je rythme d'administration et la durée du traitement
- Expliquer à l'enfant et au parent : les conditions de prises, les éventuels effets indésirables
- Chez l'enfant < 6 ans :
• formes liquides (sirop, solution, suspension) : attention à la présence de sucre ou d'alcool
• voie rectale à éviter : absorption irrégulière et difficultés de compliance
- Chez l'enfant > 6 ans : formes solides possibles (comprimé, gélule).
2. LA PRESCRIPTION D'ANTALGIQUES
Le choix reposera sur l'intensité de la douleur et l'état de santé général de l'enfant.
2.1. Les a nalgésiques de palier 1 : pour douleur d'intensité faible à modérée
2. 1.1. Le paracétamol
- Dose optimale : 60 mg/kg/j, soit 1 0 (15) mg/kg toutes les 4(6) h (max 80 mg/kg/j)
- Risques : intoxication hépatique après administration itérative
- CI : allergie connue, atteintes hépatiques sévères
- Spécialités :
• DOLIPRANE® suspension buvable à 2,4 % (sans sucre) j usqu'à 5 ans ;
� puis sachet 1 00/1 50/200/300/500 mg pour 6-8/8-12/12-16/ 1 6-30/>30 kg
• EFFERALGAN® suspension buvable à 3 % (avec sucre) j usqu'à 5 ans ;
� puis sachet 80/150/250/500 mg pour 5- 10/10- 1 6/16-2 7 /2 7-40 kg.
2. 1.2. L'acide acétylsalicyclique
- Dose optimale : 25 à 50 mg/kg/j

- Risques : nombreux effets secondaires et anti-agrégant plaquettaire, prescription à éviter
- Spécialités : ASPEGIC® sachet 1 00/250/500 mg ; CATALGINE® sachet 1 00/2 50 mg.
2. 1.3. Les AINS à posologie réduite
- A faible dose, action antalgique, faible action anti-inflammatoire, prescription courte (3-4 j)
- Sur terrain infecté (et pour la varicelle), préférer + + un autre antalgique que AINS
- Spécialités pédiatriques :
• ibupro fène ADVIL® 20-30 mg/kg/j
� suspension b uvable 20 mg/mL (enfant < 30 kg) : 1 à 2 dose(s)-poids par jour
� comprimé 1 00 mg (enfant 2 0-30 kg), 200 mg (enfant > 30 kg) : 1 à 2 comprimé(s), toutes les
6 h (max 600 mg enfant 20-30 kg/ 1 2 00 mg enfant > 30 kg)
• ketoprofène TOPREC® 2 mg/kg/j sirop l mg/mL (enfant > 6 mois) : 3-4 doses-poids par jour
• acide méfanamique PONSTYL® 750-1 500 mg/j gélule 250 mg (enfant > 12 ans) : 1 à 2
gélules, 3 foi s par jour
• acide tiaprofénique SURGAM® 10 mg/kg/j, comprimé 100/200 mg (enfant > 3/6 ans, 1 5/20
kg), 1 50-200 (dès 1 5 kg), 300 mg (dès 30 kg)/j en 2 à 3 prises
• acide nifluminique N IFLURIL® 500 à 750 mg/j, gélule 250 mg (enfant > 12 ans) : 2 à 3
gélules par j our.
1 91
2.2. Les a nalgésique de palier Il : pour douleur d'intensité modérée à sévère
2.2.1 . La codéine : opioïde faible, dérivé morphinique
- Dose optimale : 3 mg/kg/j (max 6 mg/kg/j), 1 mg/kg par prise maximum

- Certains patients ne la métabolisent pas > molécule inefficace
- Cl : insuffisance hépatique/respiratoire, asthme ; El : risque de dépendance, nausée
- Spécialités :
• codéine seule CODENFAN® sirop 1 mg/mL : poids/2, espacer de 6 h
• codéine + paracétamol CODOLIPRANE enfant® comprimé 2 0/400 mg
EFFERALGAN codéiné® comprimé eff 30/500 mg
� !'Agence Nationale de Sécurité du M édicament et l' European Medicine Agency limitent
désormais (2013) son usage : aux enfant > 12 ans, après échec du paracétamol et/ou des AINS
2.2.2. Le tramadol : opioïde faible
- Dose optimale : 1 à 2 mg/kg par prise toutes les 6 h (max 8 mg/kg/j)

- El : nausée/vomissement
- Spécialités : CONTRAMAL® ou TOPALGIC® solution buvable 100 mg/mL (enfant > 3 ans) :
pour 10 kg, 4/8 gouttes par prise.
3. LA PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES (voir item 1 7 et item 1 08)
3.1. Les pénicillines : 2 situations de prescription
3.1.1. L'antibioprophylaxie : prévention d'un phénomène infectieux
- Prévention du risque d'endocardite chez le patient à risque

- Amoxicilline CLAMOXYL® : 50 mg/kg, en 1 prise lh avant l'intervention
- Si allergie > clindamycine : 15 mg/kg, en 1 prise lh avant l'intervention
3. 1.2. L'antibiothérapie : traitement d'une infection avérée (associé au geste

opératoire)
- M olécule de choix : amoxicilline, spectre large, bactéricide, innocuité

• Dose optimale : enfant > 30 mois : 25 à 50 mg/kg/j en 2-3 prises (max 3 g/j)
enfant < 30 mois : 50 à 100 mg/kg/j en 3 prises
• Spécialités : CLAMOXYL®, AGRAM®, H ICONCIL® solution buvable 1 25/2 5 0 mg : cuillère
mesure de 1 2 5/250 mg
• Cl : allergie, mononucléose i nfectieuse ; El : troubles gastro-intestinaux
- Association amoxicilline/acide clavulanique : après échec à 48h de la monothérapie
• Dose optimale : 80 mg/kg/j en 3 prises sans dépasser 3 g/j
• Spécialité : AUGMENTIN® suspension buvable 100/ 1 2,5 mg (1 dose-poids 3 fois/j),
• Cl : allergie ; El : troubles gastro-intestinaux.
1 92
ITEM 109 La prescription médica menteuse chez l'enfant
3.2. Les macrolides et apparentés
- Spectre moins large sur les bactéries anaérobies, bactériostatique

- Cl : allergie ; El : troubles digestifs
- Spécialités :
• josamycine /OSA CINE® 125 mg/5 ml (enfant < 5 kg) ; 250 mg/5 ml (enfant 5-20 kg) ; 500
mg/5 ml (enfant 1 0-40 kg) : 2 doses-poids/par jours

• erythromycine ERYTHROCJNE® 250 mg/5 ml : 30-50 mg/kg/j (enfant 1 0- 1 5 kg : 2
cuillères/j ; enfant 1 5-25 kg : 3 cuillères/j}
• clindamycine (pas de forme galénique adaptée) : 8 à 25 mg/kg/j en 3 prises
3.3. Les imidazolés
- Metronidazole agit uniquement sur les bactéries anaérobies strictes

- Prescrire en association avec un autre antibiotique (amoxicilline, clindamycine) lors d'infection
sévère ou en seconde intention après échec d'une monothérapie
- Dose optimale : 20 à 30 mg/kg/j en 2-3 prises
- Spécialité : FLAGYL® suspension buvable à 4 %, cuillère mesure de 200 mg (avec sucre et alcool)
4. LA PRESCRIPTION DE SEDA TIFS
Destinés à l'enfant anxieux/handicapé, après échecs de soins, mais /'efficacité d'action est
aléatoire et nécessite accompagnement/surveillance de l'enfantjusqu 'à disparition des effets.
4.1. Les a nti-histaminiques H l
- Hydroxyzine ATARAX® : propriétés anxiolytiques, sédatives

- Dose optimale : 1 mg/kg/j sirop 2 mg/mL : poids/2 en mL lh avant l'intervention
4.2. Les benzodiazépines
- Diazépam Valium® : molécule la plus utilisée

- 0,5 mg/kg, sol ution buvable à 1 % (1 mg pour 3 gouttes)
- Cl : insuffisance respiratoire sévère ; IM : autres médications dépresseur du SNC/respiratoire.
5. LA PRESCRIPTION ANTI-EMETIQUE
- PRIM PERAN® suspension buvable 2,6 mg/mL (enfant 15-50 kg) : 0,1 mg/kg par prise
- VOGALENE® soluté buvable 0,5 mg/kg/j
- I M avec benzodiazépines.
6. LA PRESCRIPTION DE FLUOR
- Après bilan fluoré, en cas de risque carieux élevé, pas d'autres sources systémiques de fluor
- Dose optimale : 0,05 mg/kg/j
- Spécialités : fluorure de Na ZYMAFLUOR® 4 gouttes contiennent 0,25 mg de fluor
fluorure de Ca CRINEX® 1 comprimé contient 0,25 mg de fluor.
1 93
7. A RETENIR
- Toute prescription est destinée à soulager/guérir, mais avec un rapport bénéfice/risque

- Chez l'enfan t, le praticien doit : tenir compte du métabolisme spécifique, adapter les
fréquences/doses journalière selon le poids, choisir une forme galénique adaptée et tenir compte
des éventuel/es pathologies, allergies et autres médications en cours.
- La prescription doit être bien expliquée à l'enfant et aux parents.
8. REFERENCES
- CASAMAJOR P, DESCROIX V. La prescription ciblée en odontologie. Ed CdP, 2009

- DESCROIX V, YASUKAWA K. Les médicaments en odonto-stomatologie. Ed. Maloine, 2005
- eVidal
1 94
ITEM 110 La traumatologie des dents temporaires et les séquelles
ITEM 110 : La traumatologie des dents temporaires et les séquelles
les traumatismes en denture temporaire prédominent vers :

- 1 an : apprentissage de la marche > choc souvent selon le grand axe des incisives maxillaires
- 3-4 ans : plus d'activités/jeux > choc souvent orthogonal au grand axe des incisives maxillaires.
les garçons sont plus concernés et les IC maxillaires son t les plus touchées. les formes cliniques
varient selon l'état physiologique de la dent (stade MSR).
li existe une étroite relation entre l'apex de la DT et la DP sous-jacente : tout traumatisme sur la
première peut avoir des conséquences sur la seconde.
1. LA CONSULTA TION EN TRAUMA TOLOGIE (voir item 59)
2. LA CLASSIFICA TION DES TRAUMATISMES/LES FORMES CLINIQUES (voir item 59)
3. LES SPECIFICITES DES TRAUMA TISMES EN DENTURE TEMPORAIRE
3 . 1 . Le très jeune patient et la dent temporaire
- Le très jeune patient : particulièrement difficile à examiner et à prendre en charge

� sa coopération va influencer nos thérapeutiques
- Les tests : de vitalité : considérés non fiables ; de percussion : à interpréter avec précaution
- L'hypothèse d'un traumatisme antérieur : influence sur le pronostic et les thérapeutiques.
3.2. Les formes cliniques rencontrées
- Selon le stade MSR de la dent :

• stades M et R : la plasticité de l'os alvéolaire, le faible ancrage du ligament parodontal ou la
rhizalyse confère un faible ancrage de la dent dans l'alvéole : les pathologies du déplacement
sont prépondérantes
• stade S : l'ancrage de la dent plus marqué : les pathologies de fractures sont prépondérantes
- Les traumatismes associés : les fractures sont souvent associées à des atteintes des tissus de
soutien, possiblement associées à des fractures alvéolaires ou osseuses.
4. LES A TTEINTES DES TISSUS DE SOUTIEN : FORMES CLINIQUES ET CAT
4. 1 . La concussion
- Clinique : pas de déplacement de la dent, sensibilité à la palpation/percussion, mobilité

physiologique, pas de saignement su/eu/aire
- RX : aucun signe objectivé
- CAT : aucun traitement
- Suivi : 1 semaine, 6-8 semaines.
1 95
4.2. La subluxation
- Clinique : pas de déplacement de la dent, saignement sulculaire si consultation rapide, légère

mobilité, sensibilité à la palpation/percussion
- CAT : aucun traitement
- Suivi : 1 semaine, 6-8 semaines.
4.3. L'extrusion
- Clinique : déplacement axial partiel de la dent hors alvéole, séparation du ligament parodontal,
position vestibulaire ou linguale, sensibilité à la percussion, mobilité accrue
- RX : augmentation de l'espace ligamentaire apical, l'ampleur du déplacement peut être évalué,
hypothèse de fracture radiculaire à écarter
- CAT :
• extrusion < 3 mm, stade M/S : repositionnement de la dent, contention éventuelle (8- 1 5 j)
• extrusion > 3 mm ou patient difficile : extraction
- Suivi : 1 semaine, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an (risque de nécrose).
4.4. L'intrusion
- Clinique : déplacement axial partiel ou total de la dent dans l'alvéole (impaction complète à
distinguer de /'expulsion ou la fracture radiculaire avec expulsion du fragment coronaire), son
métallique à la percussion, dent non mobile
- RX : diminution de l'espace ligamentaire apical
• apex en direction vestibulaire : la dent peut sembler plus courte que la contra-latérale
• apex en direction palatine : la dent peut sembler plus longue que la contra-latérale
- CAT : risque d'atteinte de la dent permanente ++
• si apex vers l'os : espérer une rééruption spontanée (d'autant plus probable que l'intrusion
est faible et la dent immature)
• si apex déplacé sur le germe/en cas de non-rééruption spontanée : extractio n
- Suivi : à 1 semaine, 3 -4 semaines, 6 - 8 semaine, 6 mois, 1 an, puis tous les ans j usqu'à l'éruption
de la dent permanente.
4.5. La luxation latérale
- Clinique : déplacement non axial accompagné d'une comminution ou fracture

vestibulaire/linguale de l'alvéole résultant en une interférence occlusale avec un contact
prématuré avec la dent opposée, son métallique à la percussion, dent immobile
- RX : augmentation de l'espace ligamentaire apical, position de la dent et sa relation avec la dent
permanente sous-jacente est parfois objectivée sur un cliché occlusal
- CAT :
• si pas d'interférence occlusale : repositionnement spontané
• si interférence occlusale mineure : retoucher l'occlusion
• si interférence occlusale : anesthésier, repositionner la dent, contention éventuelle
• si déplacement sévère (souvent vestibulaire) : extraire
- Suivi : à 1 semaine, à 2-3 semaines, contrôle clinique et RX à 6-8 semaines et 1 an.
1 96
4.6. L'expulsion (luxation complète)
- Clinique : alvéole vide ou emplie d'un coagulum

- RX : alvéole vide, confirme l'absence de fragment radiculaire ou la non-intrusion de la dent si
celle-ci n'est pas retrouvée
- CAT : ne pas réimplanter
- Suivi : à 1 semaine, 6 mois, 1 an et tous les ans j usqu'à l'éruption de la dent permanente.
5. LES A TTEINTES DES TISSUS DURS DE LA DENT : FORMES CLINIQUES ET CA T
5.1. La fractu re a mélaire
- Clinique : éclat d'émail, dentine non visible, pas de sensibilité à la percussion, mobilité normale
- RX : perte d'émail objectivée
- CAT : meulage doux à la fraise des bords tranchants, application de fluor éventuelle
� si lésion des tissus mous associée : recherche d'éventuels fragments de dents
- Suivi : clinique et RX à 1 mois.
5.2. La fracture a mélo-dentinaire sa ns exposition pulpaire (coronaire simple)
- Clinique : perte d'émail et de dentine visible, pulpe non exposée, pas de sensibilité à la
percussion, mobilité normale
- RX : perte d'émail et de dentine objectivée, distance entre le trait de fracture et la chambre
pulpaire peut être évaluée
- CAT : nettoyer la plaie dentinaire à l'eau/sérum physiologique/ou chlorhexidine, désinfecter à
l'hypochlorite, sceller temporairement avec un CVI, restaurer au composite
- Suivi : à 6 - 8 semaines, à 1 an.
5.3. La fracture a mélo-dentinaire avec exposition pulpa ire (coronaire compliquée)
- Clinique : perte d'émail et dentine, pulpe exposée, pas de sensibilité à la percussion, mobilité
normale
- RX : perte de substance et atteinte pulpaire objectivées
- CAT :
• si effraction petite et délai < 48 h : pulpotomie (eugénate à prise rapide/hydroxyde de
calcium), recouvert d'un CVI, suivi d'une reconstitution au composite ; extraction en cas de
manque de coopération
• si effraction et/ou délai > 48 h : pulpectomie ; extraction en cas de manque de coopération
• si délai très important : extraction
- Suivi : à 1 semaine, à 6-8 semaines, 1 an.
5.4. La fracture corono-radiculaire sans implication pulpaire
- Clinique : fracture dans un plan horizontal ou diagonal, s'étendant sous la limite gingivale
impliquant l'émail/la dentine/le cément, sensibilité à la percussion, au moins l'un des fragments
est mobile, douleur à la mastication
- RX : le trait de fracture peut être objectivé, surtout au n iveau de la partie coronaire, plus
rarement à la partie apicale
1 97
- CAT :
• extraction du fragment mobile : si la fracture n'intéresse qu'une petite partie de la racine et
que le fragment stable permet une restauration coronaire
• extraction : sinon
- Suivi :
• si retrait du fragment mobile : à 1 semaine, puis clinique et RX à 3-4 semaines, à 1 an
• si extraction : contrôle à 1 an jusqu'à éruption de la D P.
S.S. La fracture corono-radiculaire avec i mplicatio n pulpaire
impliquant l'émail/la dentine/le cément/la pulpe, sensibilité à la percussion, au moins l'un des
fragments est mobile avec une douleur à la mastication
- RX : étendue apicale de la fracture généralement pas visible
- CAT : nettoyer la zone à l'eau/sérum physiologique/chlorhexidine, extraire
- Suivi : contrôle à 1 an, puis tous les ans jusqu'à éruption de la D P.
S.6. Fracture radicu laire
- Clinique : fracture dans un plan horizontal ou diagonal, impliquant Je cément/la dentine/la

pulpe, fragment coronaire souvent mobile, coloration (grise ou rose) possible, sensibilité
possible à la percussion
- RX : fracture souvent localisée au tiers médian ou apical
- CAT :
• pas de déplacement, pas de mobilité (fracture 1/3 apical) : surveiller
• déplacement modéré (fracture 1/3 médian) : repositionner la dent, envisager une contention
• déplacement et mobilité marqués (fracture 1/3 coronaire) : extraction du fragment coronaire
- Suivi : à 1 semaine, clinique et RX à 6-8 semaines et 1 an. En cas d'extraction, surveillance tous
les ans, jusqu'à l'éruption de la DP.
6. FRACTURE ALVEOLAIRE
- Clinique : implique l'os alvéolaire, souvent : fragment osseux mobile, interférences occlusales
- RX (RX latérale) : peut indiquer la relation entre les deux dentitions
- CAT : repositionnement du fragment osseux, contention ( 1 mois)
- Suivi : à 1 semaine, 3-4 semaines, 6-8 semaines, 1 an, puis tous les ans jusqu'à l'éruption de la D P.
� Quelle que soit la forme clinique :

- recommandations : alimentation molle (1 semaine) et éviter tout autre sollicitation des den ts
traumatisée (succion digitale, tétine) ; bonne hygiène (brosse à dent très souple ou chirurgicale),
prévenir les parents de complications possibles (tuméfaction, dyschromie, douleur) et de consulter
- prescriptions : ± antalgique, ± antibiotique (aucune preuve de l'intérêt, juger selon les lésions
tissulaires associées et l'état de santé générale)
- rédaction d'un certificat médical initial (voir item 59).
1 98
I T E M 1 10 La traumatologie des dents temporaires et les séquelles
7. SEQUELLES
7.1. Sur la dent trau matisée
- Nécrose pulpaire : infectieuse (colonisation bactérienne)/aseptique (non-revascularisation)

• signe de présomption : dyschromie coronaire grise
• signes avérés : fistule, image péri-apicale, arrêt de l'édification radiculaire et de l'apposition
dentinaire canalaire (comparer avec la contro-latérale), résorption externe, sensibilité à la
percussion/palpatio n du fon d du vestibule (attention, évaluation difficile chez le jeune)
- Oblitération pulpaire canalaire : apposition dentinaire canalaire j usqu'à son obturation
(surtout pour les pathologies du déplacement). Risque de nécrose très faible
- Résorption :
• externe de surface : retrait du ligament parodontaljcément, rarement visible à RX
• externe inflammatoire : implique racine/os alvéolaire, progressive j usqu'à la perte de la dent,
sauf si traitement endodontique initié
• interne : quand le front de reminéralisation rencontre une zone de tissu affecté
- Ankylose : partielle ou totale, ligament remplacé par du tissu osseux, lorsque la zone atteinte
dépasse les 4 mm2. P rocessus de résorption progressif, conduit souvent à la perte de la dent
- Dyschromie :
• jaune : souvent en présence d'une oblitératio n pulpaire canalaire
• grise : souvent en cas de nécrose, quelques semaines après le traumatisme
• rose : apparition presque immédiate après luxation.
7.2. Sur la dent permanente sous-jace nte
Elles peuvent être liées : au traumatisme, à ses complications, à une thérapeutique iatrogène.
Selon le type de traumatisme, sa direction, le stade de formation coronaire/radiculaire du germe,
les manifestations seront diverses.
- Coloration blanche ou jaune (fréquent) : o pacité délimitée de l'émail, étendue variable, le

plus souvent sur la face vestibulaire
- Hypoplasie de l'émail souvent associée à une dyschromie blanche, jaune, brune
(fréquent) : rainure horizontale qui entoure la couronne cervicale aux zones décolorées. Ou
parfois un défaut externe au centre des lésions blanches ou jaune-brun coronaire
- Dilacération coronaire : parfois associée à une impaction ou une éruption ectopique
- Formation odontoïde : amas de tissu dur sous la forme d'un odontome ou d'une dent
- Dédoublement radiculaire (rare) : division traumatique initiée en région coronaire cervicale
donnant lieu à deux racines
- Angulation ou dilacération radiculaire : liée à une perturbation conférant une courbe à la
racine, à un déplacement du germe, à la rencontre d'un obstacle (type tissu cicatriciel) lors de
son éruption
- Arrêt d'édification radiculaire (rare) : partiel ou total, déplacement du germe lors du
traumatisme entraînant la destruction de la gaine de Hertwig
- Séquestration du germe (rare) : souvent accompagnée d'une tuméfaction, de suppuration ou
fistule, de la disparition de la crypte dentaire à la RX
- Perturbation d'éruption : retard ( 1 an) suite à la perte précoce de la DT ou éruption
ectopique (absence d u guide d'éruption joué par la DT) .
1 99
8. REFERENCES
- DENTAL TRAUMA GUIDE. Site internet : www.dentaltraumaguide.org

- FLORES MT. Traumatic injuries in the primary dentition. Review. Dent Traumatol 2002; 1 8 : 2 87-
298
- MALMGREN B et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the
management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dent Traumatol
2 0 1 2; 2 8 : 1 74-82
200
ITEM 1 1 1 La traumatologie des dents permanentes immatures
ITEM 1 1 1 : La traumatologie des dents permanentes immatures
Les traumatismes de la DPI touchent surtout les /C maxillaires, les garçons, les patients avec
proalvéolie maxillaire et/ou rétrognathie mandibulaire.
Plus la dent est immature/mature, plus l'ancrage fibrillaire est faible/stable, plus le
traumatisme concernera le parodonte (luxation, avulsion)/les tissus minéralisés (fracture).
Les différentes situations cliniques et la CA T seront développées.
1. LA CONSULTA TION EN TRAUMATOLOGIE voir item 59 : « Traumatologie alvéolo-dentaire »
2. LA CLASSIF/CA T/ON DES TRAUMA TISMES/LES FORMES CLINIQUES voir item 59
3. LES ATTEINTES DES TISSUS DE SOUTIEN : FORMES CLINIQUES ET CA T
3.1. La concussion
- Clinique : pas de déplacement de la dent, sensibilité à la palpation/percussion, mobilité

physiologique, pas de saignement sulculaire
- CAT : aucun traitement (vérifier l'occlusion)
- Suivi : clinique (vitalité pulpaire) et RX (édification radiculaire/apposition dentinaire
canalaire) à 4 semaines, 6-8 semaines, 1 an.
3.2. La subluxation
- Clinique : pas de déplacement de la dent, saignement sulculaire si consultation rapide, légère

mobilité, sensibilité à la palpation/percussion
- CAT : nettoyer à l'eau/sérum physiologique/chlorhexidine, vérifier l'occlusion, éventuelle
contention (selon le degré de mobilité, l'occlusion, les parafonctions) pendant 2 semaines
- Suivi : clinique et RX à 4 semaines, 6-8 semaines, 1 an.
3.3. L'extrusion
- Clinique : la dent apparait allongée, inclinée souvent côté palatin et retenue par les fibres
du ligament, sensibilité à la percussion, mobilité accrue et saignement
- RX (occlusale et 2 RA avec incidences différentes) : augmentation de l'espace ligamentaire
apical (évaluer l'ampleur du déplacement), l'hypothèse de fracture radiculaire à écarter
- CAT : nettoyer la surface radiculaire exposée au sérum physiologique, réinsérer la dent dans
l'alvéole avec pression axiale (anesthésie non nécessaire), contention semi-rigide 2 semaines,
éventuelle prescription antibiotique (car contamination parodontale) selon contexte clinique
- Suivi : clinique et RX, à 2 semaines et retrait de la contention, 4 semaines, 6-8 semaines, 1 an et
tous les ans pendant 5 ans. Surveiller la vitalité pulpaire est essentiel pour le diagnostic de
résorption radiculaire
• dent immature : la revascularisation est confirmée à la RX par la poursuite de l'édification
radiculaire, de l'apposition dentinaire et une réponse positive au test de vitalité
• dent (presque) mature : l'absence de réponse au test de vitalité est souvent signe de nécrose,
associée à une image radio-claire péri-apicale, parfois avec dyschromie coronaire.
201
3.4. L'intrusion
- Clinique : la dent est déplacée axialement dans l'os alvéolaire (impaction complète à
distinguer de l'expulsion ou de la fracture radiculaire avec expulsion du fragment coronaire), son
métallique à la percussion (douloureuse), dent immobile
- RX (occlusale et 2 RA) : diminution/absence d'une partie/tout l'espace ligamentaire apical,
jonction amélo-cémentaire localisée plus apicalement que sur la dent adjacente
- CAT : risque important de résorption ou ankylose
• dent immature : espérer ré-éruption spontanée en cas d'intrusion mineure/modérée, si elle
ne se produit pas à quelques semaines � traction orthodontique ; si intrusion importante (>
7 mm) � repositionnement chirurgical (ou orthodontique si consultation différée)
• dent (presque) mature : espérer ré-éruption spontanée en cas d'intrusion mineure, si elle ne
se produit pas à quelques semaines � traction orthodontique ; si intrusion
modérée/importante (> 7 mm) � repositionnement chirurgical (ou orthodontique si
consultation différée). Revascularisation peu probable : initier un traitement endodontique à
3-4 semaines (après obturation temporaire au CaOH)
� prescription antibiotique éventuelle, selon le contexte clinique
- S uivi : clinique et RX à 2 semaines avec retrait de la contention, 4 semaines, 6-8 semaines, 6
mois, 1 an et tous les ans pendant 5 ans.
3.5. La luxation latérale
- Clinique : dent déplacée non axialement (souvent en palatin), accompagné d'une

comminution ou fracture vestibulaire/linguale de l'alvéole, interférence occlusale par un
contact prématuré avec la dent opposée, son métallique à la percussion, dent immobile
- RX (occlusale et 2 RA) : augmentation de l'espace ligamentaire apical
- CAT : nettoyer la surface radiculaire exposée au sérum physiologique, anesthésier,
repositionner la dent, contention semi-rigide pendant 4 semaines (car fracture osseuse),
éventuelle prescription antibiotique (car contamination parodontale), selon le contexte clinique
- S uivi : clinique et RX, à 2 semaines, 4 semaines avec retrait de la contention, 6-8 semaines, 6
mois, 1 an et tous les ans pendant 5 ans. Surveiller la vitalité pulpaire est essentiel pour le
diagnostic de résorption radiculaire.
• dent immature : la revascularisation est confirmée à la RX par la poursuite de l'édification
radiculaire, de l'apposition dentinaire et une réponse positive au test de vitalité
• dent (presque) mature : l'absence de réponse au test de vitalité (à 3 mois) est souvent signe
de nécrose, associée à une image radio-claire péri-apicale, parfois avec dyschromie coronaire.
3.6. L'expulsion (luxation complète)
- Clinique : la dent est hors de l'alvéole (qui est vide ou emplie d'un coagulum)
- RX (occlusale, 2 RA) : alvéole vide, confirme l'absence de fragment radiculaire ou la non-
intrusion de la dent si elle n'a pas été retrouvée, objective une éventuelle fracture alvéolaire ou
osseuse
- CAT : selon le degré de maturité de la dent, le temps extra-alvéolaire (TEA) et le milieu de
conservation ; c'est une urgence vraie ; instructions par téléphone possible :
• calmer le patient/le parent
• récupérer la dent à saisir par la couronne, la laver à l'eau froide, la repositionner, la maintenir
en mordant sur un mouchoir
202
ITEM 1 1 1 La traumatologie des dents permanentes i m m atures
• ou immerger la dent dans un milieu de conservation maintenant la vitalité des cellules

pulpaires et parodontales : lait U HT ; blanc d'œuf ; Hank's Balanced Saline Solution®,
Dentosafe®, Viaspan® (non disponibles en France) ; à défaut : sérum physiologique, salive
(eau déconseillée).
� Dent mature
../ si la dent a été réimplantée : nettoyer la zone à l'eau/sérum physiologique/chlorhexidine
../ si TEA < 60 min ou dent conservée dans un milieu favorable : nettoyer la surface
radiculaire et l'alvéole au sérum physiologique, anesthésier, réimplanter
../ si TEA > 60 min : mauvais pronostic, tremper la dent 20 min dans une solution de NaF à 2
%, réimplanter pour raisons esthétique et fonctionnelle transitoire et psychologique, mais
risque important d'ankylose ou résorption
Puis dans les 3 cas :

../ réaliser les sutures éventuelles, vérifier la position, poser une contention semi-rigide 2
semaines, prescrire des antibiotiques (après 1 2 ans* : doxycycline 200 mg/j le 1er jour, puis
100 mg/j pendant 6 jours ; avant 12 ans* : amoxicilline 50 mg/kg/j, pendant 7 j ours), si la
dent est souillée et la couverture anti-tétanique incertaine : adresser le patient pour un
rappel, i nitier un traitement endodontique à 7-10 j (avant retrait de la contention) : CaO H
pendant 1 mois et obturation ; ou pâte d'antibiotique et corticoïde laissée 2 semaines
../ suivi : clinique et RX à 2 semaines avec retrait de la contention (laissée 4 semaines si T EA
> 60 min ou si fracture alvéolaire associée), 4 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an et tous les ans.
Si ankylose après réimplantation tardive � décoronation quand l'infraposition > 1 mm.
� Dent immature
../ si la dent a été réimplantée : nettoyer la zone à l'eau/sérum physiologique/chlorhexidine
../ si TEA < 60 min ou dent conservée dans un milieu favorable : nettoyer la surface
radiculaire et l'alvéole au sérum physiologique, tremper la dent 5 min dans une soluti o n de
minocycline ou doxycycline** ( 1 mg/20 mL de sérum physiologique), anesthésier,
réimplanter
../ si TEA > 60 min : mauvais pronostic, tremper la dent 2 0 min dans une solution de NaF à 2
%, pour raisons esthétique et fonctionnelle transitoire et psychologique, mais risque
important d'ankylose ou résorption
Puis dans les 3 cas :

../ réaliser les sutures éventuelles, vérifier la position, poser une contention semi-rigide pour
1-2 semaines, prescrire des antibiotiques (après 12 ans* : doxycycline 200 mg/j le 1er j our,
puis 1 0 0 mg/j pendant 6 j ours ; avant 12 ans* : amoxicilline 50 mg/kg/j, pendant 7 jou rs), si
la dent est souillée et la couverture anti-tétanique incertaine adresser le patient pour u n
rappel, une revascularisation est possible
../ suivi : clinique et RX à 2 semaines avec retrait de la contention (laissée 4 semaines si TEA
> 60 min ou si fracture alvéolaire associée), 4 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an et tous les ans.
U n traitement endodontique n'est réalisé qu'en cas de signe RX de nécrose. Si ankylose
après réimplantation tardive � décoronation quand l'infraposition > 1 mm.
- Contre-indications à la réimplantation : générales (haut risque d'endocardite infectieuse,

immunodépression***, manque total de coopération), locales (carie volumineuse, fracas
dentaire/osseux, pathologie parodontale sévère).
203
ITE M 1 1 1 La traumatologie des dents permanentes i m matures
4. LES ATTEINTES DES TISSUS DURS DE LA DENT : FORMES CLINIQUES ET CA T
Il faut toujours penser à rechercher un traumatisme parodontal associé.
4.1. La fêlure
- Clinique : fissure de surface (mise en évidence par translumination), pas de sensibilité à la

percussion (sauf si associée à traumatisme parodontal), mobilité normale
- RX (RA) : pas de signe objectivé
- CAT : si marquée, mordancer et sceller pour prévenir une discoloration du trait
- Suivi : rien de particulier (sauf si associée à traumatisme parodontal).
4.2. La fracture amélaire
- Clinique : éclat d'émail, dentine non visible, pas de sensibilité à la percussion "(sauf si
traumatisme parodontal associé), mobilité normale
- RX (occlusale, RA) : perte d'émail objectivée (vérifier l'absence de traumatisme parodontal ou
fracture radiculaire associée)
- CAT : si perte d'émail faible : légère améloplastie et fluoration ; sinon restauration composite
- Suivi : clinique et RX à 6-8 semaines, 1 an.
4.3. La fracture amélo-dentinaire sans exposition pulpaire (coronaire simple)
- Clinique : perte d'émail et de dentine visible, pulpe non exposée, pas de sensibilité à la
percussion (sauf si traumatisme parodontal associé), possible douleur froid/chaud/mastication,
mobilité normale
- RX (occlusale, 2 RA) : perte d'émail et de dentine objectivée, évaluer le rapport trait de
fracture/pulpe (vérifier l'absence de traumatisme parodontal ou fracture radiculaire associée)
- CAT : si fragment récupéré : le recoller ; sinon : nettoyer la plaie dentinaire à l'eau/sérum
physiologique/chlorhexidine, désinfecter à l'hypochlorite, sceller temporairement avec un CV!,
puis restaurer ultérieurement au composite
- Suivi : clinique et RX à 6-8 semaines, 1 an.
4.4. La fracture amélo-dentinaire avec exposition pulpaire (coronaire compliquée)
- Clinique : perte d'émail et dentine, pulpe exposée, pas de sensibilité à la percussion (sauf si
traumatisme parodontal associé), mobilité normale
- RX (occlusale, 2 RA) : perte de substance et atteinte pulpaire objectivées (vérifier l'absence de
traumatisme parodontal ou fracture radiculaire associée), noter le degré de maturité radiculaire
- CAT : préserver la vitalité pulpaire avec coiffage direct, pulpotomie partielle (ou cervicale)
pour permettre l'apexogenèse voir item 1 1 3 : « Apexogenèse et apexification »
- Suivi : à 6-8 semaines, 1 an.
4.5. La fracture corono-radiculaire sans implication pulpaire
impliquant l'émail/la dentine/le cément, sensibilité à la percussion, au moins l'un des
fragments est mobile, douleur à la mastication
- RX ( occlusal, 2 RA) : trait de fracture objectivé si situé dans la partie coronaire, plus rarement à
la partie apicale ; une incidence cone beam révèle son étendue
204
ITEM 1 1 1 La traumatologie des dents permanentes i m matures
- CAT : stabiliser temporairement le fragment mobile, puis prévoir :

• extraction du fragment coronaire mobile, restauration au-dessus du niveau gingival
• extraction du fragment coronaire mobile, gingivectomie (± ostéotomie/ostéoplastie),
traitement endodontique et reconstitution
• extraction du fragment coronaire mobile, traitement endodontique, extrusion orthodontique
du fragment apical pour permettre une reconstitution prothétique
• extraction du fragment coronaire mobile, repositionnement chirurgical de la racine
• décoronation (si restauration impossible) : en prévision d'un implant
• extraction (si fracture très profonde) : en prévision d'un implant ou bridge
4.6. La fracture corono-radicu laire avec implication pulpaire
impliquant l'émail/la dentine/le cément/la pulpe, sensibilité à la percussion, au moins l'un
des fragments est mobile, douleur à la mastication, saignement
- RX ( occlusal, 2 RA) : trait de fracture objectivé si situé dans la partie coronaire, plus rarement à
la partie apicale ; une incidence cone beam révèle son étendue
- CAT : stabiliser temporairement le fragment mobile ou préférer :
• dent immature : selon la taille de l'exposition/délai, un coiffage pulpaire ou une pulpotomie
(partielle ou cervicale)
• dent (presque) mature : une pulpectomie et un traitement endodontique
� puis les options thérapeutiques sont similaires au cas de fracture corono-radiculaire sans
implication pulpaire (cf. 4.5.)
4.7. La fracture radiculaire
- Clinique : fracture dans un plan horizontal ou diagonal, impliquant le cément/la dentine/la

pulpe, fragment coronaire souvent mobile, possible coloration (grise ou rose), possible
sensibilité à la percussion, saignement sulculaire
- RX : trait de fracture souvent visible, 1/3 apical ou médian (RX occlusale), 1/3 cervical (RA),
parfois visible qu'après plusieurs jours après mobilisation des fragments
- CAT :
• trait de fracture très cervical : extraire le fragment coronaire ; évaluer la longueur du
fragment résiduel ; si hauteur suffisante : traitement endodontique, extrusion orthodontique
et restauration prothétique ; sinon extraction
• trait de fracture médian/apical : nettoyer au sérum physiologique, repositionner le fragment
coronaire, contention semi-rigide pendant 4 semaines si fracture apicale, 3-4 mois si médiane
- Suivi : clinique et RX à 4 semaines, 6-8 semaines, 3-4 mois, 6 mois, 1 an et tous les ans pendant
5 ans ; si nécrose (absence de vitalité pulpaire à 3 mois et image radio-claire au niveau du trait
de fracture), prévoir le traitement endodontique du fragment coronaire
- M ode de cicatrisation :
• par interposition de tissu dur, de tissu conjonctif ou mixte : favorable
• par interposition de tissu de granulation ou ankylose : défavorable.
205
� Quelle que soit la forme clinique :

- recommandations : alimentation molle (1 semaine) et éviter tout autre sollicitation des dents
traumatisée (succion digitale, autres para/onctions) ; bonne hygiène (brosse à dent très souple ou
chirurgicale) ; prévenir les parents de complications possibles (tuméfaction, dyschromie, douleur)
et de consulter le cas échéant
- prescriptions : antalgique (paracétamol 60 mg/kg/24h pendant 3 jours) ; ± antibiotique (aucune
preuve de l'intérêt sauf pour l'expulsion **, juger selon les lésions tissulaires associées et l'état de
santé générale ; ± bains de bouche à la chlorhexidine
- rédaction d'un certificat médical initial (voir item 59).
5. REFERENCES
- DENTAL TRAUMA GUI DE. Site internet : www. dentaltraumaguide.org

- DIANGELIS AJ et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the
management of traumatic dental injuries: 1 . Fractures and luxations of permanent teeth. Dent
Traumatol 2 0 1 2 ; 28(1) :66- 7 1 . Erratum in Dent Traumatol 201 2;28:499
- ANDERSSON L et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the
management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol
2 0 1 2;28(2):88-96
* selon le Dental Trauma Guide, toutefois, la minéralisation de la couronne de la 2 e M P

s'achevant à 8 ans, les tétracyclines n'entraîneraient pas d e risque d e coloration dès cet âge
** selon le Dental Traula Guide, mais inutile/pas de preuve de l'efficacité selon l'AFSSAPS
*** selon l'AFSSAPS réimplantation permise sous antibiothérapie
206
1 ITEM 1 12 : Les urgences en odontologie pédiatrique: conduite à tenir 1
Pour répondre à la situation d'urgence, il faut adopter un comportement rassurant et une
attitude constructive, en vue d'apaiser l'enfant et les parents/l'accompagnateur.
Les différents motifs de consultation d'urgence seront successivement développés.
1. LE « SYNDROME DU SEPTUM » (IMPACT/ON ALIMENTAIRE INTER-DENTAIRE)
1.1. Etiologie
- D éfaut de point de contact proximal (restauration(s) défectueuse(s), carie(s), usure du point

de contact, diastème) avec tassement alimentaire
- Défaut de motivation à l'hygiène bucco-dentaire.
1.2. Diagnostic
- Symptômes :
• douleur à la mastication, à la pression, en occlusion, exacerbée pendant/après les repas
• puis douleur devenant aiguë, irradiante (comparable à une douleur de pulpite)
- Clinique : inflammation gingivale papillaire : rougeur, œdème, débris alimentaires
- RX : possible lyse osseuse superficielle, souvent le cas des caries proximales.
1.3. Traitement
- Elimination de l'impaction, nettoyage avec un antiseptique local

- Restitution d'un point de contact efficace / traitement de la (des) carie(s)
- Renforcement de l'hygiène orale (conseil de l'usage du fil dentaire).
2. LES PATHOLOGIES CARIEUSES/PULPAIRES ET COMPLICATIONS INFECTIEUSES
2.1. Douleurs liées à une pathologie carieuse/pulpaire
Elles sont assez rares sur la dent temporaire et la dent permanente immature.
- Voir :
• item 1 0 1 : « Les pathologies de la dent temporaire »
• item 1 0 2 : « Les pathologies de la dent permanente immature »
• item 1 0 5 : « Les thérapeutiques dentino-pulpaires des dents temporaires »
• item 1 1 3 : « Apexogenèse et apexification ».
2.2. Complications infectieuses
Ce sont surtout ces complications qui sont douloureuses.
- Fistule, parulie, abcès, cellulite

- CAT :
• drainage si possible de la collection et/ou prescription d'antibiotiques et antalgiques
• extraction de la dent causale du foyer infectieux
---.:; si augmentation/non disparition des signes généraux malgré traitements : hospitalisation
207

ODF:Odontologie Pediatrique

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ODF:Odontologie Pediatrique

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

MALOINE

Nicolas DAVIDO et Kazutoyo YASUKAWA

© 2014, Éd itions Maloine - 23 rue de !'École de médecine, 75006 Paris, France.

Dépôt légal : janvier 2014 - ISBN : 978-2-224-03395-8

- Dr Nicolas DAVIDO : Docteur en Chirurgie Dentaire. Spécialiste qualifié en Chirurgie Orale.

En France, il existe dorénavant trois filières de spécialisation. La première promotion de

Professeur Jean-Marc Martrette

!H.M_i_n_:__�9__trn�rn�t R!RgiE?._<;i_E?_�_ctE?_r:i.t.s.J?.E?rrn9.o_E?NE?.�.lmrn9_t�r-�.s.. ___________________________________________________�Q�

ATM articulation temporo-mandibulaire

0MD diamètre mésio-distal

ITEM 2 7: Croissance cranio-faciale

1. RAPPELS DE MORPHOGENESE CRANIO-FACIALE

- La tête osseuse est constituée de plusieurs parties :

Crâne Voûte du crâne

- Le massif cranio-facial est formé à partir des bourgeons faciaux :

»- Lorsque l'ossification se fait directement au sein du

2. CROISSANCE DU SQUELETTE CRANIO FACIAL

2.1. Mécanismes de croissance

2.1.1. Croissance des os d'origine membraneuse

- Les os d'origine membraneuse font leur croissance :

2.1.2. Croissance des os d'origine cartilagineuse

- Les os d'origine enchondrale font leur croissance :

2.2. Croissance de la base du crâne

- La base du crâne est composée des os :

2.2. 1. Action des synchondroses

- Croissance en largeur par les synchondroses sagittales (et parasagittales).

- Croissance en longueur (sens antéro-postérieur) par les synchondroses à orientation

2.3. Croissance de la voûte du crâne

- La voûte du crâne est composée des os :

2.4. Croissa nce de la face

2.4.1. Massif facial supérieur (complexe naso-maxillaire)

- Le massif facial supérieur est constitué des os :

2.4. 1 . 1 . Croissance suturale

2.4.1.2. Remodelage périosté

2.4.2. Massiffacial inférieur : mandibule

- La mandibul e, os impair et médian, est le seul os mobile de la face.

2.4.2.1. Croissance suturale

2.4.2.2. Croissance modelante (remodelage)

- Croissance en largeur et en longueur : elles sont très corrélées (principe d u« V » d'Enlow)

2.4.2.3. Croissance condylienne

- Cartilage condyli en : fin de croissance après la pub erté

Selon Delaire, la croissance de la face dépend à la fois :

La compréhension des différents phénomènes de croissance est indispensable en ODF. Ils

- La croissance cranio-faciale est l'expression complexe de phénomènes génétiquement

ITEM 2 8: Bilan orthodontique: Examens cliniques et

- L'examen clinique doit être systématique et aller du général au particulier.

2.1. Examen cliniq ue exo-buccal

- D e la postu re céphali qu e: flexio n/extension par rapport à l'orientation physiologique selon

• Position du m enton dans le profil et distan ce cervi co-m entonniè re

2.2. Examen cliniq ue endo-buccal

2.2. 1. Etat de santé bucco-dentaire

- Evaluation du cont rôl e d e pla qu e

- Etablissement de la fo rmul e d entai re, du stad e d e d entition et de l'âg e d entai re

- Dans le sens v ertical : examen du recouvrement antérieur et latéral (supraclusion ou

- C ent rag e : co rrespondanc e ent re OIM et ORC +++

2.3. Bilan des fonctions ore-faciales (cf item 45)

2.3.1. Evaluation de la musculature au repos

- Muscl es masticat eu rs : palpation du masseter (tonicité)

2.3.2. Bilan des fonctions/dysfonctions

- Physiologi qu e : nasale stricte, langue au palais

- Doit être unilaté ral ealt erné e +++

2.3.3. Recherche de para/onction

- « comportement répétitif et pulsionnel dont la réalisation n'apporte rien à l'économie du

2.3.4. La dynamique mandibulaire

!H.M_i_n_:�9trn�rn�t R!RgiE?._<;i_E?_�_ctE?_r:i.t.s.J?.E?rrn9.o_E?NE?.�.lmrn9_t�r-�.s.. ___________________________________________________�Q�