FRACTURES BIMALLÉOLAIRES

I. DÉFINITION :
fractures articulaires qui désorganisant la pince malléolaire tout en
respectant le rô le de la sustentation du pilon tibial, CAD Fractures
articulaires du Coup de pied intéressant les 02 malléoles qui suppriment
la stabilité latérale de l’articulation, tout en respectant la majeure partie
plafond tibial.
II. RAPPEL ANATOMIQUE :
A. éléments osseux : l’articulation tibio- tarsienne réunit un tenon
Astragalien et une mortaise tibio - péronière.
1. Mortaise :
a. Pilon tibial : qui est l’extrémité inf du tibia .
b. Malléole interne : prolongement en bas et en dedans du
pilon tibial
c. Malléole externe : péronier, plus grêle, plus post et plus
longue que la MI, constitue la paroi ext de la Mortaise
TP.
NB : l’Ext inf du tibia est formée aussi par un rebord Ant , la Marge Ant , et un
rebord Post descendant plus bas , d’où le nom de la 3eme malléole de DESTÖ T .
2. Tenon Astragalien : cylindrique, avec une surface Sup appelée la
poulie astragalienne et 02 joues répondant aux surfaces
articulaires des 02 malléoles, se loge dans la mortaise
B. Eléments ligamentaires :
1. ligaments tibio -tarsiens :
a. LLE : 03 faisceaux :
- Ant ( péronéo - Astragalien )
- Moyen ( Péronéo -calcanéen )
- Post : (Péronéo - Astrgalien)
b. LLI : avec 02 plans :
1 Superficiel : ligament deltoïdien de FARABOEUF (pointe
MI jusqu’à calcanéen)
2 Profond : 02 ligts tibio -Astragaliens : Ant et post
2.ligaments de la syndesmose :
a. lgt péronéo tibial ANT : tubercule tibial Ant jusqu’à bord
Ant ME
b. Lgt péronéo - tibial POST : tubercule tibial post jusqu’à bord
post ME (plus résistant)
 c. Lgt interosseux prolongement de la membrane interosseuse
C . les éléments nerveux : SPI et SPE
D . vascularisation : l’articulation tibio tarsienne est vascularisée par :
3 l’artère tibiale Ant
4 l’artère tibio - péronier pour le LLI
5 l’artère péronière pour la partie postéro externe de la capsule

IV. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

1 La position référentielle ou position « O » : position du « SOLDAT
en garde a vus » pied perpendiculaire à l’axe jambier, pointe eu
pied légèrement dehors.
2 Les Mvts se font selon plusieurs axes
 Axe transversal :
- flexion : Dorsiflexion = 20 -30 °¨
- extension : flexion palmaire = 30 -50°
- se font par l’articulation tibio tarsienne
 Axe sagittal : Au niveau de l’articulation sous astragalienne et médio
tarsienne
3 Abduction du pied : pointe du pied en dehors (valgus)
4 Abduction du pied : pointe du pied en dedans (varus)
5 Pronation : plante du pied en dehors
6 Supination : plante du pied en dedans
7 En fait il existe une synergie entre les différentes
articulations.
 Eversion : Talus associe
- Dorsi - flexion du pied
- Pronation
- Rotation externe (abduction)
 Inversion : équinisme associe
8 Flexions plantaires du pied (extension)
9 Supination
10 Rotation interne (Adduction)
V. ANAPATH :
A. Mécanisme :
1. Choc direct : très rare, pour voyeur des fractures ouvertes du pied et de la
cheville
2. Choc indirect : 90% des cas, pied bloqué dans position physiologique
externe (éversion ou inversion) sur la quelle s’exerce le mécanisme
indirecte par chute du sujet qui transmet au squelette jambier une force
 vulnérante qui agit sur la pince malléolaire soit selon une composante
frontale ( ABD , ADD ) soit selon une composante rotationnelle , c’est la
rotation de la jambe autour d’un axe vertical .
3. D’où 03 mécanismes :
- Par abduction
- Par adduction
- Par rotation

C. Classifications de DUPARC -ALNOT

21 Type I : FR sous tuberculaire par Adduction 5%
 ME : trait sous tuberculaire transversal (au dessous des lgts TPI)
ou rupture du LLE si la malléole résiste.
 MI : trait basimalléolaire vertical ou oblique, parfois tassement de
la partie interne du pilon tibial
 Syndesmose : intacte pas de diastasis
22 Type II : FR sus tuberculaire haute par Abduction 15%

 ME : trait sus tuberculaire transversal ou communitif

 MI : trait transversal, ou rupture du LLI si MI résiste parfois s
tassement du pilier Ext du pilon tibial
 Syndesmose : rupture des ligaments TPI avec rupture basse de la
MIO (Diastasis)
23 Type III : FR par rotation Ext- abduction sus – tuberculaire basse
20%
 ME : le trait est sus tuberculaire spiroide ou oblique
 MI : le trait transversal ou rupture du LLI si MI résiste
 Syndesmose :
- Le LTP Ant est tjrs rompu
- Le LTP post peut être rompu ou non
- La MOI est intact
24 Type IV : FR par rotation externe inter tuberculaire 60%
 ME : trait inter tuberculaire oblique ou spiroide passe entre les
ligts TPI
 MI : trait transversal ou rupture du LLI si MI résiste
 Syndesmose :
- Le LPT post est rompu, ou arraché son insertion
osseuse (FR tri malléolaire)
- Le LPT Ant est rompu ou non
VI. CLINIQUE : TDD BIMALLEOLAIRE PAR ROTATION
A. Interrogatoire :
- Les circonstance de l’accident, heurs et date (Ac , AT, AS)
- Mécanisme, ATCDMC
- Heurs du dernier repas
- Présence d’une douleur vive avec parfois craquements au moment
de l’accident
- Impotence fonctionnelle
B. Examen clinique
1. inspection : patient vue tô t
a de face :
- élargissement du coup de pied
- pied déjeté en dehors Abduction 5RE) et pronation
- saillie interne du pilon tibial menaçant la peau
- coup de hache externe au NV de FR péronière
b de profil : Avant pied parait raccourcit (raccourcissement du dos
du pied)
1 saillie Ant du pilon tibial
2 saillie post du talon
3 ces signes caractérisent la sub luxation post
 si le patient est vu tardivement, l’examen est réduit à la palpation
seulement car l’œdème masque ces reliefs
2. rechercher des complications immédiates
a lésions cutanées :
 l’ouverture cutanée lors du traumatisme est rare
 les phlyctènes apparaissent d’autant plus rapidement que le
déplacement est important.
b lésions vasculo- nerveuses : rare, examen systématique
4 sensibilité + motricité des orteils (SPI, SPE)
5 pouls pédieux + tibia post
c FR luxation du calcanéum
d FR de l’astragale
6 Bilan Général : évaluation de l’état hémodynamique à la recherche d’un
état se choc
7 Au terme de l’examen, le membre fracturé est immobilisé dans attelle
radio transparente, puis adresser le patient à la Radiologie.

VII. RADIOLOGIE
 Cheville :
 - face (en léger + RI 20°) + profil
- ¾ int et ¾ externes au besoin
 Jambe : (F+P) : montrant la totalité du péroné
 TDM : si besoin à la recherche de tassement ostéochondral surtout
dans les FR par adduction ou abduction
 Permet de :
1. faire le Dg
2. analyser le trait de FR du péronier et MI + classification
3. rechercher un diastasis (diminution superposition du
tubercule post et péroné)
4. rechercher une Sub luxation, un déplacement
5. rechercher les lésions osseuses associée
6. apprécier la présence d’une ostéoporose
7. étude de l’interligne articulaire tibio péronéo astragalien qui
est constante est la plus fiable.
VIII. ÉVOLUTION :
A. Favorable : correctement traitées, ces fractures consolident en 03
mois , avec une articulation tibio -tarsienne stable indolore ,
mobilité nul pas de trouble trophique , anatomie restituée
B. Complications :
1. immédiates :
1 cutanées :
- phlyctènes +++ , ecchymose et abrasion retardant la
chirurgie
- ouverture cutanée : parage + ATB+ SAT
2 Vx nerveuses : rare
3 Irréductibilité : par incarcération du fragt osseux -
incoercibilité
4 Lésions osseuses associées
2. secondaires :
5 déplacement Secondaire après un TRT ORHO ou ostéosynthèse
médiocre
6 escarres, ostéite, osteochodrite, thrombophlébite, Sdr des loges
3. tardives :
7 pseudarthrose (surtout MI), cal vicieux, trouble trophique
(œdème, ostéoporose, amyotrophie)
8 laxité résiduelle, arthrose

IX. FORMES CLINIQUES :

 Fracture isolée d’une seule malléole
A. FR Maisonneuve : en ABD + RE
 Trait sur la MI + trait du col du péroné (spiroide)
 Rechercher systématiquement une atteinte du SPE
 Expose à l’instabilité tibio tarsienne et aux cals
vicieuses
 Lésion étendue de MIO
B. FR équivalent Bi malléolaire :
1. FR de ME
2. rupture du LLI
3. bascule de l’astragale en dehors en valgus forcé
X . TRAITEMENT :
 La fracture bi malléolaire est une urgence en raison du risque de
détérioration rapide de l’état cutané
 Obéit à certains impératifs :
- Doit être entrepris en urgence
- Nécessite une réduction parfaite de l’interligne articulaire
- Contention solide permettant une rééducation précoce et
active
A. BUTS:
- Réduction anatomique parfaite
- Contention solide
- Rééducation précoce
- Récupération fonctionnelle normale du membre
B. METHODES :
1. orthopédiques :
*réduction : par manœuvre externe, S/AG , le plus tô t possible par la
Manœuvre d’arrache botte pour corriger la sub luxation en associant
des Mvts inverses du mécanisme causal
*Rx de contrôle : F+P : après une stabilisation provisoire
*Critères de Réduction :
- Péroné de morphologie Nle , longueur , axe , rotation
- L’interligne articulaire tibio -péronéo -astragalien de largeur
constante de F+P (pas de marche d’escalier).
- Absence de décalage de la ME à la Rx de face (diastasis)
- Centrage de l’astragale apprécier par :
 L’empiétement tibio -péronier : normal
 Test de SKINNER, Axe du tibia doit passer par le centre
de l’astragale
 *Contention : par plâ tre circulaire cruro pédieux immobilisant le
genou a 20° et la cheville à 90° pdt 03 mois avec libération du genou à
45jours.
-
2. chirurgicales :
Consiste : une abord électif des 02 malléoles, réduction la fracture +
contention par un matériel d’ostéosynthèse (plaque vissées broches, vissage
simple ou haubannage armé)
a . ostéosynthèse du péroné : Tjrs en 1er
 Voie d’abord rétro péronière ou pré péronière verticale
suffisamment large
 Réduction anatomique + fixation par matériel le moins volumineux et
solide
b Ostéosynthèse de la MI :
1 Voie d’abor trans ou prémalléolaire
2 Réduction anatomique
3 Fixation par 02 vis parallèles et perpendiculaires au trait de FR
haubannage
d Diastasis tibio -péronier : 02 techniques
1. vissage tibio -péronier -temporaire
2. réparation du Lgts TPI Ant par cordage trans osseux : suivi d’une
immobilisation plâ tré >01mois
e FR marginale postérieure :
 Si < 1/3 de la surface articulaire : abstention
 Si > 1/3 de la surface articulaire : abord rétro malléolaire
3. Rééducation : complément indispensable, précoce, statique puis
dynamique, sans appui en prévenant la mobilité articulaire de la cheville.
INDCATIONS : dépendent de
1 Type Anapath ,
2 Ancienneté de la FR
3 Lésions cutanées
4 Age (ostéoporose sujet â gé, cartilage de conjugaison enfant)
1. TRT orthopédique
5 Fracture non déplacée
6 Ostéoporose
7 Fracture inter tuberculaire sans lésion du pilon tibial
8 Fracture haute et complexe du péroné
9 Si lésions cutanée vues tardivement ou délabrement important :
un fixateur externe ou enclouage transplantaire
 2. TRT chirurgical :
10 FR ouvertes type I et II vues tô t
11 Enfoncement du pilon
12 FR étagées de la MI
13 Echec du TRT orthopédique
 Le TRT chirurgical peut être préférable chez :
 Sujet jeune, sportif
 FR MI à ras du pilon
 Trait de FR simple dont la réduction anatomique et la fixation
métallique est aisée.
XI. CONCULSION : les FR bi malléolaire sont l’apanage sujet jeune actif,
connaissance du mécanisme est impérative, permettant une meilleur
approche diagnostique et un PEC thérapeutique Le TRT orthopédique
de 1er intention sauf si fracture ouvert, par adduction, instabilité,
déplacement secondaire, les CPC dominées par les déplacements
secondaire n cal vicieux, arthrose si mauvaise réduction, la réduction
parfaite après TRT pour retrouver une fonction normale de la cheville.