INSTITUT PANAFRICAIN PAN AFRICAN INSTITUTE

POUR LE DEVELOPPEMENT FOR DEVELOPMENT

Université des Sciences appliquées du Développement University of Applied Development Sciences
Région Afrique de l’Ouest et Sahel (Francophone) West Africa and Sahel Region (French-speaking)
(IPD-AOS) (IPD-AOS)
Une institution diplomatique pour la formation, la recherche, l’appui-consultation et l’enseignement supérieur A Diplomatic Institution for Training, Research, Support-Consultancy and HigherEducation
278 Avenue Bendogo (28.668) – 01 B.P. 1756,OUAGADOUGOU01 (Burkina Faso) – Tél.: +22625 40 86 95 / 25 36 47 62 – Fax : +22625 36 47 30 – www.paidafrica.org – E-mail: ipd.aos@paidafrica.org / ipdaos@fasonet.bf

FORMATION A L’IPD-AOS

DEMANDE D’INSCRIPTION
(À remplir par le candidat)

I. IDENTITE
Nom (en Majuscule)…...……………………………………………………………….
Prénom ………………...……………………………………………………………….

Sexe : M F Situation familiale : …………………………………………

Nationalité …………………………….. ………….………………………..
Date de naissance ………………………………………………………………………
Lieu de naissance ………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………….
Téléphone ….…………………/…………..………Fax ..…………….………………
Ville ………………………………….Pays …………………………………………...
Adresse où l’on peut vous joindre…...…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Nom et adresse de la personne à contacter en cas d’urgence :...……………………….
…………………………………………………………………………………………..
1
Nom et adresse de l’organisme qui vous envoie en formation : ………………………
…………………………………………………………………………………………..
Nom et adresse de l’organisme qui finance votre formation si vous êtes admis à
1
l’IPD-AOS :...………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..

1 Ecrire « AUTOFINANCEMENT » si vous-même financez votre formation

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II. FORMATION ACADEMIQUE

Enseignement supérieur ou universitaire
Années Université ou Facultés ou sections Diplômes obtenus et
Institut et lieu ou unité de formation Dernière année d’étude

Enseignement secondaire et/ou technique

Années Etablissement et sections suivies Diplômes obtenus et
lieu Dernière classe suivie

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2
Stage et/ou voyage d’études
Période Organisation ou Lieu de stage Thème de stage
Entreprise

III. ACTIVITES PROFESSIONNELLES

Période Employeur Postes ou fonction

2
Citez les plus importants en débutant par les plus récents

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IV. PROFIL ACTUEL DU CANDIDAT

Fonction ou poste actuel : …………………………………………………………..
Ce poste dépend du service de : …………………………………………………..
V. AUTRES COMPETENCES
Savez-vous vous servir d’un ordinateur ? Oui  Non 
Si oui pour quelle utilisation ?.........…………………………………………………
Quels logiciels savez-vous utiliser ?...................................................................
Quelle langue savez-vous lire, écrire et parler ?3
B = Bien ; AB = Assez Bien ; P = Passable.
Langues Lu Ecrit Parlé
…………………………….....         
…………………………….....         
…………………………….....         
B AB P B AB P B AB P
VI. FORMATION A SUIVRE A L’IPD-AOS
Quel type de formation désirez-vous suivre ?
Longue durée  Courte durée 
Quelles unités de formation souhaiterez-vous suivre ? : ……………………….
........................................................................................................................
Quels sont les motifs de votre candidature ? : ……………………………………
………………………………………………………………………………………….
Qu’attendez-vous de cette formation ? : …………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Fait à ……….…………….. le …...........................
Nom et signature : …………………………………

3 B = Bien ; AB = Assez Bien ; P = Passable.