Demande de location

[un formulaire par personne]

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Logement à louer
5 3 7 5 1 5 e a v e n u e
Adresse
M o n t r é a l
Ville
1 0 6 H 1 X 2 T 7
N° appartement Code postal Loyer $ par mois
2 0 2 2 0 7 0 1 2 0 2 3 0 6 3 0
Bail du au Chauffé Éclairé
a a a a m m j j a a a a m m j j

Candidat locataire
É m i l i e
Prénom
B o i s c l a i r
Nom
1 9 9 4 0 4 0 9 4 5 0 6 7 5 2 5 5 0
Date de naissance Téléphone
a a a a m m j j
e m i - c r i s t a l i n e @ h o t m a i l . c o m
Courriel

Renseignement supplémentaire optionnel - Ce renseignement est Renseignement nécessaire

demandé afin d’éviter toute confusion concernant votre identité et votre dossier de crédit.
Devez-vous de l’argent à un fournisseur d’électricité, de gaz naturel,
2 9 9 1 0 0 0 5 7 de mazout ou de chauffe-eau en location ?
NAS Oui Non

Adresse actuelle
5 3 7 5 1 5 e a v e n u e
Adresse
M o n t r é a l
Ville
H 1 X 2 T 7
Code postal obligatoire Loyer $ par mois Chauffé Éclairé
2 0 2 1 0 6 1 5 2 0 2 2 0 6 3 0
Période d’occupation du au
a a a a m m j j a a a a m m j j

Propriétaire actuel
D o n C i m i n o
Prénom, nom
5 1 4 8 8 4 2 2 2 8
Téléphone

Adresse précédente
4 2 9 r u e d e M a z e n o d e
Adresse
Q u é b e c
Ville
G1K 5 G 7 9 5 0
Code postal obligatoire Loyer $ par mois Chauffé Éclairé
2 0 1 9 0 7 0 1 2 0 2 1 0 6 1 5
Période d’occupation du a a a a m m j j
au a a a a m m j j

Propriétaire précédent
M a t h i e u N a d e a u
Prénom, nom
4 1 8 5 8 0 3 3 1 0
Téléphone
2014-01-15

Signature obligatoire en page suivante

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Employeur actuel 1
P e n s i o n n a t N o t r e - D a m e d e s a n g e s
Entreprise
5 1 4 2 5 4 6 4 4 7
Téléphone Poste
5 6 8 0 b o u l . R o s e m o n t M o n t r é a l
Adresse
s u r v e i l l a n t e s e r v i c e d e g a r d e
Poste occupé
k a r i n e c l o u t i e r
Nom du supérieur
2 1
Revenu annuel $ ou taux horaire $ de l’heure

Statut de l’emploi temps plein temps partiel permanent contractuel

2 0 2 1 1 2 1 3 3 0
À l’emploi depuis Nombre d’heures par semaine
a a a a m m j j

Employeur actuel 2

Entreprise

Téléphone Poste

Adresse

Poste occupé

Nom du supérieur

Revenu annuel $ ou taux horaire $ de l’heure

Statut de l’emploi temps plein temps partiel permanent contractuel

À l’emploi depuis Nombre d’heures par semaine
a a a a m m j j

J’atteste que ces informations sont complètes et véridiques et que je n’ai en aucune façon travesti, falsifié ou omis des faits qui
pourraient invalider ce formulaire ou influencer la décision du locateur. Je suis avisé qu’une fausse déclaration peut entraîner
l’annulation du bail. J’autorise le locateur et ses représentants à obtenir ou échanger des renseignements personnels avec
tout agent de renseignements personnels, institutions financières, employeurs, propriétaires ou autres institutions et personnes
ci-haut mentionnés aux fins d’établir ma capacité financière et à respecter les obligations du bail. J’autorise la CORPIQ, à titre
d’agent de renseignements personnels, à communiquer au locateur ou à son représentant tout renseignement personnel qu’elle
détiendrait déjà sur moi en vertu d’un consentement antérieur. Ce présent consentement à la cueillette et à la communication
de renseignements personnels est valide durant 14 jours civils à compter de la date de signature. Si un bail est signé, il est
également valide pour toute sa durée et au-delà de son échéance si mes obligations n’ont pas été satisfaites.
1
Je m’engage à signer un bail au plus tard le _____e jour après avoir été informé(e) que ma demande de location est acceptée.
?
Un dépôt de __________$ servant à couvrir les frais d’enquête a été remis et sera conservé par le locateur uniquement si je
refuse de signer un bail après avoir été informé(e) que ma demande est acceptée. Le locateur se réserve ses recours pour tout
autre dommage subi advenant mon refus de signer un bail.

Le candidat locataire (ou endosseur) doit présenter une pièce d’identité fiable avec photo.

23-04-2022

Signature en qualité de (ne cochez qu’une seule case) : candidat locataire endosseur Date
2014-01-15