Autorisation de prélèvement bancaire permanente et irrévocable

Cadre réservé à la banque

Banque :
Agence bancaire :
Nom du client :
N°CIN :
N°R.C :

Code banque Code ville Référence du compte Clé de contrôle

A ………………………… , Le Signature de la banque

Cadre réservé au partenaire

Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………………………….(Nom et
prénom) représentant de la société ………………………………………………………………...............(Nom
de la société), signataire de la convention de partenariat relative au projet
N°……..….……… dans le cadre de l’Appel d’Offres n°25/2019 de partenariat public privé
autour des terres agricoles de l’Etat, sis dans la province de …………..…………….., autorise le
comptable chargé du recouvrement à prélever sur l’avoir de mon compte sus-désigné le
montant des redevances locatives entre la date de mise en recouvrement et celle
d’exigibilité .

A ………………………………, Le Signature du partenaire