DEMANDE DE DOMICILIATION D’UNE OPÉRATION D’IMPORTATION

Raison sociale de la société : SARL DYNOX AKU

Adresse : , ALGER Alger; le …./…../2022
N° N.I.F :
N° I.D: ………………………………..……………………………………

Al Salam Bank Algeria

Agence DELY IBRAHIM

Objet : Demande de domiciliation d’une opération d’importation

Messieurs ;

Conformément aux dispositions de la réglementation des changes dont nous avons pris connaissance et sous notre
entière responsabilité, nous vous demandons de bien vouloir nous ouvrir un dossier de domiciliation pour
l’importation identifiée ci-après :

o Fournisseur : …………………………………. Pays :………………………………….

o Facture pro forma N° : …………………….. Contrat N° : …………….…. Du : ………….……
o Incoterm utilisé : FOB / C&F / FCA / CPT / Autres …...………….……………………..
o Désignation des biens/ ou services: … …………..…………………………
o la quantité, la qualité et spécifications techniques : ……………………………..………………………………………..
o Pays d’origine : ……………………………………………….………………………………………….
o Nature de l’opération : Revente en l’état / Fonctionnement / Investissement /Equipement / Installation /
Autres ……………………………………………………………………….…….…………………………………………………
o Tarif douanier : ……………………………………….……………………………………
o Montant en devise : …… USD …………………………………..……………….………………………………….
o Contre valeur en dinars : DA
o Mode de règlement : Crédit documentaire / Remise documentaire / Transfert libre
o PREG Crédit Documentaire : A Rémunérer - Non rémunérer
o Délai de livraison pour les biens et réalisation pour les services : …………………………………………………….
o Date probable de règlement : …………………………………………………………….…………………………………….

Nous déclarons sur l’honneur que l’importation, objet de la présente demande est effectuée dans le strict respect de
la législation et de la réglementation en vigueur et que cette dernière n’est frappée d’aucune interdiction ou
suspension à l’importation.

En outre, cette opération n’a fait l’objet d’aucune domiciliation auprès d’une quelconque banque ou établissement
financier et ne connaîtra qu’un seul transfert sous votre unique guichet.

Nous prenons l’engagement d’accomplir avec votre banque, toutes les opérations et formalités bancaires prévues
par la réglementation du commerce extérieur et des changes pour le traitement de ce dossier.

Nous vous autorisons à débiter notre compte courant du montant des commissions (et taxes prévues par votre
banque en la matière et dont nous avons pris connaissance.

Les renseignements contenus dans cette demande vous sont communiqués sous notre entière responsabilité, de ce
fait nous dégageons Al Salam Bank Algeria de toutes les conséquences éventuelles pouvant en découler.
Ci-joint a cet effet, un exemplaire original et deux copies de :
o Facture pro forma N° :
o Contrat N° : / Du :
Veuillez agréer, Messieurs, nos salutations distinguées.

Cachet et signature accréditée