Formulaire de souscription à l’offre

Immeuble « Le Quartz »
Bd. Valéry Giscard d’Estaing O’BOX FIBRE
11 BP 202 Abidjan 11
Tél.: (225) 21 23 91 91
Fax: (225) 21 23 91 99
Site Web: www.orange.ci

1 – Identification du client

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom (s): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Contacts mobiles: ………………………………………………………………………… …………………. ………………..…………………

E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Pièces d’identité : CNI Attestation Passeport Autres (préciser) :………………………………………………………………………

2 – Adresse d’installation

Ville : …………………………………………… ………………………………… Commune :…………………………………………..

Quartier : ………………………………… ……..………… Bâtiment/Porte…………………………….…………
Complément d’adresse : ……………………………………………………………………………………..
Personne à contacter……………………………………………………………………………………………

3 – Souscription

Type d’opération : Nouvel abonnement Migration ADSL/TDD/FDD Changement de formule

Login………………………………………………………………………………………………..

Choix du débit : O’Box Fibre Découverte 20M O’Box Fibre Plus 100M O’Box Fibre Premium 200M O’Box Fibre Must 300M

Choix de la formule Canal+ : Access Evasion Essentiel+ Access+ Evasion+ Tout canal+

Services optionnels :

N° Mobile pour le dépôt des avantages : ……………………………………………………………………………………..

Choix du profil pour les appels à partir de la ligne fibre : Prépayé Postpaid

Equipements et accessoires
¨ Fiberbox : …………………………………………………………. ¨ Décodeur TV : ……………………………………………………………………….
¨ Avec Parabole TV* ……..………………………………………… ¨ Wifi Extender :……………………………………………………..

¨ Autres équipements : …………………………………………..

Montant total à payer : ………………………………………………………. Récurrent mensuel………………………………………………………………...

Mode de règlement : Espèces Chèques Prélèvement bancaire Carte bancaire

Par la signature du présent formulaire, le Client déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions générales d’abonnement au service O’Box Fibre en
annexe. Il garantit la sincérité des déclarations faites sur ce formulaire et s’engage à informer Orange Côte d’Ivoire S.A de tout changement y relatif.

Fait à …………….…….. le …… / …… / ………..

Le Client Le commercial Orange

Nom et signature Nom, signature et cachet Orange