LOTERIE NATIONALE BURKINABE

DIRECTION GENERALE
DEPARTEMENT EXPLOITATION
DIRECTION REGIONAL DU CENTRE
SERVICE DE L’EXPLOITATION ET DE LA MAINTENANCE INFORMATIQUE

FICHE DE REMPLACEMENT DE MATERIEL

Je soussigné …………………………………………………...............Gérant (e) du club ………….……

reconnais avoir reçu de la Loterie Nationale Burkinabè et pour le compte
du Guichet …………………..les équipements suivants:
Terminal  neuf/Ancien: Fixe ☐ mobile D60s ☐ mobile EA500Plus ☐
N°Série : ………………….……………………………………………..
Imprimante neuve/Anc. : Fixe EPSON ☐ mobile EPSON ☐ mobile Able ☐
Tête d’impression ABLE ☐ N°Série : ………………………………………………...
Lecteur de code a barre neuf/Ancien: Datalogic quick scan ☐ Cobalto ☐
Câble de lecteur ☐ N°Série : ……………………………
Alim/Chargeur terminal neuve/Ancienne:
Tête chargeur mobile D60s ☐ Câble chargeur mobile D60s ☐
Chargeur mobile D6000 ☐ Socle mobile D6000 ☐
Tête chargeur EA500Plus ☐ Câble chargeur EA500Plus ☐
Transfo Fixe Beetle ☐ Câble Transfo Fixe Beetle ☐
Alim/chargeur imprimante neuve/Ancienne :
Transfo Fixe TH180 ☐ Câble Transfo Fixe Beetle ☐
Chargeur mobile EPSON ☐ Câble Chargeur mobile EPSON ☐
Chargeur mobile Able ☐
Batterie : neuve/ancienne : bat. Imp. Able ☐ bat. Imp. EPSON ☐
bat. term. D6000 ☐ bat. Term. D60s ☐
câble imprimante ☐
En remplacement de …………………………… ……N° de série …………………..………………………
Description Panne :…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………

Observations : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ouagadougou le ………/………./20…..
Nom, prénom Signature, contact

Contact(s) gérant (e) : ..………………………………………

LONAB / DG / DPE / DRC / SEMI