REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

MINISTERE DE LA POSTE ET DES TELECOMMUNICATIONS ‫وزارة البريد والمواصالت السلكية والالسلكية‬

‫الوكالة الوطنية للذبذبات‬
AGENCE NATIONALE DES FREQUENCES

DEMANDE DE CERTIFICAT DE CONFORMITE

-Equipement de communications radioélectriques-

N°………………….

I. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR :

Je soussigné :.………………………….......................... En qualité de :..……………………..………….………….……

Raison sociale :.………………………………………………………………………………………………..…………….…
Adresse (siège): ..………………………………………………………………………………………………………...….…
Commune :.…………………………........................... Wilaya :..………………………………………….…………….….
N° du Registre de Commerce : .................................... N° d’Identification Fiscale : …………..…………….……..…
N° Tél :.……………………………………………………………..… Fax. :..………………...…………………………..…
e-mail :.…………………………………………………………………………………………………………………………..

II. IDENTIFICATION DE L’EQUIPEMENT :

□ Equipement terminal. □ Installation radioélectrique.
Type : …………………………….…… Marque : ………………….………… Modèle(a): ………………..….……………..….
Appellation commerciale :……………………………..……….……. Fabricant: ……………….…………….…….………....
Pays d’origine de fabrication : ………………..……………….…… Année de fabrication :…………..…………..………….
Domaine d’exploitation :……………………………………………………………………………………………………………
Destination : □ commercialisation □ Usage propre □ fabrication □ autres : …………………………...…..…………...
Normes(b) : - Compatibilité EM : …………………………………………………………..………………………...………
- Exposition au CEM : ………………………………………………………………………………………………..……...…....
- Sécurité : ……………………………………………………………………………………….…………….……………….…..
- Autres: …………………………………………………………..………………………………………………………….……..
- Prélèvement d’échantillon : □ Oui □ Non N° de série : ………………………….…………………………………

NB : Tout équipement terminal ou installation radioélectrique ayant subi des modifications au niveau des caractéristiques techniques radioélectriques, sa
dénomination commerciale ou technique, ou le pays d’origine de fabrication, est soumis à une nouvelle procédure d’homologation.
(a) Part number.
(b) Normes déclarées par le fabriquant lors de la fabrication (à justifier).

Fait à …....................., le ………………..…...

Agence Nationale des Fréquences – 04 Bd Krim Belkacem - Alger- 16027- Tél : 021 719 206 FAX : 021 718 693/Site Web : www.anf.dz