Presse Med.

2010; 39: 93–106 en ligne sur / on line on

ß 2009 Elsevier Masson SAS. www.em-consulte.com/revue/lpm
Tous droits réservés. www.sciencedirect.com Pneumopathies infiltrantes diffuses

Dossier thématique

Mise au point
Sarcoïdose médiastinopulmonaire

Hilario Nunes1, Yurdagul Uzunhan1, Olivia Freynet1, Jean-Marc Naccache1,

Diane Bouvry1, Pierre-Yves Brillet2, Dominique Valeyre1

1. Université Paris 13, EA2363, AP-HP, Hôpital Avicenne, Service de pneumologie,

F-93000 Bobigny, France
2. Université Paris 13, EA2363, AP-HP, Hôpital Avicenne, Service de radiologie,
F-93000 Bobigny, France

Correspondance :
Hilario Nunes, Service de pneumologie, Hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad,
Disponible sur internet le : F-93000 Bobigny, France.
2 décembre 2009 hilario.nunes@avc.aphp.fr

Key points Points essentiels

Thoracic sarcoidosis Une atteinte médiastinopulmonaire est observée chez environ

Approximately 90% of patients with sarcoidosis have thoracic
involvement, of the lungs or mediastinum or both, isolated in
half of all cases and associated with one or several
extrathoracic sites in the other half.
Diagnosis is based on a compatible clinical and radiologic
history, the demonstration of noncaseous granulomas, and the
ruling out of other causes of granulomatosis.
Histologic proof is not necessary in cases of Löfgren syndrome,
or when documentation shows a sequence of progression from
stage I to stage II, or when the radiography shows the typical
latent stage I picture.
The radiographic stage has major prognostic value.
Pulmonary fibrosis is the principal cause of morbidity and
mortality in patients with sarcoidosis, especially when
pulmonary hypertension is also present.
Approximately half of all patients recover spontaneously in
less than 2 years, while the other half require a systemic
treatment.
The official indications for treatment are: symptomatic stage
II-III disease with functional respiratory or progressive involve-
ment, stage IV with signs of persistent activity, granulomatous
bronchial involvement with obstructive ventilatory disorders or
90 % des patients ayant une sarcoïdose, isolée dans la moitié des
cas et associée à une ou plusieurs localisations extrathoraciques
dans l’autre moitié.
Le diagnostic repose sur la conjonction d’une histoire clinique
et radiologique compatible, la mise en évidence de granulomes
non caséeux et l’exclusion des autres causes de granulomatose.
La preuve histologique n’est pas nécessaire en cas de syndrome
de Löfgren, de documentation d’une séquence évolutive
stade I/stade II et enfin de stade I radiographique typique et
latent.
Le stade radiographique a une valeur pronostique majeure.
La fibrose pulmonaire est la principale cause de morbidité et de
mortalité des patients ayant une sarcoïdose, notamment lors-
qu’il existe une hypertension pulmonaire.
Environ la moitié des patients guérissent spontanément en
moins de 2 ans, l’autre moitié nécessite le recours à un traite-
ment général.
Les indications thérapeutiques formelles sont les stades II-III
symptomatiques, avec retentissement fonctionnel respiratoire
ou progressant, les stades IV avec signes d’activité persistante,
l’atteinte bronchique granulomateuse avec trouble ventilatoire
obstructif ou sténose endobronchique et la compression bron-
chique extrinsèque par des adénopathies.
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doi: 10.1016/j.lpm.2009.10.010

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 H Nunes, Y Uzunhan, O Freynet, J-M Naccache, D Bouvry, P-Y Brillet, D Valeyre

endobronchial stenosis and extrinsic bronchial compression by La corticothérapie générale reste le traitement de référence dans
adenopathies. l’atteinte médiastinopulmonaire de la sarcoïdose.
Systemic corticosteroid therapy remains the reference treat-
ment for thoracic involvement in sarcoidosis.

L a sarcoïdose, est une granulomatose systémique de cause

inconnue caractérisée par la formation de granulomes immu-
leur sarcoïdose. Aux États-Unis et en Europe, la fibrose pulmo-
naire représente la principale cause de morbidité et de morta-
lité [1–3].
nitaires dans les organes atteints, la sphère médiastinopulmo- Épidémiologie
naire étant un site de prédilection de la maladie [1–3]. Une
atteinte thoracique radiographique est observée chez environ L’épidémiologie est abordée dans un autre article de ce dossier
90 % des patients, elle est isolée dans la moitié des cas et thématique [« Épidémiologie des pneumopathies infiltrantes
associée à une ou plusieurs localisations extrathoraciques dans diffuses » (Valeyre et al.)] et nous l’avons peu développée dans
l’autre moitié. Les anomalies radiographiques sont le plus cet article. L’expression clinique et la sévérité de la sarcoïdose
souvent présentes dès le début de la maladie, mais elles dépendent du contexte épidémiologique. La maladie est plus
peuvent être devancées de plusieurs mois ou années par disséminée et plus sévère, notamment en raison d’un impact
d’autres manifestations inaugurales, ophtalmologiques, cu- plus important au niveau extrathoracique, chez les patients à
tanées, neurologiques ou ORL. Dans ces situations parfois peau noire, cette sévérité pouvant être en partie liée à des
difficiles, la révélation secondaire d’anomalies radiographiques conditions socio-économiques moins favorables. Concernant
peut être cruciale au diagnostic de sarcoïdose. l’atteinte strictement médiastinopulmonaire, sa fréquence sem-
La sarcoïdose revêt des phénotypes cliniques et radiologiques ble indépendante de l’âge, du sexe et de l’ethnie [4] et son
protéiformes qui sont influencés par certains génotypes, l’âge, caractère plus grave chez les sujets à peau noire est incertaine
le sexe, l’origine éthnique ou géographique et des facteurs [5,6].
environnementaux. Son pronostic est très variable, en fonction Bien que de nombreux arguments plaident en faveur du rôle
notamment du stade radiographique de l’atteinte médiastino- d’agents transmissibles ou environnementaux, aucun n’a été
pulmonaire. Environ la moitié des patients guérissent spon- relié de façon formelle en dehors peut-être des insecticides,
tanément en moins de 2 ans, l’autre moitié nécessitant le d’un environnement agricole et de conditions exposant à des
recours à un traitement général, le plus souvent par corticoïdes, aérosols microbiens [7]. En revanche, le tabagisme est un
sur 12 mois ou plus, l’évolution pouvant être chronique, facteur protecteur contre la sarcoïdose pulmonaire [7], la
généralement sur moins de 5 ans mais parfois jusqu’à proportion de grands fumeurs est très faible et chez eux le
15 ans voire plus. Dix à 20 % des patients souffrent de séquelles phénotype clinique pourrait être particulier avec un ratio CD4/
plus ou moins invalidantes et notamment développent une CD8 plus bas dans le lavage broncho-alvéolaire (LBA) [8] ou un
fibrose pulmonaire. Entre 0,5 et 7,6 % finalement meurent de aspect radiographique en verre dépoli.
Parmi les multiples travaux s’attachant à chercher des liens
entre phénotype de la sarcoïdose et génotype, les plus perti-
nents concernant l’atteinte médiastinopulmonaire portent sur
le syndrome de Löfgren. L’haplotype HLA-DRB1*03 est non
seulement clairement un facteur de susceptibilité à cette
Glossaire manifestation, mais son absence pourrait également être
ACCESS A case control etiologic study of associée aux formes non résolutives [9]. De façon intéressante,
sarcoidosis
la recrudescence saisonnière classique du syndrome de Löfgren
BPC berylliose pulmonaire chronique
ECA enzyme de conversion de l’angiotensine n’est pas retrouvée chez les patients négatifs pour HLA-
EFR explorations fonctionnelles respiratoires DRB1*03 [9]. Une autre étude a suggéré l’existence d’une
IRM imagerie par résonance magnétique association entre le syndrome de Löfgren et un polymorphisme
CVF capacité vitale forcée
CPT capacité pulmonaire totale
du gène de CCR2 (CCR2 haplotype 2), un récepteur de chémo-
LBA lavage broncho-alvéolaire kines incriminé dans la régulation et le recrutement des cellules
HTP hypertension pulmonaire inflammatoires [10]. Une évolution vers le stade IV semble
TDM tomodensitométrie associée au polymorphisme de CARD 15 (haplotype
TVO trouble ventilatoire obstructif
VEMS volume expiratoire maximal-seconde CARD 15 2104T), un gène de susceptibilité de la maladie de
VIH virus de l’immunodeficience humaine Crohn, et il pourrait exister un effet additif avec un polymor-
phisme de CCR5 (haplotype CCR5 HHC) [11].
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 Sarcoïdose médiastinopulmonaire
Pneumopathies infiltrantes diffuses

Mise au point
Circonstances de découverte
La radiographie thoracique étant de moins en moins demandée
en routine par la médecine du travail, plus de la moitié des
patients ayant une sarcoïdose sont symptomatiques au
moment du diagnostic. Les symptômes respiratoires, le plus
souvent une toux sèche persistante, sont les plus couramment
révélateurs. Des douleurs thoraciques, liées aux adénopathies,
sont relativement fréquentes, alors que la dyspnée, générale-
ment lentement progressive, est plus rare. Une symptomato-
logie pseudo-asthmatiforme est possible. Une hémoptysie est
exceptionelle. Il n’est pas inhabituel qu’une infection respi-
ratoire aiguë intercurrente conduise à la découverte de la
maladie.
L’atteinte médiastinopulmonaire peut également être mise en
évidence à l’occasion de diverses manifestations extrarespi-
ratoires de la sarcoïdose, de manifestations générales ou d’une
hypercalcémie. Par exemple, un érythème noueux révèle
environ 15 % des cas de sarcoïdose et s’intègre généralement
dans le cadre d’un syndrome de Löfgren. La fièvre est fréquente
au cours du syndrome de Löfgren. Bien que parfois au premier
Figure 1
plan, une asthénie intense, un amaigrissement et des sueurs
Stade I radiographique avec adénopathies hilaires bilatérales et
nocturnes doivent faire écarter un autre diagnostic.
latérotrachéale droite isolées
Examen clinique
L’examen clinique respiratoire est normal chez la quasi-totalité
des patients. Des râles crépitants des bases sont signalés chez
moins de 10 % des patients ayant une atteinte pulmonaire
radiographique et un freinage expiratoire ou des râles sibilants
chez 5 %. L’hippocratisme digital est très exceptionnel. L’ex-
amen clinique est en fait dominé par la présence dans la moitié
des cas de signes extrathoraciques évocateurs de sarcoïdose.

Radiographie thoracique
Malgré les progrès en imagerie thoracique, la simple radio-
graphie thoracique a toujours une grande valeur diagnostique,
pronostique et pour suivre l’évolution de la maladie. Elle
montre des adénopathies et/ou des opacités pulmonaires dans
environ 90 % des cas.

Classification radiographique
Il y a plus de 40 ans Scadding élaborait une classification
radiographique de la sarcoïdose qui a été par la suite adoptée
sous la forme de 5 stades [1]. Le stade 0 correspond à une
radiographie thoracique normale, le stade I à des adénopathies
intrathoraciques isolées (figure 1), le stade II à des adénopa-
thies intrathoraciques accompagnées d’une infiltration pulmo-
naire (figure 2), le stade III à une infiltration pulmonaire sans
adénopathies intrathoraciques (figure 3) et enfin le stade IV à Figure 2
une fibrose pulmonaire patente (figure 4). Dans la large étude Stade II radiographique avec adénopathies hilaires bilatérales
multicentrique prospective américaine A case control etiologic associées à une infiltration pulmonaire micronodulaire diffuse
study of sarcoidosis (ACCESS), la fréquence de chacun de ces prédominant dans le tiers moyen des champs pulmonaires
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Figure 3
Stade III radiographique avec atteinte parenchymateuse isolée
stades au diagnostic était la suivante : stade 0 : 8,3 %, stade I :
39,7 %, stade II : 36,7 %, stade III : 9,8 % et stade IV : 5,4 % [4].
Signes radiographiques
L’aspect radiographique de la sarcoïdose est parfois très évo-
cateur, souvent suggestif et parfois atypique.
Signes radiographiques typiques
Des adénopathies intrathoraciques sont présentes chez
50-80 % des patients, elles sont typiquement hilaires et
médiastinales, bilatérales, satellites de l’axe trachéobronchi-
que, symétriques et non compressives [12]. Par ordre de
fréquence décroissante, les adénopathies sont hilaires
(> 95 %), latérotrachéales droites ou dans la fenêtre aorto-
pulmonaire (> 70 %), sous-carénaires (21 %), médiastinales
antérieures (16 %) ou postérieures (2 %). Des adénopathies
latérotrachéales, sous-carénaires ou médiastinales isolées,
sans atteinte hilaire bilatérale associée, sont très rares et
doivent faire éliminer un diagnostic alternatif. La taille des
adénopathies est trés variable, elles sont plus volumineuses à
la présentation et diminuent au cours du temps, avec, dans la
majorité des cas, une régression complète dans les 2 ans. Dans
les formes très prolongées, elles peuvent se calcifier en coquille
d’oeuf [12].
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Figure 4
Stade IV radiographique avec distorsion architecturale
pulmonaire et ascension des hiles
Une infiltration pulmonaire est présente chez 25-50 % des
patients. Elle donne des lésions micronodulaires ou réticulomi-
cronodulaires diffuses qui sont plus marquées dans les régions
supérieures et moyennes des poumons [12]. Le contraste entre
l’importance des images et la latence clinique constitue un
élément d’orientation diagnostique. D’autres aspects sont
possibles : opacités en plages « alvéolaires » multifocales à
contours flous ou plus rarement à contours nets avec broncho-
gramme aérique dont l’évolution est le plus souvent spontané-
ment favorable, ou plus exceptionnellement image en verre
dépoli [12].
La fibrose pulmonaire sarcoïdienne se traduit par une distorsion
architecturale des structures normales, des opacités linéaires
denses rétractiles prédominant dans les lobes supérieurs avec
perte de volume et ascension des hiles, des masses pseudo-
tumorales bilatérales centrales et parfois des lésions emphysé-
mateuses bulleuses [12].
Signes radiographiques atypiques
Un aspect radiographique atypique est noté dans approxima-
tivement 20 % des cas mais il est plus fréquent au-delà de
50 ans [12]. Il peut s’agir d’une distribution basale des lésions
pulmonaires, d’atteintes ganglionnaires ou pulmonaires unila-
térales, de cavitations pulmonaires, de nodules pseudotumo-
raux, d’atteintes bronchiques sous forme de bronchectasies ou
responsables d’atélectasies. Une atteinte pleurale est rare. Le
pneumothorax par rupture de bulles emphysémateuses est
très rare et ne survient qu’en cas de stade IV. Une pleurésie
concerne 3 % des patients, mais elle exige d’éliminer une cause
infectieuse, tumorale ou cardiaque. Lorsqu’il est spécifique,
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Pneumopathies infiltrantes diffuses

Mise au point
l’épanchement est peu abondant, indolore et associé à une
atteinte pulmonaire floride. Il est uni- ou bilatéral, générale-
ment exsudatif et lymphocytaire. Un épaississement pleural, un
hémothorax ou un chylothorax peuvent également se voir.

Tomodensitométrie thoracique
Indications de la tomodensitométrie thoracique
Au cours de la sarcoïdose, la tomodensitométrie (TDM) tho-
racique n’est pas indispensable [1,12], d’autant plus que l’ir-
radiation induite n’est pas négligeable chez des sujets jeunes
qui vont subir des examens répétés. Si le tableau clinicoradio-
logique est typique, notamment en cas de stade I ou II, la TDM a
peu d’intérêt diagnostique [13]. En revanche, elle peut s’avérer
précieuse dans certaines situations [1,12] :
 en présence d’un tableau clinique et/ou radiographique

atypique quel que soit le stade ; Figure 5

 lorsque le diagnostic différentiel est difficile, notamment en
cas de stade III radiographique ;
 en cas de radiographie thoracique normale avec une suspicion
Aspect tomodensitométrique en fenêtre parenchymateuse d’une
atteinte micronodulaire de distribution lymphatique
Noter l’aspect perlé caractéristique des scissures

clinique de sarcoı̈dose ;
 pour détecter d’éventuelles complications ou comorbidités

pulmonaires, notamment infectieuses ou tumorales.

La TDM aide à distinguer les lésions pulmonaires inflammatoires
actives et les lésions fibreuses irréversibles, ce qui peut avoir un
impact sur les décisions thérapeutiques dans le cadre d’un
stade IV radiographique. Elle participe à mieux comprendre les
mécanismes d’une hypertension pulmonaire (HTP) ou d’un
trouble ventilatoire obstructif (TVO).

Signes tomodensitométriques
La TDM thoracique est le plus souvent très évocatrice du
diagnostic de sarcoïdose, y compris lorsque la radiographie
ne l’est pas [13]. Même lorsqu’il existe des signes atypiques, s’y
adjoignent généralement d’autres signes plus suggestifs qui
permettent de redresser le diagnostic.
L’injection de produit de contraste iodé est utile pour l’explora- Figure 6
tion des adénopathies ou d’une HTP. Les anomalies paren- Aspect tomodensitométrique en fenêtre parenchymateuse d’une
chymateuses les plus typiques de sarcoïdose sont les atteinte micronodulaire confluente réalisant une image en
micronodules diffus à contours irréguliers avec une distribution « galaxie »
« lymphatique » (figure 5) c’est-à-dire qui prédominent dans
les zones péribronchovasculaires, sous-pleurales et au niveau
des septa périlobulaires [12]. La scissure, les interfaces bron-
chiques et les septa peuvent prendre un aspect perlé. Les une destruction bulleuse sont plus rares. Les lésions pulmo-
micronodules peuvent confluer et donner naissance à des naires prédominent dans les deux tiers supérieurs des pou-
nodules qui forment parfois l’image d’une « galaxie » mons.
(figure 6). La TDM peut aussi objectiver des condensations
alvéolaires ou un verre dépoli. Endoscopie bronchique
La fibrose pulmonaire se traduit par des masses de fibrose L’intérêt principal de l’endoscopie bronchique est avant tout
centrales rétractiles, des opacités linéaires diverses mais prin- diagnostique. Cet examen ne doit toutefois pas être systéma-
cipalement hilopériphériques, des distorsions architecturales tique par exemple lorsque la confirmation histologique a pu
notamment bronchovasculaires et un rayon de miel. Des être obtenue par un prélèvement périphérique. L’endoscopie
bronchectasies par traction, un emphysème paracicatriciel et bronchique permet de visualiser d’éventuelles lésions macro-
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scopiques nodulaires bronchiques avec parfois un aspect car-
actéristique en « fond d’oeil » et dans 1-2 % des lésions
sténosantes localisées proximales uniques, multiples ou parfois
diffuses. Elle permet de confirmer la présence de lésions
granulomateuses par des biopsies de muqueuse bronchique
étagées et des biopsies pulmonaires transbronchiques. Les
biopsies bronchiques montrent des granulomes dans environ
60 % des cas et jusqu’à 80 % s’il existe un épaississement de la
muqueuse bronchique. Elles peuvent être positives dans 40 %
des cas où la muqueuse est macroscopiquement normale. La
positivité des biopsies transbronchiques varie selon les études
de 40 % à plus de 90 %, elle serait moins bien prédite par le
stade radiographique que par l’extension des lésions et leur
nature à la TDM thoracique [14].
Le profil cytologique du LBA montre une hypercellularité
modérée (< 500 000 cellules/mL) avec une augmentation
le plus souvent inférieure à 50 % du pourcentage des lympho-
cytes dans 80 % des cas. Cette lymphocytose peut exister
même lorsque la radiographie thoracique est normale. Il s’agit
typiquement d’une lymphocytose CD4 avec un rapport CD4/
CD8 augmenté. Ce rapport est moins élevé chez les fumeurs [8]
et peut s’inverser en dehors même de tout tabagisme dans de
rares cas de sarcoïdose sans impact sur l’expression clinique. En
cas de fibrose pulmonaire, une polynucléose neutrophile al-
véolaire est fréquente. Le rapport CD4/CD8 a une grande valeur
diagnostique lorsqu’il dépasse 3,5-4 avec une sensibilité de
seulement 52-59 %, mais une spécificité de 94-96 % [15].
Cependant, d’autres granulomatoses pulmonaires comme la
bérylliose pulmonaire chronique peuvent donner cette ano-
malie.
La réalisation dans le même temps des biopsies bronchiques
étagées, des biopsies transbronchiques et du LBA augmente la
performance diagnostique de l’endoscopie. Plus récemment, il
a été montré qu’une cytoponction à l’aiguille par voie trans-
bronchique des adénopathies médiastinales ou hilaires est très
rentable, surtout lorsqu’elle est échoguidée avec une sensibilité
de 83,3 % et une spécificité de 100 % [16].
Explorations fonctionnelles respiratoires
Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) ont une place
centrale pour les décisions thérapeutiques et le suivi, notam-
ment pour apprécier la réponse au traitement ou confirmer une
rechute.
Les anomalies des EFR sont en moyenne d’autant plus
fréquentes que le stade radiographique est avancé, mais il
n’y a pas de corrélation étroite au niveau individuel entre le
rententissement respiratoire et le stade radiographique. L’al-
tération fonctionnelle est corrélée à la dyspnée et à la qualité
de vie. La capacité de transfert du CO est abaissée chez deux
tiers des patients et cette baisse résulte principalement de la
diminution du facteur membranaire, le volume capillaire étant
préservé ou quasiment au repos [17]. Les gaz du sang sont le
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plus souvent normaux au repos en dehors des stades évolués.
L’hypoxémie à l’exercice est fortement corrélée à la baisse de la
capacité de transfert du CO et du facteur membranaire [17].
Dans l’étude ACCESS, la capacité vitale forcée (CVF) était la
suivante : CVF < 50% : 2,5% des cas, 50 %  CVF < 80 %:
28,7 % des cas et CVF80 % : 68,8 % des cas ; 14 % des
patients avaient un TVO proximal défini par un rapport volume
expiratoire maximal-seconde (VEMS) /CVF < 70 % [4]. Ce TVO
obéit à divers mécanismes que nous exposons plus bas.
Autres examens
Scintigraphie au gallium 67 (67Ga)
Le 67Ga est capté par les macrophages alvéolaires activés et les
protéines de l’inflammation et va donc, au cours de la sarcoï-
dose, marquer les sites d’activité granulomateuse [12]. L’hy-
perfixation dessine parfois un aspect de « lambda » (fixation
bilatérale et symétrique des ganglions hilaires et latérotra-
chéaux) qui peut être visible même si la radiographie thora-
cique est normale, ou les traits d’un visage de « panda »
(fixation symétrique des parotides et des glandes lacrymales
et salivaires respectant le nasopharynx). L’association d’un
aspect de panda/lambda ou d’un aspect de panda avec des
adénopathies intrathoraciques ou une infiltration pulmonaire
radiographique sont très spécifiques de la sarcoïdose [12]. La
scintigraphie au 67Ga pourrait aussi être l’un des meilleurs
moyens d’apprécier le degré d’activité résiduelle de la maladie
au stade de fibrose pulmonaire. Néanmoins, cet examen a été
largement délaissé en raison de son irradiation.
Tomographie par émission de positons au 18 fluoro-
déoxyglucose (18FDG TEP)
Bien que la 18FDG TEP semble prometteuse au cours de la
sarcoïdose, sa place par rapport aux autres méthodes d’inves-
tigation reste à évaluer dans l’atteinte médiastinopulmonaire.
Sa sensibilité serait proche de la scintigraphie au 67Ga. La 18FDG
TEP pourrait être corrélée à l’activité de la maladie et à la
réponse au traitement [18,19]. À cet égard, elle pourrait être un
élément important pour décider d’instaurer un traitement en
cas de fibrose pulmonaire (figure 7).
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) thoracique pour-
rait représenter un moyen non irradiant élégant d’évaluer
l’activité de l’atteinte pulmonaire de la sarcoïdose selon une
étude à confirmer.
Formes thoraciques particulières
Syndrome de Löfgren
Dans la description princeps de Löfgren, ce syndrome combine
des adénopathies hilaires bilatérales, un érythème noueux et
une négativité des réactions cutanées tuberculiniques. Le début
est aigu et la fièvre très fréquente. L’érythème noueux peut
s’accompagner d’arthralgies ou arthrites des chevilles. Pour
tome 39 > n81 > janvier 2010
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Pneumopathies infiltrantes diffuses

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au printemps en avril-mai [9,20,21]. L’évolution est courte et
spontanément favorable en moins de 24 mois dans la grande
majorité des cas [9,21]. Certains patients peuvent avoir une
évolution prolongée sous la forme d’une maladie active per-
sistante dans 8 % des cas ou de rechutes plus ou moins
répétées dans 6 % [21] et parfois nécessiter un traitement
[9,21].

Sarcoïdose avec fibrose pulmonaire

La fibrose pulmonaire, définie par un stade IV radiographique
est rapportée chez 5-20 % des patients ayant une sarcoïdose à
la présentation initiale ou au cours du suivi. Aux États-Unis et en
Europe, elle représente la principale cause de morbidité et de
mortalité secondaire à la maladie [1–3]. Trois aspects distincts
de fibrose pulmonaire ont été décrits à la TDM thoracique : la
distorsion bronchique proximale avec ou sans masses
coexistentes (47 % des cas) (figure 8), le rayon de miel
(29 %) (figure 9) et les opacités linéaires hilopériphériques
(24 %) (figure 10) [22]. Le rayon de miel de la sarcoïdose
prédomine dans les régions supérieures et centrales et il est
généralement à large maille, mais il peut exceptionnellement
simuler une fibrose pulmonaire idiopathique [22]. La plupart
des patients au stade de fibrose gardent une activité granulo-
mateuse résiduelle comme peut en témoigner le dosage de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), les signes TDM
ou l’hyperfixation à la scintigraphie au 67Ga ou à la 18FDG TEP.
Dans notre expérience un tiers des patients ayant une fibrose
répondent au traitement. La fibrose pulmonaire peut aboutir à
une insuffisance respiratoire terminale oxygénodépendante
ou provoquer diverses complications : pneumothorax, HTP,

Figure 7
Images de tomographie par émission de positons au
18 fluorodéoxyglucose montrant une hyperfixation intense des
masses de fibrose dans un cas de stade IV suggérant la
persistance d’une activité granulomateuse résiduelle

certains auteurs, le syndrome de Löfgren peut s’étendre à des

arthralgies ou arthrites des chevilles même sans érythème
noueux [20,21]. Alors qu’il afffecte globalement essentielle-
ment la femme (85 %) [21], la variante avec atteinte articulaire
serait plus fréquente chez l’homme [20]. Il est plus fréquent
chez les Caucasiens d’Europe du Nord.
Environ 80 % des patients ont un stade I radiographique et 20 %
un stade II [20,21]. Les cas de stade 0 (3 %) développent
habituellement des adénopathies dans les 3 mois qui suivent
[21]. Les localisations extramédiastinopulmonaires spécifiques Figure 8
sont relativement rares et il existe souvent un syndrome Aspect tomodensitométrique en fenêtre parenchymateuse d’une
inflammatoire biologique franc. Le syndrome de Löfgren se sarcoïdose de stade IV avec distorsion bronchique et masses de
déclare avec prédilection en hiver au mois de janvier [9,20] ou fibrose
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Figure 9
Aspect tomodensitométrique en fenêtre parenchymateuse d’une
sarcoïdose de stade IV avec fibrose en rayon de miel
Figure 10
Aspect tomodensitométrique en fenêtre parenchymateuse d’une
sarcoïdose de stade IV avec opacités linéaires hilopériphériques
infection aspergillaire ou mycobactérienne. La survie des
patients, estimée à 78 % à 15 ans, est significativement
abaissée par rapport à la population générale.
Sarcoïdose avec atteinte bronchique et/ou trouble
ventilatoire obstructif
La fréquence du TVO a été diversement estimée au cours de la
sarcoïdose en fonction de sa définition, du stade évolutif de
l’atteinte pulmonaire et de la prise en compte d’un asthme
associé, d’un tabagisme significatif et des autres circonstances
favorisantes. Un VEMS/CVF < 70 % est observé chez 5-15 %
100
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des patients. Le TVO est souvent symptomatique et il grève le
pronostic comme le reflète la réduction de la survie [23]. Cinq
mécanismes principaux, parfois associés, expliquent le TVO :
 localisation endobronchique granulomateuse diffuse avec
épaississement de la paroi ;
 distorsion bronchique majeure dans le cadre d’une fibrose
pulmonaire avancée ;
 compression extrinsèque d’origine ganglionnaire ;
 atteinte bronchiolaire diffuse sévère ;
 atteinte endobronchique proximale localisée unique ou
multiple.
Les deux premiers sont les plus fréquents. Outre l’endoscopie
bronchique, la TDM thoracique aide à mieux apprécier les
mécanismes responsables [24].
La réponse au traitement est variable en fonction du méca-
nisme en cause. Le TVO lié à l’atteinte endobronchique gran-
ulomateuse répond le plus souvent favorablement alors qu’il
est grave et ne s’améliore habituellement pas en présence
d’une fibrose pulmonaire. Le TVO par compression ganglion-
naire est rare et sa reversibilité dépend de la nature granulo-
mateuse ou calcifiée des adénopathies. En cas de sténose
bronchique granulomateuse, la réponse est meilleure lorsque
le traitement est initié dans les 6 mois. La dilatation mécanique
d’une sténose fibreuse et/ou la mise en place d’une prothèse
endobronchique peut être nécessaire.
Sarcoïdose avec hypertension pulmonaire
La fréquence de l’HTP au cours de la sarcoïdose est variable en
fonction de sa définition et du stade évolutif de l’atteinte
pulmonaire. Elle a été estimée à environ 6 % de l’ensemble
des patients, mais ce chiffre atteint 74 % de ceux inscrits sur
liste de transplantation pulmonaire. Bien que l’HTP survienne le
plus souvent en cas de stade IV, elle a également été rapportée
à des stades plus précoces, voire même en l’absence d’atteinte
pulmonaire radiographique évidente, et son niveau est mal
corrélé à la fonction respiratoire et à la PaO2. En dehors de la
cardiopathie gauche, les mécanismes en jeu sont complexes et
parfois intriqués [25] :
 destruction du lit capillaire distal par le processus fibreux et/ou
hypoxémie chronique ;
 compression extrinsèque des artères pulmonaires proximales
par des adénopathies (figure 11) ;
 vasculopathie spécifique pouvant prendre l’apparence d’une
maladie veino-occlusive pulmonaire secondaire ;
 hypertension portale.
L’HTP a un pronostic sombre, avec une probabilité de survie de
59 % à 5 ans [25]. C’est un facteur de risque de mortalité
majeur chez les patients ayant une sarcoïdose [6,25]. La
corticothérapie apporte un bénéfice parfois spectaculaire en
l’absence de fibrose pulmonaire [25]. Un nombre croissant de
travaux a été publié sur le bénéfice potentiel des traitements
spécifiques de l’HTP [26], mais des essais mieux conduits sont
tome 39 > n81 > janvier 2010
 Sarcoïdose médiastinopulmonaire
Figure 11
Aspect tomodensitométrique en fenêtre médiastinale d’une
compression vasculaire et bronchique par de volumineuses
adénopathies hilaires et médiastinales
indispensables pour juger non seulement de leur efficience
mais aussi de leur sécurité d’emploi.
Sarcoïdose avec greffe aspergillaire
L’aspergillome se greffe chez 3 à 31 % des patients ayant une
sarcoïdose pulmonaire, essentiellement en cas de stade IV, au
sein de lésions fibro-emphysémateuses. Il s’agit d’un facteur de
mauvais pronostic, le risque majeur étant celui d’hémoptysie
massive, parfois mortelle. Le diagnostic repose sur l’image de
grelot déclive à la TDM thoracique (figure 12), une sérologie
aspergillaire positive et/ou la mise en évidence d’aspergillus
dans un prélèvement respiratoire. En cas de cavitation pulmo-
naire sans véritable grelot, l’épaississement de la paroi ou de la
plèvre adjacente est évocateur. Une résection chirurgicale n’est
envisageable que chez une minorité des patients en raison de
la limitation fonctionnelle respiratoire secondaire à la fibrose
pulmonaire. Les nouveaux traitements antifongiques pour-
raient être efficaces, mais ils restent à évaluer.
Granulomatose nécrosante sarcoïdosique
Il s’agit d’une entité à la frontière nosologique de la sarcoïdose
définie histologiquement sur la confluence de nombreux gran-
ulomes tuberculoïdes, une vascularite granulomateuse et la
présence de lésions de nécrose extensive non caséeuse. Elle a
une expression radioclinique particulière avec des opacités
alvéolaires ou nodulaires et elle est associée fréquemment à
un syndrome inflammatoire.
Diagnostic positif
Il n’existe aucun test spécifique de la sarcoïdose. Le diagnostic
repose sur la conjonction de trois critères stricts définis par la
tome 39 > n81 > janvier 2010
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Pneumopathies infiltrantes diffuses
Mise au point
Figure 12
Aspect tomodensitométrique en fenêtre parenchymateuse d’une
greffe aspergillaire avec une image caractéristique de grelot
conférence de consensus American thoracic society (ATS)/
European respiratory society (ERS)/ World association of sar-
coidosis and other granulomatous disorders (WASOG) [1] :
 histoire clinique et radiologique compatible ;
 mise en évidence de granulomes non caséeux ;
 exclusion des autres causes de granulomatose.
Néanmoins, la sarcoïdose a une expression clinique et radio-
logique polymorphe depuis l’aspect pathognomonique jusqu’à
l’aspect franchement atypique. De plus, pour diverses raisons,
la confirmation histologique est parfois impossible à obtenir.
Ainsi, l’approche diagnostique doit être ajustée d’un sujet à
l’autre.
Tableau clinique et radiologique compatible
Dans cette situation, trois scénarios peuvent être envisagés en
pratique clinique :
Confirmation histologique non nécessaire
Plusieurs tableaux typiques peuvent être considérés comme
pathognomoniques et dispensent d’une preuve histologique :
syndrome de Löfgren, documentation d’une séquence évolu-
tive stade I/stade II et enfin, stade I typique et latent à
condition que le patient soit asymptomatique et ait un examen
physique normal ou une présentation aiguë avec une uvéite ou
une polyarthrite.
Confirmation histologique nécessaire et possible
La confirmation s’impose d’autant plus qu’un traitement a été
décidé ou que la surveillance s’annonce difficile. La première
étape est alors de choisir le site à biopsier. Il faut privilégier les
prélèvements de localisations superficielles facilement acces-
sibles, telles que les lésions cutanées en dehors de l’érythème
101
 H Nunes, Y Uzunhan, O Freynet, J-M Naccache, D Bouvry, P-Y Brillet, D Valeyre
noueux, une adénopathie périphérique ou des nodules
conjonctivaux. La rentabilité des biopsies perendoscopie
bronchique est très élevée mais dépend de la technique
employée et du stade radiographique, comme indiqué plus
haut. La biopsie des glandes labiales accessoires est peu
invasive et peut apporter la preuve diagnostique de sarcoïdose
dans un contexte clinique et radiologique approprié. La réalisa-
tion d’un prélèvement pulmonaire sous TDM peut être très utile
dans certaines formes (condensations ; nodules). Le recours à
des procédures plus agressives, médiastinoscopie ou biopsie
pulmonaire chirurgicale, est devenu rare. L’étape suivante est
d’éliminer les autres causes de granulomatose médiastinopul-
monaire qui sont discutées ci-dessous.
Confirmation histologique impossible
Pour diverses raisons la confirmation histologique peut s’avérer
impossible : par exemple, refus du geste biopsique par le
patient ou encore biopsie dangereuse ou irréalisable du fait
d’un retentissement fonctionnel respiratoire trop sévère ou du
type de la localisation thoracique (inaccessibilité de certaines
adénopathies) ou extrathoracique (atteinte exclusive d’or-
ganes profonds comme le système nerveux central ou le coeur).
L’enjeu est alors d’établir le diagnostic de sarcoïdose avec un
haut niveau de confiance en rassemblant un faisceau d’argu-
ments. La TDM thoracique est un élément clef, elle permet de
détecter des anomalies infraradiographiques et de montrer le
plus souvent une image suggestive du diagnostic, voire qua-
sipathognomonique. Une lymphocytose CD4 dans le LBA avec
un rapport CD4/CD8 > 3,5-4 a une spécificité autour de 95 %
[15]. Bien que l’ECA puisse également être augmentée au cours
des maladies hépatiques, du diabète, de l’hyperthyroïdie, de
l’asbestose ou de la silicose, une mesure supérieure à deux fois
le seuil de la normale pourrait avoir une spécificité de près de
99 % pour la sarcoïdose. Une anomalie du métabolisme calci-
que ou une négativation récente des réactions cutanées
tuberculiniques peuvent aussi constituer des arguments diag-
nostiques supplémentaires.
Tableau clinique ou radiologique atypique
Le tableau clinique ou radiologique peut être atypique d’em-
blée, ce qui implique une rigueur accrue pour exclure les
diagnostics différentiels. Il faut spécialement se méfier de
signes généraux trop marqués en dehors de formes particu-
lières de la maladie, d’une évolution anormalement aiguë de
l’atteinte pulmonaire, d’une hémoptysie ou d’un hippocratisme
digital voire de crépitants, d’une atteinte pulmonaire ou gang-
lionnaire unilatérale, d’adénopathies compressives, de siège
atypique (adénopathie du médiastin antérieur sans adéno-
pathie hilaire, adénopathie mamaire interne ou péricardique)
ou d’aspect très nécrotique, de cavitations pulmonaires, d’une
distribution ‘‘hématogène’’ ou ‘‘bronchiolaire’’ des lésions pul-
monaires ou d’une atteinte pleurale dominante. Une confirma-
tion histologique est alors impérative. L’atypie peut aussi
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apparaître au cours de la surveillance d’un patient ayant une
sarcoïdose préalablement connue. Il faut à ce titre souligner le
risque d’erreur diagnostique par excès lorsque survient une
nouvelle manifestation prise à tort pour une atteinte spécifique.
La biopsie peut alors se justifier pour ne pas manquer une
comorbidité tumorale ou infectieuse.
Diagnostic différentiel
La liste des diagnostics différentiels de la sarcoïdose médias-
tinopulmonaire est vaste. Nous nous limitons aux maladies
granulomateuses.
Granulomatoses infectieuses
De très nombreuses infections mycobactériennes, bac-
tériennes, fongiques, parasitaires ou virales peuvent s’accom-
pagner de réactions granulomateuses. Les diagnostics
différentiels de l’atteinte médiastinopulmonaire concernent
surtout la tuberculose et l’histoplasmose.
La possibilité d’une tuberculose doit être systématiquement
discutée et rend nécessaire la pratique de prélèvements bac-
tériologiques au moindre doute. La négativité des réactions
cutanées tuberculiniques réduit la probabilité de tuberculose,
mais leur positivité n’élimine pas une sarcoïdose qui peut être
seulement partiellement anergisante. Le quantiféron pourrait
être intéressant pour distinguer les deux maladies, mais sa
place n’a pas été évaluée.
La fréquence de l’histoplasmose a augmenté avec l’infection
par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) mais aussi les
traitements par anti-TNFa. Les tableaux respiratoires réalisés
sont variés et le diagnostic d’adénopathies intrathoraciques
isolées ou d’une médiastinite fibreuse est souvent difficile. Il
est évoqué sur la notion de séjour en zone d’endémie (essen-
tiellement vallée de l’Ohio et du Mississipi aux États-Unis,
Caraïbes, Amérique Latine et Guyane, mais aussi Afrique
Équatoriale et du Sud, Asie du Sud-Est et Italie du Nord) et
certifié par la mise en évidence directe ou indirecte d’Histo-
plasma capsulatum.
Bérylliose pulmonaire chronique
La bérylliose pulmonaire chronique (BPC) peut donner une
granulomatose systémique avec une atteinte médiastinopul-
monaire et une atteinte hépatique fréquente. Le tableau cli-
nique, radiologique et biologique de la BPC peut être
indiscernable de celui de la sarcoïdose, mais plusieurs points
opposent les deux maladies. Dans la BPC, l’anamnèse retrouve
une exposition professionnelle manifeste au béryllium (travail
dans l’électronique, le nucléaire, l’industrie aérospatiale, la
confection de prothèse dentaire etc.). Ce risque est malheu-
reusement souvent négligé comme l’atteste une étude récente
allemande [27]. De plus, une exposition de faible niveau
simplement environnementale pourrait également induire
une BPC [28]. L’atteinte pulmonaire de la BPC est souvent
tome 39 > n81 > janvier 2010
 Sarcoïdose médiastinopulmonaire
cliniquement sévère, la présence de râles crépitants (66-80 %
de cas) ou d’un hippocratisme digital (30 % des cas) est
fréquente et les adénopathies intrathoraciques ne sont pas
très volumineuses. La BPC n’est pas à discuter devant des
adénopathies intrathoraciques seules. Certains auteurs ont
insisté sur la présence d’un verre dépoli à la TDM thoracique
correspondant histologiquement à des granulomes dans les
cloisons alvéolocapillaires. La prolifération des lymphocytes
sanguins et alvéolaires en présence de béryllium traduit l’hy-
persensibilité au béryllium, élément diagnostique majeur. Sou-
lignons enfin le caractère prédisposant quasi constant d’un
variant du gène HLA-DPb1 codant pour un glutamate en
position b69, ce variant favorisant la présentation antigénique
du béryllium. Les pneumopathies induites par d’autres métaux
(aluminium, titane ou zirconium) doivent être connues mais
sont exceptionnelles tout comme les granulomatoses pulmo-
naires au talc.
Granulomatoses sarcoid-like induites par les
médicaments
Il s’agit des interférons de type I, principalement l’interféron-a
prescrit isolément ou en association à la ribavirine (CopegusW,
RebetolW) dans le traitement de l’hépatite C [29]. L’interféron-b
est plus rarement responsable. L’aspect de la granulomatose
induite est identique à celui de la sarcoïdose avec une atteinte
pulmonaire dans 76 % des cas et une atteinte cutanée
fréquente. Elle s’installe dans les 6 mois après l’initiation du
traitement dans 66 % des cas. L’évolution est quasi constam-
ment favorable dans les mois suivant l’arrêt du traitement [29].
De façon intéressante, les interférons de type I n’entraînent pas
forcément un rebond de la maladie chez des patients ayant eu
antérieurement une sarcoïdose et leur prescription peut être
envisagée en fonction de l’enjeu moyennant une surveillance
étroite.
Récemment, plusieurs cas de granulomatose pulmonaire
sarcoid-like ont été colligés sous anti-TNFa. La BCG-thérapie
intravésicale pour cancer de la vessie est une autre cause de
granulomatose systémique avec atteinte pulmonaire très
ressemblante à la sarcoïdose. Une granulomatose pulmonaire
peut aussi se développer chez les patients infectés par le VIH
après restauration immunitaire sous traitement antirétroviral.
Enfin, citons l’observation insolite d’une granulomatose sar-
coid-like attribuée au conditionnement de certains médica-
ments contenant de la silice [30].
Granulomatose secondaire à un déficit immunitaire
commun variable
Le tableau de la granulomatose est là aussi très semblable à
celui de la sarcoïdose avec une fréquence particulière de
l’atteinte splénique (80 % des cas). Le diagnostic est suspecté
aisément en présence d’infections bactériennes répétées et
d’une hypogammaglobulinémie et confirmé par l’effondre-
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Pneumopathies infiltrantes diffuses
Mise au point
ment du dosage des immunoglobulines sériques. Ce diagnostic
différentiel rend légitime la réalisation d’une électrophorèse
des protéines sériques sytématique en cas de sarcoïdose.
Autres granulomatoses
Une aspect clinique et radiologique atypique, comme par
exemple une altération de l’état général majeure, des adéno-
pathies situées dans des territoires inhabituels ou un épanche-
ment pleural prépondérant, et surtout l’analyse soigneuse des
prélèvements histopathologiques permettent de reconnaitre
un lymphome. Les réactions granulomateuses locorégionales
des tumeurs solides posent généralement peu de problèmes
diagnostiques.
La granulomatose de Wegener peut exceptionnellement sou-
lever des difficultés diagnostiques avec la granulomatose
nécrosante sarcoïdosique ou certaines formes de sarcoïdose
pulmonaire, notamment avec cavitation, mais le contexte
clinique et l’évolution sont très différents.
Histoire naturelle, évolution et pronostic
La probabilité de résolution spontanée de la maladie décroît
avec le stade radiographique, de 60-90 % (stade I), à 40-70 %
(stade II), 30 % (stade III) et 0 % (stade IV) [1]. La question de
savoir si l’histoire naturelle se fait d’un stade au suivant n’est
pas complètement tranchée. La résolution survient pour 85 %
des cas dans les 24 mois suivant le diagnostic et la probabilité
de guérison est faible au-delà de ce délai quel que soit le stade.
Le stade I se pérennise dans 7 % des cas pendant plus de 2 ans
avec l’apparition de calcifications ganglionnaires après 5 ans. La
sarcoïdose est une maladie lentement fibrosante si bien qu’il
est très rare d’observer un stade IV avant au moins 3 ans de
recul et une fibrose pulmonaire étendue avant, sauf exception,
5 ans.
L’atteinte médiastinopulmonaire est habituellement inaugu-
rale, mais elle peut plus rarement succéder une atteinte ex-
trathoracique, d’où l’importance de contrôles radiographiques
périodiques. À l’inverse, la progression de la maladie peut se
faire au niveau pulmonaire mais aussi concerner de nouvelles
localisations. Les critères pour affirmer la guérison de la sar-
coïdose sont stricts. En l’absence de tout traitement, il faut
exiger une disparition de tous les signes cliniques, radiogra-
phiques et biologiques en rapport avec la maladie. Lorsqu’un
traitement a été nécessaire, un recul de 3 ans après son arrêt
est requis sans signe de rebond.
De nombreux indicateurs pronostiques de la sarcoïdose ont été
identifiés (tableau I). Entre 0,5 et 7,6 % de l’ensemble des
patients meurent de leur maladie mais l’espérance de vie est
globalement conservée pour la plupart [23,31]. Soulignons
toutefois l’impact très péjoratif de la fibrose pulmonaire qui
représente le principal facteur de risque de mortalité aux États-
Unis et en Europe [1–3,5]. Les décès sont causés par une
insuffisance respiratoire, une insuffisance cardiaque droite
103
 H Nunes, Y Uzunhan, O Freynet, J-M Naccache, D Bouvry, P-Y Brillet, D Valeyre

Tableau I de Löfgren. La prescription d’un traitement général chez des

Principaux facteurs pronostiques influençant le cours général de patients ayant une infiltration radiographique pulmonaire par-
la sarcoïdose faitement asymptomatique reste controversée. La majorité des
auteurs s’accordent pour préconiser un traitement devant une
Pronostic bon * Pronostic réservéy
infiltration pulmonaire radiographique persistante pendant
 Présentation aigüe  Sujet noir 6 mois même en l’absence de tout signe de fibrose ou de
 Syndrome de Löfgren  Début > 40 ans retentissement fonctionnel respiratoire [33]. Certaines publica-
 Stade I radiographique  Maladie d’emblée tions récentes suggèrent qu’un traitement serait bénéfique à
isolé ou associé à une disséminée long terme dès qu’il existe une infiltration pulmonaire, même
uvéite aiguë sans recul [34], contrairement à une étude classique de la
 HLA-DRB1*03  Stade IV radiographique littérature qui a longtemps prévalu. En cas de stade IV, une
 Uvéite postérieure, lupus pernio, atteintes tentative de traitement peut se justifier s’il persiste des signes
osseuses, ORL, cardiaques, neurologiques d’activité de la maladie laissant espérer un gain sur un éventuel
centrales et rénales, hypercalcémie processus granulomateux associé à la fibrose [3].
chronique Il est prouvé que la corticothérapie orale améliore la radio-
 CVF ou CPT < 80 %, présence d’un TVO, graphie thoracique chez les patients ayant un stade II ou III
d’une hypertension pulmonaire ou d’un après 6 à 24 mois de traitement et plus modestement la CVF et
aspergillome
la DLCO. En revanche, il est impossible d’affirmer qu’elle
* Se réfère aux patients ayant une sarcoïdose spontanément résolutive en moins de modifie l’évolution de la maladie à long terme [3].
24-36 mois et/ou nécessitant un traitement < 12 mois. En l’absence de contre-indication, la corticothérapie générale
y
Se réfère aux patients ayant une sarcoïdose chronique > 36 mois et/ou progressive
et/ou nécessitant un traitement prolongé et/ou avec une mortalité accrue. demeure le traitement de référence en raison de son efficacité
CVF : capacité vitale forcée ; CPT : capacité pulmonaire totale ; TVO : trouble ventilatoire quasi-constante et de la rapidité de son action. Une posologie
obstructif.
initiale de 20 à 40 mg/jour équivalent prednisone est habi-
tuellement retenue. Le méthotrexate a été mieux étudié que
l’azathioprine dans la sarcoïdose, mais l’efficacité de ces deux
réfractaire et enfin une hémoptysie secondaire le plus souvent molécules est probablement comparable dans l’atteinte
à un aspergillome. Les indicateurs prédictifs de mortalité les médiastinopulmoniare. Elles sont utilisées en cas de contre-
plus reproductibles sont l’existence d’une HTP [6], les valeurs indication relative ou absolue à la corticothérapie générale ou à
de CVF [32], VEMS [23], CPT [23] et PaO2 [6]. visée d’épargne cortisonique, en sachant toutefois que leur
effet est souvent retardé si bien qu’en cas d’atteinte aiguë
Traitement grave, l’adjonction initiale d’une corticothérapie peut s’impo-
Les indications thérapeutiques concernant les atteintes médias- ser. L’azathioprine est privilégiée en cas de retentissement
tinopulmonaires sont résumées dans le tableau II [3]. Un fonctionnel respiratoire sévère compte tenu du risque
traitement général n’est pas recommandé pour le stade I de pneumotoxicité du méthotrexate. Les antipaludéens
non compliqué, en particulier dans le cadre d’un syndrome de synthèse pourraient être efficaces en cas de sarcoïdose

Tableau II
Indications thérapeutiques en cas d’atteinte médiastinopulmonaire de la sarcoïdose

Abstention Indication formelle Indication recommandée Indication discutée

 Stade I asymptomatique
et non compliqué
 EFR (sub)normales.
 Stades II-III symptomatique (dyspnée) et/ou avec retentissement  Stade II-III persistant  Stade II-III d’emblée.
EFR (CPT < 65% th ou DLCO < 60 % th) et/ou progressant pendant 6 mois malgré
(aggravation EFR ou radiographique sur des tests successifs). des EFR normales.
 Stade IV avec signes d’activité
persistante.
 Atteinte bronchique granulomateuse
avec TVO et sténose endobronchique.
 Compression bronchique extrinsèque par
des adénopathies.

EFR : explorations fonctionnelles respiratoires, CPT : capacité pulmonaire totale, DLCO : capacité de diffusion du CO ; % th : pourcentage de la valeur théorique, TVO : trouble
ventilatoire obstructif.
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tome 39 > n81 > janvier 2010

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 Sarcoïdose médiastinopulmonaire
Pneumopathies infiltrantes diffuses

pulmonaire modérée préalablement non traitée, mais leurs
résultats sont inconstants. Le thalidomide est vraisemblable-
ment inefficace sur l’atteinte pulmonaire. Le bénéfice des
inhibiteurs spécifiques du TNF-a du type infliximab (Remica-
deW), s’il existe effectivement, est très modeste sur l’atteinte
pulmonaire comme l’a montré une étude récente [35]. Le
leflunomide (AravaW) pourrait avoir un effet sur la sarcoïdose
pulmonaire chronique avec l’avantage d’être mieux toléré que
le méthotrexate [36].
Une fois institué, le traitement est poursuivi au minimum
pendant 12 mois, la durée devant être augmentée à 24 mois
pour la fibrose pulmonaire. En cas d’abstention thérapeutique,
il convient de revoir les patients à 3 mois avec au minimum un
examen clinique, une radiographie thoracique, une EFR et un
bilan biologique (dosage de l’enzyme de conversion de l’an-
giotensine, calcémie et calciurie des 24 heures), puis de les
surveiller au rythme d’une visite tous les 3 à 6 mois jusqu’à la
guérison de la maladie.
Mise au point
Des traitements symptomatiques peuvent être ajoutés : anti-
inflammatoires non stéroïdiens ou colchicine pour les douleurs
articulaires du syndrome de Löfgren, corticoïdes inhalés pour la
toux, oxygénothérapie, dilatation mécanique et/ou prothèse
endobronchique en cas de sténose, traitements spécifiques de
l’HTP, traitements antifongiques pour l’aspergillome, emboli-
sation artérielle bronchique en cas d’hémoptysie [3].
Une transplantation pulmonaire peut être proposée sous
réserve d’avoir épuisé tout traitement médical et à condition
que la maladie ne soit plus active. Les résultats sont compa-
rables aux autres indications malgré la possibilité de récidive de
la sarcoïdose sur greffon qui peut atteindre 35 % des cas. La
présence de dilatation des bronches doit faire préférer une
greffe bipulmonaire. La greffe aspergillaire constitue une
contre-indication relative ou formelle à la transplantation
pulmonaire selon les centres [3].
Conflits d’intérêts : aucun.

Références
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