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BASES BIOMÉCANIQUES
DE LA RÉÉDUCATION DES TENDINOPATHIES
DE LA COIFFE DES ROTATEURS
Thierry MARC1, Thierry GAUDIN2, Jacques TEISSIER3
“
La base du programme
de rééducation musculaire
est le renforcement
des rotateurs latéraux.
Les rotateurs médiaux
doivent, au contraire,
être étirés
” MOTS CLÉS
1
Kinésithérapeute cadre de Santé
Président de la SFRE
Centre de rééducation de la main
et du membre supérieur
Centre de rééducation Orthosport
2 tuée de la capsule qui s’étend de la glène à
Médecin du sport
3
Chirurgien orthopédique
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RÉSUMÉ
La prise en charge kinésithérapique des tendinopa-
thies de la coiffe des rotateurs repose actuelle-
ment sur des connaissances pathomécaniques et
biomécaniques précises.
En plus des principes classiques, nous préconisons
les principes spécifiques suivants :
– un travail musculaire isométrique ;
– un renforcement des rotateurs latéraux ;
– un étirement des rotateurs médiaux ;
– un étirement précoce de la capsule postérieure.
Par ailleurs, le mouvement combiné main-dos sera
évité pour ne pas distendre l’intervalle des rotateurs.
Biomécanique - Capsule articulaire - Coiffe des rotateurs - Tendinopathie
Biomechanics - Articular capsule - Rotator cuff - Tendinopathy
A coiffe des rotateurs est un ensemble
L fonctionnel de 4 muscles insérés sur la sca-
pula. Leurs tendons se rejoignent pour former
une nappe tendineuse qui s’insère sur les
tubercules huméraux. Le sub-scapulaire parti-
cipe à la rotation médiale, le supra-épineux
participe à l’abduction et l’infra-épineux et le
petit rond sont les seuls rotateurs latéraux.
Cette fonction motrice bien connue et large-
ment enseignée n’est pas la plus importante
car, en cas de non-fonction d’un muscle, des
suppléances sont possibles.
En fait, la fonction fondamentale de la coiffe
est de stabiliser et de centrer la tête humérale
sur la glène. Cette fonction est rendue possible
par une structure anatomique particulière.
STRUCTURE ANATOMIQUE
DE LA COIFFE
Les tendons de la coiffe des rotateurs présen-
tent la particularité de constituer une nappe
tendineuse commune qui va s’insérer sur les
tubercules huméraux. Clark et Harryman [1] ont
observé un échange de fibres entre les diffé-
SUMMARY
Physiotherapy of tendinopathies of the rotator cuff
is currently based on precise pathomechanical and
biomechanical knowledge.
In addition to the classic principles, the authors
recommend the following specific principles :
- isometric muscular work ;
- reinforcement of the lateral rotators ;
- stretching of the medial rotators ;
- early stretching of the posterior capsule.
Moreover, the combined hand-back movement will
be avoided in order to avoid stretching the rotator
interval.
KEYWORDS
rents tendons. Cette disposition originale per-
met la transmission des tensions aux tendons
adjacents lors de la contraction d’un muscle.
D’un point de vue microscopique, ces auteurs
décrivent une structure à cinq couches à l’ap-
proche de l’insertion sur le tubercule majeur. La
couche superficielle est constituée par les fibres
superficielles du ligament coraco-huméral.
La deuxième couche est constituée par de
large faisceaux de fibres parallèles allant des
corps musculaires du supra-épineux et de l’in-
fra épineux jusqu’au site d’insertion.
La couche sous-jacente (troisième couche) est
aussi épaisse que la précédente mais ses fais-
ceaux sont plus petits et d’orientation moins
uniforme que la précédente.
La quatrième couche est beaucoup moins
épaisse. Le tissu de soutien est constitué d’é-
paisses bandes de collagène orientées perpen-
diculairement à l’axe des tendons de la coiffe.
Cette couche contient également des couches
profondes du ligament coraco-huméral.
Enfin, la cinquième couche est en fait consti-
l’humérus.
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BASES BIOMÉCANIQUES DE LA RÉÉDUCATION DES TENDINOPATHIES DE LA COIFFE DES ROTATEURS
© D.R.
▲ Figure 1
Force de cisaillement (flèche noire) apparaissant au sein du tendon,
en particulier lors des mouvements de rotation
Lors d’une rotation médiale, la partie antéro-supérieure se déplace en dedans,
alors que la partie postéro-supérieure se déplace en dehors, créant ainsi une force
de cisaillement
Gohlke et collaborateurs [2] ont détaillé l’orientation des
fibres de la couche capsulaire et de la zone d’insertion.
Les fibres se croisent avec un angle de 45° permettant de
transmettre les forces générées par un muscle aux autres
tendons de la coiffe.
Cette structure complexe (en cinq couches) dont les prin-
cipaux faisceaux sont orientés selon la direction des fibres
musculaires, mais où d’autres faisceaux ou couches sont
orientés à 45 et 90° permet d’expliquer les mécanismes
de compensation observés lors de certaines ruptures.
Une zone de fragilité existe à la jonction du sub-scapulaire
et du supra-épineux : c’est l’intervalle des rotateurs. Le
mouvement d’extension associé à la rotation médiale dis-
tend de façon considérable cette zone [3]. Ce mouvement
devra donc être proscrit en rééducation et évité lors des
activités de la vie quotidienne pendant la phase de réédu-
cation.
L’étude des propriétés mécaniques du tendon du supra-
épineux permet d’apporter un éclairage à la genèse de
certaines ruptures.
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BIOMÉCANIQUE
DU TENDON SUPRA-ÉPINEUX
Les propriétés mécaniques des différentes zones (anté-
rieure, moyenne et supérieure) du supra-épineux ont été
étudiées par Itoï [4]. La partie antérieure est la plus résis-
tante et le module d’élasticité varie du simple au triple.
Il existe également des variations importantes de ce
module entre les couches superficielles et articulaires des
tendons. Lors des mouvements, en particulier de rotation
(fig. 1), il se produit des forces de cisaillement entre les
zones d’élasticité différentes. Ces frictions entre les diffé-
rents faisceaux et couches de la coiffe sont vraisembla-
blement un des facteurs participant à la genèse des rup-
tures intra-tendineuses. Lors des exercices visant à
renforcer l’infra-épineux, il faudra privilégier le travail iso-
métrique de façon à minimiser ces forces de frottement.
DYNAMIQUE
DE L’ARTICULATION GLÉNO-HUMÉRALE
La stabilité de l’articulation gléno-humérale n’est pas
assurée par les surfaces articulaires mais par les muscles
de la coiffe, qui en plus de leur rôle moteur, vont devoir
assurer un rôle de stabilisateur.
Pour bien comprendre l’équilibre dynamique gléno-humé-
ral, il faut répartir les muscles en deux groupes : les coap-
tateurs et les muscles générant des forces de translation.
Les muscles coaptateurs sont ceux de la coiffe des rota-
teurs (sub-scapulaire, supra-épineux, infra-épineux et
petit rond). Le deuxième groupe comprend la longue por-
tion du triceps, la courte portion du biceps, le coraco-bra-
chial, le deltoïde, et le grand pectoral.
La coiffe des rotateurs s’oppose aux forces de translation
ascensionnelles générées par le deuxième groupe de
deux façons :
– la première en augmentant la compression de la tête
humérale dans la concavité glénoïdienne ;
– la deuxième en activant préférentiellement l’infra-
épineux, le petit rond et le sub-scapulaire dont les fais-
ceaux inférieurs exercent une force verticale descen-
dante capable de contrer les forces ascensionnelles. Ces
muscles sont appelés par les anglo-saxons “Head
depressors” (dépresseurs de la tête).
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– Sharkey et Marder [5] ont montré que l’action de la
coiffe permet de diminuer le recrutement du deltoïde de
26 à 36 %. De plus, la contraction de la coiffe dès le
début du mouvement s’oppose aux forces de translation
supérieure égales à 42 % du poids du corps [6]. Ces for-
ces de translation provoquent la compression des ten-
dons sous la voûte acromio-coracoïdienne.
– Wuelker [7] à étudié les pressions dans l’espace sous-
acromial en fonction des actions musculaires. Lors de
l’élévation du bras, l’absence de contraction du sub-sca-
pulaire, infra-épineux et petit rond (coiffe basse)
entraîne une augmentation de 61 % de la pression sous-
acromiale. La contraction du supra-épineux n’entraîne
pas de variation significative. La contraction du deltoïde,
par contre, entraîne une augmentation de 35 % de la
pression. Les auteurs concluent à l’importance du rôle
de la coiffe basse pour s’opposer à la force d’impinge-
ment du deltoïde. Ce travail confirme le concept de Saha
émis dès 1971 [8].
– Il est intéressant de noter dans l’étude de Wuelker [7]
qu’une acromioplastie ne modifie pas les pressions
enregistrées. La voûte acromiale joue un rôle important.
Un contact bien réparti (effet tampon) entre la coiffe et
l’acromion participe à la stabilisation de la tête humé-
rale sur un plan purement mécanique, mais surtout d’un
point de vue informationnel. Les récepteurs contenus
dans la bourse participent à l’organisation motrice de la
gléno-humérale.
– L’importance de l’intégrité de la voûte et de la bourse
est démontrée par l’impotence fonctionnelle que l’on
peut observer dans les premières semaines qui suivent
une acromioplastie avec résection du ligament acromio-
coracoïdien-bursectomie. Alors qu’aucun muscle ni ten-
don n’est touché, le patient ne peut mobiliser normale-
ment son membre supérieur alors que la coiffe a été
décomprimée ! Il s’agit d’une véritable désorganisation
motrice par perturbation des influx afférents.
– Un des buts de la rééducation sera de reprogrammer les
muscles infra-épineux et sub-scapulaire, et de ne pas
laisser s’installer une prédominance du deltoïde qui en
provoquant une ascension de la tête humérale, provo-
querait une compression des structures sous-acromiales
(coiffe et bourse).
L’étude de l’équilibre musculaire dans le plan horizontal,
met en évidence une nette prépondérance des rotateurs
© D.R.
Figure 2 ▲
Excentration antéro-supérieure de la tête humérale ▲
provoquée par un manque d’extensibilité ▲
de la capsule postéro-inférieure ▲
médiaux (sub-scapulaire, grand rond, grand dorsal et
grand pectoral) face aux rotateurs latéraux (infra-épineux
et petit rond). Dès le début de la rééducation des tendino-
pathies, il faut s’attacher à lutter contre ce déséquilibre en
renforçant les rotateurs latéraux.
RÔLE DE LA CAPSULE ARTICULAIRE
GLÉNO-HUMÉRALE
La capsule articulaire assure un double rôle dans la
pathologie de la coiffe des rotateurs. Sa première fonction
est informationnelle. En effet, de par sa richesse en cap-
teur, elle participe à l’organisation proprioceptive (sens
kinesthésique et positionnel). L’arc réflexe qu’elle établit
avec les muscles périarticulaires [9] participe à l’organisa-
tion motrice et semble être également responsable des
contractures périarticulaires dont se plaignent les
patients dans le cas de dysfonctionnements.
Sa deuxième fonction est purement mécanique. De par
une laxité homogènement répartie, elle va permettre un
mouvement gléno-huméral satisfaisant. Par contre, dans
le cas d’une rétraction d’une zone (en général partie pos-
térieure), la capsule va provoquer un décentrage du côté
opposé (antéro-supérieur) (fig. 2), comme l’a montré
Harryman [10].
La fonction informationnelle de la coiffe permet d’expliquer
la disparition des contractures quasi instantanément après
utilisation des techniques de correction des décentrages
articulaires (spin et antéro-supérieur). En ce qui concerne la
fonction mécanique, il faut étirer le plan postérieur de l’ar-
ticulation, dès que le centrage de l’articulation dans le plan
horizontal le permet. C’est-à-dire lorsque le centre de rota-
tion n’est plus sur le labrum. Le critère est d’avoir obtenu
une adduction horizontale gléno-humérale d’environ 110°.
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DYNAMIQUE DE L’ARTICULATION
SCAPULO-THORACIQUE

Les mouvements de l’articulation scapulo-thoracique et le

rythme scapulo-huméral sont systématiquement pertur-
bés chez les patients présentant une tendinopathie de la
coiffe.

La bascule postérieure est limitée [11]. Deux facteurs peu-

vent en être responsables : une raideur acromio-clavicu-
laire ou un déficit d’extensibilité du petit pectoral.

Sur un plan dynamique, Cools [12] a retrouvé un déficit de

recrutement du trapèze inférieur. Ce déficit de bascule
postérieure provoque lors de l’élévation une augmenta-
tion plus précoce de la pression sous-acromiale. Il est
© D.R.

essentiel de contrôler ces différents éléments en rééduca-

▲ Figure 3 tion : déblocage de l’articulation acromio-claviculaire, éti-
Rythme scapulo-huméral normal (appelé mode balistique par Gagey) rement du petit pectoral et reprogrammation du trapèze
utilisé lors d’une élévation sans charge sur une épaule saine inférieur.

Il faut ensuite décider si on va utiliser un rythme scapulo-

huméral normal (mode balistique de Gagey [13] (fig.3) ou
un rythme inversé (mode dynamique) (fig. 4). Lors de l’uti-
lisation du rythme normal, le trapèze et le dentelé anté-
rieur travaillent en concentrique, alors que le petit pecto-
ral, l’élévateur de la scapula et les rhomboïdes sont
allongés.

Dans le cas du mode dynamique ou rythme inversé (bas-

cule médiale de la scapula dans un premier temps, suivi
d’une bascule latérale) le petit pectoral, l’élévateur de la
scapula et les rhomboïdes travaillent en concentrique lors
de la première phase alors que le trapèze et le dentelé
antérieur sont étirés. Lors de la deuxième phase, le schéma
du mode balistique est reproduit.
© D.R.

La réalisation satisfaisante de ces deux rythmes dépend

▲ Figure 4
Rythme scapulo-huméral inversé (basculae médiale de la scapula
dans un premier temps, suivi d’une bascule latérale), appelé mode dynamique
par Gagey
Ce rythme est utilisé souvent spontanément par les patients présentant
une pathologie de la coiffe
bien évidemment du bon fonctionnement gléno-huméral
et acromio-claviculaire. La bonne compréhension de ces
deux rythmes doit permettre de faire travailler les “bons
muscles”, les mono-articulaires de la scapula qui assu-
rent les mouvements de sonnette médiale et latérale. En
aucun cas, les muscles abaisseurs (grand pectoral, grand
rond et grand dorsal) ne sont travaillés. Ils doivent, au
contraire, être bien relâchés pour permettre l’ouverture de
l’angle scapulo-huméral qui se produit lors de l’abduc-
tion, quel que soit le rythme utilisé.

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CONCLUSION
La rééducation des tendinopathies de la coiffe des rota-
teurs repose aujourd’hui sur des bases biomécaniques
bien établies. Les exercices de rééducation doivent privi-
légier le travail isométrique de façon à protéger les struc-
tures tendineuses. Le mouvement combiné main-dos doit
être proscrit pour ne pas distendre l’intervalle des rota-
teurs. Par contre, la capsule postérieure doit être étirée
dès que cela est possible.
La base du programme de rééducation musculaire est le
renforcement des rotateurs latéraux. Les rotateurs médiaux
doivent, au contraire, être étirés. Lorsque l’on rééduque le
rythme scapulo-thoracique, il faut travailler sur les muscles
mono-articulaires et ne pas parasiter le mouvement par la
mise en jeu des abaisseurs polyarticulaires. ■
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n° 489
KS juin 2008