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FR0011753839 Bulletin de Souscription
FR0011753839 Bulletin de Souscription
BULLETIN DE SOUSCRIPTION
1 - ÉTAT CIVIL
M. Mme Mlle
Nom. . .. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... Prénom(s)................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 42 rue du Languedoc - BP 90112 - 31001 Toulouse Cedex 6 - N° d’agrément AMF : GP 02-028 - Tél : 05 34 32 09 65 / Fax : 05 34 32 09 90. Dépositaire : Société Générale, 29 boulevard Haussmann, 75009 PARIS.
2 - SOUSCRIPTION
Je déclare avoir reçu et pris connaissance du Document d’Information Clé pour l’Investisseur (DICI) et de la Note Fiscale (non visée par l’AMF) du Fonds Commun de Placement
dans l’Innovation Santé & Digital (ci-après désigné le « Fonds ») et en particulier de ses dispositions relatives aux conditions de rachat. J’ai été informé(e) du fait que le règlement du
Fonds m’est fourni gratuitement dans le cas où j’en fais la demande auprès de la Société de Gestion.
En application de l’article L.214-8-1 al. 4 du Code Monétaire et Financier (C.M.F.), la souscription emporte acceptation du règlement du Fonds.
MONTANT DE LA SOUSCRIPTION
Nombre de parts souscrites du Fonds Uniquement un nombre entier
Montant des droits d’entrée [MDE] * [MS] x [TDE] = r Montant des droits d’entrée effectivement prélevé lors de la
souscription
SOUSCRIPTION TOTALE
Montant de la souscription totale [MT] [MS] + [MDE] = r Montant total de la souscription effectivement versé, y com-
pris droits d’entrée, exprimé en euros
*Conformément à la réglementation, le client peut recevoir, sur simple demande de sa part, des précisions sur les rémunérations relatives à la commercialisation du présent produit.
Je verse un montant total de. . ................................................................ euros (MT), qui comprend un montant de droits d’entrée de................................................................. euros (MDE).
5 - AVERTISSEMENT
L’attention des souscripteurs est attirée sur le fait que leur argent est bloqué pendant une durée minimale de 6 années pouvant aller jusqu’à 8 années sur décision de la Société
de Gestion. La durée de blocage peut en effet être prorogée dans la limite de deux fois 1 an, soit au plus tard jusqu’au 30/06/2022. Le Fonds Commun de Placement dans
l’Innovation (FCPI) est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Vous devez prendre connaissance des facteurs
de risques de ce FCPI décrits à la rubrique « Profil de risques » du Règlement. Enfin, l’agrément de l’AMF ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des différents
dispositifs fiscaux présentés par la Société de Gestion. Cela dépendra notamment du respect par ce produit de certaines règles d’investissement, de la durée pendant laquelle
vous le détiendrez et de votre situation individuelle.
Au 31 décembre 2013, les taux d’investissement dans des entreprises éligibles des FCPI gérés par la Société de Gestion sont les suivants :
FCPI ANNÉE DE CRÉATION POURCENTAGE D’INVESTISSEMENT DATE D’ATTEINTE DU QUOTA
DE L’ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES D’INVESTISSEMENT EN TITRES ÉLIGIBLES
1/ RÈGLEMENT : Je déclare régler ma souscription (MT) par chèque à l’ordre du Fonds : “SANTÉ & DIGITAL” .
2/ I NSCRIPTION DES PARTS : Je souhaite que les parts souscrites soient inscrites sur mon compte-titres, dont voici les coordonnées :
(je joins obligatoirement un RIB de ce compte).
Si je n’ai pas de compte-titres, les parts souscrites seront conservées en nominatif pur à mon nom par le dépositaire du Fonds (Société Générale), prestation pour laquelle ce
dernier ne me facturera directement ni frais, ni droits de garde. Dans ce cas, je joins obligatoirement un justificatif de domicile de moins de trois (3) mois (quittance de loyer,
d’assurance, de gaz ou d’électricité, facture de téléphone fixe, d’eau ou avis d’imposition).
Après réception de ma souscription, le dépositaire m’adressera un avis d’opération auquel sera jointe ma convention de compte-titres au nominatif pur, dont j’accepte par
la présente les conditions de fonctionnement consultables sur le site internet de la Société de Gestion.
J’ai par ailleurs pris connaissance du fait que, conformément aux dispositions des articles L.561-1 et suivants du Code Monétaire et Financier relatifs à la lutte contre le blanchiment de
capitaux, la Société de Gestion pourra me réclamer toute information et/ou document et/ou attestation qu’elle jugera nécessaire pour se conformer à ses obligations règlementaires.
A
/ Réduction d’Impôt sur le Revenu (Parts A) COCHEZ B
/ Réduction d’Impôt de Solidarité sur la Fortune (Parts B)
L’UNE DES
Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d’IR prévue à l’article Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d’ISF prévue à l’article 885-0 V bis
DEUX CASES
199 terdecies-0 A du Code Général des Impôts et, en conséquence : du Code Général des Impôts et, en conséquence :
- je déclare être redevable de l’IR ; - je déclare être redevable de l’ISF ;
- je m’engage à conserver ces parts jusqu’au 31 décembre de la 5ème année - je m’engage à conserver ces parts jusqu’au 31 décembre de la
suivant leur souscription ; 5ème année suivant leur souscription ;
- je déclare être informé(e) que la réduction d’IR est plafonnée à 4 320 euros par an - je certifie être fiscalement domicilié(e) en France ;
pour un contribuable marié ou pacsé soumis à une imposition commune et à 2 160 euros - je déclare être informé(e) que la réduction d’ISF est plafonnée à 18 000 euros
par an pour un contribuable célibataire (pour plus de détails, voir Note Fiscale).* par an et par foyer au titre de la souscription de parts de FCPI et FIP (pour
plus de détails, voir Note Fiscale)*.
C
/ Exonération d’Impôt sur le Revenu des produits distribués par le Fonds et des plus-values réalisées lors de la cession ou du rachat des parts du Fonds
Je déclare vouloir bénéficier de l’exonération d’IR prévue aux articles 150-0 A et 163 quinquies B du Code Général des Impôts et, en conséquence :
- J e m’engage à conserver les parts souscrites jusqu’au 31 décembre de la 5ème année suivant leur souscription ;
- J e m’engage à ce que les produits reçus par le Fonds soient immédiatement réinvestis et demeurent indisponibles pendant cette même période ;
- Je certifie être fiscalement domicilié(e) en France ;
- J e m’engage à ne pas détenir, directement, par personne interposée ou par l’intermédiaire d’une fiducie, plus de dix (10) % des parts du Fonds ;
- J e m’engage à ne pas détenir avec mon conjoint et mes ascendants ou descendants ensemble, directement ou indirectement, plus de vingt-cinq (25) % des droits dans
les bénéfices de sociétés dont les titres figurent à l’actif du Fonds et déclare ne pas avoir détenu ce pourcentage au cours des cinq années précédant la souscription de mes parts.
Je déclare irrévocablement :
-a voir souscrit en l’absence de tout démarchage. Dans le cas contraire, j’ai préalablement complété le Récépissé de Démarchage Bancaire et Financier et le Profil
Investisseur ci-joints ;
pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
- comprendre et accepter les risques et les autres considérations afférents à une souscription de parts du Fonds, notamment le risque de perte de tout ou partie du capital investi ;
- avoir été informé(e) de ma catégorisation en tant que client non professionnel ;
- que les fonds utilisés pour la souscription ne résultent pas de l’exercice d’une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme ;
- avoir été informé(e) de la possibilité de recevoir par email, ou à défaut par voie postale, sur simple demande écrite adressée à la Société de Gestion, le règlement, le dernier rapport
annuel et la dernière composition de l’actif du Fonds ;
- avoir été informé(e) de la durée de blocage des parts du Fonds ;
- avoir été informé(e) des frais et commissions prélevés, tels que figurant dans le règlement, le DICI et dans le présent bulletin de souscription ;
- que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma souscription dans le Fonds.
J’ai pris note qu’en cas de non-respect de l’un de ces engagements, les avantages fiscaux obtenus et visés ci-dessus pourront être repris. Par ailleurs, j’ai conscience que pour
bénéficier des avantages fiscaux, le Fonds doit investir un pourcentage de son actif dans des sociétés répondant aux critères d’investissement visés à l’article L.214-30 du C.M.F.
Signature
Fait à …………………………………………………………………………………………
(précédée de la mention manuscrite :
« lu et approuvé »)
le ……………………………………………………………………………………………
Édition Mars 2014.
AROBAS FINANCE
FCPI/FIP
11, rue de Milan
75009 PARIS
Sincèrement,
Nicolas BAZINET
Besoin d’une information, d’un conseil : nous vous répondons au 01 77 39 00 15 ou par mail info@arobasfinance.fr
AROBAS FINANCE S.A.R.L. au capital de 144 936 euros, RCS Paris B 424 317 162 – Code APE : 7022Z
Société de Conseil en gestion de patrimoine et Société de courtage d’assurances enregistrée au Registre Unique des Intermédiaires en
Assurance, Banque et Finance ( www.orias.fr) sous le numér o d’i mmatriculation 07 029 469. Stat ut de Co nseiller en Investissements
Financiers (CIF) référencé sous le nu méro E001265 auprès de l’ANACOFI -CIF ( www.anacofi.asso.fr) association agréée par l’Autorité des
Marc hés Finan ciers ( www. a mf-fra nce.org). Act i vité d e dé ma rc hag e bancai re et fi na nci er : société enregistrée sou s le nu mér o : 205 3405413 VB
(www. de march eurs-financiers .fr ) confor mé men t à l’article L341 -6 alinéa4 et L341 -12 du Code Mon étaire et Financier. Acti vit é d’ Intermédiai re
en Ass ura nce ( IAS) , c ourtier de type B. Acti vité d’ Inte rmédiai re en Opé ratio ns de Ba nque et e n Se rvices de Pa ie me nts ( IOBSP) , catégorie
Mandataire d’IOBSP. Les activités d’IAS et d’IOBSP sont placées so us le contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR).
Activité de t ransactio n sur immeubles et fo nds de co mmerce : car te pr ofessionnelle numéro T12062 délivrée à Paris et portant la mention
selon laquelle la société s’est engagée à n e recevoir aucun fonds. Garantie Financière et Respo nsabilité Civile Professionnelle n°
114 231 743 de la compagnie MMA-COVEA Risks, sise au 19,21 allée de l’Europe, 92 616 CLICHY Cedex. Loi relative à l’info rmatique, aux
fichi ers et a ux l ibert és : e n app l ication de la loi 78 -17 du 6 ja nvier 1978 la société Arob as Financ e a déclaré auprè s de la CNIL sa détention
d’informations collectées : récépi ssé n° 1265621 ( www.cnil.fr).
11, rue de Milan - 75009 PARIS
Téléphone : 01 77 39 00 15 - Fax : 01 40 26 94 02 - Email : info @ar o ba s fina nce. co m – w ww. ar o bas fina nce. co m
Conseils en Gestion de Patrimoine Indépendants
Conseils en Investissements Financiers
La présente fiche est un élément essentiel de la relation entre le client et son conseiller. Elle résume
toutes les informations légales qu’Arobas Finance doit communiquer au client dès le début de la mise
en relation, ainsi que les informations importantes liées à son activité.
Face à vous…
… un professionnel qui s’engage.
IDENTIFICATION
Monsieur Madame
Nom : Vous êtes :
Nom de jeune Fille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e)
Nb d’enfants rattachés au foyer Veuf/Veuve Concubin
Prénoms :
Tel : Mobile : Salarié Prof. Libérale Chef d’entreprise Artisan
Date & lieu de naissance : Retraité Étudiant Autre :
Email confidentiel Profession :
Adresse :
Résident : Français Autre :
Code Postal : Ville :
Pays (si différent de France) : Votre régime matrimonial : Communauté réduite Universelle
Séparation de bien Participation aux acquêts
Êtes-vous une personne politiquement exposée : Oui Non (choisir l’un ou l’autre)
Êtes-vous un client professionnel : Oui Non (choisir l’un ou l’autre)
Êtes-vous un client averti : Oui Non (choisir l’un ou l’autre)
Connaissances financières mauvaises bonne très bonne
SITUATION PATRIMONIALE
Votre situation vous permet-elle d’épargner une partie de vos revenus ? Oui Non
Revenu annuel imposable : € Votre situation patrimoniale : €
Revenus fonciers : € Dont immobilier : %
Impôt sur le revenu : € Dont résidence principale : %
Profil boursier : Dont portefeuille titres : %
Prudent Défensif Équilibré Dynamique Offensif Dont assurance vie : %
Êtes-vous à l’ISF ? Oui Non, si oui montant : € Dont liquidités : %
Utilisez-vous le Bouclier Fiscal ? Oui Non
Quelle est l’origine des fonds que vous souhaitez investir ?
Épargne Succession/Donation Vente bien immobilier Cession entreprise Autres :
OBJECTIFS PATRIMONIAUX
Objectifs d’investissements Horizon d’investissement
Retraite/prévoyance Défiscalisation En contre partie de l’avantage fiscal attaché à la souscription de
Revenus de capital Construction d’un patrimoine parts du fonds, vous acceptez de conserver les parts pendant
Résidence secondaire Projet professionnel toute la durée de vie du fonds (hors cas légaux)
Spéculation Diversification de votre portefeuille Oui Non (Réponse obligatoire)
Autres :
EXPERIENCE EN MATIERE D’INVESTISSEMENT
Avez-vous déjà réalisé des placements financiers avec un conseiller ? Oui Non
Déléguez-vous la gestion de votre portefeuille de valeurs mobilières ? Oui Non
Quels instruments entrent dans la composition de votre portefeuille de valeurs mobilières :
Actions cotées Actions non cotées OPCVM actions OPCVM obligataires OPCVM monétaires FCPI FIP FCPR agrée
FCPR allégé Eurolist Alternext Marché Libre Marchés étrangers
Autres :
Quel(s) est (sont) l’(les) éléments(s) qui vous a(ont) conduit à souscrire des …………………. pour optimiser votre IR et/ou
ISF ?
Réduction fiscale lors de la souscription Exonération fiscale lors du rachat Connaissance du produit pour en avoir
Attrait pour l’innovation Diversification Autres :
Mesure de la tolérance au risque : En contrepartie de l’avantage fiscal attaché à la souscription du produit, vous acceptez de
prendre un risque élevé sur le capital investi et d’une non liquidité : Oui Non (non est une réponse incompatible avec
l’investissement)
Quel(s) est (sont) l’(les) éléments(s) qui vous a(ont) conduit à souscrire des SCPI de rendement ou de l’immobilier en direct ?
Rendement Revenus complémentaires Retraite Intérêt fiscal Diversification Autres :
Je certifie avoir compris qu’Arobas finance ne pourra être tenu responsable en cas de dépassement du plafond global des niches
fiscales et des plafonds spécifiques, qui entrainerait une perte des réductions fiscales acquises et décline également toute
responsabilité en cas de dépassement des plafonds légaux de souscription et l’éligibilité liée.
Je certifie avoir pris connaissance des notices d’information/Prospectus des produits souscris (y compris l’avertissement de l’AMF). Je
reconnais avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en connaissance de cause. Je reconnais que les informations ci-
dessus sont exactes et sincères.
Fait à ………………………………… le … / … / ……Signature du souscripteur :
Lettre de mission à retourner signée
Vous avez souhaité nous consulter en qualité d’intermédiaire en placement financiers pour réaliser un investissement vous
permettant de réduire votre Impôt sur le Revenu (FCPI / FIP, Sofica, SCPI fiscales, Scellier, Girardin industriel…) et/ou votre Impôt de
Solidarité sur la Fortune (FCPI / FIP, nue-propriété, GFV, GF…). Ce document a pour but de préciser les contours et les modalités de
notre intervention conformément à la réglementation en vigueur (article 335-1 du règlement général de l’AMF).
Vous reconnaissez également avoir reçu un exemplaire et pris connaissance du Document d’Entrée en Relation présentant le cabinet
(conformément à l’article 335-3 du règlement général de l’AMF).
Vous avez souhaité nous consulter en qualité d’intermédiaire en placement financiers et en particulier en tant que conseil en
investissements financiers pour réaliser un investissement vous permettant de réduire votre Impôt sur le Revenu (FCPI / FIP, Sofica,
Scellier, Girardin industriel…) et/ou votre Impôt de Solidarité sur la Fortune (FCPI / FIP, nue-propriété, GFV, GF…). Nous vous
remercions de votre confiance.
Ce compte rendu de mission a pour but de préciser les contours et les modalités de notre intervention conformément à la
réglementation en vigueur (article 335-1 du règlement général de l’AMF).
Demeurant
Et
AROBAS FINANCE, 11 rue de Milan, 75009 PARIS, société représentée par Monsieur Nicolas BAZINET,
agissant en sa qualité de Conseiller en Investissement Financier
Ci-après dénommé le Mandataire, d’autre part
Par les présentes, le Mandant donne mandat au Mandataire afin de rechercher pour son compte et de lui
proposer avant le 31 décembre de l’année suivante des projets d’investissements lui permettant de réduire son
impôt sur le revenu et / ou son impôt de solidarité sur la fortune.
Girardin
FCPI/FIP/Sofica
PME
Groupement Forestier
Autres dispositif avec agrément AMF
Dispositifs sans agrément AMF
Le Mandataire précise que les affaires proposées sont strictement confidentielles et que l’information qu’il
remettra au Mandant n’a pas pour vocation à être diffusée auprès de tiers.
Le présent mandat est consenti jusqu’à la réalisation ou la dénonciation sur l’initiative de l’une ou l’autre des
parties, laquelle résiliation interviendrait sans indemnités sauf dol ou faute lourde.
Fait à
Le
Le Mandant Le Mandataire