Demande Selection Permanente Travailleurs Autonomes A0520TF

Demande de sélection permanente A-0520-TF
Programme des travailleurs autonomes (2023-11)
Renseignements généraux
Note : Afin d’alléger le texte, les termes et les expressions utilisés englobent les deux genres grammaticaux.
Qui doit remplir cette demande ?

Dans le cadre du Programme des travailleurs autonomes, vous pouvez présenter une demande de sélection permanente à titre de travailleur
autonome si vous avez au moins 18 ans et l’intention de vous établir au Québec pour y exercer une profession, un métier ou des activités
commerciales à titre de travailleur autonome.
Vous devez présenter une seule demande de sélection permanente à titre de requérant principal et, le cas échéant, pour votre époux ou votre
conjoint de fait et pour vos enfants à charge qui vous accompagnent.
Marche à suivre
Vous devez remplir les parties 1 et 2 du formulaire Demande de sélection permanente – Programme des travailleurs autonomes (A-0520-TF),
en vous reportant aux Renseignements généraux.
Rassemblez tous les documents demandés dans le format exigé (original, copie certifiée conforme ou photocopie). Consultez, lorsque précisé,
la Liste des autorités reconnues pour certifier conformes des documents au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/liste-autorites-reconnues.
Dans le cas où vous avez plus d’une citoyenneté, vous devez également fournir une lettre signée indiquant clairement la nationalité que vous
choisissez pour l’examen de votre demande.
Placez vos documents et vos pièces justificatives dans l’ordre suivant et identifiez-les par un onglet portant le numéro correspondant à celui
de la liste documentaire :
• le paiement des droits exigibles1 ;
• la lettre signée indiquant la citoyenneté choisie pour l’examen de votre demande, le cas échéant ;
• la partie 1 dûment remplie et signée ;
• la partie 2 dûment remplie ;
• les autres formulaires et déclarations, dûment remplis et signés, le cas échéant ;
• tous vos documents et vos pièces justificatives dans l’ordre indiqué dans la partie 2.
Votre demande doit être complète, c’est-à-dire qu’elle doit obligatoirement contenir le paiement des droits exigibles, la partie 1
dûment remplie et signée, la partie 2 dûment remplie, les formulaires dûment remplis et signés ainsi que tous les documents demandés
dans le format exigé (original, copie certifiée conforme, photocopie), sans quoi elle vous sera retournée.
Si vous n’êtes pas en mesure de présenter un document qui s’applique à votre situation, vous devez fournir un document de remplacement et
joindre une explication. Le document de remplacement et l’explication doivent être classés à la place du document qu’ils remplacent. Si vous
n’êtes pas en mesure de présenter un document de remplacement, vous devez fournir une explication détaillée.
Assurez-vous d’avoir daté et signé tous les formulaires et toutes les déclarations et de conserver une copie de tous les documents que vous
soumettez au ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration (Ministère).
Faites parvenir votre envoi à l’adresse suivante :

Direction du regroupement familial et de l’enregistrement
Ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration
207 - 1200 boulevard Saint-Laurent
Montréal (Québec) H2X 0C9
CANADA
1. Les droits exigibles de votre demande ne sont pas remboursables. Pour connaître les droits exigibles ainsi que les modes de paiement acceptés, consultez le site Web du Ministère à la page
https://www.quebec.ca/immigration/immigrer-affaires/travailleurs-autonomes/presenter-demande.
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Ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration A-0520-TF (2023-11)
Conditions de sélection
Pour qu’un Certificat de sélection du Québec vous soit délivré à titre de travailleur autonome dans le cadre du Programme des travailleurs
autonomes, vous devez :
• avoir l’intention de vous établir au Québec pour y exercer une profession, un métier ou des activités commerciales à titre de travailleur
autonome ;
• vous engager à subvenir à vos besoins essentiels et, le cas échéant, à ceux de votre époux ou de votre conjoint de fait et des enfants
à charge inclus dans votre demande de sélection permanente, pour une période minimale de trois mois ;
• avoir au moins 18 ans ;
• satisfaire à toutes les conditions du programme au moment de la présentation de votre demande.
Pour plus de renseignements sur l’immigration au Québec, consultez le site Web du Ministère au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca.
Important
Vous devez informer les autorités du Ministère de tout changement aux réponses indiquées dans votre demande dans les 30 jours suivant
ce changement.
Notez que les originaux des documents que vous soumettez peuvent être exigés en tout temps au cours du traitement de votre demande.
Attestation de résultats d’un test ou diplôme de français
Vos connaissances linguistiques seront évaluées en fonction de la pondération indiquée sur les attestations de résultats de tests, ou sur les
diplômes qui figurent dans la liste des documents à soumettre à l’appui de la demande, et au besoin par une entrevue. Notez bien que pour
bénéficier des avantages de traitement liés au statut de francophone et ainsi vous voir attribuer la mention « F » (francophone) sur votre
Certificat de sélection du Québec, vous devez démontrer avoir atteint un niveau égal ou supérieur à 7 sur l’Échelle québécoise des niveaux
de compétence en français des personnes immigrantes adultes.
L’évaluation des connaissances linguistiques en français et en anglais est faite à l’oral et à l’écrit. Si vous n’atteignez pas un niveau égal
ou supérieur à 7 sur l’Échelle québécoise aux épreuves orales et écrites ou que vous ne soumettez pas d’attestation de résultats ou de
diplôme pour vos compétences linguistiques en français, vous n’obtiendrez aucun point au critère d’évaluation des connaissances
linguistiques en français. De la même façon, si vous n’atteignez pas un niveau égal ou supérieur à 5 sur le Canadian Language Benchmarks
aux épreuves orales et écrites ou que vous ne soumettez pas d’attestation de résultats ou de diplôme pour vos compétences linguistiques en
anglais, vous n’obtiendrez aucun point au critère d’évaluation des connaissances linguistiques en anglais. Pour plus d’information, consultez
le site Web du Ministère au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/immigrer-installer/gens-affaires/demande-immigration/demande-
officielle/connaissances-linguistiques.html.
Les originaux des attestations de résultats de tests ou des diplômes doivent être joints à la présente demande. Les résultats doivent dater
de moins de deux ans lors de la présentation de la demande. Si vous ne soumettez pas une attestation de résultats ou un diplôme reconnu,
vous devez l’indiquer dans le formulaire en cochant la case prévue à cet effet.
Pour appuyer votre déclaration sur la connaissance du français, les tests et les diplômes suivants peuvent être considérés lors de l’examen de
votre demande :
• le Test d’évaluation du français adapté pour le Québec (TEFAQ) de la Chambre de commerce et d’industrie de Paris Île-de-France (CCIP-IDF) ;
• le Test de connaissance du français pour le Québec (TCFQ) de France Éducation international ;
• le Test de connaissance du français pour le Canada (TCF Canada) de France Éducation international ;
• le Test d’évaluation du français (TEF) de la CCIP-IDF ;
• le TEF Canada de la CCIP-IDF ;
• le Test de connaissance du français (TCF) de France Éducation international ;
• le Diplôme d’études en langue française (DELF) : un niveau B2 au DELF doit être accompagné d’un résultat minimal de 16/25 à la production
orale et à la compréhension orale ;
• le Diplôme approfondi de langue française (DALF) de France Éducation international.
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Ces tests et diplômes évaluent la compréhension orale, la compréhension écrite, l’expression orale et l’expression écrite. Si vous choisissez
le TCF ou le TEF, vous devez joindre les résultats des épreuves obligatoires (compréhension orale et compréhension écrite) ainsi que les
résultats des épreuves complémentaires (expression orale et expression écrite).
La liste à jour de tous les centres qui offrent des tests de français ou qui délivrent ces diplômes peut être consultée sur les sites Web suivants :
• TEFAQ, TEF et TEF Canada : www.lefrancaisdesaffaires.fr/trouver-un-centre-agree/ ;
• TCF-Québec : www.france-education-international.fr/tcf-quebec/coordonnees-centres-passation ;
• TCF Canada : https://www.france-education-international.fr/test/tcf-canada?langue=fr ;
• TCF : www.france-education-international.fr/tcf-tout-public/coordonnees-centres-passation ;
• DELF et DALF (en France) : www.france-education-international.fr/delf-dalf ;
• DELF et DALF (à l’étranger) : www.france-education-international.fr/delf-tout-public/coordonnees-centres-examen.
Pour la connaissance de l’anglais, le test suivant peut être considéré lors de l’examen de votre demande :
• le test du International English Language Testing System (IELTS) : compréhension et production orales et écrites.
La liste actualisée de tous les centres agréés qui offrent des tests d’anglais peut être consultée sur le site Web suivant :
• Test IELTS : www.ielts.org
Attestation d’apprentissage des valeurs démocratiques et des valeurs québécoises exprimées par la Charte des droits et libertés
de la personne
L’attestation de l’apprentissage des valeurs démocratiques et des valeurs québécoises exprimées par la Charte des droits et libertés de la
personne doit être présentée au Ministère à la suite de la demande du ministre. Au moment opportun, une demande du ministre à fournir
votre attestation de l’apprentissage des valeurs vous sera envoyée par courriel. À partir de cette date, vous aurez, conformément au
Règlement sur l’immigration au Québec, 60 jours pour vous prévaloir de votre attestation de l’apprentissage des valeurs démocratiques et
des valeurs québécoises. Selon votre permis de séjour, deux moyens s’offrent à vous, soit réaliser l’évaluation en ligne ou assister à la session
d’information Objectif Intégration.
Si vous avez un permis d’études ou un permis de travail valide, vous pouvez fournir votre attestation de l’apprentissage des valeurs
démocratiques et des valeurs québécoises au moment de la présentation de votre demande de sélection permanente.
Pour de plus amples informations, veuillez vous référer aux pages Web du Ministère :
• Attestation d’apprentissage des valeurs démocratiques et des valeurs québécoises : http://www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/
immigrer-installer/attestation-valeurs.html ;
• Objectif Intégration : https://services.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/region/sessions-information/objectif-integration.html.
Une fois que vous aurez réussi à réaliser l’évaluation en ligne ou à assister à la session d’information Objectif Intégration, votre attestation
de l’apprentissage des valeurs démocratiques et des valeurs québécoises sera transmise automatiquement au Ministère.
Copie certifiée conforme
Le format « copie certifiée conforme » indique que la copie du document que vous soumettez doit obligatoirement être certifiée conforme
à l’original soit par l’émetteur du document soit par une autorité reconnue du pays ou du territoire qui a délivré le document.
Pour connaître les exigences liées au format « copie certifiée conforme », vous devez consulter le site Web du Ministère au www.immigration-
quebec.gouv.qc.ca/fr/informations/exigences-documentaires.html. Pour savoir quelles autorités sont autorisées à certifier conforme
un document, vous devez vous reporter à la Liste des autorités reconnues pour certifier conformes des documents au www.immigration-
quebec.gouv.qc.ca/liste-autorites-reconnues.
Tous les documents relatifs aux études délivrés au Québec doivent être certifiés conformes par le bureau du registraire de l’établissement
d’enseignement.
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Traduction
Si vous soumettez des documents ou des parties de documents dans une langue autre que le français ou l’anglais, vous devez fournir :
• le document dans la langue d’origine, dans le format exigé (original, copie certifiée conforme ou photocopie) ;
• l’original de la traduction complète faite par un traducteur reconnu. Pour connaître les exigences liées aux traductions et la
définition de traducteur reconnu, consultez notre site Web au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/exigences-documentaires.
Si le document original est rédigé en français ou en anglais, mais qu’il comporte un sceau dans une autre langue, vous
devez absolument faire traduire ce sceau.
Recours aux services d’une personne rémunérée

Le formulaire et les instructions ont été conçus de manière à permettre aux personnes désireuses d’immigrer au Québec de remplir leur
demande sans aide. Il n’est donc pas nécessaire de recourir aux services d’une personne rémunérée pour entreprendre vos démarches.
Si vous décidez de retenir les services d’une personne rémunérée, vous devez savoir que pour contrer les pratiques douteuses ou illégales,
le Ministère ne traite qu’avec :
• les membres en règle du Barreau du Québec ou de la Chambre des notaires du Québec ;
• les personnes titulaires d’une autorisation spéciale délivrée par ces organismes ;
• les consultants en immigration reconnus par le Ministère et inscrits au Registre québécois des consultants en immigration. Pour connaître
la liste des consultants reconnus, veuillez consulter le site Web du Ministère au (www.midi.gouv.qc.ca/consultants).
Procuration
Si vous souhaitez qu’une personne vous représente auprès du Ministère, vous devez joindre à votre demande le formulaire Mandat de
représentation (A-0525-AF) signé par vous et par cette personne.
Photos
Le requérant principal doit joindre sa photo de même que celles de son époux ou de son conjoint de fait et de ses enfants à charge qui
l’accompagnent. Les photos ne doivent pas avoir été retouchées.
Valeurs démocratiques et valeurs québécoises exprimées par la Charte des droits et libertés de la personne
Le Québec est une nation démocratique francophone qui accueille des personnes immigrantes venues du monde entier. Ces personnes
enrichissent le Québec grâce à leurs aspirations, leurs compétences et leur savoir-faire. Elles contribuent ainsi au développement de leur
collectivité. S’intégrer à la société québécoise, c’est être prêt à connaître et à respecter les valeurs démocratiques et les valeurs québécoises
exprimées par la Charte des droits et libertés de la personne.
Pour plus d’informations sur les valeurs démocratiques et les valeurs québécoises exprimées par la Charte des droits et libertés de la personne
consultez le site du Ministère à l’adresse suivante : http://www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/vivre-quebec/valeurs/index.html
Déclarations
Lisez attentivement cette section avant de signer le formulaire. Vous êtes personnellement responsable des renseignements contenus
dans le formulaire, les annexes et les documents que vous fournissez à l’appui de votre demande, que vous ayez ou non recours aux services
d’un tiers pour préparer votre dossier. Assurez-vous que tous les renseignements fournis sont complets et exacts. La présentation de
renseignements faux ou trompeurs peut entraîner de graves conséquences sur votre demande d’immigration et celle des membres de votre
famille qui vous accompagnent.
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Signatures
• Il est très important de signer le formulaire aux endroits indiqués afin d’éviter que le dossier vous soit retourné.
• Valeurs démocratiques et les valeurs québécoises exprimées par la Charte des droits et libertés de la personne : cette section doit être
signée par la personne requérante principale et, s’il y a lieu, par son épouse ou son époux, ou par sa conjointe ou son conjoint de fait qui
l’accompagne. Tout enfant à charge de 18 ans ou plus qui accompagne la personne requérante principale doit signer cette section ;
• Déclaration sur la connaissance du français oral : n’oubliez pas de lire, de signer et de dater cette déclaration si vous maîtrisez le français
au niveau 7 ou 8 sur l’Échelle québécoise des niveaux de compétences en français, ce qui correspond au stade B2 du Cadre européen
commun de référence pour les langues. Si vous signez cette déclaration, vous devez également joindre une attestation de résultats de test
ou un diplôme accepté par le Ministère démontrant votre connaissance du français ;
• Déclaration et contrats : cette section doit être signée par le requérant principal et, s’il y a lieu, par son époux ou son conjoint de fait qui
l’accompagne ;
• Contrat d’autonomie financière : cette section doit être signée par le requérant principal ;
• Déclaration des époux ou des conjoints de fait : cette section doit être signée par le requérant principal et son époux ou son conjoint
de fait qui l’accompagne si le requérant principal est présentement marié ou a un conjoint de fait.
Définitions
Échelle québécoise des niveaux de compétence en français des personnes immigrantes adultes
Norme commune utilisée au Québec pour évaluer les compétences langagières et l’enseignement du français aux personnes immigrantes
scolarisées.
Membre de la famille
Par rapport à une personne :

• son époux ou son conjoint de fait ;
• l’enfant à charge de cette personne ou de son époux ou de son conjoint de fait et, le cas échéant, l’enfant à charge de cet enfant.
Époux
Personne mariée âgée d’au moins 16 ans qui :

• n’était pas, au moment du mariage, mariée à une autre personne ;
• n’est pas le conjoint de fait d’une autre personne alors qu’elle vit séparée de la personne avec qui elle est mariée depuis au moins un an.
Conjoint de fait
Personne âgée d’au moins 16 ans qui est dans l’une des situations suivantes :
• elle vit maritalement depuis au moins un an avec une personne de sexe différent ou de même sexe âgée d’au moins 16 ans ;
• elle a une relation maritale depuis au moins un an avec une telle personne, mais qui, étant persécutée ou faisant l’objet de quelque forme
de contrôle pénal, ne peut vivre avec elle.
Enfant à charge
Par rapport à une personne, soit l’enfant dont cette personne est le père ou la mère biologique et qui n’a pas été adopté par une personne
autre que l’époux ou le conjoint de fait de l’un de ses parents, soit l’enfant adopté dont cette personne est l’un ou l’autre parent adoptif.
Cet enfant est dans l’une des situations suivantes :

• il est âgé de moins de 22 ans et n’est pas marié ou conjoint de fait ;
• il est âgé de 22 ans ou plus et il n’a pas cessé de dépendre, pour l’essentiel, du soutien financier de l’un ou l’autre de ses parents
à compter de la date où il a atteint l’âge de 22 ans et il ne peut subvenir à ses besoins du fait de son état physique ou mental.
L’enfant d’un enfant à charge est inclus dans cette définition.
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Travailleur autonome
Un travailleur autonome est un ressortissant étranger âgé d’au moins 18 ans qui vient s’établir au Québec pour y travailler et qui exerce une
profession ou des activités commerciales seul ou avec d’autres, avec ou sans aide rémunérée pour autant qu’il :
• possède le libre choix des moyens d’exécution du travail ;
• dispose de l’organisation de son travail ;
• fournit les outils et les équipements requis ;
• assume la majeure partie des tâches spécialisées ;
• encaisse les profits et supporte les risques de perte découlant de son travail.
Institution financière
Banque ayant un établissement au Québec qui est membre de la Société d’assurance-dépôts du Canada et qui est régie par la Loi sur
les banques (L.C. 1991, ch. 46) ou une coopérative de services financiers au sens de la Loi sur les coopératives de services financiers (RLRQ
chapitre C-67.3).
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Cliquez ici pour la marche à suivre

Réservé à l’administration
Date de réception de la demande
Partie 1 – Formulaire
Vous devez obligatoirement présenter ce formulaire (partie 1, sections 1 à 5) dûment rempli et signé ainsi que la Liste des
documents à soumettre à l’appui de la demande (partie 2) dûment remplie, sans quoi votre demande de sélection permanente
vous sera retournée.
Remplissez toutes les sections du formulaire en vous reportant aux pages Renseignements généraux, au besoin. Si vous
manquez d’espace, utilisez une feuille séparée et inscrivez-y le numéro de la section correspondante.
Section 1 – Requérant principal
1. Renseignements sur votre identité
Sexe Féminin Masculin
Indiquez vos nom(s) et

Nom de famille à la naissance Prénom(s)
prénom(s) tels qu’ils figurent
dans votre passeport.
Nom de famille après le mariage (s’il y a lieu) Autres noms ou prénoms que vous utilisez ou sous lesquels on vous connaît (s’il y a lieu)
Si vous possédez plusieurs Période de validité

N° de passeport Date de début (année/mois/jour) Date de fin (année/mois/jour)
passeports, donnez
l’information du passeport que
vous avez utilisé pour entrer au
Numéro de carte d’identité, s’il y a lieu Citoyenneté Date de naissance (année/mois/jour)
Canada ou l’information du
passeport correspondant à la
citoyenneté que vous déclarez. Lieu de naissance
Ville Province ou État Pays ou territoire
Voir la section Définitions dans

les Renseignements généraux.
2. État matrimonial actuel
Célibataire Marié Conjoint de fait Séparé Divorcé Mariage annulé Veuf
Depuis quand ?
(année/mois/jour)
Avez-vous été marié plusieurs fois ? Oui Non
Indiquez l’adresse du domicile

où vous demeurez actuellement.
3. Adresse du domicile
Numéro Rue Appartement Ville
Province ou État Code postal Pays ou territoire
Téléphone au domicile Téléphone au travail Autre téléphone
Courriel Autre courriel

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Indiquez l’adresse de
correspondance si elle est
4. Adresse de correspondance
différente de votre adresse
actuelle et indiquez le nom de la
personne qui y réside si cette
adresse ne se rapporte pas
directement à vous.
Téléphone Courriel
Nom et prénom(s) de la personne Lien avec cette personne

5. Membres de la famille (s’il y a lieu)
Identification des membres de votre famille
Vous devez obligatoirement déclarer tous les membres de votre famille, y compris les enfants à charge de votre époux ou
conjoint de fait, et indiquer, pour chacun d’eux, s’ils sont inclus ou non dans votre demande de sélection permanente, qu’ils se
trouvent au Québec ou à l’étranger. Les membres de la famille de 18 ans et plus qui vous accompagnent doivent fournir leur
courriel personnel.
Si vous demandez un Certificat

Date de Lieu de Inclus dans
de sélection du Québec pour Nom de famille Lien de naissance
votre demande
un enfant, vous devez Prénom(s) naissance Citoyenneté Courriel
à la naissance parenté (année/mois/jour)
(ville/pays
cocher « Oui ». ou territoire) Oui Non
Si vous demandez un Certificat
de sélection du Québec pour
votre époux ou pour votre
conjoint de fait, vous devez
cocher « Oui » et remplir la
Déclaration des époux (p. 16)
ou des conjoints de fait (p. 17).

6. Enfants à charge (s’il y a lieu)
Identification de vos enfants à charge
Vous devez obligatoirement déclarer les coordonnées de tous vos enfants à charge, si différentes des vôtres, qu’ils soient
inclus ou non dans votre demande de sélection permanente.
Indiquez l’adresse si elle est Numéro

différente de votre adresse Nom et prénom(s) Adresse Pays ou territoire
de résidence
(numéro, rue, appartement, ville, province ou état, code postal) de téléphone
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7. Demande antérieure
Avez-vous déjà présenté :
une demande de séjour temporaire au Canada ? Oui Non

Province Date (année/mois/jour)
Acceptée Refusée En attente d’une décision
une demande d’immigration permanente Oui Non

au Canada ? Province Date (année/mois/jour)
une demande d’asile au Canada ? Oui Non

une demande d’immigration permanente Oui Non Acceptée Refusée En attente d’une décision
pour
le Québec ? Dans quel programme ?
Programme régulier des travailleurs qualifiés
Programme de l’expérience québécoise
Autre
8. Situation actuelle
Si la réponse est oui, répondez Êtes-vous un résident temporaire du Québec ? Oui Non
aux questions suivantes.
Si la réponse est non, a) Quel est le motif de votre séjour au Québec ? (Cochez la case appropriée)
passez au point 9.
Travail Études Permis Vacances-travail Tourisme
Accompagnement de mon époux ou conjoint de fait
Autre (précisez)
b) Avez-vous déjà été citoyen canadien ? Oui Non
c) Est-ce que le but principal de votre séjour au Québec est les études ? Oui Non
Si oui, indiquez le niveau d’études :
Secondaire : général professionnel, durée : heures
Collégial : DEC général DEC technique attestation d’études collégiales (AEC), durée : heures
Universitaire : certificat baccalauréat DESS, maîtrise ou doctorat
Autre programme (précisez) : , durée : heures
Date de début du programme Date de fin du programme

(année/mois/jour) (année/mois/jour)
d) Travaillez-vous au Québec actuellement ? Oui Non Si oui, Temps plein Temps partiel
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Indiquez les endroits où vous
avez résidé au cours des dix
9. Lieux de résidence antérieurs
dernières années. Au besoin,
utilisez une feuille
supplémentaire. De À Adresse Pays ou territoire
(année/mois) (année/mois) (numéro, rue, appartement, ville, province ou état, code postal)
Indiquez tous les diplômes

obtenus, à partir du plus récent,
10. Études
à l’exception de celui
correspondant à vos études
primaires. De À Nom de l’établissement/
Titre du diplôme obtenu
(année/mois) (année/mois) pays ou territoire
Indiquez le titre du diplôme tel
qu’il apparait sur celui-ci, ou à
défaut, celui de l’attestation de
la dernière année scolaire
réussie. Le document doit avoir
été délivré par les autorités
officielles compétentes en
matière d’éducation dans le
pays où il a été délivré. Si vous
effectuez, au Québec, des
études sanctionnées par un
diplôme délivré par un
établissement québécois
légalement autorisé, indiquez le
titre du diplôme visé et la date
prévue de la fin de ces études.
Année
d’obtention Spécialisation Principale langue d’enseignement
du diplôme
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Indiquez uniquement
l’expérience acquise dans 11. Expérience professionnelle
l’exercice, à votre compte, de la
profession ou du métier que De à
vous entendez exercer (année/mois/jour) (année/mois/jour) Profession/métier
au Québec.
Raison sociale de l’entreprise
Adresse
Téléphone Télécopieur
Site Internet Courriel
Type d’entreprise : Entreprise individuelle Société par actions Autres (précisez) :
Nombre d’employés Titre du poste occupé
Décrivez sommairement Description de vos tâches principales

vos tâches principales de même
que les principaux contrats
que vous avez réalisés à titre
de travailleur autonome et qui
sont liés à la profession ou au
métier que vous comptez
exercer au Québec.
Décrivez sommairement votre Description de votre projet au Québec

projet au Québec
Région ou ville de destination
Investissement personnel projeté
Financement requis
Investissement total projeté
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Voir la rubrique
Attestation de résultats d’un 12. Déclaration sur la connaissance du français oral
test ou diplôme dans les
Renseignements généraux.
N’oubliez pas de lire, de signer Je déclare que je suis en mesure de communiquer de manière générale de façon autonome et que je suis en mesure de
et de dater cette déclaration comprendre sans aide les propos entendus :
si vous maîtrisez le français
au niveau 7 ou 8 sur l’Échelle • dans le cadre de conversations ou de discours en français standard et au débit normal ;
québécoise des niveaux
de compétences en français, • quand la situation est prévisible ou partiellement prévisible, c’est-à-dire lorsque seulement certains aspects du déroulement
ce qui correspond au stade B2 de l’échange peuvent être planifiés ou anticipés ;
du cadre européen commun
de référence pour les langues. • sur des thèmes concrets liés à des besoins courants, c’est-à-dire des sujets portant sur des aspects pratiques, utilitaires ou
Si vous signez cette déclaration, matériels ;
vous devez également joindre
une attestation d’un test TFAQ, • dans des conversations ou présentations informelles, c’est-à-dire dans un contexte ou une discussion sans caractère officiel.
TCQF, TEF, TEF Canada, TCF
ou diplôme de français DELF
ou DALF. Exemples de situations ou de tâches liées à la communication et à la compréhension orale en français :
• Répondre de façon complète à des questions concernant mon expérience de travail, ma formation et mes projets
professionnels ;
• Exposer les avantages et les inconvénients de deux situations, événements ou contextes ;
• Faire un compte rendu ou un résumé à partir d’un fait d’actualité ;
• Distinguer les points principaux d’exposés avec ou sans support visuel traitant de sujets familiers, si la langue est assez
clairement articulée (émission de télévision, radio, cours, etc.) ;
• Distinguer la plupart des faits ou événements importants de conversations portant sur des faits courants du travail ou des
loisirs ;
• Reconnaître des manifestations d’humour dans une conversation.
Je comprends que :
• cette description correspond au niveau 7 en production et en compréhension orale de l’Échelle québécoise des niveaux de
compétence en français des personnes immigrantes adultes et je déclare que mes compétences en français atteignent ce
niveau ;
• la ministre peut exiger à tout moment de vérifier ou d’évaluer ma connaissance du français oral lors d’une entrevue ;
• le résultat de l’examen de la ministre détermine si ma connaissance du français oral répond à la condition de sélection
relative à la connaissance du français oral.
En foi de quoi, j’ai signé à
Ville Pays ou territoire Date (année/mois/jour)
Signature du requérant principal
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13. Connaissance de l’anglais
Preuve de connaissance en anglais déposée

Résultats confirmés (score) Niveaux obtenus pour les tests
pour l’IELTS
Indiquez les résultats obtenus et
cochez le niveau correspondant.
Niveau : 1.0 à 4.5 (débutant) 5.0 à 7.5 (intermédiaire) 8.0 à 9.0 (avancé)
Compréhension orale
Les résultats du test que vous
fournissez doivent dater de Niveau : 1.0 à 4.5 (débutant) 5.0 à 7.5 (intermédiaire) 8.0 à 9.0 (avancé)
moins de deux ans lors de la Production orale
présentation de votre demande.
Compréhension écrite
Production écrite
Centre agréé :
Nom Ville Pays ou territoire
Date de passation :
(année/mois/jour)
Je ne soumets pas attestation de résultats du test d’anglais IELTS pour mes connaissances linguistiques en anglais
Veuillez prendre note qu’en ne joignant pas d’attestation de résultats d’un test répondant aux exigences mentionnées
dans les Renseignements généraux à votre demande, vous ne pourrez pas vous voir attribuer de points aux critères
d’évaluation de la connaissance de l’anglais.
14. Principale profession ou métier envisagés au Québec
Cette profession ou ce métier est-il lié ou apparenté à :
votre domaine d’étude ? Oui Non
votre expérience professionnelle ? Oui Non
15. Information sur le Programme des travailleurs autonomes

Vous pouvez cocher Comment avez-vous obtenu de l’information sur le Programme des travailleurs autonomes ?
plusieurs cases.
Alliances françaises ou écoles de langues Parents ou amis
Ambassade ou gouvernement du Canada Publicités ou reportages (télévision, radio, journaux)
Association professionnelle Salon étudiant
Avocat ou consultant en immigration Séance d’information du ministère de l’Immigration,

de la Francisation et de l’Intégration
Employeur du Québec
Site Web de recherche d’emploi
Établissement d’enseignement
S ite Web autre que celui du ministère de l’Immigration,
Foire d’emploi de la Francisation et de l’Intégration, blogues ou forums
de discussion
Gouvernement du Québec
S ite Web du ministère de l’Immigration, de la Francisation
Montréal International ou Québec International
et de l’Intégration
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Aucun traitement prioritaire ou
particulier n’est accordé lorsque 16. Personne rémunérée qui vous conseille, vous assiste ou vous représente
vous retenez les services d’une dans le cadre de votre demande
personne rémunérée. Tous les
dossiers de candidature sont
traités de la même façon. Avez-vous recours à une personne rémunérée qui vous conseille, vous assiste ou vous représente ? Oui Non
Vous devez identifier la
personne en cochant la case Si oui, s’agit-il :
appropriée et en inscrivant les
renseignements demandés.
d’un avocat membre du Barreau du Québec ?
Le Ministère traite uniquement
avec les personnes rémunérées
suivantes : les avocats membres d’un notaire membre de la Chambre des notaires du Québec ?
du Barreau du Québec, les
notaires membres de la Chambre
des notaires du Québec, les d’une personne titulaire d’une autorisation spéciale délivrée par le Barreau du Québec
consultants en immigration ou par la Chambre des notaires du Québec ?
inscrits au Registre québécois
des consultants en immigration
ainsi que les personnes titulaires d’un consultant en immigration ?
d’une autorisation spéciale
délivrée par le Barreau du
Québec ou par la Chambre des d’une autre personne rémunérée ?
notaires du Québec.
S’il s’agit d’un consultant
en immigration indiquez ses Nom Prénom(s)
nom, prénom et numéro
d’inscription tels qu’ils
apparaissent au Registre Numéro d’inscription
québécois des consultants
en immigration
Section 2 – Époux ou conjoint de fait (s’il y a lieu)

Cette section doit être remplie
par le requérant principal pour 17. Renseignements sur l’identité de votre époux ou conjoint de fait
l’époux ou le conjoint de fait qui
l’accompagne. Voir la section Vous devez obligatoirement déclarer votre époux ou votre conjoint de fait, qu’il soit ou non inclus dans votre demande
Définitions dans les
Renseignements généraux. de sélection permanente.
Identité de votre époux ou de votre conjoint de fait
Sexe Féminin Masculin
Nom de famille à la naissance Prénom(s)
Nom de famille après le mariage (s’il y a lieu) Autres noms ou prénoms que votre époux ou conjoint de fait utilise ou sous lesquels
on le connait (s’il y a lieu]
Période de validité
N° de passeport Date de début (année/mois/jour) Date de fin (année/mois/jour)
Numéro de carte d’identité, s’il y a lieu Citoyenneté Date de naissance (année/mois/jour)
Lieu de naissance de votre époux ou conjoint de fait
Ville Province ou État Pays ou territoire
Si vous demandez un Certificat Avez-vous inclus votre époux ou votre conjoint de fait dans votre demande de sélection permanente ? Oui Non
de sélection du Québec pour
votre époux ou pour votre
conjoint de fait, vous devez
cocher « Oui » et remplir la
Déclaration des époux (p. 16) ou
des conjoints de fait (p. 17).
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Adresse du domicile de votre époux ou de votre conjoint de fait, si elle diffère de la vôtre
Téléphone au domicile Téléphone au travail Autre téléphone
Courriel personnel
18. Antécédents matrimoniaux de votre époux ou conjoint de fait
Votre époux ou conjoint de fait a-t-il été marié plus d’une fois ? Oui Non
19. Demande antérieure de votre époux ou conjoint de fait
Votre époux ou conjoint de fait a-t-il déjà présenté :
une demande de séjour temporaire au Canada ? Oui Non

une demande d’immigration permanente Oui Non

au Canada ? Province Date (année/mois/jour)
une demande d’asile au Canada ? Oui Non

une demande d’immigration permanente Oui Non Acceptée Refusée En attente d’une décision
pour
le Québec ? Dans quel programme ?
Programme régulier des travailleurs qualifiés
Programme de l’expérience québécoise
Autre
Indiquez les endroits où votre

époux ou conjoint de fait a
20. Lieux de résidence antérieurs de votre époux ou conjoint de fait
résidé au cours des dix dernières
années. Au besoin, utilisez une
feuille supplémentaire.
De À Adresse Pays ou territoire
(année/mois) (année/mois) (numéro, rue, appartement, ville, province ou état, code postal)
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Indiquez tous les diplômes
obtenus par votre époux
21. Études de votre époux ou conjoint de fait
ou conjoint de fait, à partir
du plus récent, à l’exception
de celui correspondant De À Nom de l’établissement/
Titre du diplôme obtenu
à vos études primaires. (année/mois) (année/mois) pays ou territoire
Indiquez le titre du diplôme tel
qu’il apparait sur celui-ci, ou à
défaut, celui de l’attestation de
la dernière année scolaire
réussie. Le document doit avoir
été délivré par les autorités
officielles compétentes en
matière d’éducation dans le
pays où il a été délivré. Si votre
époux ou conjoint de fait
effectue, au Québec, des études
sanctionnées par un diplôme
délivré par un établissement
québécois légalement autorisé,
indiquez le titre du diplôme visé
et la date prévue de la fin
de ces études.
Année
d’obtention Spécialisation Principale langue d’enseignement
du diplôme
Section 3 – Séjour et famille au Québec

Cette section doit être remplie
par le requérant principal et
22. Séjour au Québec au cours des dix dernières années précédant la date de la présentation
l’époux ou le conjoint de fait de la demande
qui l’accompagne.
Requérant principal
De À De À
(année/mois) (année/mois) (année/mois) (année/mois)
Notez que le séjour pour affaires Études à temps plein

est reconnu à condition qu’il
soit d’une durée minimale d’une
semaine et qu’il soit effectué Travail à temps plein, y compris les programmes
par le requérant principal durant d’échange jeunesse (ex. : Programme Vacances-Travail)
les deux années précédant la
présentation de la demande
de sélection permanente. Affaires
Autre motif (précisez) :
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Époux ou conjoint de fait
De À De À
(année/mois) (année/mois) (année/mois) (année/mois)
Études à temps plein
Travail à temps plein, y compris les programmes

d’échange jeunesse (ex. : Programme Vacances-Travail)
Autre motif (précisez) :
Les membres de la famille

reconnus sont : le conjoint,
23. Famille au Québec
un fils ou une fille, le père ou la
mère, un frère ou une sœur, un Requérant principal
grand-père ou une grand-mère.
Pour être pris en considération
dans votre demande, ceux-ci
doivent être résidents Adresse Numéro
Lien de parenté Nom et prénom(s)
permanents ou citoyens (numéro, rue, appartement, ville, code postal) de téléphone
canadiens et domiciliés
au Québec.
Époux ou conjoint de fait
Adresse Numéro
Lien de parenté Nom et prénom(s) (numéro, rue, appartement, ville, code postal) de téléphone
Vous devez joindre votre photo

de même que celle de chacun
24. Photos
des membres de votre famille
qui vous accompagnent.
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Section 4 – Déclarations et contrats
25. Déclaration sur les valeurs démocratiques et les valeurs québécoise exprimées par la
Charte des droits et libertés de la personne
Le Québec est une nation démocratique francophone qui accueille des personnes immigrantes venues du monde entier. Ces
personnes enrichissent le Québec grâce à leurs aspirations, leurs compétences et leur savoir-faire. Elles contribuent ainsi au
développement de leur collectivité.
Au Québec, toute personne doit respecter les lois. Chaque Québécoise et chaque Québécois jouit des droits et libertés reconnus
par la Charte des droits et libertés de la personne et d’autres lois, lesquels expriment les valeurs propres à la société québécoise.
L’Assemblée nationale du Québec a adopté, en 2019, la Loi sur la laïcité de l’État afin d’affirmer que l’État du Québec est laïque.
La société québécoise est aussi régie par la Charte de la langue française qui fait du français la langue de l’État et de la loi ainsi
que la langue normale et habituelle du travail, de l’enseignement, des communications, du commerce et des affaires.
L’apprentissage des valeurs démocratiques et des valeurs québécoises exprimées par la Charte des droits et libertés de la
personne constitue une première étape vers une intégration réussie des personnes immigrantes. Les principales valeurs qui
fondent la société québécoise sont les suivantes :
• au Québec, les femmes et les hommes sont égaux ;
• le Québec est une société libre et démocratique ;
• le Québec est une société laïque ;
• le Québec est une société francophone ;
• le Québec est une société basée sur la primauté du droit ;
• le Québec est une société où l’exercice des droits et libertés de la personne doit se faire dans le respect de ceux d’autrui et
du bien-être général ;
• le Québec est une société pluraliste.
Le Québec s’engage à appuyer et à accompagner les personnes immigrantes dans leur intégration pour favoriser leur pleine
participation, en français, à la société québécoise. Les personnes immigrantes s’engagent à acquérir les compétences
nécessaires pour participer à la société québécoise, notamment à apprendre la langue française et à en faire usage dans la
sphère publique, à connaître et à respecter les valeurs démocratiques et les valeurs québécoises exprimées par la Charte des
droits et libertés de la personne et à participer au rayonnement de la culture québécoise et à la vitalité de sa langue officielle.
DÉCLARATION
JE COMPRENDS la portée et la signification de ce qui précède et
J’ACCEPTE de respecter les valeurs démocratiques et les valeurs québécoises exprimées par la Charte des droits et libertés de
la personne,
JE DÉCLARE vouloir vivre au Québec dans le cadre et le respect de ses valeurs démocratiques et des valeurs québécoises
exprimées par la Charte des droits et libertés de la personne ainsi que vouloir apprendre le français, si je ne le parle pas déjà.
Signature du requérant principal Date (année/mois/jour)
Signature de l’époux ou du conjoint de fait Date (année/mois/jour)
Signature de l’enfant à charge de 18 ans ou plus Date (année/mois/jour)
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26. Protection des renseignements personnels
Conformément à l’article 65 de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements
personnels, le Ministère vous informe que les renseignements nominatifs recueillis sur ce formulaire, de même que ceux
qui s’ajouteront à votre dossier par la suite, seront traités de façon confidentielle et ne seront consultés que par les personnes
qui ont qualité pour les recevoir lorsque ces renseignements sont nécessaires à l’exercice de leurs fonctions. Certains
renseignements peuvent toutefois être communiqués ou obtenus sans votre consentement, conformément aux dispositions
d’exception prévues à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements
personnels, ou encore dans le cadre d’ententes entre organismes conclues conformément à cette loi.
Ces renseignements peuvent également être utilisés par le Ministère à des fins d’étude, de statistique et d’évaluation
de programme ou pour communiquer avec vous afin d’améliorer la qualité du service rendu.
Le Ministère vous informe également que la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des
renseignements personnels prévoit, aux articles 83, 85 et 89 à 93, des droits d’accès et de rectification. Pour obtenir votre
dossier, veuillez adresser une demande au responsable de l’accès et de la protection des renseignements personnels du Ministère.
N’oubliez pas de lire,

de signer et de dater cette
27. Déclaration du requérant principal
déclaration.
Je déclare
• que les renseignements contenus dans la présente demande et, le cas échéant, les documents annexés sont complets
et exacts et que j’aviserai le Ministère de tout changement aux réponses indiquées dans cette demande dans les 30 jours
suivant ce changement ;
• vouloir m’établir au Québec pour y exercer une profession, un métier ou des activités commerciales à titre de travailleur
autonome ;
• accepter les charges financières liées à mon établissement et, le cas échéant, à ceux de mon époux ou de mon conjoint
de fait et des enfants à charge inclus dans ma demande de sélection permanente.
Je reconnais avoir pris connaissance de l’avis sur la protection des renseignements personnels à la section précédente.
Je comprends que le Ministère peut :

• vérifier ou faire vérifier auprès de tiers l’exactitude des renseignements fournis et que, si je communique au Ministère
un renseignement que je sais ou que j’aurais dû savoir être faux ou trompeur, je commets une infraction à la Loi sur
l’immigration au Québec et je suis passible d’une amende ;
• rejeter toute demande qui contient un renseignement ou un document faux ou trompeur ;
• refuser d’examiner une demande de sélection permanente de la part d’une personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins,
un renseignement ou un document faux ou trompeur relativement à une demande présentée en vertu de la Loi sur
l’immigration au Québec ;
• annuler un certificat de sélection s’il a été délivré sur la foi d’une demande qui contient un renseignement ou un document
faux ou trompeur, s’il a été délivré par erreur ou si les conditions requises pour sa délivrance ont cessé d’exister.
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Veuillez noter que cette
section est facultative.
28. Clause de consentement
Le Ministère souhaiterait pouvoir communiquer avec vous pour réaliser des études (sondages, groupes de discussion, etc.) afin
d’améliorer la qualité de ses services et de faire le suivi de votre intégration au Québec.
Veuillez noter que cette section est facultative. Le choix de consentir ou non à la présente section n’aura aucune incidence sur
le traitement de votre demande. Vous pouvez aussi mettre fin à votre autorisation en tout temps en écrivant un courriel au
Ministère à desinscription@midi.gouv.qc.ca, et ce, sans conséquence négative ou préjudice et sans avoir à justifier votre
décision.
J’autorise le Ministère à communiquer avec moi pour réaliser des études (sondages, groupes de discussion, etc.) afin
d’améliorer la qualité de ses services et de faire le suivi de mon intégration au Québec.
Signature du requérant principal Date (année/mois/jour)
29. Contrat d’autonomie financière

Le Contrat d’autonomie financière est un acte juridique par lequel vous vous engagez à subvenir à vos besoins essentiels
et, le cas échéant, à ceux des personnes qui vous accompagnent au Québec, à savoir votre époux ou votre conjoint de fait et
vos enfants à charge, y compris ceux qui ont la citoyenneté canadienne, le cas échéant. La durée du contrat est de trois mois
et prend effet à compter de la date à laquelle vous obtenez la résidence permanente.
Les besoins essentiels visés par le contrat comprennent, entre autres, la nourriture, l’hébergement, les vêtements et toute
autre nécessité personnelle.
Comme l’exigent la Loi sur l’immigration au Québec et le Règlement sur l’immigration au Québec, vous devez souscrire au
présent contrat, à défaut de quoi votre demande de sélection permanente ne pourra être acceptée.
Avant de signer l’engagement, vous devez inscrire la somme dont vous disposerez au Québec pour subvenir à vos
besoins et à ceux des personnes qui vous accompagnent, le cas échéant.
Important
Selon que votre époux ou votre conjoint de fait et vos enfants à charge vous accompagnent ou non, vous devez appliquer un
barème différent (voir page 15 sur 33) pour calculer la somme minimale dont vous devez disposer pour subvenir à vos besoins
essentiels et à ceux des personnes qui vous accompagnent pendant les trois mois suivant l’obtention de la résidence permanente.
N’oubliez pas de lire, de signer Engagement
et de dater cet engagement.
Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce contrat d’autonomie financière et je comprends
la nature et la portée de celui-ci. En conséquence :
• Je déclare que je disposerai, pour la durée du présent contrat, laquelle est de trois mois à compter de la date d’obtention
de la résidence permanente, de ressources financières suffisantes pour subvenir à mes besoins et à ceux des
personnes qui m’accompagnent, comme l’exige le Règlement sur l’immigration au Québec, soit la somme de
N’oubliez pas d’inscrire ici la dollars canadiens.
somme dont vous disposerez au
Québec pour subvenir à vos • Je m’engage à subvenir à mes besoins essentiels et à ceux des personnes incluses dans ma demande pendant toute
besoins et à ceux des personnes la durée du présent contrat.
qui vous accompagnent, le cas
échéant. Reportez-vous aux • J’autorise le Ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration à transmettre au ministère du Travail, de
barèmes de la page suivante. l’Emploi et de la Solidarité sociale les renseignements relatifs au présent contrat, dans le cas où serait présentée une
demande d’aide financière de dernier recours me visant ou visant une ou plusieurs des personnes incluses dans ma
demande.
• Je m’engage à rembourser au gouvernement du Québec toute somme que ce dernier m’accorderait ou accorderait aux
personnes incluses dans ma demande, à titre de prestations d’aide financière de dernier recours, conformément à la
législation applicable, pendant toute la durée du contrat.
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Barèmes en vigueur du 1er janvier au 31 décembre 2023
Adultes sans enfants
Situation Barème en $ CAN
1 adulte (requérant principal) 3 588 $
2 adultes (requérant principal et conjoint qui accompagne) 5 261 $
Adultes avec enfants à charge qui accompagnent
Nombre d’enfants à charge Barème en $ CAN
1 adulte (requérant principal) et
– 1 enfant de moins de 18 ans 4 822 $
– 2 enfants de moins de 18 ans 5 441 $
– Plus de 3 enfants de moins de 18 ans : ajoutez 621 $ par enfant
2 adultes (requérant principal et conjoint qui accompagne)
– 1 enfant de moins de 18 ans 5 894 $
– Plus de 3 enfants de moins de 18 ans : ajoutez 467 $ par enfant
– 1 enfant (ou plus) de 18 ans et plus : ajoutez 1 672 $ par enfant
Exemples de calcul
Adulte(s) et nombre d’enfants à charge qui accompagnent Somme exigée Total
6 062 $
1 adulte et 4 enfants de moins de 18 ans 6 683 $
+ 621 $
2 adultes et 3 enfants de moins de 18 ans 6 829 $ 6 829 $
2 adultes et 2 enfants de 18 ans et plus 5 261 $ + (1 672 $ x 2) 8 606 $
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N’oubliez pas de lire,
de signer et de dater cette
30. Déclaration des époux
déclaration.
Déclaration du requérant principal
Je, , déclare que je suis l’époux

Prénom et nom de famille
de, .
Veuillez indiquer si l’énoncé Oui Non Au moment de mon mariage avec cette personne, j’étais l’époux d’une autre personne.
correspond à votre situation.
Oui Non J’ai un conjoint et je vis séparé de mon époux depuis le .
Date (année/mois/jour)
Déclaration de l’époux qui accompagne le requérant principal
Je, , déclare que je suis l’époux

de, .
Veuillez indiquer si l’énoncé Oui Non Au moment de mon mariage avec cette personne, j’étais l’époux d’une autre personne.
correspond à votre situation.
Oui Non J’ai un conjoint et je vis séparé de mon époux depuis le .
Signature de l’époux inclus dans cette demande
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N’oubliez pas de lire, de signer 31. Déclaration des conjoints de fait
et de dater cette déclaration.
Déclaration du requérant principal
Je, , déclare que

Veuillez indiquer si l’énoncé Oui Non Je vis maritalement et cohabite avec

correspond à votre situation. Prénom et nom de famille
depuis le .
Oui Non J’ai une relation maritale avec

depuis le , mais, étant l’objet de persécution ou de contrôle pénal, nous ne

pouvons cohabiter.
Déclaration du conjoint de fait qui accompagne le requérant principal
Je, , déclare que :

Veuillez indiquer si l’énoncé Oui Non Je vis maritalement et cohabite avec

correspond à votre situation. Prénom et nom de famille
depuis le .
Oui Non J’ai une relation maritale avec

depuis le , mais, étant l’objet de persécution ou de contrôle pénal, nous ne

pouvons cohabiter.
Signature du conjoint de fait
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Section 5 – Avoir net
Si vous avez recours, en tout ou en partie, à l’avoir net de votre époux ou du conjoint de fait qui vous accompagne pour démontrer
que vous disposez d’un avoir net de 100 000 $ CAN, vous devez l’un et l’autre remplir cette section. En divulguant son avoir net, votre
époux ou votre conjoint de fait qui vous accompagne consent ainsi à mettre ses fonds à votre disposition pour la réalisation des
engagements pris en vertu du Règlement sur l’immigration au Québec.
Vous devez indiquer la totalité de vos actifs et de vos créances, à l’exclusion des effets personnels tels que bijoux, tableaux, tapis,
mobilier, véhicules, etc.
Vous devez également joindre, en appui à vos déclarations, un document narratif (formulaire A-8100-FO) expliquant l’historique
d’acquisition de vos fonds et, le cas échéant, de ceux de votre époux ou du conjoint de fait qui vous accompagne.
Le canevas de présentation est accessible sur le site Web du Ministère au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/formulaires/

index.html.
32. Actif du requérant principal
32.1 Comptes bancaires
Détenez-vous un ou plusieurs comptes bancaires ?
Non, je ne détiens aucun compte bancaire.
Si vous avez répondu « Oui », Oui

veuillez déclarer tous les
comptes bancaires que vous
détenez, quel que soit la
date d’ouverture, la devise Solde actuel
ou le solde actuel. Nom de l’institution financière N° de compte Date d’ouverture
(année/mois) Devises Équivalent
étrangères en $ CAN
Total
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32.2 Placements : dépôt à terme, certificat de placements garantis, fonds communs de placement, etc.
Détenez-vous un ou plusieurs placements, autres que ceux indiqués à la rubrique 32.3 ?
Non, je ne détiens aucun placement.

veuillez déclarer tous vos
placements, quelle que soit
la valeur actuelle.
Nom de Date d’ouverture Date d’expiration Valeur actuelle
l’institution Description ou d’acquisition (s’il y a lieu) Valeur initiale Devises Équivalent
financière (année/mois) (année/mois) étrangères en $ CAN
Total
32.3 Actions et obligations
Détenez-vous une ou plusieurs actions ou obligations ?
Non, je ne détiens aucune action ou obligation.

veuillez déclarer toutes les
actions ou les obligations que
vous détenez, quelle que soit
Date initiale Valeur marchande actuelle
la valeur actuelle. Valeur initiale
Description
os
(n de comptes, nom du courtier en valeurs mobilières) d’investissement d’investissement Devises Équivalent
(année/mois) étrangères en $ CAN
Total
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32.4 Autres valeurs (assurances, cautions de garantie, fonds de pension, etc.)
Détenez-vous une ou plusieurs autres valeurs ?
Non, je ne détiens aucune valeur.

veuillez déclarer toutes
les valeurs que vous détenez,
quelle que soit la valeur
Valeur de rachat actuelle
actuelle de rachat. Nom de
Description Date d’achat
l’institution (année/mois) Devises Équivalent
Total
32.5 Entreprises
Détenez-vous une ou plusieurs participations dans des entreprises ?
Non, je ne détiens aucune participation dans des entreprises.

participations dans des
entreprises, quel que soit le Valeur comptable des parts détenues
pourcentage des parts détenues à la fin de la dernière année fiscale
ou leur valeur actuelle. Type Pourcentage
Nom de l’entreprise
d’entreprise des parts (%) Devises Équivalent
Total
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32.6 Immeubles et terrains
Détenez-vous un ou plusieurs immeubles ou terrains ?
Non, je ne détiens aucun immeuble ou terrain.

immeubles ou les terrains,
quel que soit leur emplacement,
leur valeur actuelle ou leur Valeur marchande
Acquisition
utilisation. Pourcentage actuelle
Description et adresse
des parts (%)
Prix d’achat réel Date Devises Équivalent
Total
Passif du requérant principal
32.7 Emprunts à court et à long terme

(hypothèques, marges de crédit, cartes de crédit, emprunts à des particuliers ou à des entreprises, etc.)
Avez-vous une ou plusieurs dettes à votre nom ?
Non, je n’ai aucune dette.

veuillez déclarer toutes vos
dettes actuelles, quel que soit
la devise, le prêteur ou le
solde restant à payer. Solde restant à payer
Date Valeur initiale
Description du passif Nom du créancier (année/mois) du passif Devises Équivalent
Total
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33. Actif de l’époux ou du conjoint de fait qui accompagne
33.1 Comptes bancaires
Votre époux ou votre conjoint de fait détient-il un ou plusieurs comptes bancaires ?
Non, il ne détient aucun compte bancaire.

comptes bancaires que votre
époux ou votre conjoint de
fait détient, quels que soient Solde actuel
la date d’ouverture, Nom de l’institution financière N° de compte Date d’ouverture
la devise ou le solde actuel. (année/mois) Devises Équivalent
Total
33.2 Placements : dépôt à terme, certificat de placements garantis, fonds communs de placement, etc.
Votre époux ou votre conjoint de fait détient-il un ou plusieurs placements, autres que ceux indiqués à la rubrique 33.3 ?
Non, il ne détient aucun placement.

placements de votre époux ou
de votre conjoint de fait, quelle
que soit la valeur actuelle. Nom de Date d’ouverture Date d’expiration Valeur actuelle
l’institution Description ou d’acquisition (s’il y a lieu) Valeur initiale Devises Équivalent
financière (année/mois) (année/mois) étrangères en $ CAN
Total
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33.3 Actions et obligations
Votre époux ou conjoint de fait détient-il une ou plusieurs actions ou obligations ?
Non, il ne détient aucune action ou obligation.

actions ou les obligations que
votre époux ou votre conjoint
Date initiale Valeur marchande actuelle
de fait détient, quelle que soit Valeur initiale
Description
la valeur actuelle. (nos de comptes, nom du courtier en valeurs mobilières) d’investissement d’investissement Devises Équivalent
Total
33.4 Autres valeurs (assurances, cautions de garantie, fonds de pension, etc.)
Votre époux ou votre conjoint de fait détient-il une ou plusieurs autres valeurs ?
Non, il ne détient aucune autre valeur.

valeurs que votre époux ou
votre conjoint de fait détient,
quelle que soit la valeur Valeur de rachat actuelle
actuelle de rachat. Description Nom de l’institution Date d’achat
(année/mois) Devises Équivalent
Total
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33.5 Entreprises
Votre époux ou votre conjoint de fait détient-il une ou plusieurs participations dans des entreprises ?
Non, il ne détient aucune participation dans des entreprises.

participations de votre époux ou
de votre conjoint de fait dans Valeur comptable des parts détenues
des entreprises, quel que soit le à la fin de la dernière année fiscale
pourcentage des parts détenues Type Pourcentage
Nom de l’entreprise
ou leur valeur actuelle. d’entreprise des parts (%) Devises Équivalent
Total
33.6 Immeubles et terrains
Votre époux ou votre conjoint de fait détient-il un ou plusieurs immeubles ou terrains ?
Non, il ne détient aucun immeuble ou terrain.

immeubles ou les terrains de
votre époux ou de votre conjoint
de fait, quel que soit leur Valeur marchande
Acquisition
emplacement, leur valeur Pourcentage actuelle
actuelle ou leur utilisation. Description et adresse
des parts (%)
Prix d’achat réel Date Devises Équivalent
Total
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Passif de l’époux ou du conjoint de fait qui accompagne
33.7 Emprunts à court et à long terme

(hypothèques, marges de crédit, cartes de crédit, emprunts à des particuliers ou à des entreprises, etc.)
Votre époux ou votre conjoint de fait a-t-il une ou plusieurs dettes à son nom ?
Non, il n’a aucune dette.

dettes actuelles de votre époux
ou de votre conjoint de fait, quel
que soit la devise, le prêteur ou Solde restant à payer
le solde restant à payer. Date Valeur initiale
Description du passif Nom du créancier (année/mois) du passif Devises Équivalent
Total
34. Avoirs nets déclarés
Actif total : Requérant principal Époux ou conjoint de fait
Court terme (32.1 + 32.2 + 32.3) (33.1 + 33.2 + 33.3)
Long terme (32.4 + 32.5 + 32.6) (32.4 + 35.5 + 33.6)
Passif total :
Court et long terme (32.7) (33.7)
Avoir net (actif – passif)
Avoir net total :
Taux de change utilisé (précisez la devise) :
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Partie 2 – Liste des documents à soumettre à l’appui de la demande
Cochez la case correspondant à chacun des documents que vous soumettez. Vous devez obligatoirement joindre cette liste dûment
remplie à votre demande de sélection permanente et fournir tous les documents demandés, dans le format exigé, sans quoi votre
demande vous sera retournée.
Pour connaître les règles en matière d’exigences documentaires (format et traduction des documents), consultez le site Web du
Ministère au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/exigences-documentaires.
Les formulaires cités dans cette partie sont disponibles sur le site Web du Ministère au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/
formulaires.
N’envoyez pas de documents originaux, à moins d’indication contraire, car les documents soumis ne sont pas retournés.
Présentation de la demande de sélection permanente
Est-ce que vous avez recours à l’avoir net de votre époux ou conjoint de fait pour démontrer que vous disposez d’un avoir net
de 100 000 $ CAN ?
Oui Non
Les formulaires Formulaires et déclarations

et les déclarations doivent
contenir les signatures
manuscrites originales des Demande de sélection permanente Format Conjoint/ Enfant(s)
Réquérant
personnes concernées. exigé époux à charge
Votre époux ou votre conjoint 1 • Demande de sélection permanente – Programme des travailleurs
de fait et vos enfants à charge
de 18 ans et plus doivent aussi
autonomes (formulaire A-0520-TF) dûment remplie et signée,
signer et dater la Déclaration y compris l’annexe – Programme des travailleurs autonomes
sur les valeurs démocratiques et (formulaire A-0523-FO), la Déclaration sur les valeurs Original s. o.
les valeurs québécoises
exprimées par la Charte des
démocratiques et les valeurs québécoises exprimées par
droits et libertés de la personne. la Charte des droits et libertés de la personne et la déclaration
De plus, vous et votre conjoint des époux ou des conjoints de fait.
devez signer la même
déclaration des époux ou des
conjoints de fait
Mandat de représentation Format Document
Si cette section ne s’applique pas à votre situation, passez à la section suivante. exigé requis
Vous devez fournir ce formulaire 2

si vous faites appel à une
• Mandat de représentation (formulaire A-0525-AF), dûment rempli et signé par vous
personne pour vous conseiller, et la personne qui vous représente. Original
vous assister ou vous
représenter dans le cadre
de votre demande.
Si la personne qui vous 3 • Autorisation spéciale du Barreau du Québec ou de la Chambre des notaires du Québec,
représente n’est pas membre du
Barreau du Québec ou de la s’il y a lieu
Chambre des notaires du
Québec, vous devez fournir Photocopie
ce document.
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Mandat de représentation Format Document
Si vous voulez qu’une autre exigé requis
personne communique avec le Si cette section ne s’applique pas à votre situation, passez à la section suivante.
Ministère pour obtenir des
renseignements en votre nom, 4 • Autorisation de communiquer des renseignements personnels (formulaire A-0527-DF) Original
vous devez fournir ce document.
Pièces justificatives
Cochez la ou les Identité et état civil

cases correspondant aux Format Document
documents soumis. Documentation concernant l’identité et l’état civil du requérant principal, de son époux ou exigé requis
de son conjoint de fait et de ses enfants à charge
5 • Passeport(s) valide(s) (toutes les pages, y compris les pages vierges) du pays ou du
territoire de naissance et de tout autre pays ou territoire dont le requérant principal, Photocopie
son conjoint et les enfants à charge détiennent la citoyenneté.
5 • Carte(s) d’identité nationale (recto et verso) s’il y a lieu Photocopie
7 • Acte ou certificat de naissance Photocopie
8 • Livret de famille ou registre des ménages Photocopie
Vous devez fournir un document 9 • Acte ou certificat de mariage

qui atteste votre état OU
matrimonial actuel.
• Acte ou certificat ou jugement de divorce ou d’annulation de mariage Photocopie
OU
• Acte ou certificat de décès de votre conjoint
Si votre conjoint de fait est 10 • Au moins deux preuves récentes (de moins de 24 mois précédant la date de présentation
inclus dans la demande de de la demande) attestant votre statut de conjoint de fait, depuis au moins un an,
sélection permanente, vous
devez prouver que vous avez sur lesquelles figurent votre nom et le nom de votre conjoint.
cohabité de façon continue Les documents admissibles sont les suivants : Photocopie
pendant une période – hypothèque ou contrat de location d’un logement (bail) ;
d’au moins 12 mois.
– relevés de compte bancaire commun ;
Si votre conjoint de fait n’est
pas inclus dans votre demande – factures communes de services publics (électricité, gaz, assurances, téléphone
de sélection permanente, vous ou service Internet).
devez tout de même
obligatoirement le déclarer
à la section 2. 11 • Documents officiels indiquant un changement de nom, de prénom ou de date de naissance. Photocopie
12 • Photo récente (format passeport) de chaque personne mentionnée sur le formulaire

Demande de sélection permanente (formulaire A-0520-TF) original et collée à l’endroit Original
prévu à cette fin.
Enfants à charge inclus dans votre demande Format Document

exigé requis
13 • Acte ou certificat de naissance ou d’adoption plénière (qui crée un nouveau lien de filiation Photocopie
et met fin au lien de filiation préexistant) de chaque enfant inclus dans votre demande.
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Enfants âgés de moins de 18 ans qui vous accompagnent en l’absence de l’autre parent Format Document
exigé requis
Si votre jugement indique que 14 • Déclaration de consentement parental faite devant un notaire, un magistrat, un juge,
le parent non accompagnant un officier de justice, un employé d’un ministère ou d’un organisme gouvernemental ou un
a droit à des visites ou à des
vacances avec votre enfant, représentant diplomatique ou consulaire de votre pays ou de votre territoire de citoyenneté
vous devez fournir l’original qui contient obligatoirement tous les éléments suivants :
d’une déclaration de – le nom et le prénom de l’enfant ;
consentement parental
autorisant expressément – la date de naissance de l’enfant ;
l’immigration de l’enfant – le nom et le prénom du parent accompagnant (vous ou votre conjoint) ;
au Québec. – l’accord du parent non accompagnant autorisant expressément l’immigration perma-
nente de son enfant au Québec ;
– le nom, le prénom et les coordonnées du parent non accompagnant, en caractères Original
d’imprimerie ;
– la signature du parent non accompagnant ;
– la date de la déclaration ;
– le nom et le prénom du notaire, du magistrat, du juge ou de l’officier de justice, de
l’employé d’un ministère ou d’un organisme gouvernemental ou du représentant
consulaire, en caractères d’imprimerie ;
– la signature et le sceau professionnel du notaire, du magistrat, du juge ou de l’officier
de justice, de l’employé d’un ministère ou d’un organisme gouvernemental ou du
représentant diplomatique ou consulaire.
ET
• Pièce d’identité du parent non accompagnant comportant sa signature Photocopie
OU
• Jugement d’un tribunal indiquant l’attribution exclusive des droits de garde de l’enfant au Photocopie
parent accompagnant
OU
• Acte ou certificat de décès du parent Photocopie
Enfants à charge âgé de 22 ans ou plus qui vous accompagne Format Document
exigé requis
15 • Certificat médical attestant l’incapacité physique ou psychologique de l’enfant à charge, Original

s’il y a lieu.
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Facteurs de sélection
Documentation pour l’évaluation des facteurs de sélection Format Conjoint/

Requérant
exigé époux
Vous devez présenter l’un des 16 • Diplôme, certificat ou attestation de réussite délivré par un établissement
diplômes ou des certificats ou des Photocopie
diplômes universitaire, d’études d’enseignement public ou privé reconnu par l’État
postsecondaires de formation
technique, d’études secondaires
générales ou de techniques 17 • Relevés de notes correspondant au diplôme ou au certificat présenté Photocopie
professionnelles.
Si vous avez déclaré vouloir 18 • Déclaration d’un candidat exerçant une profession ou un métier réglementés
pratiquer une profession ou un
métier réglementés, vous devez (formulaire A-0527-JF) ou Déclaration d’un médecin diplômé hors du Canada
fournir la déclaration qui et des États-Unis (formulaire A-0527-KF) ou Déclaration d’un candidat exerçant Original
s’applique à votre situation, après
l’avoir dûment remplie, datée et la profession d’enseignant au préscolaire, au primaire ou au secondaire
signée. (formulaire A-0527-IF)
Pour connaître les exigences en

matière d’évaluation des
19 • Attestation de résultats d’un test TEFAQ, TCF, TEF, TEF Canada,
connaissances linguistiques en ou un diplôme de français DELF ou DALF
français, consultez la page https:// Original
www.quebec.ca/immigration/
immigrer-affaires/travailleurs-
autonomes/examen-demande.
Pour connaître les exigences en

matière d’évaluation des 20 • Attestation de résultats du test IELTS
connaissances linguistiques en
anglais, consultez la page https://
www.quebec.ca/immigration/ Original
immigrer-affaires/travailleurs-
autonomes/examen-demande.
21 • Pour chaque emploi déclaré, veuillez fournir une attestation ou un certificat

de travail.
Chaque attestation ou certificat de travail doit être produit sur le papier
à en-tête de l’entreprise et doit contenir les renseignements suivants :
– la durée de l’emploi (date de début et date de la fin de l’emploi) ;
– le nombre d’heures travaillées par semaine ;
– les postes que vous avez occupés ainsi que la période au cours Photocopie
de laquelle vous avez occupé chaque poste ;
– une brève description des tâches ;
– les coordonnées de l’employeur (y compris le numéro de téléphone) ;
– le nom de la personne signataire écrit en caractères d’imprimerie ;
– la signature de la personne signataire et la date.
Une preuve de légalité de votre expérience professionnelle peut vous
être demandée en tout temps durant le traitement de votre demande.
22 • Pour chaque expérience professionnelle acquise à titre de travailleur

autonome pour laquelle vous avez déclaré être propriétaire de l’entreprise,
vous devez fournir au moins un document parmi les suivants :
– Certificat d’enregistrement de l’entreprise auprès du registraire
des entreprises ou son équivalent ou, le cas échéant, extraits de la
Gazette officielle ou du Journal officiel confirmant l’enregistrement
Photocopie
de l’entreprise ou les deux. Ces documents sont délivrés par les
autorités compétentes (p. ex. : registraire de commerce ou des compa-
gnies, chambres de commerce, guildes, ministères ou organismes
de régulation, tribunaux, etc.) et consistent, généralement, en des
licences d’exercice commercial, industriel ou professionnel.
ET, S’IL Y A LIEU
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Documentation pour l’évaluation des facteurs de sélection (suite) Format Conjoint/
Requérant
exigé époux
Si vous avez exercé une 23 • Document valide attestant l’adhésion à un ordre professionnel pour les
profession ou un métier candidats qui exercent une profession ou un métier réglementés dans le pays Photocopie
réglementés dans le pays ou
le territoire où vous avez où ils ont acquis leur expérience professionnelle.
acquis votre expérience
professionnelle, vous devez
fournir ce document.
24 • Pour chaque expérience professionnelle acquise à titre de travailleur
autonome, vous devez fournir les documents suivants pour les cinq dernières
années : Photocopie
– Tout document appuyant vos activités professionnelles à titre de travail-
leur autonome.
25 • Avis de cotisation à l’impôt sur les revenus personnels (il s’agit d’un document Original ou
Vous devez fournir ce document

officiel délivré par les autorités fiscales qui confirme la réception de la copie certifiée
conforme
si vous travaillez ou avez déclaration fiscale et l’évaluation des informations soumises).
travaillé dans un pays ou un
territoire autre que celui dont
vous êtes citoyen. 26 • Permis de travail Photocopie
Si vous ou votre conjoint

déclarez avoir effectué un ou
27 • Séjour au Québec
des séjours au Québec au cours À titre de travailleur temporaire ou d’étudiant étranger :
des dix années précédant la – Permis de travail ou permis d’études ou preuve d’exemption en vertu
présentation de votre demande,
vous devez fournir les
de la réglementation en vigueur ;
documents qui en attestent. – Attestation de travail, attestation de stage ou preuve d’études
Photocopie
(attestation de l’établissement d’enseignement et relevé de notes).
• À titre de visiteur (tourisme ou affaires) :
– Permis de séjour (autre que pour le travail ou les études), s’il y a lieu ;
– Visa, s’il y a lieu ;
– Tampons de passeport ou billets d’avion.
28 • Famille au Québec
– Acte ou certificat de naissance du membre de la famille domicilié
au Québec ;
– Document attestant l’adresse du domicile du membre de la famille Photocopie
au Québec, tel qu’un permis de conduire, une facture de service public,
un contrat de location d’un logement, etc. ;
– Passeport canadien, certificat de citoyenneté ou carte de résident
permanent valide (recto et verso).
Les documents suivants (30) devront être fournis uniquement après réception de la lettre confirmant l’ouverture
de votre dossier.
Vous devrez présenter ce ou ces
documents uniquement après
avoir reçu la lettre confirmant Format
Dépôt de démarrage Document
l’ouverture du dossier. exigé requis
Veuillez consulter le site 29 • Attestation de solde d’une institution financière située dans la région où vous entendez Après
cmm.qc.ca/a-propos/ exercer votre métier ou votre profession, indiquant un solde à titre de dépôt de démarrage : réception
municipalites/ pour connaître la
liste des municipalités qui font – d’au moins 25 000 $ CAN pour l’exercice d’un métier ou d’une profession à l’extérieur Photocopie
de la lettre
confirmant
partie de la Communauté de la Communauté métropolitaine de Montréal ; l’ouverture
métropolitaine de Montréal. – d’au moins 50 000 $ CAN pour l’exercice d’un métier ou d’une profession dans la du dossier
Communauté métropolitaine de Montréal.
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Avoir net déclaré dans la demande de sélection permanente
Le requérant principal est tenu de présenter les documents de la section suivante qui lui sont applicables. L’époux
ou le conjoint de fait inclus dans la demande est tenu de présenter les documents de la section suivante qui
s’appliquent à sa situation, dans le cas où le requérant principal a recours à l’avoir net de son époux ou conjoint
de fait pour démontrer qu’il dispose d’un avoir net de 100 000 $ CAN.
Le requérant principal doit contribuer par son avoir, en tout ou en partie, à l’atteinte du seuil de l’avoir net qui,
en aucun cas, ne peut reposer uniquement sur l’avoir de l’époux ou conjoint de fait qui l’accompagne.
Avoir net déclaré dans la demande de sélection permanente Format Conjoint/

Requérant
Cochez la ou les Les documents appuyant les déclarations faites à la section 5 de la partie 1, notamment : exigé époux
cases correspondant aux
documents soumis 30 • Document narratif (formulaire A-8100-FO) expliquant l’historique d’acquisition
de vos fonds et, le cas échéant, de ceux de votre époux ou du conjoint de fait Original
qui vous accompagne.
31 • Preuves des transactions bancaires réalisées au cours des douze (12) mois Original
précédant la présentation de la demande.
32 • Contrat d’emprunt hypothécaire et personnel, s’il y a lieu, et solde actualisé Photocopie

de ces emprunts.
33 • Preuve d’acquittement du coût d’achat et des taxes immobilières (ex. : reçus).
Dans les pays ou les territoires où les prix d’achat inscrits sur la documentation
présentée aux autorités sont basés sur des évaluations gouvernementales
éloignées des valeurs transigées sur le marché immobilier (p. ex. : Iran, Photocopie
Vietnam, Taïwan, pays du sous-continent indien, etc.), le ou les contrats

d’achat additionnels reflétant l’entièreté du prix d’achat transigé par les
parties d’achat effectif, accompagnée de preuves à l’appui de la déclaration.
34 • Contrat d’achat et titre de propriété ou, le cas échéant, inscription actualisée

au cadastre officiel et, dans le cas d’une propriété commerciale, le contrat Photocopie
d’achat indiquant, le cas échéant, la valeur du droit commercial d’utilisation.
35 • Rapport d’évaluation professionnel préparé par une personne physique

ou morale accréditée auprès des autorités compétentes.
Ce rapport doit indiquer, séparément, la valeur des édifices et du terrain. Original

Il doit aussi obligatoirement contenir la description de la méthodologie et des
sources de données utilisées par l’expert ainsi que la licence confirmant qu’il
est officiellement autorisé à effectuer des évaluations immobilières.
36 • Certificat confirmant la valeur actuelle de rachat d’assurances. Photocopie
37 • Relevés des transactions sur les valeurs mobilières ou, le cas échéant, le carnet Original
d’investisseur, accompagné de l’historique de l’évolution des portefeuilles.
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Les
documents suivants doivent être présentés da ns l’ordre chronologique des entreprises et des expériences de travail, de
la plus ancienne à la plus récente. De plus, les documents doivent être regroupés par entreprise et par expérience de travail.
Pour le candidat qui possède une entreprise Format Conjoint/

Requérant
exigé époux
Ces documents sont délivrés par 38 • Certificat(s) d’enregistrement de l’entreprise auprès du registraire des
les autorités compétentes entreprises ou son équivalent et, le cas échéant, les extraits de la Gazette Photocopie
(p. ex. : registraire de commerce
ou des compagnies, chambres de officielle ou du Journal officiel confirmant l’enregistrement de l’entreprise.
commerce, guildes, ministères ou
organismes de régulation, 39 • Carte ou certificat d’enregistrement fiscal de l’entreprise. Photocopie
tribunaux, etc.) et consistent,
généralement, en des licences 40 • Avis de cotisation pour les déclarations de revenus de l’entreprise des trois (3)
d’exercice commercial, industriel
ou professionnel. dernières années, ainsi que la carte ou le certificat d’enregistrement fiscal de Photocopie
l’entreprise.
41 • États financiers des trois (3) dernières années de l’entreprise ou des

entreprises préparés par une firme de comptables agréés, incluant l’état des Photocopie
profits et des pertes.
42 • Liste des actionnaires, s’il y a lieu. Photocopie
43 • Clauses d’incorporation, s’il y a lieu. Photocopie
44 • Relevés bancaires de l’entreprise et personnel du candidat qui attestent la

distribution effective des dividendes, des bonis, des commissions ou des Photocopie
salaires, s’il y a lieu.
45 • Reçus de la comptabilité de l’entreprise attestant le retrait des profits

Original
distribués, des bonis, des commissions ou des salaires, s’il y a lieu.
Pour le candidat qui n’exerce pas ses activités dans le cadre d’une entreprise Format Conjoint/
Requérant
enregistrée exigé époux
46 • Cartes de compétence, permis d’exercice, ou autre document en vigueur dans

Photocopie
son pays d’origine. Des états financiers ne sont pas demandés.
47 • Déclarations de revenus personnels accompagnées des avis de cotisation pour

Photocopie
les cinq (5) dernières années.
Document supplémentaire pour les candidats originaires de l’Iran Format Conjoint/

Requérant
exigé époux
48 • Preuve de la déclaration des employés à l’assurance sociale, si vous avez

Photocopie
des employés.
Document supplémentaire pour les candidats originaires de l’Égypte Format Conjoint/

Requérant
exigé époux
49 • Preuve de la déclaration des employés à l’assurance sociale, si vous avez

Photocopie
des employés.
Page 32 de 33
Pour les candidats ayant reçu une donation ou un héritage
Format Conjoint/
Capacité financière du donateur et origine licite des donations ou héritage. Les donations reçues Requérant
exigé époux
moins de six (6) mois avant la présentation de la demande ne sont pas admissibles.
50 • Dans le cas d’une donation :

– Identification du donateur et preuves de sa capacité financière à effectuer
un don et de l’origine licite des fonds et des biens reçus par donation ; Photocopie
– Documents attestant le transfert des fonds ou des biens reçus (p. ex.
preuve de transfert bancaire, transfert de titre de propriété, etc.).
51 • Dans le cas d’un héritage :

– Acte ou certificat de décès, testament notarié ou jugement de la cour
Photocopie
confirmant la nature de l’héritage et documents attestant le transfert de
la somme ou du bien à l’héritier.
Paiement des droits exigibles
Le traitement de votre demande ne débutera qu’au moment où nous aurons reçu le paiement des droits exigibles. Si le
paiement n’a pas été joint à votre demande ou s’il est insuffisant, nous vous retournerons votre demande.
Vous devez payer en devises canadiennes. L’argent comptant et les chèques personnels ne sont
pas acceptés. Consultez le site Web du Ministère pour savoir quels sont les droits exigibles et les Format Document
modes de paiement acceptés : https://www.quebec.ca/immigration/immigrer-affaires/travailleurs- exigé requis
autonomes/presenter-demande.
52 • Pour payer par carte de crédit (Visa, MasterCard, American Express), vous devez remplir
le formulaire suivant et le joindre à votre demande : Original
– Paiement par carte de crédit (A-0591-F0)
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Demande Selection Permanente Travailleurs Autonomes A0520TF

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Programme des travailleurs autonomes (2023-11)

Qui doit remplir cette demande ?

Faites parvenir votre envoi à l’adresse suivante :

Attestation de résultats d’un test ou diplôme de français

Copie certifiée conforme

Recours aux services d’une personne rémunérée

Par rapport à une personne :

Personne mariée âgée d’au moins 16 ans qui :

Cet enfant est dans l’une des situations suivantes :

L’enfant d’un enfant à charge est inclus dans cette définition.

Demande de sélection permanente A-0520-TF

Date de réception de la demande

Section 1 – Requérant principal

1. Renseignements sur votre identité

Sexe Féminin Masculin

Indiquez vos nom(s) et

Si vous possédez plusieurs Période de validité

Ville Province ou État Pays ou territoire

Voir la section Définitions dans

Célibataire Marié Conjoint de fait Séparé Divorcé Mariage annulé Veuf

Avez-vous été marié plusieurs fois ? Oui Non

Indiquez l’adresse du domicile

Numéro Rue Appartement Ville

Province ou État Code postal Pays ou territoire

Téléphone au domicile Téléphone au travail Autre téléphone

Courriel Autre courriel

Nom et prénom(s) de la personne Lien avec cette personne

Voir la section Définitions dans

Identification des membres de votre famille

Si vous demandez un Certificat

Voir la section Définitions dans

Identification de vos enfants à charge

Indiquez l’adresse si elle est Numéro

Avez-vous déjà présenté :

une demande de séjour temporaire au Canada ? Oui Non

Acceptée Refusée En attente d’une décision

une demande d’immigration permanente Oui Non

Acceptée Refusée En attente d’une décision

une demande d’asile au Canada ? Oui Non

Acceptée Refusée En attente d’une décision

Accompagnement de mon époux ou conjoint de fait

b) Avez-vous déjà été citoyen canadien ? Oui Non

Si oui, indiquez le niveau d’études :

Secondaire : général professionnel, durée : heures

Universitaire : certificat baccalauréat DESS, maîtrise ou doctorat

Autre programme (précisez) : , durée : heures

Date de début du programme Date de fin du programme

Indiquez tous les diplômes

Raison sociale de l’entreprise

Numéro Rue Appartement Ville

Province ou État Code postal Pays ou territoire

Site Internet Courriel

Type d’entreprise : Entreprise individuelle Société par actions Autres (précisez) :

Nombre d’employés Titre du poste occupé

Décrivez sommairement Description de vos tâches principales

Décrivez sommairement votre Description de votre projet au Québec

Région ou ville de destination

Investissement personnel projeté

Investissement total projeté

En foi de quoi, j’ai signé à

Ville Pays ou territoire Date (année/mois/jour)

Signature du requérant principal

Avocat ou consultant en immigration Séance d’information du ministère de l’Immigration,