ACCUSÉ D'ENREGISTREMENT DE VOTRE

CONTESTATION

Numéro de l'avis de contravention

4097478023

Je soussigné(e),SALLAT MOHAMED , né(e) le 13/01/2004 habitant 5 rue Coli 59800 LILLLE France, dont l'adresse mail
est sallat5967@gmail.com, conteste avoir commis l'infraction, faisant l'objet de la contravention numéro
4097478023, pour le motif suivant :

Je désigne la personne ci-dessous, qui conduisait ou était susceptible de conduire mon véhicule lorsque l'infraction a été
constatée.

H/F ou société H HOMME

Nom LEROY
Prénom JORDAN
Nom d'épouse
Date de naissance
08/08/1999
Lieu de naissance
ROUBAIX
Adresse postale
Adresse Numéro
2 RUE DE
Voie
LANNOY
Complément de voie
Code postal
59000 LILLE
Ville
FRANCE
Pays

Permis de conduire 202932009604

Délivré le 29/08/2022
Lieu de délivrance PRETEXTE 75

Adresse électronique

Signé par
SALLAT MOHAMED

Le 14/03/2024

V04.00 EP 4097478023 513679866 FR