Contrat : imagine R

N° de client : 32571334 Le : 02/10/2022

Titulaire du Contrat imagine R

Civilité : Monsieur Nom : AMRIOUI Prénom : HEIDDY

Adresse : 8 RUE ALEXANDRE Date de naissance : 04/07/1998

Complément d’adresse :

Code Postal : 95100 Ville : ARGENTEUIL

Établissement fréquenté

Nom de l’établissement : ENSAE Cursus :Ecole de commerce ou d'ingénieur

Adresse :5 avenue Henry le Chatelier Apprenti : Non

Code postal : 91120 Ville : PALAISEAU

Forfait

Validité du forfait : Du 01/10/2022 au 30/09/2023 Mode de paiement choisi : Prélévement SEPA

Payeur du Contrat imagine R

Civilité : Monsieur Nom : HEIDDY Prénom : AMRIOUI

Adresse :8 RUE ALEXANDRE Date de naissance : 04/07/1998

Complément d’adresse :

Code Postal :95100 Ville : ARGENTEUIL

Le signataire déclare :
- l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus.
- souscrire entièrement au contenu des conditions générales jointes, après en avoir pris connaissance.

Le Payeur et/ou le Titulaire ayant coché le cas échéant la case prévue à cet effet lors du parcours de souscription, accepte de recevoir par e-mail et/ou SMS des
offres et informations commerciales de la part des entreprises de transports en commun d’Île-de-France membres du GIE Comutitres, de leurs partenaires et de la
part d’Île-de-France Mobilités. Il peut à tout moment former opposition ou retirer son consentement.

Signature du payeur

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