Évaluation de l’intérêt du sevrage dans le traitement des

dépendances aux opiacés

Paolo Di Patrizio

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Paolo Di Patrizio. Évaluation de l’intérêt du sevrage dans le traitement des dépendances aux opiacés.
Médecine humaine et pathologie. Université de Lorraine, 2021. Français. �NNT : 2021LORR0109�.
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 Ecole Doctorale 266 – BIOSE ‐ Biologie, Santé, Environnement

EA 4432 – Laboratoire Interpsy – Axe Prisme

Thèse
de doctorat des sciences de la vie et de la santé
de l’Université de Lorraine

Evaluation de l’intérêt du sevrage dans le

traitement des dépendances aux opiacés.
Présentée et soutenue publiquement
le
16 mars 2021
par
Paolo DI PATRIZIO

Membres du Jury : Madame la Professeure Dagmar HALLER‐HESTER, Rapporteur

Monsieur le Professeur Carlo GALIMBERTI, Rapporteur
Monsieur le Professeur Bruno PY,
Madame la Docteure Amélie LIOU‐SCHISCHMANOFF,
Madame la Professeure Gisèle KANNY, directrice
Madame la Professeure Martine BATT, co‐directrice

1
 Remerciements

A Madame la Professeure Gisèle KANNY qui m’a accompagné avec précision, rigueur et engagement à
toutes les étapes de ce travail. Avec tout notre respect et notre profonde reconnaissance.

A Madame la Professeure Martine BATT qui m’a prodigué judicieux conseils, aides efficaces et
encouragements. Avec toute notre respectueuse estime.

A Madame la Professeure Dagmar Haller‐Hester qui nous fait l'honneur d'être le rapporteur de cette
thèse. Vos travaux dans le domaine de l’addictologie et de la prise en charge psychiatrique des
adolescents suscitent notre admiration. Trouvez ici l'expression de toute notre gratitude et de notre
profond respect.

A Monsieur le Professeur Carlo Galimberti qui m’a accueilli avec grande bienveillance dès la genèse de
ce travail, m’a permis d’échanger dans nos langues natales, et a participé au comité de suivi. Vous nous
faites l’honneur d’être le rapporteur de cette thèse. Avec toute notre gratitude.

A Monsieur le Professeur Bruno Py qui a accepté de faire partie de mon comité de suivi. Vos travaux
dans le domaine du droit de la santé suscitent notre admiration. Vos conseils éclairés lors de nos
fonctions ordinales passées, vos enseignements résonnent toujours dans notre pratique. Avec ma plus
respectueuse gratitude et reconnaissance. Nous souhaitons que nos recherches à venir s'inscrivent
dans des thématiques communes.

A Madame la Docteur Amélie Liou‐Schischmanoff qui nous fait l'honneur de juger celte thèse. Son
expertise pharmaceutique éclaire d'un regard nouveau nos travaux. Trouvez ici l'expression de notre
sincère reconnaissance et de nos profonds remerciements.

A Monsieur le Professeur Thomas Rabeyron et à Monsieur le Professeur Bernard Kabuth. Vous nous
avez accueillis dans votre laboratoire et vous nous avez permis de mener à bien nos travaux. Recevez
l'expression de notre sincère gratitude.

A Monsieur le Professeur Patrick Menu, Vous nous avez accueillis dans votre école doctorale avec
beaucoup de bienveillance et vous nous avez toujours prodigué de judicieux conseils. Recevez
l'expression de notre sincère gratitude.

A Monsieur Christophe Clesse pour votre précieuse formation et aide dans la méthodologie de la revue
systématique de littérature. Votre rigueur, votre disponibilité, vos compétences font notre admiration.

A Mademoiselle Laura Bernard pour votre participation active pour l’analyse croisée de nos données.
Avec tous nos remerciements.

A Monsieur le Docteur Nguyen Thien Sanh pour votre participation active au recueil des données, à
l’analyse croisée de nos données et pour ces nombreuses heures d’échanges. Avec tous nos
remerciements et nos encouragements.

A tous les membres de l’école doctorale BioSe, du laboratoire Interpsy et de son axe Prisme qui, dans
une bonne ambiance conviviale et partenariale, avez été toujours présents y compris dans les
moments de découragements. Vous avez mis à notre disposition votre écoute, vos conseils, vos
soutiens pour mener à bien nos travaux. Trouvez ici l'expression de notre sincère reconnaissance.

2
A Colette, Nicolas et Laura, Marie et Simon, Claire, Benoît, Victor, Clémence, Gustave en toute
complicité et avec tout mon Amour.

A la mémoire de mes parents, à ma famille et à ma belle‐famille.

A mes amis,

Pour ces autres moments que nous partageons.

3
 Table des matières

Remerciements ....................................................................................................................................... 2
Table des matières .................................................................................................................................. 4
Liste des abréviations .............................................................................................................................. 6
1 Introduction ..................................................................................................................................... 7
2 Situation du projet......................................................................................................................... 10
2.1 Dépendances aux opiacés aujourd’hui.................................................................................. 10
2.2 Le traitement actuel des dépendances : TSO, sevrage ......................................................... 11
2.3 Organisation des soins en addictologie ................................................................................. 12
2.3.1 Le secteur médico‐social spécialisé pluridisciplinaire en addictologie ......................... 12
2.3.2 Le secteur hospitalier .................................................................................................... 12
2.3.3 Le secteur d’activité libérale ......................................................................................... 13
2.3.4 Les associations de patients .......................................................................................... 13
3 Objectifs du travail expérimental .................................................................................................. 13
4 Travaux de l’auteur........................................................................................................................ 14
4.1 Après 30 ans de substitution, quelle est la place du sevrage dans le traitement de la
dépendance aux opiacés? Revue systématique de littérature. ........................................................ 14
4.1.1 Méthode ........................................................................................................................ 14
4.1.2 Résultats ........................................................................................................................ 15
4.1.3 Discussion ...................................................................................................................... 18
4.1.4 Conclusion ..................................................................................................................... 20
4.1.5 Annexes ......................................................................................................................... 22
4.2 La place du sevrage des patients dépendants aux opiacés en soins primaires : étude
qualitative par entretiens semi‐dirigés. ............................................................................................ 46
4.2.1 Méthode ........................................................................................................................ 46
4.2.2 Résultats ........................................................................................................................ 47
4.2.3 Discussion ...................................................................................................................... 55
4.2.4 Conclusion ..................................................................................................................... 58
4.2.5 Annexes ......................................................................................................................... 59
5 Conclusion et perspectives. ........................................................................................................... 63
6 Références bibliographiques ......................................................................................................... 65
7 Table des illustrations.................................................................................................................... 75
8 Résumés ........................................................................................................................................ 76
8.1 Résumé en français ............................................................................................................... 76
8.2 Résumé en anglais ................................................................................................................. 77
9 Publications de l’auteur en addictologie ....................................................................................... 78
9.1 Publications au cours du doctorat d’université..................................................................... 78
4
 9.2 Publications antérieures en lien avec le sujet d’étude.......................................................... 78
9.3 Annexes ................................................................................................................................. 80
1 Introduction ................................................................................................................................... 99
2 Methods ........................................................................................................................................ 99
2.1 Type of study ......................................................................................................................... 99
2.2 Study population ................................................................................................................... 99
2.3 Conducting of interviews..................................................................................................... 100
3 Results ......................................................................................................................................... 100
3.1 Presentation of practitioners (table 2 and table 3) ............................................................. 100
3.2 Discursive analysis ............................................................................................................... 101
3.2.1 Designation and descriptive characteristics of the opioid‐dependent patient by the
general practitioner ..................................................................................................................... 101
3.2.2 Acute withdrawal ........................................................................................................ 102
3.2.3 Substitution as a doorway to withdrawal?.................................................................. 107
4 Discussion .................................................................................................................................... 108
5 BIBLIOGRAPHY ............................................................................................................................. 112
6 Appendices .................................................................................................................................. 121

5
 Liste des abréviations

AA : Alcooliques Anonymes
ALD : Affection de Longue Durée
AMM : Autorisation de mise sur le marché
ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
APA : Activité physique adaptée
ARS ; Agence Régionale de Santé
ASALEE : Action de Santé Libérale en Equipe
BHD : Buprénorphine haut dosage
CAARUD : Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de
drogues
CEIP‐A : Centre d’évaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance – Addictovigilance
CDC : Centers of Disease Control and Prevention
CNIL : Commission Nationale Informatique et des Libertés
CPTS : Communautés Professionnelles Territoriales de Santé
CSAPA : Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie
DRAMES : Décès en Relation avec l’Abus de Médicaments Et de Substances
DSM : Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders
ELSA : Equipes de liaison et de soin en addictologie
EMCDDA : European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction
ETP : Éducation Thérapeutique du Patient
FIR : Fonds d’Intervention Régional
MILDECA Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives
MSP : Maison de Santé Pluriprofessionnelle
NA : Narcotiques Anonymes
NPS : Nouveaux Produits de Synthèse
OFDT : Observatoire Français des drogues et des Toxicomanies
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
RDR : réduction des risques
SIDA : Syndrome d’immunodefiscience aquise
TEAS : transcutaneous electric acupoint stimulation
TSO : traitement de substitution aux opiacés
USA : United States of America
VIH : Virus Immunodéficience acquise

6
1 Introduction
La surconsommation d’opiacés, leurs mésusages et la dépendance aux opiacés sont une préoccupation
majeure de santé publique. Selon la définition de l’organisation mondiale de la santé (OMS) : la santé
est un état de complet bien‐être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une
absence de maladie ou d'infirmité (1). Les opiacés altèrent l’état physique et mental de l’individu et
provoquent également des troubles du comportement social.
Les opiacés (terme utilisé dans ce travail), aussi appelés opioïdes, sont un ensemble de substances
psychoactives d’origine naturelle ou de synthèse obtenues à partir de l’opium, une substance extraite
du pavot.
Dans la population générale lorsque l’on évoque les opiacés, la représentation première de l’addiction
est celle aux produits illicites opiacés vendus dans la rue telle que l’héroïne. L’attention est aujourd’hui
attirée sur certains médicaments : codéine, buprénorphine, méthadone en France et en Europe ;
fentanyl aux Etats‐Unis. Ces traitements peuvent être responsables d’addiction soit par vente illégale
ou par mésusage en lien avec une augmentation de consommation par rapport aux doses prescrites.
Les substances classées parmi les opiacés sont (2–5):
1. Substances illicites :
‐ Opium,
‐ Rachacha,
‐ Héroïne (2 à 3 fois la puissance antalgique de la morphine),
‐ Nouveaux produits de synthèses (NPS) opioïdes dont les dérivés du fentanyl, les
fentanyloïdes : China white, China girl, Chinatown, Drop Dead, Flatline, Lethal
Injection, Apache, Dance fever, Great Bear, Poison, Tango & Cash, Friend, Goodfella,
Jackpot, Murder 8, TNT, Blanche persane, Perc‐o‐Pops et Lollipops (surnoms
argotiques d’Actiq®). Il existe de nombreux dérivés non pharmaceutiques du fentanyl,
fabriqués de manière illicite (par exemple : le carfentanyl, l’ocfentanyl…). Ce sont des
nouveaux opioïdes de synthèse aussi appelés fentanyloïdes ou RC‐fentanyl (1000 fois
la puissance antalgique de la morphine).
2. Les opioïdes pharmacologiques :
a) Les analgésiques opioïdes faibles
‐ Codéine, utilisé comme antitussif (1/6 de la puissance antalgique de la morphine),
‐ Poudre d’opium,
‐ Tramadol (1/5 de la puissance antalgique de la morphine).
b) Les analgésiques opioÏdes forts
‐ Oxycodone (2 fois la puissance antalgique de la morphine),
‐ Fentanyl et fentanyloïdes : Le fentanyl (160 fois la puissance antalgique de la
morphine) et leurs dérivés pharmaceutiques sont des médicaments antalgiques
opioïdes prescrits pour diminuer les douleurs intenses ou chroniques (occasionnées
par des pathologies carcinologiques ou osseuses ou post‐chirurgicale…) :
 Spécialités pharmaceutiques à base de fentanyl : Abstral®, Actiq®,
Breakyl®, Durogésic®, Effentora®, Fedelbernil®, Instanyl®, Ionsys®,
Matrifen®, Pecfent®, Recivit®,
 Dérivés pharmaceutiques du fentanyl : Rapifen®, Suffenta®, Zalviso®,
Ultiva®,
 Dérivés des fentanyloïdes : Alfentanyl, Carfentanyl, Ocfentanyl,
Sufentanil, Remifentanil.
3. Les médicaments de substitution aux opioïdes :
‐ Méthadone (10 fois la puissance antalgique de la morphine),
‐ Buprénorphine (30 fois la puissance antalgique de la morphine).

7
Sur le plan mondial, l’émergence des dépendances aux opiacés de synthèse a conduit à prendre la
première place des décès par overdose (6).
Les conduites addictives ont conduit à de nouvelles définitions.
« Jusqu’en 2013, les usages de substances psychoactives étaient classés de la manière suivante par les
professionnels spécialisés de l’American Psychiatric Association :
 L’usage (à risque) : consommation n’entraînant pas forcément de dommages immédiats pour
le consommateur ou pour autrui mais comportant cependant des risques dans certaines
situations (grossesse, conduite de véhicule / machine, association avec l’alcool, d’autres
substances psychoactives ou certains médicaments…) ou chez des personnes physiquement
ou psychologiquement vulnérables.
 L’usage nocif (ou abus) : mode de consommation inadéquat d’une substance conduisant à une
altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisé par
la présence d’au moins une des quatre manifestations suivantes au cours d’une période de
douze mois :
 Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des
obligations majeures (au travail, à l’école ou à la maison).
 Utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être
physiquement dangereux.
 Problèmes judiciaires récurrents liés à l’utilisation d’une substance.
 Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux,
persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
 La dépendance : mode de consommation inapproprié d’une substance, entraînant une
détresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif, caractérisé par la présence d’au
moins trois des sept manifestations suivantes au cours d’une période de douze mois :
 Tolérance, définie par l’une des manifestations suivantes : besoin de quantités
toujours plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet
désiré; effet nettement diminué en cas d’usage continu de la même quantité
de substance,
 Sevrage (« manque ») se manifestant par l’un des signes suivants: apparition
de symptômes, variables selon la substance; la même substance (ou une
autre) est consommée pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage,
 Substance prise en quantité supérieure ou pendant plus de temps que ce que
la personne avait envisagé,
 Désir persistant ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l’utilisation
de la substance,
 Temps considérable consacré à se procurer la substance, la consommer ou
récupérer de ses effets,
 Abandon ou réduction d’activités (sociales, occupationnelles, loisirs) en raison
de l’utilisation du produit,
 Poursuite de l’utilisation de la substance malgré la connaissance de l’existence
d’un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé
ou exacerbé par la substance (7,8).

En 2013, la cinquième édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de

l’American Psychiatric Association apporte les modifications suivantes : suppression des notions
d’usage nocif (abus) et de dépendance pour les regrouper en un seul diagnostic de « troubles liés à
l’usage d’une substance ou d’un addictif » (9).

8
Les critères diagnostiques de ces troubles sont presque identiques à ceux de l’usage nocif (abus) et de
la dépendance des classifications antérieures combinés en une seule liste, à deux exceptions près : le
critère de « problèmes judiciaires récurrents » a été retiré, le critère de « craving » a été ajouté.
Il y a « trouble » quand au moins deux des onze critères suivants se manifestent au cours d’une période
de douze mois :
1. Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations
majeures (au travail, à l’école ou à la maison),
2. Utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être physiquement
dangereux,
3. Problèmes judiciaires récurrents liés à l’utilisation d’une substance,
4. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou
récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance,
5. Tolérance, définie par l’une des manifestations suivantes : besoin de quantités toujours plus
grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré ; effet nettement
diminué en cas d’usage continu de la même quantité de substance,
6. Sevrage (« manque ») se manifestant par l’un des signes suivants :
a. apparition de symptômes, variables selon la substance,
b. la même substance (ou une autre) est consommée pour soulager ou éviter les
symptômes de sevrage,
7. Substance prise en quantité supérieure ou pendant plus de temps que ce que la personne avait
envisagé,
8. Désir persistant ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l’utilisation de la substance,
9. Temps considérable consacré à se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses
effets,
10. Abandon ou réduction d’activités (sociales, occupationnelles, loisirs) en raison de l’utilisation
du produit,
11. Poursuite de l’utilisation de la substance malgré la connaissance de l’existence d’un problème
physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance.
La sévérité des troubles dépend du nombre de critères constatés :
2‐3 critères : trouble léger ;
4‐5 critères : trouble modéré ;
6 critères ou + : trouble sévère.
L’ensemble des usages d’une substance ou d’un addictif susceptibles d’entraîner un trouble est
nommer « conduites addictives » (8,9).
Les conduites addictives peuvent mener à la dépendance aux opiacés qui se manifeste par un
ensemble de signes, de symptômes et de comportements indiquant que la personne est dépendante
à l’égard de la substance, sur le plan tant physique que psychologique. Elle se révèle par une utilisation
prolongée et une augmentation des doses ; des tentatives d’arrêts infructueuses ; un temps important
dédié à la recherche d’opiacés ; un état de manque lors de la non‐prise de la substance; la perte de
l’intérêt aux activités professionnelles, familiales et sociales ; une mise en danger de sa santé avec
prises de risques majeurs dont les intoxications aigues (10).
Le syndrome de manque aux opiacés se manifeste par les symptômes suivants : agitation, lombalgies,
hyperalgésie, larmoiement, rhinorrhée, augmentation de la transpiration, accélération du transit
intestinal, avec diarrhée et parfois vomissements, tachycardie, hypotension, mydriase bilatérale,
anxiété, irritabilité, recherche compulsive de produits, troubles du sommeil et dépression (11).
Les possibilités thérapeutiques actuelles de prise en charge des patients dépendants aux opiacés
sont soit le sevrage, soit le traitement de substitution par des opiacés de longue durée d’action
(méthadone, buprénorphine). L’accompagnement médico‐psycho‐socio‐éducatif est essentiel pour
accompagner le patient vers le sevrage. Jusque dans les années 90, le sevrage aigu par une prise en
charge symptômatique du syndrôme de manque, soit en milieu hospitalier soit en ambulatoire, était

9
la seule possibilité thérapeutique (12). Suite à l’épidémie de syndrôme d’immunodéficience acquise
(SIDA) dans les années 80, une politique de réduction des risques (RDR) a été mise en place en France.
En 1987, l’autorisation de la mise en vente libre des seringues en pharmacie pour les personnes
majeures est promulguée (loi Barzach) (13). Dans le cadre de cette politique et sous la pression
d’associations de patients dépendants aux opiacés et de patients atteints du SIDA l’autorisation de
prescription de traitement substitutifs par voie orale (méthadone en 1995 et buprénorphine en 1996)
a été donnée pour augmenter la prise en charge médicale des patients « toxicomanes » injecteurs
d’héroïne qui ont payé un lourd tribut par la contamination par le VIH.
La politique de RDR a entraîné une baisse drastique du nombre de contaminations par le VIH chez les
usagers de drogues. Le nombre de nouvelles contaminations au sein de cette population a été divisé
par quatre de 1995 à 2000 et les usagers de drogues ne représentent plus aujourd’hui que 2 % des
nouveaux cas d’infections (14,15). La diffusion du matériel stérile pour les usagers injecteurs et des
médicaments de substitution aux opiacés a très probablement été la raison d’une baisse importante
du nombre de décès depuis les années 1990 et de l’accroissement régulier du nombre d’usagers
entrant dans une démarche de soin.

En 2020, le constat est que les traitements de substitution sont maintenus au long cours au détriment
du sevrage. En France, les patients dépendants des MSO sont au nombre de 180 000 sur 210 000
patients ayant une conduite addictive aux opiacés (85,17%) (16–18).

Ces éléments nous conduisent à nous interroger sur la place du sevrage dans la prise en charge des
dépendances aux opiacés qu’ills soient consommés de façon illicite ou sur prescription médicale.

2 Situation du projet
2.1 Dépendances aux opiacés aujourd’hui.
En 2012 selon des estimations de l’Organisation des Nations Unies, environ 230 millions d’adultes dans
le monde (âgés de 15 à 64 ans), soit 5% de la population adulte, avaient consommé au moins une fois
une drogue illicite. Parmi cette population, 27 millions de personnes souffrent de problèmes graves de
toxicomanie. En 2016, le nombre d’usagers a augmenté et atteint 275 millions d’individus (4,6). Cette
forte consommation d’opioïdes est associée à des taux élevés d’overdose. Le nombre quotidien de
décès par overdose est de 192 aux Etats‐Unis dont 128 suite aux opioïdes de synthèse, phénomène
émergent dans les pays occidentaux (4,6,19). Enfin, de 2010 à 2017, le nombre de décès incluant les
opioïdes délivrés sur ordonnance ne diminue pas (17,20,21). De 2013 à 2016, aux USA, les décès par
overdose de consommation de fentanyl) ont été multipliées par six (4,22).
Aux États‐Unis et au Canada, l’attention est attirée par le mésusage d’opioïdes de synthèse, en
particulier de dérivés du fentanyl. En Europe des préoccupations se font jour dans ce domaine avec
une augmentation des usages de tramadol (22). Les opiacés de synthèse utilisés comme médicaments
antalgiques apparaissent jouer un rôle de plus en plus important dans plusieurs régions d’Europe
(4,23–25). En 2018 L’usage d’une cinquantaine de nouvelles substances psychoactives qui sont des
opioïdes de synthèse a été signalé par le système d’alerte précoce de l’Union européenne (23). Ces
substances peuvent être responsables d’intoxications graves et de décès. Certaines d’entre elles,
comme le carfentanil, ont une teneur en principe actif très élevée, 1000 fois plus puissante que la
morphine, ce qui signifie qu’elles peuvent faire l’objet d’un trafic en très petites quantités, difficiles à
détecter.

En 2010, le coût social des drogues estimé par l'Observatoire Français des drogues et des Toxicomanies
(OFDT) s’élève à 8,7 milliards d’euros pour les drogues illicites (4).

En 2017, le total des dépenses publiques en faveur de la lutte contre les drogues et les conduites
addictives est estimé à 2,45 milliards d'euros. La contribution de l’État et de l’Assurance maladie
représente 0,11 % du produit intérieur brut. La répartition de cette somme se fait ainsi:

10
‐ 50 % pour les initiatives de réduction de la demande,
‐ 49 % pour les activités de réduction de l'offre
‐ 1 % pour les activités transversales (coordination et coopération internationale).
Ces dépenses ont évolué de la manière suivante :
‐ une baisse de 6% de 2013 à 2014, en raison de la période de récession économique (26)
‐ une très légère augmentation de 1% de 2014 à 2015,
‐ une hausse de 10 % de 2015 à 2017, concommitante à l’augmentation des conduites addictives aux
opiacés (4).

La dépendance aux opiacés concerne aujourd’hui les substances opiacées illicites, les médicaments
opiacés prescrits à titre antalgique ainsi que les traitements de substitution des opiacés (TSO). Les
décès liés aux surdosages ou mésusage des opiacés ont augmenté de 20 % entre 2011 et 2016 dans
les 25 pays de l’Organisation de Coopération et de Développement Économique (27). Ce phénomène
peut s’expliquer par trois facteurs : une augmentation de la pureté de l’héroïne consommée, une
diversification et association des consommations de substances psychoactives et une augmentation
des prescriptions d’opiacés dans la prise en charge de la douleur des patients (17,18,24,28). En 2018,
aux États‐Unis, deux tiers des décès sont liés au surdosage d’opiacés de synthèse (29), au Canada, 80
% des décès sont liés au surdosage de Fentanyl (25). En France, les décès par surdoses sont imputés
aux TSO (45 %), à l’héroïne (25 %) et aux antalgiques opiacés (13 %) (17). La dépendance aux
antalgiques opiacés est un problème moins prégnant en France, car la vente de ces traitements est
régulées en France.
2.2 Le traitement actuel des dépendances : TSO, sevrage
En France, jusque dans les années 1990, le sevrage aigu des opiacés, dénommé également
désintoxication, était la seule modalité de traitement recommandée (12,30,31). Le terme sevrage sera
retenu dans notre travail
Dans les années 70, certains pays, principalement les États‐Unis, ont mis en place des protocoles de
substitution à la méthadone (32) dans le cadre du traitement de la dépendance aux opiacés (33). Dans
les années 80, des essais cliniques ont été réalisés, notamment en Europe avec la méthadone et la
buprénorphine (34,35). Jusqu’en 1994, la substitution par méthadone ou buprénorphine était
proposée à titre exceptionnel en France avec des autorisations temporaires d’utilisation accordée à
des centres agréés.
En 1994, des autorisations ont été accordées pour la commercialisation de la méthadone puis de la
buprénorphine dans la prise en charge des dépendants aux opiacés (34,36). Les politiques de réduction
des risques de transmission du virus d’immunodéficience acquise avec la mise en place de distribution
de seringues à usage unique ont contribué à la généralisation de ces approches thérapeutiques
substituves (4,23). En 2012, 45% des 147 pays adhérents de l’OMS interrogés disposaient de
méthadone pour le traitement d'entretien de la dépendance aux opiacés; en 2014, 50% des 152 pays
(37). Aujourd’hui, la substitution est devenue la proposition thérapeutique la plus fréquente voire
quasi‐exclusive (37). En 2019, 79 millions d’euros ont été remboursés par l’Assurance maladie pour
l’ensemble des MSO délivrés en ville, en France (38). Ce montant n’inclut ni les honoraires de
dispensation perçus par les pharmaciens d’officine depuis le 1er janvier 2015, ni les honoraires des
médecins qui prescrivent des MSO, ni les montants des MSO délivrés en CSAPA, à l’hôpital ou en prison
(18).
Une confusion s’instaure entre le traitement de substitution et le sevrage aux opiacés. Les structures
avec hébergement dites de postcure qui étaient dédiées à un accompagnement médico‐psycho‐socio‐
éducatif après sevrage ont été fermées ou réorientées vers la prise en chage de patients sous TSO
(20,39). La disponibilités des stratégies de substitution dans les pays occidentalisés a, de fait,
profondément modifié l’approche thérapeutique de la dépendance aux opiacés par le médecin
généraliste (3). L’arrêt progressif du TSO devrait être proposé et négocié dès que l'équilibre entre vie
professionnelle, sociale, familiale et personnelle est retrouvé par le patient. Il figure dans les
recommandations lors de la prescription d’une substitution (33,35,36,40,41). Dans la réalité, le suivi
11
médico‐psycho‐socio‐éducatif conseillé avec la prescription d’une substitution est quasi inexistant en
soins primaires et la plupart des patients sont maintenus sous ces traitements de substitution (42).
Face à cette prévalence importante de la substitution aux opiacés, se pose encore la question de la
place du sevrage comme mode de prise en charge des dépendants aux opiacés (43,44).
2.3 Organisation des soins en addictologie
Compte‐tenu de la prévalence des addictions et de celle des pathologies associées dans la population
générale et dans la patientèle, les professionnels de premier recours jouent un rôle important dans le
repérage, la prise en charge et la prévention des conduites addictives. Les consultations de médecine
générale représentent des opportunités essentielles pour aborder régulièrement la question des
conduites addictives. Le parcours proposé au patient diagnostiqué comme addictif aux substances
opiacées doit être adapté aux besoins de la personne, construit avec elle et l’ensemble des partenaires
du dispositif de soin addictologique.
L’offre de soins en addictologie est aujourd’hui structurée au sein de différents dispositifs qu’il est
important d’appréhender pour organiser des parcours de soins les plus adaptés (30,45,46).
2.3.1 Le secteur médico-social spécialisé pluridisciplinaire en addictologie
Ce dispositif comprend :
 Les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).
En France, 385 CSAPA s’adressent à tout patient présentant une conduite addictive ainsi que leur
entourage. Les équipes pluridisciplinaires (médecins, infirmiers, psychologues, professionnels socio‐
éducatifs) des CSAPA assurent des missions d’accueil, d’information et de prévention, d’évaluation
médicale, psychologique et sociale et d’orientation pour le patient et son entourage, de réduction des
risques associés à la consommation de substances psychoactives, de prise en charge médicale,
psychologique, sociale et éducative.
 Les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de
drogues (CAARUD).
En France, ces 146 centres s’adressent à des personnes qui ne veulent ou ne peuvent arrêter leurs
consommations. Ces personnes, souvent les plus marginalisées, sont exposées à des risques sanitaires
et sociaux (accidents, infections, notamment, hépatite C et VIH, etc.) par leurs modes de
consommation ou par les produits consommés.
2.3.2 Le secteur hospitalier
Selon les territoires, différents types de structures assurent l’accueil de ces patients :
 Les consultations en addictologie,
 Les équipes de liaison et de soin en addictologie (ELSA) sensibilisent et forment les équipes
hospitalières à l’addictologie, les aident lors de la prise en charge des patients hospitalisés
(contribution à l’évaluation, à la mise en place d’un projet de soins, aide à la prescription
d’un traitement de substitution, préparation de la sortie, ...), facilitent les interfaces entre la
ville, l’hôpital et les autres partenaires,
 L’hospitalisation de jour en addictologie pour une évaluation pluridisciplinaire, une
élaboration de projets thérapeutiques individualisés, et la prise en charge addictologique
adaptée,
 L’hospitalisation complète en addictologie permet d’assurer une prise en charge, en urgence
ou programmée, pour un sevrage, une évaluation ou pour des complications et/ou des
comorbidités somatiques/psychiatriques,
 Les services de soins de suite et de réadaptation en addictologie peuvent accueillir en relais
d’une hospitalisation ou en accès direct, afin de réduire ou prévenir les conséquences
fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques et sociales des patients et faciliter leur
réadaptation.

12
2.3.3 Le secteur d’activité libérale
Les acteurs de ce secteur sont :
 Les médecins généralistes investis en addictologie, notamment ceux assurant le suivi de
patients ayant un trouble de l’usage de substances psycho‐actives,
 Les médecins addictologues exclusifs,
 Les médecins psychiatres,
 Les psychologues,
 Les pharmaciens, partenaires de proximité essentiels du parcours de soins d’un
consommateur de produits psychoactifs
 Les infirmères d’action de santé libérale en équipe (ASALEE),
 Les infirmières de pratique avancée (IPA), créée suite à la loi de modernisation de notre
système de santé. L’IPA dans une forme innovante de travail interprofessionnel exerce des
activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage, des actes d’évaluation et
de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et
paraclinique, des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale, des
prescriptions d’examens complémentaires, des renouvellements ou adaptations de
prescriptions médicales (47–49).
Cette activité est organisée soit dans le cadre d’une activité libérale individuelle, soit sous forme de
microstructures médicales en addictologie qui sont des équipes sanitaires pluri‐professionnelles
(travailleurs sociaux, psychologues) salarié d’un réseau de soin addictologique et travaillant au sein du
cabinet d’un médecin généraliste. Près d’une centaine de microstructures organisées en réseaux sont
actuellement déployées sur le territoire. Une expérimentation est en cours dans cinq régions pour en
évaluer le modèle économique et organisationnel et permettre son déploiement sur tout le territoire.
A partir des fonds d’intervention régionale (FIR), un nouveau mode de financement forfaitaire annuel
par patient suivi sur trois ans est accordé par les agences régionales de santé.
2.3.4 Les associations de patients
 Les associations d’usagers et mouvements d’entraide proposent des modalités variées
d’accompagnement aux usagers ainsi qu’à leurs proches : ressources d’auto‐support, écoute,
soutien, groupes de paroles spécifiques, dynamiques citoyennes, ...
 Basés sur l’expérience de leurs membres, leur connaissance de la maladie, des structures de
soins, des réseaux d’addictologie, ces mouvements sont une ressource complémentaire pour
réduire les risques liés aux consommations ou prévenir les ruptures de parcours.
 Des patients experts et d’usagers de santé pairs spécifiquement formés et intégrés à des
unités de soins ou des services de santé se développent.

3 Objectifs du travail expérimental

L’objectif principal de ce travail expérimental est d’évaluer la place actuelle du sevrage dans la prise
en charge des patients dépendants aux opiacés.
Les objectifs secondaires sont d’évaluer :
‐ les critères d’éligibilité des patients pour le sevrage, les modalités de réalisation du sevrage et de son
accompagnement à court, moyen et long terme
‐ la place du médecin généraliste dans les indications du sevrage et le suivi des patients sevrés
La première étape du travail expérimental présenté est une revue systématique qualitative de la
littérature et la seconde une étude qualitative par entretiens semi‐dirigés des médecins généralistes.

13
4 Travaux de l’auteur
4.1 Après 30 ans de substitution, quelle est la place du sevrage dans le traitement de la
dépendance aux opiacés? Revue systématique de littérature.
Face à l’utilisation importante de la substitution aux opiacés, la question de la place du sevrage comme
mode de prise en charge des dépendants aux opiacés est posée (43,44). La revue systématique de la
littérature que nous présentons évalue la place du sevrage et de ses modalités au cours des dix
dernières années. L’objectif secondaire de ce travail est de déterminer les dispositifs et les moyens
utilisables pour mener à bien le sevrage et son suivi dans une prise en charge globale médico‐psycho‐
sociale.
4.1.1 Méthode
Sur la base des critères PRISMA (50,51), les auteurs ont mené une étude systématique visant à évaluer
les facteurs actuels qui influencent le processus de décision médicale de choix entre la substitution et
le sevrage pour la prise en charge lee la dépendance aux opiacés. Le protocole de l'étude est référencé
sur la base de données Prospero sous la référence ID: CRD42020172100. Le processus de sélection
(Figure 1) a été entièrement réalisé par deux chercheurs qui ont mené une double évaluation séparée,
simultanément en anglais et en français. Chaque étape de ce processus (phases d'identification, de
sélection, d'éligibilité et d'inclusion) a été revue mensuellement par une équipe composée de
médecins et de psychologues. Pour chaque phase, aucune divergence n'a été signalée car un accord
commun était nécessaire pour tout choix méthodologique.
La phase d'identification a été réalisée de juin 2019 à janvier 2020 : 14 bases de données ont été
explorées : "Base de données en santé publique", "Biomed Central", "CAIRN", "CisMef", "Cochrane
Library", "Google Scholar", "JSTOR", "Psycinfo and Psycarticles", "Pubmed (Medline)", "Science Direct
Freedom", "Springerlink", "Taylor & Francis", "Wiley online Library" et "Web Of Science". Pour
sélectionner les articles pertinents publiés entre janvier 2010 et janvier 2020, les combinaisons de
mots‐clés français et anglais suivantes ont été utilisées : "opioid+withdrawal", "addiction+withdrawal",
"detoxification+opioid", "opiacé+sevrage", "addiction+sevrage", "désintoxication+opiacé". Une alerte
de citation a été mise en place et ce jusqu'à ooctobre 2020, aucune nouvelle publication (respectant
les critères d'inclusion et d'exclusion) n'a été effectuée sur ce sujet spécifique. Les critères d'inclusion
étaient des études quantitatives (essais contrôlés randomisés, études de cohortes longitudinales,
études de cohortes rétrospectives, études de cohortes prospectives, études multicentriques et non
multicentriques, études avec groupe témoin, essais cliniques contrôlés, études transversales, études
cas‐témoins, études de cohortes, études interventionnelles) et des études qualitatives (études
psychologiques, sociologiques, anthropologiques et de santé publique). L'accent a été mis sur la
désintoxication/le sevrage des patients dépendants aux opiacés/utilisateurs d'opiacés/patients en
désintoxication âgés de plus de 16 ans. Les critères d'exclusion étaient les livres, les chapitres de livres,
les résumés de conférences, les lettres à la rédaction, les pages web et les articles sans résumé, les
articles d'opinion, les articles d'autorisation de mise sur le marché de traitements, les commentaires
d'études, les résumés et les analyses documentaires.
Selon les critères de recherche de la base de données, les deux chercheurs ont effectué leur phase
d'identification en utilisant l'option titre/résumé/mots‐clés, lorsqu'elle n'était pas disponible, dans les
articles entiers (données complémentaires). Un total de 282865 articles a été identifié. En excluant les
livres, les chapitres de livres et les résumés de conférences, 452 titres ont été intégrés (après
suppression des articles en double et ajout de 10 publications supplémentaires) pour la phase de
sélection. Puis, après lecture des résumés, ont été exclus les articles hors champ (n=285) et les
doublons (n=15). Au total, 167 articles ont finalement été sélectionnés pour être lus entièrement dans
la phase d'éligibilité du processus. Les critères d'exclusion ont été affinés afin d'exclure 155 articles
dont les seuls sujets concernaient les effets des produits opiacés et les signes de sevrage, les patients
traités uniquement par des produits de substitution (méthadone, buprénorphine), les articles portant
sur la grossesse, les nouveau‐nés et les enfants, les articles sur des personnes souffrant de comorbidité

14
psychiatrique et de comorbidité somatique grave (par exemple, cancer, pathologie chronique avec un
pronostic sévère). Sur les 18 études pertinentes, une évaluation du biais utilisant les outils de la base
Cochrane (n=6) et les directives d’analyses COREQ pour les études qualitatives (52) a conduit à
l'exclusion de 7 études pour: date antérieure à 2010 pour deux d'entre elles, un éditorial, un sur la
classification DSM5, un sur la place d'un médicament uniquement, deux commentaires
bibliographiques hors sujet (figure 1).
Enfin, 11 études quantitatives ont été sélectionnées pour cette revue systématique. Aucune étude
qualitative n'a été incluse dans la phase d'éligibilité pour une étude hors de notre sujet (réduction
progressive des opiacés et non un sevrage). En raison du faible nombre d'études et de leur diversité
méthodologique, il n'était pas pertinent de procéder à une méta‐analyse. Par conséquent, cette étude
consiste en une revue systématique qualitative sur les facteurs influençant le processus de décision
médicale entre la substitution pour la dépendance aux opiacés et le sevrage. Une analyse catégorique
a permis de cataloguer les 11 études sélectionnées en 5 groupes thématiques: 1. aperçu des articles
sélectionnés, 2. données épidémiologiques disponibles sur le sevrage, 3. les raisons et les facteurs
favorisant du sevrage, 4. l'accompagnement du sevrage et ses modalités, 5. la présence de facteurs
secondaires qui peuvent aider ou entraver le sevrage. La présentation des résultats et la discussion ont
été faites selon le protocole des revues systématiques sans méta‐analyse (SWiM) (53).
4.1.2 Résultats
4.1.2.1 Analyse descriptive
Onze articles ont été retenus au terme du protocole de sélection. Ces publications ont été analysées
dans une vue d’ensemble, avec les données épidémiologiques et statistiques. Les articles retenus
développent des arguments en faveur du sevrage, ainsi que les modalités du sevrage aigu et
l’accompagnement post sevrage. Les facteurs facilitant et limitant le sevrage sont développés par les
auteurs. Les articles publiés en langue anglaise concernaient des études réalisées dans les pays
suivants : USA (n=6) (32,54–58), Australie (n=1) (59), Pays‐Bas (n=1) (44), Grande Bretagne (n=1) (60),
Chine (n=1) (61) et Canada (n=1) (62). Ces études concernent trois études rétrospectives de cohorte
(32,56,58), trois études prospectives de cohorte (54,55,62), une étude comparative de cohorte (59) et
quatre essais contrôle randomisés (44,57,60,61). Trois d’entre elles sont des études multicentriques.
Les cohortes étudiées reposent sur de petits effectifs, à l’exception d’une étude rétrospective
multicentrique concernant 74515 patients (58). Le nombre de patients inclus va de 63 à 74515 (58,61).
Une grande diversité d’approche de la prise en charge du sevrage des opiacés est rapportée dans les
études sous la forme d’une approche strictement médicale (32,44,61), d’une approche médico‐ sociale
(58), d’une approche médico‐psychologique (60,62), d’une approche psycho‐sociale (54,56) ou d’une
approche strictement psychologique (55,57,59). Aucune étude qualitative centrée sur l’aspect
psychologique n’a été identifiée. Les articles sont présentés en annexe (tableaux 1 et 2). Les
publications portant sur le sevrage sont rares et le plus souvent relèvent d’une prise en charge
hospitalière. Seule l’étude de Day et Strang (2011) présente une étude comparative entre la prise en
charge hospitalière et ambulatoire par un centre spécialisé pour le traitement des addictions (60). La
plupart des références bibliographiques citées dans les articles étudiés sur la thématique du sevrage
datent des années 1980 à 2000. Les populations étudiées sont majoritairement des hommes, âgées de
20 à 45 ans, de type caucasien, principalement dépendant aux opiacés et souvent
multiconsommateurs. Les autres ethnies sont peu représentées laissant supposer que les modes
d’usage des substances psychoactives sont différentes. Seules les deux études de Majer détaillent
précisément les ethnies et les substances consommées (54,55). Les antécédents médicaux ne sont pas
décrits. Seuls les critères d’exclusion suggèrent que la population incluse n’est pas affectée par ces
antécédents. Les critères de sélection et les caractéristiques de la population incluse dans chaque
étude sont détaillés en annexe (tableau 3).
Concernant les biais identifiés, il s’agit de biais de sélection de la population étudiée (non
représentative de l’ensemble des consommateurs) et de biais d’attrition pour données manquantes
(tableau 4, figures 2 et 3).

15
4.1.2.2 L’analyse des données épidémiologiques, statistiques et médico-économiques
L’analyse des études sur les données épidémiologiques, statistiques et médico‐économiques révèle
quelques points marquants. Peu de données épidémiologiques concernant le sevrage y sont citées.
Seuls Day et Strang, en 2011, relèvent le chiffre de 10711 hospitalisations pour désintoxication au
Royaume‐Uni en 2003‐2004 (60). La justification du sevrage se base principalement sur deux points.
Le premier point est l’augmentation des décès par overdoses liés aux opiacés aux USA passés de 33000
en 2016 à 47 600 en 2017 (19,32,56). Le second point est le souhait des patients d’arrêter leur
substitution par buprénorphine ou méthadone (32).
Pour justifier le sevrage, d’autres études avancent le nombre de décès liés à la consommation
d’opiacés, également l’augmentation de l’incidence et de la prévalence des dépendances aux opiacés
(19,56,63,64).
Des travaux des années 80 et 90, rapportant de meilleurs résultats pour les sevrages réalisés en milieu
hospitalier (50 à 85%) versus en ambulatoire (20%), sont citées dans les articles retenus (60). Les
sevrages hospitaliers doivent être privilégiés pour les situations les plus complexes. L’impact medico‐
économique doit être pris en compte dans le traitement d’une dépendance aux opiacés d’autant que
le coût du sevrage est plus faible que la substitution (60).
Aucun article ne présente les capacités d’accueil des structures (lits de sevrage, nombre de
consultations) ni le nombre et le type de structure (centres d’hébergement, centre de postcure type
Oxford House).
La réussite du sevrage, en passant par une substitution avec diminution progressive des doses, ne
semble pas meilleure qu’un sevrage direct (32).
L’âge des sujets étudiés va de 18 ans à plus de 45 ans, toutes études confondues. Si nous considérons
les moyennes, la plupart vont de 20,9 ans à 39,4 ans (57). Pour une des études, la médiane est de 41
ans (62).
Les différentes modalités du sevrage et les taux de réussite avec abstinence à moyen et long terme
sont présentés pour chaque article dans le tableau 5. Le sevrage aigu dure en milieu hospitalier en
moyenne de 3,6 à 7,19 jours. Le taux de réussite selon les études va de 23,5% à 94% en sortie de
sevrage, et de 13 à 46% de 6 à 24 mois après.
La revue de la littérature n’a pas identifié d’études évaluatives sur l’efficacité du sevrage en
ambulatoire avec un traitement médicamenteux et un suivi adapté (32). La substitution paraît
maintenir le patient dans la crainte du sevrage (60,61). Lors d’un oubli de prise du traitement de
substitution, le patient ressent un syndrome de sevrage, il va ainsi maintenir sa dépendance aux
médicaments de substitution (méthadone ou buprénorphine) par peur de ce ressenti (60). L’arrêt
prématuré du séjour hospitalier lors du sevrage est souvent utilisé comme contre‐argument au sevrage
alors que ce mécanisme est un processus usuel dans une démarche de soins du patient vers le sevrage
des opiacés (60).
La perte de certaines fonctions cognitives, dont celle du jugement, lors de l’usage d’opiacés devrait
être prise en compte (59). Le sevrage et ses modalités ne sont, le plus souvent, pas expliqués dans des
conditions optimales par les soignants, pour permettre un réel choix éclairé. La motivation des patients
à ne plus poursuivre leur traitement de substitution doit être soutenue (32).
4.1.2.3 Modalités du sevrage
Les modalités du sevrage aigu et de l’accompagnement post sevrage sont connues et bien décrites
dans différentes études (32,44,62,65). Les protocoles médicamenteux établis comprennent
systématiquement un alpha2‐ adrénergique : Lofexidine ou Clonidine. S’y ajoutent pour atténuer les
symptômes du sevrage, en fonction de la symptomatologie présentée par les patients les molécules
suivantes : Tizanidine, Hydroxizine, Gababantine, Paracetamol, Dicyclomine, Acétaminophène,
Naproxène, Lopéramine, Trazodone, Kétiapine. Lors du sevrage aigu, la Naltrexone en induction du
sevrage est parfois utilisée (32,60). Un traitement adjuvant par électrostimulation peut être proposé.
Ma et coll. montrent un impact statistiquement significatif sur les symptômes suivants : douleurs
musculo‐squelettiques, « craving », anxiété, insomnie, agitation, somnolence, douleurs abdominales,
rhinorrhée, larmoiements, sueur, frissons et mydriase (61). L’accompagnement en post‐sevrage
16
diminue le taux de réhospitalisation (58). L’efficacité de l’accompagnement en douze étapes préconisé
par les Alcooliques Anonymes appliqué chez le dépendant aux opiacés a démontré une augmentation
du taux de maintien de l’abstinence (54,55), un état d’inconscience (61), une agitation, une
déshydratation sévère (61), une malnutrition sévère ou des antécédents d’infection par le VIH (61).
4.1.2.4 Facteurs limitants du sevrage
Les facteurs limitant d’ordre psychiatrique sont les comorbidités psychiatriques (troubles bipolaires,
dépression sévère, troubles anxieux majeurs non traités et non stabilisés) (32,44,56,60,61), une
tentative de suicide (61), des troubles des capacités de perception des émotions et des troubles des
interactions sociales (59). Les facteurs limitant sociaux sont la précarité, l’absence de logement et
l’absence de soutien moral et social (60). L’âge de 18 à 25 ans est une période critique pour la prise en
charge de tout type d’addiction et particulièrement de l’alcoolodépendance (57). Le taux de rechute
est plus élevé onze ans après l’initiation de la prise en charge à ces âges (57). Toutefois, un lien
thérapeutique de qualité chez les jeunes adultes reste un élément prédictif positif de bonne évolution
des soins prodigués lorsqu’ils arrivent à l’âge de la quarantaine (57). Les difficultés d’accès rapide au
traitement et à l’accompagnement sont également un facteur limitant la réussite du sevrage aux
opiacés (62). Seuls 10 à 15% des dépendants aux opiacés accèdent à une structure de soins pour un
sevrage dans l’année. Ce taux est d’autant plus faible que s’y ajoutent des difficultés d’hébergement,
de la prostitution ou des troubles mentaux (62). Vipler et coll. soulignent une différence d’accès aux
soins selon le genre, les hommes étant plus accessibles aux propositions de sevrage (62% des
hommes), et selon l’âge, les sujets jeunes étant plus réceptifs aux propositions de sevrage
contrairement aux ainés (19% pour les personnes âgées de plus de 41,6 ans de médiane) (62). Une
étude comparative australienne a été menée par McDonald et coll. entre trois groupes : un groupe
témoin composé de sujets sains, un groupe d’anciens consommateurs abstinents et un groupe des
patients sous traitement de substitution aux opiacés (59). Cette étude révèle des baisses de
performance cognitive, des modifications de perception sociale, d’interprétation émotionnelle et de
compréhension chez les consommateurs d’opiacés (59). Ces modifications doivent être prises en
compte par les équipes soignantes avec une nécessaire adaptation de la communication.
4.1.2.5 Facteurs facilitants le sevrage
Pour certains profils de patients, le sevrage hospitalier est nécessaire. L’étude de Day et Strang montre
que pour des populations similaires, il n’y a pas de différence statistique significative de succès, sous
réserve d’un accompagnement régulier et prolongé, entre le sevrage hospitalier et ambulatoire (60).
Les facteurs facilitant le sevrage sont l’accès rapide aux structures d’accompagnement, la formation
des personnels soignants à l’accompagnement des patients lors du sevrage aigu et en post‐sevrage,
les conseils de bonne réalisation de la postcure, les milieux sociaux et l’âge (62).
Pour les hommes, les sans‐abris, les consommateurs excessifs de toute substance et les injecteurs, un
accès rapide aux structures de soins pour sevrage améliore significativement la réussite (62). Les
usagers d’opiacés avec des consommations ponctuelles excessives, signes d’une dépendance sévère,
doivent également accéder rapidement aux soins. Les méfaits potentiels associés à ces consommations
excessives d’opiacés conduisent les usagers en structures de soins, augmentant ainsi les probabilités
d'être pris en charge pour leur dépendance (62).
La formation des personnels soignants à l’accompagnement des patients lors du sevrage aigu et lors
du post‐sevrage est nécessaire au succès des prises en charge tant hospitalière qu’ambulatoire. La
formation des infirmières favorise le partenariat avec les médecins. La formation doit fournir des
informations sur le sevrage des opiacés, sur les techniques de conseil et de soutien, sur les principes
de prévention des rechutes. La formation peut aussi proposer une initiation à l’acupuncture et la
relaxation auriculaire (60). Les participants reçoivent des informations sur les services de réadaptation
résidentielle (centre d’hébergement de post‐sevrage) et sur les possibilités de suivi ambulatoire (60).
Dans l’étude australienne de McDonald et coll., la réussite de l’accompagnement du sevrage est
améliorée par les conseils de communication prodigués aux soignants par les psychologues, qui les
aident à mieux décrypter l'état émotionnel du patient et à comprendre certaines spécificités

17
communicationnelles (32). Il est préférable d’éviter l'humour, le sarcasme et les allusions lors de la
communication d'informations thérapeutiques importantes. Le langage explicite doit être privilégié à
la communication non verbale pour communiquer et exprimer les émotions et les sentiments (59). Les
troubles liés à la consommation de substances sont des maladies chroniques au cours desquelles les
patients peuvent nécessiter des tentatives multiples de sevrage. Ces désintoxications successives
finiront par conduire au succès (58). Des conseils de bonne réalisation de la postcure doivent être
prodigués. Une désintoxication rapide est efficace, si une continuité des soins est assurée en postcure
(44). Un suivi de 14 jours après le sevrage diminue le risque de réadmission pour rechute (58). Lee et
coll. indiquent l’importance d’évaluer le profil des patients nécessitant et justifiant un suivi prolongé
après le sevrage aigu (58). Une adaptation du suivi doit être réalisée en fonction du profil et des besoins
du patient (transport, accompagnement, planification du suivi, facilitation de l'accès aux soins,
fourniture de recommandations sur le traitement, appel téléphonique de suivi). Les lieux de
réhabilitation résidentielle en post sevrage ont un impact favorable dans le maintien de l’abstinence.
L’accompagnement en douze étapes, associé à un séjour en résidence type « Oxford Houses », favorise
le maintien de l’abstinence (54). L’utilité des lieux résidentiels dans la diminution des réadmissions
pour rechute est confirmée par d’autres études (58,59). La poursuite du sevrage par une réhabilitation
résidentielle menée à terme est corrélée à une mortalité globale plus faible (β = 6,511, P= 0,046) (56).
Pour l’accompagnement social, contributif au maintien de l’abstinence à un ou deux ans post sevrage,
les études insistent sur les activités de soutien telles que le parrainage ou les appels téléphoniques
entre membres faisant partie des douze étapes préconisées par les Alcooliques Anonymes (54,55,57).
L’étude de Chi et col. montre que 34 ans est l’âge le plus favorable pour faire un sevrage (57).
4.1.3 Discussion
Parmi les onze publications retenues, nous n’avons pas identifié de publications concernant la prise en
charge ambulatoire en soins de premier recours du sevrage aigu ou de son accompagnement par le
médecin généraliste. Une évaluation du suivi ambulatoire d’une cohorte prise en charge par une
structure spécialisée serait nécessaire (32). Un consensus se dégage sur la prise en charge du sevrage
aigu par les alpha 2 adrénergiques (Lofexidine et Clonidine), reconnue comme utile dans le sevrage
aigu dans une revue de la littérarure (65,66). Cela est confirmé par Gowing et al., en 2014, ainsi que
Rahimi‐Movaghar et al., en 2018, dans leurs revues de littérature de la Cochrane Library, qui ont
comparé les alpha 2 adrénergiques à la substitution (66,67). Certaines équipes comme celles de Rudolf
et Day et Strang utilisent la Naltrexone à l’induction du sevrage aigu et soulignent l’utilité des thérapies
symptomatiques, dont Tizanidine, Hydroxizine, Gababantine, Paracetamol, Dicyclomine,
Acétaminophène, Naproxène, Lopéramine, Trazodone, Kétiapine pour atténuer les symptômes du
sevrage (32,60). Brown insiste sur la nécessité de la prise en charge des symptômes (68). Les
symptômes associés au sevrage sont rarement graves sur le plan médical. Mais la crainte de ressentir
l’inconfort de ces symptômes, lors du sevrage, peut décourager les personnes à réaliser le sevrage et
les inciter à l’abandonner pour se tourner vers la substitution. Le sevrage demeure une condition
préalable à l'admission dans des programmes de réhabilitation à long terme basés sur l'abstinence,
qu'ils soient résidentiels ou ambulatoires. Un sevrage aigu réalisé dans de bonnes conditions de
traitement et d’accompagnement influence positivement le maintien de l’abstinence à long terme.
Toutefois le sevrage aigu n’est pas suffisant en tant qu'intervention isolée, sans accompagnement à
moyen et long terme, par des professionnels du champ psycho‐social.
La revue narrative systématique de la littérature, que nous présentons se base sur la méthode PRISMA
et la synthèse sans méta analyse SWIM, ce qui a permis le regroupement des études, la description et
l’explication des études et des protocoles. Onze articles après analyse de 282865 publications sur
titres, mots‐clés, abstracts et lecture des articles et relecture avec méthode PRISMA ont été retenus.
Ce faible nombre de publications témoigne de la baisse des publications concernant le sevrage des
opiacés. La part des patients pris en charge pour un sevrage hospitalier diminue régulièrement depuis
ces trente dernières années au profit de la substitution par méthadone ou buprénorphine (39). En
2016, 628 000 usagers d’opiacés ont été sous traitement de substitution (18) sur 1,3 million d’ usagers
avec des problématiques d’opiacés estimés par European Monitoring Centre for Drugs and Drug

18
Addiction (EMCDDA) (23). On dénombrait 60 200 personnes prises en charge dans les centres
résidentiels hospitaliers, 26 600 dans les communautés thérapeutiques et 86 400 en milieu carcéral,
sans information sur le type de prises en charge (substitution ou sevrage) (23). Dans le rapport de
2019 du Centers of Disease Control and Prevention (CDC) aux USA, les termes « withdrawal » et
« detoxification » n’apparaissent pas (63,64). De même, dans son rapport de 2016, l’Office Français
des Drogues et des Toxicomanies (69), ne cite qu’une seule fois le terme de sevrage des opiacés (69).
La place du sevrage aigue s’est considérablement réduite comme modalité de prise en charge des
personnes dépendantes aux opiacés.
L’un des axes majeurs de la prise en charge est l’accompagnement, d’autant plus efficace s’il est initié
en cours d’hospitalisation et maintenu en post sevrage avec une réhabilitation résidentielle (58).
Cependant, le nombre d’établissements hospitaliers avec activité et lits dédiés au sevrage des opiacés
a nettement diminué. L’offre de recours aux réhabilitations résidentielles en structures d’hébergement
s’est également réduite (4,20,23). Cette baisse des différentes possibilités d’offres de soins, dédiées
au sevrage aigu et post sevrage, peut résulter d’un manque de demande de sevrage par les patients
dépendant aux opiacés eux‐mêmes mais aussi par une diminution de la proposition du sevrage par les
professionnels de santé. Les lits hospitaliers dédiés au sevrage sont actuellement utilisés pour des
inductions de traitement par Méthadone. Quant aux centres d’hébergements, ils accueillent des
patients sous traitement de substitution. Des études seraient nécessaires pour explorer les motifs de
cette modifications des projets de soins de ces structures initialement réservées au sevrage des
patients dépendants aux opiacés.
L’accompagnement du sevrage avec des protocoles de suivi bien construits est un gage du succès à
court, moyen et long terme. Si l’accompagnement est un axe majeur de la prise en charge (60), celui‐
ci sera d’autant plus efficace s’il est réalisé par des personnes formées aux problématiques de
l’addiction, du sevrage aigu, du manque et de l’abstinence. Les professionnels du champ psycho‐social
ont un rôle à jouer dans le maintien de l’abstinence des patients sevrés. Brown, en 2018, a réalisé une
revue systématique confirmant l’efficacité des interventions psychosociales (68). L’accompagnement
dans des structures résidentielles spécialisées (type « Oxford House ») a été démontré comme facteur‐
clé de succès du sevrage aigu et du maintien de l’abstinence (56,58,62,70). L’accompagnement doit se
poursuivre en ambulatoire (60). L’accompagnement en douze étapes préconisé par les Alcooliques
Anonymes et les Narcotiques Anonymes (réseau de soutien, d’entre‐aide et d’échange entre
personnes dépendantes), a démontré son efficacité pour le maintien de l’abstinence à un an (54) et à
deux ans (55). L’altération des capacités de jugement et d’interaction sociale des patients sous opiacés
rend difficile leur prise de décision lors de la prise en charge (59). Le patient ne semble pas
systématiquement informé et éclairé sur le choix des différentes possibilités thérapeutiques (sevrage
ou substitution). Un temps suffisant de réflexion devrait être laissé au patient, aidé par une démarche
psychoéducative, pour lui permettre un choix.
Certains patients ne souhaitent pas de substitution mais bel et bien un sevrage, mais ils ne sont pas
soutenus dans cette démarche de soin (32).

Les critères suivants d’éligibilité pour les patients au sevrage en ambulatoire sont retenus :
‐ l’accès rapide à des structures d’accompagnement et à des soins en cas de besoin,
‐ l’accès à des soignants formés aux problématiques addictologiques et notamment à celles spécifiques
de la prise en charge du sevrage,
‐ un recours possible à un soignant pour réévaluer les symptômes de manque et y apporter un
traitement symptomatique spécifique,
‐ un parrainage ou un accompagnement par un tiers non soignant faisant partie d’une association
d’anciens usagers (type Narcotiques Anonymes),
‐ les patients préférant le maintien dans leurs lieux de vie habituels, professionnel, familial ou social,
d’autant plus lorsque ce milieu est soutenant dans l’accompagnement de la démarche personnelle de
soins,
‐ la possibilité d’un éventuel recours à des structures résidentielles non hospitalières.

19
Il apparaît qu’en cas de difficulté, la possibilité de transformer la prise en charge ambulatoire en prise
en charge hospitalière éviterait une rechute. Ce d’autant que le sevrage en ambulatoire peut être tout
aussi efficace que celui en hospitalier, si l’accompagnement est bien structuré et pour un coût
nettement inférieur (60). Pour tous les patients qui ont des comorbidités somatiques ou
psychiatriques, l’hospitalisation reste la modalité la plus sécurisante. Le sevrage en hospitalier est
également recommandé pour les patients dont les ressources sociales sont fragiles, c’est‐à‐dire pour
les personnes désocialisées, sans logement ou sans soutien familial (60). Li et col., même si la cohorte
ne comprend que 68 patients, relèvent un taux de mortalité diminué lorsque le sevrage en hospitalier
est suivi d’un programme de réhabilitation (56). Lorsque le suivi post sevrage aigu est réalisé en
structure, il y a une baisse des réadmissions. Celles‐ci ne doivent pas être perçues comme des échecs,
car la rechute n’est pas facteur de mauvais pronostic à condition de l’accompagner d’un nouveau
sevrage (58). Parmi les thérapeutiques adjuvantes, la « transcutaneous electric acupoint stimulation »
(TEAS) est efficace sur les symptômes du sevrage suivant : douleurs musculo‐squelettiques,
« craving », anxiété, insomnie, agitation, somnolence, douleurs abdominales, rhinorrhée,
larmoiements, sueur, frissons et mydriase. Toutefois, l’absence de double aveugle et le faible
échantillon sont des biais de cette étude (61).
L’efficacité des thérapies complémentaires telles que l’acupuncture, l’acupression, l’acupuncture
auriculaire, l’électro‐acupuncture auriculaire, l’acupuncture auriculaire au laser, l’électro‐acupuncture
ou laser‐acupuncture, la phytothérapie, l’hypnothérapie, la méditation, les techniques de pleine
conscience, la musicothérapie, la spiritualité et le yoga mériterait d’être davantage évaluer quant à la
réussite du sevrage et au maintien de l’abstinence à moyen et long terme (71). L’efficacité de ces
thérapies varie en fonction du type de substance dont la personne tente de se sevrer (tabac, alcool,
amphétamine, cannabis, cocaïne, métamphétamine et opiacés) (71). La revue de littérature de
Posadzki et all. regroupe beaucoup trop d’études hétérogènes, tant dans les populations étudiées que
dans les thérapies complémentaires employées et ne permet pas de conclure formellement quant au
niveau d’efficacité (71).
Le coût sociétal de la prévention, le coût des traitements de substitution ainsi que l’impact sur les
familles et la société doivent être considérer dans les choix de prise en charge des patients dépendant
aux opiacés (68). Entre 2005 et 2011, le nombre de visites aux urgences aux États‐Unis pour un abus
d'opiacés prescrits a plus que doublé, passant de 168 379 à 366 181. Le nombre de personnes
cherchant à se faire soigner pour abus d'opiacés a augmenté significativement (19,63,64). Ceci doit
conduire tout prescripteur d’opiacés à en réévaluer l’indication, la bonne posologie et le suivi régulier
afin de réajuster le traitement et prévenir tout mésusage.

4.1.4 Conclusion
Cette revue systématique qualitative souligne le recul de la place du sevrage dans les propositions et
les moyens mis à la disposition des soignants pour prendre en charge les dépendants aux opiacées. La
majorité de la littérature internationale concerne des publications portant sur la substitution aux
opiacées, qui constitue en quelque sorte une autre forme d’addiction. L’offre de sevrage doit être
renforcée par un accompagnement psycho‐social pendant la phase initiale et tout au long de l’aide au
maintien de l’abstinence. Plus le sevrage se déroule dans des conditions optimales, meilleurs en seront
les résultats à moyen et long terme, notamment, sur la mortalité et sur le taux de rechute. Les douze
étapes préconisées par les Alcooliques Anonymes et Narcotiques Anonymes, ainsi que les structures
d’hébergements adaptées (ex : Oxford House) en post‐cure ont démontré leur efficacité. La place du
soin primaire en complément de l’accompagnement psycho‐social est à renforcer, car il constitue un
gage de réussite du sevrage et du maintien de l’abstinence. Le coût sociétal du sevrage comprenant
un accompagnement psycho‐social au maintien de l’abstinence est moindre que celui d’une
substitution systématique longue souvent sans accompagnement psycho‐social. Ce coût serait
d’autant plus réduit que le sevrage pourrait, dans certaines conditions, se faire en ambulatoire plutôt
qu’en hospitalisation.

20
Des études quantitatives seraient nécessaires pour vérifier que la sélection préalable des profils de
patients éligibles au sevrage améliorerait le maintien d’une abstinence.
Le sevrage, libérant le patient de sa dépendance aux opiacés, justifie la construction d’un parcours de
santé organisé et structuré. Dans l’accompagnement médico‐psycho‐social à court moyen et long
terme, l’ensemble des moyens en personnel, en structures, en milieu ambulatoire doit être renforcé
pour favoriser la réussite du sevrage du patient dépendant aux opiacés. Cela doit retenir l’attention
des pouvoirs publics.

21
4.1.5 Annexes
Figure 1: Diagramme de flux
Publications identifiées par la recherche dans les
bases de données:

(n = 282865)

Identification

Études identifiées après sélection sur titre: Documents supplémentaires

(n = 442) identifiés:
(n = 10)

Résumés lus : (n = 452)

Publications exclus: (n = 251)

Eligibilité Hors champ: (n = 168)
Sur critères d'exclusion (n = 38)
Données non pertinentes: (n=34)
Doublons: 11

Textes intégraux évalués pour l'éligibilité: (n = 167)

Publications exclus: (n= 140)

Hors champ: (n = 57)
Sur critères d'exclusion: (n = 25)
Données non pertinentes: (n=16)
Doublons: 42

Séléction
Texte intégral évalué sur évaluation des biais: (n= 18)

Publications exclues: (n=7) pour dates antérieures à

2010 (n=2), editorial (n=1), classification DSM5 (n=1),
place de la drogue uniquement (n=1), commentaires
bibliographiques hors sujet (n=2)

Inclusion
Publications retenues n = 11

22
Figure 2: Synthèse des risques de biais

23
Figure 3: Résumé du risque de biais : analyse des jugements des auteurs sur chaque élément de risque de biais pour chaque
étude incluse

24
 Tableau 1: Méthodes et types d’approche des études (type d’étude menée, objectifs principaux, le(s) lieu(x), population étudiée,
période de l’étude)

Type of Principal aim Site Approach Analysis type Specifici Period Articles
study ty of the
study
populati
on
Cohort study Evaluation case series Monosite Medical, acute Descriptive NA November Rudolf G. & al.
Retrospectiv of opiod dependant withdrawal statistics (mean 1, 2011 to (2018):
e study patients treated in a and SD, November A novel non-opioid
single inpatient facility number, percent 30, 2012 protocol for
for medically and percent medically supervised
supervised opioid changes from opioid withdrawal
withdrawal baseline) were and transition to
calculated for antagonist treatment
demographic
and clinical
features, and
efficacy
measures. (page
305)
Cohort study Evaluation of Multisite Medico-social « Multivariate NA 2008 for 4 Lee M.T. & al.
Retrospectiv continuity of car to support after Cox inpatients (2014):
e study reduce readmission acute proportional detoxificati A performance
withdrawal hazards on center, measure for
regressions to 2007 for 1 continuity of care
examine the inpatient after detoxification:
effect of E3detoxific Relationship with
continuity of outcomes.
ation
care status on
center
the hazard of
readmission »
(page 137)
Cohort study Evaluation of risk Monosite Psycho-social Régression Veterans 2015 Li K.J., Smedberg
Retrospectiv factors of death for linéaire multiple D.L., DeLisi L.E.
e study opiod use disorder (page 312) (2019):
A Retrospective 4‐
year Outcome Study
of Veterans Admitted
to an Acute Inpatient
Detoxification Unit
for Opioid Use
Disorder
Cohort study Investigation of Monosite Psycho-social Une analyse NA NS Majer J.M., Jason
Prospective categorical involvement unidirectionnell L.A., Ferrari J.R.,
study in several 12-step e multivariée de Miller S.A. (2011):
activities la covariance 12-Step involvement
(MANCOVA) among a U.S.
(page 40) national sample of
Oxford House
residents

25
Comparative Study of relationship Monosite Psychological Tests t ou NA NS McDonald S., Darke
cohort study between social rapports de S., Kaye S., Torok M.
perception and cotes (OR), des (2012):
cognitive function in analyses c2, des Deficits in social
opioid users analyses de perception in opioid
variance à sens maintenance patients,
unique abstinent opioid users
(ANOVA) avec and non‐opioid users
des comparisons
post-hoc de
Scheffé et une
analyse
factorielle (page
568)
Randomised Influence of age on first Monosite Psychological χ2(Pearson) or NA NS Chi F.W., Weisner
trial control treatment, on retention Fisher's exact C., Grella C.E., Hser
and on outcome tests for Y.I., Moore C.,
trajectories categorical Mertens J. (2014):
variables and t- Does age at first
tests for treatment episode
continuous make a difference in
variables. (page outcomes over 11
484) years?
Randomised Observational Multisite Medical, acute Test du NA September Dijkstra B.A.G. & al.
trial control evaluation of rapid withdrawal, χ2(Pearson) 1999 to (2010):
detoxification in protocol pour les August Opioid
clinical practice treatment données 2001 Detoxification: From
catégorielles et Controlled Clinical
le test t Trial to Clinical
indépendant Practice
pour les
données
continues. (page
285‐6)
Randomised OutPatient versus Monosite Medico- Independent t NA April 2001 Day E., Strang J.
trial control Inpatient OpIoid psychological tests and Mann- to May (2011):
Detoxification Whitney U tests 2003 Outpatient versus
(OPIOiD) study was for nonnormally inpatient opioid
conceived and distributed detoxification: A
conducted to test continuous randomized
whether there is a variables, controlled trial.
difference in the Chi-square tests
number of opioid- for categorical
dependent patients who variables. (page
achieve abstinence 59-60)
from opioids
Randomised Assess the therapeutic Monosite Medical T test and NA NS Ma D. & al. (2015):
trial control effect of transcutaneous nonparametric Transcutaneous
electric acupoint test of Mann Electrical Acupoint
stimulation (TEAS) for Whitney (page Stimulation for the
the treatment of 842) Treatment of
withdrawal syndrome Withdrawal
in heroin addicts. Syndrome in Heroin
Addicts
Cohort study Determinate the factors Multisite Medico- Test du Injection December Vipler S. & al.
Prospective that predict withdrawal psychological χ2(Pearson) et le Drug 2005 to (2018): Use of
study management service test de Mann‐ Users May 2006 withdrawal
use among people who Whitney. (page Study management services
15). (VIDUS) among people who

26
 use illicit drugs and AIDS use illicit drugs in
(PWUD) Care Vancouver, Canada
Cohort

Cohort study Investigation of Monosite Psychological Régression NA NS Majer J.M., Jason

Prospective categorical involvement logistique. (page L.A., Aase D.M.,
study in several 12-step 48) Droege J.R., Ferrari
activities J.R. (2013):
Categorical 12-step
involvement and
continuous
abstinence at 2 years.
NA : non adapté / NS : non spécifié

27
Tableau 2: Analyses conclusives des articles
Articles
Rudolf G. & al. (2018):
A novel non‐opioid protocol for medically
supervised opioid withdrawal and transition to
antagonist treatment
Lee M.T. & al. (2014):
A performance measure for continuity of care after
detoxification: Relationship with outcomes
Li K.J., Smedberg D.L., DeLisi L.E. (2019):
A Retrospective 4‐year Outcome Study of Veterans
Admitted to an Acute Inpatient Detoxification Unit
for Opioid Use Disorder
Majer J.M., Jason L.A., Ferrari J.R., Miller S.A. (2011):
12‐Step involvement among a U.S. national sample
of Oxford House residents
McDonald S., Darke S., Kaye S., Torok M. (2012):
Deficits in social perception in opioid maintenance
patients, abstinent opioid users and non‐opioid
users
Chi F.W., Weisner C., Grella C.E., Hser Y.I., Moore C.,
Mertens J. (2014):
Does age at first treatment episode make a
difference in outcomes over 11 years?
Dijkstra B.A.G. & al. (2010):
Opioid Detoxification: From Controlled Clinical Trial
to Clinical Practice
Day E., Strang J. (2011):
Outpatient versus inpatient opioid detoxification: A
randomized controlled trial.
Interprétations
Cette étude décrit un nouveau protocole de sevrage
des non‐opioïdes avec de la Tizanidine, de la
gabapentine et de l'hydroxyzine programmées qui
semble fournir un traitement de sevrage des
opioïdes efficace. Le protocole sans opiacés peut
offrir des avantages cliniques substantiels en
facilitant une transition sûre, efficace et effective
vers un traitement par antagonistes opioïdes, ainsi
que vers un traitement psychosocial pour prévenir
les rechutes.
Il est important de prendre en compte que la
désintoxication seule, surtout si elle n'est pas
accompagnée d'une continuité des soins, peut ne
pas être suffisante, ainsi, les réadmissions en
désintoxication ne sont pas des échecs mais de
nouvelles tentatives. La continuité des soins peut
réduire le nombre de réadmission.
On constate un taux très élevé de mortalité liée au
sevrage, et d'autant plus lorsqu'il existe des
comorbidités psychiatriques non traitées.
Les résultats montrent que l'engagement complet
dans le 12‐Step est un bon prédicteur d'abstinence.
Le groupe MAIN était plus pauvre que le groupe
ABST en termes de fonctions cognitives et de
perception sociale, malgré des niveaux similaires de
facteurs de risque. Cette étude a clairement révélé
que les utilisateurs de traitement de substitution aux
opiacés avaient des difficultés significatives à lire
l'état émotionnel des autres et à comprendre les
conversations où ce qui était dit n'était pas ce qui
était voulu.
On constate que les deux groupes réagissent
différemment au même dispositif, ce qui montre
l'importance d'adapter les prises en charge en
fonction des personnes et de leurs besoins, et donc,
l'importance d'avoir différentes stratégies de gestion
des soins continu pour les personnes souffrant de
troubles liés à la consommation de substances.
Cette étude montre que les taux d'abstinence après
une désintoxication rapide dans l'essai clinique
contrôlé étaient généralisables à la pratique clinique
quotidienne et que la désintoxication rapide est une
option de traitement efficace pour les patients
dépendants des opioïdes.
Le taux d'achèvement de la désintoxication est plus
élevé en milieu hospitalier que dans la communauté,
mais dans cette étude, la différence entre les deux
groupes n'était pas statistiquement significative. La
conclusion directe de cette étude est qu'un essai
plus important est nécessaire pour apporter une
réponse définitive sur le rôle du cadre de traitement.
28
Ma D. & al. (2015):
Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation for
the Treatment of Withdrawal Syndrome in Heroin
Addicts
Vipler S. & al. (2018):
Use of withdrawal management services among
people who use illicit drugs in Vancouver, Canada
Majer J.M., Jason L.A., Aase D.M., Droege J.R.,
Ferrari J.R. (2013):
Categorical 12‐step involvement and continuous
abstinence at 2 years.
L'utilisation d'un TEAS de 2/100 Hz pendant 10 jours
dans l'abstinence abrupte des héroïnomanes a
entraîné une réduction marquée du syndrome de
sevrage ainsi qu'une réduction des besoins en
opioïdes de secours.
Les femmes et les personnes âgées apparaissent
comme des sous‐populations très vulnérables, il
semble important de que les services de prise en
charge du sevrage s'adaptent pour se rendre plus
accessibles.
L'implication catégorique dans un ensemble
d'activités 12‐step et de la vie à Oxford House est
susceptible de donner aux personnes souffrant de
troubles liés à la dépendance aux substances les
moyens de maintenir leur abstinence.
29
Tableau 3: Caractéristiques des populations incluses

30
 Articles Critères d’inclusion Critères d’exclusion Populations incluses
Rudolf G. & al. (2018): Satisfaire les critères du DSM- L'usage actif et la dépendance 84 sujets. Age moyen : 27 ans.
A novel non-opioid IV en matière de dépendance physiologique prévue à d'autres 54,8 % ont un emploi, 50 % consomment de
protocol for medically aux opiacés avec dépendance substances que les opioïdes ; les l'héroïne (n = 20, 24 % fumaient ; n = 22,
supervised opioid physiologique, dépistage de femmes enceintes ou allaitantes ; 26%, s'injectaient), 38 % de l'oxycodone, 16
withdrawal and transition drogues dans l'urine, la l'état médical ou psychiatrique % un mélange d'héroïne/oxycodone et 4 %
to antagonist treatment documentation du diagnostic de instable au moment de l'admission ; de la méthadone. 25 % présentent une
dépendance aux opiacés selon la ou l'induction planifiée d'entretien à dépendance modérée et 75% une
CIM-9 ; la participation
la buprénorphine. dépendance physiologique grave.
volontaire ; le besoin documenté
de gestion médicale du sevrage
des opiacés ; la maîtrise de
l'anglais ; et l'âge de 20 à 55 ans
au moment de l'admission.
Lee M.T. & al. (2014): Avoir plus de 18 ans et avoir été Un séjour de désintoxication de plus
5 566 sujets dans le Connecticut, 18 329
A performance measure for libérés d'une cure de de 14 jours (erreur de saisie des dans le Massachusetts, 40 980 à New York,
continuity of care after désintoxication en milieu données), les dossiers ne contenant2 310 dans l'Oklahoma et 7 330 à
detoxification: hospitalier en 2008 pas de données sur les clients, lesWashington. Environ un quart à un tiers de
Relationship with (Connecticut, New York, dossiers des clients qui n'ont pas l'échantillon est composé de femmes, la
outcomes Oklahoma, Washington) ou en terminé leur désintoxication pour des
majorité des sujets sont blancs, 29 % à 40 %
2007 (Massachusetts). raisons indépendantes de leur volonté
de sujets noirs, 14 % à 26 % de sujets latinos
et les clients pour lesquels il manque
et en Oklahoma et dans l'État de Washington
des données sur des variables le pourcentage d'Amérindiens dépasse 5 %.
indépendantes. Il y a 11% de sujets sans-abri en Oklahoma
et 52 % dans l'État de New York. Dans l'État
de Washington, 71% de sujets sans diplôme
d'études secondaires et entre 25% et 35%
dans les autres États. 79% ou plus de sujets
sans emploi dans tous les États. 43% de
sujets consomment des opiacés (sans alcool)
dans le Connecticut et 44% dans le
Massachusetts. Au cours de l'année
précédente, entre 5% (Connecticut et
l'Oklahoma) et 26% (Massachusetts) des
sujets ont bénéficié d'au moins une
admission en désintoxication, environ 10 %
des sujets ont suivi une désintoxication
l'année précédente et environ 10 % en ont
suivi deux ou plus l'année précédente.
Li K.J., Smedberg D.L., Être un vétéran et avoir des « Aucun critère d'exclusion n'a été 68 sujets : 100% sont de sexe masculin et
DeLisi L.E. (2019): troubles de la consommation de utilisé dans cette étude. Toutefois, la 94,1% de type caucasien. 36,8 % ans abri au
A Retrospective 4‐year drogue. Veterans Health Administration moment de l'admission à l'index. 47,1 %
Outcome Study of impose ses propres critères utilisent des opioïdes sur ordonnance
Veterans Admitted to an d'exclusion pour l'admission, qui sont médicale et la durée moyenne d'utilisation
Acute Inpatient les suivants (1) pas d'activité et est de 12,4 ans. 85,3 % des sujets
Detoxification Unit for d'instabilité médicale consomment une forme quelconque de
Opioid Use Disorder
(2) pas de surdose dans les 24 heures produit du tabac.
(dans ce cas, le patient est envoyé
dans un établissement médical avant
son admission), et (3) les symptômes
psychiatriques primaires ne peuvent
pas être attribués en grande partie
aux troubles neurocognitifs (patients
envoyés dans une unité de
psychiatrie gériatrique) ».

31
Majer J.M., Jason L.A., NS
Ferrari J.R., Miller S.A.
(2011): 12-Step
involvement among a U.S.
national sample of Oxford
House residents
McDonald S., Darke S., Critères d'inclusion du groupe
Kaye S., Torok M. (2012): MAIN : avoir été inscrits à un
Deficits in social traitement de substitution
perception in opioid pendant au moins 3 mois et
maintenance patients, recevoir une dose stable de
abstinent opioid users and méthadone ou de buprénorphine.
non‐opioid users
Critères d'inclusion du groupe
ABST : avoir suivi une
désintoxication complète, ne
plus avoir de symptômes de
sevrage au moment du test et
vivre dans une résidence sans
drogue de substitution.
Critères d'inclusion du groupe
CON : n’avoir jamais
consommé d'héroïne ou avoir
été traités pour une dépendance
aux opioïdes, et ne pas utiliser
actuellement d'opioïdes
pharmaceutiques.
Chi F.W., Weisner C., Les participants à l'étude ont été NS
Grella C.E., Hser Y.I., choisis parmi deux grandes
Moore C., Mertens J. études randomisées menées dans
(2014): Does age at first le cadre du programme de
treatment episode make a rétablissement de la dépendance
difference in outcomes chimique de Kaiser Permanente
over 11 years? Northern California (KPNC) à
Sacramento, en Californie.
NS
Critères d'exclusion généraux : tout
sujet que les administrateurs du test
ont détecté comme semblant être sous
l'emprise d'une drogue.
897 sujets (604 hommes, 293 femmes) : âge
moyen de 38,4 ans, 49 % célibataire. 58,4%
de sujets anglo-américains, 34,0 % afro-
américains, 3,5 % latino-américains et 4,0 %
ont déclaré plusieurs autres groupes raciaux
(par exemple, les insulaires du Pacifique, les
Asiatiques).
69% des sujets ont un emploi à plein temps
et déclaraient un revenu mensuel total moyen
de 981,80 $, avec une moyenne de 12,6
années de scolarité.
Au cours de leur vie, les sujets ont
consommé : alcool (83 %), cocaïne (79 %),
cannabis (69 %), héroïne (30 %), autres
opioïdes/analgésiques (24 %), consommation
de drogues par injection (par voie
intraveineuse ou intramusculaire (14 %) et
polytoxicomanie (74 %).
225 participants ont été recrutés.
Il n’y a pas eu de différence entre les sexes.
L'âge moyen est de 38.2 pour le groupe
MAIN, 34.1 pour le groupe ABST et 35.8
pour le groupe contrôle. Chaque groupe est
majoritairement constitué d'hommes (entre
62 et 68%).
Le groupe MAIN a passé 72.6 mois sous
traitement tandis que le groupe ABST en a
passé 2.3.
L'âge moyen de la première consommation
de drogue est de 13.4 ans pour le groupe
MAIN, 13.2 ans pour le groupe ABST et
16.2 ans pour le groupe contrôle.
1951 sujets : au moment du traitement, les
sujets de chaque groupe ont entre 20,9 et
39,4 ans.
Chaque groupe est composé de 38,5% à
43,2% de femmes ; entre de 15,8% et 48,9 %
des sujets sont mariés et 50,7% à 65,9% ont
un emploi.
Les échantillons sont composés de 72,2 à
73,8% de sujet Blancs, de 6,3 à 12,1%
d'Afro-américains, de 9,1 à 13,5%
d'Hispaniques et entre 5,3 et 8,3% des sujets
sont classés dans "autre".
32
Dijkstra B.A.G. & al. Etre motivé pour suivre le
(2010): Opioid traitement de détoxification
Detoxification: From rapide et être sélectionné par
Controlled Clinical Trial to comité d'évaluation et
Clinical Practice d'orientation.
Day E., Strang J. (2011): Répondre aux critères de
Outpatient versus inpatient dépendance aux opiacés décrits
opioid detoxification: A par la CIM-10, être en demande
randomized controlled d'une désintoxication opioïde
trial. médicalement assistée, et
consentir à le faire dans le cadre
de l'étude.
Ma D. & al. (2015): Etre un homme entre 18 et 55
Transcutaneous Electrical ans, correspondre aux critères du gravement déshydratés, souffrir d'une
Acupoint Stimulation for DSM-IV pour ce qui est de la
the Treatment of dépendance aux opiacés avec
Withdrawal Syndrome in syndrome de sevrage, avoir un grave, avoir des antécédents de
Heroin Addicts test urinaire positif aux opiacés, maladie neurologique grave, de
que l'intervalle entre la dernière maladie mentale ou de tentative de
consommation d'héroïne et
l'inscription soit inférieur à 36 grave ou avoir des antécédents
heures et que les patients se
soient portés volontaires pour
participer à cet essai avec
obtention d'un formulaire de
consentement éclairé.
Vipler S. & al. (2018): Use Etre âgé de 18 ans ou plus, vivre NS
of withdrawal management dans la région du Grand
services among people who Vancouver et avoir consommé
use illicit drugs in des drogues injectables au cours
Vancouver, Canada du mois précédant l'entretien de
base.
Souffrir de graves troubles
somatiques et psychiatriques.
Etre sans abri ou incapables
d'identifier une source de soutien, être
enceinte, être dépendant à l'alcool ou
à des psychostimulants tels que
définis par la CIM-10, avoir des
antécédents de maladie coronarienne
ou d'arythmie cardiaque ou présenter
des symptômes de psychose ou de
troubles affectifs graves.
Etre inconscients, très agités ou
grave insuffisance hépatique ou
rénale ou d'une maladie infectieuse
suicide, souffrant de malnutrition
d'infection par le VIH, souffrir d'une
dépendance parallèle à plusieurs
drogues, avoir participé à des essais
cliniques pour d'autres thérapies au
cours du dernier mois, avoir déjà
suivi une thérapie d'acupuncture.
Les sujets de l'étude d'application sont plus
âgés : 38,4 ans contre 36,0 ans, ils ont un
niveau d'éducation plus élevé 48,6 % avaient
un niveau d'éducation secondaire ou
supérieur contre 22,3 % dans l'essai clinique
contrôlé, consommaient moins d'héroïne
dans les 30 jours précédant leur admission
(15.25 contre 18,62), présentaient des scores
de gravité EuropASI moins élevés pour les
drogues (5,71 contre 6,24) et pour la
famille/société (2,09 contre 2,60), mais
avaient des scores de gravité plus élevés pour
le travail/éducation/revenu (2,73 contre
2,10).
136 sujets : moyenne d'âge 28,9 ans, 88,2%
sujet de sexe masculin, 11,8% de sexe
féminin, 60,3% sujets Blancs, 2,9% Noirs,
7,4% Indiens, 13,2% Pakistanais, 2,9% du
Bangladesh et 7,4% "autres". 33,8%
célibataires. 35,3% ont leur propre logement,
52,9% vivent chez leur famille, 2,8% chez
des amies et 8,8% dans un logement
temporaire. Au cours des 30 derniers jours
avant l'étude, les sujets ont consommé :
héroïne (89%), méthadone (77,9%),
Méthadone illicite (16,2%), Benzodiazépines
illicites (10,3%), Poudre de cocaïne (7,4%),
Crack cocaïne (51,5%), Cannabis (57,4%) et
alcool (69,1%).
63 sujets : l'âge moyen du groupe contrôle
est de 33,5 ans et celui du groupe TEAS est
de 34,2 ans. En plus de l'héroïne, les drogues
consommées par les différents sujets sont : la
benzodiazépine (2 sujets dans le groupe
contrôle et 5 dans le groupe TEAS), la
méthamphétamine (7-10), le Tramadol (3-6),
l'ecstasy (5-5), la méthamphétamine +
caféine (4-3) et la kétamine (5-6)
2001 sujets, dont 685 (34,2%) femmes et
1179 (58,9%) Blancs. L'âge médian est de 41
ans. La durée médiane du suivi de
l'échantillon est de 78,8 mois. 69 sujets
déclarent avoir eu recours à des services de
gestion du sevrage au départ et 339 (16,9%)
ont eu recours à des services de gestion du
sevrage au moins une fois au cours de
l'étude. 27% des sujets sont des
consommateurs quotidiens d'héroïne, 6,2%
d'opioïdes sur ordonnance, 9,2 % de cocaïne
et 6 % de méthamphétamine en cristaux.
12,5 % des sujets consomment de l'alcool à
haut risque. 89,7 % des sujets sont des
consommateurs de drogues injectables.
33
Majer J.M., Jason L.A., Les participants ont été recrutés S'il manquait des données pour un 150 sujets (57 hommes, 93 femmes) d'un âge
Aase D.M., Droege J.R., sur une période d'un an et demi des sujets, celui-ci été exclu des moyen de 37,1 ans. 60% sont célibataires.
Ferrari J.R. (2013): afin de permettre une transition analyses. 77,3% des sujets sont afro-américains (77,3
Categorical 12-step progressive des individus vers %), 11,3 % anglo-américains, 8,0 % latino-
involvement and les deux conditions (c'est-à-dire américains et 3,3 % ont déclaré appartenir à
continuous abstinence at 2 Oxford House, suivi habituel). d'autres groupes raciaux. 81% des sujets sont
years. au chômage et ont déclaré un revenu
mensuel total moyen de 169 $, avec une
moyenne de 12,0 années de scolarité. Les
sujets ont déclaré des antécédents de
dépendance à des substances : cocaïne
(60%), alcool (56%), cannabis (38%),
héroïne/opioïdes (35%), sédatifs (28%) et
amphétamines (20%). L'échantillon avait une
moyenne de 3,2 épisodes de traitement de la
toxicomanie en milieu hospitalier et 0,8
épisodes de traitement de la toxicomanie en
milieu ambulatoire.
NS : non spécifié

34
Tableau 4: Risques de biais

35
 Tableau 4 : Risques de biais
Type de
Article Type d’étude Nom du biais Justification
problème
Rudolf G. & al. (2018) : Etude rétrospective Le processus Biais de Plus de sujets hommes (n=52) que de
A novel non-opioid protocol for de cohorte d’allocation était- sélection sujets femmes (n=32) et plus de sujet
medically supervised opioid il correct ? célibataires /divorcés (n=69) que de
withdrawal and transition to sujets mariés (n=15)
antagonist treatment Les données Biais d'attrition Pas d'évaluation formelle de
incomplètes ont- consommation abusive des médicaments
elles été prévus pour l'expérience.
correctement
traitées ?
L’étude est-elle Biais Le biais d’attrion n’est pas relevé dans
exempte d’interprétation les limites de l’étude.
d’un report
sélectif des
critères de
jugement ?
Lee M.T. & al. (2014): Etude rétrospective Le risque de Biais de L’étude est focalisée sur le service public
A performance measure for de cohorte contamination a-t- sélection et l’échantillon homogène, avec une
continuity of care after il été majorité de sujets blancs.
detoxification: Relationship with correctement
outcomes. prévenu ?
Les données Biais d'attrition « En utilisant les données
incomplètes ont- administratives, nous pouvons ne pas
elles été disposer des dossiers complets de
correctement traitement du client pour les deux années
traitées ? étudiées ».
Li K.J., Smedberg D.L., DeLisi Etude rétrospective Les niveaux de Biais de « Sur les 68 patients analysés, 100%
L.E. (2019): de cohorte base des critères sélection étaient de sexe masculin et 94,1% (n =
A Retrospective 4‐year Outcome de jugement 60) étaient de type caucasien ».
Study of Veterans Admitted to an étaient-ils
Acute Inpatient Detoxification similaires ?
Unit for Opioid Use Disorder Le risque de Biais de « Selon le National Institute of Drug
contamination a-t- sélection Abuse (NIDA), le Massachusetts est l'un
il été des États où le taux de décès liés aux
correctement opioïdes est le plus élevé, avec 29,7
prévenu ? décès pour 100 000 personnes contre
13,3 décès pour 100 000 personnes au
niveau national ».
Le processus Biais de mesure « Pas d'entretiens structurés à combiner
d’allocation était- avec les dossiers médicaux pour obtenir
il correct ? systématiquement des détails sur les
traitements et les délais, ainsi que des
preuves claires d'abstinence ».
Majer J.M., Jason L.A., Ferrari Etude prospective Les données Biais d'attrition « Trois éléments du SAAA n'ont pas été
J.R., Miller S.A. (2011) : de cohorte incomplètes ont- inclus dans notre évaluation de
12-Step involvement among a elles été l'implication catégorique en 12 étapes ».
U.S. national sample of Oxford correctement
House residents traitées ?
Le processus Biais de mesure « Il n'y avait pas de groupe contrôle pour
d’allocation était- une analyse comparative permettant
il correct ? d'évaluer ce qui a pu se passer chez les
participants impliqués dans des activités
en 12 étapes mais ne vivant pas dans des
maisons d'Oxford ».
Le risque de Biais de « La plupart des participants avaient un
contamination a-t- sélection emploi à plein temps (69 %) et
il été déclaraient un revenu mensuel total
correctement moyen de 981,80 $ (ET = 867,5 $), avec
prévenu ? une moyenne de 12,6 années (ET = 2,1
années) de scolarité ».

36
McDonald S., Darke S., Kaye Etude comparative La connaissance Biais « Tout sujet identifié comme étant
S.,Torok M. ( 2012) : simple de la répartition d'interprétation intoxiqué (pupilles miotiques, insultes)
Deficits in social perception in des sujets dans les par le personnel de la clinique ou
opioid maintenance patients, groupes a-t-elle l'administrateur du test n'a pas été testé ni
abstinent opioid users and non‐ été correctement interrogé » : il est possible que certains
opioid users prévenue ? sujets intoxiqués n’aient pas été détectés.
Le risque de Biais de « Tous les clients de l'ABST vivaient
contamination a-t- performance dans un centre de traitement résidentiel
il été et/ou de sans drogue ».
correctement sélection
prévenu ?
Le processus Biais de « 125 patients sous entretien (MAIN), 50
d’allocation était- sélection et biais utilisateurs d'opiacés abstinents (ABST)
il correct ? de mesure et 50 témoins appariés (CON) ». Les
sujets de tous les groupes ont fait l'objet
d'une sélection pour leur admissibilité
mais il ne semble pas y avoir les critères
de cette sélection.
Les niveaux de Biais de « Il y a des différences entre les groupes
base des critères sélection en ce qui concerne l'âge, le QI estimé
de jugement avant la maladie et les scores DASS »
étaient-ils
similaires ?
Chi F.W., Weisner C., Grella C.E., RCT Les données Biais d'attrition « Une certaine fraction des participants
Hser Y.I., Moore C., Mertens J. incomplètes ont- pourrait manquer parce qu'ils n'ont pas
(2014): elles été été renvoyés ».
Does age at first treatment episode correctement
make a difference in outcomes traitées ?
over 11 years?
Dijkstra B.A.G. & al. (2010): RCT Les niveaux de Biais de « Les groupes ont des écarts significatifs
Opioid Detoxification: From base des critères sélection au niveau de l'âge et du niveau d'étude ».
Controlled Clinical Trial to de jugement
Clinical Practice étaient-ils
similaires ?

Les données Biais d'attrition « Sur les 121 patients de l'étude

incomplètes ont- d'application, 45 (37,2%) ont été perdus
elles été de vue au bout d'un mois après la
correctement désintoxication rapide. // on ne sait pas
traitées ? exactement combien de patients ont été
perdus pendant les procédures
d'évaluation et d'orientation et pourquoi
ces patients n'ont pas commencé le
traitement ».
La connaissance Biais de « Comme cette étude n'a pas enregistré
de la répartition performance l'intérêt des patients pour la
des sujets dans les désintoxication rapide, il n'est pas clair
groupes a-t-elle combien de patients étaient intéressés ou
été correctement répondaient aux critères d'inclusion pour
prévenue ? la désintoxication rapide ».
Day E., Strang J. (2011): RCT L’allocation était- Biais « Une différence de pratique imprévue
Outpatient versus inpatient opioid elle correctement d'interprétation entre les deux groupes : un groupe a
detoxification: A randomized masquée ? relevé la consommation de cannabis et
controlled trial. l'autre non ».

37
 Les niveaux de Biais de Un faible échantillon (n=68) et beaucoup
base des critères sélection et biais de critère d'exclusion non justifiés. « Les
de jugement de performance deux conditions de traitement différaient
étaient-ils dans la disponibilité et l'intensité des
similaires ? interventions supplémentaires pendant la
période de désintoxication ».

Ma D. & al. (2015): RCT La connaissance Biais de mesure Pas de double aveugle
Transcutaneous Electrical de la répartition
Acupoint Stimulation for the des sujets dans les
Treatment of Withdrawal groupes a-t-elle
Syndrome in Heroin Addicts été correctement
prévenue ?
Les niveaux de Biais de « Les populations locales et les
base des critères sélection travailleurs migrants ont été placés dans
de jugement deux pièces séparées. La différence la
étaient-ils plus importante entre les deux
similaires ? populations est que les antécédents de
toxicomanie sont plus courts chez les
travailleurs migrants ».
Vipler S. & al. (2018): Use of Etude prospective Le processus Biais de Pas d'échantillonnage aléatoire des
withdrawal management services de cohorte d’allocation était- sélection individus
among people who use illicit il correct ?
drugs in Vancouver, Canada L’allocation était- Biais de Beaucoup d'autoévaluation
elle correctement performance
masquée ?
Majer J.M., Jason L.A., Aase Etude prospective Les niveaux de Biais de 60% des sujets étaient célibataires,
D.M., Droege J.R., Ferrari J.R. de cohorte base des critères sélection 77,3% étaient afro-américains et 81%
(2013): de jugement étaient au chômage.
Categorical 12-step involvement étaient-ils
and continuous abstinence at 2 similaires ?
years. L’allocation était- Biais de Il n’est pas précisé qui recrute les sujets
elle correctement performance ni qui décident de les accepter ou pas
masquée ? dans les résidences
Les données Biais d'attrition Beaucoup d'auto-évaluation
incomplètes ont- ou de
elles été performance
correctement
traitées ?
L’étude est-elle Les biais de sélection, de performance et
exempte d’attrition ou performance ne sembles
d’un report pas avoir été explicités par les auteurs.
sélectif des
critères de
jugement ?

38
Tableau 5: Configurations employées, taux de réussite et taux d’abstinence du sevrage

39
Tableau 5 : Configurations employées, taux de réussite et taux d’abstinence du sevrage.
Articles : Populations Lieu du Type Médicaments Durée du Taux de Taux de
auteurs et titre étudiées sevrage d’accompagn sevrage réussite persistance de
ement aigu l’abstinence à
moyen et long
terme
Rudolf G. & al. 84 sujets Hospitalier Médical Un protocole La durée 79 (94 %) Transition vers
(2018): Age moyen : 27 ans. de 4 jours de moyenne des sujets Naltrexone : 27
A novel non‐ 25 % présentent Tizanidine, du séjour à (32%) sujets.
opioid protocol une dépendance d'hydroxyzine l'hôpital « 24 des 27
for medically modérée et 75% et de des sujets (89%) ont reçu
supervised une dépendance gabapentine du avec succès
opioid physiologique programmés, protocole l'injection avant
withdrawal and grave. et traitement était de leur sortie de
transition to à la 3,6 jours l'hôpital ».
antagonist Naltrexone
treatment injectable à
libération
prolongée.
Lee M.T. & al. 5 566 sujets dans le Hospitalier et Médico‐social NS NA « 23,5 % des Taux globaux de
(2014): Connecticut, 18 329 ambulatoire clients du continuité des
A performance dans le Connecticut soins : de 13 %
measure for Massachusetts, 40 en (Connecticut) à
continuity of 980 à New York, 2 désintoxicati 46 % (New
care after 310 dans on, qui n'ont York). « À
detoxification: l'Oklahoma et 7 330 pas eu de l'exception de la
Relationship à Washington. continuité MSW de New
with outcomes. Au cours de l'année de soins, ont York (46 %) et
précédente, entre 5 eu une de la MMW (33
% et 26 % des sujets réadmission %), les taux
ont bénéficié d'au non suivie globaux de
moins une d'un continuité des
admission en traitement, soins étaient de
désintoxication, contre 14 % 25 % ou
environ 10 % des des clients moins ».
sujets ont suivi une avec une
désintoxication continuité
l'année précédente de soins ».
et environ 10 % en
ont suivi deux ou
plus l'année
précédente
Li K.J., 68 sujets. Hospitalier Psycho‐social Buprenorphin NS Patients Patients
Smedberg D.L., 47,1 % utilisent des e, Methadone décédés : vivants : 52,9 %
DeLisi L.E. opioïdes sur et Naltrexone. 2,9 % (n = 1) (n = 18) en
(2019): ordonnance ont terminé rémission de
A Retrospective médicale et la durée le l'utilisation
4‐year moyenne programme d'opioïdes à la
Outcome Study d'utilisation est de RR. fin de la période
of Veterans 12,4 ans. Patients de suivi.
Admitted to an vivants :
Acute Inpatient 35,3 % (n =
Detoxification 12).
Unit for Opioid
Use Disorder

40
Majer J.M., 897 sujets. Maisons de Psycho‐social NA NA NA Lorsque les
Jason L.A., Age moyen : 38,4 rétablissemen sujets suivent
Ferrari J.R., ans. t autogérées l’intégralité de
Miller S.A. Au cours de leur vie, (Oxford l’accompagnem
(2011) : les sujets ont Houses). ent en douze
12‐Step consommé : alcool étapes, ils « ont
involvement (83 %), cocaïne (79 rapporté des
among a U.S. %), cannabis (69 %), niveaux
national sample héroïne (30 %), significativemen
of Oxford autres opioïdes/ t plus élevés
House analgésiques (24 %), d'abstinence et
residents consommation de d'auto‐efficacité
drogues par pour
injection (par voie l'abstinence à 1
intraveineuse ou an par rapport à
intramusculaire ; 14 ceux qui étaient
%) et moins
polytoxicomanie (74 impliqués ».
%).
McDonald S., 225 sujets. Ambulatoire Psychologique NA NA NA NA
Darke S., Kaye Age moyen : 38.2 et maisons de
S.,Torok M. ( ans pour le groupe rétablissemen
2012) : MAIN, 34.1 pour le t autogérées
Deficits in groupe ABST et 35.8 (Oxford
social pour le groupe Houses).
perception in contrôle. Le groupe
opioid MAIN a passé 72.6
maintenance mois sous
patients, traitement tandis
abstinent que le groupe ABST
opioid users en a passé 2.3.
and non‐opioid
users
Chi F.W., 1951 sujets : entre Ambulatoire Psychologique Les jeunes NS Pour les jeunes
Weisner C., 20,9 et 39,4 ans. adultes consommateurs
Grella C.E., (18‐25 ans) : le taux de
Hser Y.I., ont une réadmission est
Moore C., durée de 11% de 2 à 5
Mertens J. moyenne ans après le
(2014): de séjour séjour, et passe
Does age at plus faible à 7,5% 10‐11
first treatment pour le ans après.
episode make a premier Pour les plus de
difference in épisode de 26 ans : le taux
outcomes over traitement de réadmission
11 years? : 5,6 est de 13,1% de
semaines. 2 à 5ans après
10,9 le séjour et
semaines passe à 3% 10‐
pour les 11 ans après.
plus de 26
ans.

41
Dijkstra B.A.G. Les sujets ont entre Hospitalier Médical Naltrexone Nombre Pour l’étude Pour l'étude
& al. (2010): 38,4 ans contre 36,0 moyen de d’application d'application :
Opioid ans. jours de : 3,3 % (n = 37,2% (n = 45)
Detoxification: Ils présentent des traitement 4) n'ont pas perdus de vue
From scores de gravité : 7,19 (ET = entamé de au bout d'un
Controlled EuropASI de 5,71 2,06), soit désintoxicati mois, 61,8 %
Clinical Trial to contre 6,24 pour les de 2 à 14 on rapide, des 76 sujets
Clinical Practice drogues, de 2,09 jours pour 9,9% (n = 12) restants
contre 2,60 pour la l’étude ont considérés
famille/société, d’applicati abandonné comme
mais avaient des on, 3 jours pendant les abstinents et
scores de gravité pour 3 jours de 35,5 % non
plus élevés pour le l'essai désintoxicati abstinents.
travail/éducation/re clinique on et 86,8 % Pour l'essai
venu (2,73 contre contrôlé. (n = 105) ont clinique
2,10). fini. Pour contrôlé :(13,3
l'essai % (n = 18)
clinique perdus de vue
contrôlé : au bout d'un
100% ont mois de suivi.
fini. 59,0 % de
patients
abstinents, 36,7
% (n = 43) non
abstinents.
Day E., Strang J. 136 sujets. Ambulatoire Médico‐ Méthadone, NS 51,4% (n = 11 (16%)
(2011): Age moyen : 28,9 et hospitalier psychologique Lofexidine, 18) patients participants
Outpatient ans. hospitalisés toujours
versus Au cours des 30 et 36,4% abstinents à 1
inpatient opioid derniers jours avant patients mois et 8 à 6
detoxification: l'étude, les sujets externes (n mois, sans
A randomized ont consommé : = 12) ont aucune
controlled trial. héroïne (89%), terminé leur différence entre
méthadone (77,9%), désintoxicati les groupes.
Méthadone illicite on
(16,2%),
Benzodiazépines
illicites (10,3%),
Poudre de cocaïne
(7,4%), Crack
cocaïne (51,5%),
Cannabis (57,4%) et
alcool (69,1%).
Ma D. & al. 63 sujets. Ambulatoire Médical NA NA* : les 100% NA* : les
(2015): Age moyen du auteurs auteurs ont
Transcutaneous groupe contrôle : ont détaillé les
Electrical 33,5 ans. Age détaillé les effets du TEAS
Acupoint moyen du groupe effets du sur chaque
Stimulation for TEAS : 34,2 ans. Les TEAS sur symptôme du
the Treatment drogues chaque sevrage
of Withdrawal consommées en symptôme
plus de l’héroïne : du sevrage

42
Syndrome in Benzodiazépine,
Heroin Addicts Méthamphétamine,
Tramadol, Ecstasy,
Méthamphétamine
+ caféine et
kétamine.

Vipler S. & al. 2001 sujets. NA Médico‐ NA NA NA NA

(2018): Age médian : 41 psychologique
Use of ans.
withdrawal 27% des sujets sont
management des consommateurs
services among quotidiens
people who use d'héroïne, 6,2%
illicit drugs in d'opioïdes sur
Vancouver, ordonnance, 9,2 %
Canada de cocaïne et 6 % de
méthamphétamine
en cristaux. 12,5 %
des sujets
consomment de
l'alcool à haut
risque. 89,7 % des
sujets sont des
consommateurs de
drogues injectables.
Majer J.M., 150 sujets. Ambulatoire Psychologique NA NA NA Lorsque les
Jason L.A., Aase Age moyen : 37,1 sujets suivent
D.M., Droege ans. l’intégralité de
J.R., Ferrari J.R. Les sujets ont l’accompagnem
(2013): déclaré des ent en douze
Categorical 12‐ antécédents de étapes, ils « ont
step dépendance à des été
involvement substances : cocaïne significativemen
and continuous (60%), alcool (56%), t plus
abstinence at 2 cannabis (38%), susceptibles de
years. héroïne/opioïdes maintenir une
(35%), sédatifs abstinence
(28%) et continue à 2 ans
amphétamines par rapport à
(20%). L'échantillon ceux qui ont été
avait une moyenne moins
de 3,2 épisodes de impliqués ».
traitement de la
toxicomanie en
milieu hospitalier et
0,8 épisodes de
traitement de la
toxicomanie en
milieu ambulatoire.
NA : non adapté / NS : non spécifié

43
 Tableau 6: Synthèse de l’analyse des articles

Tableau 6 : Synthèse de l’analyse des articles

Articles Pertinence Effectif inclus Critères d’inclusion Risque de biais Points forts
méthode
Rudolf et Etude rétrospective 84 sujets Satisfaire les critères du DSM‐IV en Biais de Protocole médical
al. (2018) de cohorte matière de dépendance aux opiacés sélection et du sevrage aigu
avec dépendance physiologique, d’attrition avec Naltrexone.
dépistage de drogues dans l'urine,
la documentation du diagnostic de
dépendance aux opiacés selon la
CIM‐9 ; la participation volontaire ;
le besoin documenté de gestion
médicale du sevrage des opiacés ; la
maîtrise de l'anglais ; et l'âge de 20
à 55 ans au moment de l'admission.
Lee et al. Etude rétrospective 5 566 sujets dans le Avoir plus de 18 ans et avoir été Biais de Importance du
(2014) de cohorte Connecticut, 18 329 libérés d'une cure de désintoxication sélection et suivi post sevrage
dans le Massachusetts, en milieu hospitalier en 2008 d’attrition aigu avec
40 980 à New York, 2 (Connecticut, New York, Oklahoma, diminussion des
310 dans l'Oklahoma Washington) ou en 2007 réadmissions lors
et 7 330 à Washington (Massachusetts). des suivis en
structure.
Li et al. Etude rétrospective 68 sujets Être un vétéran et avoir des Biais de Plus de décès chez
(2019) de cohorte troubles de la consommation de sélection et de patient qui n’ont
drogue. mesure pas suivi la
réhabilitation.
Majer et Etude prospective 897 sujets NS Biais d’attrition, Augmentation du
al. (2011) de cohorte de mesure et de maintien de
sélection l’abstinence suite
à la réalisation des
douze étapes.
McDonald Etude comparative 225 sujets. Critères d'inclusion du groupe Biais Diminution de la
et al. simple MAIN : avoir été inscrits à un d’interprétation, capacité de
(2012) traitement de substitution pendant au de sélection, de perception des
moins 3 mois et recevoir une dose performance et émotions et
stable de méthadone ou de de mesure d’inférence des
buprénorphine. situations sociales.
Critères d'inclusion du groupe ABST
: avoir suivi une désintoxication
complète, ne plus avoir de
symptômes de sevrage au moment
du test et vivre dans une résidence
sans drogue de substitution.
Critère d'inclusion du groupe CON :
n’avoir jamais consommé d'héroïne
ou avoir été traités pour une
dépendance aux opioïdes, et ne pas
utiliser actuellement d'opioïdes
pharmaceutiques.

Chi et al. RCT 1951 sujets Les participants à l'étude ont été Biais d’attrition Il est important
(2014) choisis parmi deux grandes études d'avoir différentes
randomisées menées dans le cadre stratégies de
du programme de rétablissement gestion des soins
de la dépendance chimique de continus pour les
Kaiser Permanente Northern personnes

44
 California (KPNC) à Sacramento, en souffrant de
Californie. troubles liés à la
consommation de
substances.
Dijkstra et RCT NS Etre motivé pour suivre le traitement Biais d’attrition, Etude de validé
al. (2010) de détoxification rapide et être de sélection et externe d’un
sélectionné par comité d'évaluation de performance sevrage ultra
et d'orientation. rapide de
naltrexone.
Day et RCT 136 sujets. Répondre aux critères de Biais Comparaison du
Strang dépendance aux opiacés décrits par d’interprétation, sevrage
(2011) la CIM-10, être en demande d'une sélection et ambulatoire VS
désintoxication opioïde performance sevrage
médicalement assistée, et consentir à hospitalier. Mise
le faire dans le cadre de l'étude. en avant de la
notion du coût
hospitalier du
sevrage.
Ma et al. RCT 63 sujets Etre un homme entre 18 et 55 ans, Biais de mesure Efficacité de
(2015) correspondre aux critères du DSM‐ et de sélection l’acuponcture
IV pour ce qui est de la dépendance (électrostimulation
aux opiacés avec syndrome de cutanée externe)
sevrage, avoir un test urinaire sur les symptômes
positif aux opiacés, que l'intervalle du sevrage.
entre la dernière consommation
d'héroïne et l'inscription soit
inférieur à 36 heures et que les
patients se soient portés volontaires
pour participer à cet essai avec
obtention d'un formulaire de
consentement éclairé.
Vipler et Etude prospective 2001 sujets Etre âgé de 18 ans ou plus, vivre Bais de L’importance du
al. (2018) de cohorte dans la région du Grand Vancouver sélection et de réseau de suivi
et avoir consommé des drogues performance quant à
injectables au cours du mois l’implication du
précédant l'entretien de base. sevrage. Gestion
du suivi du post
sevrage,
notamment dans
les populations à
risque
Majer et Etude prospective 150 sujets Les participants ont été recrutés sur Bais de Efficacité des
al. (2013) de cohorte une période d'un an et demi afin de sélection et de douze étapes pour
permettre une transition performance le maintien de
progressive des individus vers les l’abstinence à 2
deux conditions (c'est‐à‐dire Oxford ans.
House, suivi habituel).

45
4.2 La place du sevrage des patients dépendants aux opiacés en soins primaires : étude
qualitative par entretiens semi-dirigés.
Au cours des dix dernières années, peu d’études ont porté sur ce sujet (32,54–56,62,72,73). Une étude
qualitative par focus group a étudié les expériences de médecins, infirmiers et assistants en soins
primaires sur le sujet du sevrage des opiacés médicamenteux (74). Cette étude a identifié trois points
d’intérêt : les indications au sevrage, les barrières et facteurs favorisant le sevrage et la proposition de
nouvelles approches dans la mise en œuvre du sevrage du patient dépendant aux opiacés.
L’étude présentée a pour objectif principal de recueillir la perception des médecins généralistes vis‐à‐
vis du sevrage dans le traitement des patients dépendants aux opiacés. Les objectifs secondaires visent
à identifier les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre d’un sevrage, recenser les besoins, les
personnes ressources et les modalités d’accompagnement du sevrage.
4.2.1 Méthode
4.2.1.1 Type d’étude
Il s’agit d’une étude qualitative par entretiens semi‐dirigés en face à face. L’entretien semi‐dirigé
permet le recueil d’une information pertinente et structurée autour de thèmes définis dans un guide
d’entretien. La parole libre était privilégiée pour recueillir un maximum d’idées (75–79). L’entretien
en présentiel permet l’analyse conjointe de la communication non verbale (80–82). Cette pratique
évite tout jugement par les pairs ou toute préservation de face (83,84).
La Commission Nationale Informatique et des Libertés a émis un avis favorable à cette recherche (n°
2217573). Notre étude entrant dans la classification MR‐004, le recueil de l’avis du Comité de
Protection des Personnes et du Comité d’Ethique n’a pas été nécessaire.
4.2.1.2 Population de l’étude
Cette étude concerne des médecins généralistes lorrains exerçant principalement en soins primaires
ambulatoires, de modes d’exercice et lieux d’installation variés dans la région Lorraine (France),
prenant en charge des patients dépendants aux opiacés quel qu’en soit le nombre. Le panel raisonné
a été conçu pour être le plus hétérogène possible afin de recueillir une multitude d’opinions. Les
critères de non‐inclusion étaient le refus de participation à l’étude et la pratique exclusive en
addictologie.
Le recrutement des participants a été réalisé d’août à octobre 2019, par appel téléphonique à partir
de l’annuaire des professionnels de médecine générale de Lorraine. Une première liste de participants
a été constituée. La forte présence de médecins expérimentés (âge moyen ou mûr ou qui suivaient un
grand nombre de patients substitués) a été constaté, d’où la réalisation d’un recrutement élargi à des
médecins généralistes moins expérimentés dans le domaine de l’addiction, mais connus des structures
et réseaux d’addictologie.
Lors du contact téléphonique, un exposé succinct de l’étude, de ses objectifs et le recueil du
consentement à la participation ont été réalisés.
Sur trente et un médecins contactés, quinze médecins ont accepté et effectivement participé.
4.2.1.3 Réalisation des entretiens
Ces 15 entretiens se sont déroulés entre décembre 2019 à mars 2020. Un guide d’entretien (tableau
7) a été élaboré à partir d’une revue systématique de la littérature (référence sous presse).
Quatre grands thèmes étaient abordés : l’expérience vis‐à‐vis du sevrage en opiacés, l’approche, les
difficultés dans la prise en charge et les propositions d’amélioration du parcours de soins.
Chaque entretien a débuté par un rappel du sujet de l’étude, de ses objectifs et de la confidentialité
des propos. Les caractéristiques professionnelles du praticien ont ensuite été recueillies : année et lieu
d’installation, formations réalisées en addictologie, nombre de patients dépendants aux opiacés dans
la patientèle, type de structure d’exercice et activités complémentaires exercées. La parole libre a été
privilégiée avec quelques reformulations et reprises de certains thèmes du guide d’entretien non
abordés spontanément. Les entretiens se sont déroulés en dehors de plages de consultation pour

46
éviter tout évènement disruptif. Les créneaux horaires étaient fixés à 45 minutes, temps jugé suffisant
lors des tests préalables effectués pour aborder l’ensemble des thématiques sans précipitation. Les
entretiens se déroulaient soit au Département de Médecine Générale de la faculté de médecine de
l’Université de Lorraine, soit au cabinet du médecin interviewé. Les entretiens ont été conduits par le
doctorant en présence d’un tiers observateur expert en recherche qualitative. L’observateur a focalisé
son attention sur les aspects non‐verbaux du discours.
4.2.1.4 Recueil et exploitation des données
Tous les entretiens ont été enregistrés intégralement par un dictaphone, après obtention de l’accord
oral du médecin interrogé. Les pistes ont été transférées sur ordinateur puis retranscrites sur logiciel
de traitement de texte au mot à mot avec transcription des temps de silence, des réactions, des
hésitations et des erreurs de langage.
L’anonymisation des participants a été effectuée par une lettre de l’alphabet choisie dans l’ordre
chronologique de réalisation des entretiens (A, B, C…).
L’analyse des données a été réalisée grâce au logiciel d’analyse qualitative NVivo (version 1.2). Une
analyse discursive, sans logiciel, a été réalisée par une étudiante en Master 1, supervisée par sa
référente professeur de psychopathologie de la cognition et des interactions, avec création d’un
tableau synoptique analytique. Les données analysées de manière indépendante par les trois
investigateurs ont conduit secondairement à plusieurs analyses croisées à la recherche de thèmes et
sous‐thèmes communs validés. Une dernière analyse du discours et des verbatims a été réalisée par
croisement des données pour obtenir un consensus final des thématiques.
4.2.2 Résultats
4.2.2.1 Présentation des praticiens
Treize médecins hommes et deux femmes, installés entre 1979 et 2018, ont accepté de participer. Dix
d’entre eux exerçaient en milieu urbain, deux en semi‐rural et trois en rural. Ces praticiens suivaient
entre six et 300 patients dépendants aux opiacés (moyenne de 75 patients). Leur mode d’exercice était
pour trois d’entre eux isolé, pour six en cabinet de groupe, pour six en microstructure (structure
ambulatoire de soin dédiée en addictologie regroupant un médecin, un psychologue et un travailleur
social) (45,85), pour quatre en Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP). Les médecins avaient
réalisé des formations en addictologie : sept en milieu universitaire ; six par des séminaires de
formation médicale continue. Parmi les activités complémentaires exercées, quatre enseignaient,
deux travaillaient dans des services de soins addictologiques, un était coordinateur d’une Maison de
Santé Pluriprofessionnelle, un à l’hôpital, un était conseiller ordinal (tableaux 8 et 9).
4.2.2.2 Analyse discursive
La prépondérance du temps de parole du médecin interrogé (77,8 % du discours total, 8 heures 11
minutes et 1 seconde), le respect des temps de silence (2 minutes 57 secondes), la présence du temps
du rire chez les interlocuteurs (142 incidences) traduit une qualité de la gestion des entretiens dans
une atmosphère détendue réduisant le biais de désirabilité sociale.
La saturation des données a été obtenue au bout du douzième entretien. Trois entretiens
complémentaires ont été conduits pour confirmer cette saturation.
Trois thématiques ont été retenues : les dénominations et caractéristiques descriptive du patient
dépendant aux opiacés par le médecin généraliste, le sevrage aigu et la substitution comme porte
d’entrée vers le sevrage.
4.2.2.2.1 Dénominations et caractéristiques descriptive du patient dépendant aux opiacés par le
médecin généraliste
La personne dépendante aux opiacés est considérée par l’ensemble des praticiens comme un « patient
». Ce mot « patient » a été le terme le plus souvent utilisé (844 fois) dans les 15 entretiens loin devant
le terme « sevrage » (580 fois), qui était pourtant le sujet principal de l’étude. La personne dépendante
aux opiacés a été aussi nommée sous un terme plus général : « gens » (256 fois). Le patient dépendant

47
aux opiacés a été ainsi davantage considéré dans sa dimension de « patient » ou de « gens » que
comme un individu dépendant à un produit. Les termes qui se référaient au produit sont moins
nombreux : « usager de drogues » cité 23 fois, « toxicomane » 70 fois. Le terme « héroïne » a été cité
92 fois et « héroïnomane » cinq fois. Cette perception plus neutre du patient est probablement lié au
fait que les patients sous traitement étaient considérés comme « stables » par les médecins : « la
majorité des usagers de drogues que je vois […] vivent tout à fait normalement […]
professionnellement et […] socialement » (F) (Figure 5).
4.2.2.2.2 Modalités d’entrée dans l’addiction et caractéristiques du patient
 Les modes d’entrée dans l’addiction
Les trajectoires d’entrée dans la toxicomanie et de vie ont été peu évoquées, car peu explorées par le
médecin (« prendre le temps de faire le tour du patient et de ses problématiques […] c'est difficile en...
en cabinet d'exercice. » (O)). Lorsque le parcours de vie a été évoqué, les médecins se sont montrés
assez brefs. Un médecin (I) est entré plus en détails en décrivant une entrée dans l’addiction en lien
avec un environnement socio‐économique défavorable puis une progression des consommations vers
l’usage d’héroïne : « on est dans un‐e progression de consommation […] grosso modo on a clopes,
cannabis, bière, euuh puis on va p't‐être commencer à toucher d'autres choses si euh... si on reste
dans un milieu […] en fonction des critères que je vous disais ou sociaux, économiques et les critères
euh psychologiques, ils vont aller plus vite vers les substances les plus dangereuses quoi. ». Un autre
médecin (G) a souligné le rôle étroit entre individu, environnement et substance psychoactive dans les
addictions (« l'addiction entre une molécule et une personnalité et un environnement »).
La moitié des médecins interrogés ont fait une distinction entre héroïne et antalgiques opiacés et ont
témoigné d’une moindre reconnaissance de l’addiction aux antalgiques opiacés par ces médecins. Ces
médecins soulignent la particularité du patient dépendant aux antalgiques opiacés. Contrairement au
patient consommant de l’héroïne, le profil décrit pour le patient dépendant aux antalgiques opiacés
est différent (« c’est pas vraiment des toxicomanes » (O)). Le patient évoluait à l’intérieur du système
de soins car suivi et traité pour des douleurs chroniques (« plutôt des patients qui ont des douleurs
chroniques. » (L)). Ces patients étaient mieux insérés sur le plan socio‐économique et professionnel :
« les gens n'ont pas les mêmes trajectoires de vie... […] c'est des gens beaucoup souvent qui sont
beaucoup plus insérés » (I).
Une reconnaissance d’un mésusage apparaissait plus difficile chez ce profil de patient nécessitant
souvent le recours à des avis spécialisés. Plusieurs raisons ont été évoquées : le médicament était pour
le patient justifié (« Ah non non mais j'en ai besoin. » (G)) ; il était de plus « prescrit ». Pour les patients
devenus dépendants aux antalgiques opiacés, c’est le médecin qui évoque le diagnostic et non le
patient (« c'est pas l‐les patients eux‐mêmes qui vont nous dire spontanément « Attends chuis accro…
» (H)).
 Un malade chronique
L’addiction aux opiacés a été définie spontanément comme une maladie chronique par la quasi‐totalité
des médecins et ce pour plusieurs raisons.
Premièrement, l’addiction est une maladie qui évoluait sur de très longues durées : « y'en a euh peut‐
être un tiers qui sont là depuis plus de 25 ans » (J).
Deuxièmement, les médecins considéraient aussi que le patient toxicomane ne guérissait jamais de
son addiction soit en raison d’un sevrage impossible pour certains profils (« Malheureusement, y'a
beaucoup d'gens […] qui sont euh dans des trajectoires trop longues de consommation. .[…] Si ils
veulent vivre correctement il faut qu'ils gardent le traitement de substitution. » (I)) soit parce que le
patient toxicomane était considéré comme n’étant jamais à l’abri d’une rechute (« même sans prendre
de produit […] le reste un p'tit peu dans sa tête voilà » (J)).
Troisièmement, il pouvait exister une progression de la consommation de substances psychoactives et
une modification de la place de ces substances dans la durée de vie de ces patients. Le produit pouvait
ainsi passer d’une substance récréative vers une substance nocive. C’était à cette étape que le patient

48
était prêt à considérer un suivi médical : « Le deuxième profil […] c'est celui qui a construit déjà et mûri
quelque chose. […] et puis le troisième tiers j'dirais c'est les patients qui n'ont au‐cun euh avenir dans
leur tête et qui ne pensent qu'à substituer […] parce que celui‐là on construira pas quelque chose avec
eux quoi. » (O).
Quatrièmement, la consommation d’opiacés avait un retentissement sur la vie quotidienne : « c'est les
facteurs sociaux et socio‐économiques. […] Évidemment, c'est ça souvent l‐l‐la complication hein. […]
Et puis après euh... l'état général aussi hein. » (M).
4.2.2.2.3 Facteurs de réussite du sevrage
 Une motivation nécessaire et suffisante
Le rôle de la motivation semble primordial pour réaliser un sevrage : « Il faut une force incroyable, il
faut une motivation incroyable. » (J). Les motivations retenues étaient : la contrainte liée au TSO chez
des patients stabilisés, le regard d’autrui (« Ils ont honte dans leur travail parce que ça se sait souvent.
» (N)), les conséquences professionnelles dont la crainte de perte du permis de conduire (« il en avait
marre de se faire contrôler pour […] son travail ou son permis (A)), la volonté de s’affranchir de toute
pharmaco‐dépendance (« ils souhaitent s'affranchir totalement de toute dépendance » (C)) voire la
crainte de la mort (« parce qu'il a vu son... son copain mourir ou... il est allé à l'hosto intubé » (N)).
Mais surtout « ce qui les embête le plus […] c'est plutôt de venir tous les mois… » (E).
Malgré la place importante de la motivation, un seul médecin (G) à deux reprises a évoqué le
renforcement de la motivation par l’entretien motivationnel : « on en revient au fameux cercle de
Prochaska. […] J'avais en effet fait un équivalent […] d’entretien motivationnel avec les arguments que
j'avais ».
 Le contrat, source d’une relation de confiance
Afin de réaliser avec succès un sevrage aigu, il était essentiel d’établir au préalable un « contrat » entre
le médecin et le patient (« je fixe des limites et je, je m'y tiens. Ce qui fait qu'on est mieux respecté par
les patients et qu'on les respecte plus euh... avec un discours de... de vraie vérité. » (J)). Au‐delà des
termes sur lesquels il fallait s’accorder (« accord » est évoqué 119 fois), il s’agissait plutôt d’un
partenariat et d’une relation de confiance qui devait s’établir afin de mener à bien le sevrage (« J'aime
mieux qu'ils me disent […] chose qui me fâche le plus c'est que si je fais des urines que j'trouve pas de
BUPRE et de la Méthadone, on arrête la prise en charge parce que je ne suis pas le dealer du coin. »
(D)). A cet effet, tout ne pouvait se faire qu’avec l’accord du patient : il s’agissait « d’accompagner les
gens dans leur décision […] d’aller vers un arrêt » (I).
 L’accompagnement psycho-social et la recherche d’une stabilité du patient
Le maître mot semble être la stabilité du patient ; il devait s’être réinséré sur le plan social (« quitter
le milieu » (C)), familial, médical, professionnel (le mot « travail » a été évoqué 83 fois) car « les
conditions de vie euh influent quand même beaucoup euh sur la tentation. » (B). L’importance du rôle
des travailleurs sociaux et du soutien psychologique a été révélée par le terme « social » répété 110
fois et « psychologique » 122 fois. Les travailleurs sociaux et les psychologues apparaissent être une
aide précieuse pour le médecin généraliste : « p'ce que l'addictologie c'est souvent une prise en charge
médicologique, psychologique et sociale ‐ j'ai besoin d'aide donc il y a la psychologue […] la travailleuse
sociale » (K).
Les conditions d’existence du patient devaient être assurées pour envisager un sevrage. En somme, il
doit avoir « construit déjà et mûri quelque chose » (O) : « le sevrage c'est pour des patients qui ont
une forme de stabilité » (G).
Le sevrage aigu des patients aux antalgiques opiacés semblait plus envisageable car c’était une
population en général plus insérée : « ce sont des profils de gens qui ont plus d'atouts pour... pour
arrêter » (I).

49
4.2.2.2.4 Difficultés et freins au sevrage liés au profil du patient
 Les caractéristiques du patient non éligibles au sevrage
Le niveau de motivation apparaît être un critère essentiel pour mettre en œuvre la démarche de
sevrage, en veillant à écarter toute demande « labile » causée par «des facteurs extrinsèques » tels «
un divorce qui va arriver, […] les séparations, […] la justice» (O).
L’absence d’un entourage aidant apparaît être un élément bloquant les demandes de sevrage : «y'a
toujours un facteur familial, parfois professionnel […] qui les décident quoi» (N).
Un « mésusage de traitement de substitution aux opiacés » est un argument pour différer le sevrage,
en effet un médecin (O) expliquait : « Je ne diminue jamais une dose si euh i‐ déjà le traitement n'est
pas pris correctement ». De même, une poly‐consommation de produits semble amener
systématiquement à un échec (« j‐j‐j'imagine pas un patient éthylique chronique […] sevrer sa
Méthadone s'il arrive pas à s‐ à se débarrasser par exemple de l'alcool » (G)).
L’histoire de l’addiction semble être un autre critère à considérer : « Quand l'addiction est installée
depuis trop longtemps, […] ça a pris tellement de place que […] c'est pas raisonnable […] de les pousser
[…] à arrêter » (I). Une histoire longue de consommation était un argument contre‐indiquant le sevrage
: « on se dit qu'il y a pas tous les antécédents, tout l'historique, toute l'habitude avec le, avec le produit,
que ça serait effectivement plus facile de, de, de proposer un sevrage et non pas mettre un traitement
qui va durer quelques années » (E). Il apparaît ainsi plus difficilement envisageable de proposer au
patient un sevrage lorsque son histoire de consommation d’opiacés est longue et lorsque les
dommages causés sont importants.
L’importance de la consommation conditionne la proposition de sevrage : « si quelqu'un qui prend euh
quatre grammes d'héroïne par jour et puis qui me dit "Demain j'arrête. Et j'veux rien comme
substitution." c'est pas possible. » (M).
« Si une grossesse est en cours » (L), elle représente une contre‐indication au sevrage.
 L’angoisse du patient vis-à-vis du sevrage
Le syndrome de sevrage qui représente une véritable « angoisse » pour le patient constitue une autre
difficulté : « j‐je vois des patients qui quand on parle sevrage […] ils sont déjà en manque. » (I).
L’angoisse du syndrome de sevrage se situe aussi du côté du soignant : « on est bloqué par la peur, la
peur que ce soit douloureux, que ce soit très difficile » (H).
 La comorbidité psychiatrique
La prise en charge des comorbidités psychiatriques est primordiale pour engager un sevrage. Les
médecins généralistes se heurtent à la difficulté de l’accès au psychiatre (« l'accès au psychiatre […] où
c'est souvent un petit peu compliqué » (K)) ou au manque de communication (« on adresse au CMP
(Centre Médico‐Psychologique) mais on a aucun retour » (L)) notamment en raison d’une offre de soin
réduite (« on a pas assez d'psychologue, on a pas assez d'psychiatre » (O)).
La pathologie psychiatrique a été considérée par les médecins comme un frein important d’autant que
l’accès aux structures spécialisées psychiatriques est une gageure : « c'est le psychiatrique ou limite le
borderline. Celui‐là effectivement il est plus difficile en médecine générale et lui il a besoin d'un appui
euh derrière du psychiatre » (O).
 La personnalité des toxicomanes
« La personnalité anarchique des toxicomanes » (M) peut rendre une « adhérence » aux soins plus
compliquée, en particulier l’inadaptation aux contraintes des structures de soins et aux délais de prise
en charge : « très souvent eeuh ils sont pas là ou ils sont là quand c'est pas leur rendez‐vous parce
qu'ils ont raté » (M), aussi : « attendre encore euh leur paraît parfois... pas tolérable » (C).
L’intimidation parfois les menaces rendent difficile une prise en charge adéquate par le médecin se
sentant « pris en otage » et dépossédé de son rôle de soignant pour ne devenir qu’un exécutant : «
nos confrères qui seraient pris au piège de ces prescriptions […] qui deviennent une réponse à leur
fatigue, une réponse à la peur d'être agressé » (O), « ne rien lui donner d'un seul coup. C’est presque

50
criminel » (N). Le toxicomane lors de la première consultation impose son type de prise en charge pour
sortir du contexte d’illégalité : « très souvent... euh... dans leur esprit, c'est arrêter de prendre des
produits illicites euh mais, en fait la vrai demande d‐, en fait c'est une substitution. » (H).
De peur de la perte de confiance du médecin et « d’un sentiment de culpabilité » (F), le patient a
souvent du mal à « avouer » sa rechute.
 La particularité du patient dépendant aux antalgiques opiacés
La prise en charge du patient dépendant suite à une prescription d’antalgiques opiacés est décrite
comme particulière : le patient ne prend conscience de sa dépendance que tardivement (« une prise
de conscience qui est plus longue » (L)) souvent du fait de suggestions itératives du médecin qui « lui‐
même s’en rend compte plus tard qu’il ne devrait » (L). Divers indices devraient aiguiller le médecin
vers un mésusage : « un échappement au traitement » (« le changement de dose […] ne change pas
grand‐chose » (L)), des augmentations du dosage du traitement « qui paraissent pas justifiées en fait
par rapport à l'évolution des lésions » (L) et des demandes médicamenteuses à des troubles divers («
avoir une demande par exemple des benzodiazépines pour dormir, pour se détendre […] y'a quelque
chose qui va plus, qui dérape » (L)). Une prise en charge multidisciplinaire pour « une réappropriation
du corps, de la douleur... de son histoire et de son vécu » apparaît nécessaire : « les consultations
d'algo, après les médecins de rééducation fonctionnelle […]. Euh éventuellement du matériel euuh du
type euh orthèse... ceinture euh... euh kiné euuh, voilà. pour euuh, pour réapprendre au à fonctionner
euh sans euuh sans opiacés ou en tout cas avec des doses moins importantes et, et aller vers l'arrêt.
Ça peut même arriver de travailler avec un ergothérapeute euh, euuh dans le cadre du, de
l'aménagement du professionnel. » (L). Lorsqu’il s’agit de patients dépendants à des antalgiques
opiacés, c’est le Tramadol qui réapparaissait le plus souvent dans le discours des médecins.
4.2.2.2.5 Difficultés et freins au sevrage allégués par le médecin
 Le manque de temps et l’échec thérapeutique du syndrome de sevrage
La disponibilité du médecin généraliste était l’un des freins majeurs au sevrage. Le facteur « temps »
est évoqué 233 fois. Le sevrage nécessite un suivi plus rapproché : « si on entame un sevrage […]
f'falloir le voir pratiquement tous les jours » (D), « J’ai pas assez de temps » (D). Un médecin (O) évoque
le recours au TSO par manque de temps : « parfois on a pas l'temps souvent de... de mettre en route
autre chose que du soutien euh... à la prescription. ».
 L’insuffisance d’efficacité des traitements symptomatiques du sevrage
Le traitement du syndrome de sevrage par la « Clonidine » est cité par les médecins les plus âgés (F, G,
K), Les autres tratements cités sont la prise d’antalgique type Phloroglucinol, « Paracétamol », parfois
des « benzodiazépines », « anti‐diarrhéiques » ou « neuroleptiques ». Ces traitements sont prescrits
sans conviction d’une réelle efficacité pour le traitement du syndrome de sevrage : « c'était plus pour
[…] l'effet placebo » (B). Le traitement par Naltrexone a été évoqué par un seul médecin addictologue
(C) : même si les patients « l'arrêtent assez rapidement », cela permet « de les faire revenir à la suite
» et assurer une continuité de la prise en charge.
 Difficulté d’accès aux structures spécialisées
Le manque de disponibilité du médecin, le syndrome de sevrage difficilement gérable en ambulatoire
(notamment parce que le patient est à portée de « gens qui […] proposent en permanence des produits
ou des moyens d'en trouver » (C)) conduisent les médecins à proposer une prise en charge par des
structures spécialisées : « dans un milieu […] qui nécessite un suivi a‐absolument régulier c'est à dire
euh euh soit effectivement des structures d'hébergement ou […] d'hospitalisation mais dans tous les
cas une éviction euh du milieu nocif. » (A). Lorsque le médecin avait une connaissance suffisante du
parcours de soins en addictologie, il contactait directement la structure hospitalière pour la réalisation
du sevrage. Si le médecin n’avait pas une connaissance suffisante, il orientait ses patients vers un
Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) : « pour être
propositionnel aussi faut […] bien connaître le réseau. » (H). C’était aussi le cas lorsque le médecin
51
estimait que « ce n'est pas de ses compétences […] en pratique de ville » (D). La connaissance des
structures addictologiques semble atténuer les difficultés ressenties.
L’organisation des structures de soins spécialisées rend difficile le sevrage en raison d’une offre de
soins insuffisante (« ils avaient pas de lit ! » (B)), des « horaires d'ouverture […] qui ne sont pas les
horaires de la médecine générale » (D) ou « des contraintes au niveau des transports » (A) pour se
rendre au CSAPA le plus proche, « en tant que généraliste, on est un peu tout seul quoi... » (B)).
Les médecins n’envisagent pas un suivi sans un partenariat fort avec les structures spécialisées : « Moi
je pense qu'un généraliste, lambda, il peut pas accompagner son patient euh vers un arrêt de TSO. […]
m‐mes collègues sont démunis pour faire ça. » (I).
 L’émoussement de la relation médecin-patient au fil du temps
La « routine » (« C'est un rituel quoi. » (J)) qui s’installe entre le médecin et le patient sous TSO amène
à un appauvrissement du lien. La prise en charge globale de la santé du patient vient à en être perdue
: « je me suis aperçu un jour qu'il était pas à jour dans ses vaccinations quoi ! alors qu'il venait tous les
14 jours au cabinet ! » (F).
Il peut ainsi s’installer « une inertie thérapeutique » (F) tant chez le patient (« Y'a cette notion
d'alexithymie […] un espèce d'émoussement euh, affectif et relationnel où euh il s'passe rien. » (F))
que chez le médecin (« C'est quand même aussi un peu confortable de, de prescrire un traitement de
substitution […] c'est beaucoup plus facile à, à gérer pour nous et pour... pour le patient plutôt que de
lui proposer quelque chose… » (E)). En conséquence, même si les conditions sont réunies pour réaliser
un sevrage, ni le patient ni le médecin ne se trouvent en mesure de l’envisager.
 Le risque du transfert de dépendance lors d’un sevrage
La crainte de presque la moitié des médecins au moment de la baisse des posologies du TSO a été le
transfert de dépendance (notamment vers l’alcool) : « j'ai vu des gens basculer dramatiquement dans
le, dans l'alcoolisme. » (J). Le risque du transfert de dépendance a été un frein supplémentaire à la
proposition de sevrage.
4.2.2.2.6 Les propositions faites pour un sevrage réussi dans le parcours au soin
 Libérer du temps et s’adapter au patient
Concernant le manque de temps pour une prise en charge optimale du patient (« Bah j'pense qu'il
faudrait encore plus de temps » (M)), plusieurs pistes ont été proposées par les médecins. Il s’agirait
par exemple d’avoir des plages de consultations dédiées aux patients dépendants assurées par un
médecin généraliste. Un des médecins interrogés (M) a à cet effet totalement séparé son activité de
médecin généraliste de celle d’addictologue : « c'est très difficile au cabinet. […] J'ai les moyens
beaucoup plus faciles ici […] ET peut‐être plus de temps ».
D’autre part, une microstructure par l’apport d’un travailleur social et d’un psychologue dans un
cabinet de médecine générale a permis au praticien de « dégager un peu de temps libre sur son
planning » (E), temps qu’il pourra allouer à des consultations plus longues. De plus, l’intérêt pour le
patient des structures type microstructures ou Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) est de
concentrer les divers intervenants dans un même lieu et de renforcer une prise en charge
pluriprofessionnelle : « c'est d'avoir une seule structure où ils peuvent venir. C'est proche de leur
domicile donc ça leur permet aussi que ce soit compatible avec leurs horaires […] nous on travaille en
équipe […] donc ça permet vraiment euh d'avoir une... une prise en charge en équipe qui renforce
aussi l'accompagnement » (L).
Le médecin pourrait par ailleurs déléguer certaines consultations à « un infirmier libéral » « si on parle
de sevrage ambulatoire » (I).
 Une nouvelle organisation du soin centrée sur le patient dépendant aux opiacés
Un parcours de soin du patient dépendant pourrait être mis en place afin d’adopter une stratégie
globale et une meilleure coordination des acteurs. Un des axes dans les Communautés
Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) (regroupements de professionnels autour d’un projet de
52
santé commun) pourrait être la création « d’outils de communication » (O) afin « d'éviter que chaque
équipe de soins primaires ou que chaque MSP aient besoin de tout recommencer dans son coin » (G).
Un médecin (G) imaginait des entretiens d’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) auprès
d’infirmières d’Action de Santé Libérale En Équipe (ASALEE) : « dans l'cadre de l'ETP […] si c'est la
demande du patient, que l'infirmière ASALEE est formée, ça peut être éventuellement un domaine
d'intervention. ». Il s’agirait aussi d’augmenter l’offre de soins en santé mentale par l’intégration
d’infirmières de pratiques avancées en santé mentale (« il y aura un enj‐ un rôle à jouer des infirmières
de pratique avancée en santé mentale qui pourrait être présentes aussi en proximité » (D)) et de
psychologues dont les services seraient remboursés (« à partir du moment où on accepte avec le
médecin conseil une ALD (Affection Longue Durée), on pourrait effectivement leur prescrire
Obligatoirement des soins psychologiques remboursés » (O)). Certains médecins proposent des accès
facilités aux structures en santé mentale avec la création « d’un numéro dédié » (L).
L’inaccessibilité géographique aux soins pourrait être résolue par le biais de téléconsultations
notamment pour préparer le sevrage : « 'vais p'être faire un, une téléconsultation avec euh le CSAPA
[…] pour préparer l'hospitalisation » (D) ou encore par la capacité pour les médecins généralistes
d’initier « la Méthadone en ville… […] sous réserve que les médecins aient bénéficié d’une formation.
» (F).
Il faudrait toutefois éviter de créer un cadre trop rigide qui éloignerait les patients : « J'pense qu'un
suivi trop intense ça peut aussi les... les rebuter. Humm... souvent alors […] la plupart veulent plus aller
au CSAPA parce que c'est assez lourd. Une éducation thérapeutique, ça ne pourrait pas convenir à tout
le monde. » (C). Il serait ainsi nécessaire d’élaborer dans cette configuration nouvelle un parcours en
accord avec le patient.
 Un suivi plus espacé
L’émoussement de la relation médecin‐patient pourrait être atténuée par des consultations plus
espacées pour les patients sous TSO équilibrés après accord avec le service médical de l’Assurance
Maladie : « il serait utile pour les patients bien stabilisés qui ont des petites doses de pouvoir passer
une liste de convention […] pour que autoriser une… […] prescription sur trois mois » (F). Ces
consultations plus espacées permettraient un meilleur engagement du médecin (« si... ces gens‐là si je
les voyais tous les trois mois, je pense que je m'investirai plus. » (F)).
 L’activité physique comme une des solutions à envisager
Un tiers des médecins considérait la reprise d’une activité physique comme « indispensable » à la prise
en charge. « Ça leur permet de rebouger, ça leur permet de reprendre de l'équilibre, d'avoir une... […]
assurance dans les exercices physiques […] faire‐ comprendre au patient... d'une désadaptation à
l'effort qui n'est pas un état de manque » (M). Il serait ainsi question de « se réconcilier avec le corps
» (G) et de « travailler l’estime de soi » (D). Cela permettrait aussi aux patients dépendants « de ne pas
penser à la drogue » en occupant leur temps par une activité notamment physique (« j'entends par
travail […] la participation à quelque chose […] remplir ses journées, peu importe... activité physique
hein. » (A)). Dans ce cadre, « PrescriMouv' » pourrait être « remboursé » (O).
 Rôle des anciens dépendants aux opiacés sevrés
Le rôle des anciens dépendants aux opiacés sevrés a été évoqué lors du sevrage. En effet, un médecin
(D) expliquait : « un patient sevré pourra dire les étapes, les difficultés qu'il a rencontrées à l'autre
patient donc l'accompagner ».
Ce rôle des pairs a aussi été envisagé dans la prévention primaire (sensibilisation du jeune public) : «
quand c'est un toxicomane qui vient raconter sa galère et comme c'est dur de s'en sortir […] ça fera
peut‐être réfléchir certains […] je suis persuadé qu'il, qu'il faut travailler très rapidement euh avec les
jeunes » (D).

53
  L’accompagnement des médecins par l’Ordre des Médecins
Enfin, une meilleure identification et accompagnement des médecins en difficulté par l’Ordre des
Médecins pourraient permettre de « faire sortir de la spirale » (O) de prescriptions de TSO
inopportunes.
4.2.2.2.7 La substitution comme porte d’entrée vers le sevrage ?
 L’omniprésence de la substitution
La plupart des médecins surtout les moins expérimentés ont évoqué le sevrage en parlant de
substitution. Les frontières apparaissaient très floues : « j'vais quand même distinguer sevrage et
substitution » (F). Il ne s’agissait pas de sevrage aigu aux opiacés mais de sevrage de l’héroïne par
l’intermédiaire d’un TSO qui serait possiblement arrêté sur le long cours.
Les médecins ont davantage parlé de la substitution que du sevrage (13,72 % vs 12,12 % du discours
total) bien que le sujet de l’étude leur avait été rappelé au début de l’entretien. Cette omniprésence
de la substitution peut s’expliquer par un effacement du sevrage (aigu) au profit de la substitution en
raison « d’expériences très négatives » (D) (« c’est l’enfer » (F)) relatées par plusieurs médecins, ce
d’autant que le sevrage ne semblait plus être abordé en formation initiale (« j'en ai pas entendu parler
» (A), « y'a eu longtemps des messages où l'objectif c'était la, la substitution » (E)).
Le sevrage, tentative presque toujours « vouée à l’échec » (M), est ainsi presque toujours considéré à
travers la substitution par le médecin (« les traitements de substitutifs sont tellement omniprésents »
(H)). C’est le même raccourci qui est fait par le patient lorsqu’il vient pour « une demande de sevrage
» : « la plupart du temps les gens viennent déjà avec à l'esprit euuuh une demande de substitution. J'ai
pas en mémoire quelqu’un qui est venu en disant euh "Je veux tout arrêter et je veux rien prendre »
(C).
Certains médecins se demandent lorsqu’ont été abordées les indications de sevrage aigu s’ils ne
devraient pas inciter quelques‐uns de leurs patients stables à se sevrer : « c'est vrai q‐qu'il il faudrait
que j'essaye » (A). Ce rappel du sevrage permet à certains médecins de l’envisager dans leur patientèle
: le sevrage aigu a bien laissé place à la substitution dans les esprits.
 Un temps permettant la réévaluation de la prise en charge
Tous les médecins s’accordent pour affirmer que la prise en charge passe quasi‐obligatoirement par
un TSO qui permet de faire entrer le patient dans le système de soins. Un médecin (F) ajoute : « Avant
la substitution, […] on les voyait pas. Les médecins n'avaient rien à leur proposer, ils le savaient. […] et
la substitution […] a amené les usagers de drogues […] dans le système d‐ dans l‐le système de santé.
[…] I‐ils se retrouvent dans le système de santé Et ils consultent et ça permet aussi de s'occuper des
MST (Maladie Sexuellement Transmissibles), des vaccins euh, de la tension, de l'alcool... ».
Le TSO est selon des médecins une étape vers le sevrage. Ce traitement permet aux patients qui ne
sont pas prêts pour un sevrage (« parce que on est pas encore tout à fait préparé, on va passer à une
substitution » (M)) de leur donner le temps nécessaire pour se concentrer sur leurs problématiques
autres qu’addictives. Le TSO leur permet aussi d’atténuer une dégradation de leur état : « je pense que
chuis là que pour […] leur éviter euh effectivement de descendre plus bas » (O).
 Les conditions optimales de proposition de sevrage des TSO
Des médecins mentionnent des patients qui réunissent presque toutes les conditions pour pouvoir
arrêter le TSO à savoir : une réinsertion socio‐économique, un état de santé correct, une soustraction
du milieu toxicomane, une absence de grossesse ou mésusage de TSO, une absence de poly‐
consommation ou de risque de transfert de dépendance, une faible dose de Buprénorphine ou
Méthadone ; pourtant ces patients présentent une réticence au sevrage par crainte de rechute, par
rituel : « depuis euh très très longtemps, il est à 0,5 mg qu'il a toujours dans sa poche parce qu'il a trop
peur euh de replonger [… donc c'est vraiment plus de la... de l'addiction pure et psychologique que…
[…] il sait pertinemment que... y'a plus aucun effet sur ce qu'il prend. » (O). Dans ces cas de figure, ces

54
médecins proposent d’encourager au sevrage : « il faut encourager certains à le faire parce que […] ils
seraient sûrement en capacité de... de de vivre sans leur TSO » (I).
4.2.3 Discussion
Les entretiens révèlent que la personne dépendante est davantage considérée dans sa dimension de
malade chronique que comme une personne dépendante à un produit opiacé notamment illicite. Le
TSO est considéré par les médecins comme une porte d’entrée quasi‐systématique vers le sevrage et
occupe de fait la majorité du discours des médecins.
Les patients qui apparaissent les plus aptes à réaliser un sevrage réunissent les critères suivants :
stabilité familiale, sociale, professionnelle, psychosomatique, financière ; motivation réelle et durable
et confiance en leur médecin. La relation de confiance est définie comme l’élément nécessaire à la
réussite des sevrages (86,87). A contrario, une personne moins apte à réaliser un sevrage réunit les
critères suivants : mésusage du TSO, poly‐consommation de substances, femme enceinte ou longue
durée de dépendance.
Plusieurs difficultés ont été abordées par les praticiens : le manque de temps, les difficultés de gestion
du syndrome de sevrage, d’accès et de prise en charge par les structures spécialisées, la personnalité
du toxicomane, la comorbidité psychiatrique, le manque de coordination dans le parcours de soins et
l’insuffisance de connaissance des réseaux de soin addictologique. La reconnaissance d’un trouble de
consommation concernant le patient douloureux chronique apparaît plus compliquée que celle d’une
personne consommant de l’héroïne tant du point de vue du médecin que du patient.
Face à ces difficultés, les médecins envisagent différentes solutions: une meilleure coordination des
soins, la création de parcours de soins dédiés aux patients dépendants aux opiacés, une
multidisciplinarité de la prise en charge, un espacement du suivi, un meilleur accompagnement des
médecins soumis aux pressions de leurs patients dépendants et un recours à l’activité physique
adaptée (88). Le rôle des patients dépendants aux opiacés sevrés a été souligné dans la prise en charge
des patients dépendants notamment dans le domaine de la prévention. Ces propositions rejoignent
les conclusions de l’étude de Kennedy et al. dans l’étude qualitative par focus group menée par
l’Université du Colorado (74).
Il convient de souligner le biais de sélection de la population de médecins avec une sur‐représentation
des hommes installés dans des zones urbaines et plus expérimentés que la population des médecins
généralistes en France. En effet, les participants à cette étude suivent davantage de patients
dépendants que la moyenne nationale (89), ont en majorité suivi des formations en addictologie et
s’impliquent dans son enseignement.
Ce constat peut être lié au fait que dans la région Grand Est, la prévalence de la consommation
d’opiacés est plus élevée que dans le reste de la France ce qui conduit de fait à plus de consultations
de patients dépendants (18). Pour exemple, la vente de TSO dans le territoire lorrain s’élève en 2019
à 134,5 doses journalières pour 10 000 habitants là où la moyenne nationale est de 66 doses
journalières pour 10 000 habitants. Les interpellations des usagers d’héroïne, de cocaïne et d’ecstasy
sont de 5,4 pour 10 000 habitants dans le Grand Est (par rapport à la moyenne nationale de 2,4 pour
10 000) (90).

Les représentations de la personne dépendante aux opiacés par le médecin ont une influence directe
sur la qualité de la prise en charge (91). Notre étude montre une moindre stigmatisation du patient
lorsqu’il consomme un opiacé prescrit comme décrit antérieurement (92,93). La perception de la
personnalité du patient est altérée, les médecins ne le voyant plus qu’au travers des TSO.
La banalisation de la prescription de Tramadol en France est perçue comme un problème émergeant
(94): le Tramadol est l’antalgique opiacé le plus consommé en France, opiacé le plus souvent impliqué
dans les surdosages involontaires (24). Même si les autorités françaises constatent une augmentation
des prescriptions et des morts par overdose par antalgiques opiacés (24), la situation en France reste
moins alarmante qu’aux États‐Unis (overdoses, mésusage d’antalgiques opiacés, basculement vers des
drogues illicites voire plus récemment opiacés de synthèse – Fentanyl) (95).

55
Les trajectoires de vie des patients dépendants aux opiacées sont peu ou très brièvement évoquées
par les médecins. Pourtant pour bien prendre en charge un patient, il convient de connaître son
parcours avant de proposer une démarche thérapeutique (96,97). Une durée de consommation
d’opiacés plus courte, une durée de mise sous TSO moins longue sont des facteurs prédictifs d’un
sevrage réussi (98–101). Le manque de temps du médecin (102–105) et le recours systématique à une
substitution peuvent expliquer l’insuffisance de la mention des trajectoires de vie.

La motivation du patient pour sa prise en charge est systématiquement évoquée par l’ensemble des
médecins comme la condition essentielle au sevrage. Au‐delà de désir de sevrage, il convient de bien
évaluer la motivation du patient : plus de 85 % des patients dans une étude rapportent vouloir se
sevrer de leur TSO, pourtant seulement 10 % des patients s’engagent dans une démarche de sevrage
(106). Étant donné l’importance de la motivation pour une proposition de sevrage, l’entretien
motivationnel (déjà utilisé pour les addictions au tabac et à l’alcool) fait partie de l’arsenal du médecin
pour préparer au sevrage en renforçant la confiance et l’estime du patient dans ses potentialités de
réussite (107,108). Un seul des médecins interrogés le cite dans notre étude. Les éléments renforçant
la motivation du patient, évoqués dans la littérature sont : la croyance en une abstinence possible, la
pression d’un proche, la honte et le rejet social, les raisons financières, les restrictions de voyage liées
aux TSO, la tentative personnelle de sevrage (109,110). Notre étude confirme ces éléments à
l’exception de celui de la restriction de voyage. En Europe, la circulation des biens et des personnes,
dans l’espace Schengen, est facilitée. Ceci explique probablement pourquoi nos médecins interrogés
n’ont pas relevé cette restriction des voyages. De plus, les médecins interrogés exercent dans la région
Grand Est de la France, zone frontalière avec l’Allemagne, la Belgique, le Luxembourg et la Suisse.

Un des motifs de la demande de sevrage du patient sous TSO serait la contrainte du suivi alors qu’une
démarche de sevrage justifie un accompagnement médico‐psycho‐social encore plus soutenu pour
garantir le succès ; aucun médecin n’a pondéré ce motif trompeur.

Des médecins soulignent la nécessité d’un TSO à vie comme seule solution notamment lorsque
l’histoire de consommation était trop longue et importante. Deux études de cohorte sur
respectivement 10 et 12 ans révélaient un taux de réussite des sevrages progressifs de Méthadone et
Buprénorphine à 2,5 % et 15 % (111,112). Dans ces 2 études, l’une des explications données à ces
faibles taux est la proportion des patients perdus de vue qui se seraient sevrés par eux‐mêmes. Le
mésusage fréquent du TSO (estimé de 8 à 21 %) pourrait aussi expliquer ce faible taux de réussite (16).
Une étude de suivi des patients dépendants sur une durée de 10 à 30 ans montre que moins de 30 %
des patients dépendants aux opiacés arrivent à se sevrer (113).

La crainte du syndrome de sevrage est citée par le patient comme un obstacle majeur au sevrage (114).
Cette crainte existe aussi chez le médecin qui se sent dépassé. Divers traitements ont été évoqués avec
une efficacité rapportée par les médecins quasi‐nulle. La Clonidine réduit les symptômes du syndrome
de sevrage (115,116). Aucun médecin ne fait état des effets secondaires des traitements prescrits pour
le sevrage, potentiellement graves notamment une hypotension sévère pour la Clonidine (117). La
balance bénéfices‐risques est jugée favorable, par les médecins interviewés, pour traiter le syndrome
de sevrage alors qu’ils déclarent ces traitements comme inefficaces.

Parmi les patients suivis en centres d’addictologie en France, 46 % des patients présentent un
syndrome dépressif, 30 % des troubles psychotiques et 24 % des troubles anxieux (118). Ces
pathologies psychiatriques dont l’influence est certaine sur la qualité de vie du patient (119) sont
probablement sous‐diagnostiquées chez les patients dépendants (120). Malgré ce sous‐diagnostic
probable, les médecins ne se sont pas interrogés quant aux possibilités de formation pour mieux
reconnaître et traiter ces pathologies laissant au psychiatre le soin de cette tâche. Qui plus est, le
recours au psychiatre pour des patients ayant des comorbidités psychiatriques sous Méthadone

56
semblait inefficace pour les patients. La consommation concomitante de substances peut avoir eu un
effet négatif sur l'engagement dans le traitement (121).

La crainte de violence constitue un obstacle dans la prise en charge des toxicomanes pour 13 % des
médecins (102). Les médecins interrogés confirment cette peur. C’est une des raisons qui peut
expliquer que certains ne suivent pas de patients dépendants (89). Comme le signalait un membre du
panel (O), des médecins qui n’ont jamais pris en charge un patient dépendant aux opiacés sont
aujourd’hui amenés à en accompagner en raison d’une baisse démographique des médecins
généralistes en France jusque 2025 (122). L’augmentation de la charge de travail résultant de cette
baisse d’effectifs de médecins, l’inexpérience de ces médecins découvrant l’accompagnement des
personnes dépendants sont des facteurs de risque de prise en charge inappropriée.

Les propositions faites dans le recours au soin sont nombreuses.

Les médecins disent qu’il faut se donner beaucoup plus de temps pour mieux considérer le patient
dans toutes ses dimensions. Il faudrait peut‐être proposer au patient de le revoir sur plusieurs rendez‐
vous. Cet étalement des consultations permettrait de pallier aux contraintes de temps du médecin
généraliste et à l’insuffisance de rémunération des consultations longues (103). L’organisation de la
prise en charge s’en trouverait ainsi améliorée.
Cette planification de la prise en charge permettrait de repositionner le médecin en tant qu’acteur de
soin et non comme exécutant d’une demande du patient, celui‐ci se plaçant en posture d’expert de sa
pathologie. Cela éviterait l’immédiateté de la réponse hors contexte d’urgence, immédiateté délétère
dans l’instauration d’un sevrage.
Pour compléter la prise en charge des patients lors d’un sevrage, les médecins proposent une
organisation incluant les microstructures, les réseaux de santé et les MSP. Les microstructures par un
accompagnement pluri‐professionnel (médecin, psychologue, travailleur social) augmentent la
satisfaction du patient sous TSO et rendent le suivi des patients plus aisé (123). Ces microstructures
ont été créées à l’initiative d’une association alsacienne ; des médecins préférentiellement formés en
addictologie et coutumiers de prises en charge multidisciplinaires ont été sollicités pour établir les
microstructures qui par la multidisciplinarité des intervenants comprenant un travailleur social, un
psychologue et un médecin généraliste diminuent le recours aux structures hospitalières ou
spécialisées (85,124). D’autre part, les MSP permettraient une prise en charge plus globale, plus rapide
et plus coordonnée des patients (125,126).
Quant aux réseaux spécifiques de soins en addictologie, ils permettraient aux médecins de rompre
l’isolement. La connaissance des réseaux addictologiques apparaît faible (127) ; seuls 5,3% des
médecins en 2009 participaient à un réseau de prise en charge des addictions (128).
Les médecins émettent des réserves quant à un cadre trop rigide de prise en charge pouvant conduire
à une rupture de lien. Le concept de « flexibilité » permet aux médecins de prendre en compte les
spécificités du patient pour faciliter son accueil et son accompagnement (129,130).
Le sevrage pour les patients dépendants aux opiacés est l’objectif à atteindre pour les médecins
(131,132) même si pour y arriver il convient de passer par un TSO. Ce traitement par TSO a pour objectif
une stabilité et une amélioration des difficultés médico‐psycho‐sociales. Une enquête sur la situation
médico‐sociale de patients sous TSO sur plus de 10 ans apporte des conclusions contrastées quant aux
résultats de la situation sociale des patients substitués avec la persistance d’une précarité au sein de
cette population. Un endettement est constaté chez 32 % des patients et le recours aux acteurs sociaux
n’est pas systématique (133).
Les médecins considèrent que le TSO peut être une porte d’entrée vers le sevrage, alors que la
possibilité du sevrage est souvent abandonnée par un maintien d’une substitution au long cours.
Certains médecins confirment ne plus aborder le sevrage même après plusieurs années de stabilisation
médico‐psycho‐sociales du patient. D’une porte d’entrée, le TSO devient un enfermement dans le
système de soins. Pour éviter cela, il conviendrait de renforcer les dispositifs d’accompagnement au
sevrage par des professionnels des champs médicaux, sociaux, psychologiques, psychiatriques. A ces

57
personnels devraient s’ajouter des structures de suivi en post‐sevrage comme proposé par certains
médecins de notre enquête ainsi que des structures d’hébergement.
4.2.4 Conclusion
Cette étude montre les réelles difficultés de réalisation des sevrages en soins primaires ambulatoires,
notamment en raison des spécificités de l’approche des patients dépendants aux opiacés, de
l’insuffisance des structures d’accompagnement pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles ainsi que
de la place hégémonique laissée au TSO.
Les médecins sont force de propositions avec particulièrement le développement des microstructures
et la prescription d’activité physique adaptée.

58
4.2.5 Annexes

Tableau 7: Guide d'entretien

Non
Abordé /
Question Sous-question abordé / Observations
Oui
Non
Nom

Pouvez-vous vous
Prénom
présenter ?
Années d’exercice en tant que
libéral
Comment s’organise votre
Modalités d’exercice (seul ou
exercice ? Comment se
associé, secrétaire, RDV,
déroule votre semaine de microstructure…)
travail ?
Comment vous êtes-vous
Implication structures
impliqué à la problématique
autres (CSAPA, association…)
de l’addiction ?
Spécificités patientèle du cabinet

Que pouvez-vous me dire au

Suivi et modalités
sujet de votre patientèle ?
Nombre/taux patients
dépendants ‐ initiation TSO
Nombre sevrage proposés ou
réalisés

A qui ?
Pouvez-vous me parler de
vos pratiques concernant le Quand ?
sevrage de vos patients
Comment (traitement
(dépendants aux opiacés) ?
symptomatique, hospitalisation,
décroissance)
Pourquoi ?

59
Tableau 8: Description du panel des médecins interrogés

Identité Année Lieu Formations Nombre Activités Type de Durée des

d’installation d’installation de annexes structure entretiens
(département) patients

A 2018 Pas de 30‐40 Enseignement Cabinet de 58 :23

Urbain (54) formation en groupe,
addictologie microstructure
B 2014 Urbain (54) Séminaires Non Cabinet de 44 :20
d’addictologie quantifié groupe
mais a
priori très
important
C 2013 Urbain (54) DIU 200 Microstructure 38 :45
d’addictologie,
psychiatrie, VIH
et hépatites
virales ;
Capacité
d’Addictologie
D 1990 Rural (55) Séminaires 10‐15 Maison de 46 :38
d’addictologie Santé
E 2018 Urbain (57) DU 70 Expérience en Cabinet de 36 :12
Tabacologie, soins de suite groupe,
séminaires microstructure
d’addictologie
F 1979 Semi‐rural (57) Séminaires 12‐15 Cabinet de 46 :52
d’addictologie, groupe
enseignement
(faculté)
G 2012 Urbain (54) Expert en DPC Non Coordinateur Exercice isolé 35 :58
spécifié d’une structure
de soin
ambulatoire
H 2016 Urbain (54) Non abordé 15 Ancien Exercice isolé 31 :47
coordinateur
d’une structure
d’hébergement
temporaire
pour précaires
I 1983 Urbain (57) Capacité 200‐300 Cabinet de 46 :33
d’Addictologie groupe,
microstructure
J 1982 Urbain (54) Séminaires 40 Microstructure 37 :24
d’addictologie
K 2017 Urbain (57) Capacité 70 Mi‐temps en Cabinet de 32 :43
d’Addictologie soins de suite groupe,
microstructure
L 2011 Rural (55) Expérience 6‐7 Enseignement Maison de 44 :02
SASPAS, Santé
enseignement
(faculté)
M 1984 Rural (88) Capacité 200 Temps partiel Maison de 43 :34
d’Addictologie, en structure Santé,
DU d’addictologie, hospitalier
Tabacologie, médecin du
enseignement sport
(faculté)
N 2000 Urbain (88) Séminaires 30 Maison de 44 :20
d’addictologie Santé
O 1999 Semi‐rural (55) Séminaires 25 Enseignement, Exercice isolé 43 :59
d’addictologie, implication
enseignement ordinale
(DPC)

60
Tableau 9: Caractéristiques des participants (n=15)

Sexe
Homme 13
Femme 2
Année d’installation
Moyenne (intervalle) 2002 (1979-2018)
Lieu d’installation
Urbain (> 2 000 habitants, > 10 000 emplois) 10
Semi-rural (< 2 000 habitants, > 1 500 emplois) 2
Rural (< 2 000 habitants, < 1 500 emplois, non dépendants d’une unité urbaine) 3
Nombre de patients dépendants aux opiacés suivis
Moyenne (intervalle) 75 (6-300)
Type de structure
Isolé 3
Cabinet de groupe 6
Maison de santé pluriprofessionnelle 4
Microstructure 6
Hospitalier 1
Formations en addictologie
Formations spécialisées (dont Diplômes d’Université) 7 (3)
Séminaires 6
Activités autres
Enseignement 4
Soins de suite 2
Coordinateur de structure de soins ambulatoire 1
Temps partiel en structure d’addictologie 1
Implication ordinale 1

61
Figure 4: Nuage de mots

62
5 Conclusion et perspectives.
Le médecin généraliste accueille régulièrement des patients dépendants aux opiacés consommés sous
forme de substances illicites, traitements de substitution (méthadone, buprénorphine) ou de
médicaments antalgiques.

La revue bibliographique a permis de :

‐ Montrer un consensus sur les traitements utilisables pour le sevrage aigu. Les traitements
comprennent des alpha2adrénergiques associés à des traitements symptomatiques. La
Naltrexone est adjoint parfois à ces traitements,
‐ Définir le profil des patients éligibles au sevrage ambulatoire et ses contre‐indications,
‐ Souligner la nécessité d’un accompagnement psychosocial initié dès la phase aigüe et
poursuivi à moyen et long terme ainsi que l’importance du soutien des associations de
patients.

Dans l’étude qualitative que nous avons menée, les médecins généralistes soulignent les difficultés de
réalisation des sevrages en soins primaires ambulatoires, notamment en raison des spécificités de
l’approche des patients dépendants aux opiacés ; l’insuffisance des structures pluridisciplinaires et
pluriprofessionnelles d’accompagnement ainsi que la place prépondérante qu’occupe les TSO.

Ces deux études concluent au fait que le sevrage est passé au second plan face aux thérapies de
substitution. Alors que la littérature fait état de l’apparition de nouvelles formes d’addiction aux
opiacés de synthèse prescrits comme traitement antalgique, la perception des médecins généralistes
de cette nouvelle forme d’addiction reste ténue. Ils soulignent le défaut de ressources tant en ce qui
concerne les structures que les intervenants pour mener à bien le sevrage et d’informations suffisantes
et adaptées sur les dispositifs de soins dédiés au sevrage. Les structures de prise en charge en
addictologie doivent être repensées pour permettre la réalisation d’un sevrage. Il apparaît nécessaire
de renforcer le dispositif d’accompagnement médico‐social, hospitalier et ambulatoire dédié au
sevrage des patients dépendants aux opiacés. L’élément dominant est la force de propositions des
médecins. Ils proposent une nouvelle organisation des soins addictologiques avec principalement le
développement des microstructures ambulatoires pluriprofessionnelles au sein des cabinets. Leur
déploiement et leur évaluation apparaissent être une priorité dans la prise en charge des patients
dépendants aux opiacés. Les associations de patients doivent s’intégrer à ce dispositif. La proposition
de prescription d’activité physique adaptée à ces patients mérite toute l’attention dans le cadre d’une
approche globale de la santé du patient.

Il apparaît essentiel d’envisager la formation des médecins aux modalités du sevrage et aux nouvelles
formes d’addiction. L’identification des profils patients accessibles au sevrage est nécessaire pour
éviter la proposition systématique de produits de substitution. Ils suggèrent de pouvoir libérer le temps
suffisant pour la prise en charge spécifique des patients dépendants dans un accompagnement au
sevrage. La prescription d’un TSO nécessite un temps de consultation compatibe avec un acte de
consultation en médecine générale ambulatoire. Il apparaît nécessaire de réfléchir à un forfait pour la
mise œuvre du sevrage.

Les médecins généralistes demandent la mise en place d’un dispositif d’aide et de soutien par leurs
pairs au sein d’une entraide par le conseil de l’ordre lorsqu’ils se trouvent en difficulté dans la prise en
charge d’un patient dépendant.

Ces travaux concluent à la nécessité de repenser l’organisation addictologique en médecine

ambulatoire pour pouvoir répondre aux demandes de sevrage. Accompagner un sevrage justifie un

63
budget spécifique et des structures dédiées. Le bénéfice en santé, le gain economique et l’impact
sociétal du sevrage chez les dépendants aux opiacés méritent d’être évalué au regard de celui dédié à
la substitution.

64
6 Références bibliographiques

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Conférence internationale sur la Santé, New York, 19 juin ‐22 juillet 1946; signé le 22 juillet 1946
par les représentants de 61 Etats. (Actes officiels de l’Organisation mondiale de la Santé, n°. 2, p.
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Données essentielles. OFDT. Paris; 2019. p. 136‑40.

3. Cadet‐Taïrou A, Brisacier A‐C, Martinez M. Opioïdes: Nouveaux produits et nouvelles tendances

d’usage en France. Alcoologie et Addictologie. 2019;219‑26.

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https://www.ofdt.fr/publications/collections/rapports/rapports‐nationaux/rapport‐national‐
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Psychiatry. 2015;76‑89.

114. Hao J, Lucido D, Cruciani RA. Potential impact of abrupt opioid therapy discontinuation in the
man agement of chronic pain: A pilot study on patientperspective. Journal of Opioid
Management. 2014;9‑20.

115. Gowing L, Farrell M, Ali R, White JM. α2‐adrenergic agonists for the management of opioid
withdrawal. Cochrane Database Systematic Reviews. 2016;77.

116. Gowing L, Ali R, White JM. Opioid antagonists with minimal sedation for opioid withdrawal.
Cochrane Database Systematic Reviews. 2017;49.

117. Lowenthal DT, Matzek KM, MacGregor TR. Clinical pharmacokinetics of clonidine. Clinical
Pharmacokinetics. 1988;287‑310.

118. Lançon C, Jaquet I, Labrune N, Bartolo K, C., De Stopeleire, Auquier P. Données qualitatives d’une
cohorte traitée par méthadone ou buprénorphine haut dosage à Marseille, entre 1996 et 2001.
La Presse Médicale. 2004;33:11‑7.

119. Carpentier PJ, Krabbe PFM, Van Gogh MT, Knapen LJM, Buitelaar JK, De Jong CAJ. Psychiatric
Comorbidity Reduces Quality of Life in Chronic Methadone Maintained Patients. The American
Journal on Addictions. 2009;470‑80.

120. Compton WM, Thomas YF, Stinson FS, et al. Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity
of DSM‐IV Drug Abuse and Dependence in the United States. Archives of General Psychiatry.
2007;566‑76.

121. King VL, Brooner RK, Peirce J, Kolodner K, Kidorf M. Challenges and Outcomes of Parallel Care for
Patients With Co‐Occurring Psychiatric Disorder in Methadone Maintenance Treatment. Journal
of Dual Diagnosis. 2014;60‑7.

122. Bouet P, Mourgues J‐M. Synthèse de l’activité régulière. Situation au 1er janvier 2018 [Internet].
Conseil national de l’ordre des médecins; 2018 [cité 3 nov 2020] p. 39. Disponible sur:
https://www.conseil‐national.medecin.fr/sites/default/files/external‐
package/analyse_etude/pie6yf/cnom_atlas_2018_synthese_activite_reguliere_0.pdf

123. Riou França L, Velpry L, Benamouzig D, Launois R. Démarche Qualité et Accompagnement des
Soins aux Usagers de Drogues. Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies; 2008 p.
263.

124. Diaz Gomez C. Analyse comparative entre la prise en charge en réseau microstructure et en
cabinet médical conventionnel. Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies; 2016 p.
8.

125. Gérard C. Echanges pluriprofessionnels centrés patients dans une maison de santé
pluriprofessionnelle. [Angers]; 2019.

126. Rimetz‐Pal A. Maison de santé pluriprofessionnelle et qualité des soins : quels critères du point
de vue des patients ? Étude préliminaire par méthode qualitative au sein de la maison de santé
pluriprofessionnelle d’Ambérieu en Bugey. [Bordeaux]; 2018.

73
127. Peyrat M, Canat AB. Evaluation et perspectives d’évolution du réseau de soins en addictologie
dans le département du Rhône: étude qualitative auprès de quinze professionnels exerçant en
structures spécialisées en addictologie. [Lyon]; 2018.

128. Beck F, Guignard R, Gautier A, Palle C, Obradovic I. La prise en charge des usagers d’opiacés par
les médecins généralistes : état des lieux et tendances récentes. La Documentation française.
2013;3:24‑41.

129. Aubart M, Di Patrizio P, Aubrège A, du Boullay D, Farghadani H, Haas N, et al. La flexibilité en

médecine générale est‐elle utile dans la prévention et la prise en charge du syndrome
d’épuisement professionnel. Exercer. 2016;283‑5.

130. Minguet C, et col. La flexibilité en médecine générale. Societe des Sciences Medicales du Grand‐
Duche de Luxembourg Bulletin. 2015;39‑50.

131. Nosyk B, Marsh DC, Sun H, Schechter MT, Anis AH. Trends in methadone maintenance treatment
participation, retention and compliance to dosing guidelines in British Columbia, Canada: 1996–
2006. Journal of Substance Abuse Treatment. 2010;22‑31.

132. Eklund C, Melin L, Hiltunen AJ, Borg S. Detoxification from methadone maintenance treatment
in Sweden: long term outcome and effects on quality of life and life situation. International
Journal of Mental Health and Addiction. 1994;627‑45.

133. Messaadi N, Favre J, Rolland B, Cottencin O, Calafiore M, Stalnikiewicz B, et al. Enquête sur la
situation médico‐sociale de patients suivis pour un traitement substitutif aux opiacés depuis plus
de 10 ans par leur médecin généraliste. Thérapies. 2016;439‑46.

134. Gowing L. Clonidine, lofexidine, and similar medications for the management of opioid
withdrawal [Internet]. 2016 [cité 14 juill 2019]. Disponible sur: /CD002024/ADDICTN_clonidine‐
lofexidine‐and‐similar‐medications‐management‐opioid‐withdrawal

135. Chen JH, Humphreys K, Shah NH, Lembke A. Distribution of opioids by different types of medicare
prescribers. JAMA Intern med. 2016;259‑61.

74
7 Table des illustrations

Figure 1: Diagramme de flux ................................................................................................................. 22

Figure 2: Synthèse des risques de biais ................................................................................................. 23
Figure 3: Résumé du risque de biais : analyse des jugements des auteurs sur chaque élément de risque
de biais pour chaque étude incluse....................................................................................................... 24
Figure 4: Nuage de mots ....................................................................................................................... 62

Tableau 1: Méthodes et types d’approche des études (type d’étude menée, objectifs principaux, le(s)
lieu(x), population étudiée, période de l’étude) ................................................................................... 25
Tableau 2: Analyses conclusives des articles ......................................................................................... 28
Tableau 3: Caractéristiques des populations incluses........................................................................... 30
Tableau 4: Risques de biais ................................................................................................................... 35
Tableau 5: Configurations employées, taux de réussite et taux d’abstinence du sevrage ................... 39
Tableau 6: Synthèse de l’analyse des articles ....................................................................................... 44
Tableau 7: Guide d'entretien................................................................................................................. 59
Tableau 8: Description du panel des médecins interrogés ................................................................... 60
Tableau 9: Caractéristiques des participants (n=15) ............................................................................. 61

75
8 Résumés
8.1 Résumé en français
Le médecin généraliste (MG) accueille régulièrement des patients dépendants aux opiacés consommés
sous forme de substances illicites, traitements de substitution (TSO) (méthadone, buprénorphine) ou
de médicaments antalgiques.
Cette étude comporte deux parties: une revue systématique de la littérature et une étude qualitative
par entretiens semi‐dirigés de MG.
La revue bibliographique a permis de :
‐ montrer un consensus sur les traitements utilisables pour le sevrage aigu. Les traitements
comprennent des alpha2adrénergiques associés à des traitements symptomatiques. La naltrexone est
parfois adjointe à ces traitements,
‐ définir le profil des patients éligibles au sevrage ambulatoire et ses contre‐indications,
‐ souligner la nécessité d’un accompagnement psychosocial initié dès la phase aigüe et poursuivi à
moyen et long terme ainsi que l’importance du soutien des associations de patients.
Dans l’étude qualitative que nous avons menée, les médecins généralistes soulignent les difficultés de
réalisation des sevrages en soins primaires ambulatoires, en raison des spécificités de l’approche des
patients dépendants aux opiacés ; l’insuffisance des structures pluridisciplinaires et
pluriprofessionnelles d’accompagnement ainsi que la place prépondérante qu’occupe les TSO.
Ces deux études concluent au fait que le sevrage est passé au second plan face aux thérapies de
substitution. Alors que la littérature fait état de l’apparition de nouvelles formes d’addiction aux
opiacés de synthèse prescrits comme traitement antalgique, la perception des médecins généralistes
de cette nouvelle forme d’addiction reste ténue. Ils soulignent le défaut de ressources tant en ce qui
concerne les structures que les intervenants pour mener à bien le sevrage et d’informations suffisantes
et adaptées sur les dispositifs de soins dédiés au sevrage. Les structures de prise en charge en
addictologie doivent être repensées pour permettre la réalisation d’un sevrage. Il apparaît nécessaire
de renforcer le dispositif d’accompagnement médico‐social, hospitalier et ambulatoire dédié au
sevrage des patients dépendants aux opiacés. L’élément dominant est la force de propositions des
médecins. Ils proposent une nouvelle organisation des soins addictologiques avec principalement le
développement des microstructures ambulatoires pluriprofessionnelles au sein des cabinets. Leur
déploiement et leur évaluation apparaissent être une priorité dans la prise en charge des patients
dépendants aux opiacés. Les associations de patients doivent s’intégrer à ce dispositif. La proposition
de prescription d’activité physique adaptée à ces patients mérite toute l’attention dans le cadre d’une
approche globale de la santé du patient.
Il apparaît essentiel d’envisager la formation des médecins aux modalités du sevrage et aux nouvelles
formes d’addiction. L’identification des profils patients accessibles au sevrage est nécessaire pour
éviter la proposition systématique de produits de substitution. Ils suggèrent de pouvoir libérer le temps
suffisant pour la prise en charge spécifique des patients dépendants dans un accompagnement au
sevrage. La prescription d’un TSO nécessite un temps de consultation compatible avec un acte de
consultation en médecine générale ambulatoire. Il apparaît nécessaire de réfléchir à un forfait pour la
mise œuvre du sevrage.
Les médecins généralistes demandent la mise en place d’un dispositif d’aide et de soutien par leurs
pairs au sein d’une entraide par le conseil de l’ordre lorsqu’ils se trouvent en difficulté dans la prise en
charge d’un patient dépendant.
Ces travaux concluent à la nécessité de repenser l’organisation addictologique en médecine
ambulatoire pour pouvoir répondre aux demandes de sevrage. Accompagner un sevrage justifie un
budget spécifique et des structures dédiées. Le bénéfice en santé, le gain économique et l’impact
sociétal du sevrage chez les dépendants aux opiacés méritent d’être évalué au regard de celui dédié à
la substitution.

76
8.2 Résumé en anglais
General practitioners (GPs) regularly see patients who are dependent on opiates consumed in the form
of illicit substances, substitution treatments (OST) (methadone, buprenorphine) or analgesic drugs.
This study is composed of two parts: a systematic literature review and a qualitative study using semi‐
structured interviews with GPs.
The systematic review of the literature revealed the following:
‐ show a consensus on the treatments that can be used for acute withdrawal. The treatments include
alpha2adrenergic drugs associated with symptomatic treatments. Naltrexone is sometimes added to
these treatments,
‐ define the profile of patients eligible for outpatient withdrawal and its contraindications,
‐ underline the need for psychosocial support initiated from the acute phase and continued in the
medium and long term, as well as the importance of support from patients' associations.
In the qualitative study we carried out, general practitioners emphasised the difficulties in carrying out
withdrawal in outpatient primary care, due to the specificities of the approach to opiate‐dependent
patients; the inadequacy of multidisciplinary and multi‐professional support structures and the
predominant place occupied by OST.
These two studies conclude that withdrawal has taken a back seat to substitution therapies. While the
literature reports the emergence of new forms of addiction to synthetic opiates prescribed as analgesic
treatment, general practitioners' perception of this new form of addiction remains tenuous. They
underline the lack of resources, both in terms of the structures and the staff involved, to carry out
withdrawal and the lack of sufficient and appropriate information on the care systems dedicated to
withdrawal. The addiction care structures must be reconsidered in order to enable withdrawal to be
carried out. It would appear necessary to strengthen the medical and social, inpatient and outpatient
support system dedicated to the withdrawal of opiate‐dependent patients. The dominant element is
the strength of doctors' proposals. They suggest a new organisation of addictological care, mainly with
the development of multi‐professional outpatient microstructures within practices. Their deployment
and evaluation appear to be a priority in the care of opiate‐dependent patients. Patients' associations
must be involved in this system. The proposal to prescribe physical activity adapted to these patients
must be given full attention as part of a global approach to patient health.
It seems essential to consider training doctors in withdrawal methods and new forms of addiction. The
identification of accessible patient profiles for withdrawal is necessary to avoid the systematic proposal
of substitute products. They suggest that sufficient time should be made available for the specific care
of dependent patients in withdrawal support. The prescription of an OST requires a consultation time
compatible with an outpatient general medicine consultation. It seems necessary to consider a fixed
amount for the implementation of withdrawal.
General practitioners are asking for a system of peer support and assistance to be set up within a
mutual aid organisation by the council of the order when they find themselves in difficulty in caring for
a dependent patient.
This work concludes that it is necessary to reconsider the addictology organisation in outpatient
medicine in order to be able to respond to withdrawal requests. Accompanying withdrawal justifies a
specific budget and dedicated structures. The health, economic and societal benefits of withdrawal in
opiate addicts need to be evaluated in relation to the benefits of substitution.

77
9 Publications de l’auteur en addictologie

9.1 Publications au cours du doctorat d’université

1. Di Patrizio P., Clesse C., Bernard L., Batt M., Kanny G. After 30 years of substitution therapy, what
place does withdrawal have in the treatment of opiate addiction? A systematic review.

2. Nguyen T.‐S., Kanny G., Bernard L., Beyaert C., Batt M., Di Patrizio P. La place du sevrage des patients
dépendants aux opiacés en soins primaires : étude qualitative par entretiens semi‐dirigés.

9.2 Publications antérieures en lien avec le sujet d’étude

1. Schwan R., Di Patrizio P., Albuisson E., Malet L., Brousse G., Lerond J., Laprevotte V., Boivin J.‐M.
Usefulness of brief intervention for patients admitted to emergency services for acute alcohol
intoxication. Eur J Emerg Med 2012; 384‐8.

2. Dupouy J., Authier N., Binder P., Di Patrizio P., Gentile G., Kahn J‐P., Lapeyre‐Mestre M. Impact of
urine drug screening on opiate maintenance in general practice in France: the ESUB‐MG pragmatic
cluster randomized trial. BMC Family Practice. 2016 ; 17‐24

3. Bourion‐Bedes S., Schwan R., Di Patrizio P., Vlamynvk G., Schvartz M., Gaunard A., Bedes A., Clerc‐
Urmes I., Baumann C. The effects of patient and physician characteristics on early outpatient
satisfaction with substance dependence care: results of the SUBUSQOL study. Patient Preference and
Adherence. 2017 ; 887‐96.

4. Ciobanu I., Di Patrizio P., Baumann C., Schwan R., Vlamynvk G., Gaunard A., Bedes A., Clerc‐Urmes
I., Bourion‐Bedes S. Relationships between coping, anxiety, depression and health‐related quality of
life in outpatients with substance use disorders: Results of the SUBUSQOL study. Psychology, Health
and Medicine. 2020 ; 179‐89.

5. Muller O., Baumann C., Di Patrizio P., Viennet S., Vlamynvk G., Collet L., Clerc‐Urmes I., Schwan R.,
Bourion‐Bedes S. Patient’s early satisfaction with care: a predictor of health‐related quality of life
change among outpatients with substance dependence. Health and Quality of Life Outcomes, BioMed
Central. 2020 ; 1‐11.

6. Bourion‐Bedes S., Simireab A., Di Patrizio P., Muller O., Clerc‐Urmes I., Sye A., Schwan R., Viennet S.,
Baumann C. Is early outpatient satisfaction with substance use disorder care a predictor of early
dropout? Results of the SUBUSQOL cohort. Journal of Substance Abuse Treatment 2020 ; 1‐7

7. Di Patrizio P., Houille S., Schwan R., Boivin J.‐M. Benzodiazépines chez les patients sous
Buprénorphine : raisons et déterminants évoqués par les médecins. Alcoologie et Addictologie. 2012 ;
231‐7.

8. Di Patrizio P., Houille S, Schwan R., Boivin J.‐M. Buprénorphine haut dosage et benzodiazépines, une
association à risque : Réalité des coprescriptions en médecine de ville. La revue du praticien. 2010; 29‐
34.

78
9. Pradignac A., Di Patrizio P., Minery M., Schlienger J.‐L. Alcool et lipoprotéine. Revue française
d'endocrinologie clinique, nutrition et métabolisme. 1996 ; 61‐ 7.

10. Laprevote V., Geoffroy P. A., Rolland B., Leheup B. F., Di Patrizio P., Cottencin O., Schwan R. Gestion
des traitements de substitution aux opiacés lorsqu’un traitement antalgique est indiqué. Presse Med.
2013 ; 1085‐90.

11. Flye Sainte Marie C., Querrioux I., Baumann C., Di Patrizio P. Difficultés des médecins généralistes
dans la prise en charge de leurs patients précaires. La revue de Santé Publique. 2015 ; 679‐90.

12. Lacroix N., Barraud H., Schwitzer T., Di Patrizio P., Bronowicki JP., Schwan R. Laprevote V. Quelle
place pour les tests rapides d’orientation diagnostique dans le dépistage de l’hépatite C chez les
usagers de drogues ? Presse Med. 2016 ; 431‐7.

13. Laprevote V., Heitz U., Di Patrizio P., Studerus E., Ligier F., Schwitzer T., Schwan R., Riecher‐Rossler
A. Pourquoi et comment soigner plus précocement les troubles psychotiques ? Why and how to treat
psychosis earlier? Presse Med. 2016 ; 992‐1000.

14. Schwitzer T., Schwitzer T., Bisch M., Di Patrizio P., Schwan R., Laprevote V. Consommations
conjointes de cannabis et de tabac : connaissances cliniques et perspectives thérapeutiques. Thérapie.
2016 ; 315‐22

15. Royer S, Di Patrizio P, Baumann C, Chapron A, Viennet S, Clerc‐Urmès I, Schwan R, Bourion‐Bedes

S. Satisfaction précoce vis‐à‐vis des soins ambulatoires chez les patients dépendants aux substances
psychoactives : résultats de l'étude SUBUSQOL. [Early satisfaction with care among outpatients with
substance dependence]. Encephale. 2019 ; 333‐9

16. Binder P., Brabant Y., Baque M., Ingrand P., Castera P., Di Patrizio P., Laporte C., Dupouy J.,
Messaadi N., Vanderkam P. Influence des choix pédagogiques et des représentations sur les
connaissances et raisonnements en addictologie des étudiants en fin de DES de médecine générale.
Exercer 2019; 231‐7

17. Paille F, Di Patrizio P. Déficits cognitifs dus à l’alcool : diagnostic et prise en charge. Dans Handicap
moteur et addiction à l’alcool. Petiot S., Kotzki N., Perney P. Ed. Paris : Elsevier Masson ; 2009, 44‐50.

18. Berthelot L., Di Patrizio P., Schwan R. Double diagnostic : définition, étiologie, prise en charge in
Lang J.‐P.and all. Ed. Paris : Masson ; 2009. 103‐12.

19. Mathieu R., Di Patrizio P., Boyer L., Mahl V., May T. Guide de prise en charge du patient infecté par
le V.I.H. Bulletin d’information du réseau AGORA (réseau de prise en charge et de prévention du VIH).
1998 ; 1‐4.

20. Di Patrizio P. Les Enjeux du sevrage. Quatrième colloque national Le Généraliste et les
Toxicomanies : Quels changements ? G et T Le sevrage. Ed G et T Paris. 1991 ; 139‐40.

79
9.3 Annexes

Annexe 1 : Article soumis à Family Practice

After 30 years of substitution therapy, what place does withdrawal have in the treatment
of opiate addiction? A systematic review.

Di Patrizio P.1, 3, Clesse C. 2, Bernard L. 4, Batt M. 1, 3, Kanny G. 3, 4

1. Faculty of Medicine, University of Lorraine, France
2. Queen Mary University of London, United Kingdom
3. EA 4432 Interpsy Laboratory, University of Lorraine, France
4. Nancy Psychotherapy Centre, Nancy, France

No conflicts of interest
Corresponding author: Di Patrizio Paolo, paolo.di-patrizio@univ-lorraine.fr

Main Document:

Words 3669

80
ABSTRACT

Title: After 30 years of substitution therapy, what place does withdrawal have in the treatment of opiate addiction?
A systematic review.

Authors: Di Patrizio P.1, 3, Clesse C. 2, Bernard L. 4, Batt M. 3, 4, Kanny G. 1, 3

1. Faculty of Medicine, University of Lorraine, France
2. Queen Mary University of London, United Kingdom
3. EA 4432 Interpsy Laboratory, University of Lorraine, France
4. Nancy Psychotherapy Centre, Nancy, France

No conflicts of interest

Corresponding Author: Di Patrizio Paolo, paolo.di-patrizio@univ-lorraine.fr

Background:
For thirty years, substitution therapy for opiate-dependant datients has been widespread in general medical
practice, leading to a regression of withdrawal strategies. This systematic review evaluates the role played by
withdrawal in the management of these patients during the last decade.
Method:
This systematic review (PRISMA criteria) has been performed on 14 databases (Prospero ID: CRD42020172100).
English and French keywords (opioid, withdrawal, addiction, detoxification) were used to select research articles
published between January 2010 and January 2020. Data was exploited by applying the Synthesis Without Meta-
analysis (SWiM) protocol
Results:
Out of 282865 publications identified through data base searching, 11 quantitative studies concerning
detoxification, its modalities and post-withdrawal support were selected, after a bias assessment. There is a general
consensus regarding alpha2-adrenergic drug protocol and symptomatic treatment during the acute phase.
Transcutaneous electrical acupoint stimulation alleviates withdrawal symptoms. Involvement in the Twelve Step
program recommended by Alcoholics Anonymous and Narcotics Anonymous with adapted aftercare
accommodation has proved to be effective. The results gained from inpatient and outpatient withdrawal, with
regular and prolonged support, are similar. Factors facilitating withdrawal are rapid access to support structures,
training of nursing staff to accompany patients during acute withdrawal and post-withdrawal, age (30-40 y.o.).
The societal cost of withdrawal is lower than that of substitution therapy.
Discussion:
A combination of primary care, psycho-social support during the acute phase and accompaniment seems to be the
key to successful withdrawal and long-term abstinence. The promotion of opiate withdrawal among patients must
be encouraged in dedicated medico-psychosocial organisations in ambulatory primary care.

81
Introduction
Opioid consumption is a major public health issue1,2. In 2016, approximately 275 million adults worldwide had
taken an illicit drug at least once in their lives3,4. Death by overdose is growing phenomenon in western countries3,4.
The number of deaths resulting from prescription opioids6, heroin and synthetic opioids (such as fentanyl) has
multiplied by six since 19993. From the seventies, some countries (notably the United States) have implemented
methadone substitution protocols5. Several factors contributed its generalisation including preventive policies on
the risk of transmission of the immunodeficiency virus with the distribution of single syringes4,12.
Substitution therapy is now the most widespread recommended therapy13. The availability of substitution strategies
in western countries has significantly changed how opioid dependence therapy is approached by general
practitioners16. The gradual stoppage of substitution therapy, as set out in substitution therapy prescription
recommendations, is often no longer performed, when it should in fact be suggested and discussed once the patient
has found a balance between professional, social, family and personal life10,11,17–19. Moreover, the medical psycho-
socio-educational monitoring recommended when prescribing substitution therapy has become all but non-existent
in primary care and most patients are kept under substitution therapy20.
The considerable use of opioid substitution raises the question of the role played by withdrawal/detoxification as
a method for treating opioid-dependent individuals21,22. The purpose of this study is to assess the role of
withdrawal/detoxification in 2020 and how it is carried out. The second purpose is to determine which mechanisms
and means can be used for a successful withdrawal to be monitored as part of a global medical, psychological and
social treatment.
Methods
Following the PRISMA guidelines23,24, we conducted a systematic review (Prospero ID: CRD42020172100) to
evaluate which factors influence the medical decision process concerning the choice between opioid dependence
substitution therapy and withdrawal. The identification phase led separately by two authors has been conducted
in English and French from June 2019 to January 2020 and covered databases : “Base de données en santé
publique”, “Biomed Central”, “CAIRN”, “CisMef”, “Cochrane Library”, “Google Scholar”, “JSTOR”, “Psycinfo
and Psycarticles”, “Pubmed”, “Science Direct”, “Springerlink”, “Taylor & Francis”, “Wiley” and “Web Of
Science”. The following French and English keyword combinations “opioid+withdrawal”,
“addiction+withdrawal”, “detoxification+opioid”, “opiacé+sevrage”, “addiction+sevrage”,
“désintoxication+opiacé” were used to select relevant papers published between January 2010 and January 2020.
For each phase, no discrepancies were reported. The inclusion criteria were quantitative studies and qualitative
studies. The focus was detoxification/withdrawal for opioid dependent patients/opioid abuse users/patients in
detoxification of over 16 years old. The exclusion criteria were books, chapter books, conference abstracts, letters
to editors, web pages and papers without abstracts, opinion articles, articles on marketing authorisation for
treatments, study comments, summaries and literature reviews.
After carried out the search protocol (Fig.1), a bias assessment carried out on the 18 relevant remaining studies
using the Cochrane collaboration tools (n=6) and the COREQ Reporting Guidelines for qualitative studies25
resulted in the exclusion of 7 studies (Fig.1). Finally, 11 quantitative studies were selected for this systematic
review. A categorical analysis resulted in the classification of the 11 selected studies into 5 thematic groups: 1.
overview of the selected articles, 2. available epidemiological data on withdrawal, 3. the reasons and factors of

82
withdrawal, 4. withdrawal accompaniment and its modalities, 5. the presence of secondary factors which can help
or hamper withdrawal. Presentation of results and discussion relies on the SWiM protocol26.
Results
Eleven articles were selected at the end of the selection protocol. These publications were analysed in a holistic
manner, alongside epidemiological data and statistics. The articles selected present arguments in favour of
withdrawal, as well as the methods for acute withdrawal and post-withdrawal accompaniment. The factors
facilitating or limiting withdrawal are discussed by the authors. Articles published in English relate to studies
conducted in the following countries: USA (n=6)5,27–31, Australia (n=1)32, The Netherlands (n=1)22, Great Britain
(n=1)33, China (n=1)34 and Canada (n=1)35. These studies are three retrospective cohort studies5,29,31, three
prospective cohort studies27,28,35, one comparative cohort study32 and four randomised controlled trials22,30,33,34.
Three of these are multicentre studies. The cohorts studied represent small numbers, save for one multicentre
retrospective study on 74515 patients31. The number of patients studied ranges from 6334 to 7451531. A wide
diversity of approaches to opioid withdrawal is found in the studies, among which: a strictly medical
approach5,22,34, a medico-social approach31, a medico-psychological approach33,35, a psycho-social approach27,29or
a strictly psychological approach28,30,32. No qualitative studies focused on the psychological aspect were identified.
The articles are listed in the appendix (table 1). Publications on withdrawal are rare and most often concern
inpatient care. Only Day and Strang’s study (2011)33 provides a comparative study of inpatient and outpatient care
by a centre specialised in the treatment of addictions. Most bibliographical references cited in the articles studied
on the topic of withdrawal are dated between 1980 and 2000. The populations studied are mostly Caucasian men,
aged 20 to 45 years, primarily addicted to opioids and often multi-consumers. Other ethnicities are little
represented, leading to the belief that their methods of use of psychoactive substances are different. Only the two
studies by Majer27,28 detail the ethnicities and the substances consumed. The selection criteria and the
characteristics of the population included in each study are detailed in the appendix (table 1). The bias identified
are selection bias based on the population studied (not representative of all consumers) and attrition bias caused
by missing data (table 1, figures 2 and 3).
The analysis of studies on epidemiological, statistical and medico-economic data reveals some key points. These
provide few epidemiological data on withdrawal. Only Day and Strang33, in 2011, state that between 2003 and
2004, the United Kingdom recorded 10711 hospital admissions for detoxification. Withdrawal is justified by two
reasons : the first is the increase in deaths by opioid overdose in the USA from 33,000 in 20161,5 to 47600 in
20171,29; the second is patients’ desire to stop buprenorphine or methadone substitution therapy5.
To justify withdrawal, other studies highlight the increase in incidence and in the prevalence of opioid
dependency1,2,29,36.
Works conducted in the 80s and 90s are cited in the articles selected reporting better results for inpatient withdrawal
(50 to 85%) compared with outpatient withdrawal (20%)33. Inpatient withdrawal should be preferred in the most
complex situations. The medico-economic impact must be considered when treating opioid dependency especially
as the cost of withdrawal is lower than that of substitution therapy33.
No articles detail the structure’s accommodation capacities (withdrawal beds, number of consultations) nor the
number and type of structure (accommodation centre, aftercare centres like Oxford House).
A successful withdrawal through substitution therapy with a gradual decrease in dose does not appear any better
than immediate withdrawal5.

83
The age of subjects ranges from 18 years old to over 45, all ages included. When considering averages, most range
between 20-9 and 39-4 years of age30. In a canadian studie, the median is 41 years old.
For each article, the different methods used for withdrawal and the success rate for medium and long-term
abstinence are detailed in table 1. In inpatient settings, acute withdrawal lasts on average between 3-6 to 7-19 days.
The success rate varies from 23-5% to 94% at the end of withdrawal, and from 13% to 46% 6 to 24 months after.
A literature review did not identify any evaluation studies on the effectiveness of withdrawal in an outpatient
setting with appropriate medicinal treatment and monitoring5. Substitution therapy appears to maintain the
patient’s fear of withdrawal33,34. When forgetting to take their substitution drug, patients experience a withdrawal
syndrome which maintains their dependence to the substitution drug (methadone or buprenorphine) due to a fear
of this feeling33. A premature end to a hospital stay during withdrawal is often used as an argument against
withdrawal management33 when this mechanism is a normal process in the approach to care for patients in their
opioid withdrawal.
The loss of certain cognitive functions, including judgment, when using opioids should be considered32. Most of
the time, withdrawal management and its methods are not explained by carers under optimal circumstances to
enable patients to make a well-informed choice. Patients’ motivation to no longer continue substitution therapy
must be supported5.
Acute withdrawal methods and post-withdrawal accompaniment are known and well-described in different
studies5,22,35,37. The drug protocols applied systematically include an alpha2-adregenic: Lofexidine or Clonidine.
In addition, to lessen withdrawal symptoms, depending on the symptomatology presented by patients, the
following molecules are added: Tizanidine, Hydroxizyne, Gababantin, Paracetamol, Dicycloverine,
Acetaminophen, Naproxen, Loperamide, Trazodone, Quetiapine. For acute withdrawal, Naltrexone is sometimes
used to induce withdrawal5,33. Adjuvant treatment with electrostimulation may also be offered. Ma et al show a
significant statistical impact on the following symptoms: musculoskeletal pain, cravings, anxiety, insomnia,
agitation, somnolence, abdominal pain, rhinorrhea, watery eyes, sweat, shivers and mydriasis34. Post-withdrawal
accompaniment reduces the rate of rehospitalisation31. The effectiveness of an accompaniment in twelve stages as
recommended by Alcoholics Anonymous applied to opioid-dependent individuals has shown an increase in
abstinence maintenance rates27,28.
Factors limiting withdrawal are dependency to other substances in addition to opioids5,32–34, recent overdose29 and
use of substitution therapy5. Medical factors limiting withdrawal include pregnancy, breastfeeding5,33, somatic
comorbidities5,22,29,33,34, unconsciousness34, agitation, severe dehydration34, severe malnutrition or a history of HIV
infection34. Psychiatric factors limiting withdrawal are bipolar disorders, severe depression, major untreated and
unstabilised anxiety disorders5,22,29,33,34, suicide attempts34, emotional perception disorders and social interaction
disorders32. Social factors limiting withdrawal are precariousness, lack of housing and lack of moral and social
support33. Between 18 and 25 years old is a critical period for treating any type of addiction and especially alcohol
dependence30. The relapse rate is the highest eleven years after the start of treatment at these ages30. However,
high-quality therapeutic relations with young adults is a positive predictor of a good evolution of the care given
when they reach their fourties30. Difficulties in quickly accessing treatment and accompaniment are also factors
that limit the success of opioid withdrawal35. Only 10 to 15% of opioid-dependent individuals have access to a
care structure within a year; this rate is lower when coupled with housing difficulties, prostitution or mental
illness35. Vipler et al highlight a difference in access to care based on gender, with men being more open to

84
withdrawal proposals (62% of men), and on age, with young subjects being more receptive to withdrawal proposals
compared to older subjects (19% for individuals over a median age of 41-6 years)35. An Australian comparative
study was conducted by MacDonald et al involving three groups: a control group comprised of healthy subjects, a
group of abstinent former consumers and a group of patients under opioid substitution therapy32. This study shows
drops in cognitive performance, changes in social perception, emotional interpretation and comprehension among
opioid consumers. These changes must be taken into account by care teams with a necessary adaptation in terms
of communication.
For some patient profiles, inpatient withdrawal is necessary. Day and Strang’s study33 shows that for similar
populations, there is no significant statistical difference in success between inpatient and outpatient withdrawal,
provided patients are accompanied regularly and on the long-term. Factors facilitating withdrawal are quick access
to accompaniment structures, nursing staff training in accompanying patients during acute withdrawal and post-
withdrawal, guidance on proper aftercare, social background and age35.
For men, homeless individuals, excessive consumers of any substances and injectors, quick access to care
structures for withdrawal significantly increases success rates35.
Training nursing staff in the accompaniment of patients during acute withdrawal and the post-withdrawal period
is necessary to ensure successful treatment both in inpatient and outpatient settings. Nurse training promotes
partnerships with physicians. This training must provide information of opioid withdrawal, on guidance and
support techniques and on the principles of preventing relapses. This training may also offer an initiation to
acupuncture and auricular relaxation33. Participants are given information on residential rehabilitation services
(post-withdrawal accommodation centres) and on the possibilities for outpatient monitoring33. In McDonald et al
Australian study, the success of withdrawal accompaniment is improved by communication advice given to carers
by psychologists who help them to best decrypt the patient’s emotional state and understand certain
communicational specificities32. Humour, sarcasm and allusions are best avoided when providing important
therapeutic information. Explicit language should be preferred to non-verbal communication in order to
communicate and express emotions and feelings32. Disorders relating to substance consumption are chronic
illnesses during which patients may require several withdrawal attempts. These successive detoxifications will end
up leading to success31. Advice on properly continuing post-withdrawal treatment must be given. Quick
detoxification is effective if care is continued during aftercare22. A 14-day monitoring period after withdrawal
reduces the risk of readmission for relapse31. Lee et al state the importance of assessing the profile of patients
requiring and justifying prolonged monitoring after acute withdrawal31. Monitoring must be adapted based on the
patient’s profile and needs (transport, accompaniment, planning of monitoring, facilitating access to care,
provision of recommendations on treatment, follow-up telephone call). Residential post-withdrawal rehabilitation
centres have a positive impact on maintaining abstinence. The Twelve Step accompaniment method, when
combined with a stay at a structure like “Oxford House”, promotes the maintenance of abstinence27. The usefulness
of residential places in reducing readmissions for relapses has been confirmed by other studies31,32. Following
withdrawal with a fully-completed residential rehabilitation period is linked to an overall lower mortality rate (β
= 6-511, P= 0-046)29. For social accompaniment, which contributes towards maintaining abstinence one to two
years after withdrawal, studies insists on support activities such as sponsorship or phone calls between members
as part of the Twelve Steps recommended by Alcoholics Anonymous27,28,30. Chi et al study shows that 34 years
old is the best age to start withdrawal30.

85
Discussion
The systemic narrative literature review that we present is based on the PRISMA method and the Synthesis Without
Meta-Analysis (SWiM), which allowed us to bring together studies, describe and explain the studies and protocols.
Eleven articles were selected after an analysis of 282865 publications on titles, keywords, abstracts and the reading
of articles and rereading using the PRISMA method. This low number is a sign of a decrease in publications on
opioid withdrawal. The proportion of patients treated for inpatient withdrawal has been regularly declining over
the last thirty years in favour of substitution therapy using methadone or buprenorphine15. In 2016, 628000 opioid
users were placed under substitution therapy38 out of 1-3 million users with opioid problems as estimated by the
European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA): 60200 were treated in inpatient
residential centres, 26600 in therapeutic communities and 86400 in prison environments, without any information
on the type of care given (substitution or withdrawal)12. In the USA, the terms “withdrawal” and “detoxification”
did not appear in the Center of Disease Control and Prevention’s (CDC) 2019 report2,36. Similarly, in 2016, the
report of the Office Français des Drogues et des Toxicomanies39 only cited the term “sevrage des opiacés” once39.
We did not identify any publications on outpatient primary care for acute withdrawal or its accompaniment by a
general practitioner. An evaluation of the outpatient monitoring of a cohort treated by a specialised structure would
be necessary5. A consensus exists on the treatment of acute withdrawal by alpha 2 adrenergic (Lofexidine and
Clonidine), which are recognised as useful for acute withdrawal in a literature review37,40. This is confirmed by
Gowing et al., in 2014, as well as by Rahimi-Movaghar et al., in 2018, in the Cochrane Library literature
reviews40,41. Some teams such as Rudolf and Day and Strang used Naltrexone to induce acute withdrawal and
underline the usefulness of symptomatic therapies, including Tizanidine, Hydroxizyne, Gababantin, Paracetamol,
Dicycloverine, Acetaminophen, Naproxen, Loperamide, Trazodone and Quetiapine to reduce withdrawal
symptoms5,33. Brown insists on the need to treat these symptoms42. Symptoms linked to withdrawal are rarely
serious in medical terms. However, the fear of experiencing the discomfort of these symptoms during withdrawal
can discourage individuals from undergoing withdrawal and encourage them to give up in favour of substitution
therapy. Withdrawal is still a precondition for admission to both residential and outpatient long-term rehabilitation
programmes based on abstinence. Acute withdrawal under proper treatment and accompaniment conditions
positively influences the maintenance of long-term abstinence. However, acute withdrawal is not sufficient on its
own without medium- and long-term accompaniment from professionals in the psycho-social field.
One of the main focuses of treatment is accompaniment, which is all the more effective when started during
hospitalisation and maintained during the post-withdrawal period in combination with residential rehabilitation31).
Yet, the number of inpatient establishments that provide beds for opioid withdrawal has sharply decreased. The
residential rehabilitation offer provided by accommodation structures has also declined4,12,14. This decrease in the
number of available care offers, dedicated to acute withdrawal and post-withdrawal, may result from a lack of
withdrawal demand from opioid-dependant patients themselves but may also be the result of a decrease in
withdrawal offers from health professionals. Hospital beds dedicated to withdrawal are currently used to start
treatment by Methadone. Accommodation centres are used for patients under substitution therapy. Studies are
needed to explore the reasons for these structures’ change in healthcare plans which were originally oriented
towards weaning opioid-dependent patients.
Withdrawal accompaniment based on well-designed monitoring protocols are a promise of success in the short,
medium and long term. While accompaniment is a major focus during treatment33, it will be all the more effective

86
if provided by staff trained in addiction, acute withdrawal, cravings and abstinence. Professionals from the psycho-
social field have a role to play in maintaining the abstinence of weaned patients. In 2018, Brown conducted a
systematic review confirming the effectiveness of psychosocial action42. Accompaniment in specialised residential
structures (such as “Oxford House”) has shown to be a key factor for successful acute withdrawal and maintaining
abstinence29,31,35,43. Accompaniment must continue in an outpatient setting33. The accompaniment in Twelve Steps
recommended by Alcoholics Anonymous and Narcotics Anonymous (a support, mutual assistance and exchange
network for dependent individuals) has shown to be effective in maintaining abstinence after one27 or two years28.
The change in the ability to judge and entertain social interactions experienced by patients under opioids makes it
difficult for them to make a decision when receiving care32. The patient does not appear to be systematically
informed and enlightened on the different therapeutic choices available (withdrawal or substitution). The patient
should be left a sufficient time to think and assisted through a psychoeducational approach, to enable him or her
to make a choice.
Some patients do not want to undergo substitution therapy and prefer withdrawal, but they are not supported in
this treatment approach5.

The following criteria for eligibility for inpatient withdrawal patients are applied:
 quick access to accompaniment structures and to care where necessary,
 access to nursing staff trained in addictology and particularly in that specific to withdrawal treatment,
 possible recourse to a nurse to re-evaluate withdrawal symptoms and provide specific symptomatic
treatment,
 sponsorship or accompaniment by a non-medical third party who is a member of an organisation for
former users (such as Narcotics Anonymous),
 patients preferring to remain in their usual professional, family or social living environments, especially
when said environment is supportive and provides accompaniment towards the personal steps to receive
care,
 the possibility of potential recourse to outpatient residential structures.
It appears that, in the event of difficulties, the possibility of turning inpatient care into outpatient care could avoid
a relapse. This is all the truer as outpatient withdrawal can be just as effective as inpatient withdrawal if
accompaniment is well-structured, and at a far lower cost33. For all patients with somatic or psychiatric
comorbidities, hospitalisation is still the most secure method. Inpatient withdrawal is also recommended for
patients whose social resources are fragile, i.e. for socially excluded individuals without housing and without
family support33. Li et al reveal a lower mortality rate when inpatient withdrawal is followed by a rehabilitation
programme29. When post-acute withdrawal monitoring is performed within a structure, there is a drop in
readmissions. These must not be seen as failures, as relapse is not a poor prognostic factor provided that it is
accompanied by a new withdrawal attempt31. Among adjuvant therapies, transcutaneous electric acupoint
stimulation (TEAS) is effective for the following withdrawal symptoms: musculoskeletal pain, cravings, anxiety,
insomnia, agitation, somnolence, abdominal pain, rhinorrhea, watery eyes, sweats, shivers and mydriasis However,
the absence of a double-blind trial and the small sample are the bias of this study34.
The effectiveness of complementary therapies such as acupuncture, acupressure, auricular acupuncture, auricular
electroacupuncture, auricular laser acupuncture, electroacupuncture or laser acupuncture, phytotherapy,

87
hypnotherapy, meditation, mindfulness techniques, music therapy, spirituality and yoga should be further assessed
for a successful withdrawal and maintained abstinence in the medium and long term44. Posadzki et al literature
review contains far too many heterogeneous studies, both in terms of populations studies and in terms of
complementary therapies used, and does not allow for a strong conclusion on the level of effectiveness44.
The societal cost of prevention, the cost of substitution therapies and the impact on families and society must be
considered when choosing how to care for opioid-dependent patients42). In the United States, between 2005 and
2011, the number of trips to the emergency room for misuse of prescribed opioids has more than doubled, rocketing
from 168379 to 366181. The number of individuals seeking care for opioid abuse has risen significantly1,2,36. This
must cause all opioid prescribers to re-evaluate their medical indication, the correct posology and regular
monitoring in order to readjust treatment and prevent misuse.

Conclusion
This systematic qualitative review highlights the decline of the place of acute withdrawal and means provided to
nursing staff to care for opioid-dependent individuals. The withdrawal offer must be improved with psycho-social
accompaniment. The better the conditions under which acute withdrawal is carried out, the better the results will
be particularly in terms of mortality and relapse rate. The societal cost of withdrawal, including psycho-social
accompaniment towards maintaining abstinence, is less than that of systematic substitution therapy. By freeing the
patient from his/her opioid-dependency, withdrawal justifies creating an organised and structures care pathway.
As regards medico-psycho-social accompaniment in the short and long term, all resources in terms of staff and
structure in an outpatient setting must be improved to promote successful withdrawal for opioid-dependent
patients.

88
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Complementary Therapies ‐ Wiley Online Library. Focus on Alternative and Complementary Therapies.
2016;69‑81.

91
APPENDICES

Publications identified through database searching

(n = 282865)

Identification

Identified studies after first selection on title Additional records identified

(n = 10)
(n = 442)

Abstracts Read (n = 452)

Screening

Paper excluded (n = 251)

Out of scope (n = 168)
Rejection based on exclusion criteria (n = 38)
Non-relevant data: (n=34)
Duplicated data: 11

Full texts assessed for eligibility (n = 167)

Eligibility

Paper excluded: (n= 140)

Out of scope (n = 57)
Rejection based on exclusion criteria (n = 25)
Non-relevant data: (n=16)
Duplicated data: 42

Full texts assessed for bias assessment: 18

Paper excluded: (n=7)

for date prior to 2010(n=2), editorial(n=1 ), DSM5
classification(n=1), drug place only (n=1), off-topic
bibliographic commentaries (n=2)

Included
Selected papers n = 11

Fig. 1: Flow Chart of selection process

92
Fig. 2. Risk of bias summary.

93
 Random sequence generation

assessment (detection bias)

The risk of contamination

Allocation concealment

judgment criteria levels

is properly prevented
Similarity of the base

Incomplete outcome

Blinding of outcome
data (attrition bias)

Selective reporting
(selection bias)

(reporting bias)
(selection bias)
Rudolf et al. (2018) Figure 3. Risk of
- + + - + + -
bias summary:
review of authors'
Lee et al. (2014)
+ + + - + - + judgments about
each risk of bias
Li et al. (2019) item for each
- + - + + - +
included study.

Majer et al. (2011)

- + + - + - +

McDonald et al. (2012)

- + - + - - +

Chi et al. (2014)

+ + + - + + +

Dijkstra et al. (2010)

+ + - - - + +

Day et Strang (2011)

+ - - + + + +

Ma et al. (2015)
+ + - + - + +

Vipler et al. (2018)

- - + + + + +

Majer et al. (2013)

+ - - + + -

94
 Table 1: Summary of the analysis of articles
Articles Relevance of the Numbers involved Inclusion criteria Risk of bias Strong points
method
Rudolf et Retrospective 84 subjects Satisfy DSM‐5 criteria for opioid Selection and Acute withdrawal
al. (2018) cohort study dependency with physiological attrition bias medical protocol
dependency, detection of drugs in using Naltrexone.
urine, documentation of opioid
dependency diagnosis according to
CIM‐9; voluntary participation;
documented need for medical opioid
withdrawal management; proficiency
in the English language; aged between
20 and 55 years at time of admission.
Lee et al. Retrospective 5,566 subjects in Be over 18 years old and have been Selection and Importance of
(2014) cohort study Connecticut, 18,329 released from an inpatient attrition bias post‐acute‐
in Massachusetts, detoxification treatment in 2008 withdrawal
40,980 in New York, (Connecticut, New York, Oklahoma, monitoring with a
2,310 in Oklahoma Washington) or in 2007 decrease in
and 7,330 in (Massachusetts). readmissions when
Washington monitored within
structures.
Li et al. Retrospective 68 subjects Be a veteran and have drug‐use issues. Selection and More deaths
(2019) cohort study measurement among patients
bias having not
followed the
rehabilitation
programme.
Majer et Prospective cohort 897 subjects NS Attrition, Increase in the
al. (2011) study measurement maintenance of
and selection abstinence
bias following the
completion of the
12‐step
programme.
McDonald Simple comparative 225 subjects. Inclusion criteria for the MAIN group: Interpretation, Decrease in the
et al. study have been the subject of substitution selection, ability to perceive
(2012) therapy for at least 3 months and have performance emotions and infer
received a stable dose of methadone and social situations.
or buprenorphine. measurement
Inclusion criteria for the ABST group: bias
have completed a detoxification
process, no longer have any withdrawal
symptoms at the time of the test and
live in a residence without a
substitution drug. Inclusion criteria for
the CON group: never have used
heroin or been treated for opioid
dependency, and not currently be
under any pharmaceutical opioids.
Chi et al. RCT 1,951 subjects Study participants were chosen from Attrition bias It is important to
(2014) two main randomised studies carried have different
out as part of the chemical dependency strategies for
rehabilitation programme conducted continual
by Kaiser Permanente Northern management of
California (KPNC) in Sacramento, care for individuals
California. suffering from

95
 disorders relating
to substance use.
Dijkstra et RCT NS Be motivated to follow rapid Attrition, External validity
al. (2010) detoxification treatment and be selection and study on ultra‐
selected by the evaluation and performance rapid withdrawal
steering committee. bias from naltrexone.

Day et RCT 136 subjects. Meet the criteria for opioid Interpretation, Comparison of
Strang dependency set out in CIM‐10, have selection and outpatient
(2011) requested medically‐assisted opioid performance withdrawal versus
detoxification, and agree to undergo bias inpatient
detoxification as part of the study. withdrawal.
Emphasizes the
notion of hospital
cost of withdrawal.
Ma et al. RCT 63 subjects Be a man aged between 18 and 55, Measurement Effectiveness of
(2015) meet DSM‐5 criteria as regards opioid and selection acupuncture
dependency with withdrawal bias (external
syndrome, have a positive urine test for cutaneous
opioids, the interval between last electrostimulation)
heroin use and enrolment must be less on withdrawal
than 36 hours and patients must be symptoms.
volunteers to participate in this trial
with provision of a form collecting their
informed consent.
Vipler et Prospective cohort 2,001 subjects Be aged 18 or above, live in the Greater Selection and The importance of
al. (2018) study Vancouver area and have used performance the monitoring
injectable drugs during the month bias network as regards
preceding the initial interview. the involvement in
withdrawal.
Management of
post‐withdrawal
monitoring,
particularly among
high‐risk
populations
Majer et Prospective cohort 150 subjects Participants were recruited over a one‐ Selection and Effectiveness of
al. (2013) study and‐a‐half‐year period to enable performance the 12‐step
individuals to gradually transition bias programme to
towards the two conditions (i.e. Oxford maintain
House, normal monitoring). abstinence after 2
years.

96
Annexe 2 : Article soumis à International Journal of Drug Policy
The role of withdrawal in opioid‐dependent patients in primary care: qualitative study based on semi‐
structured interviews

Thien Sanh Nguyen1; Gisèle Kanny2, 4; Laura Bernard3; Charly Beyaert1; Martine Batt2, 3; Paolo Di
Patrizio1, 2

1. Department of General Medicine. Faculty of Medicine, Université de Lorraine

2. InterPsy Laboratory (EA 4432), Université de Lorraine
3. Faculty of Psychology, Université de Lorraine
4. Internal Medicine Department, Allergy and Clinical Immunology, Nancy University Hospital

Corresponding author: Pr Paolo Di Patrizio: paolo.di‐patrizio@univ‐lorraine.fr

Keywords: opioid consumption disorder, withdrawal, primary care

97
Abstract

Introduction
Opioid‐dependency which once referred only to illegal opioid substances now also refers to the
consumption of opioid medicines taken for analgesic purposes and opioid substitution therapies (OST).
General practitioners are the main prescribers of these treatments. Withdrawal, which was common
practice prior to access to OST, has become a more and more relevant topic due to a global increase
in opioid consumption with a rise in deaths by overdose.
Objective
The main aim of this study is to gather the views of general practitioners on the withdrawal of opioid‐
dependent patients. The second objective is to identify any difficulties encountered in implementing
withdrawal, needs, resource persons and support arrangements.
Methods:
A qualitative study based on semi‐structured in‐person interviews was conducted. The panel is
comprised of 15 general practitioners from the Lorraine region practicing primary outpatient care, with
various practice methods and places of establishment, who care for opioid‐dependent patients. The
content of interviews was cross analysed both with and without the Nvivo qualitative analysis
software.
Results
Dependent individuals are considered chronically ill by the general practitioner. OST is almost
systematically seen as a doorway to withdrawal and is the main focus of the practitioners’ discourse.
Practitioners make virtually no mention of opioid consumption disorders among chronically ill patients.
The criteria allowing to consider withdrawal are family, social, professional, psychosomatic and
financial stability; real and long‐lasting motivation and relationship of trust with their practitioner. An
individual less capable of undergoing withdrawal is one meeting the following criteria: abuse of OST,
consumption of multiple substances, pregnant women, or long period of dependency. Alleged
obstacles to implementing withdrawal are mainly lack of time, difficulty of access to and care in
specialised structures, lack of coordination in health paths and insufficient knowledge of addiction
healthcare networks. Suggestions to facilitate the implementation of withdrawal include a coordinated
healthcare path involving other healthcare professionals (psychologist, social workers) in a dedicated
healthcare structure. Practitioners suggest the practice of suitable physical activity enabling patients
to claim back their bodies.
Conclusion
This study shows that withdrawal is possible in primary care in dedicated outpatient structures
coordinated by general practitioners.

98
1 Introduction
Today, opioid‐dependency refers to illegal opioid substances, opioid medicines prescribed for
analgesic purposes and opioid substitution therapies (OST). Deaths by opioid overdose or abuse
increased by 20% between 2011 and 2016 in 25 countries of the Organisation for Economic Co‐
operation and Development (27). This phenomenon can be explained in three ways: the increase in
the purity of heroin consumed, the diversification and association of psychoactive substance
consumption and an increase in opioid prescriptions to patients for pain management (17,18,24,28).
In the United States, in 2018, two‐thirds of deaths by overdose were caused by synthetic opioids (29),
in Canada, 80% of deaths were caused by Fentanyl (25). In France, deaths by overdose are attributed
to OST (45%), to heroin (25%) and to opioid analgesics (13%) (17). Dependency to opioid analgesics is
a less important issue in France as the sale of such treatments is regulated in France.
Up until the 1990s, care for opioid‐dependant patients involved acute withdrawal and post‐withdrawal
care. The appearance of substitution protocols using Methadone and Buprenorphine have almost
completely replaced the withdrawal offer. General practitioners are the main prescribers of opioid
substitution therapies and make up the largest proportion of opioid prescribers in the United States
(8, 9).
Withdrawal, which was the most common practice prior to access to opioid substitution therapies
(OST) (National Agency for Health Accreditation and Evaluation, 1998), must be reconsidered due to a
global increase in opioid consumption parallel to that of deaths by overdose (7, 10). Over the ten last
years, few studies have addressed this topic (32,54–56,62,72,73). A qualitative study based on a focus
group examined the experiences of primary care practitioners, nurses and assistants on the topic of
withdrawal from medicinal opioids (74). This study identified three areas of interest: indications for
withdrawal, obstacles and factors favouring withdrawal, and suggests new approaches to
implementing withdrawal among opioid‐dependent patients.
The study presented aims to collect the views of general practitioners on withdrawal as treatment for
opioid‐dependent patients. Secondary objectives are to identify the difficulties encountered in
implementing withdrawal and to list the needs, resource persons and support arrangements for
withdrawal.

2 Methods
2.1 Type of study
This study is a qualitative study based on semi‐structured in‐person interviews. Semi‐structured
interviews provide relevant and structured information on topics set out in an interview guide. Free
speech was preferred to collect as many ideas as possible (75–79). In‐person interviews allow for joint
analysis of non‐verbal communication (80–82). This practice avoids any judgement from peers or face‐
saving (83,84).
The Commission nationale de l’Informatique et des Libertés (French Data Protection Authority) issued
a favourable opinion on this study (no. 2217573). As our study falls under classification MR‐004, the
opinion of the Comité de Protection des Personnes et du Comité d’Ethique (Institutional Review Board)
was not required.

2.2 Study population

This study focuses on general practitioners practicing mainly in primary outpatient care, with various
practice methods and places of establishment in the Lorraine region (France), caring for opioid‐
dependent patients, regardless of number. The purposive sample was chosen to ensure as much
heterogeneity as possible in order to gather a multitude of opinions. Criteria for non‐inclusion were
refusal to participate in the study and exclusive practice of addictology.
Participants were recruited from August to October 2019, by telephone call using the directory of
general medicine practitioners of Lorraine. A first list of participants was created. The high number of

99
experienced practitioners (average or mature age or who cared for a large number of patients under
substitution therapy) was observed and led to the broader recruitment of general practitioners less
experienced in the field of addiction but known to addictology structures and networks.
During telephone contact, a short presentation of the study and its objectives were provided and
consent for participation was collected.
Of the thirty‐one practitioners contacted, fifteen practitioners accepted and actually participated.

2.3 Conducting of interviews

These 15 interviews were conducted between December 2019 and March 2020. An interview guide
(table 1) was drafted based on a systematic literature review (reference in press).
Four main themes were discussed: experience with opioid withdrawal, approach, care difficulties and
suggestions to improve the care pathway.
Each interview started with a reminder of the topic of the study, its objectives and the confidentiality
of any statements made. Next, the professional characteristics of the practitioner were collected: year
and place of establishment, training undertaken in addictology, number of opioid‐dependent patients
on their patient list, type of practice structure and additional activities practised. Free speech was
favoured with a few reformulations and returns to some topics from the interview guide that had not
been spontaneously addressed. The interviews were held outside of consultation hours to avoid any
disruptions. Time slots were set for 45 minutes, an amount of time considered sufficient during prior
tests carried out to address all topics without rushing. Interviews were conducted either at the
Department of General Medicine of the Faculty of Medicine of the Université de Lorraine, or at the
interviewed practitioner’s office. Interviews were conducted by the doctoral student in the presence
of a third‐party observer with expertise in qualitative research. The observer focused on the non‐verbal
aspects of the practitioner’s discourse.

Collection and use of data

All interviews were fully recorded by voice recorder, after having received verbal consent from the
interviewed practitioner. The sound tracks were transferred to a computer and then transcribed word
for word on a word processing software with transcription of pauses in speech, reactions, hesitations
and language errors.
Participants were anonymised using a letter of the alphabet in the chronological order in which
interviews were conducted (A, B, C, etc.).
Data were analysed using the Nvivo qualitative analysis software (version 1.2). A discursive analysis,
without any software, was conducted by a first‐year Master's student, supervised by her referring
professor of cognitive and interaction psychopathology, with the creation of an analytic synoptic table.
The data analysed independently by the three investigators led, secondarily, to several cross analyses
in the search of shared validated topics and sub‐topics. A last analysis of discourse and verbatim
expressions was conducted by cross‐referencing data to obtain a final consensus on the topics.

3 Results
3.1 Presentation of practitioners (table 2 and table 3)
Thirteen male and two female practitioners, having started practicing between 1979 and 2018,
accepted to participate. Ten of them practiced in urban areas, two in semi‐rural areas and three in
rural areas. These practitioners had between six and 300 opioid‐dependent patients. (average of 75
patients). Three of them practiced alone, six in a group practice, six in a microstructure (outpatient
care structure dedicated to addictology with a physician, a psychologist and a social worker) (29, 30),
and four practiced in a multidisciplinary health centre. (MSP for its French acronym). The physicians
100
had undergone training in addictology: seven in a university environment; six via continuous medical
training seminars. Among the additional occupations practiced, four taught, two workers in
addictology care departments, one coordinated a multidisciplinary health centre, one worked in a
hospital and one was a medical order advisor.

3.2 Discursive analysis

The preponderance of the questioned physicians’ speech time (77.8% of total discourse, 8 hours 11
minutes and 1 second), respect for periods of silence (2 minutes 57 seconds), the presence time for
the speakers’ laughter (142 occurrences) demonstrates the quality with which interviews were
managed in a relaxed atmosphere, thereby reducing social desirability bias.

Data saturation was achieved at the end of the twelfth interview. Three additional interviews were
conducted to confirm saturation.
Three topics were chosen: designation and descriptive characteristics of the opioid‐dependent patient
by the general practitioner, acute withdrawal and substitution as a door to withdrawal.

3.2.1 Designation and descriptive characteristics of the opioid-dependent patient by the

general practitioner

a) Designation (Figure 1)

Opioid‐dependent patients are considered by all practitioners as “patients”. The term “patient” was
the most used word (844 times) in the 15 interviews, far ahead of “withdrawal” (580) which was the
main topic of the study. Opioid‐dependent persons were also referred to using the more general term:
“people” (256 times). Opioid‐dependent patients were therefore seen more as “patients” or “people”
rather than as individuals with a substance dependency. The terms used to refer to the substance itself
were less numerous: “drug user” was used 23 times, “drug addict” 70 times. The term “heroin” was
used 92 times and “heroin addict” five times. This more neutral view of patients is probably due to the
fact that patients under treatment are considered “stable” by physicians: “most of the drug users I see
[...] live completely normally [...] professionally‐speaking and [...] socially speaking” (F).

b) Conditions of falling into addiction and patient characteristics

The modes of falling into addiction

The trajectory of falling into addiction and life trajectory were little discussed because they are little
explored by the physician (“taking the time to learn everything about the patient and their problems
[...] is difficult in... in a practice.” (O)). When life trajectories were discussed, physicians were very
succinct. One physician (I) went into more detail describing a fall into addiction due to an unfavourable
socio‐economic environment followed by a progression of consumption towards the use of heroin:
“we’re in a situation of a progression of consumption [...], in short, you have cigarettes, cannabis, beer,
erm, then you might get into other things if, erm... if you stay in an environment [...] based on the
criteria I mentioned or social, economic and, erm, psychological criteria, well they’re going to fall
quicker into more dangerous substances.” Another physician (G) underlined the close relation
between the individual, the environment and psychoactive substances in addiction (“the addiction
between a molecule and a personality and environment”).

101
Specificity of analgesic opioid‐dependent patients

Half of the physicians questioned distinguished between heroin and analgesic opioids and attested to
lesser knowledge of analgesic opioid addiction by these physicians. Unlike patients consuming heroin,
the profile described for an analgesic opioid‐dependent patient was different (“they aren’t really drug
addicts” (O)). The patient was in the healthcare system because they were being monitored and
treated for chronic pain (“more patients with chronic pain.” (L)). These patients were better integrated
on a socio‐economic and professional level: “these people don’t have the same life trajectory... [...]
very often, they’re people that are better integrated” (I).
Acknowledgment of abuse appeared harder for these patient profiles, often requiring recourse to
specialised opinions. Several reasons were given: the medicine was justified for the patient (“Oh no no
but I need it.” (G)); in addition, it was “prescribed”. For patients having developed a dependency to
opioid analgesics, it is the physician that brings up the diagnostic and not the patient (“it’s not th‐the
patients themselves that are going to spontaneously say to us “Hang on, I’m addicted...” (H)).

c) A chronic disease

Opioid addiction was spontaneously defined as a chronic disease by nearly all physicians, for several
reasons.
First, addiction is a disease that lasts over a very long period: “there, erm, might be a third that have
been here for over 25 years” (J).
Secondly, the physicians also believe that drug addict patients never entirely recover from their
addiction, either due to withdrawal being impossible for some profiles (“Unfortunately, there are a lot
of people [...] who, erm, are in consumption trajectories that are too long. .[...] If they want to live a
proper life, they need to stay under substitution treatment.” (I)) or because drug addict patients are
considered as never immune to a relapse (“even without taking any substances [...] there’s still a little
bit in their head, so there” (J)).
Thirdly, there could be a progression of psychoactive substance consumption and a change in the place
of these substances throughout these patients’ lives. The substance could therefore change from a
recreational substance to a harmful substance. It is at this stage that the patient may be ready to
consider getting a medical opinion: “The second profile [...] is the one that has already built and mulled
over something. [...] and the third I’d say is patients who have n‐o, erm, future in their head and who
only think about substitution [...] because that one, well you can’t build anything with them.” (O).
Fourthly, opioid consumption had an impact on their daily lives: “its social and socio‐economic factors.
[...] Of course, that’s often th‐th‐the complication huh. [...] And then after, erm... their general state
also huh.” (M).

3.2.2 Acute withdrawal

a) The characteristics of the patient to be included

Necessary and sufficient motivation

The role of motivation appears vital to implement withdrawal: “You need incredible strength,
unbelievable motivation.” (J). This motivation included : constraints relating to OST in stable patients,
the perception of others (“They’re embarrassed at work because often people are aware.” (N)),
professional consequences including the fear of losing a driving licence (“he was fed up of being tested
for [...] work or his licence (A)), desire to be freed of any pharmacodependence (“they want to be
completely free of any dependence” (C)) or even fear of death (“because he saw his... his friend die
or... he went to the hospital intubated” (N)). But especially “what bothers them most [...] is more to
have to come every month...” (E).

102
Despite the importance of motivation, only one physician (G) twice mentioned increasing motivation
through motivational interviews: “we come back to the famous Prochaska cycle. [...] I had, in fact, done
the equivalent [...] of a motivational interview with the arguments that I had”.

The contract, creating a relationship of trust

In order to successfully complete acute withdrawal, it is essential to first establish a “contract”

between the physician and the patient (“I set limits and I, I keep to them. That means that we are more
respected by patients and that we respect them more, erm... with conversations that... that are based
on truth.” (J)). Beyond the terms which need to be agreed on (“agree” was said 119 times), it is more
of a partnership and relation of trust that must be created to ensure a successful withdrawal (“I prefer
for them to tell me [...] thing that annoys me most is if I do a urine test and I don’t find and BUPRE and
Methadone, I stop their care because I’m not the local dealer.” (D)). For this reason, everything may
only be done with the patient’s agreement: the aim is to “assist people with their decision [...] to head
towards stopping” (I).

Psycho‐social support and the search for the patient’s stability

The key word seems to be the patient’s stability; the patient must be reincluded on a social (“leave the
environment” (C)), family, medical and professional (the word “work” was spoken 83 times) level as
“living conditions, erm, have a lot of influence, erm, over temptation.” (B). The importance of the role
played by social workers and psychological support was demonstrated by the word ‘social” being
repeated 110 times and “psychological” 122 times. Social workers and psychologists appear to be of
precious help to general practitioners: “`cause addictology often involves medicological [sic],
psychological and social care ‐ I need help, so there’s a psychologist [...] a social worker” (K).
The patient’s living conditions must be ensured in order to consider withdrawal. In sum, the patient
must have “already built and mulled over something” (O): “withdrawal is for patients with a certain
type of stability” (G).
Acute withdrawal for analgesic opioid‐dependent patients appeared more practicable as this
population is generally more integrated: “these are profiles of people with more assets to... to stop”
(I).

b) The characteristics of patients not eligible for withdrawal

The level of motivation appears to be a key criterion to implement a withdrawal approach, by ensuring
to reject any “labile” request caused by “extrinsic factors” such as “an upcoming divorce, separations,
[...] legal affairs” (O).
The absence of a supportive close circle could be a factor preventing requests for withdrawal: “there’s
always a family factor, sometimes a professional factor [...] that makes their mind up, you know” (N).

“Abuse of opioid substitution therapy” is an argument to put off withdrawal, with one physician (O)
explaining: “I never decrease a dose if, erm, i‐already the treatment isn’t being taken properly”.
Similarly, poly‐consumption of substances seems to systematically lead towards failure (“I‐I‐I can’t see
a chronic alcoholic patient [...] withdrawing from Methadone if he can’t ‐ he can’t free himself from
alcohol for example” (G)).

History of addiction also appears another criterion to consider: “When addiction has been present for
too long, [...] it has taken so much space that [...] it’s not reasonable [...] to push them [...] to stop” (I).
A long history of consumption was an argument contraindicating withdrawal: “we tell ourselves that if
there wasn’t all of these priors, all of that history, all of that habit with the, with the substance, it would
in fact be easier to, to offer withdrawal and not put in place a treatment that will take several years”

103
(E). Thus, it appears more difficult to consider offering withdrawal to a patient when their history of
opioid consumption is long and when a lot of damage has been caused.
The importance of consumption conditions the offer of withdrawal: “if someone who takes, erm, four
grams of heroin a day and says to me ‘Tomorrow, I’m stopping. And I don’t want any substitute.’ that’s
not possible.” (M).

“Where there is a pregnancy” (L), this is a contraindication to withdrawal.

c) Conditions, difficulties and obstacles to withdrawal

Lack of time and therapeutic obstacle of withdrawal syndrome

Availability of the general practitioner was one of the major obstacles to withdrawal. The factor of
“time” was mentioned 233 times. Withdrawal requires closer monitoring: “even if we start withdrawal
[...] n’need to see him almost every day” (D), “I don’t have enough time” (D). One physician (O)
mentioned recourse to OST due to lack of time: “sometimes, we often don’t have the time to... to start
anything other than support, erm... on prescription.”.

Withdrawal syndrome, which is a real “fear” for the patient is another difficulty: “I‐I see patients who,
when we talk about withdrawal [...] are already experiencing withdrawal symptoms.” (I). The fear of
withdrawal symptom is also seen in carers: “we’re frozen by fear, fear of it being painful, of it being
very difficult” (H).
Treatment of withdrawal syndrome using “Clonidine” is mentioned by the older physicians (F, G, K),
The other treatments mentioned are the taking of analgesics such as Phloroglucinol, “Paracetamol”,
sometimes “benzodiazepines”, “antidiarrheals” or “neuroleptics”. These treatments are prescribed
without any conviction of true effectiveness in treating withdrawal syndrome: “it was more for [...] a
placebo effect” (B). Treatment with Naltrexone was mentioned by only one addiction physician (C):
although patients “stop it quite quickly”, it means “they return afterwards” and ensures the continuity
of care.

Specialised structures hard to access

The physician’s lack of availability, and withdrawal syndrome being difficult to handle in an outpatient
setting (notably because the patient is on contact with “people who [...] continually offer substances
or ways to find them” (C)), leads physicians to suggest care in specialised structures: “in an
environment [...] which requires p‐perfectly regular monitoring, that means erm, erm, either indeed
housing structures or [...] hospital structures but in any case removal, erm, from the harmful
environment.” (A). When the physician had sufficient knowledge of the addiction healthcare path, he
would directly contact the hospital structure to implement withdrawal. When the physician did not
have sufficient knowledge, he would direct his patients towards an Addiction Healthcare, Support and
Prevention Centre (CSAPA for its French acronym): “to offer proposals also you need to [...] know the
network well.” (H). This was also the case when the physician considered that “it was not one of his
areas of skill [] in outpatient care”. (D). Knowledge of addiction structures appears to decrease the
difficulties experienced.
The organisation of specialised care structures makes withdrawal difficult due to an insufficient care
offer (“they didn’t have any beds!” (B)), “opening hours [...] that do not match that of general
medicine” (D) or “constraints in terms of transport” (A) to reach the closest CSAPA, “as a general
practitioner, we’re quite alone really...” (B)).
Physicians do not consider any monitoring without a strong partnership with specialised structures: “I
think that as an ordinary physician, he can’t support his patient, erm, towards a stoppage of OST. [...]
m‐my colleagues are powerless in that respect.” (I).

104
Care for psychiatric comorbidities is vital to start withdrawal. General practitioners are faced with the
difficulty of access to a psychiatrist (“access to a psychiatrist [...] which is often a bit more complicated”
(K)) or with a lack of communication (“we contact the CMP (Mental health centre) but we don’t hear
back” (L)) notably due to a reduced care offer (“there aren’t enough psychologists, there aren’t enough
psychiatrists” (O)).

The decline of the physician‐patient relationship

The “routine” (“It’s like a ritual.” (J)) which is established between the physician and the patient under
OST leads to a decline in their relation. Overall care for the patient’s health ends up being lost: “like I
realised one day that he wasn’t up‐to‐date in his vaccinations! when he came to the practice every 14
days!” (F).
“Therapeutic inertia” (F) can therefore appear both from the patient’s standpoint (“There’s the notion
of alexithymia [...] a type of dulling of erm, emotions and relationships where, erm, nothing happens.”
(F)) and from the physician’s (“It’s actually also a bit comfortable to, to prescribe a substitution
treatment [...] it’s much easier to, to manage for us and for... for the patient rather than offering them
something...” (E)). Consequently, although the conditions to carry out withdrawal are met, neither the
patient nor the physician are able to consider it.

The personality of drug addicts

“The anarchic personality of drug addicts” (M) can make “sticking” to care more complicated, in
particular with the lack of adapting to constraints in care structures and care waiting periods: “very
often, errm, they are there or they are there when it’s not their appointment because they missed it”
(M), also: “to keep waiting, erm, seems to them sometimes... intolerable” (C).
Intimidation, and sometimes threats make it difficult for the physician to provide adequate care,
feeling as though they are “held hostage” and dispossessed of their role as carer to become a mere
executor: “our colleagues that might be trapped by these prescriptions [...] that become a response to
their fatigue, a response to the fear of being aggressed” (O), “not giving him anything straight away,
that’s almost criminal” (N). During the first consultation, the drug addict imposes their type of care to
get out of an illegal situation: “very often... erm... in their mind, it’s stopping taking illicit substances,
erm, but, in fact, the real request d‐, in fact, is substitution.” (H).
Through fear of losing the physician’s trust and “a feeling of guilt” (F), the patient often struggles to
“admit” their relapse.

Specificity of analgesic opioid‐dependent patients

Care for a dependent‐patient following the prescription of analgesic opioids is described as a particular
situation: the patient only becomes aware of their dependence belatedly (“awareness that takes
longer” (L)) often due to iterative suggestions from the physician who “himself realises much later than
he should” (L). Various clues should indicate abuse to the physician: “the exhaustion of treatment”
(“change in dosage [...] does not make much difference” (L)), increases in treatment dosage “which do
not appear justified compared to the evolution of lesions” (L) and medicinal requests for various
disorders (“having a request for example for benzodiazepines to sleep, to relax [...] there’s something
that’s not going well anymore, that’s out of control” (L)). Multidisciplinary care to “take back
possession of the body, of pain... of one’s history and experiences” appears a must: “An algo
consultation, after functional rehabilitation physicians [...]. Erm, possibly equipment, errm, like a
brace... a belt, erm... erm, a physio errm, there. to, errm, to re‐learn to function erm, without, erm,
opioids or at least with lesser doses and, and progress towards stopping. Some might even work with
an occupational therapist erm, errm, in the context of, of workplace adaptation.” (L). For patients
dependent on analgesic opioids, Tramadol is most often referred to by the physicians.

105
The risk of the transfer of dependency during withdrawal

The fear of almost half of physicians when decreasing the dosage of OST is transfer of the dependency
(particularly towards alcohol): “I have seen people fall wildly into, into alcoholism.” (J). The risk of
transfer of the dependency has been an additional obstacle to the suggestion of withdrawal.

Psychiatric comorbidity

A psychiatric pathology has been considered by physicians as a significant obstacle, especially given
that access to specialised psychiatric structures is a challenge: “it’s the psychiatric patient or the almost
borderline patient. That one is indeed more difficult in general medicine and he needs support, erm,
from a psychiatrist” (O).

d) The proposals made in the healthcare path

Freeing up time and adapting to the patient

As regards the lack of time for optimal care for the patient (“Well, I think that we’d need even more
time” (M)), several routes have been suggested by physicians. This includes, for example, having
consultation slots with a general practitioner reserved for dependent patients. One of the physicians
questioned (M) has, in fact, completely separated his work as a general practitioner from that as an
addictionologist: “It was very difficult at the practice. [...] I have much easier means here [...] AND
maybe more time”.
Further, with the contributions of a social worker and a psychologist in a general medicine practice, a
microstructure can help the practitioner to “free up some time on their schedule” (E), time that he
may use for longer consultations. In addition, the advantage of structures such as microstructures or
Multidisciplinary health centres (MSP) for the patient is that they concentrate various actors in one
place and improve multidisciplinary care: “it’s having one single structure where they can go. It’s close
to their home so that also makes it compatible with their schedule [...] we work as a team [...] so that
really allows, erm, for... for care by a team which also reinforces support” (L).
The physician could also delegate some consultations to “an independent nurse” “when talking about
outpatient withdrawal” (I).

New organisation of care centred around the opioid‐dependent patient

A care pathway could be implemented for the dependent patient in order to adopt an overall strategy
and ensure better coordination between those involved. One of the routes in Professional Territorial
Health Communities (CPTS for its French acronym, groups of professionals centred around a common
health plan) could be the creation of “communication tools” (O) to “avoid each primary care team or
each MSP from needing to start all over again on their own” (G).
One physician (G) had the idea of Therapeutic Patient Education (TPE) interviews carried out by nurses
from Independent Health Initiative Teams (ASALEE for its French acronym) “in the context of TPE, if
requested by the patient, if the ASALEE nurse is trained, it could possibly be a field of intervention.”
Another route would also be to increase the mental health offer by including advanced practice nurses
in mental health (“there will be a cha‐ a role to play for advanced practice nurses in mental health
which could also be found at local level” (D)) and psychologists whose services would be reimbursed
(“if we accept, with the advisory physician, a long‐term illness (LTI), we could in fact mandatorily
prescribe them reimbursed psychological care” (O)). Some physicians offer facilitated access to mental
health structures by creating “a dedicated number” (L).
Geographical inaccessibility to care could be solved with teleconsultations, particularly to prepare
withdrawal: “might maybe do a, a teleconsultation with, erm, the CSAPA [...] to prepare a hospital

106
admission” (D) or by general practitioners’ ability to initiate “Methadone in an outpatient setting... [...]
provided that the physicians have been trained.” (F).

However, creating an overly strict framework which would push patients away should be avoided: “I
think that overly intense monitoring can also... repel them. Hmmm... often then [...] most no longer
want to go to the CSAPA because it’s quite hard. Therapeutic education, it might not suit everyone.”
(C). In this case, developing a new pathway in this configuration, in agreement with the patient, would
be necessary.

More spaced out monitoring

The dulling of the physician‐patient relationship could be lessened by more spaced out consultations
for patients under stabilised OST, after approval of the National Health Insurance’s medical
department: “it would be useful for well‐stabilised patients who have small doses to be able to pass
on a list of conventions [...] to authorise a... [...] three‐month prescription” (F). These more spaced out
consultations would enable the physician to be more committed (“if... these people, if I saw them every
three months, I think I’d be more invested.” (F)).

Physical activity as one of the solutions to consider

A third of the physicians considered the resumption of a physical activity as “vital” for care. “It helps
them to get moving again, it helps them to find a balance again, to have a [...] confidence in physical
exercises [...] help the patient understand... that lack of adaptation to effort is not a state of craving”
(M). The aim would therefore be to “reconcile with the body” (G) and to “work on self‐esteem” (D).
This would also enable dependent patients to “not think about drugs” by occupying their time with an
activity, particularly a physical one (“by work I mean [...] participating in something [...] filling one’s
days, whatever... physical activity, huh.” (A)). In this context, “PrecriMouv” could be “reimbursed” (O).

Role of former, withdrawn opioid dependents

The role of former, withdrawn opioid dependents during withdrawal was mentioned, with one
physician (D) explaining: “a withdrawn patient could tell the other patient about the stages, the
difficulties they encountered, and therefore support him”.
This role played by peers was also considered in primary prevention (awareness raising among youths):
“when it’s a drug addict that talks about his struggles and how difficult it is to get out of it [...] it might
make some think [...] I am convinced that you, that you have to work very quickly, erm, with youths”
(D).

Physician support from the Order of Physicians

Lastly, better identification and support of struggling physicians by the Order of Physicians could help
them to “escape the spiral” (O) of prescriptions for inappropriate OST.

3.2.3 Substitution as a doorway to withdrawal?

a) The omnipresence of substitution

Most physicians and especially the less experienced discussed withdrawal by talking about
substitution. The borders appear very blurry: “I’ll distinguish between withdrawal and substitution
anyway” (F). This was not for acute withdrawal from opioids but withdrawal from heroin through OST
which could possibly be stopped in the long term.

107
Physicians spoke more about substitution than withdrawal (13.72% against 12.12% of all speech)
although the subject of the study had been reiterated at the start of the interview. This omnipresence
of substitution can be explained by a disappearance of withdrawal (acute) in favour of substitution due
to “very negative experiences” (D) (“’it’s hell” (F)) spoken of by several physicians, especially given that
withdrawal no longer seems to be addressed during initial training (“I didn’t hear anything about it”
(A), “for a long time, there were messages where the aim was, was substitution” (E)).
Withdrawal, an attempt that is almost always “destined to fail” (M), is therefore nearly always
considered by the physician through substitution (“substitution therapies are so omnipresent” (H)).
It’s even a shortcut made by the patient when they come to “request withdrawal”: “most of the time,
people come already with the idea of, errrm, a request for a substitute. I can’t remember anyone that
has come saying erm “I want to stop it all and I don’t want to take anything” (C).
Some physicians wonder, when discussing indications for acute withdrawal, whether they should not
encourage some of their stable patients to withdraw: “It’s true th‐that I should try” (A). This reminder
of withdrawal enables some physicians to consider it with their patient list: acute withdrawal has given
way to substitution in minds.

b) A time for re‐evaluating care

All physicians agree that care almost mandatorily involves an OST which helps the patient to enter the
healthcare system. One physician (F) adds: “Before substitution, [...] we didn’t see them. Physicians
had nothing to offer them, they knew it. [...] and substitution [...] brought drug users [...] into the
system i‐ in to th‐the health system. [...] Th‐they end up in the health system And they see someone
and that also helps deal with STDs (Sexually Transmitted Diseases), vaccines, erm, blood pressure,
alcohol...”.
According to physicians, OST is a step towards withdrawal. This treatment enables patients who are
not ready for withdrawal (“because we’re not quite prepared, we’re going to go for substitution” (M))
to have the necessary time to concentrate on their problems other than addiction. OST also allows
them to lessen the deterioration of their condition: “I think I’m here just to [...] prevent them, erm,
from actually falling to a lower point” (O).

Physicians mention patients that meet nearly all conditions to be able to stop OST, i.e.: socio‐economic
re‐integration, a good state of health, removal from an addict environment, absence of pregnancy or
abuse of OST, absence of poly‐consumption or risk of transfer of the dependency, low dose of
Buprenorphine or Methadone; yet, these patients are reluctant to undergo withdrawal through fear
of a relapse, through habit: “for, erm, a very very long time he has been at 0.5 mg which he always has
in his pocket because he’s too afraid, erm, of relapsing [...] so it’s really more of a... a pure and
psychological addiction that... [...] he knows very well that... there’s no longer any effect on what he
takes.” (O). In these cases, these physicians suggest encouraging withdrawal: “some need to be
encouraged to do it because [...] they’re most likely capable of... of of living without their OST” (I).

4 Discussion
The interviews show that the dependent person is considered more as someone with a chronic disease
than as a person dependent on an opioid, and notably illicit, substance. OST is seen almost
systematically as a doorway to withdrawal and is the main focus of practitioners’ discourse.
The patients that appear most capable of achieving withdrawal meet the following criteria: family,
social, professional, psychosomatic and financial stability; real and long‐lasting motivation and trust in
their physician. The relationship of trust is defined as a necessary component for a successful
withdrawal (31, 32). On the contrary, an individual less capable of undergoing withdrawal is one
meeting the following criteria: abuse of OST, consumption of multiple substances, pregnant women,
or long period of dependency.

108
Several difficulties were discussed by the physicians: lack of time, difficulties in managing withdrawal
syndrome, in accessing and receiving care from specialised structures, the drug addict’s personality,
psychiatric comorbidity, lack of coordination in the healthcare pathway and insufficient knowledge of
addiction care networks. Recognising a consumption disorder in patients with chronic pain appears
more complicated than for a person consuming heroin both from the physician and the patient’s point
of view.
Faced with these difficulties, the physicians consider various solutions: better coordination of
healthcare, creation of a healthcare pathway dedicated to opioid‐dependent patients,
multidisciplinary care, spaced out monitoring, better support for physicians under pressure by their
dependent patients and recourse to appropriate physical exercise (88). The role played by withdrawn
opioid‐dependent patients in caring for dependent patients has been highlighted, particularly in the
field of prevention. These suggestions converge with the conclusions of the study conducted by
Kennedy et al. in the qualitative study based on a focus group carried out by the University of Colorado
(74).
It should be underlined that there is a selection bias relating to the sample of physicians with an
overrepresentation of men established in urban areas and more experienced than the overall
population of general practitioners in France. In fact, participants in this study care for more dependent
patients than the national average (89), have mostly undergone addictology training and are involved
in the teaching of this field.
This observation may be due to the fact that in the Grand Est region, there is a higher prevalence of
opioid consumption than in the rest of France, which results in more consultations with dependent
patients (18). For example, in 2019, the sale of OST in the Lorraine region was of 134.5 daily doses per
10,000 inhabitants, while the national average is of 66 daily doses per 10,000 inhabitants. Arrests of
heroin, cocaine and ecstasy users are at 5.4 per 10,000 inhabitants in the Grand Est region (compared
to the national average of 2.4 per 10,000) (90).

Perception of the opioid‐dependent patient by the general practitioner

It is important to have knowledge on how the opioid‐dependent person is perceived by the physician
as his perceptions have a direct influence on the quality of care (91). Our study shows a lesser
stigmatisation of the patient when they consume a prescribed opioid as described above (37, 38). The
perception of the patient’s personality is altered, with physicians only seeing them through OST.
The normalisation of Tramadol prescriptions in France is seen as an emerging issue (94): Tramadol is
the most consumed analgesic opioid in France, and the opioid most often involved in unintentional
overdoses (24). Although French authorities are seeing an increase in prescriptions and deaths by
overdose of analgesic opioids (24), the situation in France is less alarming than in the United States
(overdose, abuse of analgesic opioids, fall into illicit drugs and more recently into synthetic opioids ‐
Fentanyl) (95).

Life trajectories

The results show that life trajectories are little or only very briefly mentioned by the physicians.
However, to properly care for a patient, his or her life trajectory must be known prior to proposing a
therapeutic approach (96,97). A shorter period of opioid consumption, a shorter period under OST are
factors that predict a successful withdrawal (98–101). The physician’s lack of time (102–105) and
systematic recourse to substitution may explain the insufficient mention of life trajectories.

Motivation

The subject of motivation comes back systematically and is, for most of the physicians, a condition for
withdrawal. Beyond the desire to undergo withdrawal, the patient’s motivation must be properly

109
assessed: over 85% of patients in a study claim that they want to withdraw from their OST, yet, only
10% of patients actually take steps towards withdrawal (106).
Given the importance of motivation for a substitution proposal (already used for tobacco and alcohol
addictions), motivational interviews are part of the physician’s arsenal to prepare for withdrawal by
improving the patient’s trust and confidence in his potential for success (52, 53). Only one of the
questioned physicians states this in our study.
The components improving the patient’s motivation, as indicated in literature, are: belief in possible
abstinence, pressure from a close one, embarrassment and social rejection, financial reasons, travel
restrictions relating to OST; a personal withdrawal attempt (109,110). Our study confirms all of these
components, except for travel restriction. In Europe, the movement of property and persons in the
Schengen area is easier. This probably explains why our questioned physicians did not mention any
travel restrictions. In addition, the physicians questioned practice in the Grand Est region of France, an
area sharing a border with Germany, Belgium, Luxembourg and Switzerland.

Difficulties and obstacles to withdrawal

One of the reasons for which a patient under OST might request withdrawal could be the constraint of
monitoring, whereas a withdrawal approach requires much closer medico‐psycho‐social support to
ensure success; none of the physicians addressed this misleading reason.
Some physicians underline the need for lifelong OST as the only solution when the patient’s history of
consumption is too long and important. Two cohort studies over 10 and 12 years respectively revealed
a success rate of progressive withdrawal from Methadone and Buprenorphine of 2.5% and 15% (56,
57). In these two studies, one of the explanations given for these low rates was the proportion of
patients lost from sight who are said to have undergone withdrawal by themselves. Frequent abuse of
OST (estimated between 8 and 21%) could also explain this low success rate (16). A study monitoring
dependent patients over a period of 10 to 30 years shows that under 30% of opioid‐dependent patients
manage to achieve withdrawal (113).
Fear of withdrawal syndrome is indicated by the patient as a major obstacle to withdrawal (114). This
fear is also found in physicians who feel out of their depth. Various treatments were discussed by
physicians, with them reporting an almost complete absence of effectiveness. Clonidine reduces the
symptoms of withdrawal syndrome (115,116). None of the physicians report any of the potentially
serious side effects to the treatment prescribed for withdrawal, among which severe low blood
pressure for Clonidine (117). The interviewed physicians consider that the benefit‐risk scale tips more
so towards the benefits to treat withdrawal syndrome, despite the fact that they state that these
treatments are ineffective.
Among patients monitored in addiction centres in France, 46% of patients demonstrate a depressive
syndrome, 30% present psychotic disorders and 24% anxiety disorders (118). These psychiatric
pathologies, which no doubt influence the patient’s quality of life (119), are probably underdiagnosed
among dependent patients (120). Despite this probable under‐diagnosis, the physicians did not
question training possibilities to better recognise and treat these pathologies, leaving this task to a
psychiatrist. Furthermore, resorting to a psychiatrist for patients with psychiatric comorbidities under
Methadone appeared ineffective for these patients. The concomitant consumption of substances can
have a negative effect on commitment to the treatment (121).
The fear of violence is an obstacle to caring for drug addictions for 13% of physicians (102). The
physicians questioned confirmed this fear. This is one of the reasons that could explain why some do
not monitor any dependent patients (89). As reported by one member of the sample (O), physicians
who have never cared for an opioid‐dependent patient are now led to support some due to a
demographic decline in general practitioners in France until 2025 (122). The increased workload
resulting from this decline in the number of physicians, the inexperience of these physicians who are
only just discovering support for dependent persons are risk factors for inappropriate care.

The proposals made in resorting to care

110
The physicians say that a lot more time is needed to better consider the patient in all of his/her
dimensions. Perhaps by offering to see the patient over several appointments. The spreading out of
consultations could compensate for the general practitioner’s time constraints, insufficient
remuneration for long consultations (103) and improve the organisation of care.
Such a planning of care would give the physician back his place as a healthcare actor instead of an
executor of the patient’s demands, with the latter acting as an expert in his pathology. This would
avoid the immediacy of a response outside of any urgency, an immediacy that is detrimental to the
implementation of withdrawal.
To complete the care provided to patients during withdrawal, physicians suggest an organisation
including microstructures, healthcare networks and MSPs. Through the multi‐disciplinary support they
offer (physicians, psychologists, social workers), microstructures improve OST patient satisfaction and
makes the monitoring of patients easier (123). These microstructures were created by an association
in the Alsace region; physicians preferably trained in addictology and accustomed to multi‐disciplinary
care were called on to set up microstructures which, due to the multi‐disciplinarity of its actors, among
which a social worker, a psychologist and a general practitioner, reduce recourse to hospital or
specialised structures (29, 69). Furthermore, MSPs would enable more comprehensive, quicker and
more coordinated care for patients (70, 71).
As regards specific addictology care networks, these would enable physicians to stop isolation.
Knowledge of addictology networks appears weak (127); only 5.3% of physicians in 2009 were part of
a network providing care for addictions (128).
The physicians make reservations regarding an overly rigid care framework which could lead to a break
in relations. The concept of “flexibility” enables physicians to take account of the patient’s specificities
to facilitate his or her reception and support (74, 75).

A doorway to withdrawal

For opioid‐dependent patients, withdrawal is the objective to achieve for physicians (76, 77) even
when OST must be used to get there. This OST aims to provide stability and an improvement of medico‐
psycho‐social difficulties. A survey on the medico‐social circumstances of patients under OST over a
period of more than 10 years provides contrasting conclusions as regards the results on the social
situation of patients on substitutes compared with the persistence of precariousness within this
population. Indebtedness is observed in 32% of patients, and recourse to social actors is not systematic
(133).
The physicians consider that OST can be a doorway to withdrawal, whereas the possibility of
withdrawal is often abandoned due to the maintenance of long‐term substitution. Some physicians
confirm that they no longer discuss withdrawal, even after several years of medico‐psycho‐social
stabilisation in the patient. From a doorway, OST has become a prison in the care system. To avoid
this, withdrawal support mechanisms must be reinforced by professionals from the medical, social,
psychological and psychiatric fields. In addition to such staff, there must also be post‐withdrawal
monitoring structures as suggested by some of the physicians in our study, and housing structures.

This study shows the real difficulties of conducting withdrawal in primary outpatient care; particularly
due to specificities in the approach to opioid‐dependent patients, the insufficiency of multidisciplinary
and multi‐professional support structures and the dominant role afforded to OST.
The physicians are full of proposals: development of microstructures, prescription of appropriate
physical activity.

111
5 BIBLIOGRAPHY
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6 Appendices

Table 10: Interview guide

Not
Discussed
Question Sub-question discussed/ Observations
/ Yes
No
Surname

Can you present yourself? First name

Years of independent practice

How is your practice Method of practice (alone or

organised? How is your partner, secretary,
working week organised? appointments, microstructure
How have you been involved Involvement, structures, other
in the issue of addiction? (CSAPA, association...)
Specificities of the practice’s
patient list
What can you tell me about
Monitoring and arrangements
your patient list?
Number/rate of dependent
patients – OST initiation
Number of withdrawals
Can you tell me about your proposed or carried out
practices as regards
For who?

121
 withdrawal of your patients
When?
(opioid-dependent)?
How? (symptomatic treatment,
hospitalisation, decrease)

Why?

Table 11: Description of the sample of physicians questioned

Identity Year of Place of Training courses number Annex Type of Duration of
establishment establishment of activities structure interviews
(département) patients

A 2018 No addictology 30‐40 Teaching Group practice, 58:23

Urban (54) training microstructure
B 2014 Urban (54) Addictology Not Group practice 44:20
seminars quantified
but a priori
a very large
number
C 2013 Urban (54) DIU in addictology 200 Microstructure 38:45
psychiatry, HIV and
viral hepatitis;
Qualification in
Addictology
D 1990 Rural (55) Addictology 10‐15 Health centre 46:38
seminars
E 2018 Urban (57) DU in Tobaccology, 70 Experience in Group practice, 36:12
addictology rehabilitative microstructure
seminars care
F 1979 Semi‐rural (57) Addictology 12‐15 Group practice 46:52
seminars, teaching
(university)
G 2012 Urban (54) Expert in Not Coordinator Isolated practice 35:58
Continuous specified of an
Professional outpatient
Development care structure
H 2016 Urban (54) Not discussed 15 Former Isolated practice 31:47
coordinator
of a
temporary
housing
structure for
the poor
I 1983 Urban (57) Qualification in 200‐300 Group practice, 46:33
Addictology microstructure
J 1982 Urban (54) Addictology 40 Microstructure 37:24
seminars
K 2017 Urban (57) Qualification in 70 Part‐time in Group practice, 32:43
Addictology rehabilitative microstructure
care
L 2011 Rural (55) SASPAS (Outpatient 6‐7 Teaching Health centre 44:02
internship in
primary care under
supervised
autonomy)
experience,
teaching (university)
M 1984 Rural (88) Qualification in 200 Part‐time in Health centre, 43:34
Addictology, DU in an inpatient setting
Tobaccology, addictology
teaching (university) structure,

122
 sports
physician
N 2000 Urban (88) Addictology 30 Health centre 44:20
seminars
O 1999 Semi‐rural (55) Addictology 25 Teaching, Isolated practice 43:59
seminars, teaching involvement
(Continuous in the order
professional of physicians
development)

Table12: Characteristics of participants (n=15)

Gender
Male 13
Female 2
Year of establishment
Average (interval) 2002 (1979‐2018)
Place of establishment
Urban (>2,000 inhabitants, >10,000 jobs) 10
Semi‐rural (<2,000 inhabitants, >1,500 jobs) 2
Rural (<2,000 inhabitants, <1,500 jobs, non dependent on an urban unit) 3
Number of opioid‐dependent patients cared for
Average (interval) 75 (6‐300)
Type of structure
Isolated 3
Group practice, 6
Multidisciplinary health centre 4
Microstructure 6
Inpatient setting 1
Addictology training
Specialised training (including DU‐ University Diploma) 7 (3)
Seminars 6
Other activities
Teaching 4
Rehabilitative care 2
Coordinator of an outpatient care structure 1
Part‐time in an addictology structure, 1
Involvement in the order of physicians 1

123
Figure 5: Word cloud

124
Annexe 3 : Di Patrizio P. Les Enjeux du sevrage. Quatrième colloque national Le Généraliste et les
Toxicomanies : Quels changements ? G et T Le sevrage. Ed G et T Paris. 1991 ; 139‐40.

125
126
127
Annexe 4 : Di Patrizio P., Houille S, Schwan R., Boivin J.‐M. Buprénorphine haut dosage et
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Annexe 5 : Di Patrizio P., Houille S., Schwan R., Boivin J.‐M. Benzodiazépines chez les patients sous
Buprénorphine : raisons et déterminants évoqués par les médecins. Alcoologie et Addictologie. 2012; 231‐7.

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Annexe 6 : Bourion‐Bedes S., Simireab A., Di Patrizio P., Muller O., Clerc‐Urmes I., Sye A., Schwan R.,
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Annexe 7 : Muller O., Baumann C., Di Patrizio P., Viennet S., Vlamynvk G., Collet L., Clerc‐Urmes I.,
Schwan R., Bourion‐Bedes S. Patient’s early satisfaction with care: a predictor of health‐related quality
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Annexe 8 : Bourion‐Bedes S., Schwan R., Di Patrizio P., Vlamynvk G., Schvartz M., Gaunard A., Bedes
A., Clerc‐Urmes I., Baumann C. The effects of patient and physician characteristics on early outpatient
satisfaction with substance dependence care: results of the SUBUSQOL study. Patient Preference and
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Annexe 9 : Ciobanu I., Di Patrizio P., Baumann C., Schwan R., Vlamynvk G., Gaunard A., Bedes A., Clerc‐
Urmes I., Bourion‐Bedes S. Relationships between coping, anxiety, depression and health‐related
quality of life in outpatients with substance use disorders: Results of the SUBUSQOL study. Psychology,
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Annexe 10 : Royer S, Di Patrizio P, Baumann C, Chapron A, Viennet S, Clerc‐Urmès I, Schwan R, Bourion‐
Bedes S. Satisfaction précoce vis‐à‐vis des soins ambulatoires chez les patients dépendants aux
substances psychoactives : résultats de l'étude SUBUSQOL. [Early satisfaction with care among
outpatients with substance dependence]. Encephale. 2019 ; 333‐9

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Annexe 11 : Schwan R., Di Patrizio P., Albuisson E., Malet L., Brousse G., Lerond J., Laprevotte V., Boivin
J.‐M. Usefulness of brief intervention for patients admitted to emergency services for acute alcohol
intoxication. Eur J Emerg Med 2012; 384‐8.

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191
192
Annexe 12 : Dupouy J., Authier N., Binder P., Di Patrizio P., Gentile G., Kahn J-P., Lapeyre-
Mestre M. Impact of urine drug screening on opiate maintenance in general practice in
France: the ESUB-MG pragmatic cluster randomized trial. BMC Family Practice. 2016 ; 17-
24

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202
Annexe 13 : Laprevote V., Geoffroy P. A., Rolland B., Leheup B. F., Di Patrizio P., Cottencin O., Schwan
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208
Annexe 14 ; Berthelot L., Di Patrizio P., Schwan R. Double diagnostic : définition, étiologie, prise en
charge in Lang J.‐P.and all. Ed. Paris : Masson ; 2009. 103‐12.

209
Annexe 15 : Paille F, Di Patrizio P. Déficits cognitifs dus à l’alcool : diagnostic et prise en charge. Dans
Handicap moteur et addiction à l’alcool. Petiot S., Kotzki N., Perney P. Ed. Paris : Elsevier Masson ;
2009 ; 44‐50.

LES DEFICITS COGNITIFS DUS A L’ALCOOL : DIAGNOSTIC ET

PRISE EN CHARGE
F. Paille, P. Di Patrizio
Centre d’Alcoologie, Nancy

La consommation d’alcool, qu’elle soit aiguë ou chronique, a un effet délétère sur le

fonctionnement cérébral lorsqu’elle est importante. En cas d’alcoolisation aiguë, cet effet est
entièrement réversible. Lors de l’alcoolisation chronique, il peut être difficile de distinguer les
effets propres de l’alcool d’autres mécanismes secondaires ou indirects (malnutrition, atteintes
hépatiques, co-addictions…).

Globalement, ces complications cognitives sont fréquentes et parfois graves, l’alcool restant
l’une des causes les plus fréquentes d’altérations cognitives potentiellement réversibles (18).
Les déficits légers à modérés des capacités verbales, d’abstraction et de résolution de
problème, des fonctions d’apprentissage mnésiques et motrices, sont mis en évidence chez
50 à 70 % des patients alcoolo-dépendants (3, 9).

Des altérations neurocognitives cliniquement significatives, suffisantes pour altérer le

fonctionnement psycho-social, sont retrouvées chez environ 10 % des patients alcoolo-
dépendants (8, 9).

La forme la plus grave, la démence alcoolique, est rare et sa fréquence diminue (0,6 % des
démences pendant la période 1987-2001 contre 4,2 % pour la période 1972-1987 dans la
méta-analyse de Clarfield) (7).

Les effets de l’alcoolisation aiguë sur la mémoire

Les effets de l’alcool sont biphasiques : stimulants à faible dose, sédatifs à forte dose. La
baisse de la vigilance à forte dose explique facilement la diminution des performances aux
tests neuropsychologiques. Cependant, les effets d’une consommation aiguë, faible ou
modérée, d’alcool sur les fonctions cognitives sont plus complexes. L’alcool semble perturber
sélectivement certains processus mnésiques. Des études neuropsychologiques ont mis en
évidence les effets négatifs de l’alcool.

Weingartner (1983) a ainsi administré à des sujets jeunes, non alcooliques, de l’alcool à dose
modérée (0,5 g/kg) de façon à obtenir un taux d’alcoolémie faiblement augmenté (0,15 g/l) ou
à forte dose (1 g/kg, taux d’alcoolémie : 0,6 g/l). La mémoire verbale a été évaluée par étude
et rappel d’une liste de mots. Le rappel immédiat n’est pas altéré par l’alcool. En revanche, le
rappel libre après une tâche distractive est défectueux. La performance est d’autant moins
bonne que les mots n’ont été présentés qu’une fois et que la dose d’alcool est forte. Cette
étude est donc en faveur d’un respect de la mémoire immédiate et de l’atteinte des processus
de mémorisation (encodage) (30).

D’autres études (14, 15) ont montré que l’alcoolisation aiguë affecte préférentiellement les
processus d’apprentissage réalisés pendant l’alcoolisation :

210
- L’alcool ne modifie pas un processus d’apprentissage réalisé avant administration. Il ne
perturbe pas l’évocation d’une liste de mots présentée peu avant son administration
- En revanche, il perturbe ceux réalisés après sa consommation. Au maximum, aucune trace
mnésique n’est constituée. C’est le « trou noir », analogue à celui observé avec les
benzodiazépines.
Le mécanisme de ces troubles n’est pas clairement établi.

Les troubles cognitifs de l’alcoolisation chronique

Existe-t-il des effets positifs de l’alcool sur les fonctions cognitives ?

Les relations entre démence et consommation faible d’alcool ont été recherchées dans de
nombreuses études. En France, l’étude PAQUID a consisté à suivre de façon prospective une
cohorte de 3777 personnes âgées de 65 ans ou plus, vivant à domicile dans la région
Aquitaine. Elle a montré que les personnes consommant entre 0,25 et 0,5 litre de vin par jour
avaient un risque de démence significativement diminué par rapport aux non buveurs : l’odds
ratio était de 0,18 pour la survenue de démences incidentes à 3 ans (p<0,01) et de 0,25 pour
la maladie d’Alzheimer (p<0,03). Ce résultat n’était pas influencé par le sexe, l’âge, le niveau
d’éducation, la profession, les performances cognitives à l’inclusion dans la cohorte. Il n’y a
pas d’argument pour penser que cet effet varie avec le type de boisson consommée (17).
D’autres études (2, 27) ont trouvé des corrélations comparables. Ainsi, la Rotterdam Study a
montré que des consommations modérées d’alcool (1 à 3 verres standards par jour) étaient
associées à un risque plus faible de démence quelle qu’elle soit et notamment de démence
vasculaire.

Ces études, qui sont toutes des suivis de cohorte ou des études cas-témoin, ne permettent
cependant pas de conclure quant-à la causalité des relations observées : sont-elles dues à
l’alcool lui-même, à d’autres composants qui pourraient être contenus dans les boissons
alcoolisées, ou à d’autres facteurs tenant par exemple au mode de vie ou au profil socio-
économique des patients ?

Les mécanismes éventuellement impliqués ne sont pas clairs non plus. Ont été évoqués une
réduction des facteurs de risque cardio-vasculaires par une action anti-agrégante plaquettaire,
une modification du profil lipidique ou un effet direct sur les fonctions cognitives par
l’intermédiaire de certains neurotransmetteurs comme l’acétylcholine. Une action particulière
de composés flavonoïdes, antioxydants, a été évoquée pour le vin.

Les troubles cognitifs légers à modérés

Les troubles cognitifs chez les buveurs sociaux sont cliniquement inapparents, mais ils sont
bien mis en évidence par les tests neuropsychologiques qui montrent leur caractère sélectif.
Ils concernent :
- la mémoire à court terme
- les capacités d’abstraction
- l’attention, la concentration
- les fonctions visuo-motrices
- les stratégies : conclusions trop hâtives, persévérations dans l’utilisation de stratégies
inefficaces
- la flexibilité intellectuelle (difficulté à adapter le comportement et/ou la conceptualisation à
une situation nouvelle).

Les troubles permettent de dégager un « profil neuropsychologique » de type frontal (22). Si

l’on dispose d’un certain nombre de tests pour dépister les démences, notamment
dégénératives et vasculaires, un des enjeux des prochaines années est le développement
d’outils plus spécifiquement adaptés au repérage précoce de ces troubles d’origine toxique.

211
Il n’a pas été trouvé de corrélation claire entre l’importance des troubles cognitifs et la durée
de l’intoxication, ou la fréquence de l’alcoolisation. En revanche, certains facteurs pourraient
avoir un rôle sur l’importance du trouble cognitif chez les buveurs sociaux :
- l’âge : les troubles sont plus marqués chez les sujets âgés. Ils récupèrent moins bien
- la quantité d’alcool consommée par épisode d’alcoolisation
- l’anxiété
Il est probable que des facteurs de vulnérabilité individuelle interviennent.

Plus récemment, Pitel (2007) a confirmé que les patients alcoolo-dépendants présentent des
troubles de la mémoire épisodique, qu’ils ont des difficultés à acquérir de nouvelles
connaissances et de nouveaux paradigmes procéduraux. Ils utilisent des stratégies
d’apprentissage plus coûteuses et cependant moins efficaces (24, 26)
Ceci est en accord avec les observations en neuro-imagerie qui objectivent une atrophie
corticale bilatérale, en particulier du cortex frontal dorso-latéral, et une diminution de la
substance blanche, notamment au niveau du corps calleux. Les altérations des performances
neuro-cognitives sont corrélées à la diminution du volume de matière grise au niveau du lobe
frontal, de l’insula, de l’hippocampe, du thalamus, du cervelet (6).

Les troubles cognitifs sévères

Les encéphalopathies alcooliques dites carentielles

L'encéphalopathie de GAYET-WERNICKE
Elle est liée à différents facteurs : carence en thiamine (vitamine B1), effet toxique direct de
l’alcool ou de l’acétaldéhyde, facteurs génétiques. Mais son mécanisme intime n’est pas
encore connu. Les lésions siègent dans la région périaqueducale, dans le plancher du 3ème et
du 4ème ventricule, au niveau des tubercules mamillaires.

Elle est plus fréquente chez l'homme. Les troubles sont d’installation progressive. On note
d’abord des troubles digestifs (nausées, vomissements), une altération de l’état général, une
lenteur d’idéation avec somnolence.
La triade, caractéristique mais inconstante, associe :
- Des troubles psychiques : état confusionnel (troubles de la vigilance, désorientation,
apathie, indifférence...)
- Des signes oculaires : nystagmus et plus rarement une atteinte motrice oculaire (20 à 50
% des cas)
- Des troubles de la marche, une ataxie, liés essentiellement au syndrome cérébelleux.

Il s’y associe une hypertonie oppositionnelle, des troubles végétatifs (tachycardie).

L’évolution est fatale en l'absence de sevrage et de traitement par la vitamine B1,

classiquement à fortes doses (0,5 à 1 g/j), associés à une polyvitaminothérapie (PP, B6) et à
un régime équilibré. Le pronostic est lié à la précocité du traitement.

Le syndrome de KORSAKOFF
Il est secondaire à des lésions bilatérales du circuit hippocampo-mamillo-thalamique dans
lesquelles la carence en thiamine et l’effet toxique direct de l’alcool jouent un rôle.
Il peut être isolé ou, le plus souvent, faire suite à une encéphalopathie de GAYET-WERNICKE.
Habituellement, la symptomatologie s’installe progressivement. Il associe typiquement :
- Une amnésie antérograde qui domine le tableau avec impossibilité d’enregistrer des faits
nouveaux, un oubli à mesure. La mémoire immédiate, les capacités de jugement et de
raisonnement sont relativement conservées.
- Une désorientation temporo-spatiale
- Une fabulation

212
- Des fausses reconnaissances
La vigilance est normale.

Comme l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, son traitement fait appel à la vitamine B1.

La démence alcoolique

Elle est caractérisée par une détérioration intellectuelle lentement progressive aboutissant à
un syndrome démentiel complexe associant un déficit mnésique et d’autres troubles de la
cognition ayant un retentissement socio-professionnel. Sa définition est donc assez vague et
son diagnostic est parfois difficile compte-tenu des autres facteurs qui peuvent jouer un rôle,
notamment les troubles dépressifs fréquemment associés (18, 19).

Sa pathogénie est également mal connue. Elle pourrait faire intervenir :

* Des carences vitaminiques, notamment en vitamine B1 et peut-être B6 et folates
* Un effet toxique direct de l’alcool ou de l’acétaldéhyde
* Des troubles de la neurotransmission, notamment, un déficit cholinergique susceptible de
favoriser une atteinte mnésique.

Du point de vue morphologiques, l’imagerie cérébrale met en évidence

* Une atrophie corticale frontale et sylvienne, plus ou moins réversible après sevrage
contrairement à ce que l’on a longtemps cru
* Une dilatation du troisième ventricule et des ventricules latéraux
* Une atrophie du vermis
Ces lésions sont corrélées aux tests neuropsychomoteurs

D’autres troubles, très rares ont été décrits : pellagre, maladie de Marchiafava-Bignami.

Une des questions actuellement posées est de savoir si ces troubles constituent un continuum
ou évoluent indépendamment. Ce point a été beaucoup discuté et n’est pas encore
entièrement tranché. Cependant, des travaux récents ont montré que si la mémoire épisodique
et la mémoire de travail sont altérées chez les patients présentant un syndrome de Korsakoff,
la plupart de ces déficits neuro-psychologiques sont déjà présents chez les patients alcoolo-
dépendants sans Korsakoff, à un degré moindre ou parfois avec la même intensité. Ces
troubles ne sont donc pas spécifiques du syndrome de Korsakoff. Ces données sont en faveur
d’un continuum d’anomalies depuis la consommation excessive d’alcool jusqu’à la démence
alcoolique en passant par le syndrome de Korsakoff (25).

Evolution des troubles cognitifs

Certains déficits cognitifs régressent au cours de l’abstinence. Cette récupération est plus ou
moins rapide selon les fonctions. L’apprentissage verbal et moteur s’améliore dès la 2ème
semaine (12). L’amélioration de la mémoire à court terme est plus longue. Elle pourrait prendre
plusieurs mois, voire plusieurs années (5). La récupération peut être accélérée par une
stimulation environnementale spécifique (10, 11).
D’autres régressent partiellement ou semblent persister des mois, voire des années même en
l’absence de reprise de consommation (9, 23).

Ceci suggère que tous les déficits cognitifs ne sont pas nécessairement dus à des lésions
irréversibles, mais que certains pourraient préexister à la consommation pathologique d’alcool
et pourraient participer au développement de l’alcoolo-dépendance ou la faciliter (4, 18, 29).

213
Les troubles des fonctions cognitives en tant que marqueurs de la
consommation excessive d’alcool
De nombreuses études ont porté sur les potentiels évoqués corticaux tardifs (PET) qui
renseignent sur l’état fonctionnel des systèmes neuronaux impliqués dans le traitement de
l’information sensorielle, depuis la perception du stimulus jusqu’aux processus décisionnels
qui en résultent. Plusieurs études ont observé une augmentation des temps de latence et une
réduction des amplitudes des PET. S’il est possible que certaines anomalies soient la
conséquence de l’alcoolisation, il y a de bons arguments pour penser qu’ils peuvent aussi
témoigner de désordres du fonctionnement cognitif préexistant à la consommation excessive
d’alcool (20).

Plus récemment, l’analyse rétrospective d’une cohorte pédiatrique a montré que des
différences dans le développement de la coordination motrice au cours de la 1ère année de vie
étaient prédictives de la survenue d’une alcoolo-dépendance à l’âge adulte (30 ans) (21).

Dans d’autres études, les difficultés attentionnelles chez les jeunes adolescents étaient
associées à la survenue ultérieure de mésusage d’alcool et/ou de drogues

Ainsi, des altérations des fonctions attentionnelles et motrices survenant précocement au

cours de la vie pourraient être prédictives d’un mésusage d’alcool et/ou de drogues.

Conséquences des troubles cognitifs sur les résultats

thérapeutiques
L’alcoolo-dépendant qui présente des troubles cognitifs a des difficultés à organiser, intégrer,
utiliser le matériel qui lui est proposé dans les programmes thérapeutiques au début de son
abstinence, d’où un risque d’échec thérapeutique.

Ainsi, si l’on considère les grandes lignes d’un programme d’aide au maintien de l’abstinence :
- Quelques jours après le début du sevrage, le patient reçoit beaucoup d’informations sur
l’alcool, la maladie alcoolique et ses conséquences.
- Il bénéficie de séances de psychothérapie individuelles et/ou de groupe.
Tous ces traitements reposent sur l’expression verbale, la compréhension et l’organisation
des données, l’apprentissage, la recherche et l’appropriation des stratégies. Ils font
intervenir des aspects cognitifs, affectifs, comportementaux.
- Rapidement, à sa sortie, il doit être capable d’appliquer dans sa vie courante les
connaissances nouvellement acquises et les stratégies définies : résoudre ses difficultés
familiales, sociales, professionnelles, faire face aux envies de boire, gérer situations à
risque et émotions…

Etant donné les troubles cognitifs de certains patients, il apparaît que certains échecs ou
résistance au traitement ne sont pas dus à des phénomènes psychodynamiques, mais bien
aux troubles cognitifs.

De fait, plusieurs études ont montré une corrélation entre le type et l’importance du déficit
neuropsychologique et le pronostic (1, 16, 28).

Ces données amènent à s’interroger :

- Sur la réaction des thérapeutes vis-à-vis de certains patients apparemment peu concernés,
participant peu au traitement, et considérés comme peu motivés, ne réussissant pas à
mettre en place les stratégies adaptées.
- Sur l’adaptation des programmes thérapeutiques :
. Améliorer la pédagogie des programmes : simplifier, ralentir, répéter, adapter.
214
 . Développer des programmes de réhabilitation cognitive destinés à aider le malade à
reprendre confiance en lui, à accélérer la récupération de ses fonctions cognitives et à
faciliter son abstinence et sa réhabilitation.
Peu de personnes sont formées sur ce thème dans le champ de l’alcoologie et de tels
programmes sont peu développés. Si quelques essais ont été réalisés (13), on dispose
encore de peu de données sur leur contenu et leur intérêt. Une réflexion approfondie et
des études sont nécessaires à la fois en ce qui concerne la définition des meilleures
stratégies de prise en charge et la nécessité de développer des structure adaptées comme
des soins de suite et de réadaptation à orientation cognitive susceptibles d’accueillir ces
patients et de leur proposer des programme spécifiques.

Conclusion
Si l’on excepte un éventuel effet protecteur de l’alcoolisation chronique à faible dose, dont la
causalité reste cependant à démontrer, la consommation d’alcool provoque essentiellement
des troubles des fonctions cognitives dont la connaissance a beaucoup progressé ces
dernières années, tant sur le plan clinique que neuropsychologique et radiologique. Il reste
malgré tout beaucoup d’incertitudes.
Parmi les questions qui devront être développées dans les années à venir, il faut considérer
le développement d’outils de repérage mieux adaptés à ces patients et les conséquences de
ces troubles cognitifs sur l’adaptation des programmes de prise en charge de la conduite
d’alcoolisation, mais aussi sur le développement de programmes de réhabilitation cognitive.

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Résumé
Si l’on excepte un éventuel effet favorable de l’alcoolisation chronique à faible dose sur la
survenue de démences, globalement, la consommation d’alcool, qu’elle soit aiguë ou
chronique, reste l’une des principales causes d’altération, potentiellement réversible, des
fonctions cognitives. Ces complications sont fréquentes et parfois graves. Les déficits légers
à modérés des capacités verbales, d’abstraction et de résolution de problème, des fonctions
d’apprentissage mnésiques et motrices, sont mis en évidence chez 50 à 70 % des patients
alcoolo-dépendants
Des altérations neurocognitives cliniquement significatives, suffisantes pour altérer le
fonctionnement psycho-social, sont retrouvées chez environ 10 % des patients alcoolo-
dépendants.
La forme la plus grave, la démence alcoolique est rare.

Parmi les questions qui devront être développées dans les années à venir, il faut considérer
le développement d’outils de repérage mieux adaptés à ces patients et les conséquences de
ces troubles cognitifs sur l’adaptation des programmes de prise en charge de la conduite
d’alcoolisation, mais aussi sur le développement de programmes de réhabilitation cognitive.

Mots-clés : alcool, alcoolisation aiguë, alcoolisation chronique, troubles cognitifs

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Quatrième de couverture

Titre : Evaluation de l’intérêt du sevrage dans le traitement des dépendances

aux opiacés.

Résumé

Pour les patients dépendants aux opiacés, cette revue systématique de littérature et cette
étude qualitative par entretiens semi‐dirigés de médecins généralistes (MG) soulignent le
passage au second plan du sevrage face au traitement de substitution aux opiacés (TSO), le
manque de structures et d’intervenants pour mener à bien le sevrage, le besoin d’en renforcer
le dispositif d’accompagnement médico‐psycho‐social, hospitalier et ambulatoire. Les MG
proposent : une nouvelle organisation des soins addictologiques par des microstructures
ambulatoires pluriprofessionnelles, la prescription d’activité physique adaptée, l’intégration
d’associations de patients, l’identification des profils patients accessibles au sevrage, un temps
suffisant indemnisé par forfait dédié à l’accompagnement au sevrage, la formation aux
modalités du sevrage et nouvelles formes d’addictions. Le bénéfice en santé, le gain
économique et l’impact sociétal du sevrage méritent d’être évalué face à ceux des TSO.

Mots clés : Addiction, Dependance, Desintoxication, Opiacés, Sevrage, Soins primaires.

Title : Evaluation of the withdrawal’s interest in treatment of opioid addiction.

Summary :

In the case of opiate‐dependent patients, this systematic literature review and this qualitative
study based on semi‐directed interviews with general practitioners (GPs) underline the fact
that withdrawal from opiate substitution treatment (OST) is taking a back seat to opiate
substitution treatment (OST), the lack of structures and staff to carry out withdrawal, and the
need to strengthen the medical, psychosocial, inpatient and outpatient support system. The
GPs propose: a new organisation of addictological care through multi‐professional outpatient
microstructures, the prescription of appropriate physical activity, the integration of patient
associations, the identification of patient profiles that are accessible during withdrawal,
sufficient time compensated by a lump sum dedicated to withdrawal support, training in
withdrawal methods and new forms of addiction. The health, economic and societal benefits
of withdrawal deserve to be assessed in comparison with those of OST.

Key words : Addiction, Dependence, Detoxification, Opioid, Primary care, Withdrawal.

Thèse d’université
Université de Lorraine
Ecole Doctorale Biose
Laboratoire Interpsy EA 4432 ; Axe Prisme
9 avenue de la forêt de Haye
54505 Vandoeuvre‐les‐Nancy Cedex

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