Prvention, diagnostic et traitement de lostoporose

Note de synthse Juillet 2006

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Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de sant en juillet 2006. Haute Autorit de sant 2006

Sommaire
1. 1.1 1.2 2. 2.1 2.2 3. 3.1 3.2 4. 4.1 4.2 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 6. 6.1 6.2 7. INTRODUCTION............................................................................................................................... 4 Objectif et Mthode ......................................................................................................................... 4 Historique des prcdents travaux sur lostoporose et valuations par la HAS en 2006 ............. 4 Lostoporose ................................................................................................................................. 5 Variations de la masse osseuse au cours de la vie ........................................................................ 5 Les diffrents types dostoporose ................................................................................................. 6 Prvention........................................................................................................................................ 6 Les mesures hyginodittiques..................................................................................................... 6 La prvention mdicamenteuse de lostoporose........................................................................... 8 Diagnostic initial et suivi de lostoporose.................................................................................. 8 La mesure de la DMO par lostodensitomtrie.............................................................................. 8 Le diagnostic de lostoporose et les indications de lostodensitomtrie...................................... 9 Traitement de lostoporose.......................................................................................................... 11 Lostoporose lie lge................................................................................................................ 12 Lostoporose cortisonique ............................................................................................................. 14 Lostoporose endocrinienne .......................................................................................................... 15 Lostoporose observe chez des patients sropositifs pour le VIH .............................................. 15 Conclusion et perspectives ........................................................................................................... 15 Une affection grave, une prise en charge mdicale consensuelle.................................................. 15 Pour le proche avenir ...................................................................................................................... 16 ANNEXE : Travaux Afssaps, Anaes, Commission permanente de la NGAP, CT et HAS ........ 18

1. Introduction
Lostoporose est une maladie diffuse du squelette caractrise par une faible masse osseuse et une dtrioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsables dune fragilit osseuse, donc dune augmentation du risque de fracture. Lostoporose est reconnue comme un problme de sant publique ; elle est prise en compte dans la loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique. Lun des cent objectifs retenus par cette loi est en effet de rduire de 10 % lincidence des fractures de lextrmit suprieure du fmur dici 2008.

1.1 Objectif et Mthode

Rpondant une des priorits indiques par le Ministre de la sant en 2005, ainsi qu la saisine en mars 2006 du Directeur gnral de lUnion nationale des caisses dassurance maladie quant la prise en charge prventive, diagnostique et thrapeutique de lostoporose, comportant notamment la dfinition prcise des indications de lostodensitomtrie, la HAS a valu le service attendu de cet examen (avis du 21 juin 2006). La prsente note de synthse, qui porte plus largement sur la prvention, le diagnostic et le traitement de lostoporose, a t rdige partir de lvaluation de lostodensitomtrie par la Commission dvaluation des actes professionnels, des Recommandations de bonne pratique de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) et de lAgence nationale dvaluation et daccrditation en sant (Anaes), des avis de la Commission de la Transparence (CT) et des documents dducation pour la sant de lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes). Lvaluation du service attendu de lostodensitomtrie, ainsi que les autres travaux ayant servi pour cette note, ont t raliss selon les rgles de la mdecine fonde sur les preuves (evidencebased medicine), incluant lanalyse critique des donnes publies au niveau international et lexpertise externe des professionnels, qui reflte notamment la ralit du terrain franais.

1.2 Historique des prcdents travaux sur lostoporose et valuations par la HAS en 2006
Le remboursement de lostodensitomtrie par lAssurance maladie est une question voque en France depuis plusieurs annes. Des travaux dvaluation et des avis sur cet examen diagnostique ont t demands plusieurs reprises lAnaes. LAfssaps a produit plusieurs recommandations sur les traitements de lostoporose, reposant implicitement ou explicitement sur la pratique de lostodensitomtrie. Suite aux Autorisations de mise sur le march (AMM) dlivres plusieurs mdicaments dans le traitement de lostoporose avec ou sans fracture, la CT a estim que le

service mdical rendu (SMR) de ces mdicaments tait suffisant pour justifier leur remboursement. Enfin, la Commission permanente de la Nomenclature gnrale des actes professionnels (NGAP) a propos en dcembre 2002 linscription de lostodensitomtrie cette nomenclature. Cependant, malgr ces travaux (lists en annexe) concluant lutilit de cet examen dans la prise en charge diagnostique et thrapeutique de lostoporose, lostodensitomtrie nest rembourse par lAssurance maladie que depuis le 1er juillet 2006, la suite de lavis mis le 21 juin 2006 par la HAS. Enfin, le 5 juillet 2006, la CT a actualis ses avis sur lensemble des mdicaments de lostoporose.

2. Lostoporose
2.1 Variations de la masse osseuse au cours de la vie
La masse osseuse augmente rapidement pendant la croissance, et continue daugmenter pendant quelques annes jusqu atteindre un pic, la masse osseuse maximale. Les sujets qui ont une masse osseuse maximale faible sont probablement plus exposs lostoporose que les autres. Le pic de masse osseuse est en partie dtermin par la gntique, mais il est trs influenc par la nutrition et lactivit physique. La masse osseuse se maintient en gnral son maximum environ 20 ans chez lhomme, puis diminue de 0,5 1 % par an. Chez la femme, la dcroissance de la masse osseuse commence quelques annes avant la mnopause et se poursuit au rythme de 1 2 % par an durant 8 10 ans, puis ralentit jusqu ce que son rythme soit le mme que chez lhomme. Chez certains, cette diminution de la masse osseuse est sans consquence grave, mais chez dautres, une ostoporose peut se constituer, notamment chez ceux qui ont la plus faible masse osseuse maximale, ou qui prsentent certains facteurs de risque. Cette ostoporose saccrot avec lge et elle est dautant plus marque que les facteurs de risque sont nombreux. On reconnat comme facteurs de risque : lge, le sexe fminin, la gntique (antcdents familiaux dostoporose), linactivit physique, une carence vitaminocalcique, le tabagisme, lalcoolisme, un faible poids et un faible indice de masse corporelle (IMC), la mnopause et des pathologies ou traitements inducteurs dostoporose. Lostoporose entrane une fragilit osseuse, mais le risque de fracture est plus ou moins grand selon les sujets.

2.2 Les diffrents types dostoporose

On peut distinguer lostoporose lie lge et lostoporose induite par certaines pathologies ou certains traitements. Lostoporose lie lge est la plus frquente. En effet, la masse osseuse se constitue chez lenfant et le jeune adulte, puis diminue inluctablement avec lge. Elle est deux trois fois plus frquente chez la femme, en raison de la privation hormonale post-mnopausique (les estrognes contrlent le remodelage osseux en diminuant la rsorption osseuse et en augmentant lostoformation). Mais lostoporose lie lge npargne pas lhomme, chez qui elle survient cependant un ge plus avanc. Selon des tudes sur la densit minrale osseuse (DMO), lostoporose touche 8 18 % des femmes de plus de 50 ans et 5 6 % des hommes de la mme tranche dge. Lincidence des fractures ostoporotiques augmente avec lge dans les deux sexes. Ces fractures touchent surtout les vertbres et la hanche (col du fmur), mais aussi le poignet. Avec leurs complications, elles font la gravit de lostoporose. Lostoporose peut galement tre induite par certaines pathologies : affections endocriniennes (hyperparathyrodie, hyperthyrodie, hypercorticisme, hypogonadisme), ostogense imparfaite... Elle peut aussi tre induite par certains traitements, notamment la corticothrapie prolonge par voie gnrale.

3. Prvention
La prvention de lostoporose comprend essentiellement des mesures hyginodittiques visant, dans les deux premires dcennies de la vie, obtenir la constitution dune masse osseuse aussi importante que possible, puis, lutter contre les facteurs de risque de perte osseuse modifiables (voir ci-aprs). Lorsquil existe une pathologie causale, le traitement de celle-ci (qui ne sera pas dtaill dans ce document) viendra complter les mesures hyginodittiques. Dans certains cas trs particuliers, des mdicaments spcifiques peuvent tre utiliss.

3.1 Les mesures hyginodittiques

Sil est impossible de modifier certains facteurs de risque dostoporose lge, le sexe fminin, la gntique (antcdents familiaux dostoporose) il est possible dagir sur beaucoup dautres, notamment par lobservation de rgles dhygine de vie.
Activit physique

Linactivit physique est un facteur de risque dostoporose reconnu. Lexercice physique a un effet bnfique sur la DMO :

chez lenfant et ladolescent, il joue un rle prpondrant dans ltablissement du pic de masse osseuse ; tout ge, lintrt dune activit physique est incontest ; selon lAfssaps, lactivit physique doit tre ralise en charge, pendant une heure 3 fois par semaine ; lINPES conseille 30 minutes de marche par jour ; chez la femme mnopause, lexercice ralentit la diminution de la masse osseuse, et ce bnfice persiste mme si la femme abandonne cette activit ; chez le sujet g, en plus du bnfice pour la masse osseuse, lexercice entretient la musculature et lquilibre et diminue le risque de chute et de fracture. Apport vitaminocalcique

Une carence vitaminocalcique est un important facteur de risque dostoporose. Un apport suffisant en calcium et vitamine D doit tre en particulier assur chez le sujet jeune, dans la priode de constitution de la masse osseuse (lInpes recommande trois produits laitiers par jour, en sachant quil est possible de trouver du calcium dans des eaux minrales en cas de rejet ou dintolrance au lait). Chez ladulte ou le sujet g, un apport calcique alimentaire du mme ordre est en gnral suffisant. Une supplmentation en calcium est ncessaire en cas de carence, mais elle est inutile chez les sujets non carencs. Le plus souvent, dans la population gnrale, il ny a pas de carence dapport calcique, mais une carence en vitamine D. Cest particulirement vrai chez les sujets gs, dautant plus chez ceux qui ne bnficient que dune faible exposition solaire. Une supplmentation en vitamine D est donc souvent utile sur ce terrain, notamment chez les sujets vivant en institution.
Lutte contre le tabagisme et lalcoolisme

Le tabagisme et lalcoolisme sont corrls une diminution de la DMO. Nanmoins, pour ces facteurs, les seuils de risque de fracture ne sont pas connus. Lun des effets du sevrage tabagique et de la matrise de la consommation dalcool est la rduction du risque dostoporose.
Maintien dun poids et dun IMC normaux

Un faible poids et un faible indice de masse corporelle (IMC) sont aussi corrls un risque accru dostoporose et de fracture ostoporotique. Nanmoins, pour ces facteurs, les seuils de risque de fracture ne sont pas connus. Lun des effets dun retour un poids ou un IMC normal est la rduction du risque dostoporose.

Ces mesures hyginodittiques sont encourager, en particulier chez les personnes risque damaigrissement, de carence alimentaire ou dinactivit physique, comme les personnes ges ou les patients sropositifs pour le virus de limmunodficience humaine (VIH). Pour ces derniers, les Recommandations franaises sur la prise en charge mdicale des patients sropositifs rappellent galement ces rgles hyginodittiques.

3.2 La prvention mdicamenteuse de lostoporose

Elle a une place limite.
Le traitement hormonal de la mnopause

Une estrognothrapie substitutive dose suffisante pour limiter la perte osseuse peut permettre de compenser la carence hormonale de la mnopause. Nanmoins, les Recommandations actuelles limitent la prescription dun traitement hormonal de la mnopause (THM) en premire intention au traitement des troubles climatriques (bouffes de chaleur) avec retentissement sur la qualit de vie. Le THM devra tre instaur la dose minimale efficace, pour la dure la plus courte possible, avec rvaluation rgulire du rapport bnfice/risque. Le THM peut galement tre indiqu en deuxime intention, distance de la mnopause, chez les femmes ayant un risque lev de fracture, en cas dintolrance ou de contre-indication des autres traitements indiqus dans la prvention de lostoporose.
Les bisphosphonates et le raloxifne

Trois bisphosphonates, lalendronate (5 mg), libandronate (2,5 mg) et le risdronate (5 mg), et le raloxifne sont indiqus selon leurs AMM dans la prvention de lostoporose chez les femmes mnopauses risque lev dostoporose. Cependant, la CT na pas inclus cette indication dans le primtre des indications remboursables (avis du 5 juillet 2006).

4. Diagnostic initial et suivi de lostoporose

4.1 La mesure de la DMO par lostodensitomtrie
La mesure de la DMO constitue actuellement lapproche diagnostique la plus prcise de lostoporose. Il est reconnu que le risque de fracture est inversement proportionnel la DMO. Ce constat est la base de la classification labore par lOMS en 1994. Les catgories diagnostiques ont t labores partir de donnes obtenues chez des femmes mnopauses, en majorit dorigine caucasienne. Ces catgories sont les suivantes :

normale : DMO suprieure la moyenne de rfrence chez ladulte jeune moins un cart-type (Tscore > -1 ) ; ostopnie : DMO comprise entre la moyenne de rfrence chez ladulte jeune moins un cart-type et la moyenne de rfrence chez ladulte jeune moins 2,5 cart-type (-2,5 < T-score -1) ; ostoporose : DMO infrieure la moyenne de rfrence chez ladulte jeune moins 2,5 cart-type (T score -2,5).

Lostodensitomtrie biphotonique ou DXA (absorptiomtrie biphotonique aux rayons X) est la technique de rfrence pour mesurer la DMO. Elle doit tre ralise sur deux sites (de prfrence rachis lombaire et extrmit suprieure du fmur). Sa ralisation doit respecter les normes de contrle de qualit dfinies en 2005 par lAfssaps et les conditions prconises par la HAS dans son avis de juin 2006.

4.2 Le diagnostic de lostoporose et les indications de lostodensitomtrie

Devant un tableau clinique vocateur dostoporose, la dmarche diagnostique comporte dabord la recherche par linterrogatoire et lexamen clinique de facteurs de risques de lostoporose ou de ses complications. De plus, pralablement la mesure de la DMO, on prconise de rechercher une maladie responsable dune ostoporose secondaire justifiant la ralisation dexamens complmentaires appropris et linstauration dun traitement adapt. Une cause tumorale ou traumatique de fracture doit tre galement recherche. Une ostodensitomtrie peut ensuite tre demande, si lon se trouve devant une indication reconnue de mesure de la DMO (cf ci-aprs). En effet, si le diagnostic dostoporose ncessite la ralisation dune mesure de la DMO, la distribution des valeurs de DMO observe chez les sujets fracturs et celle observe chez des tmoins apparis se recouvrent largement, ce qui montre que dautres facteurs que la DMO jouent un rle dans la survenue des fractures ostoporotiques. Cest la raison pour laquelle les indications de lostodensitomtrie sont poses en fonction de lexistence de facteurs de risque dostoporose. Il est important de souligner que pour chacune de ces indications, une ostodensitomtrie nest indique que si le rsultat de lexamen peut a priori conduire ensuite une modification thrapeutique de la prise en charge du patient.
Les indications de lostodensitomtrie dans le diagnostic de lostoporose

Les indications retenues par la HAS dans son avis du 21 juin 2006, pour lesquelles le Service attendu de lostodensitomtrie a t estim suffisant et son amlioration importante, peuvent tre

regroupes en deux catgories : 1) indications valables quel que soit lge ou le sexe (population gnrale) et 2) indications supplmentaires spcifiques la femme mnopause.

1) Dans la population gnrale, quels que soient lge et le sexe : a) en cas de signes dostoporose :
dcouverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertbrale (dformation du corps vertbral) sans contexte traumatique ni tumoral vident ; antcdent personnel de fracture priphrique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crne, des orteils, des doigts et du rachis cervical).

b) en cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur dostoporose :

lors dune corticothrapie systmique prescrite pour une dure dau moins trois mois conscutifs, une dose > 7,5 mg/jour dquivalent prednisone (il est prfrable de faire lexamen au dbut) ; antcdent document de : hyperthyrodie volutive non traite, hypercorticisme, hyperparathyrodie primitive, ostogense imparfaite ou hypogonadisme prolong (incluant landrognoprivation chirurgicale [orchidectomie] ou mdicamenteuse [traitement prolong par un analogue de la Gn-RH]).

2) Chez la femme mnopause (y compris pour les femmes sous THM des doses utilises infrieures aux doses recommandes pour la protection osseuse), indications supplmentaires (par rapport la population gnrale) : a) antcdent de fracture du col fmoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degr ; b) indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ; c) mnopause avant 40 ans quelle quen soit la cause ; d) antcdent de prise de corticodes dune dure dau moins 3 mois conscutifs, une dose 7,5 mg/jour dquivalent prednisone. Si lensemble des patients relevant de ces indications bnficiaient dune ostodensitomtrie dans la premire anne de remboursement de cet examen, le nombre total de patients examins serait de lordre de 3,68 4,18 millions. Il sagit dune valuation maximaliste, base sur les donnes de prvalence des facteurs de risque prsents dans les indications retenues.

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Remarques :
Dautres facteurs de risque de DMO basse et/ou de fracture existent, comme lge, le poids, le tabagisme ou lalcoolisme, mais ils ne peuvent pas aujourdhui faire partie des indications dune ostodensitomtrie, car les seuils partir desquels le risque de fracture est significatif ne sont pas connus. Par exemple, alors que lon sait quune DMO basse est lie au tabagisme, le seuil de risque, qui dpend trs probablement de lanciennet de la consommation et de son importance, passe et actuelle, nest pas connu. En ce qui concerne linfection par le VIH, si une frquence leve dostoporose et dostopnie ont t rapportes, les fractures de fragilit restent trs rares dans la population des patients sropositifs (en cas de fracture, la prsence dautres facteurs de risque dostoporose est trs souvent note). Par ailleurs, lexistence dun lien entre le traitement antirtroviral et une baisse de la DMO reste confirmer. Ces donnes ne permettent donc pas de classer linfection par le VIH dans la liste des pathologies inductrices dostoporose, au sens o elle ne suffit pas elle seule caractriser les patients comme risque dostoporose.

Quant aux patients sropositifs pour le VIH qui prsentent des facteurs de risque reconnus dostoporose, ils peuvent bnficier dune ostodensitomtrie selon les mmes indications que lensemble de la population, comme devrait le prciser lactualisation des Recommandations franaises sur la prise en charge mdicale des patients sropositifs.
Lostodensitomtrie a peu dindications dans le suivi des patients

Dans certaines situations, une rvaluation du risque de fracture peut tre ncessaire, ce qui peut alors conduire la ralisation dune seconde ostodensitomtrie. Chez la femme mnopause, une seconde ostodensitomtrie peut tre ralise dans deux indications :
elle est recommande larrt du traitement anti-ostoporotique, en dehors dun arrt prcoce pour effet indsirable ; lorsquun traitement na pas t mis en route aprs une premire ostodensitomtrie montrant une valeur normale ou une ostopnie, une seconde ostodensitomtrie peut tre propose 3 5 ans aprs, en fonction de lapparition de nouveaux facteurs de risque.

Par contre, la mesure de la DMO par ostodensitomtrie nest utile ce jour ni pour suivre lefficacit du traitement ostoporotique, ni pour apprcier son observance.

5. Traitement de lostoporose
Le traitement mdicamenteux de lostoporose vise corriger la fragilit osseuse lie ce trouble afin de rduire le risque de fracture. Il senvisage diffremment selon la cause de lostoporose et est bas sur lvaluation individuelle du risque de fracture, qui prend en compte non seulement la DMO mesure par ostodensitomtrie, mais galement la prsence des autres facteurs de risque de fracture.

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Cependant, ce traitement ne doit jamais faire ngliger la prvention des chutes (correction de lacuit visuelle, traitement de troubles neuromusculaires ou orthopdiques, action sur lenvironnement domestique du patient, prcautions particulires avec les traitements pouvant altrer la vigilance tels que les somnifres ou les tranquillisants). De plus, la recherche et la correction dun dficit en calcium et/ou en vitamine D est un pralable indispensable la mise en route dun traitement anti-ostoporotique.

5.1 Lostoporose lie lge

Cette forme dostoporose est de loin la plus frquente. Il sagit le plus souvent de lostoporose post-mnopausique, mais aussi de lostoporose de lhomme g. Le traitement sadresse aux formes risque de fracture lev.
Lorsque le patient a une fracture de fragilit

Lorsque le patient a une fracture de fragilit (ou un antcdent de fracture de fragilit) et que lostodensitomtrie montre une ostoporose (T-score -2,5), un traitement est ncessaire. Six mdicaments sont disponibles en France ce jour :
les mdicaments de la classe des bisphosphonates : lalendronate 10 et 70 mg, le risdronate 5 et 35 mg, ltidronate 400 mg, dont la place est limite en raison dun niveau de preuve defficacit antifracturaire infrieur celui de lalendronate et du risdronate, libandronate (ce dernier nest pas encore commercialis en France la date dlaboration de cette note ; son action nest dmontre que sur les fractures vertbrales) ; le raloxifne (modulateur slectif des rcepteurs aux estrognes, SERM), est prfrentiellement utilis chez les patientes faible risque de fracture non vertbrale (col du fmur) ; le ranlate de strontium rduit le risque de fracture vertbrale ou de hanche. le triparatide (parathormone) est rserv aux formes svres, avec au moins deux fractures vertbrales.

Dans lostoporose avec fracture lie lge chez la femme mnopause (ostoporose postmnopausique), tous ces mdicaments ont lAMM et sont rembourss par lAssurance Maladie. Chez lhomme, seul lalendronate 10 mg a lAMM et est rembours.
En labsence de fracture

Le diagnostic de lostoporose risque de fracture lev repose sur un faisceau darguments. Il faut tenir compte, non seulement des rsultats de lostodensitomtrie (T-score du rachis lombaire

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et de lextrmit suprieure du fmur), mais aussi des facteurs suivants :

ge ; antcdent de corticothrapie ou corticothrapie en cours ; antcdent de fracture de lextrmit suprieure du fmur chez un parent au 1er degr ; faible indice de masse corporelle ; tabagisme ; trouble de lacuit visuelle ; troubles musculaires ou orthopdiques.

La dcision thrapeutique est prise en fonction de lensemble de ces facteurs, selon des modalits codifies, notamment, par les recommandations de lAfssaps actualises en 2006. Le traitement diffre selon lge du patient, son sexe et une ventuelle prdominance de lostoporose au rachis ou au fmur. Chez la femme, plusieurs mdicaments (alendronate 10 mg et 70 mg, risdronate 5 mg et 35 mg, raloxifne, ranlate de strontium) possdent lindication Traitement de lostoporose postmnopausique (pour rduire le risque de fracture vertbrale et/ou de hanche). Nanmoins, leur remboursement par lAssurance maladie est, la date dcriture de cette note, assorti dune restriction : avec au moins une fracture ostoporotique . La CT (avis du 5 juillet 2006) propose le remboursement de ces mdicaments dans les indications suivantes :
pour lalendronate 10 mg et 70 mg, le risdronate 5 g et 35 mg et le ranlate de strontium : traitement de lostoporose post-mnopausique pour rduire le risque de fractures vertbrales et de hanche, chez les patientes ayant une fracture par fragilit, ou un T score -3, ou un T score -2,5 avec facteurs de risque de fracture associs ; pour le raloxifne : traitement de lostoporose post-mnopausique pour rduire le risque de fractures vertbrales, chez les patientes ayant une fracture par fragilit, ou un T score -3, ou un T score -2,5 avec facteurs de risque de fracture associs.

Chez lhomme, seul lalendronate 10 mg a lAMM dans lostoporose masculine. Il est dj rembours dans le cadre de son indication.
Dure du traitement

Daprs les donnes disponibles sur les effets osseux et la tolrance de ces mdicaments, la dure du traitement par un bisphosphonate, par le raloxifne ou par le ranlate de strontium doit tre dau moins quatre ans. La dure du traitement par le triparatide doit tre de 18 mois au plus. Le traitement ne devra tre mis en route que si le patient, prvenu, estime pouvoir le suivre rgulirement durant ce laps de temps.

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Pendant cette priode, la survenue dune fracture aprs la premire anne doit conduire se poser la question de lobservance. En cas dobservance correcte, le traitement doit tre interrompu et remplac par un autre mdicament pouvant appartenir la mme classe thrapeutique. Au del de cette priode, la dcision de poursuivre le traitement (ou, pour le triparatide, de prendre le relais par un autre mdicament, notamment par un bisphosphonate) repose sur une rvaluation individuelle du risque de fracture. Protecteurs de hanche

Des protecteurs de hanche peuvent tre utiliss en association avec les autres moyens de prise en charge de lostoporose. La Commission dEvaluation des Produits et Prestations de la HAS a estim le service rendu par certains de ces dispositifs suffisant pour quils soient pris en charge dans la prvention des fractures du col du fmur chez les personnes ges sjournant en institution (maisons de retraite et services de soins de longue dure). Dans cette indication, ils offrent une amlioration du service rendu mineure, sous condition dune bonne observance.

5.2 Lostoporose cortisonique

Cette forme dostoporose doit tre prvenue. Sa prvention doit tre envisage lors dune corticothrapie prolonge (suprieure 3 mois), administre par voie gnrale, des doses suprieures ou gales 7,5 mg/jour dquivalent prednisone.

En cas dantcdent de fracture ostoporotique, un traitement doit tre systmatiquement instaur. En labsence dantcdent de fracture ostoporotique, un traitement devra tre envisag si le T-score rachidien ou fmoral est < -1,5 .

Leffet nfaste des corticodes sur los tant maximal ds les premiers mois de traitement, le traitement devra tre instaur ds le dbut de la corticothrapie afin de prvenir efficacement la perte de masse osseuse. Chez la femme non mnopause, le risque dun traitement par bisphosphonate en cas de grossesse nest pas connu. Ltidronate (forme dose 400 mg), chez la femme mnopause, et le risdronate (forme dose 5 mg), chez lensemble des patients, ont lAMM et sont rembourss dans lostoporose cortisonique. Lalendronate (forme dose 5 mg) a lAMM chez lensemble des patients, mais nest pas rembours.

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5.3 Lostoporose endocrinienne

Cette forme dostoporose peut habituellement tre prvenue. Ses principales causes sont reprsentes par :
les hypogonadismes prolongs, y compris la privation andrognique ou estrognique, chirurgicale (orchidectomie, ovariectomie) ou mdicamenteuse (traitement prolong par un agoniste de la Gn-RH lors de certains cancers de la prostate, ou par un anti-aromatase lors de certains cancers du sein) ; lhyperthyrodie volutive ; lhyperparathyrodie primitive ; lhypercorticisme.

Le traitement de la cause permet normalement dviter lapparition dune ostoporose, ou au moins dviter la survenue de fractures de fragilit osseuse. Lorsque cette cause est un traitement mdical, une prvention sur le modle de celle de lostoporose cortisonique est envisageable. Ces pathologies tant rares, elles ne feront pas lobjet dindications spcifiques pour les mdicaments de lostoporose. La prescription de ceux-ci peut cependant savrer ncessaire, au cas par cas.

5.4 Lostoporose observe chez des patients sropositifs pour le VIH

Linfection par le VIH ntant pas considre comme une pathologie inductrice dostoporose elle seule, un traitement anti-ostoporotique nest pas ce jour prconis chez tous les patients sropositifs, mais rservs aux patients pour lesquels une ostoporose a t diagnostique. Un tel traitement peut tre alors envisag, au cas par cas, en plus de la prise en charge de linfection et, le cas chant, de ses complications. Un essai clinique se droule actuellement en France pour mesurer lefficacit de lalendronate chez les patients sropositifs.

6. Conclusion et perspectives
6.1 Une affection grave, une prise en charge mdicale consensuelle
Lostoporose est une pathologie grave en raison des fractures dont elle est responsable et qui peuvent entraner des douleurs, une impotence, une perte dautonomie et une surmortalit (fractures du col fmoral). Par ailleurs, il sagit dune pathologie dont la frquence est leve et proportionnelle lge. La population franaise vieillissant, sa frquence est donc en augmentation. Limpact de lostoporose sur le systme de sant, dj sensible, va par consquent saccrotre. Nanmoins, plusieurs actions de prvention peuvent tre mises en place pour limiter limpact de lostoporose, dont les mesures hyginodittiques, le traitement des pathologies inductrices ou

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ladministration

de

traitements

mdicamenteux

permettant

de

prvenir

les

fractures

ostoporotiques. Il serait souhaitable, pour renforcer les mesures prventives, que les mdicaments qui ont eu lAMM et un avis favorable de la CT dans la prvention cest dire avant toute fracture soient rembourss par lAssurance maladie. Ladmission au remboursement de lostodensitomtrie est de nature favoriser une meilleure prise en charge mdicale de lostoporose car :
cet examen permet le diagnostic de lostoporose en dterminant la valeur de la DMO ; lassociation de la valeur de la DMO dautres facteurs de risque de fracture permet alors dvaluer le risque de fracture individuel (la fracture ostoporotique reprsente la gravit de cette pathologie) ; lvaluation du risque de fracture permet enfin la mise en place dune stratgie thrapeutique individuelle adapte.

Les indications de lostodensitomtrie prconises par la HAS sont consensuelles. Elles correspondent aux situations cliniques les plus courantes, refltent lopinion des professionnels franais et sont frquemment cites dans la littrature scientifique. Elles sont congruentes avec les Recommandations trangres les plus rcentes qui concernent la prise en charge mdicale individuelle et servent de base aux conditions de remboursement de cet acte, par exemple en Allemagne. Les stratgies thrapeutiques en fonction de la dtermination du risque de fracture ont t tablies pour les femmes mnopauses et les patients sous corticothrapie par les Recommandations de bonne pratique de lAfssaps. Les indications remboursables des mdicaments concerns pourront tre largies la suite de leur rvaluation par la Commission de la Transparence.

6.2 Pour le proche avenir

- La question du dpistage des femmes haut risque de fracture et de lge le plus opportun pour ce dpistage dans la population de femmes mnopauses est toujours controverse. Diverses combinaisons de facteurs de risque constituant un score ou un index de risque de fracture pour valuer la probabilit de fracture 5 ou 10 ans lchelon individuel sont en cours dtude par diffrentes quipes. Ce score ou index doit indiquer limportance du risque de fracture en fonction de lge de la patiente, du type et du nombre des facteurs de risque. Idalement, il doit comprendre un nombre limit de facteurs de risque, les plus prdictifs de fracture et les plus simples mesurer. Un tel score pourrait clairer lopportunit dun dpistage cibl. Les indications de lostodensitomtrie pourraient alors tre revues la lumire de ces donnes. - Chez lhomme, les seuils densitomtriques de risque de fracture ainsi que les catgories diagnostiques ne sont pas encore connus avec prcision. Leur dfinition, comme pour la femme

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mnopause, permettra une prise en charge mdicale optimale et adapte de lostoporose masculine, dont la frquence est appele saccrotre avec le vieillissement de la population. - Dans le contexte franais, compte tenu de limportance mdicale et du cot potentiel de lostodensitomtrie, il serait utile de raliser, la suite de son remboursement par lAssurance maladie, des tudes sur :
les conditions effectives de sa ralisation (nombre, indications) ; limpact de cet examen sur la prise en charge thrapeutique des patients ostoporotiques ; les cots de lostoporose traite et non traite, en tenant compte des effets des traitements sur la mortalit, la morbidit et la qualit de vie dans les diffrents groupes dge et de risque.

- Les recommandations concernant les indications dune rptition de lostodensitomtrie reposant uniquement sur un accord professionnel et tant finalement assez peu prcises au regard des nombreuses situations cliniques existantes, ce sujet pourrait faire lobjet dune valuation plus approfondie. Si des indications plus prcises de rptition de lostodensitomtrie taient dfinies, une estimation de la population cible partir de la seconde anne de remboursement pourrait alors tre ralise. - Enfin, la prescription des marqueurs biologiques dans le suivi de lostoporose est actuellement en augmentation. Cependant, leur utilit en clinique est incertaine. Une valuation du service attendu de ces marqueurs pourrait galement contribuer une amlioration de la prise en charge mdicale de cette pathologie.

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7. ANNEXE : Travaux Afssaps, Anaes, Commission permanente de la NGAP, CT et HAS

Date mars 2000 avril 2001 Travail Evaluation technologique de lAnaes : Les indications des mesures quantitatives du tissu osseux Recommandations de bonne pratique de lAnaes : L'ostoporose chez les femmes mnopauses et chez les sujets traits par corticodes : mthodes diagnostiques et indications Avis de la Commission permanente de la NGAP Recommandations de bonne pratique de lAfssaps : Traitement mdicamenteux de lostoporose cortisonique Avis de lAnaes sur lacte Ostodensitomtrie [absorptiomtrie osseuse] sur 2 sites, par mthode biphotonique Audition publique Afssaps - Anaes : substitutifs de la mnopause Traitements hormonaux caisses maladie dAssurance Demandeur Direction gnrale de la sant Direction gnrale de la sant et caisses dAssurance maladie Conclusion ostodensitomtrie prconise ostodensitomtrie prconise

dcembre 2002 fvrier 2003 juin 2003 mai 2004 dcembre 2004 janvier 2006 juin 2006

avis favorable quant linscription la NGAP ostodensitomtrie prconise avis favorable quant linscription la CCAM* ostodensitomtrie prconise avis favorable quant linscription la CCAM ostodensitomtrie prconise Ministre de la sant et des solidarits et Directeur gnral de lUncam Ministre de la sant et des solidarits et Directeur gnral de lUncam avis favorable quant linscription la CCAM

Direction gnrale de la sant Direction de la scurit sociale

Avis de lAnaes sur lacte Ostodensitomtrie [absorptiomtrie osseuse] sur 2 sites, par mthode biphotonique Recommandations de bonne pratique de lAfssaps : Traitement mdicamenteux de lostoporose post-mnopausique Avis de la HAS sur lacte Ostodensitomtrie [absorptiomtrie osseuse] sur 2 sites, par mthode biphotonique

juillet 2006

Avis de la CT sur les mdicaments indiqus dans lostoporose

Avis favorable au maintien de linscription sur la liste des spcialits remboursables aux assurs sociaux et sur la liste des mdicaments agres lusage des collectivits ; primtre des indications remboursables (cf. avis)

* : CCAM = Classification commune des actes mdicaux

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Lquipe
Direction valuation des actes et produits de sant - Franois MEYER, directeur Service valuation des actes professionnels - Sun Hae LEE-ROBIN, chef de service Synthse sur la prise en charge diagnostique et perspectives, harmonisation des diffrentes parties et coordination globale Denis Jean DAVID, adjoint au chef de service, Sun Hae LEE-ROBIN, chef de service Soutien logistique : Mireille EKLO, assistante Service appui scientifique et rdaction mdicale Synthse sur la prise en charge prventive de lostoporose, coordination globale de la rdaction Franck STORA, rdacteur mdical Service valuation des mdicaments - Bertrand XERRI, chef de service Synthse sur la prise en charge thrapeutique mdicamenteuse Ccile DELVAL, adjointe au chef de service, Sarah KONE, chef de projet Service valuation des dispositifs - Catherine DENIS, chef de service Participation la synthse sur la prise en charge thrapeutique (protecteur de hanche) Catherine DENIS, chef de service Direction valuation des stratgies de sant Philippe MICHEL, directeur Service des recommandations professionnelles Patrice DOSQUET, chef de service Synthse sur le suivi de lostoporose Michel LAURENCE, chef de projet, Najoua MLIKA-CABANNE, adjointe au chef de service, Patrice DOSQUET, chef de service

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