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Bulletin scurit

n 1 mars 2009

Sommaire Bulletin scurit


n 1 mars 2009 ditorial
Par Florence Rousse, directrice de la DSAC

ditorial
Mars 2009 marque le premier anniversaire de lentre en vigueur du dispositif de notification des incidents introduit par la directive 2003/42. Il y a un an, loccasion des runions de prsentation du dispositif qui avaient t organises votre intention par nos directions rgionales, vous aviez t nombreux demander la DGAC une forme de retour sur les vnements quil vous faudrait notifier, faisant tat de votre prfrence pour la publication dun bulletin scurit . Ce souhait se concrtise avec la parution de ce premier numro. Publi par la Direction de la Scurit de lAviation Civile (DSAC), il a lambition dtre un outil de partage dexprience, avec pour seul objectif lamlioration de la scurit de laviation civile. De ce fait, il entre tout naturellement dans le cadre du Programme de Scurit de ltat (PSE), dont les premiers lments viennent de vous tre communiqus. Certaines rubriques figureront au sommaire de chaque numro. Ce sera le cas des indicateurs de notification et de lexamen dun vnement significatif. Celui-ci sera choisi parmi les vnements indsirables figurant au Programme de Scurit de ltat et impliquant des interfaces entre oprateurs. A ce titre, je tiens prciser que, sauf autorisation expresse des oprateurs concerns, les vnements examins, du fait de leur nature sensible, seront systmatiquement prsents de faon dsidentifie, comme lexige larticle R. 722-6 du code de laviation civile. Modeste au dpart, ce bulletin, qui sera diffus exclusivement sous forme lectronique, senrichira, jen suis sre, mesure que vous vous approprierez le dispositif de notification. Je vous invite maintenant dcouvrir ce premier numro et vous encourage vivement nous faire part de vos remarques afin de faire de ce bulletin un outil rpondant au mieux vos attentes.

Indicateurs de notification
volution du nombre dincidents notifis chaque trimestre la DSAC par cinq types doprateurs franais daviation civile.

Retour sur un vnement significatif


Erreur de chargement. Les bagages dun avion ont t chargs par erreur sur un autre, qui partait pour la mme destination. Le pilote la ressenti au dcollage.

Les objectifs cibls du Programme de Scurit de ltat (PSE)


La France a dcid dagir sur six vnements indsirables dans le cadre de son PSE : Les approches non stabilises Les incursions sur piste Le givrage Les erreurs de masse et centrage Les phnomnes mto dangereux Les travaux sur arodrome

Florence ROUSSE Directrice de la scurit de lAviation civile


Pour tout savoir sur la notification des incidents, rendezvous sur le site internet de la DGAC : http://www.aviationcivile.gouv.fr/html/actu_gd/secu3/incidents/indicent.html

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Indicateurs de notification
Le diagramme qui suit prsente lvolution du nombre dincidents notifis chaque trimestre la DGAC par cinq des diffrents types doprateurs franais concerns par le dispositif de notification des vnements de scurit.
0 ateliers assistants en escale arodromes certifis exploitants d'aronefs services de NA 2000 4000 6000 8000

La DSAC IR se rapproche de lentreprise dassistance en escale de laroport de dpart pour lui demander son compte rendu des faits. Celle-ci lui confirme que deux vols lun direct, lautre avec escale sont partis en simultan pour une mme destination, une partie des bagages qui devaient tre chargs sur le premier layant t sur le second. Elle prcise que, contrairement la rgle de base pour chaque avion, le nombre de bagages monts na pas t compt et que le contrle des tiquettes na pas t ralis. Au titre des mesures correctrices immdiates, le prestataire indique que, lors du dpart de deux voire plusieurs vols sur une mme destination, les bagages seront diffrencis dun coup de marqueur ou laide dune gommette sur les tiquettes. Cette identification sera signale avant le dmarrage de lenregistrement des vols au chef dquipe, qui la communiquera aux agents prposs la rcupration des bagages et leur chargement. Comme le prvoit larticle 3 de larrt du 17 aot 2007 relatif aux vnements et incidents daviation civile, et compte tenu de la gravit potentielle des faits, la DSAC IR a jug utile de demander au prestataire de procder une analyse de lincident et de lui en communiquer les lments pertinents. LANALYSE DE LOPERATEUR Le prestataire explique que larrive tardive des deux avions la conduit regrouper les chariots bagages des deux vols, pour permettre un seul agent dassurer la surveillance de tous les bagages. Lorsque est venu le moment du chargement, lquipe de son service piste se trouvait dsorganise par larrive, un rythme rapproch, de plusieurs autres vols, quil lui a fallu traiter. Quand le chargement du vol avec escale a t engag, lagent de piste a accroch les chariots destins son vol ceux du vol direct, dont les tiquettes bagages indiquaient la mme destination finale. Et sa vrification du n de vol na port que sur le premier chariot. Enfin, au cours du chargement, lagent de piste qualifi a t appel par son chef dquipe pour effectuer le repoussage dun autre avion, ne laissant en soute que du personnel saisonnier. Ces agents ont continu charger lavion sans vrifier les tiquettes, ce qui a entran un surplus de 50 bagages bord de lappareil. Pour viter quun tel vnement ne se reproduise, le prestataire a rappel aux agents de ses services piste et trafic la procdure de chargement des bagages de soute en vigueur. Ce rappel, effectu via une affichette scurit , portait sur : lobligation de vrifier, pour tout bagage, la prsence dune tiquette et de contrler la date, le n de vol et la destination avant chargement ;

1er trimestre 2008 2e trimestre 2008 3e trimestre 2008 4e trimestre 2008

Comme on le voit, la part des exploitants daronefs et des prestataires de services de navigation arienne (NA) y est prpondrante. Cette situation rsulte du fait que ces oprateurs, contrairement aux ateliers, exploitants darodromes et assistants en escale, possdent une exprience de plusieurs annes en matire de notification des incidents et un potentiel dincidents notifier plus important.

Retour sur un vnement significatif


Erreur de chargement
LES ELEMENTS RAPPORTES t 2008. Une compagnie assure une liaison arienne en biracteur. Le vol fait une escale. En ouvrant les soutes, lexploitant de laroport descale, qui assure lassistance au sol, constate que le chargement de lappareil nest pas conforme au message LDM quil a reu. Le commandant de bord signale avoir ressenti des difficults lors du dcollage. Lexploitant de la plate-forme contacte le prestataire qui a procd au chargement de lavion. Ce dernier lui indique que les bagages dun autre vol, ayant la mme destination finale, ont t chargs par erreur sur le vol en question. En concertation avec lquipage, une estimation forfaitaire de la charge supplmentaire est effectue par lexploitant de larodrome descale, qui lintgre ltat de charge de lappareil et notifie lvnement lchelon interrgional de la DSAC (DSAC IR) comptent.

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le comptage des bagages chargs, dont le nombre doit tre not sur le plan de chargement transmis au chef avion, qui pourra ainsi le comparer au nombre de bagages enregistrs.

manifestement errones dans les calculateurs de bord ne passe pas inaperue aux yeux de lquipage. Les erreurs de masse et centrage peuvent tre fatales. Les connatre, cest pouvoir en faire lanalyse et en tirer les enseignements de nature amliorer la scurit arienne. VERBATIM Extraits de comptes rendus dincidents de masse et centrage notifis la DSAC Nez lourd la rotation A la PPV, nous envisageons de dbarquer du fret pour cause de limitation ZFW. Juste avant le dpart, le CEP vient lavion et nous confirme le dbarquement dune palette en 11P. LECD reu par ACARS nous confirme cet tat de fait. Au dcollage, lourdeur du nez la rotation. 27 min aprs le dcollage, nous recevons un message ACARS signalant loubli de dbarquement de la palette 11P. Nous sommes en surcharge de ZFW de 257 kg. [] Rotation brutale Centrage CLD 14.4 (limite 13.9).

Le prestataire a par ailleurs rappel que lagent qualifi responsable du chargement doit rpter les instructions au personnel sil doit sabsenter ou arrter le chargement. COMMENTAIRES Merci au prestataire pour cette analyse. Elle nest sans doute pas parfaite et laisse certaines questions en suspens. Elle la nanmoins amen prendre conscience des mcanismes de lincident. Les erreurs de chargement et, dune manire plus gnrale, les erreurs de masse et centrage avec, en corollaire, linsertion de donnes errones par les pilotes dans les systmes de gestion de vol (FMS) ont t identifis par la DGAC comme faisant partie des vnements indsirables et inscrits, ce titre, dans la cartographie des risques du Programme de Scurit de ltat (PSE). Les faits ont montr que ces vnements peuvent avoir des consquences particulirement graves, tels quun crasement au sol aprs perte de contrle en vol ou une sortie de piste. Ce constat a conduit la DGAC publier en 2007 une info scurit destine alerter les exploitants daronefs et les assistants en escale : http://www.aviationcivile.gouv.fr/html/actu_gd/info_secu/IS2007_01.pdf Comme le prcise cette info scurit , au moins deux accidents mortels ayant eu pour cause ce type dvnement indsirable se sont produits ces dernires annes dans le monde. Lun deux concerne un Boeing 727, qui sest cras au sol alors quil tentait de dcoller de laroport de Cotonou (Bnin), en dcembre 2003. Lquipage avait alors rencontr des difficults pour effectuer la rotation de lavion, excessivement charg, et dont il ignorait le centrage avant. Plus de 140 personnes ont trouv la mort dans cet accident, qui a fait lobjet dun rapport tabli par le BEA : http://www.beafr.org/docspa/2003/3x-o031225/htm/3xo031225.html) De plus, deux incidents graves similaires, lis la prise en compte par les quipages dune masse au dcollage trs infrieure la normale, sont successivement survenus des compagnies ariennes franaises en 2004 et 2006. Ces deux incidents ont contribu au lancement dune tude cofinance par la DGAC et le BEA sur lutilisation de paramtres errons au dcollage. Finalise dbut 2008, elle se conclut sur deux recommandations de scurit, lune visant sensibiliser pilotes et personnel au sol sur le sujet, lautre faire voluer les rgles de certification de sorte que linsertion de valeurs

A la rotation, la prise d'assiette est trs brutale, action piquer de l'OPL PF pour la stabiliser. Une fois l'assiette tablie, nous constatons un trim 21.
et une analyse du BEA (source : ECCAIRS BEA) Nez lourd la rotation Au dcollage, le pilote en fonction ne parvient pas effectuer la rotation. Celle-ci a lieu avec l'aide du pilote non en fonction, environ 5 secondes aprs l'annonce de la vitesse de rotation. Les commandes de vol sont par la suite difficiles manuvrer en tangage. Aprs vrifications, la rpartition des passagers se rvle diffrente de celle prconise par l'tat de charge. Six passagers sont dplacs de l'avant vers l'arrire de l'appareil et le problme est rsolu. Lavion poursuit son vol []. L'analyse QAR effectue par **** rvle que l'avion a parcouru une distance de roulement supplmentaire de 300 400 mtres, soit environ 1470 mtres au total. En toutes lettres
LDM : load message (message de chargement avion) PPV : prparation plan de vol ZFW : zero fuel weight (masse sans carburant) CEP : chef descale de permanence ECD : tat de charge dfinitif ACARS : aircraft communication addressing and reporting system (systme de communication numrique entre un avion et une station au sol) CLD : centre dlaboration documentaire OPL PF : officier pilote de ligne - pilote en fonction trim : compensateur arodynamique ECCAIRS : base de donnes des vnements de scurit QAR : Quick Access Recorder (systme denregistrement daccs facile)

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Le givrage

Les objectifs cibls du PSE


Dans le cadre de son PSE, outre les erreurs de masse et centrage (et dinsertion de ces donnes dans les systmes de bord des avions), la France a dcid dagir sur cinq autres vnements indsirables, classs comme tels car prsentant les gisements damlioration de la scurit les plus prometteurs ce jour. Ce sont les suivants.

Les approches non stabilises


En collaboration avec le BEA et partir de lanalyse dune succession dvnements survenus ces dernires annes, la DGAC a identifi les approches non stabilises comme tant gnratrices dune proportion importante daccidents (collisions avec le sol et sorties de piste). En 2006, elle a tabli un plan daction dans ce domaine. Ce plan inclut notamment un guide des bonnes pratiques, dont la version dfinitive, en versions franaise et anglaie, peut tre consulte sur le site internet de la DGAC. La mise en uvre de ce plan dactions, avalis lissue du symposium sur le sujet qui sest tenu fin 2006, progresse. Son tat davancement, et tous les autres documents utiles la comprhension de la problmatique des approches non stabilises, sont accessibles sur le site internet de la DGAC : http://www.aviationcivile.gouv.fr/html/actu_gd/ans/ans.htm

Des accidents (tel celui survenu le 25 janvier 2007 un Fokker-100 alors quil dcollait de Pau et dont le rapport denqute du BEA est visible sur http://www.bea.aero) et des incidents rcurrents lis au givrage montrent que la conscience du risque li ce phnomne et aux oprations de dgivrage peut tre amliore. Ce constat a conduit la DGAC engager plusieurs actions en vue dattirer lattention des oprateurs concerns (exploitants daronefs voilure fixe et assistants en escale) sur le sujet. La premire action, caractre immdiat, a t la publication, dbut 2008, dune info-scurit sur le givrage en vol et les procdures de dgivrage/antigivrage au sol. Elle peut tre consulte sur : http://www.aviationcivile.gouv.fr/html/actu_gd/info_secu/IS2008_01.pdf Une rflexion plus long terme a, dans le mme temps, t engage avec la tenue, en octobre 2008, dun symposium sur le givrage organis par la DSAC.

Les phnomnes mto dangereux


Lexamen daccidents et dincidents graves survenus ces dernires annes montre que certaines informations, relatives des phnomnes mto dangereux pouvant conduire des prises de dcision importantes sur le plan de la scurit, ntaient pas toujours la disposition des quipages au moment opportun. On pourra, sur le sujet, lire avec intrt ltude du BEA sur les turbulences en transport arien .

Les travaux sur arodromes


En 2008, 67 vnements lis la ralisation de travaux sur des plates-formes franaises ont t saisis dans ECCAIRS, dont au moins un grave. Dans le cadre de la mise en place de leurs systmes de gestion de la scurit, les exploitants darodrome doivent dsormais raliser des analyses dimpact sur la scurit avant toute modification dans lexploitation de leur plate-forme (ces analyses devant sintresser aussi bien la ralisation des travaux qu la phase post-ralisation). Ils doivent galement se coordonner avec tous les autres acteurs de la plate-forme aroportuaire. Afin daider les exploitants darodrome dans cette dmarche, la DSAC a rdig deux guides leur attention : un guide relatif la ralisation des analyses dimpact sur la scurit et un guide de coordination en cas de modification de lenvironnement aroportuaire, tous deux disponibles sur le site Internet de la DGAC. Bulletin scurit est une publication de la
Direction de la Scurit de lAviation Civile 50, rue Henry Farman 75720 PARIS CEDEX 15 Directrice de la publication : Florence ROUSSE Rdacteur en chef : Georges WELTERLIN Secrtaire de rdaction : Andr WROBEL Le texte de ce bulletin est libre de droits et peut tre reproduit sans autorisation. Crdit photo : Photothque STAC

Les incursions sur piste


A linstar dEurocontrol, la DGAC a identifi les incursions sur piste comme prsentant un risque majeur sur les aroports. Un symposium sur le sujet a t organis fin 2007, au cours duquel les diffrentes catgories doprateurs concernes ont pu se retrouver et dbattre de la question. Les rflexions ont t nourries par une tude ralise la demande de la Commission de Scurit de la Circulation Arienne (CSCA). Les rsultats de cette tude, fonde pour une large part sur lanalyse des vnements notifis la DSNA, ont conduit la CSCA adopter plusieurs recommandations. Un guide des bonnes pratiques, destin aux conducteurs de vhicules amens se dplacer prs des pistes, aux pilotes et aux contrleurs ariens, a galement t labor. Tous ces documents sont visibles ladresse suivante : http://www.aviationcivile.gouv.fr/html/actu_gd/secu3/incursions/incursions.html Des indicateurs et des objectifs de rduction des incursions sur piste, qui restent dfinir, permettront de suivre dans le temps lefficience des mesures mises en uvre.

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