LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

IFSI-08/06/05

PLAN
I) II) EPIDEMIOLOGIE PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE III) TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE IV) AUTRES FORMES CLINIQUES V) PREVENTION

I) EPIDEMIOLOGIE

Un peu dhistoire
Tuberculose existe depuis 120 sicles XIXme sicle: dcouverte du bacille tuberculeux (1882) XXme sicle: rgression de lincidence de la maladie avec le dveloppement de lhygine 1950: apparition des antibiotiques (streptomycine+ +)

EPIDEMIOLOGIE (1)
Bactrie = bacille de Koch (BK) = Mycobacterium tuberculosis, M. africanum ou M. bovis Tropisme respiratoire Maladie contagieuse transmission interhumaine (respiratoire / toux, parole, ternuement) gouttelettes de 1 5 en suspension (patient bacillifre)

EPIDEMIOLOGIE (2)
Homme = rservoir naturel Risque contamination fonction de 30 65 % (famille) 0,2% (contact peu troit) intensit toux expectoration dure de lexpo

Risque de maladie en cas dinfection : 5 10% (adulte) + lev chez lenf (43% avt 1 an, 24% entre 1 et 5 an)

EPIDEMIOLOGIE (3)
Incidence: 10/100000 (Amrique du Nord) 50/100000 (Pays de lex-URSS) 300/100000 (Afrique sub-saharienne) Incidence en France: 10,8 cas pour 100000 habitant (2001) stable depuis 1997 ( / 1970) Incidence accrue avec le niveau de pauvret et lincidence de linfection par le VIH

EPIDEMIOLOGIE (4)
Homme > Femme Age mdian 44 ans Sujets gs (ractivation endogne) Sujets jeunes (Risque x 8 sujets en provenance d un pays dendmie tuberculeuse) 5me cause de dcs par maladie

II) PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (1)

1er contact avec le bacille Dposition alvolaire de quelques bacilles = chancre dinoculation (foyer primaire) Multiplication dans les macrophages alvolaires aprs phagocytose puis drainage vers le ganglion hilaire satellite puis dissmination (foyers IIaires) Mise en place dune rponse mdiation cellulaire Accumulation de cellules monocytaires dallure pithliode avec couronne de lymphocytes et ncrose caseuse

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (2)

Primoinfection latente = Virage tuberculinique isol, le plus svt (2 10 semaines aprs le contact)
Premire IDR Ngative (<5 mm) 5 mm Deuxime IDR (3 mois plus tard) 10 mm augmentation de diamtre > 10 mm

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (3)

Primoinfection patente = primoinfection symptomatique + virage tuberculinique : - respiratoire : atteinte gangliopulmonaire radiologique, toux, (fivre, AEG) - digestif: diarrhe fbrile - cutane : erythme noueux - occulaire : kratoconjonctivite

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (4)

Radiographie de thorax: nodule pulmonaire (chancre dinoculation) + ADP satellite A posteriori: calcification du chancre ou de l ADP dilatation de bronches / compression par ADP Vrifier absence de BK dans l expectoration + absence de signes de tuberculose-maladie

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (5)

Traitement de la primoinfection latente - indications :
enfant de moins de 15 ans adulte immunodprim ou devant recevoir un ttt IS chez ladulte traitement uniquement si cas dcouvert dans le cadre du dpistage autour dun cas Squelles tuberculeuses sans signes locaux ou gnraux (pas de notion de ttt par association dantituberculeux, baisse de limmunit)

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (6)

- traitement :
isoniazide 5 mg/kg/j pdt 9 mois isoniazide 5 mg/kg/j + rifampicine 10 mg/kg/j pdt 3 mois

Traitement de la primoinfection patente idem tuberculose-maladie

III) TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE = TUBERCULOSE IIAIRE

GENERALITES
Localisation pulmonaire: la plus frquente, 80% des cas Circonstances de dcouverte: - Signes gnraux - Signes pulmonaires - Signes extra-pulmonaires - Fortuite

PHYSIOPATHOLOGIE
A partir du foyer primaire et du ou des foyer(s) secondaires, dans les rgions suprieures et postrieures (P partielle leve en O2) ramollissement du casum fistulisation larbre bronchique cavernes (nbx BK viables) dissmination bronchogne

CLINIQUE
Signes gnraux: asthnie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes, fbricule Toux expectoration Hemoptysie Dyspne Douleur thoracique Manifestations extra-respiratoires Examen physique pauvre (sauf pleursie ou pneumonie)

TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (1)

IDR 0,1 ml de tuberculine intradermique face antrieure de lavt-bras, lecture 72 h = raction dhypersensibilit retarde (afflux de lymphocytes + macrophages) papule indure, rythmateuse phlyctne

TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (2)

Interprtation de lIDR fonction - ATCD (tuberculose, PIT) - statut vaccinal - tat immunitaire Ngative < 5 mm Positive 5 mm IDR faussement ngative : erreur technique, trop prcoce, personnes ges, anergie (VIH)

IMAGERIE
Radio de thorax et scanner thoracique : - nodules - infiltrats - cavernes Localisation dans les lobes suprieurs et segment suprieurs des lobes infrieurs

Radiographie de thorax

Scanner thoracique

IMAGERIE
Lsions squellaires : - lsions excaves - calcifications parenchymateuses - fibroses rtractiles - emphysme paracicatriciel

BACTERIOLOGIE
Mycobacterium tuberculosis dans une expectoration = diagnostic expectoration Prlvements tubage gastrique fibroscopie bronchique Examen direct: coloration de Ziehl-Neelson BAAR + 1 fois/2

BACTERIOLOGIE
Culture (identification des mycobactries) + antibiogramme - Milieu de Lwenstein (3 5 semaines) (solide) - Technique de Bactec (1 2 semaines) (liquide) - Antibiogramme / repiquage des cultures (2 mois) PCR (amplification genomique) identification si examen direct +

AUTRES EXAMENS
Histologie : granulome pithliode (gigantocellulaire sans ncrose caseuse) = pathognomonique biopsies bronchiques, transbronchiques, pulmonaires foie, MO, ggl, sreuses +++ Biologie : sd inflammatoire, absence de polynuclose

DIAGNOSTIC
Preuve bactriologique ou histologique (1/2) Faisceau darguments (1/2) - pidmiologique - clinique - radiologique cultures positives dans 90% des cas

TRAITEMENT (1)
Isoler le patient bacillifre (prsence de BAAR lexamen direct) pendant les 15 1ers jours de traitement Utilisation du masque canard

TRAITEMENT (2)
Quadrithrapie (2 mois) - Isoniazide (INH) 5 mg/kg - Rifampicine (RMP) 10 mg/kg - Pyrzinamide (PZA) 25 mg/kg - Ethambutol (EMB) 20mg/kg Bithrapie (4 mois) - Isoniazide (INH) 5 mg/kg - Rifampicine (RMP) 10 mg/kg

Rifater

Rifinah

TRAITEMENT (3)
Une prise unique / 24 h Femme enceinte ou insuffisance hpatique ou hyperuricmie svre non contrle: - trithrapie 3 mois (INH+RMP+EMB) - bithrapie 6 mois (INH+RMP) Adaptation - fonction de la rsistance - fonction du terrain sous-jacent (VIH)

TRAITEMENT (4)
Surveillance - observance: interrogatoire, scrtions rouges (RMP), lvation de lure (PZA) - tolrance: interrogatoire, bilan hpatique hebdomadaire, examen ophtalmologique (EMB), examen neurologique (INH) - efficacit : fivre, toux, poids, BK! interactions mdicamenteuses avec la RMP (puissant inducteur enzymatique)

TRAITEMENT (5)
Complications : - allergiques type urticaire : accoutumance mdicamenteuse - transaminases 3 6 N : arrt du PZA > 6 N : arrt du traitement 48 h puis reprendre INH dose (bilan hpatique normalis) - uricmie habituelle (pas de traitement sauf symptmes)

IV) AUTRES FORMES CLINIQUES DE TUBERCULOSE

MILIAIRE TUBERCULEUSE (1)

Gnralits : - Forme rare, svre - Dissmination hmatogne rapide du bacille (bacillmie initiale ou rosion vasculaire) Clinique : - signes gnraux+++ - toux, dyspne Radiographie de thorax : Micronodules dissmins (0,5 2 mm) : aspect en grain de mil

MILIAIRE TUBERCULEUSE (2)

Biologie : le + svt: absence de BAAR l examen direct et en culture Anapath++ - biopsies bronchiques (granulomes) - biopsies hpatique ou mdullaire +++ Extension: localisations extra-pulmonaires (hpatique, ostoarticulaire, urognitale, oculaire, mninge, larynge)

MILIAIRE TUBERCULEUSE (3)

Traitement : idem tuberculose, mettre en route rapidement corticothrapie en cas de dyspne + hypoxmie Evolution : le plus souvent favorable risque de SDRA pb des localisations mninge et mdullaire osseuse

AUTRES ATTEINTES PULMONAIRES

Pneumonie tuberculeuse : - ensemencement massif du parenchyme partir dun foyer excav - forme grave, bacillifre et trompeuse - diagnostic voqu en l absence damlioration sous traitement antibiotique banal SDRA exceptionnel

LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES (1)

Sreuses : - atteinte pleurale (10 15% des cas) effraction plvre / foyer parenchymateux sous-pleural liquide srofibrineux, exsudatif, lymphocytaire, avec rares BK, follicules au niveau de la plvre) - pyothorax tuberculeux ouverture dans la plvre d une cavit tuberculeuse - pricardite tuberculeuse

LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES (2)

Tuberculose ganglionnaire : - ADP priphriques chroniques AEG biopsies avec culture - ADP profondes

LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES (3)

Hpatique Rnale Urognitale (uretre, pididyme, trompes, utrus) Mninge ou mningocrbrale Ilale ou ilocaecale Stomatologique et ORL Os et articulations : Mal de pott (spondylodiscite tuberculeuse) Mdullaire

V) PREVENTION

MESURES PREVENTIVES
Isolement des sujets bacillifres les 15 1ers jours de traitement Ttt de tous les cas de tuberculose confirms Chimioprophylaxie Vaccination / BCG

VACCINATION
Injection de Bacille de Calmette et Gurin Diminution de lincidence de la tuberculose de 50% et du risque de mningite ou miliaire tuberculeuse de 80% Dure de protection : 15 ans Voie intradermique Obligatoire en France avant 6 ans ou entre en collectivit Raction locale Pas de revaccination (mme si IDR -)

AUTRES MESURES

Maladie dclaration obligatoire (DDASS) depuis 1964 Prise en charge 100% Dpistage dans lentourage (cercles concentriques) examen clinique, IDR et radiographie de thorax