Médecine et maladies infectieuses 39 (2009) 36–40

Article original

Peut-on remplacer en première intention le frottis/goutte épaisse par un

test de diagnostic rapide pour le diagnostic du paludisme?
L’expérience de Mayotte
Can the thick drop/smear examination for malaria be replaced by a rapid
diagnostic test in first intention ? The Mayotte experience
G.-Y. de Carsalade a,∗ , R. Lam Kam a , J.-F. Lepere b , A. de Brettes a , D. Peyramond c
a Service des urgences, centre hospitalier de Mayotte, BP 04, 97600 Mamoudzou, Mayotte
b Dispensaire de Bandraboua, centre hospitalier, Mayotte
c Service des maladies infectieuses, centre hospitalier de la Croix-Rousse, Lyon, France

Reçu le 29 janvier 2008 ; accepté le 10 septembre 2008

Disponible sur Internet le 31 octobre 2008

Résumé
Cadre. – À Mayotte, le paludisme est un problème de santé publique. Dans la fin des années 1990, l’apparition d’un haut niveau de résistance à la
chloroquine et l’augmentation du nombre de cas ont obligé à repenser la politique de prise en charge. Depuis 2001, sur toute l’île, systématiquement
en première intention un test de diagnostic rapide (Optimal IT® Diamed) remplace le frottis/goutte épaisse dont les résultats étaient trop souvent
tardifs.
Méthode. – Nous avons colligé les données épidémiologiques du paludisme sur l’île et avons organisé, sur deux sites (le service des urgences de
l’hôpital, un dispensaire), une étude prospective entre mars 2005 et février 2006 concernant tous les patients (104 et 139 cas respectivement) chez
qui le diagnostic de paludisme avait été posé.
Résultats. – Quatre-vingt-huit pour cent des patients au centre hospitalier et 96 % au dispensaire eurent le diagnostic de paludisme posé au
premier test Optimal IT® . Lorsqu’un second test Optimal IT® était pratiqué dans les trois jours suivant un premier négatif, devant la persistance
des symptômes, les parasitémies étaient faibles (0,08 à 0,66 %). Cela plaide pour des faux-négatifs du test dus à une faible parasitémie.
Conclusions. – Ces résultats associés aux données épidémiologiques du paludisme à Mayotte montrent que, malgré ses limites (nécessité d’une
habitude/rigueur lors de son exécution, sensibilité un peu inférieure à celle d’une goutte épaisse), l’utilisation du test Optimal IT® en première
intention au lieu du frottis et de la goutte épaisse a favorisé une prise en charge plus précoce des cas de paludisme.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Settings. – Malaria is a public health problem in the French island of Mayotte (160,000 inhabitants) in the Indian Ocean. In the late 1990,
resistance to chloroquine greatly increased, and so did the number of malaria cases, so that a new health policy had to be adopted. Since 2001,
the initial smear/thick drop examination, the results of which took too long to obtain, has systematically been replaced by a rapid diagnosis test
(Optimal IT® Diamed) in all hospitals and public health centers.
Method. – Epidemiological data of malaria on the island was collected and a prospective study was made from March 2005 to February 2006,
on two sites (the emergency department of the main hospital and a rural health centre) on all patients presenting with malaria (104 and 139 cases
respectively).
Results. – The first Optimal IT® test diagnosed the condition accurately in 88 and 96% of the cases, respectively. Every time symptoms would
persist after negative test results and an Optimal IT® test was repeated within three days, the parasitemia level was low (0.08 to 0.66%). Very low
parasitemia level was very likely to account for a false negative (test result).

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : anne.de-brettes@wanadoo.fr (G.-Y. de Carsalade).

0399-077X/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.medmal.2008.09.004
 G.-Y. de Carsalade et al. / Médecine et maladies infectieuses 39 (2009) 36–40
Conclusions. – These results concerning malaria (and its epidemiological data) in Mayotte show that the initial use of an Optimal IT® test instead
of the thin/thick blood smear results in a faster management of patients with malaria, although the Optimal IT® test is slightly less sensitive and
requires training/practice.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Test de diagnostic rapide ; Paludisme ; Mayotte
Keywords: Rapid diagnostic test; Malaria; Mayotte
1. Introduction
Dans l’île de Mayotte, collectivité départementale française
peuplée de 160 000 habitants, située dans l’océan Indien à
300 km de Madagascar, le paludisme reste un problème de
santé publique. Avant 2001, pour confirmer le diagnostic de
paludisme, un frottis et une goutte épaisse (GE) étaient deman-
dés en première intention. À cause de délais très longs pour
obtenir les résultats, les prescripteurs avaient pris l’habitude
de prescrire largement un traitement présomptif. Dans la fin
des années 1990, l’apparition d’un haut niveau de résistance
à la chloroquine et l’augmentation du nombre de cas (442 cas
avaient été déclarés en 1997 sans décès, 1240 cas dont huit
décès en 2000) ont obligé à repenser la politique de prise
en charge. En 2001, les autorités sanitaires ont décidé de
délivrer gratuitement à toutes les structures de santé de l’île
des tests de diagnostic rapide (le test Diamed Optimal IT®
[TO] a été choisi) pour remplacer en première intention le
frottis et la GE, dont les résultats étaient trop souvent tar-
difs. Elles ont également préconisé l’arrêt des traitements
présomptifs et ont remplacé la chloroquine par, initiale-
ment, l’association chloroquine–fansidar puis, depuis 2007, par
l’arthéméter–luméfantrine. Toutes ces mesures ont été remar-
quablement appliquées par les différents acteurs de santé. Le
remplacement du frottis/GE, méthode de référence, par un
test de diagnostic rapide sur tout le territoire était-il raison-
nable ? Cela ne risquait-il pas d’entraîner, pour une minorité
de patient, un retard de prise en charge préjudiciable ? Pour
essayer d’évaluer la première recommandation (suppression du
frottis/GE en première intention et son remplacement par le TO
sur l’île), nous avons, d’une part, organisé sur deux sites une
étude prospective entre mars 2005 et février 2006 concernant
tous les patients chez qui le diagnostic de paludisme avait été
posé et, d’autre part, colligé les données épidémiologiques sur
le paludisme.
2. Matériels et méthodes
Le système sanitaire de l’île s’appuie sur 19 dispensaires,
un seul centre hospitalier à Mamoudzou, lieu unique
d’hospitalisation, et une dizaine de médecins libéraux.
Dans toutes les structures de santé, le TO est pratiqué en
première intention chez tous les patients ayant de la fièvre au
dessus de 38,5◦ C ou toute situation clinique faisant suspecter
un paludisme. Le test est fait soit par un infirmier soit par un
médecin. Chaque patient ayant un TO positif bénéficie immé-
diatement d’un prélèvement afin de réaliser un frottis/GE pour
évaluer la parasitémie. Quand le TO est positif et que l’état du
37
patient le permet, le patient reçoit un traitement antipaludique
et récupère le résultat de son frottis/GE le lendemain. Sauf cas
particulier, le frottis et la GE ne sont plus prescrits en première
intention.
Le TO (Cressier, Suisse) est basé sur la mise en évidence
des lactates déshydrogénases parasitaires (pLDH) communes
à toutes les espèces plasmodiales couplées à celle d’une iso-
forme spécifique de Plasmodium falciparum. La présence de la
pLDH est révélée par des antigènes monoclonaux dirigés contre
les isoformes de l’enzyme. L’enzyme a une durée de vie de
12 heures et ne permet uniquement, à la différence des tests uti-
lisant l’HRP2, que le diagnostic de paludisme évolutif. Il permet,
en revanche, le diagnostic des quatre espèces plasmodiales. Son
seuil de sensibilité déclarée est de 50 à 100 parasites par micro-
litre (0,001–0,002 %), soit la sensibilité d’un frottis lu pendant
30 minutes par un technicien entraîné. Le résultat est obtenu en
20 minutes.
Notre étude prospective s’est déroulée de mars 2005 à février
2006. Nous avons colligé les cas de paludismes diagnostiqués
sur deux sites : le service des urgences du centre hospitalier
de Mamoudzou, passage obligé pour tout patient nécessitant
une hospitalisation et centre de consultation important, et le
dispensaire de Bandraboua situé dans la zone de l’île la plus
atteinte par le paludisme. Pour chaque cas, les données sui-
vantes étaient notées : l’âge, le sexe, le type de symptôme, la
durée d’évolution, le nombre de consultation(s) antérieure(s)
depuis le début des signes et la prescription ou non du TO
lors de cette(ces) consultation(s) et son résultat, la prescription
de traitement antipaludique présomptif, les résultats des exa-
mens biologiques et l’évolution du malade lorsque celui-ci était
hospitalisé.
Nous avons vérifié sur les registres d’hospitalisation des ser-
vices de médecine, de pédiatrie et de réanimation du centre
hospitalier qu’il n’y avait pas eu des patients originaires de
Mamoudzou et étant passé au moins une fois aux urgences
qui nous avaient « échappé ». Dans le service des urgences, un
registre des patients ayant eu un TO nous a permis de s’assurer,
sur ce site, d’une déclaration exhaustive.
L’histoire de la maladie de tous les patients ayant été hospi-
talisés en réanimation (quel que soit leur lieu de consultation sur
l’île) ou ayant eu une parasitémie supérieure à 5 % durant notre
étude a été colligée.
Nous avons recueilli les données épidémiologiques du palu-
disme auprès de la Dass de Mayotte et des différents services
d’hospitalisation du centre hospitalier de Mayotte.
En 2005, une enquête [1] auprès de tous les médecins géné-
ralistes de l’île utilisant le TO a été effectuée.
Les calculs statistiques ont été réalisés avec le test du Khi2 .
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3. Résultats
Le TO est largement utilisé par les médecins de l’île :
30 422 tests ont été consommés en 2005 pour une population
estimée à 160 000 habitants.
De mars 2005 à février 2006, nous avons colligé prospec-
tivement 104 et 139 fiches de recueil de données de cas de
paludisme respectivement aux urgences du centre hospitalier de
Mamoudzou (CHM) et au dispensaire de Bandraboua. Autant
nos données sont exhaustives pour le service des urgences, autant
cela correspond à environ la moitié des cas de paludisme diag-
nostiqués à Bandraboua (Tableau 1).
Avec 243 cas cumulés sur les deux sites, l’étude comprend
environ la moitié des cas de paludisme (515 cas déclarés sur
toute l’île en 2005) diagnostiqués sur l’île.
Les cas de paludismes vus aux urgences et au dispensaire ne
sont pas tout à fait les mêmes. Beaucoup de patients impalu-
dés vus au service des urgences avaient déjà eu un TO positif
lors d’une consultation antérieure (18 sur 42). Il s’agissait des
patients adressés d’un dispensaire, soit après un traitement de
première ligne inefficace soit parce qu’ils présentaient des signes
de gravité d’emblée.
La non pratique du TO lors des consultations antérieures était
due le plus souvent à l’absence de fièvre ou à une fièvre inférieure
à 38,5◦ C lors de la consultation et une anamnèse peu évocatrice.
Sans pouvoir définir un taux de sensibilité précis, on peut
dire que le TO a permis (s’il était fait) de détecter 88 % des
patients impaludés au premier test au CHM et 96 % au dispen-
saire de Bandraboua, zone hyperendémique de l’île. Il existe une
différence significative (p < 0,02) entre les deux lieux de l’étude.
Sur les deux sites, les patients ayant eu un TO néga-
tif aux consultations précédentes étaient tous infectés par du
P. falciparum. Ils avaient des parasitémies faibles quand les
consultations avaient eu lieu entre zéro et trois jours avant (entre
0,08 et 0,66 %). Entre quatre et sept jours avant, les parasité-
mies se situaient entre 0,24 et 2,08 % ; au-delà de sept jours, il
Tableau 1
Caractéristiques des cas de paludisme diagnostiqués entre mars 2005 et février 2006 aux urgences du CHM et au dispensaire de Bandraboua.
Features for patients with malaria, diagnosed between March 2005 and February 2006 in the emergency ward of CHM and in the primary care unit of Bandraboua.
Nombre de cas de paludismes diagnostiqués
Âge moyen (ans)
Hommes (%)
Femmes (%)
Durée moyenne de l’ancienneté des symptômes (jours)
Patients ayant déjà consulté pour les mêmes symptômes
Ayant déjà eu un TO positif lors de(s) consultation(s) antérieure(s)
Ayant déjà eu un TO négatif lors de(s) consultation(s) antérieure(s)
N’ayant pas eu de TO lors de(s) consultation(s) antérieure(s)
Pratique du TO non précisée lors de(s) consultation(s) antérieure(s)
Diagnostic fait autrement que par le TO
Patient ayant eu un traitement présomptif depuis le début des symptômes
% de Plasmodium falciparuma
avec une parasitémie moyenne (%)
% de Plasmodium vivaxa
% de Plasmodium malariaea
Pas de parasite retrouvé à la GEa
a Résultat confirmé par le frottis.
n’y avait que deux patients qui présentaient respectivement une
parasitémie à 0,66 et 11,5 %.
Durant notre étude, trois cas de paludisme adressés aux
urgences furent diagnostiqués par un frottis/GE en première
intention. Dans deux cas sur trois, le frottis avait été fait sys-
tématiquement par le biologiste devant une thrombopénie. Dans
le troisième cas, devant un tableau d’hépatosplénomégalie et
d’AEG traînante un bilan biologique large en ville comprenant
un frottis/GE a permis de poser le diagnostic.
Dans cinq cas, malgré un TO faiblement positif (quatre aux
urgences et un à Bandraboua) la recherche d’hématozoaire n’a
pas été confirmée par le frottis/GE. Tous ces patients, ayant
reçu un traitement antipaludique le jour même avant de récu-
pérer leurs résultats de frottis/GE le lendemain, n’ont pas eu
d’investigation supplémentaire. Il nous était donc impossible de
savoir s’il s’agissait de réel faux-positif.
Aucun des patients n’a reçu de traitement antipaludique s’il
avait un TO négatif.
Parmi les quatre patients admis en réanimation pour palu-
disme (tous dus à P. falciparum) durant la période de l’étude, un
n’avait jamais consulté, deux patients avaient consulté une fois
avant que le diagnostic de paludisme soit posé mais n’avaient pas
eu de TO. Pour le quatrième, il n’y avait aucun retard de prise en
charge. Le diagnostic de paludisme avait été posé le jour même
grâce au TO. Devant l’aggravation de son état malgré sa mise
sous Lariam® , le patient avait été adressé aux urgences.
Cinq patients aux urgences ont présenté une parasitémie supé-
rieure à 5 %.Tous ces patients étaient infectés par P. falciparum :
trois étaient déjà traités pour le paludisme (TO positif ou bilan
biologique), une patiente n’avait pas consulté et un patient
avait eu un TO négatif (un des deux patients sus-cités au para-
graphe consultation antérieure avec TO négatif) lors d’une
consultation dix jours auparavant. Les trois patients du dis-
pensaire de Bandraboua présentant une parasitémie supérieure
à 5 % (toutes dues à P. falciparum) n’avaient pas consulté
auparavant.
Service des urgences du CHM Dispensaire de Bandraboua Total
104 139 243
21,4 21,6
61 75
39 25
4,3 3
42 11 53
18 0 18
11 5 16
7 5 12
3 1 4
3 0 3
0 0 0
85,5 91,2
1,1 1,2
8,4 2,4
1,2 7,2
4 1
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Tableau 2
Données épidémiologiques du paludisme à Mayotte de 1997 à 2007[S].
Epidemiological data for malaria in Mayotte from 1997 to 2007[S].
1997 1998 1999 2000
Nombre de cas de paludisme 442 756 1192 1240
Hospitalisation en réanimation 13 17 24 32
Nombre total des hospitalisations DM DM 185 225
Nombre de décès dus au paludisme 0 3 4 8
DM : données manquantes.
a Les chiffres de 2001 publiés, 631 cas, sont incomplets à cause d’une grève de plusieurs mois des microscopistes.
Le nombre d’hospitalisations tous services confondus, mais
aussi dans le service de réanimation, est en nette diminution
depuis 2001. Entre 2000 (dernière année sans utilisation du
TO) et 2005, non seulement le nombre de cas de paludisme
hospitalisé tous services confondus a diminué de manière signi-
ficativement plus importante (p < 0,001) que le nombre de cas de
paludisme, mais aussi le nombre de cas de paludisme hospita-
lisé en réanimation a diminué de manière significativement plus
importante (p < 0,01) que le nombre de cas de paludisme. La
mortalité due au paludisme est aussi en nette diminution depuis
2000 (Tableau 2).
Sur les 53 médecins généralistes de l’île utilisant le TO, 49
(92 %) ont répondu aux questionnaires sur l’utilisation du TO
[1]. Soixante-six pour cent déclaraient prescrire un frottis/GE
malgré un TO négatif devant une forte suspicion clinique et 59 %
déclaraient ne pas débuter de traitement présomptif malgré un
tableau évocateur avec un TO négatif. Vingt-quatre pourcent
disaient prescrire parfois un frottis/GE sans TO préalable, 96 %
confirmaient un TO positif par un frottis/GE. Enfin, 21 % décla-
raient des difficultés d’application du test (essentiellement une
difficulté d’aspirer le sang jusqu’au trait avec la pipette fournie,
le sang ne montant pas par capillarité), 41 % constataient rare-
ment des tests douteux malgré l’emballage individuel du test :
85 % réalisaient alors un second test 24 heures plus tard, les 25 %
restant prescrivant un traitement antipaludique. Enfin, 95 %
considéraient que la surcharge de travail induite par l’utilisation
du test était largement compensée par son intérêt diagnostique.
4. Discussion
Depuis sa mise sur le marché, plusieurs études [2–12] ont
montré l’intérêt du TO. Elles ont retrouvé une sensibilité et une
spécificité comprises entre 80 et 100 %. L’intérêt de notre étude
est d’évaluer sa « robustesse » quand il est utilisé par de nom-
breux acteurs de santé (médecins, infirmiers principalement),
mais aussi et surtout d’évaluer le remplacement en première
intention du frottis/GE par le TO dans le contexte particulier de
Mayotte.
Comme beaucoup d’auteurs l’ont souligné [13–15] et comme
les résultats de l’enquête auprès des médecins de l’île sur
l’utilisation du TO le confirment [1], la pratique du test demande
une certaine habitude (difficulté d’aspirer les 10 ␮l de sang avec
la pipette donnée) et de la rigueur dans son exécution. La lec-
ture des bandes tests lors d’une antigénémie faible est parfois
délicate. La lecture du test doit se faire peu de temps après que
celui-ci ait été terminé car parfois, une demi-heure à une heure
39
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
631a 1841 792 743 515 496 556
38 18 10 8 2 4 2
245 266 98 99 60 40 58
5 2 1 2 0 0 1
après, apparaît une coloration a minima des bandes tests qui n’a
pas de signification. Depuis 2004, une présentation du TO en
sachet individuel (mieux adapté au degré d’hygrométrie élevé
local) a fait presque totalement disparaître les tests douteux. Mal-
gré tous ces inconvénients mineurs, quatre ans après sa mise en
place, on peut noter une très bonne appropriation du test par les
soignants : 30 422 TO avaient été utilisés en 2005 et il n’y avait
eu que trois cas de paludisme sur les 243 de l’étude qui avaient
été diagnostiqués autrement que par TO.
Sur le site de Bandraboua, nous avons recueilli environ la
moitié des cas diagnostiqués durant l’étude ce qui est en accord
avec le fait qu’un seul médecin sur les deux travaillant au
dispensaire avait participé à l’étude. Leur fonction au sein du dis-
pensaire étant identique, la répartition des patients qu’ils voient
étant le plus souvent aléatoire et notre étude étant prospective,
cela n’est pas une cause de biais statistique.
Avec 96 % des paludismes diagnostiqués au premier TO au
dispensaire de Bandraboua et 88 % aux urgences, nous retrou-
vons une sensibilité équivalente à celle des études sus-citées.
La différence de pourcentage entre les deux sites est significa-
tive (p < 0,02). Une prévalence plus importante du paludisme
chez les patients consultants pour une fièvre à Bandraboua
(zone la plus atteinte de l’île) peut expliquer partiellement cette
différence. Une meilleure pratique/habitude du test par un per-
sonnel médical et paramédical qui en fait beaucoup plus qu’aux
urgences l’explique probablement aussi. Lorsque le second TO
était pratiqué dans les trois jours qui suivait le premier devant la
persistance des symptômes, les parasitémies étaient faibles (0,08
à 0,66 %) et cela traduisaient, très probablement le plus sou-
vent, un faux-négatif du test à cause d’une parasitémie initiale
faible. Cela souligne l’importance de répéter le TO dans le temps
comme on le faisait pour la GE. Il est à noter que tous ces faux-
négatifs initiaux étaient des patients atteints par le P. falciparum.
N’ayant pas pratiqué de frottis/GE systématique à toute sus-
picion de paludisme, il est possible que des patients ayant eu
des parasitémies faibles, d’autant plus qu’elles furent à Plas-
modium vivax ou malariae, aient guéri sans traitement. Notre
étude montre aussi que l’abandon des traitements présomptifs
n’est pas préjudiciable aux patients à condition de savoir répéter
régulièrement les TO si la symptomatologie persiste.
Les suspicions de TO faussement positifs (frottis/GE négatif
sur le prélèvement fait immédiatement après un TO faiblement
positif) n’ont pu être investigué car, en pratique, un traitement
antipaludique avait toujours été débuté avant que le patient ne
récupère leurs résultats le lendemain. Néanmoins, le nombre
beaucoup plus important de faux-positifs aux urgences qu’au
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dispensaire (quatre versus un) s’explique entre autre par une
meilleure appropriation du test par le personnel du dispensaire
de Bandraboua comme nous le suggérions dans le paragraphe
précédent. Une meilleure appropriation/utilisation du test se tra-
duisant par moins de faux-positifs et moins de faux-négatifs de
celui-ci.
L’analyse des dossiers des patients hospitalisés de mars 2005
à février 2006 ayant eu le plus de risque d’avoir une prise
en charge retardée (les patients hospitalisés en réanimation
et ceux ayant une parasitémie supérieure à 5 %) montre qu’à
part un cas (patient ayant une parasitémie à 11,5 %, dix jours
après un premier TO négatif) où l’on peut surtout regretter
que le patient ait attendu si longtemps pour reconsulter, aucun
patient n’a eu à pâtir de la prescription en première intention du
TO.
Entre 2000 (dernière année sans TO) et 2005 (année de
notre étude), il y a une diminution significativement plus impor-
tante (p < 0,001) du nombre d’hospitalisations pour paludisme
tous services confondus que du nombre de cas de paludisme
ainsi que du nombre d’hospitalisations en réanimation que
de cas de paludisme (p < 0,01). Ces chiffres sont en faveur
d’une prise en charge plus précoce du paludisme bien que la
modification du protocole thérapeutique de première intention
(chloroquine–fansidar en 2005 versus chloroquine en 2000) ait
eu aussi une influence.
5. Conclusion
Dans le contexte particulier de Mayotte, notre étude pros-
pective et le recueil des données épidémiologiques de l’île
nous permettent de conclure que la suppression du frottis/GE
en première intention et son remplacement systématique par
un test de diagnostic rapide, le TO, a favorisé une meilleure
prise en charge du paludisme. Néanmoins, il nous faut souli-
gner ses limites : test nécessitant une certaine habitude/rigueur
pour obtenir, en pratique courante, une sensibilité et spécifi-
cité la plus proche possible de celle rapportée dans les études
mais, de toute façon, une sensibilité un peu inférieure à la
GE. Le succès de ce test ne doit pas faire oublier de préciser
aux patients que le TO doit être répété si la symptomatolo-
gie persiste, comme on le faisait avec le frottis/GE. Durant
toute la durée de notre étude, nous n’avons eu a déploré qu’un
retard de prise en charge potentiellement préjudiciable pour
un patient qui avait pratiqué son second test dix jours après
un premier TO négatif alors que sa symptomatologie persis-
tait.
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