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BLANC
cerfa
n11443*12
Vous nhabitez pas en France et vous navez pas ou ne prparez pas le baccalaurat franais ; vous devez
donc utiliser obligatoirement ce formulaire pour dposer votre candidature en premire anne de Licence
dans une universit franaise.
Vous ne pouvez dposer qu'un seul dossier. Vous avez le choix entre trois universits et trois seulement.
Ce dossier doit obligatoirement tre rapport ou envoy, avant le 22 janvier 2014, par courrier
recommand, au service culturel de lambassade de France de votre pays de rsidence ; ne lenvoyez
surtout pas directement aux universits sinon elles ne lexamineront pas.
Attention !
- Avant de remplir ce dossier, lisez attentivement les recommandations qui sy trouvent ainsi que la notice
explicative jointe.
- Vrifiez bien que les formations que vous voulez suivre existent dans les universits que vous demandez.
- Remplissez soigneusement la partie motivations de ce formulaire (page 5).
- Les pices justificatives fournir au moment o vous remettez ce dossier dpendent de votre situation scolaire
ou universitaire ; reprez bien quelle situation est la vtre actuellement.
- Compte tenu des capacits daccueil limites dans les universits des acadmies de Paris, Crteil et Versailles, il
est vivement conseill de faire porter au moins lun de vos trois choix hors de ces trois acadmies.
Sauf dispense, vous devrez passer un test linguistique payant : voir dtails page 4 de la notice qui accompagne ce
formulaire.
Dossier n |__|__|__|__|
Apposer ici le
tampon officiel de
lambassade
me
CHOIX UNIVERSIT :
me
CHOIX UNIVERSIT : .
(Il est rappel que ce formulaire concerne uniquement des inscriptions en premire anne de licence)
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs
des organismes destinataires du formulaire.
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Sexe : Homme
Femme
Pays de naissance :
Commune :
Pays :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
LEA : 1
me
langue :2
langue :.
LLCE : ..
Prcisez si vous demandez tudier
(2)
OU
par correspondance
Universits demandes : Indiquez trois choix obligatoirement (par ordre de prfrence) duniversits franaises
sans adresse (il est rappel que les inscriptions se font uniquement auprs dtablissements universitaires)
er
me
me
Exemple : 1 : Rennes 1
2
: Aix-Marseille
3
: Lille 1
er
me
1 :2
:..3
me
:
me
me
ou en 3
anne de
En cas de rponse positive, vous devrez choisir entre ces deux inscriptions, car il nest pas possible de suivre en mme temps
les deux formations.
(1)
Quest-ce quune mention ? Une mention est un groupe de disciplines formant un ensemble cohrent et correspondant un
de vos choix possibles dans une filire. Exemple : licence mention droit
(2)
Cocher la case correspondante.
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1er cas :
Soit :
2me cas :
Soit :
vous prparez le diplme de fin
dtudes secondaires
Soit :
vous avez dj le diplme de fin
dtudes secondaires mais vous
navez pas encore accs
lenseignement suprieur de votre
pays dans cette formation
Soit :
vous avez accs lenseignement
suprieur de votre pays dans cette
formation (pour cela, vous avez
pass un examen spcial ou un
entretien sur dossier, etc.)
A 1 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous prparez vous donne directement accs
lenseignement suprieur dans la formation souhaite :
Intitul du diplme prpar :..
Srie
(1)
: .
Etablissement frquent :
Commune :.Pays :.
A 2 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous possdez dj vous donne directement accs
lenseignement suprieur dans la formation souhaite :
Intitul du diplme obtenu :.
Srie
(1)
: ..
(2)
:..
(1)
(2)
B 1 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous prparez ne vous donne pas directement accs
lenseignement suprieur dans la formation souhaite :
Intitul du diplme prpar : Date prvue dobtention : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Srie
(1)
: .
Etablissement frquent :
Commune :.Pays :.
B 2 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous possdez dj ne vous donne pas directement accs
lenseignement suprieur dans la formation souhaite ; vous navez pas encore accs lenseignement
suprieur de votre pays dans la formation laquelle vous souhaitez vous inscrire en France :
Intitul du diplme obtenu : Date dobtention : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Srie
(1)
: ... Mention
(2)
B 3 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous possdez dj ne vous donne pas directement accs
lenseignement suprieur dans la formation souhaite mais vous avez obtenu laccs lenseignement
suprieur de votre pays dans la formation laquelle vous souhaitez vous inscrire en France :
Intitul du diplme obtenu : Date dobtention : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Srie
(1)
: ... Mention
(2)
Si vous tes dans les cas B1 ou B2, vous aurez accomplir les dmarches qui vous permettront daccder
lenseignement suprieur de votre pays dans la formation laquelle vous souhaitez vous inscrire (entretien sur
dossier, examen spcial, etc.).
(1)
(2)
4 - Vos motivations
(Vous devez remplir obligatoirement ET AVEC LE PLUS GRAND SOIN cette rubrique, les universits tant particulirement
attentives cette page ; vous pouvez, si vous le souhaitez, ajouter sur papier libre une lettre de motivation.)
Je soussign atteste sur l'honneur l'exactitude des informations mentionnes dans le prsent document et dclare
n'avoir rempli qu'un seul dossier.
Fait (ville et pays), le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Signature :
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Dossier n|__|__|__|__|
FICHE-TMOIN A CONSERVER PAR LA PREMIRE UNIVERSIT
CHOISIE PAR LE CANDIDAT
NOM :...
PRENOM :...
NATIONALIT :..
Adresse :.
Code postal : |__|__|__|__|__|
Commune : ..
Pays : ..
Score aux preuves de comprhension orale et crite et de maitrise de la langue (sur 699) (1)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer) (1)
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case
(1) Si le candidat est dispens des preuves de comprhension et de maitrise de la langue franaise, indiquez D pour dispens.
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Dossier n |__|__|__|__|
Commune : Pays : ..
Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..
PARTIE RSERVE A LUNIVERSIT (apposer le cachet)
L'universit doit rpondre au candidat avant le 15 avril (voir notice page 2)
Score aux preuves de comprhension orale et crite de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer)
(1)
(1)
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case
(2) (3)
|__|__||__|__||__|__|__|__| et le |__|__||__|__||__|__|__|__|
:
.
(l'universit conserve le dossier)
Le candidat doit envoyer une lettre de confirmation :
- par retour du courrier s'il est dj titulaire du diplme ;
- dans les dix jours qui suivent l'obtention du diplme, s'il est en cours d'tudes ;
- dans tous les cas avant le 31 juillet (cachet de la poste faisant foi).
Si cette confirmation n'est pas effectue dans les dlais, le candidat ne sera pas inscrit.
(2)
: .
.
Votre dossier est transmis l'universit de : le |__|__||__|__||__|__|__|__|
qui doit vous rpondre avant le 15 mai (voir notice page 2)
Le Prsident (date, signature et cachet) :
(1) Si le candidat est dispens des preuves de comprhension et de maitrise de la langue franaise, indiquez D pour dispens ;
(2) Cocher la case correspondante ;
(3) En cas dacceptation, vous pouvez procder son inscription dfinitive.
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Dossier n|__|__|__|__|
FICHE-TMOIN A CONSERVER PAR LA DEUXIME UNIVERSIT
CHOISIE PAR LE CANDIDAT
NOM :..
PRENOM :..
NATIONALIT :..
Adresse : ....
Code postal : |__|__|__|__|__|
Commune :...
Pays : .
Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..
..
Score aux preuves de comprhension orale et crite et de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer)
(1)
(1)
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case
(1) Si le candidat est dispens des preuves de comprhension et de maitrise de la langue franaise, indiquez D pour dispens.
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Dossier n |__|__|__|__|
Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..
PARTIE RSERVE A LUNIVERSIT (apposer le cachet)
L'universit doit rpondre au candidat avant le 15 mai (voir notice page 2)
Score aux preuves de comprhension orale et crite de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer)
(1)
(1)
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case
(2) (3)
|__|__||__|__||__|__|__|__| et le |__|__||__|__||__|__|__|__|
:
.
(l'universit conserve le dossier)
Le candidat doit envoyer une lettre de confirmation :
- par retour du courrier s'il est dj titulaire du diplme ;
- dans les dix jours qui suivent l'obtention du diplme, s'il est en cours d'tudes ;
- dans tous les cas avant le 31 juillet (cachet de la poste faisant foi).
Si cette confirmation n'est pas effectue dans les dlais, le candidat ne sera pas inscrit.
(2)
: .
.
Votre dossier est transmis l'universit de : le |__|__||__|__||__|__|__|__|
qui doit vous rpondre avant le 8 juin (voir notice page 2)
Le Prsident (date, signature et cachet) :
(1) Si le candidat est dispens des preuves de comprhension et de maitrise de la langue franaise, indiquez D pour dispens ;
(2) Cocher la case correspondante ;
(3) En cas dacceptation, vous pouvez procder son inscription dfinitive.
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Dossier n|__|__|__|__|
FICHE-TMOIN A CONSERVER PAR LA TROISIME UNIVERSIT
CHOISIE PAR LE CANDIDAT
NOM :..
PRENOM :..
NATIONALIT :..
Adresse : ....
Code postal : |__|__|__|__|__|
Commune :...
Pays :
Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..
..
Score aux preuves de comprhension orale et crite et de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer)
(1)
(1)
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case
(1) Si le candidat est dispens des preuves de comprhension et de maitrise de la langue franaise, indiquez D pour dispens.
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Dossier n |__|__|__|__|
Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..
PARTIE RSERVE A LUNIVERSIT (apposer le cachet)
L'universit doit rpondre au candidat avant le 8 juin (voir notice page 2)
Score aux preuves de comprhension orale et crite de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer)
(1)
(1)
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case
(2) (3)
|__|__||__|__||__|__|__|__| et le |__|__||__|__||__|__|__|__|
:
.
(l'universit conserve le dossier)
Le candidat doit envoyer une lettre de confirmation :
- par retour du courrier s'il est dj titulaire du diplme ;
- dans les dix jours qui suivent l'obtention du diplme, s'il est en cours d'tudes ;
- dans tous les cas avant le 31 juillet (cachet de la poste faisant foi).
Si cette confirmation n'est pas effectue dans les dlais, le candidat ne sera pas inscrit.
(2)
: .
.
Le Prsident (date, signature et cachet) :
(1) Si le candidat est dispens des preuves de comprhension et de maitrise de la langue franaise, indiquez D pour dispens ;
(2) Cocher la case correspondante ;
(3) En cas dacceptation, vous pouvez procder son inscription dfinitive.
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Dossier n|__|__|__|__|
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Mme
NOM :.
Prnom :
Dossier n |__|__|__|__|
CONVOCATION AUX PREUVES DE VRIFICATION LINGUISTIQUE
PARTIE RSERVE AU SERVICE
Date :
|__|__||__|__||__|__|__|__|
Heure :
Lieu :.
N :..Rue :
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :.. Pays :
Vous devez vous prsenter aux preuves muni(e) d'une pice d'identit avec photographie, du rcpiss
(formulaire I) et de cette convocation. Respectez bien lheure darrive dans la salle dexamen : vous serez
refus en cas de retard.
Vos rsultats au test linguistique vous seront communiqus exclusivement par le centre o vous avez
pass votre test. Il est donc inutile de tlphoner au CIEP pour essayer d'en prendre connaissance.
Attention ! Si vous souhaitez passer une nouvelle fois ce test, un dlai de 60 jours minimum entre deux
sessions doit tre respect.
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Mme
(1)
NOM :.
Prnom : ..Nationalit : ..
Adresse : .
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune Pays :
Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2)
....................................................................................................................................................................................
Vous serez averti personnellement de lacceptation ou du refus au plus tard le 30 juin.
A l'attention du service :
Le rcpiss n'est valable que si le tampon officiel y est appos.
Ce tampon ne doit pas tre appos avant que le candidat ait dment rempli de manire complte son
dossier.
PARTIE RESERVE AU SERVICE CULTUREL DE L'AMBASSADE
Le conseiller culturel de lambassade de France
NOM :.
Prnom :
a dpos avant le 22 janvier un dossier de demande de premire admission dans les universits suivantes :
er
1 choix Universit de :
me
choix - Universit de :
me
3
choix - Universit de :
Lintress(e) sera averti(e) personnellement de l'acceptation ou du refus au plus tard le 8 juin.
A .., le |__|__||__|__||__|__|__|__|
Adresse complte du service + cachet
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