Universit Cadi Ayyad

Facult des Sciences

Semlalia - Marrakech

Scolarit Master & Doctorat

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

PHOTO
DIDENTITE

Nom : Prnom :...................................... C.I.N.............................................................

Sexe : Fminin Masculin

Date et lieu de naissance :....................................................

Province dorigine :........................... Ville dorigine :................................ Pays :..............................

Adresse personnelle :.........................................................................................................................
Tl. :

E-mail :........................................................

Adresse permanente (si diffrente de la prcdente) :.......................................................................

Tl. :..................................................................................................
Date et lieu dobtention du Baccalaurat :...................................................... Srie :........................
Acadmie dobtention du Bac. :.............................. Code National Etudiant (CNE) :........................
Date et lieu dobtention de la Licence :............................................................ Mention :...................
Spcialit :......................................................... Option (ventuellement) :.......................................
Diplme prpar :

Master

Master Spcialis

Intitul du Master : .............................................................................................................................

Fonctionnaire :

Oui Non

Boursier(re) :

Oui Non

Handicap(e) :

Oui Non

Si Oui, anne dobtention de la bourse :...........................Organisme contractant :...........................

Hbergement en cit : Oui

Non

Restaurant cit : Oui

Non

Groupe Socio-Professionnel du pre ou du tuteur (indiquer le numro correspondant) : ..................

1- Agriculteurs exploitants ; 2- Artisants, Commerants ; 3- Chefs dentreprises ;
4-Cadres et professions intellectuelles suprieures ; 5- Professions intermdiaires et cadre moyen ;
6- Employs ; 7- Ouvriers ; 8- Retraits ; 9- Autres professions ; 10- Sans activit

Fait Marrakech, le.......................................................................................................................

Signature :.....................................................................................................................................
Master M1

Universit Cadi Ayyad

Facult des Sciences
Semlalia - Marrakech

Scolarit Master & Doctorat

Marrakech le ..

DECLARATION SUR LHONNEUR

Je soussign(e), M................................................... dclare sur lhonneur que les renseignements

reports ci-dessous sont exacts :

N C.I.N :..................................

Date dobtention de la Licence ou dun diplme quivalent :........................................................

tablissement :....................................................................................... Anne :........................

Dernier tablissement frquent (si diffrent):........................................ Anne : ........................

Fonctionnaire :

Oui

Non

Si oui, organisme employeur :......................................................................................................

En activit :

Oui

Non

Si oui, entreprise, socit, etc :.................................................................................................

Je dclare galement ntre inscrit dans aucune autre formation de Master dans un autre
tablissement.

Sign :

Master M2