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PERSPEETIVE HISTORIQUE

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IUm5ro sp6cialde l'AmericanJournal Medicinede septem < officielle> de la fibromyalgie la litt6I'entr6e dans natt1ue point et fait le desconnaissances. m6dicale les critdres se suivantes, de diagnostic eoursdesneufsann6es jusqu'dla publication, descritdres declassificatio en 1990, deI'American College of Rheumatolo accept6s, hui largement (Wolfe et a\.,1990). 1992,la fibromyalgieest incluse,par I'OMS, dans la 10 desmaladies, sousla rubriqueM. 79. 0 internationale rhumatismales et articulaires. h groupedesmaladies

fait,aujourd'hui, l'objetdemultiples travaux clinique flbromyalgie que nous6voquions. toutefois,descontro Il persiste, lgehcrche pourlesmalade r6elleet aub6n6fice e sonexistence oultiples quant Les associations cr66es aux USA de malades, tolle 6tiquette. r6pondent, et auPortugal, bien enparticulierenFrance Europe, positivementi cette questionet interpellentles pouvoir encore n6glig6s. sociaux aujourd'hui tur lesaspects

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un sous-groupe de la neurasth6nie, lcs synrptOnrcs lirrrdirnrcrrlaux dc la fibromyalgie. Le terme de < fibrosite >> estutilis6 pour la premidrefois par Gowers (Angleterre), en 1904,lorsqu'il 6voquel'hypothdseselon laquellc le lumbago et d'autresaffections pourraient par' similaires tre caus6s un processus exsudatifdu tissu fibreux musculaire. Cetteddnominationgagneen cr6dibilit6 au coursde cettemmeannee ( 1904),lorsqueStockman (Ecosse) d6crit,lors de biopsiespratiqu6es sur clcspatients souffrant de fatigue, raideur et une douleurau niveau tlcs nrusclcs ainsi que des sympt6mes inflammatoires du tissu fibreux. ( 't'sri'srrllrrls jamais rr'orrl par la suite. ccpcndant 6t6confirm6s Collins l r r l( ) lo t't S lot'rllb cn l()43 (Mayo Clin ic , E t a t s -Un isn ) e t ro u v e n l
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krcrrlrsccs. rrrllgrc' r.ur cxunrcu non.nal. Il parle, d6jdd 1'6poque, de la fatiguc clrnrriclr"rc, clu slrcsscmotionnel, du sommeilde mauvaise qualit6ct dc la raideurmatinalecomme 6tantdes 6l6ments compl6mentaircs de diagnostic. En 1915,Moldofsky et al. font 6tat de l'association entretror-rblcs du sommeil lent paradoxalet fibrosite. Ce n'estqu'en1916 c >>, r1rri. bien que n..ott $ondunt pur strictement (rhr rcstct'rr d l'6tiopathog6nic grande partiem6connue) reconnait la predominance rrrrrscrrllrirc dc la ckrulcrrr Dans les ann6es1970,la triade doulcur clrroniclrrc g('ni'r'rlisi't' po in tsdo u lo ureux prfvisi b lc s d dcscndroits c l s o rrrrrc il n o rrrt ' p ; rr; rlt ' rrr (S rrry llt e pcr r nct cl '6liclrrclcr ltr I'ibrrrrrryirlgic . / / ) t ' t : , t . rt eI Mo lrlo ls liyl()
tlc lllt s c t lc lt ' ttv rti li l ' (' tl l rl i s s (' n r(' n l tl t' s l)tt' trri t' rs (l l r' tr' :; rl t' rl rrr1,rro,.l r, (\ ' r r r r r r st ' l t t l . l ()i ' i l . l l t' n rrt' l l l ()fi | )

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ChapitreI Cliniqueet diagnostic

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Itm et crtncept

la fibromyalgie estuneaffection douloureuse Llft6rulerncnt, destissu termes qui recouvrent res.D'autres lesmOmes 6l6ments son
(tableau1). oommcsynonymes

TableauI : Les synonymes de fibromyalgie fibrorite klylnrrertionite

klyonthCsopathie tyndronrcfibromyalgique Myol'ihnrsitc Myolinciite > $umutisrrrcde < tension musculaire < psychogdne > lhumntisrnc polyalgique idiopathique diffirs(SPID) fyttdronrc

ne correspond bieni la r6alit6 Aueundc cestermes clinique: il n'y pl, pur excmple, de fibrosemusculaire et passp6cifiquement d'at-

lendincuseou des enthdses.Etant donn6 la m6connaissanc

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Signescardinaux Douleur g6n6ralisee Pointsdouloureuxsensibles d la pression Manifestations caract6ristiques(plus de 75 oh des patients) Fatigue Sommeil non r6parateur Troublesdu sommeil Raideur(surtoutmatinale) Manifestations communes(ptus de 25 yo des patients) Cdlon irritable Ph6nomdnede Raynaud C6phal6es Gonflementsubjectif * Paresth6sies Impuissance fonctionnelle Troublespsychologiques (par ex. anxi6t6) Sensibilit6symptomatique (par ex. froid stress) x Rapportepar le patient, mais non d6tect6par I'observateur.

t'l tlc 1tt't;,s't,n Filr'lllr',tt tt i I ittlc,s' lrt I it tn A rr' ; , rrr rr.u c u r r c cc s s y r n p t o m e c l u d cp r u s p c c t i vd se d e b u td e l a d fllrlrnrvirlpirr'rr'ir c'tc'r'clliscc. Lc dcbutle pluscourant semble 6treproptertlf r'l st' rrurrrill'slcr i\ I'igc adulte, versla trentaine. on ne connait par lrrIrivrrlcncctlc la l'ibromyalgie chezI'enfant,mais les principaux scrrrblcrrt aytttlrlonr('s Otrc similaires d ceuxobserv6s chezl'adulte. l rlu',rt'rrrs l nrvlux rapportent differents 6v6nements commepr6c6dant rle lir l'ibrornyalgie. fc rlFlrrrt La grandedisparit6 desdonn6es peut tre dttenrrlrrrttlrr'il cst generalement trdsdifficile d'6valueravecpr6cision du syndrome la rhle rlt'tle'brrl et que lespatients souffrant de fibromyalgie quantd leursprobldmes lfttl lti!s rnllrrcrrqables de sant6. Le tableau3 facteurs tstunrt'les tlill'6rcnts d6clenchants de fibromyalgie ou associ6s r6trospectives, I rrrr tlrlrrrl.l)'autres6tudes, relientle d6butdessympou d une virose. l6ttterri rrrrcirrl'cction lhurs rrrrticrs des cas,les plaintesd6butent de faqonsubite,et les irritiauxsontbien localis6s fytnfrlonrcs pour une grande majorit6de ces ffllerrtr, 'lhblctrr 3 : Facteurs d6clenchantsde fitriomyalgie ou associ6s i son d6but (adapt6de Wolfe, 1986 [n : 136])
Facteursd6clenchants l ' tutrl Fl tcnr f,i l rnl rorrs i trtrrrcrurgc I t rl urrrl i srnc ( ' l rrr rrrgi c par ent l \i t' cs rl ' rrrr l rl ul rl crrrcs l i uniliaux l ' utrl tuc Sntts t'irrrsc/Association 0 9 5 0 24 4 0 2 0 55 le m6memalade. * Facteurs associes

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+ l'lrrsrcrrrs lacteurs sontpossibles pour

Tableau4 : Principales formes de pr6sentationde la fibromyalgie

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Palpation douloureuse Gonflement subjectif Douleur au mouvement Douleurs6paule, face ant6rieure du thorax

Localisations les

Signaux

Diagnostic diff6rentiel

Examens compl6mentaires utiles

Radiographies Bilan biologique A mi ni ma

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Arthralgies Epaule Mains et poignets Genou Points douloureux

Arthroses Polyarthrite rhumatoide Lupus 6ryth6mateux

Rachialgies

Squrrnrre
AXIAL

Rachiscervical Rachislombaire

Pointsdouloureux Hernie discale Sensibilit6cutanee Arthrose vert6brale des membres

Radiographies

Coccyx Rachisdorsal

Mynlcrns

Douleur musculaire Fatigue musculaire

Autres douleurs

Muscles des membres

Pointsdouloureux

Vitessede s6dimentation Pseudo-polyarthrite Enzymes rhizom6lique musculaires Electromyogramme

Polymyosite

Doul.nuns
DIFFUSES

Douleurs diffirses

P16dominance au squelette axial (Eddme Mains froides ou douloureuses Livedo r6ticulaire Ph6nomdne de Raynaud

Diftuse
Mains

Pointsdouloureux

Sensation de froid Paresthesies

Points douloureux

NBunoVASCULAIRE

Connectivites Syndrome de Gougerot Lupus 6ryth6mateux

Electromyogramme Vitesse de s6dimentation Anticorps anti nucl6aires

Troubles neurovasculaires et cutanes

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la partieaxialedr lcs douleurs atteignent 1,", l()nn('s tlil'lirscs, ll,rrr', ( ('r'\'ic()-scit1'rLtlairc et les articulatio *rilr ! lrr'1,1,',' ct lornbo-f-essidre) inflammatoi pFrtplr, d un rhumatisme rrlr(",.t',.' r;rriliril croircsouvent et uneimpressi rl',rrrlrrrrl tlrr'ilcxistc un enraidissementmatinal riFliirt,rttt
l tr r ' r lt ' lir t t t llc t t tc l tt a rti c u l a i re . ==rrl rl 'r

plus localis6es, de on retrouveessentiellement ll,ur,,l,',' lorrrrcs dorsalgie arnodalgies, variable : cervicalgies, tdrll'rlprr",rlt'lopogr':rphic re b e lle a u x d if f 6 u r r| , r , 11 ','r l vr r i es. l .curpersistance et leur carac t d re I'attentio doivent attirer ntcdicales ou chirurgicales tlrr'r;rpt'rrlirlucs fefttr.,i commetrdsintense sontd6crites l llu lr.r rrs lrrt icrrlai rcsct musculaires non st6roidiens comme aux lrux lrnti-inflammatoires lri.it rr'n',rlrlt's par le froi4 la fatigue Ellessontmajor6es rlff larnlr". llri'r'rrpcuticlues.
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et s'as s o c ie ir u n e s e n s a t io est fr6quente l r r l ;r lr l'u cnltr solrlaire

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.{lr t'rlri'rrritcs, ot desparesthesies dessensations de gonflement, rapport6s. Despointsdou rhq lrilrrlrlt's Vllsonloteurs sontfr6quemment retrouv6s. l rrr ;rrrr i rrscrt ionstendineuses sontconstamment fnrrt

,,\rrlrcs signesfonctionnels .,rrrrt (tableau associ6s, et cesassociatio rrrrrltiplcs 5,p.29),souvent !1,, |

Il s'agit de troubles du sommei du diagnostic. arrnllrr",ru[!]cstives troublescognitifs,troublesdigestif rll lrrll,rr'. irrxiCtcet ddpression, rntot('ut's. desjambe ou syndrome et r rt',r unomalies de l'articul6dentaire
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onsionnelle. Des trouble trds g0nants. Les troubles cognitifs sont 6galement le la m6moire de fixation et, pour certains,de la vitessede traite nent des informations sont not6s chez de nombreux patients.Ce roublessont corr6l6s d f intensit6 de la douleur, ir l'anxi6t6 et aur .nomalies du sommeil, mais pas ir la d6pression.Par rappor chezles patient .ux sujetsnormaux,il existeun d6ficit de vocabulaire, .tteintsde fibromyalgie, comme s'ils 6taient dg6s de vingt an le pl us . surtou Un syndrome desjambes sansrepos avecdesimpatiences, rocturnes, souventnot6 (31 % dansl'6tude syst6matiqu est 6galement
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La maladie sontdesfemmes. tp I q0r/odosl'ibrornyalgiques plus $Ur rare,nruiscxistechezI'homme.White trouveune anaBuskilafait desconstatations $v6ritd dessyrnpt6mes. physique, de la qualit6de vie, clcla capacit6 I dinrinution de points douloureux Le nombre dc dcpressions. plu: 6levd I-6tude sont,par contre,analogues. :euih dolorimetriques
ne montre pas, d l'oppos6,de differencesignificative

l rexe.

Etude pr6paratoireaux des symptdmes. llbh'nrr 5 : I'rrivalcnce de la fibromyalgie rle I'A('lt dc 1990pour la classification Cfllr'er
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ou d' aggravatrondes symptOme d'am6lioration lltt'cts litctcurs du froid de la fatigue, des changemen ftrnl nrfli's.ll s'agit du stress, ( tab leaux 6 et7) e fft r r r r l r r l r r cs...

'lablcau6: Factcursmodifiant la tkrulcur.litudc tlcscritt'rcsdc I'ACR de 1990pour la classification de la fibromyalgie

Facteurs modulateurs Bruit Froid Sommeil perturb6 Anxi6te Humidit6 Stress Fatigue Changement climatique Irritabilit6 Occurrence en u%
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Tableau 7 : Quelques facteurs influant sur la fibromyalgie

Facteurs d'aggravation Humidit6 et froid Sommeil non r6oarateur Surmenage Inactivit6physique Facteurs dtam6lioration Tempssec et chaud Sommeil restaurateur Activit6 mod6r6e Bains chauds

Stress
Anxi6t6

Ijexamen clinique permet de noter, par contrasteavec les plainte fonctionnelles, une int6grit6 osseuse et articulaire.Globalement,il ne r6vdlepas d'alt6ration ou de troubles de la force, d'atrophie muscu laire, d'mddme ou de raideur objectivable. Les articulationspossdden une amplitude normale. I-iexamenneurologiqueest normal et l'6ta1 g6n6ralest habituellementbon. Le probldme des fibromyalgies asso

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l)ollt t,A PR.tileuE nnrylrlg,ro sc caract6rise : I rr l tlrt

rffnr rlt'srloulcurs chroniques,diffuses,rebelles pardestraumatismes physiques rk'e lcrrc:h0cs ou psychiques pilr les stress,I'inactivite, les changements nllHt'ilvccs rrr('ti'orologiclLres. .. ; (< muscles musculaife nou6s))) ; Irvc(' coltlritcturc \ouvcnlassoci6es ir un richecortdge de signes foncfionnels r ltrcts : igtrcii rccrudescence matinale Iiirt ' l'rrrrrblcs du sommeil Anxit-'lc. dcpression ( 'o lilc cl r r onique l'rotrblos vasomoteurs Syndrorne desjambessansrepos l'ruublcs cognitifs 'l'rrrublcs de I'articul6 dentaire... .pilr' (lrs points douloureuxdiffus ou articulaire rpur' I'nbscncehabituelled'anomalie osseuse rpnr lu conservationhabituellede l'6tat g6n6ral ou associ6es. ll pt'ut cxistcrdesfibromyalgiessecondaires

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I i rl l l r r t t t

Plusieurscritdresde diagnosticont 6t6 propos6s, ces dernidn'' physiques.'rr pour essayer le manquede signes ann6es, de compenser biologiquesspecifiquesde la fibromyalgie. Tableau 8 : Les difficult6s du diagnostic de la fibromyalgie. Pourquoi des critdres de diagnostic ? (adapt6 de Goldenberg,1993) PROBLTMES
Absencede signesphysiquesou cliniquespathognomoniques. - Sympt6mes banals(par ex. fatigue,myalgies)tres frequentset diffus. Des sympt6messimilairessont observ6s lors de maladiespsychiatriques et des infections chroniques. S O L U T ION S fondamentaux. Consensus d' expertssur les sympt6mes/signes - Etudes6pid6miologiques longitudes sympt6mes/signes ; observation dinale des patients. ou d une Stratificationdes cas (par ex. associes drure maladiepsychiatrique infection). - Utilisationd'instruments normalis6s et valides: critdres de classification.

('rilircs dc diagnostic de la fibromyalgie rlc Yunuset ul.,l98l

I l u l l lil, s ( ) lll, l( ; A'l'ollt ES anat odansau m oinst r oiszones or r luidcuracccnt u6e l r,rrl rur '.r lr llir st 's
I i l t r i l r r I , i l r l .i l r ll r ( r l s l l l ( ) i s ttti tti l ttu r tt. \lr.r rrrr' tl ;rrrlrt'sciruscs(par cx. l6sion traumatique, affection rhumatisrrrl'
ItilfllIllr",

cliniques analyses endocrine, ,trrr, trrr,rlr'. ;rrllrnrpirthic irtlbctieusc, arthropathie

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I l i l | I lil, s Nl, \ . fl, lul{s et consist ant s. t ypiques cloulour eux \rt rrr r r n\t r nt lPoint s I ti l | t, t {t , t sNilNt t URS physique. 1'activit6 \ l, rr rnr r rlt'ssynrptornes suivant lrIl.rt \ | rrr climatiques. I ror r tlcs syrrrptorles suivantles facteurs lrrl,r et loudu st r ess. cs f bnct ionde I 'anxi6t 6 t lcs \pt,r,r r , r t r or r syr r pt O n. ren
'i l ri l l i l rr'rl (l (' i l ri ruv i l i s C OU al i t6.

Les critdresde diagnosticsont le plus souventbas6ssur la douleur chroniqueet l'existencede points douloureuxmultiples. par Smythc Les premierscritdresdiagnostiques ont 6t6 propos6s et Moldofsky.Ils comprenaient une douleurdifftrse,une douleurprovoquec d la palpation de la peau de la r6gion suprascapulaire, des troubles (Smythc du sommeil et l'absencede troublescliniqueset radiologiques et Moldofsky,1977). Les critdres suivantscomportaientun nombre et une localisation variables des points douloureuxn6cessaires au diagnostic.10 sur 25

\ttrtr'l t' t r'; rl rrrl r' t' st' l ttrrti tl ttc s . I l l ntr l trrl l tl rl c . | | rl , trr,' s rrl rj c c ti l . \ trr'ri l ,rl r(' s tl c I' c ttdormi s s ement.

u,n c r i t d r em a j e u r obligatoires l, , rlr, rl, r r o s l ir cc q u i e r tl e s c r i t d r e s (ou cinqcritdres m i n e u r ss ' i l n ' y a q u e t r o i s s nrincurs F l lt lr, , r rrli ' r e r' ( ) r n ld ru rlrl, rlI lr so u l o u r e u x ) .

Li*