MASTER Surveillance des maladies humaines

et animales (2014-2015)

Photo didentit

FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR DOSSIER DINSCRIPTION

Cette fiche de renseignements doit tre remplie obligatoirement par le candidat
lui-mme, et avec le plus de prcision et dattention possible car elle sera utilise
pour la slection des candidatures (runion du jury de slection fin juin 2012). La
demande dinscription doit comprendre un projet de stage.
Toute fiche REUE aprs la date limite dinscription : le 15 juin 2014 ne sera pas prise en compte
Les dclarations faites dans ce formulaire engagent lhonneur du dclarant

IDENTITE
Mr

Mme

NOM : ...................................................... Prnom : ..............

Nationalit : Date de naissance : ............................

Lieu de naissance (ville et pays) : ...................................
Adresse :.......................................................................................
.
..................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................................
Adresse pour envoi de convocation (si diffrente de la prcdente) : ................................................
...........................................................................................................................
.
...........................................................................................................................
.
Coordonnes indispensables pour
un contact ventuel par un
membre du jury avant la fin des
inscriptions.

Tel. :Portable.
Fax : ...
Ml :....

ETUDES EFFECTUEES A PARTIR DU BACCALAUREAT (inclus)

DIPLOMES OBTENUS ET EN COURS

ANNEE

ETABLISSEMENT ET LIEU

MENTION

Joindre la photocopie de chaque diplme et, si possible, celle des relevs de notes attestes par les enseignants(es).

ACTIVITE PROFESSIONNELLE EXERCEE (EVENTUELLE)

Nature :.................................................................................................................................................
Libral
Fonctionnaire
Salari dorganisme
Prciser le nom et ladresse de
lorganisme :
.........................................................................................................................................
Demandeur demploi
Autre
Prciser :
...
.....................................................................................................................................

EXPERIENCE EN EPIDEMIOLOGIE
Avez-vous dj particip des travaux pidmiologiques (conception, ralisation) ? Expliquez brivement :
..............................................................................................................................
..
..............................................................................................................................
..
D:\Donnes\MASTER\2014-2015\Doc de prsentation\MASTER-FICHE d'inscription 2014.doc

MASTER Surveillance des maladies humaines

et animales (2014-2015)
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..
Dans quelle structure ? .....
En quipe ? :
NON
OUI
DUREE : .

ETES-VOUS, OU ETIEZ-VOUS, BOURSIER(E) ?

PERIODE

NOM ET ADRESSE DE LORGANISME

Comment allez-vous financer cette formation (frais de scolarit et de subsistance) ? Attention les candidatures
des lves, notamment trangers, ne disposant pas de ressources financires suffisantes (bourses, ) ne seront
pas retenues !
Financement personnel
Autre
prcisez

Bourse obtenue

Bourse demande

SI VOUS ETES ETRANGER : CONNAISSANCE DU FRANCAIS

Je peux comprendre : un enseignement universitaire
relatifs la vie quotidienne

une conversation normale

des propos simples

QUELLES SONT VOS MOTIVATIONS POUR SUIVRE CE MASTER ?

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Avez-vous candidat dautres formations pour la mme priode : OUI

NON
Si
oui,
lesquelles ?......................................................................................................................................................
Dans le cas dune candidature un autre master pendant la mme priode, choisiriez-vous le Master
surveillance pidmiologique.. en premier choix ?
OUI
NON

NOM(S) ET COORDONNEE(S) DE PERSONNE(S)

QUE NOUS POUVONS CONTACTER ET QUI POURRONT APPUYER VOTRE CANDIDATURE
NOM

FONCTIONS, COORDONNEES (tlphone, Ml)

PROJET DE STAGE (rponse indispensable pour le jury de slection)

Quel est votre projet (thme et sujet) de stage de Master 2 ?.............................................................................
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Niveau dengagement actuel : Maitre de stage

Juste contact
Accord probable
Accord obtenu si candidature retenue
Nom du maitre de stage pressenti..
Coordonnes de ce maitre de stage : (joindre obligatoirement une lettre courte signe par maitre de stage)
Tel :Mel :

Nom et adresse de la structure daccueil pour le stage M2..

D:\Donnes\MASTER\2014-2015\Doc de prsentation\MASTER-FICHE d'inscription 2014.doc

MASTER Surveillance des maladies humaines

et animales (2014-2015)
QUEL EST VOTRE PROJET PROFESSIONNEL POUR UTILISER ENSUITE VOTRE FORMATION
EN EPIDEMIOLOGIE ET DANS QUEL DELAI ?
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Date : ..................................................................
Signature :

D:\Donnes\MASTER\2014-2015\Doc de prsentation\MASTER-FICHE d'inscription 2014.doc