FORMULAIRE DE DEPOT DE PLAINTE A TITRE PRIVE - MANUSCRITE

Date : .......... / . / ..

Identit du ls / plaignant
Nom, Prnom(s), nom de naissance

Date de naissance, sexe

............ / ... / ....

Origine (canton, pays)

..

Profession

..

Adresse

..

Moyen de communication

.., .

Assurance

..

Dpose plainte contre inconnu pour

vol

vol avec effraction

Autre : ...

Localisation de lvnement
Date et heure de lvnement

, ....

Lieu (nom du btiment universitaire)

..

Adresse

..

Commune, canton

.., .

Type de lieu
bureau

caftria

Autre (prciser le type de lieu)

bibliothque

auditoire

parking

laboratoire

Description de lvnement / introduction /dgts / traces(s)/signalement

..

..

Objet(s) vol(s) (avec le montant approximatif)

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Dispositions lgales
Si une infraction poursuivie doffice est retenue dans le cadre de la procdure pnale, je veux participer la
procdure pnale comme demandeur :
- au pnal :
- au civil :

Oui /
Oui /

Non /
Non /

Ne peut pas se dterminer

Ne peut pas se dterminer

Si une infraction poursuivie sur plainte est retenue dans le cadre de la procdure pnale, je prends note que
ma plainte vaut dclaration de partie plaignante, ce qui signifie :
- que je demande la poursuite et la condamnation des auteurs ;
- que ma participation la procdure pnale en qualit de partie plaignante est possible.
A cet effet, je souhaite participer aux actes de procdures :
Oui /
Non /
Ne peut pas se dterminer
-je compte dposer des conclusions civiles :
Oui /
Non /
Ne peut pas se dterminer
Je prends note que si je retire ma plainte pnale, le retrait est dfinitif, ce qui signifie que je ne peux plus
dposer plainte pnale pour les mmes faits.
________________________________________________________________________________________
Le plaignant dsire recevoir une attestation de dpt de plainte ladresse mentionne.

Signature : ..

Limprim de ce formulaire rempli est envoyer dans les meilleurs dlais

Monsieur/Madame
Le-la Chef-fe de la police
Htel de police
Chemin de la Gravire 5
Case postale 236
1211 GENEVE 8

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