Hypertension pulmonaire associe une

maladie du cur gauche:

Comment faire la part des choses?
Dr P. Yerly Dr M. Prella
Service de Cardiologie Service de Pneumologie
CHUV CHUV
Definition
TPG = PAPm - PWP
ESC/ERS Guidelines, Eur Heart J 2009
Pathophysiologie

Composante
passive
Composante
ractive
Maladie du
cur gauche
Hypertension
pulmonaire
Pathophysiologie
2 composantes
Passive
Composante veineuse
Hydrostatique: transmission
rtrograde de la pression
Surcharge volmique
Ractive
Composante artrielle
Vasoconstriction artrielle


Remodeling vasculaire
PAPm PAPO
(mmHg)
PAPO (mmHg)
28
10
24
6
TPG = 4
TPG = 4 TPG = 4
6
24
10
28
46
PAPm
Out of proportion
TPG > 12
Pathophysiologie

Dysfonction
diastolique du
cur gauche
Hypertension
pulmonaire
Pathophysiologie

Augmentation passive de la pression diastolique du
VG lors dhypertension pulmonaire

Llvation de la pression dans lOD
compromet le retour veineux
coronarien, ce qui augmente le volume
sanguin intramyocardique et diminue
la distensibilit diastolique du VG



La dilatation ventriculaire droite
influence la distensibilit diastolique du
VG au vu dun espace pricardique et
dun septum interventriculaire commun
(interaction ventriculaire)

Watanabe J, Circ Res 1990
Maladie du cur gauche associe
lhypertension pulmonaire

Valvulopathie

Dysfonction systolique

Dysfonction diastolique
Hypertension pulmonaire et valvulopathie gauche
Toute valvulopathie chronique svre du cur gauche peut entraner une lvation de
pression de lOG et une hypertension pulmonaire

Le remodeling des cavits gauches dtermine le rgime des pressions


Rgurgitation mitrale

o Tant que OG + VG se dilatent pour compenser la surcharge en volume pressions
normales
o Une fois les limites atteintes, PTDVG et POG pression artrielle pulmonaire

Stnose mitrale

o POG et pression pulmonaires dpendent de la compliance de lOG

Stnose aortique

o POG et pression pulmonaires dpendent du degr de dysfonction diastolique du VG

Rgurgitation aortique

oTant que VG se dilate pour compenser la surcharge en volume pressions normales
o Une fois les limites atteintes, PTDVG et POG pression artrielle pulmonaire


Lchocardiographie permet didentifier le mcanisme de lHTP

Hypertension pulmonaire et valvulopathie gauche
Gradient tricuspide: 45 mmHg
POD estime : 10-15 mmHg
PAPs : 55-60 (PH likely)
Diagnostic pos par chocardiographie

RAA avec SM importante svre (1.2 cm2)
et rgurgitation modre
RAA avec IA svre
Hypertension pulmonaire et dysfonction systolique du VG
HTP frquemment associe linsuffisance cardiaque avec dysfonction systolique

Incidence vritable difficile dterminer (ncessite un signal cho fiable)
50% avec PAPs > 35 mmHg
30% avec PAPs > 45 mmHg

Dterminants de lHTP dans la dysfonction systolique

Pressions de remplissage G values par cho, svrit de lIM, dilatation VG
Fraction djection et origine de la dysfonction NON corrles lHTP

Importance pronostique de lHTP dans lIC avec dysfonction systolique








Damy T et al, EHJ 2010

Lchocardiographie permet didentifier lHTP ET son origine
Hypertension pulmonaire et dysfonction systolique
Gradient tricuspide: 45 mmHg
POD estime : 10-15 mmHg
PAPs : 55-60 (PH likely)
Diagnostic fiablement pos par chocardiographie
VG dilat, dysfonction systolique svre, FE estime 30%
Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque
Problmatique actuelle

> 50% des patients avec IC chronique ont une fonction systolique conserve (EF > 50%)
Incidence en hausse (...ou incidence de lIC fraction djection abisse en baisse ?)
Diagnostic global et chocardiographique beaucoup plus difficile

Hogg K et al, JACC 2004; 43:317-27

Risque de faux diagnostic dHTAP Iaire en prsence dune HTP lcho sans dysfonction
systolique ni valvulopathie videntes

Diagnostic de prcision mrite dtre pos

Prise en charge globale spcifique
Prise en charge de lHTTP diffrente
Pronostic presque quivalent lIC FE diminue










Bathia et al, NEJM 2006; 355:260-9.
FE >50%
FE <40%
Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque
Physiologie de linsuffisance cardiaque FE conserve: dysfonction diastolique pure

Relaxation active prolonge
Rigidification du myocarde
(diminution de la compliance)

Elvation des pressions de
remplissage G






Zile M et al, NEJM 2004; 350:1953-9


Mcanismes: remodeling ventriculaire gauche modifications du sarcomre (isomre de titine),
modification de matrice extracellulaire


Maladies associes: Cardiomyopathies restrictives, cardiomyopathies hypertrophiques, cardiopathies
hypertensives, cardiopathies idiopathiques
Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque FE conserve
HTP trs frquente dans IC FE prserve (Mayo Clinic registry, n=244)
- Prvalence PAPs > 35 mmHg (echo): 83%
- Pressions plutt leves, en moyenne 48 mmHg (37 56 mmHg)

HTP corrle au pronostic














Lam et al. JACC 2009: 53:1119-26
Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque FE conserve
1. Linsuffisance cardiaque est frquente dans la population gnrale













2. . 50% ont une FE conserve.

3. . 85% ont une HTP.


Linsuffisance cardiaque FE conserve est donc une cause majeure (la 1
re
?)
dHTP dans la population gnrale

Etude de population > 45 y, Olmsted county (MN, US)
4203 candidats random , 2042 participants (49%)
diagnostic clinique de lIC (critres Framingham)



Redfield et al , JAMA 2003
Epidmiologie
CHUV, centre dhypertension pulmonaire, 2009
30 nouveaux cas dhypertension pulmonaire confirms par
cathtrisme cardiaque droit
16 patients
14 patients
98% TPG >12
PAPO
patients
0
5
10
15
20
25
30
35
53% des hypertensions pulmonaires ont une
composante post-capillaire (PWP 15mmHg)
87.5% sans valvulopathie et avec une FEVG
conserve
Age moyen = 68 ans (48-83)
Comment faire la part des choses?

Clinique
Facteurs de risque favorisant une dysfonction diastolique













Test de marche de 6 minutes: lvation exagre de la pression artrielle
systolique leffort



ge > 65 ans

Obsit
FA
HTA systmique systolique
Coronaropathie
Diabte

obsit
HTA systmique systolique
coronaropathie
diabte
FA
Hoeper MM, JACC 2009
Kuznetsova T. Circulation 2009
Symptmes + signes dHTP symptmes et signes dIC
Caractristiques des 30 cas dhypertension pulmonaire
diagnostiqus au CHUV en 2009
Facteurs de
risque
PWP
>15mmHg
16 patients
PWP
<15mmHg
14 patients
p
ge 6711 6814 NS
femme 66% 38% NS
BMI 31 5 26 3 <0.05
HTA 94% 46% <0.05
FA 44% 15% NS
Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque FE conserve


Comment faire la part des choses ?


Echocardiographie:

o Excellent pour lvaluation contractile (fraction djection)

o Excellent pour lvaluation des valvulopathie

o Ne permet pas une mesure fiable prcise des pressions de remplissage G (PTDVG,
wedge)

MAIS

o Montre des signes indirects permettant dapprocher les paramtre de relaxation et
de compliance du VG

o Permet un approche qualitative des pressions de remplissage gauche



Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque FE conserve
Diagnostic de linsuffisance cardiaque FE conserve par cho

Multiples paramtres cho corrls la fonction diastolique


Le flux mitral






Onde E :
Flux lors du remplissage passif du VG

Onde A :
Flux de remplissage VG au moment de la contraction OG

Onde E dautant plus rapide / onde A dautant plus lente
que le gradient de pression OG/VG est grand

Rapport E/A ~ pOG

Nanmoins, ces flux dpendent aussi:
Age (jeune, vieux)
Prcharge (diurtiques, insuffisance rnale)
Rythme et frquence cardiaque
Fonction OG (stunning post FA)
Cintique de relaxation du VG
Valvulopathie associe (IM)
Dbit cardiaque global (anmie)

Nagueh et al, JASE 2009
Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque FE conserve
Diagnostic de linsuffisance cardiaque FE conserve par cho

Imagerie par doppler tissulaire



Obtenu chez > 95% des patients
Moyenne septum et anneau latral

Onde E :
Reflte la vitesse de relaxation du VG
Faible influence de la prcharge
Influence de lge

Onde A :
Influence de la PTDVG
Influence de la fonction OG
Influence de lge

Rapport E/E : indice refltant la fois les driving
pressure et les proprits intrinsques du VG

Principal indice chocardiographique utilis pour valuer les
pressions de remplissage G en cas FE conserve
Nagueh et al, JASE 2009
Paulus W et al, EHJ 2007
Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque FE conserve
Diagnostic de linsuffisance cardiaque FE conserve par cho

Utilit et limites de lchocardiographie pour la dtermination des pressions de remplissage G

Comparaison cho cath face-to-face chez 100 patients














wedge > 12 si E/E > 15 : 100%
wedge < 12 si E/E < 15 : 85%


Ommen et al, Circulation 2000
Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque FE conserve
Performance de lchocardiographie pour dtecter une mPCWP>15
mmHg dans le collectif de patients avec HTP au CHUV













Spcificit de lcho (E/E < 10) : 89%
Sensibilit de lcho (E/E >10) : 63r%


Yerly P, Prella M, Joly A, Aubert JD, Nicod L, Aebischer N, accepted abstract, EuroEcho 2010, Coppenhague
gender

Age (years)

PcP (mmHg)

mPAP (mmHg)

E/Em>10

PcP <15
mmHg

5 male
7 female

63.25
range 42-84

10.08
range 3-15

41
range 25-58

1/9

PcP >15
mmhg

6 male
7 female

70
range 53-83

21.54
range 17-35

45
range 31-64

5/8

P value

ns

0.1

<0.005

ns

<0.05

Hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque FE conserve
Diagnostic de linsuffisance cardiaque FE conserve par cho

en pratique


suspicion clinique dIC et FE normale


E/E < 8 E/E 8-15 E/E > 15


Pas de dysfonction diastolique IC FE prserve


Autres critres cho en faveur / dfaveur dysfct diast
(hypertrophie VG, dilatation OG, pattern du flux veineux pulmonaire)


Alternatives diagnostiques

Cathtrisme = gold standard pour la dtermination des pressions de remplissage

Ommen et al, Circulation 2000
Paulus W et al, EHJ 2007
Indications au cathtrisme cardiaque
droit

Hypertension pulmonaire

- associe une maladie du cur gauche certaine: NON

- sans vidence clinique et chographique dune
maladie du cur gauche: OUI

But: Confirmer le diagnostic dhypertension pulmonaire
Test de rversibilit avec vasodilatateurs pulmonaires

- avec dysfonction diastolique incertaine : OUI

Algorithme diagnostique
Hoeper MM, JACC 2009
RVP=PAPm-PAPO/dbit cardiaque
-Trs sensible aux erreurs de mesure
-Relation entre PAPm et dbit est curvilinaire





-Linsuffisance tricuspidienne sous-estime le dbit cardiaque:
comparer avec la mthode de Fick







Petit dbit surestime
les rsistances
Algorithme diagnostique
Hoeper MM, JACC 2009
Comment faire la part des choses?
PAPO > 15mmHg
Diminution de la wedge en dchargeant le VG

Cathtrisme cardiaque droit en utilisant:
- un vasodilatateur artriel et veineux (Nitroprussiate)
- un vasodilatateur veineux (nitroglycrine)

PAPO < 15mmHg
Dysfonction diastolique occulte:

Cathtrisme cardiaque droit :

- leffort
- test de remplissage
Algorithme diagnostique
Hoeper MM, JACC
2009
DD:
- HTP du groupe 2 out of proportion?
- HTP groupe 2 + HTP dune autre origine?
- HTP + dysfonction cardiaque
conscutive la svrit de lHTP?

CHUV, centre dhypertension

16 patients avec hypertension pulmonaire composante post-capillaire

12.5% (2 patients avec une cardiopathie valvulaire ou dysfonction systolique)


87.5% (14 patients) avec possible dysfonction cardiaque FE conserve:
- 38% sans autre cause dhypertension artrielle pulmonaire
- 62% avec une autre cause dhypertension artrielle pulmonaire:
groupe 1 : 3 patients (anorexignes, hypertension portale)
groupe 1: 2 patients
groupe 3 : 3 patients



Dysfonction secondaire lHTP?
Erreur de mesure?
Groupe 2: Out of proportion ?
Groupe 2 + 1 (Idiopathique)?
Rle de la composante post-capillaire?
Conclusions
Lhypertension pulmonaire associe une
maladie du cur gauche est frquente
La dysfonction diastolique est difficile
diagnostiquer: intgration de nombreux
paramtres clinique, chographique,
hmodynamique.
Hypertension pulmonaire out of proportion
ou mixte ( groupe 2 + autre)?
There are two kinds of truth, small truth and
great truth.
You can recognize a small truth because its
opposite is a falsehood.
The opposite of a great truth is another truth

Niels Bohr (18851962)